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ARTICLE IN PRESS+ModelREDAR-680; No. of Pages 13

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/redar

Revista Española de Anestesiologíay Reanimación

ARTÍCULO ESPECIAL

Guía de práctica clínica sobre tromboprofilaxis y manejode los fármacos anticoagulantes y antiagregantesen pacientes neuroquirúrgicos y neurocríticos

Clinical practice guideline on thromboprophylaxis and management ofanticoagulant and antiplatelet drugs in neurosurgical and neurocriticalpatients

E. Vázquez-Alonsoa,∗, F. Iturri Claverob, L. Valencia Solac, N. Fábregasd,I. Ingelmo Ingelmoe, R. Valerod, C. Cassinello f, P. Rama-Maceirasg y A. Jorquesh

a Servicio de Anestesiología, Complejo Hospitalario Universitario Granada, Granada, Espanab Servicio de Anestesiología, Hospital Universitario Cruces, , Bilbao, Vizcaya, Espanac Servicio de Anestesiología, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas, Espanad Servicio de Anestesiología, Hospital Clinic, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espanae Servicio de Anestesiología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, Espanaf Servicio de Anestesiología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espanag Servicio de Anestesiología, Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo, A Coruna, Espanah Servicio de Neurocirugía, Complejo Hospitalario Universitario Granada, Granada, Espana

Recibido el 13 de enero de 2016; aceptado el 18 de enero de 2016

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Introducción

La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) en formade trombosis venosa profunda (TVP) y embolismo pulmonar(EP) es una de las principales causas de morbimortalidad enpacientes hospitalizados que puede disminuirse con una ade-cuada profilaxis. Concretamente, el EP constituye la terceracausa de muerte en pacientes traumatizados que sobrevi-ven a las 24 h del traumatismo1. A pesar de una mejoraen la implantación de la tromboprofilaxis ayudado por laformación continuada o incluso por sistemas electrónicos

Cómo citar este artículo: Vázquez-Alonso E, et al. Guía de prámacos anticoagulantes y antiagregantes en pacientes neuroquihttp://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.01.003

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected]

(E. Vázquez-Alonso).

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http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.01.0030034-9356/© 2016 Sociedad Espanola de Anestesiología, Reanimación y

los derechos reservados.

e alerta automatizados, muchos pacientes hospitalizadosn situación de riesgo de ETEV no reciben una adecuadarofilaxis2,3 y la variabilidad en su manejo está extendida4.or otra parte, el riesgo de sangrado asociado al uso de trom-oprofilaxis farmacológica es percibido por muchos médicosomo más importante respecto al riesgo de ETEV5,6. Estos particularmente evidente en neurocirugía donde la altancidencia de ETEV frente a unas consecuencias más gravesn caso de sangrado respecto a otras cirugías constituye unilema clínico7,8. De hecho, la tromboprofilaxis óptima paraacientes neuroquirúrgicos no está bien definida debido ana falta de evidencia clínica por lo que existe amplia varia-

9,10

ctica clínica sobre tromboprofilaxis y manejo de los fár-rúrgicos y neurocríticos. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016.

ilidad clínica en su implantación . Igualmente, no existevidencia clínica suficiente sobre el manejo de pacienteseuroquirúrgicos en tratamiento con anticoagulantes o anti-gregantes con alto riesgo de trombosis por ser portadores

Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos

dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.01.003

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mailto:[email protected]

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2 E. Vázquez-Alonso et al.

Tabla 1 Grado de calidad de la evidencia según GRADE

Paso 1Grado inicial deevidencia

Paso 2Reducir nivel (0, -1,-2) si:

Paso 3Subir nivel (0,+1,+2) si:

Nivel decalidad dela evidencia

AltaGrado 4

Ensayoclínicoaleatorizado

Limitacionesmetodológicas:serias: -1muy serias: -2

Fuerza de la asociaciónEfecto fuerte: +1RR/OR >2 o < 0,5

AAlto

Moderada Grado 3 Cuasi-experimental

Resultados inconsistentes:-1

Efecto muy fuerte: +2RR/OR>5 o < 0,2

BModerado

BajaGrado 2

Observacional Diferencias en población,intervenciones o variablesde resultado: (-1, -2)

Presencia de gradientedosis-respuesta: +1

CBajo

Muy bajaGrado 0-1

Otros Datos confusos: -1Posible sesgo: -1

Factores de confusiónque podrían haberreducido el efectoobservado: +1

DMuy bajo

OR: odds ratio; RR: riesgo relativo.Fuente: Castillo-Bustos et al.12 y Onate-Ocana et al.13.

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FLsydel procedimiento (tabla 4). Deberán quedar reflejados en

e prótesis mecánicas cardíacas, fibrilación auricular (FA)on comorbilidades, antecedentes de TVP, trombofilia otents coronarios.

La encuesta realizada por la sección de Neurocien-ia de la Sociedad Espanola de Anestesiología, Rea-imación y Terapéutica del Dolor (SEDAR) en 2013 aodos los servicios de anestesiología de los hospita-es espanoles con actividad neuroquirúrgica, reveló quenicamente el 27% de los centros disponen de un pro-ocolo escrito específico del manejo perioperatorio dea anticoagulación/antiagregación plaquetaria y/o pro-laxis de la TVP en pacientes neuroquirúrgicos y/oeurocríticos11.

