reconnaître et prévenir les maladies pulmonaires et l'asthme professionnels moira chan-yeung,...
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Reconnaître et prévenir les maladies pulmonaires et l'asthme
professionnels
Moira Chan-Yeung,
Université de la Colombie-Britannique
Maladies associées à une exposition professionnelle
Les manifestations cliniques des maladies pulmonaires sont les mêmes, indépendamment de leur étiologie
Maladies des voies respiratoiresAsthme (réversible)Maladie pulmonaire obstructive chronique (irréversible)Cancer
Maladies du parenchymePneumopathie par hypersensibilité (réversible)Fibrose diffuse (irréversible)p. ex. silicose, amiantose
Asthme professionnel
Affection caractérisée par une obstruction variable du débit aérien et/ou par une hyperréactivité des voies respiratoires dues à des facteurs et à des conditions attribuables à un milieu de travail particulier et non à des stimuli rencontrés en dehors du travail.
% d'asthme parmi les maladies pulmonaires professionnelles
R.-U. C.-B., Canada
(1989) (1992)
Asthme 26,4 52,0
Pneumoconiose 15,4 17,8
Autres 58,2 30,2
Risque attribuable (RA) à l'exposition professionnelle pour l'asthme qui se révèle
à l'âge adulte par source de données
RA
Études en population générale 15 (2-20)
Données des médecins 9 (2-33)
Surveillance ou registre de données 4 (2-17)
Données médico-légales 5 (3-8)
Global Médian 9 (2-45)
Blanc et Toren 1999
Reconnaître et établir les liens avec le travail
• Être informé et être à l'affût• Antécédents professionnels• Antécédents médicaux évoquant des liens avec le
travail– Apparition des symptômes après le début de l'emploi
– Atténuation des symptômes la fin de semaine et pendant les vacances
– Aggravation des symptômes après le retour au travail
– Tests objectifs
Antécédents
• Sensibilité élevée des antécédents évoquant des liens avec le travail, mais…. :
• Valeur prédictive du questionnaire• positive = 63 % / négative = 83 %
• Des antécédents d'asthme au travail, même Des antécédents d'asthme au travail, même en présence d'un agent sensibilisateur connu , en présence d'un agent sensibilisateur connu , ne confirment pas le diagnostic d'asthme ne confirment pas le diagnostic d'asthme professionnelprofessionnel
• Le diagnostic doit être confirmé Le diagnostic doit être confirmé objectiveobjectivementment
Tests objectifs pour confirmer le lien avec le travail
• Mesure de la fonction pulmonaire avant et après le quart de travail
• Surveillance du débit expiratoire de pointe (DEP) au travail et en dehors du travail pendant deux semaines avec et sans mesure de l'hyperréactivité bronchique
• Tests spécifiques de provocation par inhalation ou tests de détermination du type d'exposition professionnelle : tests de référence
Expositionà la poussière de
nickel
Spirométrie • au travail et en dehors
du travail• au début et à la fin du
quart de travail
Test de provocation par exposition
Surveillance du DEP : méthode
• Pendant au moins deux semaines au travail et à l’extérieur du milieu de travail (souvent plus longtemps...)
• Au moins quatre fois par jour, de préférence toutes les deux heures.
