LETAK SUNGSANGGAMBARAN UMUM

Pada kehamilan setelah 37 minggu, didapatkan 5-7% letak sungsang / presentasi bokong.

Pada kehamilan trimester ke 2 (21-24 minggu) 33%, dan pada awal trimester ke 3 (29-32

minggu) 14%

Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian perinatal

pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi daripada presentasi

kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi

bokong.

Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia, trauma persalinan,

prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada

presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala.

 

ETIOLOGI

Maternal : kelainan uterus (septum, uterus unikornis), tumor ginekologik (mioma uteri,

tumor adneksa)

Fetal : kelainan cairan ketuban ( poli / oligohidramnion) , kelainan fetus ( anensefalus,

hidrosefalus, kelainan neuromuskular seperti distrofia miotonik)

Versi spontan

Presentasi bokong yang dijumpai pada 29-32 minggu, 75% mengalami versi spontan

pada kehamilan 38 minggu. Pada keamilan 37 minggu, versi spontan sebesar 18%.

Posisi knee-chest ibu selama 15 menit tiap 2 jam selama 5 hari berturut-turut, diharapkan

dapat memperbesar kemungkinan terjadinya versi spontan pada trimester 3 akhir.

JENIS PRESENTASI

BOKONG

1. Presentasi bokong

sempurna (complete breech).

Fetus berada dalam posisi

duduk dalam jalan lahir tetapi bokong masih merupakan presenting part. Seluruh anggota

gerak janin fleksi sempurna (tungkai dan lutut fleksi).

2. Presentasi bokong murni (frank breech).

Bagian terbawah ( presenting part ) dari fetus adalah bokong , kedua tungkai dalam fleksi

dan sejajar toraks (lutut ekstensi).

3. Presentasi kaki (footlink breech / incomplete breech).

Salah satu atau kedua kaki lebih inferior dibandingkan dengan bokong dan akan menjadi

bagian pertama yang lahir.

 

JENIS PIMPINAN PERSALINAN SUNGSANG

Pilihan pertama : persalinan pervaginam

a. Persalinan spontan.

Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara

Bracht.

b. Manual aid atau ekstraksi bokong parsial.

Setelah bokong lahir spontan sebatas umbilikus, lengan dan kepala dimanipulasi untuk

melahirkan bayi. Penggunaan cunam untuk melahirkan kepala termasuk kriteria ini.

c. Ekstraksi bokong.

Janin dilahirkan seutuhnya dengan memakai tenaga penolong.

Risiko : kepala terjebak (head entrapment) pada aftercoming head akibat tidak

terjadinya moulage kepala, atau pembukaan serviks yang tidak lengkap. Peristiwa ini

terjadi pada 88/1000 persalinan. Risiko ini dapat dikurangi dengan mempertahankan

fleksi dengan menekan suprapubik eksternal dan tidak melakukan ekstraksi.

Penyebab utama kematian perinatal tanpa kelainan kongenital : robekan tentorium

cerebelli akibat traksi pada hiperekstensi kepala, trauma pada medulla spinalis.

Hiperekstensi kepala pada persalinan presentasi bokong, menyebabkan sudut antara

geraham dan vertebra lebih dari 105 derajat. Prolapsus tali pusat juga terjadi pada 0.5%

persalinan dengan presentasi bokong murni; bokong sempurna 4-5%; kaki 10%.

Histerostomatomi atau insisi Duhressen : bila kepala terjebak akibat pembukaan serviks

uteri yag tidak lengkap. Dilakukan insisi pada daerah serviks jam 2, jam 6 dan jam 10.

Bahaya insisi ini adalah perdarahan dan pelebaran robekan ke segmen bawah uterus.

Sirkumferensia abdomen dan sirkumferensia kepala janin relatif seimbang pada

kehamilan sebelum 36 minggu. Di atas 36 minggu, sirkumferensia kepala lebih besar dari

abdomen atau toraks.

Penatalaksanaaan persalinan pervaginam : 90% persalinan presentasi bokong di Amerika

Serikat dilakukan dengan sectio cesarea. Sebenarnya, sectio cesarea juga merupakan

risiko morbiditas dan mortalitas ibu yang lebih tinggi daripada persalinan pervaginam.

