recommendations for airway control and difficult airway management … didattico/gva -...

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Vol. 72, N. 9 MINERVA ANESTESIOLOGICA 723

Recommendations for airway controland difficult airway management

in paediatric patients

Gruppo di Studio SIAARTI “Vie Aeree Difficili”1

Task Force:G. FROVA, A. GUARINO, F. PETRINI (Coordinator), G. MERLI, M. SORBELLO

in cooperation with SARNePI;Group that performed the review of previously published SIAARTI/SARNePI Recommendations (2001):

S. BARONCINI (Bologna) in charge of scientific contributes, F. AGRÒ (Roma), G. FROVA (Brescia), F.GIUSTI (Padova), A. GUARINO (Genova), G. IVANI (Torino), G. LOMBARDO (Milano), A. MESSERI(Firenze), G. MERLI (Milano), L. MIRABILE (Firenze), F. PETRINI (Chieti), A. PIGNA (Bologna), D.RIPAMONTI (Milano), I. SALVO (Milano), A. SARTI (Trieste), G. SERAFINI (Pavia), M. SORBELLO

(Catania), A. VILLANI (Roma).

1 Gruppo di Studio SIAARTI “Vie Aeree Difficili

Coordinator: F. PETRINI

MembersA. ACCORSI, E. ADRARIO, F. AGRÒ, G. AMICUCCI, M. ANTONELLI, F. AZZERI, S. BARONCINI, G.BETTELLI, C. CAFAGGI, D. CATTANO, E. CHINELLI, U. CORBANESE, R. CORSO, A. DI FILIPPO, E. FACCO,R. FAVARO, G. FROVA, F. GIUNTA, G. GIURATI, F. GIUSTI, A. GUARINO, E. IANNUZZI, G. IVANI, D.MAZZON, M. MENARINI, G. MERLI, E. MONDELLO, S. MUTTINI, G. NARDI, A. PIGNA, G. PITTONI, D.RIPAMONTI, G. ROSA, R. ROSI, I. SALVO, A. SARTI, G. SERAFINI, G. SERVADIO, A. SGANDURRA, M.SORBELLO, F. TANA, R. TUFANO, S. VESCONI, A, VILLANI, M. ZAULI

Index

Chap. 1. Introduction

Chap. 2. Methods2.1 Literature review and available data sources2.2 Italian recommendations: role of the Gruppo

di Studio

These recommendations and related documents are also available on line in Gruppi di Studio SIAARTI webpa-ge at http://www.siaarti.org and http://www.vieaereedifficili.org

Interdisciplinary documents are intended to be prepared for specific and different settings (i.e. in-hospital and out-of-hospital, emergency etc…).

Selected references are listed; all analyzed literature is available upon request to the SIAARTI President or to theGruppo di Studio Coordinator.

Next review: year 2010.

Interest Conflict Statement

Several manufacturers of some devices named in the present document participated as sponsors for meetings andworkshops of the Gruppo di Studio and of the Task Force. A Task Force member is the inventor of a difficult airwaydevice (Frova tracheal introducer) and titular of a royalties agreement with Cook Medical Care, Bloomington, Indiana,USA. The other components deny any interest conflict with the mentioned manufacturers.

LINEE GUIDA SIAARTIMINERVA ANESTESIOL 2006;72:723-48

Address reprint requests to: F. Petrini, Anestesia e Rianimazione, Università degli Studi Gabriele D’Annunzio Chieti-Pescara,P. O. Clinicizzato SS. Annunziata, A.S.L. Chieti, Via dei Vestini 17, 66013 Chieti. E-mail: [email protected].

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SIAARTI STUDY GROUP RECOMMENDATIONS FOR AIRWAY CONTROL AND DIFFICULT AIRWAY MANAGEMENT

724 MINERVA ANESTESIOLOGICA Settembre 2006

2.3 Cooperation and information sharing withother Italian Scientific Societies

2.4 Future developments

Chap. 3. Aims3.1 General considerations and paediatric patient

specificities 3.2. Adopted definitions

Chap. 4. Airways and ventilability evaluation 4.1 Airways evaluation criteria4.2 Predictable difficulty4.3 Unpredictable difficulty4.4 .Ventilability

Recommendations

Chap. 5. . Anaesthesiologic management of difficult airways5.1. Preoperative management5.2. Intubation approach

Recommendations

Chap. 6. Procedures and strategies definition 6.1. Organization6.2. Planning6.3. Instruments and devices 6.4. Advanced procedures instruments

Recommendations

Chap. 7. The cannot ventilate - cannot intubate paediatricpatient

Recommendations

Chap. 8. Instruments and devices for airway control 8.1. Mandatory devices8.2. Specific paediatric Centres devices

Recommendations

Chap. 9. Endotracheal tube position control

Recommendations

Chap. 10. Protected extubation

Recommendations

References

1. Introduction

These Recommendations represent a usefulinstrument to manage paediatric difficult airways,while being mandatory to promote proper edu-cation for all anaesthetists, aimed also to theconstitution of expert specialists intended fordifficult situations management.1-11

For both aims and working methods ofthese Recommendations, please refer to“Recommendations for airway control anddifficult airway management” published bythe same Gruppo di Studio SIAARTI (GdS).

The paediatric document was developed in

cooperation and condivision with SARNePI;4 years later the previous Recommendations,a review was considered to be necessary.

2. Methods

Working methods to prepare these Recom-mendations were defined accordingly to themethods defined by the Gruppo di Studio “VieAeree Difficili” to prepare the review in 2005.12

2.1. Literature review and available datasources

All references used to update this docu-ment were researched on international andrecognized databases and websites for theperiod ranging from 1998 to 2004. Key wordsfor references search were chosen in differentcombinations between: “airway management,difficult airway, difficult intubation, trachealintubation, laryngeal mask, airway fiberopticintubation, airway exchange catheter, anae-sthesia, skill training, teaching”, always asso-ciated with “newborn, infant, paediatric, child,and children”.

Literature review, performed according toevidence based medicine (EBM) criteria, didnot hesitate in the expected results: in fact, nolevel A references (according to modifiedDelphi method) were found, verisimilarlybecause difficult intubation is a rare event inthe paediatric patient, thus justifying the lackof high evidence level papers. For these rea-sons, the experience and skill of paediatricairways experts, used to a daily performan-ce of pediatric anaesthesia, were largely con-sulted to prepare these Recommendations.

If compared with the previous release, the-se Recommendations include further 57 newreferences with high specificity for paediatricpatients, in addition to the 58 references inclu-ded in the previous document and referringto the 1991-2001 period; finally, widely accep-ted indications, included in international gui-delines such as American Academy ofPediatrics (AAP) were included in theRecommendations.

The Recommendations have been drafted,according to the modified version of the

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RECOMMENDATIONS FOR AIRWAY CONTROL AND DIFFICULT AIRWAY MANAGEMENT SIAARTI STUDY GROUP

Delphi list (A, B, C, D, E), based on the levelof evidence, as stated in the previous recom-mendations published.12

The terms “mandatory”, “recommen-ded”, “not recommended” derive fromGdS’s opinion and represent recommendationstrenght.

2.2. Italian recommendations: role of theGruppo di Studio

The group that performed the review ofpreviously published SIAARTI/SARNePIRecommendations (2001) is maximally madeup of Anaesthesia and Intensive CareSpecialists with experience in paediatric set-ting too; the GdS is made up of AnaesthesiaSpecialists SIAARTI members.

2.3. Cooperation and information sha-ring with other italian ScientificSocieties

These Recommendations were elaboratedin condivision between SIAARTI andSARNePI members who have a significantcaseload of paediatrics and usually work inSpecialistic Centres.

2.4. Future developements

Periodic review of: — problem dimensions and incidence of

the problem; — specific paediatric patients CME. Next review: 2010

3. Aims

To promote knowledge about fundamentalproblems regarding airways management anddifficulties individuation in the paediatricpatient; to provide information of good clini-cal practice to Anaesthesia Specialists bothworking regularly or occasionally in the pae-diatric setting, the latter being more at risk ofdifficulties even in borderline situations. Finallyto provide knowledge and good clinical prac-tice information to Neonatologists andPaediatric Intensivologists, dealing with airwaysmanagement in both neonatal Intensive CareUnits (ICUs) and delivery rooms.

3.1. General considerations and paedia-tric patients specificities

3.1.a) Respiratory problems represent thefirst cause of perioperatory mortality andmorbility, particularly in the less than oneyear old patient, even if it is not yet clear thepossible role of “difficult intubation event”in this specific situation.4-7, 9, 11-18

Intubation difficulty may occur also at birth,and so it is recommended that dedicated neo-natal airways management material is pre-sent or readily available in delivery rooms,particularly in specialized centres for malfor-mative pathology.2, 19-23

In the paediatric patients the recommen-dation suggesting maintenance of spontaneousbreathing whenever difficulty is suspected,results in a major strength, and more invasivemanoeuvres such as tracheal intubation shouldalways be performed with sedoanalgesia pro-tection or in general anaesthesia, using bothparenteral drugs or halogenated vapours toachieve intubation, preferably avoiding musclerelaxant drugs.1, 14, 20, 24-28

3.1.b) There are some important differen-ces between adult and paediatric patient:

— anatomo-functional conditions; — different devices and instruments avai-

lability; — some procedures recommended for the

adult patient may not be applicable to thepaediatric patient.

3.1.c) Some differences in paediatricairways strongly influence airways manage-ment procedures:

— prominent and large occipital bone;— relative macroglossia if compared with

adult patients;— large and “omega”-shaped epiglottis,

frequently asymmetric and longer, so that itmay be difficult to control with laryngoscopeblades;

— laryngeal aditus is higher (C3-C4) ifcompared to adult patients (C5-C6);

— submucosal pharyngeal, laryngeal andtracheal tissues are particularly vulnerableand easy to damage;

— paediatric airways are easily collapsible


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and highly sensitive to intra and extrathora-cic pressure variations;

— paediatric airways generally presentsmaller dimensions, so swelling or secretionsin the subglottic region may easily cause cri-tical obstruction;

— the larynx assumes a someway conicshape while trespassing into the trachea, witha classically defined “funnel shaped larynx”;up to 8 years old, the narrower site alongthe airway is represented by cricoid cartilage,the single complete and not extensible ringalong the whole tracheobronchial tree;

— the glottic anterior commissure is morecaudally located if compared with the poste-rior, so that tracheal tube may impinge withanterior commissure, thus requiring a certaindegree of rotation to proceed; this pheno-menon may be enhanced by head extension.

3.1.d) The central coordination of breathingfunction is completed only after 3-5 monthsof extrauterine life. Oxygen consumption,particularly high in the infant (5-8 mL.kg-1

.min-1), reduces along with growth, up toreach in the child age the values of the adultage (2-4 mL.kg-1.min-1). Alveolar ventilation –functional residual capacity (FRC) ratio is par-ticularly high: in the paediatric patient alveo-lar ventilation is double than the adult patient,the FRC being minor; in the newborn, final-ly, respiratory frequency is 3 times the adultpatient.

Newborns and infant are considered “for-ced nasal breathers”;29 diaphragm, interco-stal muscles and all repiratory muscles areless developed, and histologically a lowernumber of type I fibres (slow fibres) are pre-sent up to 8 years of age. Because of all the-se reasons respiratory reserve and apnoeatolerance are strongly reduced in paediatricpatients, and hypoxia may suddenly appearand quickly worsen.

On the haemodynamic point of view, car-diac output being strongly related to cardiacfrequency, bradycardia, due for example toairways manoeuvres, may easily cause hypo-tension and low flow states.

