BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Depresi merupakan gangguan psikiatri yang banyak

ditemukan, terjadi pada sekitar 14 juta orang dewasa di Amerika

Serikat setiap tahunnya. Prevalensi depresi di Amerika Serikat

diperkirakan sebesar 16 % pada orang dewasa (21% wanita, 13%

pria), atau lebih dari 32 juta orang. Gejala utama depresi yaitu

afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan serta

berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan

mudah lelah dan menurunnya aktivitas. Sedangkan Gejala

lainnya berupa konsentrasi dan perhatian berkurang, harga diri

dan kepercayaan diri berkurang, gagasan tentang rasa bersalah

dan tidak berguna, dan pandangan masa depan yang suram dan

pesimistis, gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau

bunuh diri, tidur terganggu dan nafsu makan terganggu. Ppdgj.

Gejala-gejala depresi adalah perasaan kesedihan yang

berlebihan, putus asa, dan keputusasaan, serta ketidakmampuan

untuk melakukanaktivitas seperti biasa, perubahan pola tidur

dan nafsu makan, kehilangan energi, dan pikiran untuk bunuh

diri1.

Semua antidepresi yang berguna di klinik secara langsung

atau tidak langsungmemperkuat kerja neropinefrin, dopamin,

dan atau serotonin otak. Bersama dengan bukti lain, terjadi teori

amina biogenik, yang menyatakan bahwa depresi disebabkan

defisiensi monoamin seperti norepinefrin dan serotonin pada

tempat-tempat penting dalam otak.

Antidepresan terbagi menjadi beberapa golongan, yaitu

triciklic antidepressants (TCA), selective serotonin reuptake

1

inhibitors (SSRI), serotonin/norepinephrine reuptake inhibitors

(SNRI), atypical antidepressants, dan monoamine oksidase

inhibitors (MAOI). Perbedaan jenis antidepresan membedakan

efektivitas, keamanan dan efek samping oleh karena itu

pemilihan antidepresan berdasarkan beberapa kriteria, antara

lain, tolerabilitas, reaksi obat sebelumnya, kondisi medis yang

menyertai, interaksi obat dan faktor harga yang sesuai dengan

kemampuan pasien.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Anti Depresan

Antidepresan terutama digunakan untuk mengobati

depresi, gangguan obsesif-kompulsif, gangguan ansietas

menyeluruh, gangguan panik, gangguan fobik dan pada kasus

tertentu, enuresis nokturnal (antidepresn trisiklik) dan bulimia

nervosa (fluoxetine). Buku k vika

Penggolongan obat antidepresan yaitu sebagai berikut :

2

Pengaruh antidepressan pada neurotransmitter biogenik

amin memiliki mekanisme yang berbeda pada setiap golongan

antidepressan. Terapi jangka panjang dengan obat-obat tersebut

telah membuktikan pengurangan reuptake norepinephrineatau

serotonin atau keduanya, penurunan jumlah reseptor beta

pascasinaptik, dan berkurangnya pembentukan cAMP. katzung

3

Gambar : skema diagram kemungkinan tempat kerja obat

antidepressan

2.1.1ANTIDEPRESI TRISIKLIK/POLISIKLIK

Anti depresan trisiklik merupakan anti depresan generasi

pertama untuk mengatasi pasien depresi. Belakangan ini

kedudukan antidepresan trisiklik telah digeser oleh anti depresan

baru karena ditolerir dengan lebih baik dan faktor keamanan.

Pemberian antidepresan trisiklik secara oral diserap dengan baik

dan level puncak dalam plasma dicapai setelah 2-6 jam, namun

reaksi klinik optimum setelah 2-4 minggu pemberian.puskes

Antidepresan trisiklik dan polisiklik menghambat ambilan

neropinefrin dan serotonin ke neuron. Terapi jangka panjang

menyebabkan perubahan dalam reseptor-reseptor sistem saraf

pusat tertentu. Obat penting dalam grup ini adalah imipramin,

amitriptilin, desipramin, suatu derivat demetilasi imipramin,

nortriplin, protriptilin dan doksepin. Amoksapin dan maprotilin

disebut “generasi kedua” untuk membedakannya dengan

antidepresan trisilik yang lama.Obat generasi kedua ini

mempunyai kerja yang sama dengan imipramin, meskipun

memperlihatkan farmakokinetik yang sedikit berbeda. Semua

antidepresan trisiklik (TCA) memiliki efek terapi yang sama dan

pilihan tergantung pada toleransi efek samping dan lama kerja

4

obat. Pasien yang tidak responsif dengan salah satu TCA dapat

diberikan pilihan obat lain dalam golongan ini.

