redução da prematuridade evitável eduardo borges da fonseca seminário integrado dos comitês de...
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Redução da prematuridade evitávelRedução da prematuridade evitável
Eduardo Borges da FonsecaEduardo Borges da Fonseca
Seminário Integrado dos Comitês de Prevenção da Mortalidade Materna e Infantil do PR.
1. Anormalidades fetais 2. Insuficiência placentária3. Parto prematuro
A medicina já consegue fazer sobreviver bebês com até 300 gramas. Mas as sequelas de nascer antes do tempo podem aparecer anos depois
Parto prematuro: definiçãoParto prematuro: definição
Nascimento de RN vivo com idade Nascimento de RN vivo com idade
gestacional inferior a 37 semanas gestacional inferior a 37 semanas
completas de gestação (<259 dias)completas de gestação (<259 dias)
OMS, 1961OMS, 1961
1010aa Revisão da CID, 1996; OMS / FIGO; Ministério da Saúde Revisão da CID, 1996; OMS / FIGO; Ministério da Saúde
prevenção da prematuridadeprevenção da prematuridade
Parto PrematuroParto Prematuro
TPPTPP
RPMORPMO
MultifatorialMultifatorial
Dça maternaDça materna
Sof. fetalSof. fetal
RCFRCF
ClassificaçãoClassificação
Espontânea Espontânea (75%)(75%) Eletiva (25%)Eletiva (25%)
Meis, 1995Meis, 1995
Incidência de partos prematurosIncidência de partos prematuros
National Vital Statistics Reports; Vol. 57, No. 7, 2009. National Vital Statistics Reports; Vol. 57, No. 7, 2009.
> 4.240.000 partos no EUA em 2006> 4.240.000 partos no EUA em 2006 543.000 partos prematuros (12,8%)543.000 partos prematuros (12,8%)
Incidência aumentou 36% nos Incidência aumentou 36% nos
últimos 28 anosúltimos 28 anos
- 5 a 8%5 a 8%- valores inalteradosvalores inalterados
EUAEUA EuropaEuropa
Brasil (2005)Brasil (2005)6,6%6,6%
Sumário de dados das regiões metropolitanas, 2004-05
96.009 nascidos vivos entre 2004-200596.009 nascidos vivos entre 2004-2005 6.337 partos prematuros (6,6%)6.337 partos prematuros (6,6%) 9.024 recém-nascido baixo peso (9,4%)9.024 recém-nascido baixo peso (9,4%)
Incidência de partos prematurosIncidência de partos prematuros
00
2525
5050
7575
100100
2323 2424 2525 2626 2727 2828 2929 3030 3131 3232 3333
%%MortalidadeMortalidade
Idade gestacional (semIdade gestacional (sem
00
1010
2020
3030
4040
5050
2323 2424 2525 2626 2727 2828 2929 3030 3131 3232 3333
Idade gestacional (sem)Idade gestacional (sem)
%%MorbidadeMorbidade
• Prevalência não diminuiu nos últimos 50 anosPrevalência não diminuiu nos últimos 50 anos
<37 sem.<37 sem.
<32 sem.<32 sem.
00
22
44
66
88
1010
1212
19
62
19
62
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71
19
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80
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86
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92
19
92
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94
19
94
19
96
19
96
19
98
19
98
20
00
20
00
20
02
20
02
20
04
20
04
AnosAnos
%%
USA National Centre for Health StatisticsUSA National Centre for Health Statistics
É possível prevení-lo?É possível prevení-lo?
Incidência de partos prematurosIncidência de partos prematuros
Yamamoto et al., 2000Yamamoto et al., 2000
Probabilidade de óbito perinatal de acordo Probabilidade de óbito perinatal de acordo com o peso do recém-nascidocom o peso do recém-nascido
Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 2003;101:178-93.