La sección de Neurociencia de la SEDAR ha elaboradonas recomendaciones para la tromboprofilaxis y el manejoe los anticoagulantes y antiagregantes en pacientes neu-oquirúrgicos y neurocríticos. Para ello, se realizó unaúsqueda sistemática en las principales bases de datosibliográficos (Pubmed, Excerpta Médica, Embase, SciELO,ochrane) con los artículos comprendidos entre 1972 y013. Como palabras clave en la búsqueda se utiliza-on: deep vein thrombosis, neurosurgery, thromboembolism,hromboprophylaxis, mechanical prophylaxis, craniotomy,pinal surgery, antithrombotic drugs, bridging therapy, pos-operative hemorrhage, head injury, new anticoagulants.osteriormente, la calificación de la calidad de la evi-encia y la fuerza de las recomendaciones se realizóediante el sistema Grading of Recommendations, Assess-ent, Development and Evaluation (GRADE)12,13 (tablas 1

2), recogiéndose en el manuscrito los niveles de evi-encia de las principales recomendaciones. En algunas dellas el nivel de evidencia es bajo debido a la dificultadue entrana la realización de ensayos clínicos aleatori-

Cómo citar este artículo: Vázquez-Alonso E, et al. Guía de prmacos anticoagulantes y antiagregantes en pacientes neuroquihttp://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.01.003

ados en esta población por tratarse de una cirugía delto riesgo de sangrado. La guía clínica se ha estruc-urado en tres partes: tromboprofilaxis, antiagregación ynticoagulación.

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romboprofilaxis

os pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicosntracraneales tienen un riesgo moderado-alto de TVP y EPue está relacionado con su enfermedad de base, el tipoe procedimiento quirúrgico y el estado de salud previo. Lancidencia de TVP en pacientes neuroquirúrgicos es elevada, diagnosticada mediante Doppler de miembros inferiores,uede llegar a ser del 50%, con un riesgo de convertirsen sintomática en pacientes con cirugía intracraneal queuede llegar al 31%8,14,15. Por tanto, estos pacientes puedenonsiderarse de alto riesgo para el desarrollo de una TVP

EP en el período postoperatorio, particularmente si hanido sometidos a craneotomía por lesiones tumorales16,17. Enl caso de pacientes intervenidos de craneotomía sin fac-or tumoral asociado, el riesgo es moderado8,17. Por otroado, los pacientes con intervenciones quirúrgicas sobre laolumna vertebral también tienen factores de riesgo deri-ados del propio procedimiento como la posición en pronoon flexión de caderas y rodillas o la propia manipulaciónspinal.

ndicación de tromboprofilaxis

ara la indicación de profilaxis de la ETEV en neurocirugíae valoran dos tipos de factores de riesgo:

actores de riesgo relacionados con el pacientea presencia de uno o más factores de riesgo de TVP18---21

e resume en la tabla 3 es indicación de tromboprofilaxis puede condicionar la pauta a seguir independientemente

áctica clínica sobre tromboprofilaxis y manejo de los fár-rúrgicos y neurocríticos. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016.

a historia clínica del paciente así como en el informereoperatorio. Los pacientes con factores de riesgo modifi-ables tales como tabaquismo, obesidad o tratamiento con

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Guía de práctica clínica sobre tromboprofilaxis 3

Tabla 2 Estimación del grado de recomendación según GRADE

Grado Requisitos Implicaciones

Fuerte 1 Evidencia altaBalance favorable beneficio/dano

La recomendación debe ser seguida

Débil 2 Evidencia moderada o altaBalance beneficio/dano menos favorable

La recomendación puede seguirse, pero considerandootros factores antes de decidir

Consenso Evidencia baja, muy baja o ausente pero concriterios firmes de beneficio»dano

Existe recomendación pero prevalece el criterio

Fuente: Castillo-Bustos et al.12 y Onate-Ocana et al.13.

Tabla 3 Factores de riesgo de TVP relacionados con elpaciente

Edad > 40 anos Insuficiencia cardíacacongestiva

Edad > 60 anos* IctusHistoria de TVP o EP Trauma mayor en MMIICáncer Enfermedad

mieloproliferativaTrombofilia Cirugía recienteInmovilidad o paresia de

MMIISíndrome nefrótico

Obesidad IMC>30 VasculitisHistoria familiar de

trombofilia o TVP/PEEnfermedad inflamatoriaintestinal

Tabaquismo Cateterización venosacentral

Embarazo (incluido elperíodo posparto)

Arterioesclerosis

Estrógenos Cirugía > 4 hInsuficiencia venosa o venas

varicosas

EP: embolia pulmonar; IMC: índice de masa corporal; MMII:miembros inferiores; TVP: trombosis venosa profunda.

* La edad > 60 anos contabiliza como 2 factores de riesgo.

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Fuente: Heit et al.18, Heit et al.19, Anderson et al.20 y Blannet al.21.


estrógenos deberán ser previamente intervenidos en con-diciones ideales, siempre y cuando el diagnóstico principalpermita la demora necesaria para modificar dichos facto-res.

Tabla 4 Pauta de tromboprofilaxis

< 3 factoresriesgo

� 3 factores riesgo

Cirugía espinal HBPMpostoperatoria12h o CNI

CNI + HBPMpostoperatoria 12hMECG (alternativa ala CNI)

Craneotomía CNI CNI + HBPMpostoperatoria 48hMECG (alternativa ala CNI)

CNI: compresión neumática intermitente; HBPM: heparina debajo peso molecular. MECG: medias elásticas de compresión gra-dual.