A. Cara kerja

1.menghambat uptake neurotransmiter: TCA menghambat

ambilan norepinefrin dan serotonin neuron masuk ke terminal

saraf prasinaptik. Dengan menghambat jalan utama

pengeluaran neurotransmiter, TCA akan meningkatkan

konsentrasi monoamin dalam celah sinaptik, menimbulkan

efek antidepresan. Teori ini dibantah karena beberapa

pengamatan seperti potensi TCA menghambat ambilan

neurotransmiter sering tidak sesuai dengan efek antidepresi

yang dilihat di klinik. Selanjutnya, penghambatan ambilan

neurotransmiter terjadi segera setelah pemberian obat

sedangkan efek antidepresan TCA memerlukan beberapa

waktu setelah pengobatan terus menerus. Hal ini

menunjukkan ambilan neurotransmiter yang menurun

hanyalah satu peristiwa awal yang tidak ada hubungan dengan

efek antidepresan. Diperkirakan bahwa densitas reseptor

monoamin dalam otak dapat berubah setelah 2-4 minggu

penggunaan obat dan mungkin penting dalam mulainya kerja

obat.

2.Penghambatan reseptor: TCA juga menghambat reseptor

serotonik, a-adrenergik, histamin dan muskarinik.

5

Gambar : Mekanisme

kerja SSRI dan TCA

B.

Kerja

TCA meningkatkan

pikiran, memperbaiki

kewaspadaan mental,

meningkatkan aktivitas fisik dan mengurangi angka kesakitan

depresi utama sampai 5O-70% pasien. Peningkatan perbaikan

alam pikiran lambat, memerlukan 2 minggu atau lebih. Obat-

obat ini tidak menyebabkan stimulasi SSP atau peningkatan

pikiran pada orang normal. Toleransi terhadap sifat antikolinergik

TCA berkembang dalam waktu singkat. Beberapa toleransi

terhadap efek autonom TCA juga terjadi. Ketergantungan fisik

dan psikologik telah dilaporkan. Obat dapat digunakan untuk

memperpanjang pengobatan depresi tanpa kehilangan

efektivitas.

6

C. Penggunaan dalam terapi

Antidepresan trisiklik efektif mengobati depresi mayor

yang erat. Beberapa gangguan panik juga responsif dengan TCA,

lmipramin telah digunakan untuk mengontrol “ngompol”

(kencing ditempat tidur) anak-anak (lebih tua dari 6 tahun)

karena obat menyebabkan kontraksi sfingter interna kandung

kencing. Pada waktu ini digunakan secara hati-hati karena terjadi

aritmia jantung dan masalah kardiovaskular lainnya yang

berbahaya.

Indikasi TCA yaitu untuk depresi berat termasuk depresi

psikotik kombinasi dengan pemberian antipsikotik, depresi

melankolik dan beberapa jenis ansietas. Klomipramin banyak

digunakan untuk gangguan obsesif kompulsif penggunaan

lainnya adalah untuk migren, sakit kepala, enuresis dan nyeri

kronik.puskes.

D. FARMAKOKINETIK

1.Absorbsi dan distribusi: TCA mudah diabsorbsi per oral dan

karena bersifat lipofilik, tersebar luas dan mudah masuk SSP.

Pelarutan lipid ini juga menyebabkan obat mempunyai waktu

paruh panjang, misalnya 4-17 jam untuk imipramin. Akibat

berbagai variasi metabolisme first pass pada hati, TCA

mempunyai ketersediaan hayati yang rendah dan tidak tetap.

Karena itu, respons pasien digunakan untuk menetapkan

dosis. Periode pengobatan awal biasanya 4 - 8 minggu. Dosis

dapat dikurangai perlahan kecuali bila terjadi relaps.

7

2.Nasib: Obat-obat ini dimetabolisme oleh sistem mikrosomal

hati dan dikonjugasi dengan asam glukuronat. Akhirnya, TCA

dikeluarkan sebagai metabolit non-aktif melalui ginjal.

E. Efek samping

1.Efek antimuskarinik: Penghambatan reseptor asetilkolin

menyebabkan penglihatan kabur, xerostomi (mulut kering),

retensi urine, konstipasi dan memperberat glaukoma dan

epilepsi.

2.Kardiovaskular: Peningkatan aktivitas katekolamin

menyebabkan stimulasi iantung berlebihan yang dapat

membahayakan jika takar lajak dari salah satu obat dimakan.

Perlambatan konduksi atrioventrikular di antara pasien tua

yang depresi perlu mendapat Perhatian.

3.Hipotensi ortostatik: TCA menghambat reseptor a-

adrenergik sehingga terjadi hipotensi ortostatik dan takikardia

yang refleks. Pada praktik klinik, masalah ini sangat penting

terutama untuk orang tua.

4.Sedasi: Sedasi dapat menonjol,terutama selama beberapa

minggu Pertama Pengobatan.

