Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 26-210-B-10

26-210-B-10

Rducation de lpaule non oprePH Flurin E Laprelle M Benichou JY Bentz C Lachaud M Boy JL Pellet

Rsum. La rducation de lpaule non opre est un traitement spcique et efficace de bon nombre de pathologies. Elle repose sur une bonne connaissance de la physiologie et de la pathologie de cette articulation. Le traitement rducatif doit sappuyer sur un diagnostic prcis avec pour objectif la rgression ou la disparition des symptmes. Il ncessite une forte motivation du patient pour un programme souvent long associ une autorducation indispensable. La progression et le rsultat nal sont apprcis par des scores bien codis et reconnus permettant lvaluation objective des rsultats. 2002 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : rducation, de lpaule, coiffe des rotateurs, isocintisme.

IntroductionLa rducation de lpaule non opre est un traitement part entire, spcique et efficace. Elle ne doit plus tre considre comme un adjuvant ou une solution dattente. Ce traitement doit sappuyer sur un diagnostic prcis tabli par lexamen clinique et les examens complmentaires. Ces lments diagnostiques doivent tre transmis par le clinicien au rducateur dans le cadre dun contact pralable indispensable au bon droulement de la rducation. Les objectifs de la rducation sont la disparition des symptmes qui sont identis et expliqus au patient ds la premire sance. Les moyens mis en uvre sont spciques chaque pathologie et adapts chaque patient en fonction de ses caractristiques propres, de la rponse au traitement et de lvolution.

Des bilans rguliers mesurent les progrs raliss et une valuation prcise est ncessaire la n du traitement sous la forme de scores rigoureux et valids. Cette valuation peut devenir un outil efficace de comparaison et de validation des mthodes rducatives entre elles mais aussi par rapport aux autres possibilits thrapeutiques. Nous abordons donc les principales pathologies pouvant bncier de rducation ainsi que leur prsentation clinique spcique. La rducation est classe en fonction des objectifs symptomatiques que sont la douleur, la raideur et la perte fonctionnelle adapte en fonction de chaque pathologie rencontre.

Diffrentes pathologiesCAPSULITE RTRACTILE[20]

[19]

1 Capsulite rtractile. Limitation de llvation antrieure passive en dcubitus dorsal.calciante, une pathologie de coiffe ou une intervention chirurgicale. Elle peut aussi sintgrer dans un contexte gnral comme linfarctus du myocarde, la maladie de Parkinson, le diabte, les dysthyrodies et la prise de traitements de type barbiturique ou autres. Les examens complmentaires sont inutiles pour effectuer le diagnostic de capsulite. Ils peuvent servir rechercher une pathologie associe (rupture de coiffe, conit...).

(g 1)

Pierre-Henri Flurin : Chirurgien orthopdiste. Erick Laprelle : Mdecin de mdecine physique et de radaptation. Jean-Yves Bentz : Kinsithrapeute. Christophe Lachaud : Kinsithrapeute. Myriam Boy : Kinsithrapeute. Jean-Louis Pellet : Kinsithrapeute. Centre de chirurgie orthopdique et sportive, clinique de BordeauxMrignac, 9, rue Jean-Moulin, 33700 Bordeaux-Mrignac, France. Marc Benichou : Mdecin de mdecine physique et de radaptation, centre de rducation fonctionnelle de Salies-de-Barn, avenue du Marchal-Leclerc, 64270 Salies-de-Barn, France.

La capsulite rtractile est dnie par une limitation des amplitudes articulaires passives. Elle correspond au tableau clinique classique d paule gele . Il sagit dune rtraction de la capsule avec asschement articulaire, inammation et douleurs. Elle peut tre primitive et apparatre progressivement en quelques semaines sans cause apparente ou faire suite un traumatisme, mme minime, une douleur de lpaule type tendinopathie

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Flurin PH, Laprelle E, Benichou M, Bentz JY, Lachaud C, Boy M et Pellet JL. Rducation de lpaule non opre. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-210-B-10, 2002, 13 p.

26-210-B-10

Rducation de lpaule non opre

Kinsithrapie

4

paule pseudoparalytique.

rducative. Dune part, les ruptures de coiffe mobilit active conserve avec douleurs et perte de force au testing et dautre part, les paules pseudoparalytiques avec impotence fonctionnelle complte et douleurs variables parfois absentes [5] (g 4). Les radiographies mesurent le pincement de l e s p a c e s o u s - a c ro m i a l e t p r c i s e n t lexistence dun ostophyte acromial ou dun acromion agressif. Lchographie, larthrographie, larthroscanner et limagerie par rsonance magntique (IRM) permettent dapprcier ltat de la coiffe des rotateurs.OMARTHROSE (g 5A, B)

3 Conit sous-acromial. 1. Ostophyte acromial antrieur.prcisment la calcication. Elles permettent aussi de suivre son volution avec augmentation de volume ou rgression et changement de densit. Les autres explorations complmentaires sont inutiles car lassociation une rupture de la coiffe des rotateurs est trs rare sauf en cas de pathologie associe. Le plus souvent, cette pathologie a peu ou pas de consquence sur lavenir de lpaule ; il faut donc la distinguer dune tendinopathie dgnrative de la coiffe dont le pronostic distance nest pas aussi favorable.CONFLIT SOUS-ACROMIAL ET RUPTURE DE LA COIFFE [11] (g 3)

2

Tendinopathie calciante du sus-pineux. 1. Suspineux ; 2. dpt calcique intratendineux. TENDINOPATHIES CALCIFIANTES [21, 27] (g 2)

Il sagit dune maladie tendineuse distinguer du conit sous-acromial et de la rupture de coiffe. Son origine est inconnue ; on ne peut pas donner lheure actuelle de facteur tiologique prcis. La tendinopathie calciante se manifeste par un dpt calcique au sein dun tendon de la coiffe des rotateurs. Son apparition est progressive et sa disparition souvent spontane en quelques mois ou plusieurs annes par libration progressive dans la bourse sousacromiale du dpt calcique avec cicatrisation progressive du tendon. La symptomatologie consiste en un fond douloureux chronique inammatoire avec rveil nocturne marqu par des phases daccalmies de longueur variable et des crises aigus hyperalgiques en rapport avec la migration de cristaux dans la bourse sousacromiale. La rptition de ces crises aigus peut tre suivie par une disparition progressive de la calcication et la gurison de la symptomatologie. Le volume de la calcication et la dformation de surface tendineuse quelle entrane peuvent tre lorigine dun conit secondaire limitant les mouvements. Les radiographies permettent trs facilement de faire le diagnostic tout en localisant2

Il sagit dune des causes les plus frquentes dpaule douloureuse chronique. Le conit est une pathologie du glissement entre la coiffe des rotateurs et lacromion au niveau de la bourse sous-acromiale. Ce conit peut tre primitif, li un acromion agressif, ou secondaire une insuffisance de la coiffe des rotateurs dans sa fonction de stabilisation dpaule au cours du mouvement dlvation. Le conit sous-acromial est le plus souvent un diagnostic purement clinique marqu par un arc douloureux de 80 100 dlvation, plus caractristique encore lors de la descente du bras. Lexamen clinique peut aussi localiser le site prcis de la douleur de conit par la palpation du bord antrieur de lacromion lors de llvation du bras pour conrmer ce diagnostic. La rupture de la coiffe des rotateurs peut revtir deux aspects cliniques distinguer dans le cadre de la prise en charge

Elle est caractrise par une usure avec pincement de linterligne articulaire glnohumral associ au dveloppement dostophytes prdominance infrieure. Cette arthrose peut tre primitive sans cause connue ou secondaire une pathologie articulaire. Les causes les plus frquentes sont les traumatismes ostoarticulaires, lostoncrose et les arthropathies mtaboliques inammatoires ou infectieuses. Dans ces cas, la coiffe des rotateurs est le plus souvent intacte et lomarthrose est dite centre. Les ruptures massives et anciennes de la coiffe des rotateurs peuvent tre lorigine dun autre type darthrose dite excentre avec ascension de la tte humrale. La symptomatologie est domine par les douleurs progressives et linstallation dune raideur prdominante sur les amplitudes en rotation. On peut noter des sensations de blocage ou daccrochage articulaire. Cest la raideur qui est responsable de limpotence fonctionnelle associe une perte progressive de la force. Le diagnostic repose sur la radiographie qui met en vidence un pincement de linterligne articulaire, souligne lexistence dostophytes, prcise le stade de gravit de larthrose et son caractre centr ou excentr. Larthroscanner est plutt indiqu titre de bilan propratoire pour vrier lintgrit de la coiffe et le degr dusure de la glne.