Persalinan pervaginam lebih berbahaya bagi bayi daripada sectio cesarea ?

Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi :

1. usia kehamilan : bayi prematur berrisiko lebih tinggi untuk persalinan pervaginam,

karena rasio lingkar kepala / lingkar abdomen lebih besar pada awal trimester ke 3

sehingga kemungkinan terjadinya kepala terjebak lebih besar. Disarankan untuk sectio

cesarea pada kehamilan kurang dari 34 minggu.

2. presentasi bokong murni : paling cakap untuk persalinan pervaginam, karena prolapsus

talipusat lebih kecil daripada bokong sempurna atau kaki.

3. taksiran berat janin : dari studi selama ini, berat janin sekitar 2500-3500 g mempunyai

angka morbiditas yang paling rendah pada bayi.

4. riwayat persalinan : masih ada kontroversi persalinan pada primipara. Sebagian center

menyarankan sectio cesarea, walaupun alasan yang menunjang tidak jelas.

5. pelvimetri radiologik : pemeriksaan ini memastikan ukuran panggul, sehingga dapat

menentukan imbangan fetopelvik lebih baik. CT-scan memiliki dosis radiasi 1/3 kali

lebih rendah dibandingkan foto Rontgen konvensional.

6. hiperekstensi kepala : dengan fleksi kepala ke belakang leher, risiko kepala terjebak

dan trauma spinal meningkat. Diagnosis dapat dibuat dengan pemeriksaan radiologik atau

ultrasonografi.

7. pemeriksaan dalam (pelvis) : makin turun presentasi bokong dan makin lebar

pembukaan serviks pada awal persalinan, prognosis makin baik.

8. kemajuan persalinan : bila kemajuan persalinan baik (pembukaan serviks dan turunnya

presenting part lancar), persalinan pervaginam memiliki prognosis makin baik.

Persalinan pervaginam dianggap aman : usia kehamilan aterm, his spontan, pembukaan

lancar dan ukuran bayi sedang (2000-3500g).

Versi luar

Melakukan putaran pada fetus dari

dinding abdomen sehingga menjadi

presentasi kepala.

Bahaya : perdarahan fetomaternal, separasi plasenta, kegagalan versi.

Kegagalan versi : kembalinya janin pada posisi semula setelah versi.

Perlu alat ultrasonografi untuk pemandu reposisi janin, dan sebelum dan sesudah versi

luar perlu diberi tokolisis.

Awasi perubahan frekuensi denyut jantung janin, kemungkinan terjadi gawat janin pada

tindakan versi akibat terganggunya sirkulasi janin dari manipulasi yang mungkin terjadi

pada janin / plasenta / talipusat

Petunjuk / rekomendasi pada persalinan pervaginam

1. Pemeriksaan ultrasonografi untuk melihat ada/tidaknya kelainan bawaan, lokasi

plasenta, hiperekstensi kepala, taksiran berat janin klinik maupun ultrasonografik

2. Janin tunggal, terutama presentasi bokong murni, taksiran berat janin 2500-3500 g.

3. Pelvimetri adekuat (radiologik) : pintu atas panggul, diameter transversa > 11.5 cm dan

diameter anteroposterior > 10 cm, sedangkan pintu tengah panggul distansia

interspinarun > 10 cm dan diameter anteroposterior > 11.5 cm.

4. Adanya penolong yang trampil, dan fasilitas kamar operasi darurat untuk sectio

cesarea.

5. Tidak ada indikasi obstetrik maupun generalis untuk sectio cesarea baik bagi ibu

maupun janin.

Pilihan kedua : sectio cesarea

Persalinan dengan sectio cesarea tidak sama amannya dengan partus pervaginam

presentasi kepala.

Terjadinya hiperekstensi kepala dan kesulitan melahirkan kepala pada sayatan uterus

yang kecil sering terjadi dan menimbulkan morbiditas bayi yang meningkat.