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individual

actores de riesgo relacionados con el tipo de cirugíaa cirugía por sí misma puede constituir un factor de riesgo, específicamente, la craneotomía por sí misma ya es indi-ación de tromboprofilaxis. En el caso de la cirugía espinal,a frecuencia de TVP tiene una tasa global del 2,1% de 25studios analizados en una revisión sistemática22. Además,n la 8. a edición de las Guías de práctica clínica del Ameri-an College of Chest Physicians del 2008 ya no se indica laromboprofilaxis para los casos de cirugía espinal sin factorese riesgo, siendo la única medida sugerida la deambulaciónrecuente y precoz23. Sin embargo, recientemente, en lactualización de la 9. a edición en 2012, dentro de las reco-endaciones de la cirugía espinal se indica tromboprofilaxisecánica mejor que no hacer profilaxis, independiente-ente de la presencia de factores de riesgo en el paciente

Grado 2 C), heparina no fraccionada (Grado 2 C) o hepa-ina de bajo peso molecular (HBPM) (Grado 2 C), teniendo enuenta que el riesgo de sangrado mayor tras cirugía espinalon tromboprofilaxis farmacológica se estima < 0,5%24. Paraos pacientes sometidos a cirugía espinal con alto riesgo deVP (ej. cáncer, doble abordaje anterior y posterior, múl-iples factores de riesgo, etc.), la recomendación se basan anadir profilaxis farmacológica a la profilaxis mecánica,na vez establecida una hemostasia adecuada con un menoriesgo de sangrado (Grado 2 C).

Cabe mencionar la cirugía cervical espinal con abor-aje anterior. A pesar de que la incidencia de aparicióne hematoma cervical es relativamente baja (0,2-1,9%)25

s una complicación temible por el riesgo de compromisoe vía aérea que conlleva. En un estudio retrospectivo quenglobó a 2.375 pacientes intervenidos de cirugía cervicalor abordaje anterior, se estimó una incidencia similar aa publicada anteriormente (0,7%)26. Los factores de riesgoncontrados fueron en su mayor parte los relacionados cona complejidad en el procedimiento quirúrgico (cirugía enarios niveles, hiperostosis idiopática o ligamento longitu-inal posterior calcificado del paciente, tiempo quirúrgicorolongado). También se halló una mayor incidencia deematoma cervical con la administración de heparina pero

dosis anticoagulantes.

ipos de tromboprofilaxis

romboprofilaxis mecánicaonstituye el método de tromboprofilaxis más seguro para


a cirugía con alto riesgo de sangrado16,17,27,28. Se distinguenos tipos principales: las medias elásticas de compresiónradual (MECG) y la compresión neumática intermitenteCNI).

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La profilaxis mecánica con MECG es la recomendación derimera línea en la guía clínica del National Institute forealth and Clinical Excellence29, y coincide con el tipo deayor instauración en nuestros centros (83%). Sin embargo,

a eficacia de este medida no ha quedado suficientementeemostrada debido principalmente a la debilidad de losstudios disponibles, donde muchos de ellos no son dobleiego y son difíciles de interpretar debido a la gran varie-ad de modalidades de medias de compresión, lo que impidea homogeneidad de la muestra30. Un ensayo clínico multi-éntrico aleatorizado reciente sobre más de 2.500 pacientesue habían sufrido un ictus no demostró la eficacia para pre-enir la TVP31. De cualquier manera, el papel definitivo dea profilaxis con MECG está todavía por determinar y sonecesarios más ensayos clínicos para dilucidar resultadosontradictorios donde las MECG por sí solas sí se muestranfectivas para prevenir la TVP en pacientes con alto riesgoe sangrado32.

Afortunadamente, encontramos datos más consistentesn el caso de la CNI, que previenen la trombosis venosa porn doble mecanismo. Por un lado aumenta el flujo sanguíneo

través de las venas de los miembros inferiores y, por otro,avorece la fibrinólisis endógena debido a un aumento delctivador tisular del plasminógeno al disminuir los nivelesel inhibidor del activador del plasminógeno tipo 133---35. Ade-ás también disminuye la actividad plaquetaria36. Algunosispositivos de CNI se han desarrollado con una frecuenciae inflado rápido que originan una mayor velocidad pico delujo sanguíneo pero con menos efecto sobre la fibrinólisis37.

En una revisión sistemática de 22 ensayos clínicos de CNIon un total de 2.779 pacientes, la utilización de CNI sesoció con una reducción del riesgo de TVP del 64%38, yecientemente se ha demostrado su efectividad en pacien-es médicos en un ensayo clínico multicéntrico39. En unetaanálisis sobre 16.164 pacientes de 70 ensayos clínicos

e demuestra que la CNI es significativamente más efectivaara reducir la TVP que no hacer profilaxis con CNI (7,3%rente a un 16,7%, riesgo relativo de 0,43). Concretamenten neurocirugía, un ensayo clínico aleatorizado demuestrana reducción significativa de la TVP en esta población conl uso de CNI (riesgo relativo 0,21)40.

Aunque existen pocos datos en la literatura, parece quel momento de inicio recomendable de la CNI es inmediata-ente antes de la cirugía y continuar hasta que el paciente

sté totalmente ambulatorio35 y el período óptimo de uti-ización de la CNI se sitúa en 18 h al día41. De cualquierorma, constituye una buena terapia puente para el inicioe la tromboprofilaxis farmacológica en pacientes de altoiesgo trombótico28.

Algunas cuestiones referidas a la CNI siguen sin estar cla-as como por ejemplo si los distintos sistemas de compresiónon comparables; tanto los que engloban a todo el miembronferior, debajo de la rodilla o únicamente el pie.

romboprofilaxis farmacológica diferencia de la tromboprofilaxis mecánica, la profilaxisarmacológica de la TVP con heparina, especialmente con


BPM ha sido más estudiada. El American College of Chesthysicians recomienda la HBPM en los casos de mayor riesgoe TVP como craneotomías por procesos tumorales que, portra parte, son mayoría24. Respecto al riesgo de sangrado,

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PRESSE. Vázquez-Alonso et al.

n una revisión sistemática sobre la tromboprofilaxis far-acológica de pacientes sometidos a cirugía intracraneal se

ealizó un metaanálisis sobre 1.170 pacientes de seis ensayoslínicos aleatorizados para evaluar el efecto de la hepa-ina (heparina no fraccionada o de bajo peso molecular)on respecto a un grupo control. En el grupo de profilaxison heparina se demostró una reducción significativa de laVP sintomática y asintomática, con un riego relativo cal-ulado de 0,58 (0,45-0,75 con un intervalo de confianza del5%) y una reducción absoluta del riesgo de TVP del 9,1%.in embargo, la hemorragia intracerebral fue más frecuenten el grupo de heparina, aunque sin diferencias estadísti-amente significativas, con un riesgo relativo en el caso deemorragia intracerebral de 1,48 (0,63-3,44 con un intervaloe confianza del 95%) y un incremento absoluto del riesgoe hemorragia intracerebral del 0,7%8.