Kinsithrapie

Rducation de lpaule non oprepathologie. Avant tout programme de rducation, il faut donc prciser les symptmes exacts de chaque patient pour y remdier le plus spciquement possible. Les scores dvaluation reprennent ces objectifs et leur donnent une valeur qui permet de quantier lamlioration.DOULEUR

26-210-B-10

* A

La douleur reste la plainte prioritaire du patient ; difficile valuer, elle peut tre mesure par des chelles ou indices algofonctionnels. Cette apprciation doit tre faite en dbut et en n de traitement rducatif. La douleur est aussi le paramtre de bonne tolrance de la rducation. Sil est naturel quelle soit prsente au cours des sances, dans des limites tolrables, elle doit avoir disparu le lendemain de la sance. La rgle de la non-douleur est donc moduler suivant les patients et les pathologies. Cette rgle est plus stricte en cas de pathologie inammatoire comme dans les tendinopathies calciantes ou les arthrites inammatoires. En revanche, la rducation dune capsulite rtractile est souvent naturellement douloureuse sous peine de ne pas faire progresser les amplitudes articulaires.RAIDEUR

6

Test du conit de Neer. Douleur lors de llvation du bras en rotation interne.

1

* B5A. Omarthrose centre avec intgrit de la coiffe des rotateurs. 1. Pincement de linterligne ; 2. ostophytose infrieure en goutte . B. Omarthrose excentre avec rupture large de la coiffe des rotateurs et ascension de la tte humrale sous lacromion. INSTABILIT

Lpaule est une articulation trs mobile ; la congruence osseuse est rduite. Le bourrelet et les ligaments ont donc un rle fondamental dans la stabilisation de cette articulation. La stabilisation musculaire, assure par la coiffe des rotateurs, est, elle aussi, essentielle. Linstabilit antrieure ou postrieure peut se manifester par des accidents de luxations et de subluxations ou par de simples douleurs souvent lies une distension capsuloligamentaire dorigine microtraumatique dans le cadre dactivits sportives. Une instabilit multidirectionnelle est la faillite complte du systme de stabilisation passive le plus souvent dans le cadre dune hyperlaxit constitutionnelle (rotation externe 1 > 85).

La raideur articulaire est le deuxime symptme prendre en compte et valuer au cours de la rducation. Le bilan prcis des amplitudes articulaires fait partie des scores dvaluation et doit tre mesur en dbut et en n de rducation. La rcupration des amplitudes articulaires passives est un objectif prioritaire et trs spcique de la rducation ; il motive la prescription et permet dattester objectivement des progrs effectus grce la rducation. La rcupration des amplitudes passives doit toujours prcder le travail des amplitudes actives, car lharmonie des mouvements de lpaule nest respecte que lorsque larticulation est parfaitement souple. On ne met pas un moteur sur une mcanique rouille . La restauration complte de la mobilit passive permet donc souvent de dbuter une sec o n de p h ase de r du cat i o n p l u s dynamique et productive de progrs fonctionnels.DFICIT DE COIFFE

7

Test du sprinter. Recherche dun conit sous-acromial. 1. Conit douloureux sur le bord antrieur de lacromion.

Le classique signe de Neer recherche une douleur lors de llvation du bras en rotation interne. Il est en fait peu spcique et peut tre sensibilis par une injection dun anesthsique local au bord antrieur de lacromion qui doit faire disparatre la douleur lorsquelle est en rapport avec le conit (g 6). Le test du sprinter semble en pratique beaucoup plus spcique car il augmente le conit par une pression ascendante sur le coude. Il sagit dune lvation antrieure du bras en lgre rotation interne (position du sprinter), une main de lexaminateur exerant une pression ascendante sur le coude et lautre main palpant le bord antrieur de lacromion la recherche de craquements et dune augmentation de la douleur par frottement sous-acromial (g 7). Le dcit de la coiffe des rotateurs se recherche tendon par tendon an de localiser la lsion.3

valuation clinique et symptmes[21, 28]

La rducation est avant tout un traitement symptomatique guid par la symptomatologie du patient et la connaissance de sa

La souffrance de la coiffe des rotateurs est souvent associe la prsence dun conit sous-acromial primitif, par acromion agressif, ou secondaire par ascension de la tte humrale. Le diagnostic clinique du conit est peu spcique car la douleur sous-acromiale peut tre lie une souffrance de la coiffe, en particulier du long biceps, mais aussi signe dune instabilit ou dune arthropathie acromioclaviculaire.

26-210-B-10

Rducation de lpaule non opre Le test de Patte, ou rotation externe contrarie 90 dabduction, permet de tester le sous-pineux et le petit rond mais limpotence en rotation externe dans cette position nest spcique que de latteinte du petit rond (g 10). Le dropping sign, ou rappel automatique, teste la rotation externe contrarie coude au corps partir de 45 de mise en rotation externe passive. La perte de force dans cette position et limpossibilit pour le patient de maintenir activement son bras 45 de rotation externe sont en faveur dune lsion du sous-pineux [29] (g 11). Le lift-off test recherche une atteinte du sous-scapulaire par une rotation interne contrarie main dans le dos. Lexaminateur demande au patient de dcoller sa main du dos vers larrire en actif simple puis contre rsistance. Ce test mrite dtre sensibilis par le belly press test ou rotation interne contrarie main devant le ventre. Lensemble de ces tests permet dexplorer les ruptures de coiffe mobilit active conserve, mais limpotence fonctionnelle est parfois majeure comme lors du tableau clinique classique dpaule pseudoparalytique caractrisant certains cas de ruptures massives de coiffe (g 12, 13).

Kinsithrapie

8 Palm-up test ou test du long biceps en lvation antrieure avec extension et supination du coude contre rsistance applique lavant-bras. Le palm-up test explore le long biceps par une lvation antrieure contrarie, coude en extension et supination, paume de la main vers le haut (g 8). Le test de Jobe explore le sus-pineux par une lvation contrarie dans le plan de lomoplate 30 dantpulsion, 90 dabduction, en rotation interne, pouce dirig vers le bas (g 9).

11

Testing du sous-pineux et dropping sign . Rotation externe contrarie 45 et impossibilit de maintenir le bras 45 de rotation externe.

91 30

Test de Jobe ou test du suspineux : lvation contre rsistance en rotation interne (pouces vers le bas) et antpulsion (30). 1. Douleur et perte de force ; 2. pouces vers le bas.

2

12

Lift-off test pour rechercher une atteinte du sousscapulaire par rotation interne contre rsistance main dans le dos.

