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MORVAN Martin UE2 EC3 Prothèse fixée JOSSELIN Maxime 28/09
Reconstitution corono-radiculaire
Attente des RCR :
Restauration de la dent délabrée
Rétablissement de la fonction
Rétablissement de l’esthétique
La pérennité de la réalisation doit être associée à ces notions.
La durée de vie d ‘une prothèse est liée à celle de son infrastructure. L’espérance de vie « moyenne »
d’une couronne est de 5 à 6 ans. Ce n’est pas terrible mais on fait souvent des couronnes sur des
dents abimées …
Trois causes principales d’échec :
Récidive carieuse
Descellement : surtout au niveau de la reconstitution corono-radiculaire (principalement si
présence de carie)
Fractures radiculaires
C’est par ce que les reconstructions sont mal choisies ou mal réaliser voir les deux (quand t’es vraiment une chèvre).
I. Définitions
Reconstitution corono-radiculaire : reconstitution qui intéresse à la fois les portions coronaire et
radiculaire de la dent nécessité de préparer la racine des dents.
Acte essentiel de la restauration prothétiques ayant pour objectif de : - Assurer la rétention (Assurer une liaison mécanique fiable)
- Restaurer les pertes de substances
- Maintenir l’étanchéité canalaire (éviter les percolation bactérienne)
- Répartir les forces
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Ancrage radiculaire : extension de l’obturation coronaire dans le canal traité (il faut de plus que le
traitement endodontique soit de bonne qualité), il augmente la rétention lorsque les parois résiduelles de la dent sont insuffisantes, plusieurs alliage et composition (coulé, fibré ...)
Tenon : partie saillante d’une pièce mécanique s’ajustant dans une partie creuse calibrée,
ils fragilisent un peu les dents mais ça permet la rétention et la mise d’une couronne
On a 2 catégories de RCR :
RCR foulée utilisant les matériaux insérés en phase plastique (donc mou) (amalgames, CVI, composite)Associé à un tenon préfabriqué (métallique, fibre de verre, quartz, carbone)
o RCR Srew post amalgame : amalgame + srew post = ancrages radiculaires
préfabriqués métalliques (en titane ou en laiton). Ne pas visser les tenons (les sceller), le pas de vis est un élément de rétention seul. Technique à proscrire.
Avantages : facilité de mise en œuvre, peu sensible à la technique, faible
coût
Inconvénient : risques liés à l’utilisation d’amalgame, corrosion de
l’amalgame, tenons préfabriqués s’adaptent pas précisément à
l’anatomie canalaire, grande rigidité des ancrages avec risques de
fracture radiculaire élevé, relargage de mercure, pas très étanche.
o Maintenant on les fait en composite souvent allié a des fibres de verre (le plus
souvent), fibre de carbone (difficile à démonter), quartz.
RCR coulée, technique indirecte, en métal, inlay-core, faisant appel à une étape en
laboratoire
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Petite histoire :
Le pionnier de la dentisterie moderne est Pierre Fauchard qui a écrit le livre : « le chirurgien-dentiste »,
sorti en 1746, c’est un breton né en Mayenne. Il a ouvert un cabinet à paris.
Il fait tenir les couronnes avec les tenons !!
II. Principes généraux de la RCR
La biomécanique : Le comportement bio-mécanique de la dent dépulpée : fragilité des dents dépulpées liées à la
destruction coronaire. Les TTT endodontiques n’entrainent pas de modification des caractéristiques
mécaniques de la dent, c’est donc seulement le délabrement de la dent qui entre en jeu.
Le comportement mécanique des matériaux de restauration :
Matériau idéal :
- Comportement élastique proche de la dentine (biomimétisme), absorption des contraintes,
- Adhérer parfaitement à la dentine radiculaire pour éviter les pertes de rétention et
d’étanchéité.
Alliages métalliques :
- Excellente résistance à la flexion, cisaillement et à la compression, même sur des épaisseurs
faibles, mais module d’élasticité élevé (absorbent peu les contraintes, sollicitent les racines,
risques de fracture). Si on met une force sur la portion de métal ça se déforme moins que
la dent.