• Médicaments permis : dose constante et minimale... bêta-2 stimulants sur demande seulement continuer l’inhalation de stéroïdes/théophylline éviter, si possible, les bêta-2 stimulants à action
prolongée
Surveillance sériée du DEP dans lediagnostic de l'AP
Surveillance du DEP
Faux positif• Sujet non exposé durant la période de surveillance
• Faible observance
Faux négatif• Changement de médicament (stéroïdes par
inhalation)• Bronchite• Simulation (falsification des résultats)
Surveillance sériée du DEP dans le diagnostic de l'AP
Enceinte d'exposition
Méthodes - tests d'exposition
Farine
Réactions typiques
Tests cutanés et sérologiques
• Valables pour les allergènes de haut poids moléculaire (HPM) (p. ex. asthme du boulanger) et rarement pour ceux de bas poids moléculaire (BPM) (p. ex. les diisocyanates)
• Nécessitent des extraits d'allergènes de qualité• Souvent non disponibles dans le commerce• Si le résultat est positif, c'est qu'il y a sensibilisation
Antécédents cliniques et exposition compatibles
Test cutané et/ou dosage d’IgE spécifiques (si possible)
Évaluation de l’HRBNS
Normal Élevé
Sujet travailletoujours
Sujet netravaille plus
Sujet travailletoujours
Tests de provocation en laboratoire
Positif Négatif
Envisager retour au travail
Tests de provocation en milieu de travail Surveillance du DEP, ou les deux
Positif Négatif
Pas d’asthmeAsthme
professionnelAsthme
non professionnel
Utilisation d’autres moyens
(induction d’expectorations,
NO expiré)
Chan Yeung M, Malo JL. NEJM 1995; 333:107
Algorithme d’investigation pour l’asthme professionnel
Malo JL, Chan-Yeung M. Compendium I. Part I. Agents causing Occupational asthma with key references. Agents Occupation Reference Subjects Prevalence Skin Specific IgE Other Broncho- Other (n) (%) test Immunologic provocation evidence test test High molecular weight agents Animal-derived antigens Laboratory Laboratory workers (1) 296 13 17% + 34% of 255 + ND ND animal (2) 5 NA 100% + 100 % + neg precipitin 100% + Cow dander Agricultural workers (3) 49 NA 100% ND Immunoblotting ND Monkey dander Laboratory workers (4) 2 NA 2 + 2 + ND ND Deer dander Farmer (5) 1 NA + ND ND + Mink urine Farmer (6) 1 NA + - ND + Chicken Poultry workers (7)(8) NA 79% + 79% + ND 1/1 + (9) 4 NA + to feathers ND ND + Pig Butcher (10) 1 NA ND + ND ND PEF Frog Frog catcher (11) 1 NA + + neg precipitin ND Lactoserum Dairy industry (12) 1 NA + ND + basophil + degranulation Bovine serum albumin laboratory technician (13) 1 NA + ND ND + Lactalbumin Chocolate candy (14) 1 NA + + ND + + conjunctival Casein (cow's milk) Tanner (15) 1 NA ND + ND + Egg protein Egg producers (16) 188 7 34% + 29% + ND ND PEF, 7% + Endocrine glands Pharmacist (17) 1 NA + ND ND + Bat guano Various (18) 7 NA + + RAST inhibition ND Ivory dust Ivory worker (19) 1 NA neg ND ND + FEV1 at work Nacre dust Nacre buttons (20) 1 NA + ND neg precipitin + Sericin Hairdresser (21) 2 NA 1/1 + ND ND ND Crustacea, seefoods, fish test test Crab Snow-crab processors (22) 303 16 22% + ND ND 72 % of 46 + PEF, PC20 Prawn Prawn processors (23) 50 36 26% + 16% + ND 2/2 + Hoya Oyster farm (24) 1413 29 82% of 511 89% of ~ 180 ND ND with asthma + with asthma + Clam and shrimp Food processors (25) 2 4% + + RAST inhibition + PC20 Lobster and shrimp Fishmonger shop (26) 1 NA + + ND + Gammarus shrimp Fishfood factory (27) 1 NA + + SDS-Page + PC20
Scallop and shrimp Restaurant seafood
Agents du milieu de travail qui sont des causes avérées d'AP
Identification d'un nouvel agent soupçonné de provoquer l'asthme
professionnel
Thuja plicataCèdre rouge de l'Ouest
Un test de provocation par inhalation avec de la poussière de cèdre rouge de l'Ouest a provoqué une réaction asthmatique retardée
Un test de provocation par inhalation avec un extrait aqueux de cèdre rouge de l'Ouest et avec l'acide plicatique a provoqué une réaction asthmatique diphasique
Pneumopathie par hypersensibilité (PH) - définition