3.1.e) Literature reports of rare cases ofdifficult airways in the healthy paediatric

patient, while few reports describe difficultsituations associated with congenital upperairways malformative pathologies, such asacondroplasia, congenital multiple arthro-gryposis, oto-mandibular disostosis, hae-mangioma, epydermolysis bullosa, muco-polysaccharidosis, lymphangioma, palato-skisis, Beckwith-Wiedeman syndrome, Downsyndrome, Dutch-Kentucki syndrome,Franceschetti-Klern syndrome, Friedman-Sheldon syndrome, Goldenhar syndrome,Hurler syndrome, Kabuchi syndrome,Klippel-Feil syndrome, Moebius syndrome,Pierre Robin syndrome, Treacher Collina syn-drome, and so on.2, 16, 17, 19, 20, 22, 30-32

Some infectious and inflammatory diseasesinvolving airways (epiglottitis, Ludwig angi-na, hypoglottic laryngitis etc.), or immuni-tary diseases, along with angio-oedema (morefrequent in the paediatric rather than in theadult patient) may become frequent causes ofpaediatric airways difficult management.25

3.2. Adopted definitions

The “difficult intubation” definition cho-sen in the “Recommendations for airway con-trol and difficult airway management” (2005)can also be referred to paediatric patient;furtherly the real incidence of paediatric dif-ficult intubation remains unknown. Someconsiderations expressed in the above men-tioned document may be extended to thepaediatric setting, and particularly the defi-nitions of “difficult airway control”, “difficultventilation”, “laryngoscopic difficulty” and“intubation difficulty” and all behavioural cri-teria suggested for these situations are basedon the same principles.12

4. Airways and ventilability evaluation

The laryngoscopic approach to the pae-diatric patient requires knowledge of theairways anatomical specificities in differentages (Table I). Thus, it may not be excludedthat an occasional performance of paediatricanaesthesia could per se increase the risk ofa failed tracheal intubation even because ofthe above mentioned anatomical and phy-


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siological differences between adult and pae-diatric patient.4-6, 8, 9, 16, 17, 33-38

4.1. Airways evaluation criteria

4.1.a) Anamnesis. Some questions areparticularly important to be asked, to explo-re the presence of:

— sleep apnoea;— noisy breathing;— stridor;— hoarse voice;— recurrent laryngitis;— suction or deglutition disorders;— history of previous difficult intubation.It must not be forgotten that, in case of

epidermolysis bullosa, difficult intubationand severe bleeding during intubationmanoeuvres may occur respectively up to40% and 60% of cases.15, 39

4.1.b) Clinical examination. It must beperformed carefully, including:

— oropharyngeal region exploration: themouth opened and the tongue protruding,the oral cavity-tongue relative ratio and thetemporo-mandibular joint motility may beexplored. The Mallampati test, routinelyrecommended in the adult patient, may notalways be performed in the paediatric patient,especially because of a lack of cooperation bythe little patient; as paediatric patients oftencry, the test may anyway be applied, thusatipically. In any case, a particularly narrowmouth aperture or a severely limited mouthopening may be easily recognized evenwithout the patient cooperation: isolatedmacroglossia or expanding or infiltrating pro-cesses of the oral cavity become cause of dif-ficult intubation, particularly if associatedwith a particularly narrow mandibular space.

— Mandibular and submental space:during laryngoscopy soft tissues are disloca-ted in the anatomical space defined by hyoid

bone and mandibular bone; if this space isreduced or distorted, as it may happen incase of micrognatia, retrognatia or mandibu-lar hypoplasia/displasia, the soft tissues move-ment during laryngoscopy may result severelycompromised, thus resulting in a limiteddislocation of such tissues from the opera-tor’s line of view. Micrognatia absolutelyremains the most frequent cause of difficultintubation, as the modified insertion pointof the tongue makes it difficult to lift it duringlaringoscopy. These anatomical conditionsare typically present in malformative patho-logy, such as Pierre Robin and TreacherCollins syndromes, that are known to be asso-ciated with difficult intubation.

Mental-hyoid distance, useful measure-ment to evaluate the submandibular space, isproportionally reduced in the paediatricpatient if compared to adults (1.5 cm in thenewborn and in the infant; 3 cm in the child);similarly, if in the adult patient the thyro-mental distance has a strong predictive valuefor difficulty, no clear values are identified inthe paediatric patient.

A severe limitation of temporo-mandibularjoint motility is extremely rare and may bepresent as consequence of septic arthritis,trauma, facial and cervical burns or irradiation(Figure 1).

— Head-neck motility: similarly, also cer-vical vertebrae and atlanto-occipital joint moti-lity is rarely reduced (head extension lessthan 35°) in the paediatric patient, except forspecific syndromes such as juvenile rheu-matoid arthritis, Goldenhar syndrome, mul-tiple congenital arthrogriposis, Klippel-Feilsyndrome and Hurler syndrome.

Head extension must be considered aslimited in all cases of cervical spine instabi-lity (Down syndrome etc.) or clearly identi-


Figure 1.—Temporo-mandibular joint motility.

TABLE I.—Paediatric age.

Newborn 0 - 28 daysInfant 29 days - 23 monthsChild 24 months - 11 yearsAdolescent 12 - 16 o 18 years

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fied lesion. The pathologically obese pae-diatric patient may often show limited neckmotility together with retronucal gibbus andmacroglossia.

4. 2. Predictable difficulty

In the majority of cases difficulty is alwayspredictable, even if no valid criteria may beidentified for a clear prediction of difficult intu-bation in the paediatric patient; in fact, only alimited number of specific anatomical condi-tions have been indicated as clear predictivefactors of difficult intubation, while, in the cli-nical practice, it may only be predicted orexpected with a high grade of probability,based upon a careful anamnestical history eva-luation and a targeted clinical exam.2, 17, 19, 25, 31

In all cases of predicted difficult intuba-tion, it is mandatory to inform parents ortutors and to achieve informed consent, whi-ch must be prepared in order to include allpossibile risks due to difficult airways mana-gement. Furtherly the predicted difficultymust be communicated to all persons andhealthcare providers involved in the proce-dure.

4.3. Unpredictable difficulty

4.3.a) Unexpected difficult intubation,according to literature evidence, is muchmore rare if compared with adult patients,and it is thus defined as an exceptional event.

Whenever it occurs, anyway, the maxi-mum caution must be paid when repeatingintubation manoeuvres, in order to avoidairways injuries which may rapidly worsenventilability, up to cannot ventilate – cannotintubate (CVCI) scenario.15, 18, 40

4.4 Ventilability

Ventilation difficulties are rare conditions inthe paediatric patient. They may occurr inthese situations:

— nasal obstruction; — macroglossia; — space-occupying airways lesions; — micro-retrognatia; — supralaryngeal inflammatory pathology; — pathological obesity.

Recommendations

1. It is mandatory that anamnesis andclinical exam should be carefully perfor-med and targeted on difficult airwaysmanagement patients identification. Indoubtful cases, colleagues consult may beadvisable (E).

2. It is mandatory, in malformatedpatients, to check for associated airwayspathologies or malformations (D; E).

3. It is mandatory that in the LabourRoom or in neonatal ICUs the presence ofante partuum diagnosed malformationsshould be anticipated and studied for pos-sibile airways malformations involvement,to improve global management (B).

4. It is recommended to clearly indi-cate on anaesthesia records, in thepatient’s clinical records and in the ope-ratory list all criteria of possible difficultintubation (E), while informing superiorsand all healthcare providers staff involvedin the procedure.

5. It is mandatory to correctly informparents or tutors and to achieve informedconsent, with specific reference to diffi-cult intubation, to planned techniquesand to related risks (B).

6. It is recommended to prepare anti-cipately all scheduled material for theplanned techniques (E).

5. Anaesthesiologic managementof difficult airways

5.1. Preoperative management

With the exclusion of the malformatednewborn, it is extremely rare for theAnaesthesist to be involved in the unpredic-ted cannot ventilate or cannot intubate sce-nario with paediatric patients. Identificationof high risk patients requires in any case, asanticipated in chapters 4.1 and 4.2, a carefulanamnesis and a targeted clinical examina-tion.

Premedication may be performed if con-sidered useful and only if the chosen drugsdo not cause reflexes or respiratory depres-sion. Before anaesthesia induction, intrave-


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nous atropine is still suggested, both to avoidreflex bradycardia and to reduce secretions.

5.2. Intubation approach

The complete lack of cooperation in thepaediatric patient makes it impossible toperform awake intubation: for this reasonsedoanalgesia or anaesthesia, after adequatevital functions monitoring, are considered tobe necessary, spontaneous breathing main-tenance and face mask ventilability checkbeing considered as priorities.

A possible strategy could be:a) topical skin anaesthesia and venipunc-

ture in the awake patient;b) premedication with agents that do not

suppress spontaneous breathing or airwaysprotective reflexes;

c) face mask preoxygenation;d) drug choice oriented towards agents

(midazolam, propofol, remifentanil, sevoflu-rane etc.) which may allow sufficient seda-tion-anaesthesia for intubation together withtopic local anaesthesia (lidocaine…) and pos-sibly without muscle relaxant agents.

Spontaneous breathing maintenance isstrongly recommended.1, 14, 17, 20, 24-28, 41-43

Inhalatory induction and intravenous seda-tion or induction are all described in literatureregarding paediatric fields; in the first case,non irritating vapours such as sevofluraneare the best choice, while, in the second case,ketamine (with or without benzodiazepinesassociation) and propofol result the mostwidely used drugs.

Airway manipulation should never beperformed with too light anaesthesia levels:topical 1-2% lidocaine (3 mg.kg-1 up to 5mg.kg-1) is considered to be useful as it bluntsairways reactivity thus allowing lighter seda-tion or anaesthesia levels, but lowering thelevel of the airway protection reflexes.34, 43

If face mask ventilability is confirmed, adeeper sedation level or general anaesthe-sia (intravenous or inhalatory) may be perfor-med, so to ease laryngoscopy or intubationmanoeuvres. If face mask ventilation is diffi-cult or impossible, neuromuscular blockingagents should be avoided; if this drugs arechosen, succinylcholine use is still reported,

despite its well known and, sometimes, seve-re side effects in the paediatric patient.Mivacurium and rocuronium may representpossible alternatives.17

Recommendations

7. It is not recommended to performintubation in the not anaesthetized orsedated paediatric patient, with the soletopical local anaesthesia (E).

8. It is recommended to perform intu-bation in the newborn or in the paediatricpatient using the association of sedoa-nalgesia or general anaesthesia and topi-cal local anaesthesia (C).

9. Face mask preoxygenation is man-datory (C).

10. It is mandatory to maintain spon-taneous breathing and check face maskventilability (E).

6. Procedures and strategies definition

6.1. Organization

It is recommended that every hospital pro-vides a predefined and universally acceptedstrategy for difficult airways managementreferring to these Recommendations.33

When facing difficult airways managementsituations, both in adult and paediatricpatients, it is considered mandatory that allnecessary instruments and devices should beeasily and readily available.

In fact, the low tolerance of paediatricpatients to hypoxia and the large number ofavailable instruments and devices may repre-sent factors seriously limiting time to performevery procedure in safety.

It is recommended that dedicated paedia-tric difficult airways management materialshould be placed in a dedicated cart, thatshould be kept in order and left in the ope-ratory block, in a well known and establi-shed location.

Regarding simple alternative devices suchas laryngeal mask, it is recommended thatinvolved physicians should become experts


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in handling and use of these devices in elec-tive conditions, while trying to learn fibreop-tic intubation, a well known difficult manoeu-vre that, similarly to adult patients, even inpaediatric patients represents the most safeprocedure if performed by skilled operators.

In cases of difficult intubation, it is recom-mended to give to parents or tutors a preci-se documentation regarding encountered dif-ficulties and adopted techniques, to be shownin case of future anaesthesia procedures.

In all cases when identified difficulty criteriamay not be afforded with available devices orskills, if surgery is elective and deferrable, itis recommended to transfer the patient toSpecialized Centres.

6.2. Planning

When facing a previously predicted diffi-culty or in case of unexpected difficulty, thefirst behaviours should always be:

— call for help;— evaluate if face mask ventilation is effec-

tive and successful.

6.2.a) Ventilability. Every behaviour incase of difficult airways management is stric-tly related to the possibility of an effectiveface mask ventilation: in case of difficultmask ventilation despite an adequateoropharyngeal airway, mandibular subluxa-tion/jaw thrust or cautional use of naso-pharyngeal and/or laryngeal mask useairway are suggested.3, 7, 10, 11, 13, 34, 44-48

Whenever face mask ventilation is effecti-ve, direct laryngoscopy is the second step,and consequent behaviour depends on thevision degree obtained by direct laryngo-scopy.

6.2.b) Head position. Considering thehead/body ratio, both newborns and infantspresent a relatively large head and a promi-nent occipital. So the correct position is theneutral position, the shoulders should be lif-ted. The occiput elevation finalized to pharyn-geal and laryngotracheal axis alignment, con-sidered as a recommended manoeuvre in theadult patient, should be performed only in theelder children and adolescents.