- L’Idéal sont les alliages précieux (au type IV) avec un module d’élasticité peu élevé et grande
résistance en flexion.
Résines composites :
- Module d’élasticité proche de la dentine, bonne absorption des contraintes, résistance en
flexion faible, nécessité de parois dentaires résiduelles et tenons radiculaires
Fibre de verres :
- Bonne qualité mécanique, absorbe très bien les contraintes.
Les objectifs de la RCR : - Restaurations pré-prothétique de la perte de substance dentaire (traumatique, pathologie
carieuse, thérapeutique)
- Etanchéité canalaire (succès du TTT endodontique) - Rétention du système prothétique
- Répartition des contraintes fonctionnelles au sein de la substance coronaire et radiculaire
restante
Préserver l’endodonte :
- Continuum endo-prothétique, la RCR assure l’étanchéité et la pérennité du
traitement endodontique
- Il vaut mieux réaliser la RCR rapidement après TTT endodontique de la dent (éviter la contamination bactérienne), maintenir l’asepsie (irrigation à l’hypochlorite de sodium) et
l’étanchéité apicale : conservation minimum 4-5 mm obturation à l’apex.
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Préservation tissulaire :
- Respect de l’anatomie canalaire (courbures). Le diamètre de préparation canalaire doit rester
le plus faible possible (rétention liée uniquement à la longueur), préserver 1/3 diamètre
radiculaire de la partie la plus étroite, limite de 1 mm de dentine résiduelle autour du tenon.
« Pour avoir une bonne rétention pour un inlay core, ce n’est pas son diamètre qui importe, c’est
sa longueur »
Tenon :
- Le rôle du tenon radiculaire est d’assurer la rétention et stabilisation de la RCR (avec le
matériau d’assemblage), il ne renforce pas la dent.
- Sa longueur : le plus long possible pour favoriser la rétention et la répartition des contraintes,
entre ½ et 2/3 de la longueur radiculaire (en deçà d’éventuelle courbure, respect 5mm du
bouchon apical). Il doit être apical par rapport au niveau osseux (présence d’un parodonte
réduit favorise les fractures). Ce qui fait la rétention du tenon c’est la longueur et pas le
diamètre.
- Choix des racines (on prend la racine la plus large) :
o Racines palatines M maxillaires
o Racines distales des M mandibulaires o PM c’est compliquer c’est souvent kife kife on met donc souvent deux ancrages
o Si la racine est courbée on ne la prend pas, si on l’a abimé lors de l’endo on ne la prend pas non plus.
Les tenons accessoires : longueur +/- 1,5 mm favorise la stabilité, répartition des contraintes, majorer
la rétention.
Les tenons actifs (vissés ou insérés en friction) sont prohibés. Il faut éviter les contacts ponctuels entre le tenon et la paroi canalaire pour éviter les fractures effet
« coin ».
III. Critères de choix de la RCR
Les critères de choix : - Quantité de substance résiduelle après préparation périphérique
o inlay-core si dent très délabrée
o Tenon si dent moins délabrée
- Position de la limite cervicale de la RCR
- Anatomie coronaire et radiculaire
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- Les contraintes exercées sur la dent reconstituée
A. Quantité de substance résiduelle après préparation périphérique :
1/Préparation coronaire périphérique antérieure : - Respecter la pseudo-homothétie
- Réaliser la limite cervicale
- Penser « type de prothèse à réaliser »
Préparation coronaire postérieure
- Tenir compte du parallélisme
2/Dépose des anciennes obturations puis curetage carieux minutieux
Critère le plus important : le nombre de parois résiduel
Est retenue comme paroi, celle avec épaisseur > 1mm et une hauteur > ½ de la hauteur coronaire
totale (parfois on nous dit 2mm pour la hauteur).