Respecto a la pauta recomendada, la administración pos-operatoria de HBPM a las 24 h de la intervención, seonsidera segura10,42 si bien dado que el período crítico paral desarrollo de un hematoma intracraneal postoperatorio ese 2 días tras la craneotomía17, parece razonable respetarste intervalo de seguridad.

auta de tromboprofilaxis

ara los pacientes sometidos tanto a cirugía espinal sinactores de riesgo o con 1-2 factores de riesgo está indi-ada la administración de heparina de bajo peso molecularostoperatoria a las 12 h de la intervención a dosis pro-láctica (Grado 2 C) o utilización óptima de compresióneumática intermitente perioperatoria (Grado 2 C). Cuandostán presentes tres o más factores de riesgo, está indi-ada la combinación de una profilaxis mecánica en formae CNI más HBPM postoperatoria a las 12 h de la interven-ión (Grado 2 C). En este caso como alternativa a la CNI seueden utilizar las MECG (Grado 2 D). En el caso de cirugíaspinal por abordaje anterior con complejidad en la técnicauirúrgica, es preferible el empleo óptimo de CNI sobre laromboprofilaxis farmacológica (Grado 2 C).

En craneotomías está siempre indicada la utilizaciónptima de CNI (Grado 2 B) independientemente de la pre-encia de factores de riesgo. Sin embargo, en el caso deás de 3 factores de riesgo presentes, se indica la combina-

ión de profilaxis mecánica con CNI + HBPM postoperatoria aas 48 h de la intervención, una vez realizada una hemos-asia adecuada y sin evidencia clínica y/o radiológica deangrado intracraneal (Grado 2 C). En este último caso comolternativa a la CNI se pueden utilizar las MECG (Grado 2 D).demás, es recomendable la realización de un recuento pla-uetario que debe repetirse 2 veces por semana, un estudioe coagulación y se evitará la hipertensión arterial.

ntiagregación plaquetaria

as complicaciones cardiovasculares mayores perioperato-ias como infarto de miocardio, ictus y muerte acontecenn casi 10 millones de pacientes anualmente43. En el manejo


erioperatorio juegan un papel clave los fármacos antiagre-antes plaquetarios (AAP) (tabla 5) en el tratamiento y en larofilaxis secundaria de pacientes que han sufrido una trom-osis arterial coronaria, cerebral o periférica44---49 como en

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Tabla 5 Clasificación farmacológica de los antiagregantes plaquetarios

Inhibidores enzimáticos

Inhibidor de la ciclooxigenasa (COX-1)

Ácido acetilsalícilicoTrifusalNitro-aspirinaDitazolAINE

Inhibidor de la fosfodiesterasa DipiridamolCilostazolMopidamol

Inhibidores de receptores

Inhibidores de receptores de ADP(P2Y1, P2Y12) irreversible(tienopiridinas)

TiclopidinaClopidogrelPrasugrel

Inhibidores de receptores de ADP(P2Y1, P2Y12) reversible

CangrelorTicagrelorElinogrel

Antagonistas de glucoproteínas demembrana plaquetaria GPIIb-IIIa

Eptifibatide (Integrilin®)Tirofibán (Aggrastat®)Abciximab (Reopro®)XemilofibanSibrafibanOrfibanLotrafiban

Antagonistas de receptores PAR(PAR1, PAR4)

TerutrobanE5555SCH-530348PepducinasAprotinina

Inhibidor del receptor de tromboxano(TXA2R):

S188886PicotamidaRidogrel

Estimulantes de la adenilciclasa EpoprostenolIloprost

Fuente: Hall et al.52 y Mohr et al.53.

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la profilaxis primaria de eventos trombóticos en poblacióncon factores de riesgo49---51.

En 2011 la SEDAR elaboró una guía de práctica clínicasobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaque-tarios en cirugía no cardiaca47. En este documento seestablecen unas recomendaciones para el manejo de los AAPen el contexto del perioperatorio de la cirugía no cardíacay dentro de esta, la de alto riesgo hemorrágico donde lahemorragia perioperatoria puede comprometer la vida delpaciente o el resultado de la cirugía, como la cirugía intra-craneal, canal medular o cámara posterior del ojo. El papelde los AAP en el período perioperatorio se sitúa en un conti-nuo debate en la cirugía no cardíaca, mientras que en el casode la neurocirugía, especialmente intracraneal, su manejoestá menos claro52---54.

Cirugía electiva


En general, tal y como recomiendan diversas guías de prác-tica clínica, para la cirugía no cardíaca en pacientes conriesgo alto a moderado de trombosis en tratamiento conAAP en forma de monoterapia ya sea aspirina o clopidogrel,

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a recomendación para la mayoría de las intervencionese cirugía no cardíaca es continuar con el tratamientontiagregante independientemente de que se trate de unrocedimiento electivo o urgente (Grado 2 A)55---57. Por otroado, se recomienda la interrupción del AAP en casos de pro-laxis primaria y, en general, la sustitución de clopidogrel oosis altas de aspirina por una dosis de aspirina de 100 mge 2 a 5 días antes de la intervención47,58.