If laryngoscopic difficulties are encounte-red, it is recommended:

— reconsider head position referring topatient’s anatomy, searching for the best posi-tion for laryngoscopic attempts;

— try to identify the cause of difficultlaryngoscopy and failed aditus visualization,in order to correct it;

— reconsider performed manoeuvres andused instruments and devices.

6.2.c) Manoeuvres progression. The fir-st mandatory manoeuvres to be performedare correct head positioning and laryngealexternal manipulation during laryngoscopy,even in case of normal anatomic conditions.Laryngeal external manipulation is conside-red to be part of laryngoscopic manoeuvre,and it may be performed using the fifth fin-ger of the hand in which laryingoscope ishandled. In the paediatric patient larynx isvery mobile if pressure is applied, being notstrictly adherent to surrounding structures:for these reasons both antero-posterior andlatero-lateral dislocation are easily obtained,up to reach an advantageous position forintubation. Different strategies may beapplied, according to laryngoscopy (Cormackand Lehane Scale per se not usually appliedfor paediatric age):

— view of posterior commessure → chan-ge the blade or use a short stylets or intro-ducers;

— view of only epiglottis without anyother laryngeal structure → use a trachealintroducer;

— limited view of epiglottis (adherent tothe pharynx) → fibreoptic intubation, direc-tly or via laryngeal mask;

— no laryngeal structure visible → fibreop-tic intubation, directly or via laryngeal mask.

It is mandatory to limit to 3, or less, thenumber of laryngoscopic attempts in case ofdifficulty; it must be underlined that, in thepaediatric patient, more than in the adultpatient, bleeding, swelling and increasedsecretion production may quickly worseneffectiveness of mask ventilation and com-promise the possibility of alternative ventila-tory techniques (laryngeal mask airway ven-tilation should be early attempted) or intu-bation itself.


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In any case it is mandatory, between theattempts, to oxygenate the patient grantingoptimal saturation levels; intubation difficultymust be furtherly reconsidered between theattempts, and if difficulty is considered to beoverwhelming it is mandatory to return tospontaneous breathing and patient awake-ning.

If it is not possible to grant ventilation andoxygenation, rapid tracheal access (crico-thy-roideal puncture, crico-thyrotomy or surgicaltracheotomy2) jet ventilation and eventual retro-grade intubation represent the mandatory life-saving pathway.3, 5-8, 13, 14, 16, 17, 34, 41, 44-51

6.3. Instruments and devices

When describing both largely and rarelyused alternative devices and instruments, it isimportant to underline the continuous evo-lution of industries and technologies resul-ting in a continuous production of newinstruments and devices; furthermore some ofthem are not yet studied or not enough studiedto produce recommendations or suggestionsfor their use.

6.3.a) Laryngoscopes. In patients agingfrom 2-3 years, changing shape and size oflaryngoscopic blades might be useful andadvantageous.6, 17

6.3.b) Stylets. The use of short, metallic,single use and plastic embedded styletsallows to obtain an endotracheal tube ben-ding that might help in overcoming anato-mic anomalities; the use of such stylets,anyway, requires particular caution.Pharyngeal and airways soft tissues lesionshave been described with the use of stylets,even if a careful reading of available datashows no differences in terms of airway trau-ma if comparing endotracheal intubation alo-ne and with stylets in cases of difficulties.

6.3.c) Forceps. Magill paediatric forcepsand the bayonet forceps for newborns mayhelp the correct addressing of endotrachealtube tip, especially in case of nasal intubation;their use, anyway, is easier in the adult ratherthan in the paediatric patient.

6.3.d) Laryngeal mask airway andother extraglottic devices (EGD). Whene-ver a satisfactory facial mask ventilationmay not be achieved, despite an adequateoropharyngeal airway (the right size maybe calculated according to the distancebetween mouth and mandibular corner),laryngeal mask airway (LMA) allows, in thelarge majority of cases, to obtain effectiveventilation, unless in cases of physical obsta-cles located at the glottic inlet. When indi-cated laryngeal mask ventilation should beearly started.

LMA may also be used in emergency or incritical conditions and whenever ventilationor intubation difficulties might have beenpredicted. No data are available about successpercentage for the use of LMA in case of dif-ficulties.6, 13, 16, 34, 43-48, 51-53

In the paediatric field very little data areavailable about other extraglottic devices, whi-ch are more largely used and studied in theadult patient sometimes because of the lack ofpaediatric sizes; anyway other extraglotticdevices (EGD) should be used, only if thenecessary experience and skill has been obtai-ned in non difficulty situations.3, 6, 12, 47, 54

6.3.e) Introducers. Tracheal introducers,used to railroad endotracheal tubes in the tra-chea, are used in the paediatric patient exac-tly as in the adult one. They can be hollow ornot, and the inner channel may be used toprovide oxygen flow during procedures or tocheck for a capnographic signal.3, 44

6.3.f) Tube-exchangers. These devicesare used to swap endotracheal tubes or toexchange them with previously positionedintratracheal guide-wires. They can be hollowor not, and the inner channel may be used toprovide oxygen flow during procedures or tocheck for a capnographic signal.3, 44

6.4. Advanced procedures instruments

Not all procedures and devices and instru-ments described for adults use may be used inthe paediatric patient, sometimes because ofthe lack of adequate paediatric size. On theother hand, some procedures are specific andexclusive of paediatric situations.


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6.4.a) Fibreoptic endoscopy. Nowadayseven small external diameter fibreopticsystems are available to be adapted to bron-choscopes, such as angioscopes (1.8 mmdiameter), equipped with operatory chan-nel. The endoscope might also be insertedinto 2.5 mm inner diameter endotrachealtubes, paying the disadvantage of a fixeddistal tip; fibreoptic broncoschopes (FOB)provide a flexible distal tip 30° with anexternal diameter of 2.4 mm; 2.6 mm dia-meter instruments allow a field of view upto 120° and might be introduced in endo-tracheal tubes ranging from 3 mm inner dia-meter.

Fibreoptic intubation manoeuver should beperformed with a video system especially forteaching purposes.6, 7 ,17, 18, 25, 26, 28, 33, 41, 50, 55

The fibreoptic intubation technique pro-viding the use of fibreoptic instrument to rail-road the tracheal tube is not different betweenthe paediatric and the adult technique.

Consider fiberoptic intubation your firstchoice only when you are confident with thistechnique, if it is used too late the resultsmight be compromised by secretions, blee-ding and swelling resulting from previousattempts.

The all procedure should be performed asfollows: after deep sedation or general anae-sthesia induction and nebulized topical localanaesthesia (lidocaine 3 mg.kg-1 – up to 5mg.kg-1), the FOB is inserted in the endo-tracheal tube (the distal connector of thetube being previously removed) and theninserted via the specific hole of the dedica-ted fibreoptic intubation face mask in thechosen nostril (in case of rhino-pharyngeal-tracheal access – recommended) or in themouth. The correct anatomical landmarksidentification allows progression down tovocal cords visualization, and then the fibre-scope tip inserted into the trachea down tothe carina; the endotracheal tube is nowrailroaded into the trachea via the fibresco-pe, that is finally cautionally withdrawn.Gentle rotation of the tracheal tube might berequired to allow tracheal intubation, becau-se of tracheal tube tip impingement withlaryngeal aditus. If a larger than 3.5 mm dia-meter fibrescope is available, the operative

channel might be used to insert into the tra-chea a metallic guide-wire; the fiberscope isthen withdrawn and an endotracheal tube(or a tube exchanger) is railroaded on theguide-wire. This technique is not alwayseasy (the guide-wire must be adequate inlength and diameter) and does not alwaysallow intubation, because guide-wirekinking makes impossible tube railroading.

During fibreoptic intubation manoeuvresventilation may be granted with a dedicateddisposable FOB face masks, with a mem-brane allowing fibrescope passage. Threedifferent sizes are actually available: n. 1(newborns and infants), n. 3 (children) andn. 5 (adolescents).

If spontaneous breathing is maintained, asatisfactory peripheral oxygen saturation maybe granted via the dedicated fibreoptic facialmask or via a small tube or an airway (eitherin the nasopharynx or in the oropharynx)directly linked to an oxygen source.49

The FOB might be inserted via a dedicatedlaterally opened oral-airway or via a laryngealmask; not all these devices, anyway, areactually available in adequate sizes for diffe-rently aged patients.6, 13, 44-48, 51

6.4.b) Intubation via laryngeal maskairways. It is considered as an advancedtechnique, requiring specific skill and scarcelysupported by literature at least in the pae-diatric field. Success in blind endotrachealtube positioning via classic LMA is reportedin only 80% of cases; on the other hand, tubemay be positioned via LMA with FOB viewassistance.

6.4.c) Retromolar approach. This tech-nique, rarely described for the adult patient,was first proposed with paediatric patientaffected by Pierre Robin syndrome. A strai-ght short laryngoscopic blade is inserted inthe right corner of mouth opening andpushed down behind the last homolateralmolar; it is then directed medially whilerotating the head counterlaterally and exter-nally pushing ipsilaterally (on the right) thelarynx. With this manoeuvre it could bepossibile to obtain a good vision of aditusad laringem.


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6.4.d) Nasal blind intubation. Becauseof the high rate of adverse event and failure,the nasal blind intubation technique is lessand less used in the majority of centres perfor-ming paediatric anaesthesia.

6.4.e) Light stylets. The use of light styletsin paediatric patients has been sometimesdescribed, but too poor experience is actual-ly available. Available sizes: infant, child, ado-lescent.

6.3.f) Retrograde tracheal intubation.Though described in paediatric patients, thistechnique is poorly reported in literature.Retrograde paediatric intubation kits are avai-lable, including intoducer needle, Seldingermetallic J guidewire, for 2.5 mm, 4 mm and5 mm inner diameter endotracheal tubes. Forlarger tubes and elder patients do refere“Recommendations for airway control anddifficult airway management”.12

6.4 g) Role of new devices While analyzing all available devices and

instruments, the GdS considered specificand old and relatively new devices provi-ding optical features much more complexthan the classic laryngoscopes, such asfibreoptic laryngoscopes, video-laryngo-scopes, and they were not included amongthe mandatory devices, because of relati-vely limited field of application of some ofthem and because of the not universallyacceptable cost/benefit ratio of someothers, despite their superior quality ofview or the possibility of recording or tea-ching potential. Even if their presence isnot considered mandatory, the followingare mentioned in literature or included insome guidelines:

— rigid fibreoptic laryngoscope (Bullard®,Wu Scope®, Upsherscope® etc.);

— intubating rigid fibrescope (Bonfils®); — videolaryngoscopic system;— Glidescope®;— rigid bronchoscope;— light stylets and fibreoptic stylets

(Nanoscope®); — LMA Fastrach® (only available for ado-

lescents).

Recommendations

11. Whenever facing a difficult pre-dicted or unpredicted intubation, it isrecommended to call for help (C).

12. It is recommended to develop ade-quate skill and knowledge of how to usethe planned devices for difficulty situa-tions (C).

13. It is recommended to become expertsin simple devices (i.e. laryngeal mask)handling in paediatric patients with nor-mal airways (C).

14. It is recommended to develop ade-quate skill and competence in fibreopticintubation, which remains a procedure ofchoice also in paediatrics (C).

15. It is recommended that all equip-ment dedicated to difficult airways mana-gement should be kept in perfect order ina dedicated cart to be located in the ope-ratory complex, in a well known positionto all healthcare providers (E).

16. It is recommended that, in everyhospital, an uniform and largely acceptedstrategy for difficult airways managementshould be prepared (C).

17. It is mandatory to check patient’sface mask ventilability before sedation oranaesthesia (C).

18. It is not recommended to performblind intubation via laryngeal maskairway (E).

19. It is recommended, whenever neces-sary, an early placement of laryngealmask airway and ventilation (D).

20. It is recommended, between twointubation attempts, to bring back thepaediatric patient to the optimal oxygensaturation, supplying 100% oxygen viaface mask (C).

21. It is recommended, whenever diffi-culty is considered impossibile to overco-me, to bring back the paediatric patient toefficient spontaneous breathing andawakening (E).

22. It is recommended to limit to 3 thenumber of intubation attempts, in orderto avoid difficult mask ventilation deve-lopment (E).


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23. It is recommended to pay particularattention whenever the tracheal tube isstiffened by a stylet (E).

24. It is recommended to address allpaediatric patient with predicted difficultairways management to specializedCentres of Anaesthesia and Intensive Care(E).