On a plusieurs conduites à tenir, selon le nombre de parois restantes :
Si 4 parois restantes : o Pas de tenon radiculaire o Il faut retirer le matériau d’obturation endodontique, marquer les entrées canalaires
o Obturer la partie chambre avec CVIMAR ou composite o Ne pas supprimer les contre dépouilles, conserver le maximum de dentine
Si 3 parois restantes :
o Selon les contraintes exercées (occlusion, nombre de dents manquantes, …), pas de tenon radiculaire
o Il faut retirer le matériau d’obturation endodontique, on marque les entrées du
canalaire (= passage d’un foret au départ du canal).
o Obture la partie chambre avec CVIMAR ou composite o Ne pas supprimer les contres dépouilles - conserver le maximum de dentine
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Si 2 parois restantes : o La surface de rétention est insuffisante, adjonction d’un ancrage
radiculaire nécessaire o Les autres critères prennent leur importance : RCRC ou RCRF
Si RCR foulée : le tenon traverse de part en part le composite. Il assure le
soutien du composite (cisaillement, flexion faible). La tête sera recouverte de
1 mm de matériau.
o Dent postérieure plutôt coulé, dent antérieur plutôt inlay core
Si 1 paroi restante ou absence de paroi :
o C’est l’indication d’une RCR coulée (inlay core), c’est fiable et facile a assemblé o L’ancrage radiculaire assure la rétention de la partie coronaire o On a alors un ensemble homogène qui assure la résistance structurelle suffisante
B. Position de la limite cervicale de la reconstitution :
La perte de substance = limite cavitaire proche de la muqueuse.
Per opératoire : si RCR collée pour une mise à l’abri des fluides buccaux.
Post opératoire : l’étanchéité n’est garantie qu’en deca d’une distance de 2mm
La limite dent/ RCR doit être de moins de 2 mm juxta ou infra – gingivale.
La RCR coulée s’impose.
C. Anatomie dentaire :
Dents antérieures :
- La partie coronaire est fine, sens vestibulo-palatin.
- La préparation périphérique est importante : 3 mm de perte de substance.
- La perte de substance dans le sens vertical est importante.
- La perte de rétention et de substance et de stabilisation sont importantes.
- Les forces de cisaillement sont importantes.
Il faut un tenon et un matériau de bonne résistance à la flexion donc plutôt des matériaux de type alliage.
On a souvent des canaux ovoïdes et des épaisseurs de dentine relativement constantes (2,3 –
2,4mm). Intéressant pour les tenons à mettre en place, pour s’ajuster au mieux, l’idéal est une pièce
sur mesure à mettre dans l’inlay-core (problématique : en métal, donc avec une céramique laissant
passer la lumière par-dessus, il sera visible)
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Synthèse pour les dents antérieures :
- Soit on part pour des facettes ou composites stratifiés soit elle est vraiment délabrée et on part sur des inlay core
- Utilisation d’une RCR coulée souvent indiquée
- Perte de substance coronaire importante
- Couronne fragile
- Morphologie radiculaire robuste
- Canaux de diamètre important
Dents cuspidées :
- Les caractéristiques morphologiques sont opposées
- La partie coronaire est large et robuste, la substance coronaire résiduelle est souvent
importante, la dent est souvent moins abimée.
- Bras de levier faible - La partie camérale offre une importante surface de collage, une morphologie radiculaire
gracile, des canaux curvilignes, et donc une préparation radiculaire délicate.
Les dents cuspidées sont plus favorables aux RCR foulées.
D. Forces exercées sur la structure : Forces occluso-fonctionnelles :
Pour les dents antérieures :
o Forces fonctionnelles : cisaillement
o Forces para fonctionnelles : tangentielles o Résistance à la flexion des composites insuffisante
Pour les dents cuspidées :
o Les forces s’exercent selon le grand axe des dents.
o Les forces occlusales sont élevées et les forces latérales sont faibles. Les matériaux composites sont particulièrement indiqués.