Membrana Hialina
Sepsis
Hemorragia ventricular
Enterocolite Necrozante
Complicações do período neonatalComplicações do período neonatal
Brasil -
188.223 partos prematuros
166.246 prematuros >32 semanas (88%)
Sudeste -
82.247 partos prematuros (44%)
77.657 prematuros >32 semanas (88%)
EUA - prematuros tardios:
•71,3% de todos os prematuros
•7,5% de todos os partos
•80% de toda permanência em UTI neonatal
•64% custos berçário
Datasus, 2005Datasus, 2005
Hyattsville MD, 2005; Davidoff et al., 2006; NCHS, 2003Hyattsville MD, 2005; Davidoff et al., 2006; NCHS, 2003
Incidência de partos prematurosIncidência de partos prematuros
Principais intercorrências neonatais:Principais intercorrências neonatais:
• Instabilidade térmica
• Hipoglicemia
• Síndrome do desconforto
respiratório (SDR)
• Apnéia (4-7% vs <1%)Raju et al., 2006; Wang et al., 2004; Bhutani e Johnson, 2006; Tomashek et
al., 2006; Shapiro-Mendoza et al., 2008
Prematuros tardios vs RN termo:
7X mais intercorrências neonatais! (22% vs 3%)
• Icterícia
• Imaturidade sistema imunológico
• Tempo de internação UCI e UTI
• Mortalidade neonatal
Shapiro-Mendoza et al., 2008Shapiro-Mendoza et al., 2008
É possível prevení-lo?É possível prevení-lo?
Incidência de partos prematurosIncidência de partos prematuros
Principais intercorrências tardias:Principais intercorrências tardias:• Reinternações hospitalares (infecções e icterícia)
*(sem outras comorbidades: 4,3% vs 2,7% RN de termo)
• Problemas comportamentais (8 anos): 20% (> que nos de termo)
• Óbito infantil súbito
• Mortalidade infantil: 7,7 por 1000 (vs 2,5 por 1000: nascidos a termo)
Raju et al., 2006; Wang et al., 2004; Bhutani e Johnson, 2006; Tomashek et al., 2006; Shapiro-Mendoza et al., 2006; Gray et al, 2004; ACOG, 2008
American Academy of Pediatrics:
Alta precoce (48h) : 38-42 semanasAAP, 2004AAP, 2004
É possível prevení-lo?É possível prevení-lo?
Incidência de partos prematurosIncidência de partos prematuros
Muitos prematuros tardios: ELETIVOS ou IATROGÊNICOS!
• aumento de gestantes acima de 35 anos
• aumento da utilização de técnicas de reprodução assistidas
• aumento de gestações de alto risco
• melhor vigilância materna e fetal, PORÉM nem sempre factível
• maior flexibilização das indicações médicas
Lackman et al., 2001; Spinillo et al., 1997
É possível prevení-lo?É possível prevení-lo?
Incidência de partos prematurosIncidência de partos prematuros
Risco X Benefício
Vitalidade fetal vs Protocolos de condutas
Prematuridade eletiva:
Placenta Prévia: 37 semanas
RPMO: 36-37 semanas
DHEG leve ou HAS: 40 semanas
DHEG grave: 37 semanas
RCF: 37 semanas
Diabetes gestacional: 40 semanas
HELLP: 34 semanas
Protocolos Assistenciais; Zugaib e Bittar, 2007
/1000
1998
Copper et al, 1994
Óbitos fetais nos EUA
Prematuridade
Óbito fetal
É possível prevení-lo?É possível prevení-lo?
Incidência de partos prematurosIncidência de partos prematuros
Setor de baixo peso fetal do HC-FMUSP (1996-06)
p<0,001(<34s – 50%) (<34s – 50%) (<34s – 25%)
35%35%
24%24%
18%18%
%P
rem
atu
ros
esp
on
tân
eos
Parto Prematuro: é possível prevení-loParto Prematuro: é possível prevení-lo
O papel do obstetra na vigilância e O papel do obstetra na vigilância e prevenção da prematuridadeprevenção da prematuridade
Eduardo Borges da FonsecaEduardo Borges da Fonseca
Seminário Integrado dos Comitês de Prevenção da Mortalidade Materna e Infantil do PR.
Seminário Integrado dos Comitês de Prevenção da Mortalidade Materna e Infantil do PR.
ESTÁGIO I
ESTÁGIO II
ESTÁGIO III
Presença de fatores de riscos
ESTÁGIO IV
Útero irritável
Trabalho de parto irreversível
Trabalho de parto reversívelcontrações uterinasalterações cervicais
Estratégias na prevenção do parto prematuro
Estágios evolutivos do parto prematuro
HOBEL CJ. Prevention of preterm delivery. In: BEARD, R. W.; NATHANIELSZ, P.W., ed. Fetal phisiology and Medicine-The
basis of perinatology. New York, Marcel Dekker, Inc., 1984.