25. It is mandatory for all involved per-sonnel to develop adequate skill in fibre-scope handling and use (C).

26. It is recommended to perform fibre-scopy in paediatric patients in sedoanal-gesia or general anaesthesia with topicallocal anaesthetics, while maintaining spon-taneous breathing and supplying 100%oxygen. Local anaesthesia alone might beused in cooperative adolescent (E).

27. It is recommended after surgery toclearly write in a patient report and inanaesthesia record both encountered dif-ficulties and adopted strategies (E).

28. Blind intubation is not recom-mended (E).

7. The cannot ventilate - cannotintubate paediatric patient

In the CVCI paediatric patient, the earlyuse of laryngeal mask or other EGA is recom-mended, even if no data are available regar-ding introduction difficulties for LMA or otherextraglottic devices in case of inflammatorypathologies (in any case do not use in case ofepiglottitis) or in cases of intraoral neofor-mations or anatomical laryngeal abnormali-ties.

For all cases of unsuccess, last hope isrepresented by rapid tracheal access (crico-thyroideal membrane puncture, crico-thyro-tomy and, differently than adult, surgical tra-cheotomy).

Rapid tracheal access is considered to bedifficult in the newborn and in the first yearsof life.

In all ages paediatric patients, crico-thy-roideal membrane puncture allows emer-gency ventilation and oxygenation via jet

ventilation, accounting for the high resistan-ces encountered because of small canula dia-meter. It must be underlined that jet ventila-tion may cause even severe barotraumaticlesions if expiratory phase is impended byswelling or other stenosis.

Rapid tracheal access (presenting high mor-bility and mortality in newborns and infantsrequires specific skill acquisition on manne-quins or artificial trachea.

Crico-thyroideal membrane puncture andcrico-thyrotomy in the paediatric patient aredifficult to perform because of the small tra-cheal diameter and small crico-thyroidealmembrane dimensions, whis is furtherly dif-ficult to locate because of extreme trachealmobility and easy to collapse. In any case,commercial kits are available starting with 2mm size.

Finally the possibility of a surgical tra-cheotomy must not be excluded.

Recommendations

29. It is mandatory to perform rapidtracheal access or transtracheal jet venti-lation in emergency situations, wheneveroxygenation cannot be granted with otherdevices and techniques (D, E).

30. It is recommended to develop ade-quate skill on didactical models (B).

8. Instruments and devices for airwaycontrol

The necessity for any hospital to achievespecific instruments and devices must becommisurated to the effective activity, and itis recommended to address to widespreadrecognized and Specialized Centres all pae-diatric patients with predictable difficulty inairway management.

8.1. Mandatory devices

The following are considered mandatorydevices, that must be readily available forpaediatric airway management, even in caseof unpredicted difficulty:


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a) paediatric face masks;b) oropharingeal airway in different pae-

diatric size;c) classic rigid laryngoscopes with diffe-

rent size, curved and straight blades; d) endotracheal tubes (ranging from 2 mm

ID up to 6.5 mm ID); e) tracheal introducers (possibly hollow)f) tube exchangers (possibly hollow);g) neonatal and paediatric Magill forceps

and/or bayonet forceps;h) short malleable stylets; i) paediatric size laryngeal mask airway or

other equivalent extraglottic devices (EGD);j) crico-thyroideal puncture needles (15

G).

8.2. Specific paediatric Centres devices(and generally for all referenceCentres where high complexity treat-ments are routinely performed)

In the above mentioned Centres, especiallyin all cases in which difficult airway mana-gement problems may be expected, it is man-datory and strongly recommended that eventhe following devices must be readily avai-lable:

k) FOB with light source and specificadapters;

l) FOB dedicated face masks;m) FOB dedicated oropharyngeal airways; n) rigid bronchoscopes with optics and

light source;*o) percutaneous crico-thyrotomy kits (pre-

ferably Seldinger technique);p) retrograde intubation kit. **It is thus recommended to identify spe-

cialized reference Centres, equipped with allnecessary devices and with high skilled per-sonnel in paediatric field, not only forpatients’ addressing but also as referenceCentre for education and update (CME/CPD).

Recommendations

31. It is mandatory the availability of apaediatric FOB in every Hospital withPaediatric Anaesthesia Department (D).

32. It is recommended, especially inelective conditions, to consult high spe-cialization and fully equipped Centreswhenever a paediatric difficult airwaymanagement situation may be expected(E).

9. Endotracheal tube position control

Different ways to check correct tube posi-tion, both in normal and in difficult airwaymanagement setting, are suggested in litera-ture.7, 12, 46, 49, 55-57 Clinical tests, such as widechest auscultation extended to not-in-linewith airflow areas (left and right axilla) are notalways judged effective, and must be thusintegrated with instrumental tests as the fol-lowing:

a) capnographic detection of repeated andmorphologically clear capnographic waves(capnography is considered as a standard);

b) endoscopic airways view of trachealrings in proximity of carina;

c) aspiration test (syringe or self-expan-ding bulb) even if failure is frequent in pae-diatric patients, especially when performingit under one year of age.

Recommendations

33. It is recommended to verify the suc-cess of intubation manoeuvres with cli-nical signs, capnographic detectionand/or fibrescopic view (C).

10. Protected extubation

In a very little percentage of patients (~2‰)immediate reintubation after extubation maybe required, and the incidence of this phe-nomenon is verisimilarly higher in case ofdifficult intubation;18 it is thus suggested thatextubation should be performed in high


* Although the description and discussion of specificsituations requiring use of these devices, it is simplyrecommended to plan a management protocol for obstruc-tive asphyctic emergencies, and especially the case ofinhaled foreign bodies, because of its relative frequencyin paediatric patients.

** The high risk of this procedure in the paediatricpatient must be underlined, especially in front of easier andsafer procedures as fibrescopy.

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safety conditions, when spontaneous breath-ing is stable and effective. Furthermore, itmust be excluded that local factors, such asswelling, secretions and bleeding, causeairway obstruction and that surgery did notmodify local anatomy dangerous modifica-tions (maxillary or cervical fixation etc.).25, 53

A higher protection degree may be obtainedadministering swelling prevention drugs(desametasone, 0.2-0.4 mg.kg-1 and adrena-line as aerosol administration) before extu-bation.

Furtherly it is recommended that extuba-tion should be:

— with FOB protection, avoiding airwayobstruction by FOB;

— with tube-exchanger or hollow pae-diatric introducer, to be temporarily left insitu with oxygen flow administration.

At the end of surgery the opportunity of aprotected recovery in ICU should be plan-ned, accordingly to intubation difficulty toclinical conditions of the paediatric patientand to type and lenght of surgery.

Recommendations

34. It is recommended, if at risk forimmediate reintubation, to perform extu-bation:

— with FOB protection (adeguacy ofextremal diameter must be assessed);

— with tube-exchanger or hollow pae-diatric introducer, to be temporarily left insitu with oxygen flow administration (E).

Quality management systems, educa-tion and continuous update, formationand practical skills acquisition please refe-re to “recommendations for airway con-trol and difficult airway management”.12

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Raccomandazioni per il controllo delle vie aereee la gestione delle difficoltà in età pediatrica

Gruppo di Studio SIAARTI “Vie Aeree Difficili” 1

Task Force:G. FROVA, A. GUARINO, F. PETRINI, G. MERLI, M. SORBELLO

In collaborazione con SARNePI;Gruppo che ha operato la revisione delle precedenti Raccomandazioni SIAARTI/SARNePI (2001):

S. BARONCINI (Bologna), che ha coordinato i contributi, F. AGRÒ (Roma), G. FROVA (Brescia), F.GIUSTI (Padova), A. GUARINO (Genova), G. IVANI (Torino), G. LOMBARDO (Milano), A. MESSERI(Firenze), G. MERLI (Milano), L. MIRABILE (Firenze), F. PETRINI (Chieti), A. PIGNA (Bologna), D.RIPAMONTI (Milano), I. SALVO (Milano), A. SARTI (Trieste), G. SERAFINI (Pavia), M. SORBELLO

(Catania), A. VILLANI (Roma).

1 Gruppo di Studio SIAARTI “Vie Aeree Difficili

Coordinatore: F. PETRINI

ComponentiA. ACCORSI, E. ADRARIO, F. AGRÒ, G. AMICUCCI, M. ANTONELLI, F. AZZERI, S. BARONCINI, G.BETTELLI, C. CAFAGGI, D. CATTANO, E. CHINELLI, U. CORBANESE, R. CORSO, A. DI FILIPPO, E. FACCO,R. FAVARO, G. FROVA, F. GIUNTA, G. GIURATI, F. GIUSTI, A. GUARINO, E. IANNUZZI, G. IVANI, D.MAZZON, M. MENARINI, G. MERLI, E. MONDELLO, S. MUTTINI, G. NARDI, A. PIGNA, G. PITTONI, D.RIPAMONTI, G. ROSA, R. ROSI, I. SALVO, A. SARTI, G. SERAFINI, G. SERVADIO, A. SGANDURRA, M.SORBELLO, F. TANA, R. TUFANO, S. VESCONI, A, VILLANI, M. ZAULI

Il testo del documento è consultabile on line, insieme ad altro materiale, sulle pagine web dedicate al Gruppodi Studio http://www.siaarti.org e http://www.vieaereedifficili.org

È auspicabile l’elaborazione di documenti interdisciplinari per ambiti diversi da quello anestesiologico (ad esem-pio l’emergenza intra-ospedaliera o quella sul territorio…).

La letteratura analizzata viene riportata nel testo in lingua inglese solo per le voci principali ed è disponibile surichiesta indirizzata alla Presidenza SIAARTI e al Coordinatore del Gruppo di Studio Vie Aeree Difficili.

Prossima revisione prevista: anno 2010.

Conflitto di interessi

Varie ditte fabbricanti o distributrici delle attrezzature menzionate in queste raccomandazioni hanno contribuito

a meeting e workshop realizzati dal Gruppo di Studio e dalla Task Force. Un componente della Task è invento-re di un presidio per l’intubazione difficile (introduttore tracheale di Frova), e titolare di un contratto di royaltiescon la Ditta Cook Medical Care, Bloomington, Indiana, USA. Gli altri componenti non hanno nessun legame conle Ditte sopramenzionate.

Indice

Cap. 1. PremessaCap. 2. Metodologia di lavoro adottata

2.1. Revisione della letteratura e fonti utiliz-zate

2.2. Ruolo del Gruppo di Studio2.3. Collaborazione, condivisione con altre

Società Scientifiche Italiane2.4. Sviluppi previsti

Cap. 3. Obiettivi3.1. Considerazioni generali e peculiarità del

paziente pediatrico3.2. Definizioni adottate

Cap. 4. Valutazione delle vie aeree e della ventilabi-lità4.1. Criteri di valutazione delle vie aeree4.2. Difficoltà prevedibile4.3. Difficoltà imprevista4.4. Ventilabilità

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Raccomandazioni

Cap. 5. Condotta anestesiologica nella gestione dellevie aeree difficili 5.1. Condotta preoperatoria5.2. Approccio all’intubazione

Raccomandazioni

Cap. 6. Definizione delle procedure e strategie6.1. Organizzazione6.2. Pianificazione6.3. Presidi e strumenti6.4. Attrezzature per procedure avanzate

Raccomandazioni

Cap. 7. Paziente pediatrico non ventilabile-non intu-babile

Raccomandazioni

Cap. 8. Presidi e strumenti per il controllo delle vieaeree 8.1. Presidi indispensabili 8.2. Presidi per i centri pediatrici

Raccomandazioni

Cap. 9. Controllo della corretta posizione del tubo tra-cheale

Raccomandazioni

Cap. 10. Estubazione protetta

Raccomandazioni

1. Premessa

La conoscenza di queste Raccomandazioni costi-tuisce uno strumento utile per la corretta gestione

delle vie aeree difficili in età pediatrica. È indispen-sabile promuovere la formazione specialistica inAnestesia e Rianimazione improntata anche a for-mare esperti, figure che dovranno gestire le situa-zioni difficili 1-11.

Per quanto riguarda il significato delle Raccoman-dazioni e il processo seguito per la loro stesura, sirimanda al documento generale redatto dallo stessoGruppo di Studio SIAARTI “Vie Aeree Difficili”“Raccomandazioni per il controllo delle vie aeree e lagestione delle difficoltà” fondamentalmente dedica-to al paziente adulto, ma che, nel capitolo 12, fa rife-rimento alle specificità del settore pediatrico 12.