5.Perhatian: Antidepresan trisiklik harus digunakan berhati-hati

pada pasien mania depresi, karena dapat menutupi tingkah

maniak. Pemberian pada pasien usia lanjut dan penderita

kondisi medis lain khususnya penderita jantung juga harus

berhati-hati. Usia lanjut sangat sensitif terhadap efek samping

berkaitan dengan interaksi TCA dengan reseptor kolinergik dan

alpha adrenergik sehingga menyebabkan pasien jatuh dan

patah tulang.Antidepresan trisiklik mempunyai indeks terapi

yang sempit sehingga berbahaya bila mengalami

overdosis;puskes dan juara. misalnya 5-6 kali dosis maksimal

8

harian imipramin dapat letal. Pasien depresi yang ingin bunuh

diri harus diberikan obat secara terbatas dan perlu dimonitor.

Gambar : beberapa efek samping TCA

F. Cara Pemberian

9

Pemberian TCA dimulai dengan dosis rendah yang

ditingkatkan secara bertahap setelah 7-10 hari tidak ada reaksi.

Bila setelah 2 minggu masih tidak ada reaksi, dosis boleh

ditingkatkan lagi. Reaksi klinik mungkin terlambat dan dicapai

setelah 4 minggu pemberian. Pada usia lanjut dan pasien dengan

gagal ginjal dan hepar, berikan dalam dosis kecil dan titrasi

yang lebih bertahap untuk meminimalkan toksisitas. Penghentian

obat secara mendadak dapat menyebabkan fenomena rebound

pada efek samping kolinergik, oleh karena itu turnka disis

secara bertahap sebanyak 25-50 mg setiap 3-7 hari. puskes

Tabel: Gambaran obat antidepresan trisiklik

Jenis obat

Dosis mg/hari

Anti kolinergi

k

Sedasi Hipotensi

ortostatik

Amitriptilin(laroxyl)

50-300 ++++ ++++ ++

Klomiparim(anafranil)

25-250 +++ +++ ++

Imipramin (tofranil) 30-300 ++ ++ +++Tetrasiklik maproptilin (ladiomil) mianserin

(tolvon)

50-225 ++ ++ +

Tabel : Interaksi obat,puskes

Interaksi obat Efek interaksiAlkohol ↑ Kelemahan sikomotorikAntikolinergik TCA dapat ↑efek antikolinergikAntipsikotik tipikal CPZ atau haloperidol dapat ↑

level TCATCA juga dapat ↑ level antipsikotik

Barbiturat ↓Level TCA, mungkin ↑

10

depresi padda ONSSimetidin ↑Level TCA, ↑ efek

antikolinergikKlonidin TCA mempunyai efek

antagonis anti hipertonis, dapat menyebabkan krisis hipotensi. Oleh karena itu hindari penggunaan bersamaan

Haloperidol ↓ Metabolisme, ↑ level TCA, ↑ dan efek samping TCA

Kontrasepsi oral ↓Metabolisme dan ↑ level TCA

Fenitoin TCA ↑level phenytoin, phenytoin dapat↓ level TCA

SSRI ↓Metabolisme TCA, ↑level TCA dan efeksamping

Amin Simpatomimetik

Dapat berpotensiasi menyebabkan aritmia, hipertensi dan takikardia bila digunakan bersama dengan TCA

Malllfenidat ↓Metabolisme TCA, ↑ level TCA

CPZ ↓Metabolisme TCA, ↑ level TCA, ↑efek samping antikolinergik, TCA juga ↑ level OPZ

11

Gambar : interaksi obat TCA dan MAO pada sistem saraf

pusat

2.1.2SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITOR

Selective serotoninreuptake inhibitor (SSRI) merupakan

grup kimia antidepresan baru yang khas, hanya menghambat

ambilan serotonin secara spesifik. Berbeda dengan antidepresan

trisiklik yang menghambat tanpa seleksi ambilan-ambilan

norepinefrin, serotonin, reseptor muskarinik, H,-histaminik dan

a,-adrenergik. Dibanding dengan antidepresan trisiklik, SSRI

menyebabkan efek antikolinergik lebih kecil dan kordiotoksisitas

lebih rendah. Namun demikian, inhibitor ambilan kembali

serotonin yang baru harus digunakan secara seksama sampai

nanti setelah efek iangka panjang diketahui.