10

Test de Patte ou en rotation externe 2 (RE2 ou test des rotateurs externes (sous-pineux et petit rond) 90 dabduction et 90 de rotation externe (position RE2).

134

Press belly test ou rotation interne contrarie main devant le ventre.

Kinsithrapie

Rducation de lpaule non opre

26-210-B-10

16 14Test dapprhension lors de larm du bras en abduction-rotation externe 90. INSTABILIT1

Test dinstabilit postrieure en rotation interneexion antrieure au-dessus de 90 dabduction.

Trois grands tableaux cliniques rsument lpaule instable : les luxations, les subluxations et lpaule douloureuse instable. Linterrogatoire oriente assez facilement le diagnostic dans la plupart des cas. Il faut tout de mme distinguer les luxations des subluxations qui peuvent coexister pour le mme patient et chiffrer le nombre daccidents dinstabilit tout en essayant de prciser leur direction antrieure ou postrieure principalement. Lexamen physique affirme le diagnostic, notamment pour lpaule douloureuse pure, conrme le caractre uni- ou multidirectionnel et recherche une hyperlaxit constitutionnelle associe aggravant le pronostic de rcidive. Le test dapprhension darm du bras en abduction et rotation externe 90, en position debout ou assise, est un signe dinstabilit antrieure, mais il manque de spcicit dans le cadre dune paule douloureuse (g 14). Le test de recentrage ou relocation test de Jobe apporte plus de spcicit en recherchant une apprhension en abductionrotation externe, mais en dcubitus dorsal avec ngativation de lapprhension par une pression de rduction postrieure applique sur la tte humrale par lexaminateur (g 15). Linstabilit postrieure est plus difficile mettre en vidence. Elle peut tre recherche par une subluxation ou une translation postrieure lors dune contrainte en rotation interne, exion antrieure au-dessus de 90 dabduction (g 16). Lhyperlaxit constitutionnelle est dnie pour lpaule lors des tudes cliniques comme une rotation coude au corps suprieure 85. Bien quil en existe beaucoup dautres trs utiles au diagnostic, ces quelques tests paraissent essentiels pour connatre et viter les positions dinstabilit douloureuses et dangereuses lors de la rducation dune paule instable.1

* A

* B15Test de recentrage positif en cas dinstabilit antrieure. A. Membre suprieur en abduction-rotation externe maximale ; la main de lexaminateur maintient la tte humrale en place. 1. Pas dapprhension. B. Lexaminateur retire sa main de recentrage, dclenchant une apprhension. 1. Stop ! Apprhension.

SCORES DVALUATION

Les diffrents scores dvaluation permettent de mesurer les progrs lors du traitement diffrents niveaux. Les socits europennes ont valid deux scores dvaluation : le score de Constant pour les pathologies de coiffe et les pathologies dgnratives ; le score de Duplay pour linstabilit dpaule (cf gures 8 et 9 du fascicule 26-210-A-10 de lEncyclopdie Mdico-Chirurgicale). Les pathologies de coiffe et larthrose sont values par le score de Constant qui mesure la mobilit active sur 40 points, lactivit quotidienne sur 20 points et la force

sur 25 points ; soit 60 points sur 100 pour la qualit du mouvement et lutilisation de lpaule [6]. La mesure de la mobilit active selon Constant attribue 10 points chaque amplitude (lvation, abduction, rotation externe, rotation interne). Cet quilibre des points souligne bien limportance de la rcupration dans tous les secteurs de mobilit pour pouvoir utiliser correctement une paule sur le plan fonctionnel. Le niveau dactivit est mesur par Constant selon quatre critres : le niveau de travail avec la main reprsente autant de points que les trois autres runis car il symbolise bien la qualit dutilisation de lpaule dans la v i e c o u r a n t e . Vi e n n e n t e n s u i t e l e s rpercussions sur la vie professionnelle, les activits de loisirs et le sommeil ainsi intgrs dans les niveaux dactivits. La force musculaire, avec ses 25 points sur 100, est un paramtre important, mais de rcupration tardive. Elle mesure dans ce score principalement la force du suspineux et du deltode. Cette mesure de force est donc trs spcique de la rcupration des atteintes et de la coiffe des rotateurs. Lensemble de ces rsultats doit tre compar lvaluation de lpaule oppose tout en tenant compte de la supriorit de lpaule dominante. Une pondration a t prvue par Constant en fonction de lge partir dun barme de valeurs moyennes pour chaque tranche dge. Le score pondr sexprime en pourcentage et peut donc dpasser 100 % lorsque le score du patient nest pas celui de sa tranche dge. Dans les pathologies dinstabilit, la performance musculaire et sa progression peuvent tre apprcies par un test isocintique portant sur les rotateurs [1]. La mesure du rapport rotation externe sur ro t a t i o n i n t e r n e e s t l e re e t d u n e rharmonisation de ces deux groupes musculaires. Le score de Duplay peut mesurer le rsultat obtenu sur lpaule instable en n de traitement. Il attribue quatre notes gales de 25 points pour la reprise dactivit, la stabilit, la douleur et la mobilit. Le rsultat5

26-210-B-10

Rducation de lpaule non opreLe nombre dinltrations ralises doit tre limit. Ce geste est effectu avec une rigoureuse asepsie, en respectant les contreindications dordre mdical. La localisation de linltration se fait en fonction du bilan clinique et paraclinique en sparant la voie antrieure intra-articulaire, la voie sous-acromiale externe au niveau de la bourse sous-acromiodeltodienne, la gouttire du long biceps et larticulation acromioclaviculaire. Traitements dappoint La msothrapie peut tre utilise avec une relle efficacit condition de ne pas dpasser trois quatre sances si lefficacit du traitement nest pas suffisante. Lacupuncture, pratique avec rigueur, peut tre utile certains patients. Les applications locales de gels AINS peuvent tre utilises mais leur efficacit est limite par leur pntration insuffisante au niveau des structures articulaires douloureuses.

Kinsithrapie rducation efficace de rcupration des amplitudes articulaires passives. Par ailleurs, il faut essayer de limiter le caractre anxiogne des douleurs, en particulier nocturnes. La rducation de la douleur favorise la rcupration dun certain nombre de gestes de la vie quotidienne et limite lincapacit de travail dans cette pathologie o la rcupration est souvent trs longue. Les traitements antalgiques peuvent tre utiliss en association avec les anxiolytiques ou les antidpresseurs pour en potentialiser les effets. Les dcontracturants musculaires sont particulirement utiles pour permettre un relchement musculaire et faciliter la rcupration des amplitudes passives. Les calcitonines injectables ont leur place pour les capsulites sinscrivant dans le cadre dalgoneurodystrophie. Les anti-inammatoires ne sont pas toujours efficaces et suffisants. Les inltrations peuvent trouver leur place, intgres dans une stratgie de traitement et de rducation. On peut proter de leffet antalgique pour adapter le programme de rducation. Linjection est souvent plus difficile, compte tenu du rtrcissement des espaces articulaires ; des techniques de dilatation capsulaire sous anesthsie locale associes linjection de glucocorticodes font lobjet dtudes cliniques ; il semble que leffet antalgique soit trs largement prdominant sur leffet de dilatation qui parat illusoire. Les massages dcontracturants semblent essentiels titre antalgique, en particulier dans cette pathologie, de mme que les postures de relaxation et les tirements. Les mouvements pendulaires permettent de limiter la prise dantalgiques (le nouveau p e n d u l a i re e s t a p p e l p a r c e r t a i n s laspirine de lpaule ). Tendinopathie calciante La crise aigu hyperalgique est une urgence mdicale ncessitant un traitement antalgique puissant, rapidement progressif suivant lintensit des douleurs jusqu lutilisation des morphiniques dans certains cas. Les anti-inammatoires peuvent tre prescrits par voie injectable dans ce contexte durgence et de malaise gnral. Les inltrations ne doivent tre effectues quen association avec des anesthsiques locaux effet immdiat ou retard ; on les ralise au niveau de la bourse sous-acromiodeltodienne an de traiter la bursite aigu, sige principal des douleurs. Les moyens rducatifs nont aucune place lors de la crise aigu, mais sont importants au dcours de cette crise an dviter lapparition dune capsulite rtractile, frquente dans ce contexte.