Les pneumopathies par hypersensibilité constituent un éventail de maladies pulmonaires granulomateuses, interstitielles ou s'accompagnant d'un remplissage alvéolaire, qui résultent de l'inhalation répétée d'une grande variété de poussières organiques et d'une sensibilisation à celles-ci
Poumon des champignonnistes (Thermoactinomyces vulgaris)
Fièvre d'installation brutale, malaise et dyspnée après le lardagePoumon - Crépitations diffuses
Pneumopathie par hypersensibilité (PH) - diagnostic
Diagnostic d'une PH :• Tableau clinique compatible (symptômes, radiographie
thoracique ou tomodensitométrie, modifications de la fonction pulmonaire) avec une PH
• Présence de précipitines• Lavage broncho-alvéolaire• Biopsie pulmonaireTest objectif pour confirmer le lien avec le travail :• Le retour au travail provoque des symptômes et des
signes semblables• Tests spécifiques de provocation – plus difficiles à
réaliser
Pneumopathies par hypersensibilité - microorganismes (1)
Maladie Source Agent
Poumon de fermier Foin, paille Micropolyspora faeni Thermoactinomycètes spp
Poumon des champignonnistes
Compost Thermoactinomycètes spp
Maladie des travailleurs du bois
Pulpe de bois
Alternaria spp
Maladie des travailleurs du malt
Maltage (whisky)
Aspergillus spp
Séquoïose Séquoia Aureobasidium pullulans
Bagassose Bagasse Thermoactinomycètes spp
Pneumopathies par hypersensibilité – microorganismes (2)
Maladie Source Agent
Maladie des travailleurs d’égouts
Égouts Cephalosporium
Poumon des écorceurs de l’érable
Érable Cryptostroma corticale
Subérose Liège Penicillium frequentens
Maladie des ouvriers du paprika
Paprika Mucor stolonifer
Maladie des fabricants de détergents
Détergents Bacillus subtilis
Maladie des humidificateurs
Eau des humidificateurs
Microorganismes thermophiles
Pneumopathies par hypersensibilité - 3
Maladie Source Agent Source animale
Poumon des minotiers Poussière de céréales
Sitophilus granaris
Poumon des éleveurs de pigeons
Déjections Pigeons
Poumon des fourreurs Poils Fourrures animales
Poumon des ouvriers fabricants de farine de poisson
Farine Poisson
Poumon des manipulateurs de rongeurs
Protéine urinaire
Rongeurs
Source végétale
Poumon des travailleurs du café
Grain de café Café
Maladie des travailleurs du bois
Poussière de bois
Gonystylus bacanus
Bronchiolite oblitérante
• Rétrécissement des petites voies aériennes provoqué par l'inhalation de toxines
• Les malades présentent une dyspnée à l'effort d'installation progressive, sur une période de quelques semaines ou de quelques mois
• L'exploration fonctionnelle respiratoire montre une obstruction irréversible du débit aérien
• Radiographie thoracique
Bronchiolite oblitérante clinique chez des travailleurs d'une usine de maïs à éclater pour
four à micro-ondes – Kreiss et coll.
• En mai 2000, on a signalé que huit anciens employés d'une usine de maïs à éclater pour four à micro-ondes souffraient d'une bronchiolite oblitérante sévère (période de travail : de 1993 à 2000)
• On a procédé à une étude à l'usine
• 117 employés sur 135 ont participé
Chez les travailleurs de l'usine de maïs à éclater, la prévalence des symptômes était nettement supérieure à la prévalence escomptée, indépendamment du tabagisme
Forte association entre le quartile d'exposition cumulative estimative au diacétyle (arôme de beurre) et la fréquence et l'importance de l'obstruction des voies respiratoires
Difficultés associées à la reconnaissance d'une maladie liée à une exposition
professionnelle
• Absence d'épisode distinct de surexposition précédant l'apparition des symptômes
• Absence de relation temporelle entre le travail à l'usine et la gravité des symptômes au cours de la journée ou de la semaine de travail
• Le lien entre cette maladie et l'exposition en milieu de travail était presque totalement insoupçonné des travailleurs, de leurs médecins et des gestionnaires de l'usine
Bronchiolite oblitérante clinique chez des travailleurs d'une usine de maïs à éclater pour
four à micro-ondes – Kreiss et coll.