C. Kerja

Gambar : mekanisme kerja SSRI

D. Penggunaan dalam terapi

SSRI sangat efektif digunakan untuk mengobati depresi

dan beberapa jenis gangguan cemas (misalnya gangguan obsesif

komulsif, gangguan panik dan sosial fobia). SSRI juga efektif

diguakan pada komorbiditas depresi dengan gangguan fisik,

misalnya penyakit jantung. Kejang dan trauma kepala, stroke,

12

demensia, penyakit parkinson, asma, glaukoma dan

kanker.puskes

E. FARMAKOKINETIK

G. Efek samping

SSRI yang ada di indonesia fluoxelin, paroxetin,

fluvoxamin dan sertralin. SSRI diserap baik dengan pemberian

oral, level puncak dalam darah setelah 6 jam. Penyerap di usus

tidak di pengaruhi oleh makanan.puskes

SSRI secara selektif menghambat ambilan kembali

serotonin dan dapat menyebabkan efek samping saluran cerna

dan penundaan orgasme; obat ini relatif aman pada overdosis.

Golongan antidepresan antagonis 5-HT2 (nefazodone), SNRI

(venlafaxine), NARI (reboxetine) dan NaSSA (mirtazapine) juga

menyebabkan efek samping yang lebih sedikit dibandingkan

antidepresan trisiklik, dan juga relatif aman pada overdosis.buku

k vika

dizzines sementara, mengantuk, tremor, berkeringat,

sakit kepala, mulut kering, diare, mual, muntah, penurunan berat

badan (sementara), di fungsikan seksual. SSRI kadang-kadang

juga memyebabkan efeksamping cemas dan insomnia

(fluoxetin), somnolen atau mengantuk berat (paroxetin), diare

(sertralin). Pada minggu pertama terapi dengan SSRI, sering

menimbulkan gejala cemas, gelisah, insomnis, dan gangguan

pada pencernaan. Apabila tidak dijelaskan kepada pasien bahwa

gejala tersebut akan menghilang dengan berlalunya waktu,

pasien sering kali menghentikan obat. Pemberian benzodiazepin

sementara (misalnya alprazolam) dapat mengurangi lama dan

beratnya gejala.

13

SSRI lebih aman dibandingkan dengan antidepresan TCA

bila terjadi overdosis. Penghentian obat secara mendadak dapat

menimbulkan gejala yang bersifat sementara, misalnya lemas,

anggota gerak kesemutan, dizziness dan lain-lain. Fluoxetin

dapat menyebabkan hipoglikemia oleh karen itu pada pasien

yang yang mendapat terapi insulin harus ada penyesuaian dosis.

Puskes

H. Cara Pemberian

Pemberian SSRI dimulai dengan dosis kecil yang

ditingkatkan secara bertahap 2-3 minggu. Reaksi optimal didapat

setelah 4-6 minggu. Pada pasien usia lanjut, disfungsi ginjal dan

hepar, berikan dosis rendah.puskesdimulai degan dosis tunggal

10 mg pada pagi hari. Reaksi klinis setelah beberapa minggu

pemberian. Dosis dapat ditingkatkan secara bertahap setelah 2

minggu pemerian menjadi 20 mg, 40 mg dan dosis maksimal

adalah 60 mg. Untuk bulimia nervosa dosis awal 60mg/hari.

14

A. Fluoksetin

1.Efek:Fluoksetin merupakan contoh antidepresan yang selektif

menghambat ambilan serotonin. Fluoksetin sama manfaatnya

dengan antidepresan trisiklik dalam pengobatan depresi

major. Obat ini bebas dari efek samping antidepresan trisiklik,

termasuk efek antikolinergik, hipotensi ortosiatik dan

peningkatan berat badan. Dokter umum yang banyak menulis

resep antidepresan lebih menyukai fluoksetin dibanding

antidepresan trisiklik. Dengan demikian, fluoksetin sekarang

paling banyak diresepkan di AS sebagai antidepresan.

2.Pengggunaan dalam terapi: lndikasi utama fluoksetin. Yang

lebih unggul daripada antidepresan trisiklik, adalah depresi.

Digunakan pula untuk mengobati bulimia nervosa dan

gangguan obsesi kompulsif. Untuk berbagai indikasi lain,

termasuk anoreksia nervosa, gangguan panik, nyeri neuropati

diabetik dan sindrom Premenstrual.

3.Farmakokinetik:Fluoksetin dalam terapi terdapat sebagai

campuran R dan enantiomer S yang lebih aktif' Kedua

senyawa mengalami demetilasi menjadi metabolit

aktif,norfluoksetin. Fluoksetin dan norfluoksetin dikeluarkan

secara lambat dari tubuh dengan waktu paruh 1 sampai 10

hari untuk senyawa asli dari 3-30 hari untuk metabolit aktif .

Dosis terapi fluoksetin diberikan oral dan konsentrasi plasma

yang mantap tercapai setelah beberapa minggu pengobatan

Fluoksetin merupakan inhibitor kuat untuk isoenzim sitokrom

P-450 hati yang berfungsi untuk eliminasi obat antidepresan

trisiklik, obat neuroleptika dan beberapa obat antiaritmia dan

antagonis B-adrenergik. Sekitar 7% kulit putih tidak

15

mempunyai enzim P-450 sehingga metabolisme fluoksetin

sangat lambat.