est considr comme trs bon partir de 91 points, bon partir de 76 points, moyen entre 51 et 75 points et mauvais au-dessous de 51 points. Lensemble de ces lments doit guider la rducation en lui xant des objectifs clairs plus rigoureux que la simple apprciation subjective du patient. Ladaptation de la thrapeutique aux symptmes la canalise dans les voies les plus efficaces et permet, lorsque cela est bien expliqu au patient, de le faire adhrer activement la rducation. La comparaison des scores de dbut et de n de traitement permet de convaincre le p r a t i c i e n , l e m d e c i n p re s c r i p t e u r, lorganisme payeur et surtout le patient du bien-fond de ce choix thrapeutique souvent prolong et parfois pnible pour le patient. Limportance de cette prise en charge en fonction de la symptomatologie nous a amen exposer la rducation de lpaule non opre en fonction des symptmes plutt quen fonction des diffrentes pathologies.

Moyens physiquesLimmobilisation peut tre utilise titre antalgique, notamment dans les phases aigus. Mais son utilisation doit tre complte par un travail trs doux des amplitudes articulaires passives an dviter un enraidissement articulaire. La cryothrapie est fondamentale, aussi bien dans le cadre de la rducation que par application pluriquotidienne par le patient son domicile. La physiothrapie locale peut jouer un rle, en particulier par lutilisation dultrasons sur les douleurs des tendons superciels et accessibles, comme le V deltodien ou le long biceps.

Orientation de la rducation

[8, 12]

TRAITEMENT DE LA DOULEUR EN RDUCATION

Moyens mdicauxTraitement mdicamenteux Le traitement de la douleur repose dabord sur des traitements mdicamenteux utiliss par voie gnrale. Les anti-inammatoires non strodiens (AINS) sont un traitement de fond de la d o u l e u r c h ro n i q u e , e n r d u i s a n t l a composante inammatoire. Les traitements antalgiques sont utiliss de faon croissante en fonction de lintensit des douleurs et rythms en fonction de la frquence des crises douloureuses. Les traitements dcontracturants daction centrale ou priphrique sont trs utiles pour leur effet antalgique, mais aussi pour leur effet de relchement musculaire facilitant les exercices de rducation. Les traitements spciques sont utiliss en fonction du contexte tiologique de la douleur, dans des cas particuliers comme lutilisation de calcitonine injectable dans lalgodystrophie, ou lutilisation des anxiolytiques ou antidpresseurs dans des contextes neuropsychologiques particuliers. Inltrations Elles consistent en lutilisation de corticodes non uors, ventuellement action retard , associs un anesthsique local le plus souvent. Lutilisation de cet anesthsique permet dajouter un test diagnostique sur la sdation des douleurs et amliore le confort du patient lors de linjection des corticodes.6

Moyens rducatifsLes massages peuvent tre dcontracturants, avec lutilisation des ptrissages et les pressions glisses, notamment au niveau des trapzes et des xateurs de lomoplate. Ils peuvent tre prparatoires la rducation. Lutilisation de massages transverses profonds de type Cyriax sont efficaces sur les tendinopathies des tendons superciels, mais provoquent souvent dans un premier temps des ractions douloureuses [7]. Les postures et tirements sont principalement dcontracturants : on peut utiliser les postures de relaxation et des tirements, notamment du trapze. Les techniques de dcoaptation ont un effet antalgique dans les pathologies de conit sous-acromial et de coiffe des rotateurs, au mme titre que les mouvements pendulaires que le patient peut exercer seul son domicile, notamment lors de lapparition des douleurs, avec un bon effet antalgique.

Prise en charge spciqueCapsulite La prise en charge de la douleur revt une importance particulire dans ce cas car elle est indispensable la mise en place dune

Kinsithrapie Conit et lsions de la coiffe Dans cette pathologie, le traitement antiinammatoire agit sur la composante inammatoire, en particulier dans les tendinopathies au stade initial et au niveau de la bursite sous-acromiale. On peut les utiliser dans les tnosynovites du long biceps, lors des pousses douloureuses deffort ou pour amliorer le confort au cours de la rducation. Les antalgiques sont le plus souvent associs, ils sont notamment trs utiles pour les douleurs nocturnes rebelles. Les inltrations peuvent tre utilises par voie sous-acromiale externe, dans le cas dune tendinopathie non rompue du suspineux, avec signe de conit, dans les bursites sous-acromiales ou les ruptures partielles ou de petite taille. La voie antrieure intra-articulaire pourrait tre utilise dans le cas des ruptures larges et douloureuses de la coiffe des rotateurs. Linltration de la gouttire bicipitale est utilise dans les tendinopathies et tnosynovites de la longue portion du biceps, avec douleur la palpation de la gouttire bicipitale ou signe du palm-up positif. Omarthrose Lomarthrose, la diffrence des articulations portantes, est longtemps bien tolre. Les traitements mdical et rducatif permettent de prolonger cette tolrance et de retarder les chances chirurgicales condition de ne pas laisser sinstaller une dgradation articulaire trop importante, avec notamment une rupture dgnrative de la coiffe des rotateurs qui limite considrablement les possibilits chirurgicales. Les traitements anti-inammatoires ont tous leur place, condition dtre bien tolrs au long cours. Dans le domaine de la tolrance et de la protection gastrique, les inhibiteurs spciques de la cyclo-oxygnase 2 (COX 2) sont particulirement intressants. Les traitements chondroprotecteurs peuvent tre donns au long cours avec une bonne tolrance, an de retarder la dgradation cartilagineuse sur des arthroses dbutantes. Les inltrations de drivs cortisons permettent de traiter les phases de recrudescence douloureuse. On peut utiliser la voie antrieure intra-articulaire dans les omarthroses centres et la voie sousacromiale pour les omarthroses excentres. Lexamen clinique doit rechercher une douleur localise la palpation de larticulation acromioclaviculaire qui peut ncessiter une inltration localise ce niveau. Au niveau de la rducation, les mouvements pendulaires et les manuvres de dcoaptation manuelle de dgagement de la glne humrale, mais aussi de lespace sousacromial, ont un effet antalgique.

Rducation de lpaule non opreInstabilit Dans le cadre de la luxation aigu de lpaule, la rduction rapide et la mise en place dune immobilisation prcdent les traitements anti-inammatoires et antalgiques. Les douleurs persistantes doivent faire rechercher une rduction incomplte, une luxation postrieure invtre qui peut tre un pige radiologique difficile ou une complication de la luxation (fracture, rupture d e l a c o i ff e , l s i o n v a s c u l a i r e o u neurologique). Les inltrations ne sont pas logiques dans ce contexte, notamment chez les sujets jeunes, et doivent seffacer derrire le traitement mcanique de linstabilit par stabilisation musculaire, rducative ou chirurgicale.RESTAURATION DES AMPLITUDES PASSIVES

26-210-B-10

Quelle que soit la pathologie, la rcupration complte des amplitudes articulaires passives doit prcder tout travail actif, mme aid. Cette rcupration est essentielle pour limiter les phnomnes douloureux et harmoniser les mouvements de lpaule.