PROSEDUR PERTOLONGAN PERSALINAN PERVAGINAM

PADA PRESENTASI BOKONG

 

PERTOLONGAN PERSALINAN SPONTAN (BRACHT)

1. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan.

2. Tahap kedua : fase cepat, lahirnya umbilikus sampai mulut, fase

di mana bayi harus dilahirkan cepat karena talipusat terjepit oleh

kepala bayi di pintu atas panggul (batas waktu 8 menit).

3. Tahap ketiga : fase lambat, lahirnya mulut sampai seluruh kepala. Kepala harus

dilahirkan lambat untuk menghindari terjadinya perdarahan intrakranial (ruptura

tentorium cerebelli) akibat dekompresi yang mendadak.

Teknik : hiperlordosis badan bayi

Keuntungan :

1. tangan penolong tidak masuk jalan lahir, sehingga mengurangi risiko infeksi.

2. mendekati persalinan fisiologik, mengurangi trauma pada janin.

Kerugian :

1. 5-10% mengalami kegagalan.

2. tidak dilakukan pada panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku (primipara), nuchal

arm (lengan menjungkit).

 

PROSEDUR MANUAL AID (PARTIAL BREECH EXTRACTION)

Indikasi :

1. bila pertolongan secara Bracht gagal.

2. elektif, karena sejak semula direncanakan pertolongan dengan manual aid.

Tahapan :

1. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan.

2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan memakai tenaga penolong secara klasik

(Deventer), Mueller atau Lovset.

3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dengan cara Mauriceau-Veit-Smellie, Najouk, Wigand

Martin-Winckel, Prague terbalik, atau dengan cunam Piper

Tahap pertama : lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan.

Tahap kedua : Melahirkan

bahu dan lengan

Teknik cara klasik

Melahirkan bahu dan lengan secara klasik adalah melahirkan bahu dan lengan belakang

lebih dahulu, karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih luas (sakrum), baru

kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah simfisis. Bila lengan depan

sukar, maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar

gelang bahu ke arah belakang dan kemudian lengan belakang ini dilahirkan.

Teknik cara Mueller

Melahirkan bahu dan lengan cara

Mueller adalah melahirkan bahu dan

lengan depan lebih dahulu dengan

ekstraksi, baru kemudian

melahirkan bahu dan lengan belakang.

Teknik cara Lovset

Prinsip persalinan cara Lovset adalah memutar badan janin dalam setengah lingkaran

bolak-balik sambil dilakukan traksi cunam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya

berada di belakang akhirnya lahir di bawah simfisis.

Keuntungan :

1. sederhana dan kegagalan jarang

2. tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir,

sehingga risiko infeksi minimal.

Nuchal arm (lengan menjungkit)

Menolong persalinan letak bokong dengan tarikan ringan sampai skapula lahir. Sampai

batas ini ini tubuh bayi diputar sehingga diameter biakromialis dalam posisi

anteroposterior. Sebatas aksilla bahu siap dilahirkan. Traksi berlebihan untuk melahirkan

bahu menyebabkan lengan tertinggal di atas kepala dan tersangkut lengannya di leher

(nuchal arm). Untuk itu penolong meletakkan dua jari sepanjang humerus dan

mengusapkan ke muka dan dada bayi sampai lahir lengan tersebut sambil didorong ke

atas. Humerus bayi harus displint dengan jari penolong dan bukan digaet. Nuchal arm

kadang-kadang dapat dibebaskan dengan memutar badan bayi searah dengan jari bayi

menunjuk, sehingga tangan yang menjungkit dapat terbebas melewati muka bayi.

Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (aftercoming head)

Cara Mauriceau-Veit-Smellie

Tangan penolong dimasukkan dalam jalan lahir, jari

tengah dimasukkan dalam mulut, jari telunjuk dan

jari manis mencekam fossa kanina, sedangkan jari

lain mencekam leher. Badan bayi diletakkan di atas

lengan bawah penolong, seperti menunggang kuda.

Jari telunjuk dan jari tengah penolong dari lengan yang lain mencekam leher bayi dari

arah punggung, mempertahankan posisi leher dan mencegah terjadinya defleksi atau

hiperekstensi kepala.

Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke arah bawah dan pembantu

penolong melakukan ekspresi Kristeller. Bila suboksiput tampak di bawah simfisis,

kepala dielevasi ke arah atas dengan suboksiput sebagai sumbu (hipomoklion), sehingga

lahir kepala seluruhnya.

Cara Najouk

Kedua tangan penolong mencekam leher bayi dari arah depan dan

belakang. Kedua tangan penolong menarik bahu curam ke bawah,

dan asisten membantu mendorong kepala bayi ke arah bawah, dari

tekanan suprasimfisis.

Cara Prague terbalik

Cara ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sakrum

dan muka bayi menghadap simfisis.

Satu tangan penolong mencekam leher dari arah bawah dan punggung bayi diletakkan

pada telapak tangan penolong. Tangan penolong lain memegang kedua pergelangan kaki.

Kaki ditarik ke atas bersamaan dengan tarikan pada bahu bayi, sehingga perut bayi

mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai sumbu (hipomoklion), kepala bayi dapat

dilahirkan.

Cunam Piper

Cunam Piper memiliki lengkung kepala dan

lengkung panggul yang panjang, dapat

dipergunakan untuk melahirkan kepala yang

menyusul, ditarik ke bawah.

Indikasi cunam ini setara dengan pertolongan

pengeluaran kepala cara Mauriceau.

 

Ekstraksi pada presentasi bokong

Teknik ekstraksi kaki (Pinard)

1. Tangan penolong masuk mencari bokong, pangkal paha sampaiu

lutut, mengabduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah

menjadi fleksi. Tangan yang di luar menekan fundus ke arah

bawah. Setelah kaki bawah fleksi, pergelangan kaki dipegang dan

dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.

2. Kedua tangan penolong memegang betis, kaki ditarik curam ke

bawah sampai pangkal paha lahir.

3. Pangkal paha ditarik curam ke arah bawah sampai trochanter depan lahir, disusul

trochanter belakang dan bokong lahir.

4. Untuk melahirkan bayi seterusnya, tangan penolong memegang femuro-pelvik dan

ditarik curam ke bawah sampai umbilikus lahir. Untuk melahirkan bahu, lengan dan

kepala dilakukan pertolongan secara manual aid.

Teknik ekstraksi bokong

1. Dilakukan pada presentasi bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di

dasar panggul. Jari telunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil janin dimasukkan

ke dalam jalan lahir dan diletakkan pada lipat paha. Lipat paha ditarik curam ke bawah.

2. Setelah trochanter depan dilahirkan, maka jari telunjuk yang lain segera mengait lipat

paha belakang, dan ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir.

3. Tangan penolong memegang femuro-pelvik bayi dan melahirkan bayi dengan cara

manual aid.

 

SYARAT PARTUS PERVAGINAM PADA LETAK SUNGSANG

- janin tidak terlalu besar

- tidak ada suspek CPD

- tidak ada kelainan jalan lahir

Jika berat janin 3500 g atau lebih, terutama pada primigravida atau multipara dengan

riwayat melahirkan kurang dari 3500 g, sectio cesarea lebih dianjurkan.

 

SYARAT PIMPINAN MENERAN KALA II PADA PERSALINAN LETAK

SUNGSANG

1. pembukaan lengkap

2. bokong terletak di Hodge III atau lebih

3. ketuban ditunggu pecah sendiri, atau dipecahkan bila pembukaan lengkap

4. hati-hati prolaps tali pusat

5. hati-hati "aftercoming head".

 

PENYULIT / KOMPLIKASI YANG MUNGKIN TERJADI

1. Sufokasi : aspirasi darah, lendir, mekonium, air ketuban terhisap ke jalan napas

2. Prolaps tali pusat

3. Asfiksia

4. Kerusakan jaringan otak

5. Fraktur pada tulang-tulang bayi : humerus, klavikula, femur, dislokasi bahu, tulang

kepala

6. Cedera pleksus brakialis, hematoma otot-otot.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kampono Nugroho,dr, Kuliah Obstetri Ginekologi; Cakul Obgyn plus; Jakarta;

1992

2.