Sin embargo, la excepción aparece en la cirugía intra-raneal, donde la recomendación es, en general, suspenderodo tratamiento antiagregante plaquetario antes de la ciru-ía electiva intracraneal independientemente del riesgorombótico del paciente, pues el riesgo de sangrado puedeer mayor16,59,60. No obstante, faltan ensayos clínicos aleato-izados que muestren la estrategia óptima de suspensión delAP antes de la cirugía58 y, más aún, debemos considerar que

a interrupción del AAP puede tener consecuencias negati-as. Se ha comunicado que la interrupción del tratamientontiagregante con aspirina en pacientes con enfermedad


oronaria incrementa tres veces el riesgo de complicacionesardiovasculares, sobre todo en el período de tiempo com-rendido entre los días 7-14 tras la suspensión61---63, así comon pacientes con enfermedad cerebrovascular y arterial

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eriférica64,65. En el caso del clopidogrel, se ha publicado unumento de las complicaciones cardiovasculares y de morta-idad tras su interrupción a los tres meses en pacientes coníndrome coronario agudo66. Sin embargo, otros estudios noan demostrado estas complicaciones y, así, en un ensayolínico reciente en cirugía no cardíaca (ortopédica, abdomi-al y urológica) no se encontraron diferencias en cuanto aventos trombóticos y hemorrágicos entre el grupo interve-ido con aspirina y el grupo placebo67.

Además, en algunas instituciones se realizan cirugías deypass extraintracraneales sin interrumpir el tratamientoon aspirina para favorecer el resultado de la anastomosis17

en otros centros realizan craneotomías con aspirina a dosise 100 mg, en función de los factores de riesgo presentes enl paciente, especialmente en aquellos con stent coronario.

De manera parecida, falta consenso y más recomen-aciones específicas para la cirugía espinal, si bien, enste sentido, sociedades científicas como la australianaecomiendan la suspensión de la terapia antiagreganteor el riesgo de sangrado, equiparándola a la cirugíantracraneal60. Los resultados de la encuesta de la SEDAR delanejo de la terapia antiagregante en la cirugía de columna

ertebral y/o médula espinal electiva son similares a los dea cirugía intracraneal, lo que apoya adoptar una estrategiaimilar11.

Probablemente uno de los pacientes neuroquirúrgicosás complejos es el portador de stent coronario por estar

sociado a un alto riesgo trombótico, especialmente cuandoa transcurrido menos de un ano desde su colocación. Trasirugía no cardíaca los pacientes con stent coronario tienenn riesgo de desarrollar complicaciones cardiovascularesraves y estenosis del stent que oscila entre el 8 y el0%. Teniendo en cuenta que 900.000 pacientes se some-en a la colocación de stents coronarios en Estados Unidosnualmente68, en el primer ano de la colocación del stent,e un 4 a un 5% de estos pacientes (40.000) serán candidatos

cirugía; a los dos anos el porcentaje se eleva al 11% (99.000acientes)69 y, dentro de este grupo, un número importanteerá sometido a procedimientos neuroquirúrgicos. La faltae consenso en el manejo de estos pacientes se refleja ena variabilidad que muestra una encuesta reciente realizadaor la SEDAR donde en un 47% de centros realizan cirugíantracraneal con aspirina 100 mg oral/día en pacientes por-adores de stent coronario con antiagregación única, y enn 55% en caso de antiagregación dual11. En ningún caso seealizan craneotomías en tratamiento con clopidogrel.

Una revisión sistemática reciente de guías de prácticalínica sobre el manejo de los AAP en pacientes portadorese stent coronario que precisan cirugía no cardíaca ponee manifiesto que la evidencia científica en el manejo destos pacientes es débil54. Tras la colocación de un stente recomienda que el paciente reciba durante 6 semanas a2 meses tratamiento antiagregante dual70,71, típicamenteon aspirina y clopidogrel. Sin embargo, falta una estrate-ia clara en el manejo de estos pacientes en la cirugía noardíaca y, particularmente, en neurocirugía, de cara a res-onder a unas preguntas clave: ¿Cuándo debe realizarse unairugía electiva en un paciente portador de stent coronario?


Qué AAP debe interrumpirse? ¿Cuándo se debe interrumpirl AAP antes de la cirugía y cuándo se debe reanudar? ¿Esecesaria y posible una terapia puente?

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Un estudio reciente en pacientes con stents coronariosiene a clarificar este escenario y aspira a modificar cier-as recomendaciones de futuras guías de práctica clínical demostrar que el ingreso hospitalario no programado esl factor determinante más importante para la presenciae eventos cardíacos adversos graves, seguido de condi-iones clínicas como el infarto de miocardio reciente, lansuficiencia cardíaca o puntuaciones altas del índice deiesgo cardíaco revisado72. Sin embargo, el tipo de stentconvencional o farmacológico) o el período de tiempo deemora hasta la intervención quirúrgica no se relacionaronon un incremento de eventos cardíacos adversos y, lo que esuy relevante en el manejo de pacientes neuroquirúrgicos,

o encontraron asociación entre la interrupción del trata-iento con AAP y la aparición de eventos cardíacos graves.demás, los pacientes con tratamiento antiagregante dualuvieron la tasa más elevada de eventos cardíacos adver-os, no solo porque presentaban un mayor riesgo cardíaco,ino porque el sangrado perioperatorio fue la causa princi-al de los resultados adversos72. Esto apoya la estrategia denterrumpir el AAP en casos de prevención primaria y secun-aria, incluidos pacientes con stent coronario, en candidatos

cirugía intracraneal y/o espinal como una recomendaciónspecífica más que como una excepción a la norma generale la cirugía no cardíaca.