Principes gnraux

[16]

favorise le relchement du patient. On ne cherche pas, au moins dans un premier temps, limiter la bascule de lomoplate car elle permet, sur une paule enraidie, dviter le conit avec lacromion. Cette sonnette disparat progressivement avec la rcupration damplitudes [24]. La rotation externe est travaille coude au corps en position allonge lors des premires sances, en cas de contractures ou de douleurs importantes, puis en position assise sous contrle manuel du rducateur puis en utilisant un bton comme lors de lautorducation. La rotation interne peut se travailler au dbut en retour de rotation externe. Le gain damplitude demande ensuite un travail main dans le dos qui ncessite une composante de 45 dlvation antrieure et de 30 dabduction. Ce travail de rotation interne main dans le dos ne peut tre dbut quaprs rcupration de 45 dlvation et 30 dabduction. Des exercices pendulaires sans charge puis avec des petites haltres de 1 3 kg participent aussi la rcupration damplitudes passives et lassouplissement des structures priarticulaires. Lautorducation doit tre rpte quatre cinq fois par jour (g 18). lvation antrieure en dcubitus dorsal avec traction dans laxe du membre assure par le membre controlatral. Rotation externe coude au corps (position rotation externe 1) laide dun bton. Le membre sain entrane le membre pathologique compltement relch. Rotation interne en position assise, toujours laide dun bton, mais cette fois-ci dans le dos. Le membre oppos exerce une traction sur le membre travailler. La balnothrapie est effectue en eau chaude (35 C). Le patient peut tre assis sur une chaise et travailler les rotations et llvation tout en maintenant son paule immerge. Il peut tre sangl en position horizontale et effectuer des mouvements passifs dans une position proche du znith. Le jet permet des massages dcontracturants complmentaires.

La rcupration damplitude est dabord globale puis doit retrouver lquilibre entre la participation respective de la scapulothoracique et de la glnohumrale. La mobilisation est effectue sous contrle manuel du rducateur, en dcubitus dorsal, en particulier pour la rcupration de llvation antrieure. Lautorducation est indispensable car elle permet dentretenir le gain obtenu au cours des sances et de rgulariser la progression en supprimant toute interruption de travail rducatif. La balnothrapie reprsente un adjuvant intressant pour la mise en conance du patient et ses effets dcontracturants.

Techniques de rducation

[4, 15]

(g 17) Des massages dcontracturants de lpaule, de la scapula et de la rgion cervicale sont proposs en dbut de sance. La rcupration de llvation se fait dans le plan de travail de lomoplate, soit environ 30 en avant du plan strictement frontal dabduction. Le but est dobtenir la position de Saha, soit 150 dlvation dans le plan de lomoplate qui permet deffectuer un rveil musculaire du deltode tout en protgeant la coiffe des rotateurs et en assurant un bon centrage de la tte humrale. An dviter les phnomnes douloureux, cette mobilisation manuelle doit tre accompagne dune traction dans laxe d e l h u m ru s e t d e m a n u v re s d e dcoaptation de type Mennel. Une bonne contre-prise vite les compensations et

Prise en charge spciqueCapsulite [30] Cest la pathologie de la raideur articulaire la plus caractristique. La motivation du patient est primordiale car il sagit dun travail de longue haleine, qui peut durer plusieurs mois, difficile, souvent douloureux dans lequel linvestissement personnel et la persvrance du patient et de son rducateur sont les cls de la russite. La rcupration nest pas linaire avec des priodes de progrs et dautres de stagnation. Le rducateur doit toujours encourager son patient et le rassurer lors des phases difficiles.7

26-210-B-10

Rducation de lpaule non opre

Kinsithrapie

" A1 " A2 * B

* C17Mobilisation passive. Exercices sous contrle manuel du rducateur. A. Rcupration de llvation antrieure passive. B. Travail de la rotation interne passive. C. Travail de rcupration de rotation externe passive. D. Massomobilisation passive de la scapulothoracique.

* D

La prise ventuelle dantalgiques, 1/2 heure avant la sance, peut aider le patient dans ses exercices car dans cette pathologie, la rducation est douloureuse. La limite de la douleur ne pas dpasser est difficile dterminer et dpend beaucoup du patient. Du point de vue du rducateur, il faut toujours veiller ce que les douleurs ne persistent pas le lendemain de la sance an de ne pas rentrer dans un cycle dautoaggravation gnr par la douleur et linammation qui peuvent faire stagner ou rgresser les amplitudes. La sance de rducation-type commence par les massages dcontracturants de lpaule, de la scapula et de la rgion cervicale qui permettent un premier contact entre le thrapeute et le patient. Viennent ensuite les mobilisations en dcoaptation type Mennel dans les diffrents plans de lpaule et les mobilisations de la scapula qui permettent de mobiliser des masses musculaires souvent trs contractures et douloureuses. Puis le rducateur dbute le travail passif de llvation et des rotations. C e s d i ff r e n t e s m o b i l i s a t i o n s s o n t entrecoupes par des exercices pendulaires dcontracturants et antalgiques [2]. Lautorducation tient dans cette pathologie un rle essentiel. Les sances8

avec le rducateur ne sont quune tape et les exercices appris au patient doivent tre rpts plusieurs fois dans la journe pour que les amplitudes obtenues pendant la sance de rducation ne rgressent pas dune sance lautre. La balnothrapie ne doit pas remplacer le travail manuel sec ; elle peut tre privilgie lors des phases trs douloureuses. On peut, ds que les amplitudes le permettent, encourager la pratique de la natation en piscine municipale. Tendinopathie calciante la phase aigu de crise aigu hyperalgique, le souci majeur rside dans la lutte contre la douleur avec un traitement mdical renforc au premier plan. Mais trs vite, il faut lutter contre lenraidissement de lpaule. la phase chronique, il sagit de prvenir une capsulite en restant trs prudent pour ne pas rveiller une crise douloureuse. On entre alors dans le cadre dune tendinopathie en gardant lesprit que des phases inammatoires plus ou moins importantes sont toujours possibles. L encore, une information au patient est importante et vite un affolement avec

incomprhension, dcouragement, repli sur soi pouvant favoriser lapparition dune capsulite. La collaboration avec le mdecin permet de coordonner le traitement mdical et rducatif. Conit sous-acromial et lsion de la coiffe La dcoaptation est au centre des techniques employes. La limitation damplitude passive peut gnrer ou compliquer un conit sousacromial. La rcupration dune paule compltement souple est absolument ncessaire la lutte contre le conit et une mise en jeu efficace des abaisseurs de lpaule. Les muscles ne peuvent pas lutter contre une raideur capsulaire et aucun travail actif ne peut assouplir une paule enraidie. De la mme faon quen chirurgie (Warner), on rcupre la mobilit passive avant de rparer une coiffe. En rducation, il faut assouplir avant de rquilibrer la musculature pour tonier la coiffe ou travailler les abaisseurs. Omarthrose Cette pathologie est caractrise par les douleurs, la perte des mobilits articulaires,

Kinsithrapie

Rducation de lpaule non opre

26-210-B-10

et la priorit est donne un travail musculaire isomtrique prcoce. La rcupration de llvation antrieure se fait en position assise pour viter un re l c h e m e n t t ro p i m p o r t a n t , s o u rc e dinstabilit. La rotation externe est travaille jusqu 0 en position rotation externe 1 coude au corps puis la progression seffectue progressivement, principalement en actif. ce stade, on donne au patient des conseils de prvention quant aux positions risque quil vaut mieux viter ou bien contrler, surtout chez les sujets hyperlaxes.