Assintomáticas
Sintomáticas
Prevenção Secundária:Prevenção
Secundária:
Estratégias na prevenção da prematuridade
Tratamento
de gestantes com risco
- História de parto prematuro
- Gestação gemelar
- Infecções genitourinária
- Colo curto entre 20-24 sem. (US-TV)
Fatores de riscos identificado
Recorrência do parto prematuro (N=178.896)Recorrência do parto prematuro (N=178.896)
122.722 brancas.
122.722 brancas.
56.174 negras.
56.174 negras.
1.023 c/ 1o parto <32 semanas (0,8%)– Incidência de parto prematuro = 28.3%– 8,2% tiveram 2o parto <32 sem.– 20.1% tiveram 2o parto entre 32-36 sem.
.
1.023 c/ 1o parto <32 semanas (0,8%)– Incidência de parto prematuro = 28.3%– 8,2% tiveram 2o parto <32 sem.– 20.1% tiveram 2o parto entre 32-36 sem.
.1.084 c/ 1o parto <32 semanas (1,9%)– Incidência de parto prematuro = 36.8%– 13,4% tiveram 2o parto <32 sem.– 23.4% tiveram 2o parto entre 32-36 sem.
.
1.084 c/ 1o parto <32 semanas (1,9%)– Incidência de parto prematuro = 36.8%– 13,4% tiveram 2o parto <32 sem.– 23.4% tiveram 2o parto entre 32-36 sem.
.
Baixa incidência de parto prematuro precoce (<32 semanas)Taxa de recorrência 30-35%Recorrência geralmente ocorre idade gestacional mais avançadaNegra tem o risco duas vezes maior
Baixa incidência de parto prematuro precoce (<32 semanas)Taxa de recorrência 30-35%Recorrência geralmente ocorre idade gestacional mais avançadaNegra tem o risco duas vezes maior
Adams MM et al., JAMA, 2000
Identificação de fatores de risco
Incidência de parto <32 semanas em gestações gemelares assintomáticas
Autores Tx pré termo
Goldemberg et al. (1996)
6/65 (9.2%)
5/85 (5.9%)
13/147 (8.8%)
Imseis et al. (1997)
Yang et a. (2000)
12/131 (9.2%)Guzman et a. (2000)
36/434 (7.8%)Skentou et al. (2001)
Total 123/2239 (5.5%)
13/250 (5.2%)Vayssiere et al. (2002)
38/1127 (6.5%)To et al. (2006)
Identificação de fatores de risco
Antibióticos – VAGINOSE BACTERIANA: 13 ECRs, N=5,300
Parto <37 sem (n=5,300)
Parto <34 sem (n=851)
Parto <32 sem (n=3,565)
RPMO (n=2,578)
Controle
1.00.5 50.20.1 102
0.87 (0.74-1.03)
1.22 (0.67-2.19)
1.14 (0.76-1.74)
0.88 (0.59-1.17)
População baixo riscoOR 95% CI
Antibióticos
Parto <37 sem (n=622)
Controle
1.00.5 50.20.1 102
0.88 (0.59-1.17)
Parto prematuro anteriorOR 95% CI
Antibióticos
Cochrane Database of Systematic Reviews 2005
Identificação de fatores de riscos
Brumfitt 1975
Elder 1971
Fumess 1975
Gold 1966
Kass 1960
Kincaid 1965
LeBlanc 1964
Little 1966
Thomsen 1987
Wren 1969
Total (95% CI
0.62 (0.32-1.20)
1.21 (0.58-2.50)
1.07 (0.48-2.42)
6.60 (0.40-108.7)
0.33 (0.15-0.72)
0.66 (0.27-1.64)
0.19 (0.05-0.77)
0.86 (0.37-2.03)
0.14 (0.04-0.45
0.36 (0.14-0.90)
0.60 (0.45-0.80)
18/235
17/133
24/118
2/35
7/106
9/72
7/101
10/124
2/37
5/83
101/1044
21/178
16/148
10/52
0/30
21/108
13/73
6/27
13/141
12/32
15/90
127/879
Autores Tratamento Controle 95% CI
1.00.5 50.20.1 102
Antibiótico Control
Odds Ratio
Cochrane Database of Systematic Reviews 2005
Antibiótico & BACTERIÚRIA assintomática: 10 ECRs, N=1,923
Identificação de fatores de riscos
Fatores de riscos
Infecção do trato genitourinário OR 2
comparado com ausência de infecção GU
VAGINOSE BACTERIANA
Rastreamento para VB & antibiótico
não traz benefício
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
Rastreamento para BA & antibiótico: é
eficaz
??Alto risco
<20 semanas
Pesquisa no fim
2 trimestre!!