En caso de suspensión de la terapia antiagregante paraa realización de una craneotomía en pacientes de elevadoiesgo de trombosis, en la encuesta de la SEDAR la reintro-ucción del tratamiento AAP en el período postoperatorioe realiza a las 24 h de la intervención en la mayoría de losentros (46%). Probablemente la falta de asociación entre lanterrupción del tratamiento antiagregante y la aparición deventos cardíacos graves documentada recientemente per-ita aumentar el período postoperatorio de seguridad antese la reintroducción del AAP. Este factor es importante sienemos en cuenta que el período crítico para el desarrolloe un hematoma cerebral posquirúrgico es de dos días y elactor de riesgo más frecuentemente encontrado es el trata-iento con AAP17. Debemos tener en cuenta que la aspirina

lcanza el máximo nivel antiplaquetario en min, mientrasue el clopidogrel, a dosis de mantenimiento, necesitarántre 5 a 10 días73.

La terapia sustitutiva se ha utilizado en pacientes conlto riesgo trombótico en los que se ha necesitado suspenderemporalmente el tratamiento antiagregante por el riesgoe sangrado, o cuando la cirugía tiene que realizarse enn período cercano a la implantación del stent y es nece-ario interrumpir el clopidogrel74. Básicamente consiste ena utilización de fármacos con una actividad antiagreganteás breve que los utilizados habitualmente (aspirina y clo-idogrel). Se han utilizado antiinflamatorios no esteroideos

antagonistas de la glucoproteína plaquetaria IIb/IIIa75---77

unque sin mucha evidencia clínica. La experiencia publi-ada en la literatura respecto al uso de antagonistas de lalucoproteína IIb/IIIa como terapia puente es escasa aunqueon el tirofibán en cirugía no cardíaca se han comunicadoesultados prometedores en casos de pacientes con coloca-ión reciente de un stent coronario y en tratamiento con


lopidogrel en los que se ha interrumpido el clopidogrelin que tampoco se evidencie un mayor sangrado78,79; nobstante, se ha excluido a la cirugía intracraneal en estos

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Tabla 6 Manejo de la antiagregación en cirugía intracraneal y espinal

Aspirina Clopidogrel (3) Aspirina + clopidogrel

Prevención primaria Interrupción 7 días Interrupción 7 díasPrevención secundaria (1) Interrupción 2-5 días Interrupción 3-5 días Interrupción 3-5 días (2)Cirugía urgente Transfusión de plaquetas si sangrado

Ácido tranexámicoDesmopresina (alternativa)FVIIa (alternativa)

(1): incluidos pacientes portadores de stents coronarios; (2): no se recomienda terapia puente, el tipo de indicación de la cirugía puedejustificar una demora de la misma; (3): el manejo del ticagrelol es similar al del clopidogrel. En el caso del prasugrel se recomienda

pmpr3tae(fidc

de

aergdtdc

A

A

La

suspensión 7 días.

estudios por el riesgo de sangrado, por lo que no se puedenextrapolar los resultados.

Los nuevos antiagregantes plaquetarios, el prasugrel y elticagrelol, son más potentes, más rápidos y con un efectomás consistente que el clopidogrel. No hay estudios sobre sumanejo perioperatorio en cirugía no cardíaca. No obstante,la literatura coincide en su manejo de acuerdo a las carac-terísticas farmacocinéticas y farmacodinámicas de cada unode ellos80,81. En el caso del ticagrelol (inhibidor reversibledel receptor P2Y12) se sostiene que el manejo debe ser simi-lar al del clopidogrel. En cambio, con el prasugrel al tratarsede un inhibidor irreversible de este mismo receptor, el mar-gen de seguridad debe ampliarse hasta los 7 días82.

Cirugía urgente

Un estudio retrospectivo sobre 626 pacientes con TCEdemuestra que un recuento plaquetario < 175 x 109/l serelaciona con una mayor progresión de la hemorragia intra-cerebral, mientras que si es < 100 x 109/l se comporta comoun factor de riesgo independiente de mortalidad (riesgo demortalidad 9 veces mayor)83. La transfusión preoperatoriade plaquetas ha sido evaluada sin que por el momento existaevidencia de que esta práctica influya en el resultado depacientes antiagregados con TCE o controle el tamano delhematoma cerebral84.

Manejo de la antiagregación en neurocirugía

Para los pacientes candidatos a someterse a una cirugíaintracraneal o espinal que estén en tratamiento previo conaspirina por prevención primaria se recomienda por con-


senso la interrupción del AAP (aspirina o clopidogrel) 7 díasantes de la cirugía. Para los pacientes con prevención secun-daria, la recomendación por consenso es la interrupciónprevia a la cirugía de 2-5 días para la aspirina y de 3-5 días

pp7g

Tabla 7 Diferencias farmacológicas entre anticoagulantes orales

Vida media Inicio del efecto

Acenocumarol 12---24 h 1 --- 2 días

Warfarina 36---48 h 1,5 --- 3 días

Fuente: Ageno et al.85.

ara clopidogrel; para aquellos pacientes que están en trata-iento antiagregante dual con aspirina y clopidogrel por serortadores de stent coronario de implantación reciente, seecomienda la interrupción de la terapia antiagregante dual-5 días antes de la cirugía; no se recomienda en este casoerapia puente con antiinflamatorios no esteroideos ni conntagonistas de la glucoproteína plaquetaria IIb/IIIa. Segúnl grado de demora que admita la indicación de la cirugíaej. proceso tumoral, dolor crónico, etc.) puede estar justi-cado un retraso de la cirugía que permita reducir factorese riesgo cardiovascular (ej. infarto reciente, insuficienciaardíaca, etc.) (tabla 6).

La recomendación del momento óptimo para la reintro-ucción del AAP tras la cirugía es a las 48 h de la intervenciónn ausencia de complicaciones hemorrágicas.