Récapitulatif des critères de choix :
Type de reconstitution
Inlay-core
Tenon + matériau phase plastique
Nombre de parois 0 / 1 / 2 3 ou 4
Hauteur des parois/ couronne
clinique Pas de paroi à ½ paroi ½ paroi à 1 paroi
Epaisseur des parois Jamais inférieure à 1 mm
Limites de la reconstitution
Infra ou supra gingivale
2mm supra gingivale
2mm au-delà des limites cervicales
de la préparation
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E. Autres considérations :
Les dents support de prothèse plurale (PAP) subissent des contraintes non axiales importantes (ex :
crochets). La reconstitution sous-jacente doit résister à la flexion. Les dents support sont donc sujets
aux décèlements, aux mouvements de rotation.
Cas clinique : PAP contenant des attachements, permettant de supprimer les crochets avec une
prothèse clipser sur les dents. Les contraintes sont tout de même fortes.
Si on a une dent qui a un support de crochet et qui borde un édentement, il y a beaucoup de force qui s’applique dessus. Les inlay core préviennent les casses car ils sont plus résistants.
Les dents support de prothèse plurale fixée (PPF)
Pour faire des bridges les piler doivent être parallèle, les inlay core sont beaucoup plus facile de demander au prothésiste de la parallélisé.
On peut avoir des mixtes au niveau des ancrages
IV. RCR collées :
Matériaux : association de tenons fibrés préfabriqués et de résines composites
- Tenons fibrés
- Forme cylindro-conique associée à un foret d’alésage adapté
- Module d’élasticité et comportement proche de la dentine
- Fibres de verre (silice et d’autres composants) ou fibres de quartz + matrice organique
- Résine composite (relativement fluide pour qu’il puisse rentrer)
- Polymérisation duale (photo et chémo-polymérisation car difficulté de polymérisation au
fond du logement) généralement faible viscosité
- Système adhésif amélo-dentinaire
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Avantages : collages aux structures dentaires bonne répartition des contraintes
Plus conservateur (pas de mise de dépouille, pas de cône de raccordement)
Diminution significative du risque de fracture
Amélioration esthétique, passage de la lumière
Inconvénients : résistance en cisaillement indication limite pour les dents antérieures
Nécessite la mise en place d’un champ opératoire étanche
Difficultés de mise en œuvre (procédure de collage), il faut être très rigoureux.
Indications :
Dents postérieures
Limites supra-gingivales strictes (2mm)
4 ou 3 parois (sans tenon)
2 parois (avec tenon)
0 ou 1 paroi (inlay core)
V. RCR coulées :
Matériaux : alliages métalliques
Alliages métalliques non précieux (CoCr, NiCr) : module élasticité très élevé
Alliages précieux ou semi-précieux module élasticité rapproche dentine (idéalement au type
IV)
Tenons passifs : absence de contraintes sur les parois canalaires. On parle de tenons
« Anatomiques » qui nécessite des essayages et des corrections éventuelles.
Assemblage : ciment oxyphosphates, CVI, CVIMAR, colles – en fonction du cas cliniques
Inlay-core par méthode direct ou indirecte
Avantages : fiabilité, recul clinique importants, facilité de mise en œuvre ? possibilité de correction
axes, paralléliser axes (prothèse plurale de grande étendue)
Inconvénients : mutilant, nécessite une étape de laboratoire, risque de fracture des racines
Inlay-core à clavette (ou verrou) :
Éviter si possible les clavettes (fragilise la structure corono-radiculaire résiduelle)
Indications : axe très divergent entre la chambre et la préparation canalaire, absence de paroi
dentinaires résiduelles
VI. Les échecs de RCR :
Les échecs des RCR collées : décèlement, caries secondaires
Les échecs des RCR coulées (inlay-core) : descellement, reprise de carie, fracture radiculaire (assez dramatique, il faut extraire la dent)
On n’a pas de différence significative entre les taux d’échecs RCR coulées et collées, ni de différence
significative entre RCR maxillaire et mandibulaire.
Les échecs des encrages collés sont moins problématiques.