4.Efek samping: Efek samping yang sering diakibatkan

fluoksetin disimpulkan dalam. Efek-efek seperli hilang libido,

ejakulasi terlambat dan anorgasme barangkali sedikit

dilaporkan sebagai efek samping yang sering ditemukan

dokter, dan tidak ditonjolkan dalam daftar standar efek

samping. Takar lajak fluoksetin tidak menyebabkan aritmia

jantung tetapi dapat menimbulkan kejang. Misalnya, laporan

pasien yang minum overdosis fluoksetin (sampai 1200 mg

dibanding dengan 20 mg/hari sebagai dosis terapi) kira-kira

separuh di antaranya tidak memperlihatkan gejala.

Antidepresan lain yang mempengruhi ambilan serotonin

adalah trazodon, fluvoksamin, nefazodon, paroksetin, sertralin

dan venlafaksin. Obat-obat SSRI ini berbeda dengan fluoksetin

dalam efek relatif pada ambilan serotonin dan norepinefrin.

Obat-obat ini tidak Iebih efektif dari fluoksetin tetapi bentuk efek

samping agak berbeda. Eliminasi obat antar pasien (termasuk

fluoksetin) bervariasi besar. Kegagalan dalam toleransi salah

satu obat tidak perlu menghalangi percobaan SSRI lain.

Fluvoxamine: dosis awal untuk gangguan obsesif-

kompulsif adalah 50mg/hari. Dinaikkan secara bertahap

50mg/hari setiap 4-7 hari. Dosis maksimum 300mg/hari. Bila

diperlukan dosis melebihi 100mg/harimaka dosis dibagi dalam 2

kali pemberian untuk mengurangi efek samping.

Proxetin: dosis awal untuk depresi adalah 20 mg dosis

tunggal di pagi hari. Bila reaksi kurang memadai setelah

pemberiann 2-3 minggu dosis daat dinaikkan 10mg/hari sampai

dosis maksimum 50mg/hari. Dosis awal untuk gangguan panik

16

10mg/hari, dosis tunggal di pagi hari d tingkatkan 10mg/hari

setiap minggu, dosis maksimal 40mg/hari. Dosis awal untuk

gangguan obsesif kompulsif, dosis tunggal 20mg di pagi hari,

ditingkatkan setiap minggu 10mg/hari sampai dosis maksimal 60

mg/hari. Dosis awal untuk gangguan fobia sosial 20mg/hari, dosis

tunggal di pagi hari, di tingkatkan 10mg/hari minggu sampai

dosis maksimal 60mg/hari.

Sertralin: dosis awal 50mg/hari diberikan sebagai dosis

tunggal di pagi atau sore hari. Bila reaksi belum efektif setelah

pemberian 1 minggu atau lebih, dosis dapat dinaikkan secara

bertahap sampai dosis maksimal 200mg. Pada pasien usia lanjut

atau gagal ginjal dan hepar mulai dengan dosis 25mg di pagi

hari.

Tabel Gambaran obat anti depresan SSRI

Jenis obat Dosis mg/hari

Antikolinergik

Sedasi Hipotensi

Ortostatikparoxetin

20-50 0/+ 0/+ 0

Fluoxatin 20-60 0 0/+ 0Sertralin 50-200 0 0/+ 0

Fluvoxamin 50-300 0 0/+ 0

2.1.3MONOAMIN OKSIDASE INHIBITORS (MAOI)

Monoamin oksidase (MAO) adalah suatu enzim

mitokondria yang ditemukan dalam jaringan saraf dan jaringan

lain, seperti usus dan hati. Dalam neuron, MAO berfungsi sebagai

"katup penyelamat", memberikan deaminasi okidatif dan meng-

nonaktifkan setiap molekul neurotransmiter (norepinefrin,

dopamin, dan serotonin) yang berlebihan dan bocor keluar

vesikel sinaptik ketika neuron istirahat. inhibitor MAO dapat

17

meng-nonaktifkan enzim secara ireversibel atau reversibel,

sehingga molekul neurotransmiter tidak mengalami degradasi

dan karenanya keduanya menumpuk dalam neuron presinaptik

dan masuk ke ruang sinaptik. Hal ini menyebabkan

aktivasireseptor norepine dan serotonin, dan menyebabkan

aktivasi antidepresi obat, Tiga inhibitor MAO yang ada untuk

pengobatan depresi sekarang:, isokarboksazid, dan

tranilsipromin; tidak ada satu obat-pun sebagai prototip.

Penggunaan inhibitor MAO sekarang terbatas karena

pembatasan diet yang dibutuhkan pasien pengguna inhibitor

MAO.