Identificação de fatores de risco
Excluir o risco quando
inexistente
Partosno termo
75%
Identificaros casos
verdadeiros
Partos prematuros
25%
Fatores de riscos
- Parto prematuro anterior
- Gestação gemelar
- Ausente (baixo risco)
Identificação de fatores de risco
Gemelares: Comprimento cervical entre 22-24 sem. e fatores maternos
Pacientes Assintomáticas: Predição de parto prematuro
< 5 6–10 11–15 16–20 21–25 26–30 31-35 36–40 >40
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
Comprimento Cervical (mm)
<34 sem.
<32 sem.
<30 sem.
n=1,163
To, M; Fonseca, E, Nicolaides, K. AJOG. 2006; 19:1360.
Se
ns
ibil
ida
de
(%
)
100
75
50
25
0
Taxa de falso positivo (%)
1008050100 20 30 40 7060 90
80%
70%
25%
16
<30 sem.
Epidemiologia
<34 sem.
Risk of delivery <34 wks (%)
Cervical length (mm)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0 10 20 30 40 50 60
N=57,839
16-25 mm
4%
11-15 mm
16%
6-10 mm 22%
1-5 mm 70%
Colo Se <34w
40-45 mm
0.4%
36-40 mm
0.6%
31-35 mm
0.8%
26-30 mm
1.3%
Prevenção do parto prematuro: colo curto
Ultra-sonografia endovaginal entre 22-24 sem
34-3631-3328-30<28
0.23 0.24 0.57 2.93
2.23.93.72.0Prévio 24-33 s
1.71.61.74.4Prévio 16-23 s
0.70.60.60.6Prévio termo
1.01.01.01.0Nulípara
2.82.61.91.0Prévio 34-36 s
História obstétrica
0.890.660.540.2635 mm
18.124.336.8119.25 mm
3.477.309.048.2615 mm
Comp. Cervical
Risco de parto (28-30 sem)
Nulíp: 0.24 x 1.0 x 9.04 = 2.2%
Prev term: 0.24 x 0.6 x 9.04 = 1.3%
Prev 24-33w: 0.24 x 3.7 x 9.04 = 8.0%
Cérvix 15 mm
Nulíp: 0.24 x 1.0 x 0.54 = 0.13%
Prev term: 0.24 x 0.6 x 0.54 = 0.07%
Prev 24-33w: 0.24 x 3.7 x 0.54 = 0.47%
Cérvix 35 mm
Nulíp: 0.24 x 1.0 x 36.8 = 8.8%
Prev term: 0.24 x 0.6 x 36.8 = 5.3%
Prev 24-33w: 0.24 x 3.7 x 36.8 = 32.6%
Cérvix 5 mm
Celik et al. UOG. 2008;31:549-54.Celik et al. UOG. 2008;31:549-54.
Predição do parto prematuroo
História obstétrica & US-endovaginal (22-24 sem)
Risco basal
Gestantes COM fatores de risco– Gestação múltipla– Antecedente de parto prematuro
Gestantes SEM fatores de risco– Primíparas– Antecedentes parto >37
CxL<20mm
CxL 20-30mm
CxL>30mm
- Alto risco
- Risco intermediário- Baixo risco
Urocultura com antibiogramaUSG endovaginal 22-24 sem
CxL<15mm
CxL>15mm
- Alto risco
- Baixo risco
Identificação de fatores de risco
• Dieta equilibrada e variadaDieta equilibrada e variada
• Suplementação com ácido fólicoSuplementação com ácido fólico
• Manter peso adequado à estatura (IMC)Manter peso adequado à estatura (IMC)
• Cuidar da atividade físicaCuidar da atividade física
• Orientar quanto ao fumoOrientar quanto ao fumo
Prevenção primária da prematuridade
Atuar na etiologia e fatores predisponentes
• Controle emocional (ansiedade / depressão)Controle emocional (ansiedade / depressão)
• Planejamento quanto a certas ocupações profissionaisPlanejamento quanto a certas ocupações profissionais
Período pré-concepcional/ gestacional
55.0%
36.3%
19.4%
11.4%
<37sem <32 sem
6060
5050
4040
%%
3030
2020
1010
00
Meis et al. N Engl J Med 2003; 348: 2379-85.