En los casos de cirugía urgente de pacientes que vayan ser sometidos a cirugía intracraneal o espinal y que sencuentren en tratamiento con AAP, hay consenso paraecomendar la transfusión de plaquetas en caso de san-rado, no de manera profiláctica, aunque no hay evidenciae que revierta el efecto del clopidogrel57. La adminis-ración de antifibrinolíticos como el ácido tranexámico, laesmopresina o el factor FVIIa (FVIIa) también pueden seronsiderados.

nticoagulación

nticoagulantes orales

os antagonistas de la vitamina K han sido durante muchosnos los únicos fármacos anticoagulantes orales (ACO) dis-


onibles en la práctica clínica indicados en la profilaxisrimaria y secundaria de la trombosis arterial y venosa (tabla) y, en la actualidad, millones de personas están anticoa-uladas con estos fármacos85.

Acción terapéutica Finalización del efecto

2 --- 4 días 2 --- 3 días4 --- 6 días 3 --- 5 días

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IN+ModelR

8

CEnvpKrcpapridvmdlcK

dhnmacpsryaclrpldassdnhHsiShtya

CLsnttrm

mSdtslnaelsmd

hnaso

N

R(uxm8mmemll

CPpadepdecdaceded≥oqyd


irugía electivas importante conocer la farmacología del tipo de ACO admi-istrado para el manejo del paciente neuroquirúrgico. Laida media del acenocumarol, ACO más utilizado en nuestroaís, es de 8 a 11 h, pero el efecto de su acción antivitamina

persiste 48-72 h, por lo que antes de una cirugía es necesa-ia su suspensión desde 72 h antes aproximadamente; en elaso de la warfarina el intervalo de suspensión es de 5 díasrevio a la cirugía86. Se ha comprobado que tras suspender elnticoagulante previamente a la cirugía, hasta un 7% de losacientes tienen un INR > 1,5 el día previo a la misma87,88. Laealización de un control el día anterior a la cirugía permitedentificar los pacientes con niveles altos de INR y establecere esta manera un tratamiento con vitamina K (1-2,5 mg)ía oral que evite la suspensión del procedimiento; comoedida urgente, la administración intravenosa de 1-10 mge vitamina K (dependiendo del valor del INR) comienzaa corrección del INR en dos horas y, potencialmente, loorrige totalmente en 24 h89,90. Dosis repetidas de vitamina

pueden ser necesarias a las 6-8 h, según el valor del INR.En pacientes previamente anticoagulados por alto riesgo

e tromboembolismo (ej. trombofilia documentada, FA conistoria de embolismo, FA con historia de prótesis mecá-ica valvular, prótesis mecánica valvular hace menos de treseses, etc.) sometidos a un procedimiento neuroquirúrgico,

l igual que en otros tipos de cirugía, se indica la sustitu-ión del ACO por HBPM como terapia puente hasta el díarevio a la intervención. Esta terapia puente se consideraegura en numerosos tipos de cirugía91---93, pero en neuroci-ugía esta estrategia no ha sido suficientemente estudiada

no hay una terapia puente estandarizada. Esto se debe que en la mayoría de los estudios se excluye a la pobla-ión neuroquirúrgica, así como a defectos metodológicos ena variabilidad de la población, diseno del estudio o dife-entes tratamientos perioperatorios de anticoagulación. Aesar de esta limitación, se ha sugerido que la dosis profi-áctica de HBPM postoperatoria administrada a las 12-24 he una craneotomía es segura, dosis que gradualmente seumenta hasta la dosis terapéutica a partir de la segundaemana poscraneotomía42,94. Tampoco hay evidencia clínicauficiente acerca del momento idóneo de la última dosise HBPM de la terapia puente previo a la cirugía intracra-eal y/o espinal, si bien se ha descrito mayor incidencia deemorragias en los casos de pacientes en tratamiento conBPM a dosis terapéuticas91, por lo que no parece segurau administración en un período cercano a la cirugía tantontracraneal como espinal95. De hecho, en la encuesta de laEDAR, la última dosis terapéutica de HBPM se administra 24

antes de la intervención en el 51% de centros en pacien-es en tratamiento anticoagulante previo con dicumarínicos

que se encuentran en el período preoperatorio con HBPMntes de una craneotomía.

irugía urgenteos pacientes con terapia anticoagulante previa queufren un neurotrauma con hemorragia intracraneal tie-en una mortalidad mayor con respecto a pacientes sin


ratamiento95---98. Ya que la hemorragia intracraneal pos-raumática tiende a progresar de tamano, se recomiendaevertir enérgica y rápidamente la anticoagulación conedidas apropiadas para normalizar la hemostasia y poder

etet


ejorar el pronóstico del paciente99. En la encuesta de laEDAR sobre pacientes anticoagulados existe acuerdo (80%e centros) para el uso del concentrado de complejo pro-rombínico (CCP) como técnica de reversión más frecuenteeguido del plasma fresco congelado (PFC). Aunque en laiteratura se describe la transfusión de PFC como la téc-ica de reversión de ACO más frecuente en general85,100, ladministración de CCP es probablemente más efectiva quel PFC para corregir el INR85. Posiblemente las ventajas dea administración del CCP en la cirugía intracraneal urgente,e atribuyen a una posible mayor eficacia, un menor volu-en de administración y en menos tiempo y sin necesidade pruebas cruzadas.