• Distribution des problèmes de santé parmi les travailleurs et au fil du temps;
• Prévalence accrue excessive de maladie respiratoire chez les travailleurs actuels
• Corrélation directe inverse entre l'exposition cumulative estimative au diacétyle et la fonction pulmonaire
• Des rats exposés à des concentrations de diacétyle de 352 ppm ont présenté des lésions à l'épithélium respiratoire; les lésions les plus sévères étaient observées dans la région au-dessous de l'épithélium
Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
La MPOC est une affection caractérisée par une obstruction du débit aérien qui n'est pas réversible. L'obstruction est habituellement progressive et associée à une réaction inflammatoire anormale des poumons aux particules et aux gaz nocifs.
Une MPOC doit être envisagée chez tout patient présentant de la toux avec expectorations et souffrant de dyspnée. Le diagnostic est confirmé par spirométrie. Un VEMS post-bronchodilatateur < 80 % et un VEMS-CV < 70 % confirme la présence d'une limitation du débit aérien qui n'est pas réversible.
GOLD 2001
Contribution de l'exposition professionnelle au fardeau de la MPOC
18 (12-55)> 12 0006Obstruction des voies aériennes
13 (6-30)> 25 0006Essoufflement
15 (4-24)> 38 0008Bronchite chronique
RA dans la population %
Médiane (plage)
Nbre de sujetsNbre d'étudesParamètre
Déclaration de l'American Thoracic Society, 2003
Exposition professionnelle et maladie pulmonaire obstructive chronique
(MPOC)
Exposition prolongée
• à la poussière inorganique
• à la poussière organique
• aux produits chimiques - vapeurs, irritants, émanations
Échantillonnage en poste fixe de silos à grains 1974-1989
Symptômes respiratoires chez des ouvriers du secteur des grains et chez des témoins
Exposition cumulative et fonction pulmonaire chez des ouvriers du secteur des grains
Fonction pulmonaire chez des ouvriers du secteur des grains et des travailleurs municipaux retraités
Établir le lien entre le travail et la MPOC
• Surtout fondé sur des données épidémiologiques• Difficile d'établir un lien entre le travail et la
MPOC• Diagnostic d'exclusion, plus facile si le patient est
non-fumeur• Chez un fumeur, souvent impossible de
différencier les effets du tabagisme et les effets de l'exposition professionnelle
Prévention des maladies pulmonaires professionnelles
Prévention primaire de l'AP
• Reduire l'exposition
• Dépistage avant l'embauche– Atopie– Facteurs génétiques
• Éducation
• Dépistage d'éventuels sensibilisateurs respiratoires
Allégations confirmées d’AP induit par le diisocyanate et d’autres types d’AP en
Ontario, 1980-1993
0
10
20
30
40
50
60
70
'80 '81 '82 '83 '84 '85 '86 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93
Année
Nb
re d
'allé
gat
ion
s ac
cep
tab
les
AP Diisocyanate
AP Non diisocyanate
Tarlo et Liss, 2002
0
5
10
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25
30
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50
'85 '86 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99
Year
Num
ber
Rapport d'incident
Consultation en clinique
Incidence annuelle des rapports d’incidents et des consultations dans des cliniques d’allergie chez le personnel hospitalier en raison d’une allergie perçue au latex de caoutchouc naturel
HLA et sensibilisateurs en milieu de travail
Agent Classe HLA RC
Cèdre rouge de l’Ouest DQB1 *0501 0,3
DQB1 *0302 4,9 Horne et coll. ERJ; 2000
Diisocyanates DQB1 *0501 0,14
DQB1 *0503 9,8 Bignon et coll. ARJCCM;