MAOI secara ireversibel menghambat degradasi metabolik

monoamine dengan berikatan secara ireversibel dengan MAO

tipe A dan B, sehingga dapat menyebabkan krisis hipertensi yang

dapat mematikan (cheese reaction) akibat penghambatan

metabolisme perifer amin penekan: makanan yang kaya akan

tiramin, amin simpatomimetik yang bekerja tidak langsung, L-

dopa dan pethidine harus dihindari pada pasien yang

menggunakan MAOI. MAOI dapat mematikan pada

overdosis.buku k vika

A. Cara kerja

Sebagian besar inhibitor MAO, seperti isokarboksazid

membentuk senyawa kompleks yang stabil dengan enzim,

menyebabkan inaktivasi yang ireversibel. Ini mengakibatkan

peningkatan depot norepinefrin, serotonin dan dopamin dalam

neuron dan difusi selanjutnya sebagai neurotransmiter yang

berlebih ke dalam ruang sinaptik. Obat ini menghambat bukan

hanya MAO dalam obat, tetapi oksidase yang mengkatalisis

deaminasi oksidatif obat dan substansi yang mungkin toksik

18

seperti tiramin yang ditemukan pada makanan terlentu. Karena

itu, inhibitor MAO banyak berinteraksi dengan obat ataupun

obat-makanan.

Gambar : mekanisme kerja MAO inhibitor

B. Kerja

Meskipun MAO dihambat setelah beberapa hari

pengobatan, kerja anti depresan MAO inhibitor seperti TCA

terlambat beberapa minggu. Fenelzin dan tranilsipromin

mempunyai efek stimulan ringan seperti amfetamin.

C. Pengguna dalam terapi

MAOI digunakan untuk pasien depresi yang tidak

responsif atau alergi dengan antidepresan trisiklik atau yang

menderita ansietas hebat. Pasien dengan aktivitas psikomotor

lemah dapat memperoleh keuntungan dari sifat stimulasi MAOI

ini. Obat ini juga digunakan dalam pengobatan fobia. Demikian

pula subkategori depresi yang disebut depresi atipikal. Depresi

atipikal ditandai dengan pikiran yang labil, menolak kebenaran

dan ganguan nafsu makan.

obatINHIBISI AMBILAN

AFNITAS RESEPTOR

Norepinefrin

serotin

Muskarinik

Histaminergik

Adrenergik

Imipramid

19

Antidepresan trisiklik

++ +++ ++ + +

Penyekat ambilan kem-Bali serotonin selektif

0 ++++

0 0 0

D. Farmakokinetik

Obat-obat ini mudah diabsorsi pada pemberian oral tetapi

efek antidepresan memerlukan 2-4 minggu pengobatan.

Regenerasi enzim jika dinonaktifkan secara ireversibel, berbeda

tapi biasanya terjadi beberapa minggu setelah penghentian

pengobatan. Dengan demikian jika merubah obat antidepresan,

mesti disediakan waktu minimum 2 minggu setelah penghentian

terapi MAOI. Obat ini dimetabolisme dan diekskresikan dengan

cepat dalam urin

E. Efek samping

Efek samping yang hebat dan sering tidak diramalkan

membatasi penggunaan MAOI. Misalnya, tiramin, terdapat dalam

makanan tertentu, seperti keju tua, hati ayam, bir dan anggur

merah biasanya diinaktifkan oleh MAO dalam usus. Orang-orang

yang menerima MAOI tidak dapat menguraikan tiramin yang

diperoleh dalam makanan ini. Tiramin menyebabkan lepasnya

katekolamin dalam jumlah besar, yang tersimpan di ujung

terminal syaraf, sehingga terjadi sakit kepala, takikardia, mual,

hipertensi, aritmia jantung dan stroke. Karena itu, pasien harus

di beritahu menghindarkan makanan yang mengandung tiramin.

Fentolamin atau prazosin berguna dalam pengobatan hiperensi

akibat tiramin. [catatan: Pengobatan dengan MAOI dapat

berbahaya terutama pasien depresi dengan tendensi bunuh diri.

20

Ada kemungkinan pasien tersebut menggunakan makanan yang

mengandung tiramin secara sengaja]. Efek samping lain dalam

pengobatan MAOI termasuk mengantuk, hipotensi ortostatik,

penglihatan kabur, mulut kering, disuria dan konatipasi. MAOI

dan SSRI jangan diberikan bersamaan karena bahaya “sindrom

serotinin” yang dapat mematikan. Kedua obat memerlukan

periode pencucian 6 minggu sebelum memberikan obat lain.