* A * B18 Mobilisation passive. Autorducation. A. lvation antrieure en dcubitus dorsal. B. Rotation externe coude au corps avec bton. C. Pendulaire. D. Rotation interne bton tenu dans le dos.

TRAVAIL MUSCULAIRE ACTIF

Le travail musculaire actif a pour objectif la restauration fonctionnelle de lpaule. Cette rcupration peut tre totale ou incomplte ncessitant un travail dadaptation fonctionnelle pour la vie quotidienne.

Principes gnrauxCette phase capitale de la rcupration fonctionnelle de lpaule dbute aprs le retour des amplitudes articulaires passives normales. Le protocole rducatif respecte les particularits de chaque pathologie en vitant les contraintes tendineuses et capsuloligamentaires spciques. Il doit tre men de faon progressive par le positionnement du patient, lintensit des exercices et le type de contractions musculaires. Une bonne comprhension des objectifs, de la stratgie de rducation et une bonne collaboration du patient favorisent une autorducation plus efficace et une meilleure application des mesures prventives : qualit ou ncessit dadaptation du geste. Stabilit et mobilit scapulothoracique La qualit de la xation de lomoplate permet une sollicitation satisfaisante de la glnohumrale en constituant un point xe pour laction de la coiffe des rotateurs. Une mobilit et une cintique correctes de la scapulothoracique sont ncessaires aux mouvements de grande amplitude [18]. Recentrage par abaissement de la tte humrale Le recentrage seffectue par sollicitation privilgie des abaisseurs longs (grand dorsal, long biceps) mais intresse, quand cest possible (stade de la rducation, bilan lsionnel), les muscles de la coiffe dans leur rle d abaisseurs courts (supra- et infrasupinatus). Rharmonisation des couples agonistes/antagonistes [13] Les mthodes de renforcement musculaire dcoulent de la notion de muscles effecteurs et freinateurs et utilisent, selon le but9

* C

* DLa phase rducative dans lomarthrose est importante car elle peut retarder lchance de lintervention chirurgicale. Instabilit Dans ce cadre, les principes de rducation sont diffrents car la limitation des amplitudes favorise la stabilit de lpaule par rtraction capsuloligamentaire. Le travail actif prcde et accompagne la rcupration de lamplitude car la musculature prend progressivement le relais de la limitation damplitude pour stabiliser larticulation. Les mouvements pendulaires avec des poids de 1 3 kg associent relaxation, dcoaptation et assouplissement permettant dobtenir un e ff e t a n t a l g i q u e t r s e ffi c a c e . L e s mouvements permettent aussi au patient de dbloquer son paule en cas de corps trangers ou dostophytose importante. Le traitement orthopdique de la luxation dbute la plupart du temps par une immobilisation du bras, coude au corps, pendant 2 4 semaines. Mme si a u j o u r d h u i l e ffi c a c i t d e c e t t e immobilisation sur la prvention des rcidives est remise en question, elle favorise une cicatrisation ou brose du plan capsuloligamentaire qui limite au moins les rcidives prcoces tant que lpaule reste enraidie. On ne se prcipite donc pas pour la rcupration de la totalit des amplitudes

notamment en lvation antrieure et rotation externe, et limpotence fonctionnelle. Lomarthrose entrane une usure de la partie postrieure de la glne avec limitation progressive de la rotation externe avec subluxation postrieure de la tte et rtraction du sous-scapulaire. Les sollicitations et mouvements de lpaule saccompagnent souvent de craquements inquitants pour le patient. La rducation a pour but de maintenir le plus longtemps possible une mobilit articulaire correcte qui limite limpotence fonctionnelle. Elle permet de repousser, surtout chez les patients trop jeunes, le recours une solution chirurgicale prothtique. Il sagit donc de maintenir les meilleures amplitudes passives par des mobilisations douces, avec une recherche du bon passage en lvation antrieure, un travail de la rotation externe pour viter sa limitation par rtraction du sous-scapulaire. Ici, les massages, la physiothrapie avec ventuellement des courants TENS (courants excito mo teurs) et la b alno thr ap i e constituent de bons adjuvants. Lautorducation a bien sr sa place sous la forme dune gymnastique quotidienne dentretien de lpaule.

26-210-B-10

Rducation de lpaule non oprepositionnement de la rsistance ; celle-ci pouvant tre tout moment adapte en fonction de la zone angulaire et des capacits du patient. Le contact manuel exerce un feed back qui assure une correction posturale lors de lexercice. Les bandes lastiques : la sollicitation musculaire est de type dynamique avec possibilit de rsistance progressivement croissante. Leur utilisation simple et leur cot en font un outil de choix dans un programme dentretien personnel. Pouliethrapie : les montages de pouliethrapie correspondent un besoin de rducation analytique et doivent rpondre des critres prcis daxe et de secteur angulaire de travail. Les mouvements (positionnement du patient, absence de compression, nombre de rptitions) doivent tre strictement contrls. La pouliethrapie peut tre utilise pour le travail des rotateurs ou des abaisseurs mais est vite pour llvation en raison du risque de conit. Isocintisme : la rducation isocintique est un outil de renforcement musculaire de perfectionnement particulirement utile en milieu sportif. Le travail musculaire sintresse dune part au couple rotateurs internes/rotateurs externes et dautre part au couple lvation/abaissement du membre suprieur. Il est possible de faire varier la position de travail du membre suprieur, la vitesse et lamplitude du mouvement et le mode de contraction musculaire (concentrique et surtout excentrique). La ralisation dun bilan chiffr et comparatif avec tablissement de ratio musculaire (rotateurs externes/rotateurs internes, excentrique/concentrique) complte lvaluation de lpaule. Ces bilans p e u v e n t v a l u e r l e s p ro g r s d e l a rducation et contribuer une dcision de reprise professionnelle ou sportive [17, 26]. Proprioception La rducation proprioceptive a pour objectif une rponse posturale et musculaire adapte, rapide et automatique. Lapprentissage rducatif seffectue vers des situations de plus en plus conictuelles ou instables. La progression des exercices intresse des paramtres multiples de difficult croissante : positionnement articulaire, vitesse dexcution... Travail et adaptation du geste professionnel et sportif En n de rducation, on cherche amliorer lefficacit du geste par des mthodes de renforcement musculaire spciques mais aussi par des moyens ergothrapiques. La persistance de dcit peut conduire des contre-indications ou des adaptations professionnelles.

Kinsithrapie

recherch, les diffrents types de contractions : excentrique, statique et concentrique. Prvention gestuelle Le maintien dans le temps dun rsultat fonctionnel correct ncessite un entretien personnel rgulier. Ce programme dni avec le patient est ventuellement adapt lors dune rducation de rappel . Le bilan nal de rducation permet de dnir les limites de lutilisation fonctionnelle et professionnelle ou sportive de lpaule, en particulier en cas de rcupration incomplte. Interdits Rducation musculaire sur une paule enraidie. Musculation excessive et inadapte. Travail musculaire en abduction pure. Tra va il en po s itio n de co nit o u dinstabilit. Non-respect de la douleur.