Il capitolo pediatrico era già stato sviluppato incollaborazione e condivisione con la SARNePI nel2001; a distanza di 4 anni si è resa necessaria unarevisione del documento.

2. Metodologia di lavoro adottata

Il metodo di lavoro seguito per la preparazionedell’attuale versione delle raccomandazioni ha previstola condivisione della metodologia scelta dal Gruppo

di Studio (GdS) “Vie Aeree Difficili”, cui si rimanda peri dettagli 12.

2.1. Revisione della letteratura e fonti utilizza-te

Le voci bibliografiche utilizzate per aggiornarequesto documento sono frutto di una ricerca con-dotta, su banche dati e siti web internazionalmentericonosciuti, dal 1998 al 2004. Le parole chiave impie-gate sono state: “airway management, difficult airway,difficult intubation, tracheal intubation, laryngealmask, airway fiberoptic intubation, airway exchangecatheter, anaesthesia, skill training, teaching”, sempreincrociate con “newborn, infant, paediatric, child echildren”.

La revisione della letteratura, effettuata secondo icriteri dell’evidence based medicine (EBM), non hafornito in termini quali-quantitativi i risultati attesi; icontributi pubblicati non forniscono evidenze di livel-lo A (secondo la metodologia Delphi modificata). Difatto l’intubazione difficile è un evento di raro riscon-tro nel bambino, perciò non è facile ritrovare in let-teratura fonti con elevato livello d’evidenza. In que-sto lavoro viene pertanto considerato anche il pare-re di chi, di fatto, affronta la gestione delle vie aereequotidianamente tanto da poter essere considerato unesperto in materia.

Nella stesura precedente, oltre alla letteratura sul-l’argomento, erano stati analizzati 58 lavori pubblicatidal 1991 al 2001 e per l’ambito pediatrico. Per la revi-sione attuale sono state valutate altre 57 pubblica-zioni. Oltre a ciò sono state inserite affermazioniampiamente condivise da Società ScientificheInternazionali, quali l’American Academy of Pediatrics(AAP).

Le Raccomandazioni sono state graduate, secondola scala di Delphi modificata (A, B, C, D, E) sullabase del livello di evidenza riscontrato, come ripor-tato dal documento base 12.

La gradazione in “indispensabile”, “consiglia-bile”, “sconsigliabile” esprime l’opinione del GdS ela forza delle raccomandazioni.

2.2. Ruolo del Gruppo di Studio

Il GdS che ha operato la revisione delle prece-denti Raccomandazioni SIAARTI/SARNePI (2001) ècomposto in massima parte da Specialisti inAnestesia e Rianimazione con esperienza di saleoperatorie e/o ambienti intensivi pediatrici, oltreche Soci SIAARTI.

2.3. Collaborazione, condivisione con altreSocietà Scientifiche Italiane

Le Raccomandazioni espresse sono state condivi-se con SARNePI i cui membri sono esperti del setto-re, operando in Centri Specialistici.


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2.4. Sviluppi previsti

Revisione periodica: — studiare le dimensioni del problema e la sua

incidenza; — creare opportunità di formazione, dedicate

all’età pediatrica.

Prossima revisione: 2010

3. Obiettivi

Divulgare le conoscenze sulle principali caratteri-stiche relative alla gestione delle vie aeree e all’indi-viduazione delle difficoltà nel paziente pediatrico,fornendo informazioni di buona pratica clinica sia aimedici specialisti in Anestesia e Rianimazione, che sioccupano in modo continuativo dei pazienti pediatrici,sia a chi affronta con minor frequenza queste prati-che e può riscontrare maggiori difficoltà anche insituazioni bordeline. Le Raccomandazioni sono adisposizione anche degli Intensivisti e Neonatologiche affrontano la gestione delle vie aeree in sala par-to e nelle aree intensive neonatali.

3.1. Considerazioni generali e peculiarità delpaziente pediatrico

3.1.a) I problemi respiratori rappresentano la cau-sa principale di morbidità e mortalità perioperatoriain particolare nel paziente pediatrico di età inferiorea un anno, anche se non risulta chiaro dalla lettera-tura il ruolo svolto dall’evento “intubazione difficile”4, 7, 9, 11-18.

La difficoltà di intubazione si può presentare anchealla nascita ed è, pertanto, consigliabile che il mate-riale dedicato alla gestione della via aerea neonatalesia presente o disponibile nelle Sale Parto, in parti-colare nei centri ove è prevista la nascita di bambinicon patologie malformative 2, 19-23.

In età pediatrica la raccomandazione a mantene-re il respiro spontaneo, qualora si sospetti una gestio-ne difficoltosa delle vie aeree, risulta più vincolantee manovre invasive come l’intubazione devono sem-pre essere eseguite con la protezione dell’analgo-sedazione o dell’anestesia generale, utilizzando siavapori alogenati sia farmaci per via parenterale, alfine di eseguire l’intubazione tracheale possibilmen-te senza l’ausilio di farmaci miorilassanti 1, 14, 20, 24-28.

3.1.b) Vi sono differenze evidenti tra bambino eadulto legate a:

— condizioni anatomo-funzionali; — diversa disponibilità di attrezzature; — inapplicabilità al bambino di talune procedure

consigliate nell’adulto.

3.1.c) Alcune peculiarità delle vie aeree in etàpediatrica incidono in modo determinante sulla gestio-ne delle stesse:

— l’occipite è prominente e di grandi dimensioni;— la lingua è proporzionalmente più grossa;— l’epiglottide è larga, a forma di omega, spesso

asimmetrica e lunga, difficile da controllare con lalama del laringoscopio;

— l’adito laringeo é posto a livello più alto (C3-C4)rispetto all’adulto (C5-C6);

— il tessuto sottomucoso di faringe, laringe e tra-chea è lasso e facilmente traumatizzabile;

— le vie aeree sono, in generale, di dimensioniridotte e la presenza di secrezioni o di edema inregione sottoglottica ne determina facilmente un’o-struzione critica;

— le vie aeree del bambino sono facilmente col-lassabili e sensibili alle variazioni di pressione intra edextratoraciche;

— il laringe nel passaggio laringo-tracheale haforma grossolanamente conica, tale da essere defini-to a clessidra; fino a circa 8 anni di vita, il punto piùristretto della via aerea è a livello della cartilaginecricoide, che è l’unico anello completo e non esten-sibile dell’intero albero tracheo-bronchiale. La cri-coide rappresenta la parte della via aerea più facil-mente palpabile e, quindi, reperibile;

— la commessura anteriore della glottide è inposizione più caudale rispetto alla posteriore; ciò fasì che il tubo tracheale possa impuntarsi sulla com-messura anteriore e debba essere ruotato per proce-dere, questo può essere accentuato dai movimentidi estensione del capo.

3.1.d) Il coordinamento centrale della funzionerespiratoria é completo verso i 3-5 mesi di vita. Il con-sumo di ossigeno, elevato nel lattante (5-8 ml.kg-1

.min-1), si riduce con la crescita, sino a raggiungere nel-l’adolescenza il valore dell’adulto (2-4 ml.kg-1.min-1).Il rapporto tra ventilazione alveolare e capacità fun-zionale residua (CFR) è alto: nel bambino la ventila-zione alveolare é doppia rispetto all’adulto, mentrela CFR è minore. Nel neonato la frequenza respirato-ria è quasi tripla rispetto a quella dell’adulto.

Il neonato e il lattante sono considerati “respiratorinasali” obbligati 29. I muscoli respiratori (diaframmae muscoli intercostali) sono meno rappresentati. Daun punto di vista istologico, esiste, fino agli 8 mesi dietà, una minore presenza di fibre di tipo I (lente).Per questi motivi, la riserva respiratoria e la tolleran-za all’apnea e alla fatica sono ridotti in età pediatricae l’ipossia può insorgere e aggravarsi rapidamente.

Dal punto di vista cardiocircolatorio, la marcatadipendenza della gittata cardiaca dalla frequenzadetermina la comparsa di ipotensione in presenza dibradicardia, che può insorgere con le manovre sullevie aeree.

3.1.e) In letteratura esistono pochi dati relativiall’incidenza di riscontro di vie aeree difficili nelbambino sano; alcuni riferimenti si ritrovano soloper i bambini affetti da patologie congenite inte-ressanti il primo tratto dell’albero respiratorio, tra


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le quali le più note sono rappresentate da acon-droplasia, artrogriposi multipla congenita, disostosioto-mandibolare, emangioma, epidermolisi bollo-sa, linfangioma, mucopolisaccaridosi, palatoschisi,sindrome di Beckwith-Wiedeman, sindrome diDown, sindrome di Dutch-Kentucki, sindrome diFranceschetti-Klern, sindrome di Friedman-Sheldon,sindrome di Goldenhar, sindrome di Hurler, sin-drome di Kabuchi, sindrome di Klippel-Feil, sin-drome di Moebius, sindrome di Pierre Robin, sin-drome di Treacher Collins ecc.2, 16, 17, 19, 20, 22, 30-32.

Anche le patologie infettive e infiammatorie (epi-glottite, angina di Ludwig, laringite ipoglottica ecc.),immunitarie, insieme all’angioedema, di più frequenteriscontro nel bambino rispetto all’adulto, sono causafrequente di difficile gestione delle vie aeree 25.

3.2. Definizioni adottate

In ambito pediatrico non si conosce l’incidenzadell’intubazione difficile.

Alcune considerazioni riportate per il pazienteadulto nelle “Raccomandazioni per il controllo dellevie aeree e la gestione delle difficoltà” sono trasferi-bili in campo pediatrico: in particolare, le definizio-ni di "difficoltà di controllo della via aerea", "diffi-coltà di ventilazione", “difficoltà laringoscopica" e"difficoltà di intubazione” e i criteri comportamenta-li suggeriti si basano sugli stessi principi 12.

4. Valutazione delle vie aeree e della ventilabilità

L’approccio alla laringoscopia in età pediatricarichiede la conoscenza delle peculiarità anatomichedelle vie aeree presenti nelle differenti fasce di età(Tabella I). Non si può trascurare che un’esperienzaoccasionale in anestesia pediatrica possa far aumen-tare, di per sè, il rischio di non riuscire a eseguirel’intubazione tracheale a causa delle differenze ana-tomiche e fisiologiche citate 4-6, 8, 9, 16, 17, 33-38.

4.1. Criteri di valutazione delle vie aeree

4.1.a) Anamnesi. È importante che siano poste pre-cise e dettagliate domande relative alla presenza di:

— apnee notturne;— rumori respiratori anomali;— stridor;— mal di gola;— episodi ricorrenti di laringite;

— disturbi di suzione o di deglutizione;— storia di precedente difficoltà di intubazione.Si ricorda, inoltre, che, in presenza di epidermolisi

bollosa, si possono avere, nel 40% dei casi, condizio-ni di intubazione difficile e, nel 60%, episodi di san-guinamento durante le manovre di intubazione 15, 39.

4.1.b) Esame obiettivo. Deve essere svolto inmodo molto accurato e deve prevedere:

— Esplorazione dell’orofaringe: a bocca spalan-cata e lingua sporta, è possibile valutare sia la moti-lità temporo-mandibolare sia il rapporto relativo tralingua e cavità orale. Il test di Mallampati, di uso cor-rente nell’adulto, non è tuttavia sempre praticabilenella prima infanzia per mancanza di collaborazioneda parte del bambino. Il bimbo, tuttavia, spesso pian-ge, e ciò consente di effettuare ugualmente tale test,anche se con modalità non ortodossa. Una limita-zione nell’apertura della bocca o una bocca moltopiccola sono in ogni caso evidenziabili anche senzala collaborazione del bambino. Una macroglossia iso-lata o lesioni occupanti spazio o infiltranti sono cau-sa di difficile intubazione, ancor più se associate a unpiccolo spazio mandibolare.

— Spazio mandibolare e sottomentoniero: l’area dipotenziale dislocamento delle parti molli durantelaringoscopia è delimitata dall’osso ioide e dalla man-dibola. Uno spazio ridotto o distorto, che si ritrova neicasi di retrognazia, micrognazia o ipoplasia-displa-sia della mandibola, limita lo spostamento dei tessu-ti molli dalla linea di visione per l’operatore. La micro-gnazia è, in assoluto, la causa più frequente di intu-bazione difficile, in quanto il punto d’inserimentodella lingua limita la possibilità di sollevarla. Questiaspetti anatomici sono tipici di alcune malformazio-ni associate a difficoltà d’intubazione (sindrome diPierre Robin e di Treacher Collins).