2.1.4 SELECTIVE NOREPINEPHRIN AND SEROTONIN

REUPTAKE INHIBITOR (SNRI)

Salah satu contoh obat golongan SNRI adalahvenlafaxine

yang menyebabkan penghambtan sentral selektif terhadap

ambilan kembali noradrenalin dan serotoni. Venlafaxien memiliki

efek samping yang sama dengan SSRI, yang tersering adalah

mual, sakit kepala, insomnia, somnolen, mulut kering, pusing,

konstipasi, astenia, berkeringat dan gugup. Kebaynyakan efek

samping ini terkait dosis dan sebagian besar menurun intensitas

dan frekuensinya seiring waktu. Pada dosis yang lebih tinggi

dapat terjadi hipertensi.

Overdosis mengakibatkan perubahan EKG (seperti

pemanjangan interval QT, pemanjangan QRS) takikardi sinus,

takikardi ventrikel, bradikardia dan kejang.

2.1.5ATYPICAL ANTIDEPRESSANT

21

Salah satu contoh atypical antidpressant yaitu bupropion,

memiliki struktur kimia mirip amfetamin, obat ini diduga bekerja

pada efek dopaminergik.

Efek samping utama berupa perangsangan sentral agitasi,

ansietas dan insomnia pada 2% pasien. Efek samping lain yang

dapat terjadi ialah mulut kering, migrain, mual, muntah,

konstipasi dan tremor. Bupropion tidak memperlihatkan efek

antikolinergik dan tidak mengahambat MAO.

Dosis awal dewas 100mg 2 kali sehari, tergantung

respons kliniknya, dapat ditingkatkan hinggga 300mg/hari.

Diberika dalam dosis 100mg/kali. Efek terlihat setelah 4 minggu

atau lebih. Dosis dapat dinaikkan hingga 450mg/hari diberikan

dalam dosis terbagi.

Famklg UI

2.2 Pemilihan Obat

Pada dasarnya semua obat anti-depresi mempunyai efek

primer (efek klinis) yang sama pada dosis ekivalen, perbedaan

terutama pada efek sekunder (efek samping).

Nama obat

Antikolinergik

Sedasi

Hipotensi orthostatik

Keterangan

AmitriptylineImipramineClomipramineTrazodoneMaprotilineMianserin

+ + ++ + ++ ++++++ / -

+ + ++ ++ ++ + ++ ++ +

+ + ++ ++++++ ++ / -

+++ = berat++ = sedang+ = ringan+/- = tidak ada/ minimal sekali= non

22

AmoxapineTianeptineMeclobemideSertralineParoxetineFluvoxaminefluoxetine

+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -

++ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -

++ / -+ / -+ / -+ / -

spesifik serotonin

= spesifik serotonin

Pemilihan jenis obat anti-depresi tergantung pada banyak

faktor, toleransi pasien terhadap efek samping dan penyesuain

efek samping terhadap kondisi pasien (usia, penyakit fisik

tertentu, jenis depresi), interaksi obat dan faktor harga.

Sebaiknya dalam pemilihan sediaan antidepressan perlu

dilakukan evaluasi psikiatrik pasien secara menyeluruh dan

pemeriksaan kondisi medis pasien secara menyeluruh.frmklg

Mengingat profil efek samping, untuk penggunaan pada

sindrom depresi ringan dan sedang yang datang berobat jalan

pada fasilitas pelayanan umum kesehatan umum, pemilihan obat

anti depresi sebaiknya mengikuti urutan (step care).

Step 1 : golongan SSRI (sertaline, ect)

Step 2 : golongan trisiklik (Amitriptyline, etc)

Step 3 : golongan tetrasiklik (maprotiline, etc)

golongan “atypical” (trazodone)

golongan MAOI (moclobemide)

Pertama-tama menggunakan golongan SSRI yang efek

sampingnya sangat minimal (meningkatkan kepatuhan minum

obat, bisa digunakan pada berbagai kondisi medik), spectrum

efek anti-depresi luas, dan gejala putus obat minimal, serta

“lethal dose” yang tinggi (>6000 mg) sehingga relatif aman.

Bila telah diberikan dengan dosis yang adekuat dalam

jangka waktu yang cukup (sekitar 3 bulan) tidak efektif, dapat

23

beralih ke pilihan kedua, golongan trisiklik, yang spektrum anti

depresinya juga luas tetapi efek sampingnya relatif lebih berat.

Bila pilihan kedua belum berhasil, dapat beralih ketiga

dengan spectrum anti depresi yang lebih sempit, dan juga efek

samping lebih ringan dibandingkan trisiklik, yang teringan adalah

golongan MAOI.

Disamping itu juga dipertimbangkan bahwa pergantian

SSRI ke MAOI membutuhkan waktu 2-4 minggu istirahat untuk

“washout period” guna mencegah timbulnya “serotonin

malignant syndrome”.