Por otro lado, el FVIIa se ha utilizado en casos deemorragias que no responden a tratamiento y que ame-azan la vida88. La evidencia de su uso en hemorragiassociadas a ACO es limitada y no puede ser recomendadoalvo en situaciones de riesgo vital cuando han fracasadotras medidas101.

uevos anticoagulantes orales

ecientemente han aparecido nuevos anticoagulantes oralesNACO) en la práctica clínica, concretamente dabigatrán,n inhibidor directo de la trombina, y rivaroxabán y api-abán, inhibidores directos del factor Xa, que parecen serás eficaces y seguros que los ACO clásicos102---106 (tabla

). Tienen un inicio de acción más rápido, una vida mediaás corta, pocas interacciones farmacológicas y una far-acocinética predecible que no precisa monitorización. Sin

mbargo, respecto a la reversión de su efecto no dispone-os de alternativas con eficacia demostrada, que restauren

os mecanismos de la hemostasia en pacientes sometidos aos NACO107,108 (tabla 9).

irugía electivaara evaluar el efecto anticoagulante del dabigatrán, aesar de sus limitaciones, el tiempo de trombina puedeportar información cualitativa o, en su defecto, el tiempoe tromboplastina parcial activado (TTPa), mientras quen el caso de rivaroxaban es el tiempo de protrombina larueba indicada y la actividad del antifactor Xa en el casoe apixaban108. La normalidad de estas pruebas indican quel nivel plasmático de los NACO es muy bajo y que la fun-ión hemostática es normal109; sin embargo, los resultadose estos test siempre deberán ser interpretados con relación

la última dosis del NACO. Hasta disponer de mayor eviden-ia clínica sobre la utilidad clínica de estas pruebas, debestablecerse un intervalo de seguridad entre la última dosisel NACO y el momento de la cirugía, teniendo en cuental riesgo de sangrado del procedimiento, la farmacocinéticael NACO y la función renal (ej. la cirugía deber retrasarse

1 vida media después de la última dosis de dabigatrán hasta que el TTPa sea normal o casi normal)45. Mientrasue las intervenciones con un riesgo de sangrado estándar

función renal normal deben demorarse 24 h110, en el casoe cirugía de alto riesgo de sangrado como la neurocirugía,


l intervalo debe ser mayor, de 2 a 6 días109---112. Esta estra-egia ha demostrado ser tan segura como los ACO clásicosn términos de sangrado perioperatorio y eventos trombó-icos, con la ventaja de un menor tiempo necesario para

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Tabla 8 Diferencias farmacológicas entre nuevos anticoagulantes orales

Vida media Nivel pico plasmático Finalización del efecto

Dabigatrán 12---14 h 1,25-3 h 24 hRivaroxaban 9---13 h 2-4 h 24 hApixaban 10-14 h 1-3 h 24 h

Fuente: Stangier et al.102, Kubitza et al.103, García et al.104, Raghavan et al.105 y Eriksson et al.106.

Tabla 9 Manejo de la anticoagulación en cirugía intracraneal y espinal

ACO NACO

Cirugía electiva Terapia puente con HBPM: última dosisterapéutica 24 h antes de la intervención

Interrumpir 2-6 días antes de laintervención

Cirugía urgente CCPPFC (alternativa)FVIIa

CCPDesmopresina, antifibrinolíticos

facto

tc

lcet

cllda

C

L

B

ACO: anticoagulantes orales; CCP: complejo protrombínico; FVIIa:fresco congelado.

normalizar la función hemostática que puede hacer prescin-dible la terapia puente112.

Cirugía urgenteEn un estudio en voluntarios sanos la administración de CCPa dosis alta (50U/kg) normalizó la prolongación del tiempode protrombina provocado por rivaroxaban, mientras que nocorrigió el efecto del dabigatrán sobre el TTPa113. Aunque nohay suficiente evidencia clínica todavía, sí que parece razo-nable recomendar su utilización en la cirugía intracranealurgente en pacientes en tratamiento con NACO, especial-mente en el caso del rivaroxaban. Por otra parte, no haydatos que avalen la utilidad clínica de la transfusión de PFCni del FVIIa para revertir el efecto de los NACO. Particu-larmente con dabigatrán se puede intentar la utilización decarbón oral activado en caso de ingesta reciente puesto quepuede absorber el 99,9% de la ingesta del fármaco111 asícomo la hemodiálisis en casos de sangrado activo o dete-rioro de la función renal114. Rivaroxaban y apixaban no sondializables por su alta unión a proteínas transportadoras. Encaso de sangrado y sin evidencia de su eficacia se ha valo-rado la utilización de otras terapias como desmopresina yagentes antifibrinolíticos como ácido tranexámico y ácidoépsilon aminocaproico108,109.

Manejo de la anticoagulación en neurocirugía

En pacientes previamente anticoagulados por alto riesgode tromboembolismo (ej. trombofilia documentada, FA conhistoria de embolismo, FA con historia de prótesis mecá-nica valvular, prótesis mecánica valvular hace menos detres meses, etc.) sometidos a un procedimiento neuroqui-rúrgico y que se encuentran en el período preoperatorio


con HBPM antes de una craneotomía, se recomienda porconsenso administrar la última dosis de HBPM a dosis tera-péutica 24 h antes de la cirugía intracraneal o espinal (Grado2 C). No se recomienda la administración de HBPM a dosis

r VII activado; NACO: nuevos anticoagulantes orales; PFC: plasma

erapéutica en la primera semana tras la realización de unaraneotomía.

En los casos de cirugía urgente, se recomienda la norma-ización del INR con administración de CCP (Grado 2 C) o PFComo alternativa. La administración de FVIIa puede tenersen cuenta para casos de hemorragia que no respondan alratamiento anterior, con un nivel de evidencia D.

En el caso de pacientes en tratamiento con NACO, poronsenso se interrumpirá el tratamiento 2-6 días antes dea cirugía, valorando individualmente el riesgo-beneficio. Enos casos de cirugía urgente se recomienda la administracióne CCP a dosis altas; otras terapias como desmopresina ygentes antifibrinolíticos también pueden ser considerados.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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