1994
Structure de l’agent en milieu de travail
Certains agents sont de puissants sensibilisateurs respiratoires :
• Composés de HPM – ceux ayant une activité enzymatique, p. ex. détergents enzymatiques
• Composés de BPM – ceux avec un groupement N=C=O, p. ex. isocyanates
Résumé
• Il est important de reconnaître que l'exposition professionnelle est une cause de maladie
• Il est obligatoire de connaître les antécédents professionnels
• Pour établir un lien avec le travail, il faut une preuve d'exposition et la présence de symptômes ou de modifications de la fonction pulmonaire
• Il est impératif de réduire l'exposition pour prévenir la maladie
Exposition à l'amiante et reconnaissance des maladies liées à l'amiante
Facteurs de risque en milieu de travail
• Taille de l'entreprise
• Région
• Âge des employés les plus à risque
• Revenu
Sensibilité et spécificité de diverses méthodes diagnostiques – test spécifique de provocation comme test de référence
Amélioration du DEP à l’extérieur du milieu de travail et détérioration du DEP de retour au travail
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200
400
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800
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1200
1400
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Année
No
mb
re d
e c
as
Allemagne
Finlande
Québec
Cas d’asthme professionnel (AP) dans certains pays
Réactions atypiques
Amélioration du DEP à l'extérieur du milieu de travail et détérioration du DEP de retour au travail
Surveillance sériée du DEP
Relation exposition-réponse
Substance Plus faible dose efficace Farine 1-2,4 mg/m3
Amylase fongique 0,25 ng/m3
Poussière de cèdre rouge 1 mg/m3
Latex de caoutchouc naturel 0,6 ng/m3
Squames de vache 1-29 ug/g poussière
Urine de rat 0,1-68 u/m3
Anhydride d’acide –
anhydride trimellitique 0,82 mg/m3
Isocyanates 5-10 parties par 109
Baur et coll. Clin Exp Allergy 1998
Prévention de l’obstruction chronique des voies aériennes
(OCVA )• Interdiction de fumer sur les lieux de
travail
• Réduction de l’exposition
• Éducation
Étude transversale chez des ouvriers du secteur des grains (5) 1974-1989
…. Étude transversale___ Étude longitudinale
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1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Année
%
Isocyanates
Latex
Modification des tendances dans l'AP
0
10
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60
Non- fumeurs
Ex-fumeurs
Fumeurs modérés
Gros fumeurs
(31) (51) (20) (48) (88)(156) (48)(132)
( ) Nbre d’hommes
NonOui
Exposition professionnelle
Pen
te d
u V
EM
S (
mL
/a)
Pente du VEMS selon le degré de tabagisme et l’exposition professionnelle
Prévalence des symptômes respiratoires chez des ouvriers du secteur des grains et des employés municipaux non fumeurs1974-1989
0
2
4
6
8
10
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0
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+4
Ra
pp
ort
de
pré
va
len
ce
Blé (Houba et coll., 1998)
Alpha-amylase fongique (Houbaet coll., 1996)
Alpha-amylase fongique(Nieuwenhuijsen et coll., 1999)
1e+0 1e+1 1e+2 1e+3 1e+4 1e+5
Log (concentration d’allergènes) (ng/m3)
Relation dose-réponse pour la sensibilisation aux allergènes professionnels
Prévalence des symptômes en fonction de la concentration de poussière chez des
travailleurs du cèdre
0
5
10
15
20
25
< 1,0 1-1,9 > 2,0
Concentration de poussière en mg/m3
Asthme professionnel
Respiration sifflantepersistante
%