Progesterona Reduz a incidência de parto prematuro em 40-50% Reduz as complicações neonatais em pelo menos 50%
Prevenção de parto prematuro: PPA
PROGESTERONA NATURAL Cápsulas vaginais (100-200 mg) 1-2 x dia (16a a 36a sem)
Fonseca EB et al. Am J Obstet Gynecol. 2003;188:419-424.
17 OH progesterona em gestação gemelar17 OH progesterona em gestação gemelar
17 OH progesterona (IM) de 20-36 sem17 OH progesterona (IM) de 20-36 sem
661 gestações gemelares: 661 gestações gemelares:
- - Avaliar o efeito da progesterona (250 mg) IM Avaliar o efeito da progesterona (250 mg) IM semanal na incidência do parto prematurosemanal na incidência do parto prematuro
ROUSE et al. ROUSE et al. NEJMNEJM. 2007; 357 (5):454.. 2007; 357 (5):454.
17OH-Progesterona
26/325 (8.0%)
55/325 (16.9%)
135/325 (41.5%)
Parto/OFIU
<35 sem
<32 sem
<28 sem
Placebo
20/330 (11.2%)
48/330 (14.5%)
123/330 (37.3%)17 OHP (250 mg/ sem):
NÃO reduz parto prematuro.
Curva de sobrevida Curva de sobrevida
Prevenção de parto prematuro: gemelar
Idade gestacional
22 44 66 88 1010 2020 2222 2626 2828 3030 3232 34342424
++++
FONSECA et al. FONSECA et al. NEJMNEJM. 2007; 357 (5):450.. 2007; 357 (5):450.
Progesterona vaginal (200mg/noite)
Colo curto ao exame US endovaginal (22-24 sem.)Colo curto ao exame US endovaginal (22-24 sem.)
250 gestantes com comprimento cervical
<15mm
Progesterona (n=125)Progesterona (n=125)
Placebo (n=125)Placebo (n=125)
Prevenção de parto prematuro: colo curto
Placebo Placebo ProgesteronaProgesterona n=125 n=125 n=125n=125
Parto <34 sem Parto <34 sem 43 (34%) 43 (34%) 24 (19%)24 (19%)
2525 2626 2727 2828 2929 3030 3131 3232 34346060
7070
8080
9090
100100
IG (sem)IG (sem)
%% ProgesteronaProgesterona
PlaceboPlacebo44% de redução !44% de redução !
FONSECA et al. FONSECA et al. NEJMNEJM. 2007; 357 (5):450.. 2007; 357 (5):450.
Prevenção de parto prematuro: PPA
PROGESTERONA NATURAL Cápsulas vaginais (200 mg/noite , 24a a 34a sem)
ACOGACOG Committee on Obstetric Practice. Committee on Obstetric Practice. Obstet GynecolObstet Gynecol. 2008;419.. 2008;419.
A progesterona A progesterona DEVEDEVE ser prescrita à gestantes com parto prematuro anterior ser prescrita à gestantes com parto prematuro anterior
espontâneo. espontâneo.
O emprego da progesterona O emprego da progesterona PODE PODE ser considerado em pacientes com colo ser considerado em pacientes com colo
curto (curto (<<15mm) identificado incidentalmente; não se recomenda tal 15mm) identificado incidentalmente; não se recomenda tal
rastreamento na rotina obstétrica.rastreamento na rotina obstétrica.
NÃONÃO há evidencias para o uso de progesterona em gestações gemelares.há evidencias para o uso de progesterona em gestações gemelares.
Washington, DC - ‘The American College of Obstetricians and Washington, DC - ‘The American College of Obstetricians and
Gynecologists' (ACOG) - Comitê de Prática Obstétrica.Gynecologists' (ACOG) - Comitê de Prática Obstétrica.