Prise en charge spciqueCapsulite rtractile La rtraction capsulaire entrane une altration musculaire globale et svre de lensemble de la rgion scapulaire (douleurs, phnomnes microcirculatoires, sous-utilisation). Lobjectif de la rducation est ici la restauration dune trophicit musculaire correcte. Les techniques de rcupration des amplitudes actives sappliquent vritablement aprs rcupration des amplitudes passives et mme au prix dune hypermobilit de la scapulothoracique. La rducation nest pas mene de faon analytique, muscle par muscle, mais de faon globale oriente vers le geste. Ce travail doit tre indolore et progressif. Il dbute avec des exercices actifs aids, des maintiens de position dans lespace puis contre rsistance manuelle. La progression seffectue galement sur la position (dcubitus, assis puis debout) et par lintensit de la sollicitation musculaire. Conit sous-acromial et lsions de la coiffe des rotateurs Sur le plan de la rducation musculaire, on peut sparer : les tendinopathies non rompues avec conit sous-acromial et les ruptures de petite taille constituant un tableau d paule douloureuse simple ; les ruptures larges de la coiffe constituant plutt un tableau d paule impotente ou pseudoparalytique.

Mthodes

[22, 23, 25]

Rcupration des amplitudes articulaires actives Le rveil du deltode seffectue en statique en course interne, moyenne et externe. partir du dcubitus dorsal, le positionnement du patient volue vers la position demi-assise, assise puis debout. Le rducateur veille par ailleurs au centrage articulaire actif de la tte humrale par sollicitation concomitante des abaisseurs. La prise de conscience et la correction des attitudes vicieuses sont obtenues grce la ralisation des exercices sous contrle du praticien, dabord manuel puis devant la glace. Stimulations lectriques Elles ont lavantage dtre slectives. Leur action trophique complte leur rle sur le rveil musculaire dans les cas de mobilisation articulaire difficile et prcoce sur paule particulirement douloureuse. Kinbalnothrapie La kinbalnothrapie permet un travail actif aid particulirement intressant dans l e s p h a s e s d o u l o u re u s e s o u e n c a s dimpotence marque. Les exercices vise essentiellement globale et fonctionnelle utilisent la rsistance douce et progressive de leau (raquettes, palmes) en milieu rassurant, dcontracturant et antalgique. Mthodes de renforcement musculaire La rducation manuelle permet le contrle des axes de travail et un bon10

Conit et petites rupturesLobjectif principal est la prvention du conit par un recentrage dynamique en abaissement de la tte. Postures et stabilisation de lomoplate : le renforcement des xateurs de lomoplate est ralis par un travail de postures qui visera galement positionner le rachis dorsal en particulier en luttant contre la cyphose (g 19). Les abaisseurs sont travaills dans un premier temps en position assise ou en dcubitus dorsal, 30 dlvation antrieure dans le plan dlection de lomoplate. On recherche un abaissement actif de la tte humrale avec contrle manuel au niveau du creux de laisselle. On peut mettre ainsi en jeu les abaisseurs longs (grand dorsal, grand pectoral) et/ou les abaisseurs courts (coiffe des rotateurs). Les abaisseurs sont ensuite sollicits en variant les positions en lvation antrieure puis en rotation. On intensie galement les rsistances avec bandes lastiques et ventuel montage en poulie. La mise en jeu des abaisseurs lors des gestes de plus en plus contraignants prpare la reprise professionnelle et sportive (g 19B).

Kinsithrapie

Rducation de lpaule non opre

26-210-B-10

* A19A. Travail des xateurs de lomoplate. B. Musculation des abaisseurs (grand dorsal et grand pectoral). Soulvement par pousse sur les bras.

" B1

" B2

Les rotateurs externes sont travaills en statique et en excentrique. Le deltode est facilement accessible aux stimulations lectriques. Il est sollicit en statique au znith puis en dynamique excentrique en dehors des zones de conit et enn dans lensemble de lamplitude dans le plan dlection de lomoplate. Le biceps brachial peut tre renforc en statique.

Ruptures larges de la coiffeLobjectif est ici de dvelopper au maximum les compensations musculaires en fonction dun bilan lsionnel prcis fourni par les donnes de lexamen clinique ; ceci an dessayer dobtenir une lvation antrieure active. La rducation dbute aprs un assouplissement articulaire complet. Radaptation de llvation antrieure. La rducation dbute en dcubitus dorsal, membre suprieur au znith et assouplissement (g 20). Elle tient compte de la composante dabaissement du faisceau moyen du deltode (thorie de Gagey/Lecur) (g 21) [9, 10, 14]. La sollicitation est concentrique isomtrique contre rsistance manuelle, dabord au znith puis progressivement en position plus basse. Le travail est ensuite excentrique en freinant la descente. Ds ce stade, la mise en jeu des abaisseurs est demande (g 22). En position assise, la prvention du conit devient indispensable. La contraction des abaisseurs doit prcder laction du deltode. Ce schma doit tre dvelopp lors du travail de llvation antrieure active contre pesanteur sans charge. En position debout, lpaule est p ro g re s s i v e m e n t r i n t g r e d a n s l a dynamique globale du geste.

20

Renforcement concentrique du deltode en position haute.

Prvention et ergonomie (g 23, 24). En n de rducation, un programme dentretien personnel individualis peut tre dni. Il concerne le maintien de la souplesse articulaire (exercices autopassifs, position de la sieste). La qualit du mouvement dlvation est rgulirement vrie par le patient devant une glace. Quelques sances de rducation de rvision peuvent galement tre prescrites aprs quelques mois. Lergothrapie permet de favoriser les gestes qui ne font pas souffrir lpaule avec apprentissage de techniques dconomie articulaire (lhabillage, la toilette, la conduite automobile...) et lutilisation daides techniques. Dans certains cas, lorsque limpotence fonctionnelle reste importante et

21

Rle de recentrage du deltode moyen. Le deltode moyen se rchit sur la saillie suproexterne de la tte humrale. Le point dapplication (P) de sa force (F) est sur le rayon du sommet de larc. Sa rsultante (R) est dirige vers le centre articulaire provoquant un abaissement de la tte (photo O Gagey [9, 10]). 1. Deltode moyen ; 2. bourse sous-acromiodeltodienne ; 3. sus-pineux.

que lindication chirurgicale nest pas approprie, il faut apprendre au patient lutilisation quotidienne dune paule limite. La reprise du travail peut ncessiter une collaboration avec la mdecine du travail11

26-210-B-10

Rducation de lpaule non opreOmarthrose La raideur est ici inluctable et le travail actif dbute malgr labsence de la souplesse articulaire. Ceci constitue une exception au principe habituel de rducation de lpaule. Lobjectif est de permettre une utilisation fonctionnelle correcte. Les techniques de rcupration des mobilits actives doivent tre dans ce cas particulirement douces et indolores en dveloppant la mobilit scapulothoracique. Les exercices concernent tous les groupes musculaires de lpaule en statique et contre rsistance manuelle. La kinbalnothrapie, avec la pratique de mouvements actifs simples ou avec lutilisation de palmes ou de raquettes, reste le mode de travail de choix dans le cas de pathologie arthrosique. Instabilit antrieure Le but de la rducation est de protger un plan capsuloligamentaire antrieur fragilis par un renforcement musculaire adapt chez

Kinsithrapie des patients le plus souvent jeunes avec des ambitions sportives. Dans les premires phases, les positions dinstabilit en abduction/rotation externe sont vites. Chaque sance de rducation comporte un programme complet de renforcement. Les muscles de la sangle antrieure (grand pectoral/sous-scapulaire) sont travaills en contractions statiques, concentriques et excentriques. Les rotateurs externes (sous-pineux, ronds) sont sollicits en excentrique. Les xateurs de lomoplate, du deltode et du biceps ne sont pas oublis. Le renforcement musculaire est progressif. Il dbute par des stimulations lectriques qui peuvent commencer durant limmobilisation aprs une luxation. Puis un travail contre rsistance manuelle pour contrler la stabilit et les douleurs mais aussi pour mettre en conance et assurer le contact avec le patient. Lvolution se fait vers un travail dynamique avec bandes lastiques et poulie, les rsistances tant progressivement croissantes. La progression seffectue galement par la variation des positions de travail en lvation et en rotation en limitant lamplitude des mouvements. La rducation isocintique offre la possibilit dun contrle de lharmonie du couple rotateurs externes/rotateurs internes par des rapports chiffrs et comparatifs. Elle permet aussi une intensication du renforcement musculaire et un travail en endurance chiffr et contrl. La rducation proprioceptive fait varier de nombreux paramtres : chane ouverte ou ferme, rapidit du mouvement.