Nel bambino la distanza fra mento e ioide, misuraproposta per valutare lo spazio sottomandibolare, èproporzionalmente minore rispetto a quella dell’adul-to (1,5 cm nel neonato e lattante; 3 cm nel bambino).La validità predittiva della distanza tiro-mentoniera èindiscussa nell’adulto, ma, purtroppo, i suoi valori nor-mali sono in campo pediatrico mal definiti.

Di raro riscontro è la limitazione del movimentotemporo-mandibolare (esiti di artrite settica, patolo-gia accidentale da trauma, ustioni di faccia-collo,lesioni post-attiniche ecc.) (Figura 1) 2, 19, 31.

— Motilità testa-collo: una ridotta motilità dell’ar-ticolazione atlanto-occipitale (estensione del capominore di 35°) e delle articolazioni delle vertebre cer-vicali sono raramente presenti nei pazienti pediatri-ci, eccetto che in specifiche malattie o sindromi, qua-li l’artrite reumatoide giovanile, la sindrome diGoldenhar, l’artrogriposi multipla congenita, la sin-drome di Klippel-Feil, la sindrome di Hurler.

L’estensione del capo deve essere, inoltre, di prin-cipio limitata nei bambini con colonna cervicale insta-bile (sindrome di Down ….) o con lesione dellacolonna cervicale. Il bimbo patologicamente obeso


TABELLA I. — Età pediatrica.

Neonato 0 - 28 giorniLattante 29 giorni- 2 anniBambino 2 - 11 anniAdolescente 12 - 16 o 18 anni

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può presentare una limitata motilità del collo, che siassocia a gibbo retronucale e sovente a macroglossia.

4.2. Difficoltà prevedibile

La difficoltà è prevedibile in un’alta percentualedi casi, anche se non esistono criteri convalidati in gra-do di prevedere con certezza un’intubazione diffici-le nei bambini. È stato definito solo un numero limi-tato di condizioni anatomiche che permettono di pre-vedere con certezza l’evenienza; nella pratica essapuò essere sospetta con elevata approssimazione sul-la base della raccolta accurata dell’anamnesi e del-l’esame obiettivo mirato 2, 17, 19, 25, 31.

Nei casi di prevedibile intubazione difficile, è indi-spensabile informare i genitori/tutori, acquisendo ilconsenso informato, nel quale devono essere ripor-tati i possibili rischi derivanti dalla difficile gestionedelle vie aeree. È, altresì, importante che sia comu-nicata la difficoltà prevista a tutti i sanitari, che, pur adifferente titolo, saranno coinvolti nella gestione del-la procedura.

4.3. Difficoltà imprevista

4.3.a) L’intubazione difficile imprevista, sulla basedella letteratura, si presenta con un’incidenza di granlunga minore rispetto all’adulto e, per questo, vienedefinita come un evento eccezionale.

In presenza di questa condizione, si deve esseremolto prudenti nella ripetizione di tentativi di intu-bazione per evitare di determinare traumatismi, chepossono deteriorare anche le condizioni ventilatoriee rendere impossibile la procedura stessa, (scenariocannot ventilate – cannot intubate, CVCI) 15, 18, 40.

4.4 Ventilabilità

La difficoltà o l’impossibilità di ventilare un pazien-te pediatrico in maschera facciale è una condizionedi raro riscontro, anche se possibile in presenza del-le seguenti condizioni:

— ostruzione nasale; — macroglossia; — lesioni occupanti spazio;— micro-retrognazia; — patologia infiammatoria sopralaringea;— obesità patologica.

Raccomandazioni

1. È indispensabile che l’anamnesi e l’esameobiettivo siano mirati in maniera scrupolosaall’individuazione dei soggetti con difficili gestio-ni delle vie aeree. Nei casi dubbi può essere utileconsultarsi con i colleghi (E).

2. È indispensabile, nel paziente malformatoverificare la presenza di patologie o anomalieassociate, a carico delle vie aeree (D; E).

3. È indispensabile per la sala parto e per learee intensive neonatali conoscere in anticipol’eventuale diagnosi prenatale di malformazio-ni e verificare se esse possano essere inquadra-te in sindromi con interessamento delle vie aeree(B).

4. È consigliabile annotare con evidenza, nel-la cartella anestesiologica, nella cartella clinicae nella lista operatoria i criteri di presunta intu-bazione difficile (E) e informare il diretto supe-riore e il personale infermieristico che parteci-perà alla procedura.

5. È indispensabile informare e acquisire daigenitori/tutori il Consenso Informato, con appo-sito riferimento alla possibilità di intubazionedifficile, alle tecniche da adottare in alternativae ai rischi correlati (B).

6. È consigliabile preparare in anticipo tutto ilmateriale previsto (E).

5. Condotta anestesiologica nella gestionedelle vie aeree difficili

5.1. Condotta preoperatoria

Se si esclude il neonato malformato, raramentel’Anestesista si trova nella condizione di non riuscirea ventilare o a intubare un bambino in maniera inat-tesa. L’identificazione dei pazienti a rischio richiede,tuttavia, che siano attuati un’attenta anamnesi e unoscrupoloso esame obiettivo, come già riportato aicapoversi 4.1 e 4.2.

La premedicazione può essere attuata se ritenutavantaggiosa, tenendo presente che i farmaci impiegatinon devono deprimere il respiro e i riflessi protetti-vi delle vie aeree. Prima dell’induzione, viene anco-ra proposto l’impiego dell’atropina per via endove-nosa, con il duplice scopo di prevenire la bradicardiariflessa e la produzione di secrezioni.

5.2. Approccio all’intubazione

La mancata collaborazione da parte del pazien-te pediatrico rende impossibile l’intubazione dasveglio: è, pertanto, necessario il ricorso all’anal-go-sedazione e/o alla narcosi, precedute dal moni-toraggio adeguato dei parametri delle funzioni vita-li, e prioritario il mantenimento del respiro sponta-


Figura 1. — Movimento temporo-mandibolare.

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neo con la verifica della ventilabilità in maschera fac-ciale.

Una condotta possibile tra le molte proposte è laseguente:

a) accesso venoso a bambino sveglio con aneste-sia topica cutanea;

b) premedicazione che non deprima il respirospontaneo e i riflessi protettivi delle vie aeree;

c) preossigenazione con maschera facciale;d) utilizzo di farmaci (midazolam, propofol, remi-

fentanil, sevoflurano...) per poter eseguire l’intuba-zione in sedazione – anestesia generale e con l’ane-stesia locale topica (lidocaina) possibilmente senzal’ausilio di farmaci miorilassanti.

Il mantenimento del respiro spontaneo è forte-mente raccomandato 1, 14, 17, 20, 24-28, 41-43.

L’induzione per via inalatoria e la sedazione/ane-stesia generale per via endovenosa sono tutti meto-di descritti dalla letteratura pediatrica; nel primo casoè consigliabile scegliere vapori non irritanti le vieaeree (sevoflurano), nel secondo caso la ketamina,associata o meno alle benzodiazepine, e il propofolrisultano essere i farmaci più utilizzati 1, 25-28, 42, 43.

È fondamentale che la manipolazione delle vieaeree non avvenga con piani troppo superficiali dianestesia. L’anestesia topica delle vie aeree con lido-caina 1-2% (3 mg.kg-1 - fino a 5 mg.kg-1) è ritenutavantaggiosa perché attenua la reattività delle vie aereee permette di mantenere meno profonda la sedazio-ne – narcosi, anche se potrebbe attenuare o abolireil riflesso di protezione delle vie aeree 34, 43.

Accertata la possibilità di ventilare il bambino inmaschera facciale, si può approfondire la sedazionefino all’anestesia generale (inalatoria o endovenosa),così da favorire l’esecuzione delle manovre di larin-goscopia e intubazione; il blocco neuromuscolare èsconsigliabile in caso di impossibile o difficoltosaventilazione. Nel caso in cui si decida di ricorrerealla miorisoluzione, è ancora riportato l’impiego del-la succinilcolina, nonostante i suoi ben noti possibi-li, e talvolta gravi, effetti collaterali nel bambino.Mivacurio e rocuronio rappresentano possibili alter-native 17.

Raccomandazioni

7. È sconsigliabile eseguire l’intubazione conil bambino sveglio, con l’ausilio della sola ane-stesia locale (E).

8. È consigliabile in età neonatale e pediatri-ca eseguire l’intubazione con l’ausilio dell’anal-go-sedazione e/o dell’anestesia generale associa-ta ad anestesia locale topica (C).

9. È indispensabile preossigenare il pazientecon maschera facciale (C).

10. È indispensabile mantenere il respiro spon-taneo e verificare la ventilabilità in maschera(E).

6. Definizione delle procedure e strategie

6.1. Organizzazione

È consigliabile che, in ogni ospedale, venga ela-borata una procedura condivisa per la gestione del-le vie aeree difficili che contempli questeRaccomandazioni 33.

Di fronte alla difficoltà di gestione delle vie aeree,nel bambino come nell’adulto, è essenziale poterdisporre in tempo reale di tutto il materiale necessa-rio. La ridotta tolleranza del bambino all’ipossia e lamolteplicità di presidi disponibili limita il tempo perle manovre in sicurezza.

È consigliabile che il materiale dedicato alla gestio-ne delle vie aeree difficili in età pediatrica sia man-tenuto in ordine e in un carrello dedicato, ubicatonel blocco operatorio, in una sede nota a tutti.

È consigliabile, almeno per quanto attiene all’usodi presidi semplici come la maschera laringea, acqui-sire esperienze in condizioni di elezione con l’impe-gno di diventare esperti nell’intubazione con fibro-scopio, procedura codificata difficile, ma che in maniesperte è quella maggiormente affidabile anche inetà pediatrica.

È consigliabile che ai genitori venga consegnata ladocumentazione relativa alla tecnica utilizzata pereseguire l’intubazione, da esibire in caso di futureanestesie.

Nel caso in cui si identifichino i criteri di difficoltàe non si posseggano materiali idonei ed esperienzaper superare in sicurezza le difficoltà, se l’interventoè differibile, è consigliabile trasferire il bambino a unCentro di riferimento.

6.2. Pianificazione

Affrontando una procedura d’intubazione preve-dibilmente difficile o di fronte alla difficoltà inattesai primi gesti consistono nel:

— chiedere aiuto;— valutare se il bambino è ventilabile efficace-

mente in maschera facciale.

6.2.a) Ventilabilità. Il comportamento nella gestionedella via aerea difficile è condizionato dal grado di ven-tilabilità con maschera facciale. Se vi è difficoltà nellaventilazione con maschera facciale, nonostante l’impie-go di una cannula orofaringea commisurata, viene pro-posto l’impiego della manovra di sublussazione mandi-bolare/jaw thrust e, con cautela, di una cannula rinofa-ringea e/o della maschera laringea 3, 7, 10, 11, 13, 34, 44-48.

Se, invece, il paziente risulta ventilabile, si proce-de alla laringoscopia diretta e la condotta successivadipenderà dalla visione che si ottiene.

6.2.b) Posizione del capo. Si ricorda che le dimen-sioni del capo dei neonati e dei lattanti sono relati-vamente grandi in rapporto al resto del corpo e chel’occipite è sporgente, per questo solitamente si devo-


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no sollevare le spalle, mentre la testa deve essere inposizione neutrale. Il sollevamento dell’occipite perallineare l’asse faringeo e laringo-tracheale, manovraraccomandata nell’adulto, può essere attuata sul bam-bino più grande, e in maniera graduale con il cresceredell’età.

Se si incontrano difficoltà laringoscopiche è con-sigliabile:

— fare una revisione critica della posizione delcapo in rapporto all’anatomia del paziente, cercandola migliore posizione possibile durante i tentativi diintubazione;

— identificare la causa della mancata visualizza-zione dell’aditus ad laringem, per correggere la diffi-coltà laringoscopica;

— fare una revisione critica delle manovre ese-guite e dello strumentario utilizzato.