2.3 Pemberian Dosis

Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan:

onset efek primer (efek klinis) : sekitar 2-4 minggu

efek sekunder (efek samping) : sekitar 12-24 jam

waktu paruh : 12-48 jam (pemberian 1-2 kali

perhari).

Ada lima proses dalam pengaturan dosis, yaitu:

a) Initiating Dosage (dosis anjuran), untuk mencapai dosis

anjuran selama minggu I. Misalnya amytriptylin 25 mg/hari

pada hari I dan II, 50 mg/hari pada hari III dan IV, 100 mg/hari

pada hari V dan VI.

b) Titrating Dosage (dosis optimal), dimulai pada dosis anjuran

sampai dosis efektif kemudian menjadi dosis optimal. Misalnya

amytriptylin 150 mg/hari selama 7 sampai 15 hari (miggu II),

kemudian minggu III 200 mg/hari dan minggu IV 300 mg/hari.

c) Stabilizing Dosage (dosis stabil), dosis optimal dipertahankan

selama 2-3 bulan. Misalnya amytriptylin 300 mg/hari (dosis

optimal) kemudian diturunkan sampai dosis pemeliharaan.

24

d) Maintining Dosage (dosis pemeliharaan), selama 3-6 bulan.

Biasanya dosis pemeliharaan ½ dosis optimal. Misalnya

amytriptylin 150 mg/hari.

e) Tappering Dosage (dosis penurunan), selama 1 bulan.

Kebalikan dari initiating dosage. Misalnya amytriptylin 150

mg/hari à 100 mg/hari selama 1 minggu, 100 mg/hari à 75

mg/hari selama 1 minggu, 75 mg/hari à 50 mg/hari selama 1

minggu, 50 mg/hari à 25 mg/hari selama 1 minggu.

Dengan demikian obat anti depresan dapat diberhentikan

total. Kalau kemudian sindrom depresi kambuh lagi, proses

dimulai lagi dari awal dan seterusnya.Pada dosis pemeliharaan

dianjurkan dosis tunggal pada malam hari (single dose one hour

before sleep), untuk golongan trisiklik dan tetrasiklik. Untuk

golongan SSRI diberikan dosis tunggal pada pagi hari setelah

sarapan.Pemberian obat anti depresi dapat dilakukan dalam

jangka panjang oleh karena “addiction potential”-nya sangat

minimal.

2.4Kegagalan terapi

Kegagalan terapi pada umumnya disebabkan:

Kepatuhan pasien menggunakan obat (compliance), yang

dapat hilang oleh karena adanya efek samping, perlu diberikan

edukasi dan informasi

Pengaturan dosis obat belum adekuat

Tidak cukup lama mempertahankan pada dosis minimal

Dalam menilai efek obat terpengaruh oleh presepsi pasien

yang tendensi negative, sehingga penilaian menjadi “bias”.

25

BAB III

KESIMPULAN

3.1 Kesimpulan

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Richard F, Michelle C, and Luigi C. Antidepressants;

in Lippincott's Illustrated Reviews: Pharmacology. Harvey AR and

Champe PC. 4th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams &

Wilkins. 2009. p. 142-50.

2. Kaplan, Harold I, Benjamin J. Sadock dan Jack A.

Grebb. Gangguan Delusional. Dalam: synopsis psikiatri. Jilid satu.

Jakarta: Binapura Aksara; 2010. hal. 833-53.

3. Gunawan SG, Setabudy R, Nafrialdi, dan Elysabeth.

Farmakologi dan terapi. Edisi ke-lima. Jakarta: Departemen

Farmakologi dan Terapeutik FKUI. 2007. hal. 171-7

4. Departemen Kesehatan Ditjen Bina Pelayanan Medik

Direktorat Bina Pelayanan kesehatan Jiwa. Buku pedoman

pelayana kesehatan jiwa di fasilitas pelayanan kesehatan dasar.

Jakarta: Departemen Kesehatan Ditjen Bina Pelayanan Medik

Direktorat Bina Pelayanan kesehatan Jiwa.2006. hal. 59-64.

5. Elvira SdD dan Hadisukanto G. Buku ajar psikiatri.

Jakarta: Badan Penerbit FKUI. 2010. hal. 356-60.

6. Puri BK, Laking PJ, dan Treasaden IH. Buku ajar

psikiatri. Edisi ke-dua. Jakarta: EGC. 2011. hal. 37

7. Maslim R. Panduan praktis penggunaan klinis obat

psikotropik. Jakarta. 2007. Hal.22-8.

8. Maslim R. Buku saku diagnosis gangguan jiwa.

Jakarta: Nuh jaya. 2003. hal.64.

27

9. Hollister LE. Obat antidepresan. Dalam: Farmakologi

dasar dan klinik. Katzung BG. Edisi ke-enam.1998. Jakarta: EGC.

hal. 467-77.

28