22

Renforcement excentrique du deltode par paliers positionnels successifs.

pour une adaptation du poste de travail ou de loutillage. Un niveau de rcupration insuffisant peut imposer des mesures de reclassement professionnel.

* A23

* B

A. Redressement du rachis cervicodorsal. Stabilisation des omoplates ; paules basses : bonne position. B. Mise en cyphose du segment dorsal. Fermeture de langle glnohumral ; enroulement des paules vers lavant : mauvaise position.

La dernire phase de la rducation est la radaptation au geste sportif agressif et sa correction ventuelle (smash, lancer, sport de combat) [3].

ConclusionLa rducation de lpaule non opre ncessite une bonne connaissance de la physiopathologie de cette articulation. Un diagnostic prcis doit prcder le traitement et doit tre communiqu au rducateur avec le dossier mdical. La rducation commence par une prise de contact avec interrogatoire, examen clinique et score chiffr dvaluation fonctionnelle. Ces lments permettent de dnir avec le clinicien et le patient un objectif clair allant de la radaptation dune paule dnitivement limite la gurison complte avec disparition de la symptomatologie. Cet objectif doit tre expliqu au patient de faon obtenir son adhsion et une motivation optimale pour le programme rducatif souvent de longue dure. La rducation est

* A2412 A. paule basse, omoplate xe, travail en rotation externe : bonne position. B. Pas de mise en jeu des abaisseurs, bascule antrieure de lomoplate : mauvaise position.

* B

Kinsithrapie

Rducation de lpaule non opreLa progression est suivie au travers de bilans rguliers qui encouragent le patient et lquipe soignante. La n de la rducation saccompagne dune valuation chiffre du rsultat, obtenue selon un score fonctionnel bien codi et reconnu.

26-210-B-10

spcique au patient et sa pathologie. La rcupration dune paule souple sans limitation damplitude passive doit, en dehors des pathologies dinstabilit, prcder le travail actif et la restauration fonctionnelle.

En effet, cest par une systmatisation plus rigoureuse et une valuation plus prcise que les rsultats cliniques positifs, rgulirement observs aprs rducation, peuvent tre scientiquement pris en compte.

Rfrences[1] Albert M. Entranement musculaire et isocintisme excentriques en pratique sportive et en rducation. Paris : Masson, 1998 : [2] Bouric JM. Les mobilisations passives manuelles lors dune capsulite rtractile de la glno-humrale. Ann Kinsithr 1979 ; 6 : 455-471 [3] Burkhead WZ, Rockwood CA. Treatment of instability of the shoulder with an exercise program. J Bone Joint Surg Am1992 ; 74 : 890-896 [4] Caillet R. Lpaule. Collection de rducation fonctionnelle et de radaptation. Paris : Masson, 1996 [5] Codman EA. The shoulder rupture of the supraspinatus tendon and other lesions in or about sub acromial bursa. Boston : Thomas Todd, 1934 : [6] Constant C, Murley A. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop 1987 ; 214 : 160-164 [7] Cyriax J. Deep massage and manipulation illustrated, 1 vol. London : Hanush Hamilton Medical Book, 1945 : [8] Flurin PH, Laprelle E, Bentz JY, Asad-Boy M, Lachaud C, Pellet JL et al. Rducation de lpaule opre. Encycl Md Chir (ditions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-210A-10, 2001 : 1-13 [9] Gagey O. Acquisitions rcentes en anatomie et biomcanique de lpaule. Rev Chir Orthop 2001 ; 87 (suppl 6) : 2827 [10] Gagey O, Hue E. Biomcanique du muscle deltode. Premiers rsultats exprimentaux. Rev Chir Orthop 1996 ; 82 (suppl 1) : 172 [11] Gazielly DF. Rupture de la coiffe des rotateurs de lpaule. In : Cahiers denseignement de la SOFCOT n 62. Paris : Expansion Scientique Franaise, 1997 : 165-185 [12] Gazielly DF. Lpaule au quotidien. Montpellier : Sauramps mdical, 1999 [13] Kapandji IA. Physiologie articulaire. Paris : Maloine, 1980 [14] Le Cur P. Articulation acromio-coraco-humrale. Sens et grandeur des contraintes. Rev Chir Orthop 1988 ; 74 : 329-332 [15] Leroux JL, Azema MJ, Bonnel F, Blotman F. Lpaule douloureuse et dgnrative. Principes thrapeutiques et technologie de rducation. Paris : Springer-Verlag, 1990 [16] Liotard JP, Expert JM, Mercaton G, Padey A. Rducation de lpaule. Encycl Md Chir (ditions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris), Kinsithrapie-Rducation fonctionnelle, 26-210-A, 1995 : 1-23 [17] Mazas Y, Lanoy JF, Adele MF. Isocintisme et instabilit de lpaule. In : Simon L, Plissier J, Hrisson CH d. Progrs en mdecine physique et de radaptation. Paris : Masson, 1998 : 54-62 [18] Moseley JB, Jobe FW, Pink M, Perry J, Tibone J. EMG analysis of the scapular muscles during a shoulder rehabilitation program. Am J Sports Med 1992 ; 20 : 128-134 [19] Neer CS 2nd. Shoulder rehabilitation. In : Neer CS 2nd ed. Shoulder reconstruction. Philadelphia : WB Saunders, 1990 : 487-533 [20] Neviaser TJ. Adhesive capsulitis. Orthop Clin North Am 1987 ; 18 : 439-443 [21] Nizard J, Nol E. Lpaule douloureuse non traumatique. Paris : Masson, 2000 [22] Pocholle M. Rducation aprs rparation de la coiffe des rotateurs de lpaule. Ann Kinsithr 1997 ; 24 : 353-361 [23] Pocholle M, Codine PH. valuation de la balance musculaire de lpaule. Kinsithr Scient 2000 ; 396 : 6-11 [24] Saha AK. Mechanism of shoulder movements and a plea for the recognition of zero position of gleno-humeral joint. Indian J Surg 1960 ; 12 : 153 [25] Sohier R, Sohier J. Rducation des affections de lpaule. Encycl Md Chir (ditions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris), Kinsithrapie-Rducation fonctionnelle, 26-210-A-10, 1995 : 1-18 [26] Stanish WD, Rubinovich RM, Curwin S. Eccentric exercise in chronic tendonitis. Clin Orthop 1986 ; 208 : 65-68 [27] Uthoff HK, Sarkar K, Maynard JA. Calcifying tendinitis. A new concept of its pathogenesis. Clin Orthop 1976 ; 118 : 164-168 [28] Walch G. Examen programm de lpaule douloureuse chronique. Journes Lyonnaises de lpaule. Centre Hospitalier Lyon Sud. Avril 1993 [29] Walch G, Boulahia A, Calderone S. Le signe du clairon et le dropping sign dans les ruptures de la coiffe des rotateurs. J Traumatol Sport 1999 ; 16 : 50-56 [30] Warner JP, Allen A, Marks PH, Wong P. Arthroscopic release for chronic, refractory adhesive capsulitis of the shoulder. J Bone Joint Surg Am 1996 ; 78 : 1808-1816

13