ACOGACOGACOGACOGCommittee onCommittee on
Obstetric PraticeObstetric Pratice
Identificação fatores de risco
Estreptococo do grupo B
Parto prematuro <37 semanas
Rotura das membranas ovulares >18 horas
Febre intraparto > 37o C
Bacteriúria pelo SBG na gestação atual
História de infecção neonatal precoce
Fatores de risco
Cultura para SGB
“Swab”retal e vaginal entre 35-37 semanas
História de prematuro anterior 7 dias antes
da idade gestacional do parto anterior
PENICILINA CRISTALINA
• 5 milhões de unidades IV
• 2,5 milhões de unidades 4/4 horas
AMPICILINA
• 2 g IV ataque seguido de 1g IV 4/4 horas
• Amplo espectro – maior risco de resistência microbiana
PROFILAXIA INTRA-PARTOPROFILAXIA INTRA-PARTO
Estreptococo do Grupo B
Prevencão da Sepse Neonatal
Útero irritávelÚtero irritável
- contrações uterinas - contrações uterinas- alterações cervicais
VSVS
SintomáticasSintomáticas
Traballho de parto prematuroTraballho de parto prematuro
Estratégias na prevenção do parto prematuroEstratégias na prevenção do parto prematuro
Estágios evolutivos do parto prematuro Estágios evolutivos do parto prematuro
ESTÁGIO II ESTÁGIO III
Fib
ron
ecti
na
feta
l (n
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Idade gestacional (sem.)Idade gestacional (sem.)
- Marcadores bioquímico Fibronectina fetal (fFN)
Goldenberg RL, Iams JD, Mercer BM, et al. The Preterm Prediction Study: The value of new vs standard risk factors in predicting early and all spontaneous preterm births. Am J Public Health. 1998;88:233-238.Andersen HF. Use of fetal fibronectin in women at risk for preterm delivery. Clin Obstet Gynecol. 2000;43:746-758.
• Glicoproteína presente na interface materno-fetalGlicoproteína presente na interface materno-fetal• Não encontrada na vagina após 22Não encontrada na vagina após 22aa semana semana• Presente na vaginal antes do início do trabalho de partoPresente na vaginal antes do início do trabalho de parto
Estratégias de prevenção secundária
Estratégias na prevenção do parto prematuroEstratégias na prevenção do parto prematuro
Estágios evolutivos do parto prematuro Estágios evolutivos do parto prematuro
Investigar infecção genitourinária
Avaliação do perfil psicológico
Vitalidade fetal
Repouso físico e sexual
Sedação: diazepam 5 mg VO 12/12 h
Progesterona natural: 100 - 200 mg/via vaginal
ConduçãoCondução Contrações uterinas sem dilataçãoContrações uterinas sem dilatação
ESTÁGIO IIESTÁGIO II Útero irritávelÚtero irritável
Tocólise e corticoterapiaTocólise e corticoterapia
Contrações uterinas regulares (a cada 5 Contrações uterinas regulares (a cada 5
min.)min.)
Dilatação cervical (Dilatação cervical ( 1 cm) 1 cm)
Esvaecimento cervicalEsvaecimento cervical
Progressão das alterações cervicaisProgressão das alterações cervicais
Idade gestacional: 22 - 36 Idade gestacional: 22 - 36 66/7 sem/7 sem
Diagnóstico do TPPDiagnóstico do TPP
ConduçãoCondução
ESTÁGIO IIESTÁGIO II Trabalho de parto prematuroTrabalho de parto prematuro
Estratégias na prevenção do parto prematuroEstratégias na prevenção do parto prematuro
Estágios evolutivos do parto prematuro Estágios evolutivos do parto prematuro
Hospitalização e repouso no leito.Hospitalização e repouso no leito.
Vitalidade fetal (cardiotocografia).Vitalidade fetal (cardiotocografia).
Ultra-sonografia: apresentação, vol. LA, PF, IG, MF.Ultra-sonografia: apresentação, vol. LA, PF, IG, MF.
Acesso venoso e coleta de hemograma.Acesso venoso e coleta de hemograma.
Urina I e cultura de urina. Urina I e cultura de urina.