6.2.c) Gradualità delle manovre. Il corretto posi-zionamento del capo e la manipolazione del laringedall’esterno, a laringoscopio inserito, rappresentanoi passaggi iniziali obbligati, anche in presenza di con-dizioni anatomiche normali. La manipolazione dellaringe è parte integrante della procedura di laringo-scopia e può essere eseguita con il dito mignolo del-la mano che impugna il laringoscopio. Nel bambinoil laringe è mobile alla pressione, non strettamenteaderente alle strutture vicine: ciò consente la dislo-cazione in senso sia antero-posteriore sia latero-late-rale, fino al raggiungimento di una posizione chepermetta l’intubazione del paziente.

Se la commissura posteriore è visibile, il cambia-mento del tipo di lama o il ricorso a mandrini o aintroduttori è generalmente sufficiente per risolvereil problema.

Se l’epiglottide è ben visibile e facilmente mobi-lizzabile, mentre la glottide non è riconoscibile, siricorre all’introduttore tracheale.

Quando la visione è più limitata, con l’epiglottideaderente al faringe appena visibile, l’intubazione diret-ta con fibrobronscopio (FBS), o attraverso unamaschera laringea (in visione fibroscopica), rappre-senta l’approccio di scelta.

Se non è visibile nessuna struttura laringea, sidovrebbe ricorrere, come prima opzione, all’intuba-zione con fibroscopio, sia con tecnica classica siaattraverso la maschera laringea.

Se l’ossigenazione del paziente non è garantita, èassolutamente necessario evitare tentativi di intu-bazione e laringoscopia e procedere in elezione alrisveglio. È importante sottolineare che, nel bambi-no, più che nell’adulto, l’edema, il sanguinamento el’aumentata produzione di secrezioni rendono dif-ficile la ventilazione in maschera e l’utilizzo di tec-niche alternative di ventilazione (la ventilazione conmaschera laringea non deve essere effettuata tardi-vamente) e di intubazione 15, 16.

Per questi motivi è assolutamente necessario limi-tare a 3 o anche meno il numero di tentativi dilaringoscopia.

È, inoltre, indispensabile che, tra un tentativo el’altro, la saturazione sia riportata a livelli ottimali;si deve, altresì, ogni volta riconsiderare la difficoltàdi intubazione, e se ritenuta insuperabile, si impo-ne il ripristino della ventilazione spontanea e ilrisveglio.

Se non si riesce a ventilare e ossigenare (CVCI),l’accesso rapido tracheale (puntura crico-tiroidea, cri-cotirotomia o alla tracheotomia chirurgica) 2 e la ven-tilazione jet, eventualmente seguiti da intubazionetracheale retrograda, costituiscono il percorso obbli-gato salvavita 3, 5-8, 13, 14, 16, 17, 34, 41, 44-51.

6.3. Presidi e strumenti

Nel descrivere qui i presidi sia di uso routinario, siadi più raro impiego, si sottolinea come, in questo cam-po, si registri una continua evoluzione nell’offerta dinuovi prodotti da parte dell’industria. Si deve aggiun-gere che, per alcuni presidi o strumenti, non esistonoin letteratura riscontri tali da poter sostenere racco-mandazioni precise.

6.3.a) Laringoscopi. Dopo i 2-3 anni di età, varia-re la grandezza e il tipo il tipo di lama del laringo-scopio, scegliendo quella più idonea, può essere van-taggioso 6, 17.

6.3.b) Mandrini. L’utilizzo di guide metallichecorte rivestite in materiale plastico, monouso, consentedi ottenere una curvatura del tubo più adatta a supe-rare anomalie anatomiche. Il loro impiego, tuttavia,richiede particolare cautela: sono riportate, infatti,lesioni dei tessuti molli faringei e della via aerea. Inrealtà, l’incidenza di queste complicanze non differi-sce rispetto a quella riscontrata con l’intubazionestandard.

6.3.c) Pinze. La pinza di Magill nelle versioni pedia-triche e la pinza piccola a baionetta per i neonatipossono agevolare il corretto orientamento della pun-ta del tubo, soprattutto nell’intubazione per via nasa-le; il loro utilizzo, tuttavia, è meno agevole nel bam-bino rispetto all’adulto.

6.3.d) Maschera laringea e altri presidi extra-glottici. Quando, nonostante il posizionamento diuna cannula orofaringea di misura appropriata (vienesuggerita una misura pari alla distanza tra rima orale eangolo della mandibola), non si riesce a ventilare conmaschera facciale, si far ricorso alla LMA, che con-sente quasi sempre di ventilare il bambino, a meno chenon vi sia un ostacolo a livello dell’ingresso alla glot-tide. È consigliabile che la ventilazione con mascheralaringea non sia effettuata tardivamente.

La LMA può essere usata anche in condizioni diurgenza e quando sono previste difficoltà di ventila-zione e/o intubazione. Non è stata definita la per-centuale di successo che si ottiene sul bambino incondizioni di difficoltà 6, 13, 16, 34, 43-48, 51-53.


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Per quanto attiene agli altri presidi extraglottici(PEG) il loro confronto risulta ancora aperto nell’a-dulto; inoltre in ambito pediatrico si ritrovano pochistudi. Si può, comunque, affermare che è possibilel’impiego di qualsivoglia PEG solo dopo che sia sta-ta maturata la necessaria esperienza in situazioni nondifficili 3, 6, 12, 47, 54.

6.3.e) Introduttori. L’utilizzo di introduttori tra-cheali, sui quali far scorrere il tubo tracheale, avvie-ne secondo una procedura che non differisce rispet-to a quella utilizzata nell’adulto. Possono essere cavie non e il canale operativo può essere utilizzato perfornire un flusso di O2 durante la manovra e per veri-ficare la traccia capnografica 3, 44.

6.3.f) Scambiatubi. Vengono utilizzati per lasostituzione del tubo endotracheale e come ausilionei casi in cui è stata inserita una guida in trachea(in alcuni kit è contenuta guida propria). Possonoessere cavi e il canale operativo è utilizzato perfornire un flusso di O2 e verificare la traccia capno-grafica 3, 44.

6.4. Attrezzature per procedure avanzate

Non tutti i presidi e le tecniche impiegate nell’a-dulto sono utilizzabili nel paziente pediatrico, tal-volta per la mancanza di dimensioni adatte alle pri-me fasce di età. Peraltro, alcune procedure sono,invece, applicate solo in campo pediatrico.

6.4.a) Fibroendoscopia. Sono disponibili fibro-scopi di diametro esterno molto piccolo adattabili abroncoscopi, quali gli angioscopi (diametro = 1,8mm) che sono provvisti di canale operativo.L’endoscopio può essere introdotto nei tubi trachea-li di diametro interno di 2,5 mm, ma ha lo svantaggioche l’estremità distale è fissa. I FBS, invece, con dia-metro di 2,4 mm, hanno la punta orientabile secon-do un angolo di 30°, quelli di diametro 2,6 mm con-sentono di estendere il campo visivo sino a 120° epossono essere introdotti in tubi 3 mm ID.

La manovra di intubazione deve preferibilmenteessere eseguita in video-fibroscopia per una mag-giore efficacia didattica 6, 7, 17, 18, 25, 26, 28, 41, 33, 50, 55.

La tecnica, che prevede l’utilizzo del fibroscopioquale guida per il tubo tracheale, non presenta essen-zialmente differenze tra bambino e adulto.

Per una maggiore garanzia di successo è racco-mandabile attuare la procedura come prima scelta,piuttosto che come ultima risorsa, con il rischio chela fibroscopia divenga difficile o addirittura impossi-bile (i precedenti approcci possono aver determina-to la presenza nel cavo orofaringeo di secrezioni e/odi sangue ed edema).

La procedura deve essere svolta nel seguentemodo: dopo sedazione o anestesia generale associatead applicazione di anestesia topica nebulizzata (lido-caina 3 mg.kg-1 – fino a 5 mg.kg-1), il FBS, intro-

dotto nel tubo tracheale (privo di raccordo), vienefatto passare attraverso il foro della maschera faccialededicata e inserito nella narice (consigliabile la viarino-faringo-laringea) o nella bocca. Seguendo ireperi, visualizzate le corde vocali (su cui vienenebulizzata l’opportuna dose di anestetico locale),la punta del fibroscopio è sospinta in trachea sino adavere la visione della carena. A questo punto, si fascivolare il tubo tracheale sul fibroscopio, che vie-ne poi lentamente e cautamente ritirato. Lo scivola-mento del tubo tracheale può richiedere piccolemanovre di rotazione, poiché esso può impuntarsia livello dell’aditus ad laringem. Quando si disponesolo di un FBS di diametro superiore ai 3,5 mm,dotato di canale operativo, la tecnica viene descrit-ta modificata come segue: si inserisce una guidametallica in trachea attraverso il canale operativoper lasciarla in situ, mentre il FBS viene rimossodelicatamente. Sulla guida viene, poi, fatto scivola-re uno scambiatubi o il tubo tracheale. Questa pro-cedura può trovare ostacoli anche solo nel reperirela guida di lunghezza e calibro adeguati: se questaè troppo sottile può inginocchiarsi, impedendo altubo di procedere.

Durante le manovre di intubazione con FBS, laventilazione può essere assicurata con particolarimaschere facciali trasparenti monouso dotate di mem-brana perforate per il passaggio del FBS. Sono dispo-nibili in 3 differenti misure: n. 1 per neonati e lattan-ti; n. 3 per bambini, n. 5 per adulti.

Se, durante la procedura di intubazione con FBS,il bambino è in grado di respirare spontaneamente,la maschera facciale dedicata o l’inserimento di unacannula o sondino collegato a una fonte di O2 (per vianasale o direttamente nel cavo orofaringeo) permet-te il mantenimento nel tempo di una buona satura-zione periferica di O2

49.Il FBS può essere inserito anche attraverso un’ap-

posita cannula orofaringea (scanalata lateralmente oapribile) o una LMA. Non per tutti questi presidi sonodisponibili attualmente le misure per tutte le fasce dietà 6, 13, 44-48, 51.

6.4.b) Intubazione attraverso la mascheralaringea. Si tratta di una tecnica avanzata, cherichiede specifica esperienza, poco riportata in let-teratura relativamente al settore pediatrico. Vieneriferito che il successo del posizionamento alla cie-ca di un tubo tracheale attraverso la LMA Classic, èstato realizzato solo nell’80% dei casi. Il tubo può,peraltro, essere passato attraverso una mascheralaringea in visione fibroscopica.

6.4.c) Approccio retromolare. Questa tecnica,raramente riferita all’adulto, è stata proposta nei bam-bini con sindrome di Pierre Robin. La lama retta cortadi un laringoscopio viene inserita a livello della com-missura labiale destra appena dietro l’ultimo molare ediretta verso la linea mediana; ruotando, poi, il capo insenso controlaterale e dislocando il laringe verso destra,è possibile visualizzare l’aditus ad laringem.


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6.4.d) Intubazione nasale alla cieca. Nella mag-gior parte dei centri pediatrici la tecnica di intubazionealla cieca è quasi abbandonata per l’elevata inciden-za di fallimenti e complicanze.

6.4.e) Stiletti luminosi. È stato descritto l’impie-go di questi strumenti, ma l’esperienza nei pazientipediatrici a tutt’oggi è ancora molto limitata e la pos-sibilità d’impiego non è stata estesa a tutte le fasced’età. Questi presidi sono disponibili nelle misurelattante, bambino e adulto.

6.3.f) Intubazione tracheale retrograda. Taletecnica è stata utilizzata in età pediatrica, ma in biblio-grafia si ritrovano pochi riscontri. I kit per l’intubazioneretrograda, contenenti ago introduttore, guida metal-lica tipo Seldinger punta J, sono disponibili per l’in-serimento di tubi tracheali con ID di 2,5 mm, 4 mm,5 mm. Per l’adolescente ci si può riferire alle“Raccomandazioni per il controllo delle vie aeree e lagestione delle difficoltà” 12.

6.4.g) Ruolo dei nuovi presidi. Nell’analisi dellediverse attrezzature, il GdS ha preso in esame attrez-zature realizzate per le vie aeree e strumenti di più omeno recente introduzione con caratteristiche otti-che più complesse del laringoscopio standard, comei laringoscopi a fibre ottiche e i video-laringoscopi, eha deciso di non includerli fra le attrezzature indi-spensabili, poiché il limitato impiego di alcuni, lamiglior qualità di visione e la potenzialità didattica edi documentazione di altri, non sono state ritenute suf-ficienti a giustificare un maggiore impegno econo-mico. Pur non ritenendo indispensabile che ognistruttura ne sia dotata, vengono elencate le attrezza-ture che trovano citazioni in letteratura o in altre lineeguida:

— laringoscopio rigido a fibre ottiche (Bullard®,Wu Scope®, Upsherscope® ecc.);

— fibroscopio rigido per intubazione (Bonfils®); — sistema videolaringoscopico; — Glidescope®;— broncoscopio rigido; — mandrini luminosi e a fibre ottiche (Nanosco-

pe®); — LMA Fastrach® (presidio disponibile solo in

misura adatta all’adolescente).

Raccomandazioni

11. È consigliabile, quando si è in presenzadi una condizione di intubazione difficile previstao imprevista, chiedere aiuto (C).

12. È consigliabile possedere la conoscenzadella tecnica di utilizzo dei presidi che si inten-de impiegare (E).

13. È consigliabile che, almeno per quantoattiene l’uso di presidi semplici, come la masche-

ra laringea, si diventi esperti nel loro utilizzo neibambini con vie aeree normali (E).

14. È consigliabile diventare esperti nell’intu-bazione con fibroscopio, procedura maggior-mente affidabile anche in età pediatrica (C).

15. È consigliabile che tutto il materiale dedi-cato alla gestione delle vie aeree difficili vengaconservato in ordine in un carrello dedicato,posto nel blocco operatorio, in una zona nota atutti (E).

16. È consigliabile che, in ogni ospedale, sia ela-borata in maniera condivisa una procedura ope-rativa sulla gestione delle vie aeree difficili (C).

17. È indispensabile che sia verificata la possi-bilità di ventilare il paziente in maschera facciale,prima di approfondire la sedazione-narcosi (C).

18. È sconsigliabile eseguire l’intubazione allacieca attraverso la LMA (E).

19. È consigliabile che la ventilazione con LMAsia effettuata prontamente (D).

20. È consigliabile riportare il bambino, traun tentativo e l’altro di intubazione, alla satu-razione ottimale, erogando attraverso la masche-ra ossigeno puro (C).

21. È consigliabile, se la difficoltà di intuba-zione è ritenuta insuperabile, riportare il bambinoalla respirazione spontanea efficace e svegliarlo(E).

22. È indispensabile non superare i 3 tentati-vi per non determinare difficoltà di ventilazionein maschera (E).

23. È consigliabile una maggiore cautela quan-do il tubo e irrigidito da un mandrino (E).

24. È consigliabile che i bambini nei quali èprevedibile una difficile gestione delle vie aereesiano trasferiti ai Centri di riferimento di Anestesiae Rianimazione (E).

25. È indispensabile che il personale sia for-mato all’uso e alle manutenzioni del fibroscopio(C).

26. È consigliabile che, nei pazienti pediatri-ci, la fibroscopia sia eseguita in analgo-sedazio-ne-anestesia generale con anestesia topica loca-le, mantenendo il respiro spontaneo e utilizzan-do presidi che assicurino la somministrazione diO2 al 100%. L’impiego della sola anestesia loca-le può essere eventualmente proponibile nell’a-dolescente collaborante (E).

27. È consigliabile, dopo l’intervento, riporta-re per iscritto nella scheda di anestesia e conse-gnare al genitore/tutore copia del referto delladifficoltà incontrata e le procedure utilizzate coni relativi risultati (E).

28. È sconsigliabile l’intubazione alla cieca(E).


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7. Paziente pediatrico non ventilabile-non intubabile

Nel paziente pediatrico non ventilabile con masche-ra facciale e non intubabile, è previsto il ricorso allamaschera laringea o ad altri PEG. Non sono definitele difficoltà di inserimento della maschera laringea odi altro PEG in presenza di patologia infiammatoria(comunque non utilizzare mai nell’epiglottite), dimasse intraorali o di alterazioni anatomiche laringee.

Nei (rari) casi di insuccesso, si ricorre come extre-ma ratio all’accesso tracheale rapido (puntura dellamembrana cricotiroidea, cricotirotomia e, a differen-za dell’adulto, anche la tracheotomia chirurgica).

L’accesso tracheale rapido, soprattutto nel neona-to e nella prima infanzia, è ritenuto complesso.

In tutte le fasce d’età, la puntura con agocannuladella membrana cricotiroidea consente di assicurareuna ventilazione-ossigenazione d’emergenza median-te una ventilazione jet tenendo conto delle elevateresistenze determinate dal ridotto diametro della can-nula. Occorre ricordare che l’applicazione della ven-tilazione jet determina un rischio di lesioni da baro-trauma anche elevato, se la fase espiratoria è osta-colata da edema o da stenosi a monte.

L’esecuzione dell’accesso tracheale rapido (grava-to, nel neonato e nel lattante, da elevate morbilità emortalità) richiede l’acquisizione di una specificaesperienza maturata su manichino o trachea artifi-ciale 8.

La puntura cricotiroidea e la critotirotomia percu-tanea nel bambino piccolo sono di difficile esecu-zione per il ridotto diametro tracheale, per le limita-te dimensioni della membrana cricotiroidea, che,peraltro, risulta non ben localizzabile, per l’estremaflaccidità e mobilità della trachea. Sono, comunque,disponibili kit per la cricotirotomia percutanea anchedi 2 mm.

La possibilità di eseguire una tracheotomia chi-rurgica non deve essere, comunque, tralasciata.

Raccomandazioni

29. È indispensabile ricorrere all’accesso tra-cheale rapido e alla ventilazione transtrachealenelle situazioni di emergenza, quando un’ade-guata ossigenazione non può essere garantitacon altri mezzi (D, E).

30. È consigliabile acquisire esperienza sumodelli didattici (B).

8. Presidi e strumenti per il controllodelle vie aeree

In ogni Ospedale la necessità di acquisire stru-menti e presidi deve essere rapportata alle attività

svolte. È raccomandato di inviare in Centri specializ-zati i bambini con prevedibile difficoltà di gestionedelle vie aeree.

8.1. Presidi indispensabili

Presidi indispensabili, che devono essere imme-diatamente disponibili per gestire le vie aeree delpaziente pediatrico, anche in situazioni di difficoltànon previste, sono rappresentati da:

a) maschere facciali pediatriche;b) cannula di Guedel in tutte le misure pediatriche;c) laringoscopi rigidi convenzionali, con lama cur-

va e retta di diverse dimensioni;d) gamma completa di tubi tracheali (da 2 mm ID

a 6,5 mm ID); e) introduttori (possibilmente cavi);f) scambiatubi (possibilmente cavi);g) pinza di Magill neonatale e pediatrica e/o pin-

za a baionetta;h) mandrini malleabili corti; i) maschere laringee di misura pediatrica o altri

PEG equivalenti;j) Agocannule per puntura della membrana crico-

tiroidea (15 G).

8.2. Presidi per i centri pediatrici (e per i Centridi riferimento ove si realizzano trattamentidi elevata complessità)

In tali centri e, in particolare, nel settore dove èmaggiormente prevedibile che possano insorgereproblemi attinenti la gestione delle vie aeree, è indi-spensabile e fortemente raccomandato che sianoimmediatamente disponibili anche i seguenti presidi:

k) broncoscopi flessibili con fonte luminosa e rela-tivi adattatori;

l) maschere facciali per fibroscopia;m) cannule orofaringee per fibroscopia; n) broncoscopi rigidi e corredo completo di otti-

che e fonte luminosa*;o) set per cricotirotomia percutanea (preferibil-

mente con tecnica di Seldinger);p) kit per intubazione retrograda**.

* Non è oggetto della presente trattazione affrontare iltrattamento avanzato delle patologie che richiedono l’u-so della strumentazione di broncoscopia rigida, ma si facenno alla necessità di pianificare un percorso e un pro-tocollo di trattamento per le emergenze asfittiche ostrut-tive, in particolare la gestione dei corpi estranei inalati, datala frequenza di tale evento nel paziente pediatrico.

** La tecnica, che, nella letteratura pediatrica, è citataancor meno di quanto non lo sia per il paziente adulto,è menzionata per il solo fatto che esistono kit di misurapediatrica; se ne sottolinea l’elevato margine di rischio, spe-cie in relazione ad alternative anche più semplici da acqui-sire nella pratica professionale (gestione in fibroscopia).

L’identificazione di un Centro di riferimento, dotato diattrezzature e competenze altamente specialistiche nelsettore pediatrico e in questo campo, è raccomandata,oltre che per indirizzare il paziente, anche per pianifica-re formazione e aggiornamento (ECM/CPD).


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Raccomandazioni

31. È indispensabile che la possibilità di intu-bare con il fibroscopio sia garantita per ogniUnità Operativa di Anestesia e Rianimazionepediatrica, disponendone autonomamente oricorrendo ad altri servizi dell’Ospedale (D).

32. È consigliabile, specie in situazioni di ele-zione, consultare i Centri dotati di competenze edi attrezzature di elevata specializzazione, neicasi pediatrici per i quali si preveda il rischio didifficile gestione delle vie aeree (E).

9. Controllo della corretta posizione del tubo tracheale

In letteratura vengono suggerite modalità diverseper controllare il posizionamento corretto del tubo nel-la via aerea dopo un’intubazione tracheale normale odifficoltosa 7, 12, 46, 49, 55-57. I test clinici, quali l’auscul-tazione estesa alle aree non in linea con il flusso aereotrasmesso (ascella destra e sinistra), non sono sempreaffidabili e vanno spesso integrati con test strumenta-li; tra questi, in particolare, è opportuno ricordare:

a) rilievo capnografico di curve multiple a morfo-logia inconfondibile (l’EtCO2 è considerata standarddi monitoraggio);

b) endoscopia con visione fibroscopica degli anel-li in prossimità della carena;

c) test di aspirazione (siringa o bulbo autoespan-sibile), pur con i limiti riportati dalla letteratura, soprat-tutto al di sotto di un anno di età.

Raccomandazioni

33. È consigliabile verificare il successo dellamanovra di intubazione con rilievi clinici, trac-cia capnografica e/o visione in fibroscopia (C).

10. Estubazione protetta

Una percentuale minima di pazienti (~2‰) richie-de l’immediata reintubazione dopo estubazione.

L’incidenza di tale evenienza è probabilmente piùelevata dopo intubazione difficoltosa 18, perciò èraccomandabile estubare il bambino in condizionidi massima sicurezza, quando il respiro spontaneoè stabilmente valido. Si deve essere certi che ede-ma, secrezioni, sangue o materiali estranei nonostruiscano la via aerea o che l’intervento non abbiacomportato modifiche dei rapporti anatomici (fis-sazione mascellare, cervicale ecc.) 25, 53. Una mag-giore protezione si ottiene facendo precedere l’e-stubazione da trattamento farmacologico dell’e-ventuale edema (desametasone, 0,2-0,4 mg.kg-1 eadrenalina, preferibilmente racemica, per aerosol).È consigliabile, inoltre, che l’estubazione venga ese-guita con:

— la protezione del FBS (quando lo strumentonon ostruisca il lume tracheale);

— l’ausilio di uno scambia-tubi o di un introdut-tore cavo pediatrico, da lasciare temporaneamentein situ con un flusso di ossigeno.

Al termine dell’intervento chirurgico occorre defi-nire l’opportunità o meno di un ricovero protetto inambiente intensivologico; la scelta deve essere ese-guita in rapporto all’indaginosità dell’intubazione,alle condizioni cliniche del bambino, al tipo e alladurata dell’intervento.

Raccomandazioni

34. È consigliabile, quando si ipotizza la pos-sibilità di dover eseguire una reintubazioneimmediata, che l’estubazione venga effettuatacon:

— la protezione del FBS (lo strumento nondeve ostruire il lume tracheale);

— l’ausilio di uno scambia-tubi o di un intro-duttore cavo pediatrico, da lasciare tempora-neamente in trachea con un flusso di ossigeno(E).

Per quando riguarda i sistemi di gestione qualità,la formazione, l’aggiornamento continuo e l’acqui-sizione dell’esperienza pratica le “Raccoman-dazio-ni per i controllo delle vie aeree e la gestione del-le difficoltà in età pediatrica” non differiscono daquelle estese nel capitolo dell’adulto, cui ci si puòriferire 12.


recommendations for airway control and difficult airway management … didattico/gva -...

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