Drogas beta-agonistas*Drogas beta-agonistas*
Antagonistas da ocitocina*Antagonistas da ocitocina*
Antagonista do cálcioAntagonista do cálcio
Sulfato de magnésioSulfato de magnésio
Inibidores da síntese de prostaglandinasInibidores da síntese de prostaglandinas
Cuidado antes da tocóliseCuidado antes da tocólise
TocolíticoTocolítico
Prevenção terciária da prematuridadePrevenção terciária da prematuridade
Tocólise: Tocólise: -agonista (terbutalina ou salbutamol)-agonista (terbutalina ou salbutamol)ConduçãoCondução
ESTÁGIO IIESTÁGIO II Trabalho de parto prematuroTrabalho de parto prematuro
Estratégias na prevenção do parto prematuroEstratégias na prevenção do parto prematuro
Estágios evolutivos do parto prematuro Estágios evolutivos do parto prematuro
SG 5 % - 500 mlSG 5 % - 500 ml
5 ampolas5 ampolasIVIV 10 gts/min10 gts/min
10 gotas / min.(cada 20 min.) - MÁXIMO : 80 gts / min10 gotas / min.(cada 20 min.) - MÁXIMO : 80 gts / min..
Manter gotejamento necessário por 24 h Após, diminui-se lentamente o gotejamento Repouso e vigilância por mais 24 h Retorno das contrações - reiniciar esquema
CorticoterapiaCorticoterapia: betametasona ou dexametasona: betametasona ou dexametasonaConduçãoCondução
ESTÁGIO IIESTÁGIO II Trabalho de parto prematuroTrabalho de parto prematuro
Estratégias na prevenção do parto prematuroEstratégias na prevenção do parto prematuro
Estágios evolutivos do parto prematuro Estágios evolutivos do parto prematuro
Época: 24ª e 34ª semana de gestação
Dose: 12mg, IM/dia – 2 dose
Administrar apenas UM ciclo
LIGGINS & HOWIE, 1972LIGGINS & HOWIE, 1972
NÃO HÁ EVIDÊNCIAS DE QUE PROLONGUEMNÃO HÁ EVIDÊNCIAS DE QUE PROLONGUEM A GESTAÇÃO A GESTAÇÃO
Prevenção terciária da prematuridadePrevenção terciária da prematuridade
Manutenção pós-tocóliseManutenção pós-tocólise
Revisões Sistemáticas (COCHRANE) – 2004Revisões Sistemáticas (COCHRANE) – 2004
Crowther CA, Moore VCrowther CA, Moore V
Gaunekar NN, Crowther CAGaunekar NN, Crowther CA
Sulfato de Magnésio, ritodrina, terbutalina e Sulfato de Magnésio, ritodrina, terbutalina e
bloqueadores de canal de cálcio bloqueadores de canal de cálcio
PROGESTERONA PROGESTERONA NATURALNATURAL
PROGESTERONA PROGESTERONA NATURALNATURAL
PosologiPosologiaa
100 a 200 mg/dia 100 a 200 mg/dia - Via - Via vaginalvaginal
Prevenção terciária da prematuridadePrevenção terciária da prematuridade
Manutenção pós-tocóliseManutenção pós-tocólise
Viatlidade intrapartoEvitar fórcepes profiláticoAmniotomia tardiaEpisiotomia ampla Clampeamento tardio do cordão sem ordenha
Assistência ao TPPAssistência ao TPP
Via de parto
Estratégias na prevenção do parto prematuroEstratégias na prevenção do parto prematuro
ConduçãoCondução
Cefálica fletida, peso >1.500g Via vaginal
Peso fetal <1.500gCefálicas defletidas e pélvicas
Via abdominal
ESTÁGIO IVESTÁGIO IV Trabalho de parto irreversívelTrabalho de parto irreversível
A prematuridade é a principal causa de morbiletalidade neonatal
Prevenção deve ser o objetivo primordial na assistência pré-
natal
Identificação de fatores de risco são medidas úteis na
prevenção secundária
Corticoterapia antenal foi o maior avanço nas últimas décadas
Principal objetivo da tocólise é postergar o parto por 48-72h,
possibilitando a utilização de corticóides antenatal Progesterona reduz 40-50% dos partos prematuros no alto risco
Considerações finaisConsiderações finais
PrematuridadePrematuridade
Parto PrematuroParto Prematuro
O papel do obstetra na vigilância e prevenção
“ Nem tudo que se enfrenta pode ser modificado, mas
nada pode ser modificado até que seja enfrentado.”
Albert [email protected]