refarat hepatoma

46
BAB I PENDAHULUAN Hati merupakan organ utama metaboliosme zat dalam tubuh manusia, yang memiliki fungsi sintesis, sekresi, eksresi, biotransformasi, makrofag pertahanan dan berbagai fungsi penting lain. karena hati memiliki daya kompensasi yang sangat besar, maka biasanya setelah terjadi kerusakan yang sangat parah pada hati barulah timbul manifestasi gangguan fungsi hati, seperti gangguan fungsi sekresi getah empedu, gangguan sintesis albumin, dan faktor koagulasi serta gangguan fungsi detoksifikasi. (2) Hepatoma atau Karsinoma Hepatoseluler (Hepatocelluler Carsinoma = HCC) merupakan salah satu gangguan fungsi hati berupa tumor ganas yang paling sering ditemukan, 90-95% dari seluruh tumor hepar primer. Kanker ini menduduki peringkat keempat terbanyak di dunia dan menyebabkan hampir 250.000 kematian per tahun. Di Asia 3

Upload: yofly-yunandar

Post on 26-Jan-2016

283 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

hepatoma

TRANSCRIPT

Page 1: refarat Hepatoma

BAB I

PENDAHULUAN

Hati merupakan organ utama metaboliosme zat dalam tubuh manusia,

yang memiliki fungsi sintesis, sekresi, eksresi, biotransformasi, makrofag

pertahanan dan berbagai fungsi penting lain. karena hati memiliki daya

kompensasi yang sangat besar, maka biasanya setelah terjadi kerusakan yang

sangat parah pada hati barulah timbul manifestasi gangguan fungsi hati, seperti

gangguan fungsi sekresi getah empedu, gangguan sintesis albumin, dan faktor

koagulasi serta gangguan fungsi detoksifikasi.(2)

Hepatoma atau Karsinoma Hepatoseluler (Hepatocelluler Carsinoma =

HCC) merupakan salah satu gangguan fungsi hati berupa tumor ganas yang paling

sering ditemukan, 90-95% dari seluruh tumor hepar primer. Kanker ini

menduduki peringkat keempat terbanyak di dunia dan menyebabkan hampir

250.000 kematian per tahun. Di Asia dan Sub-Sahara Afrika insidensi tahunan

KH mencapai 500 kasus per 100.000 penduduk.(1)(2)

Hepatoma merupakan tumor ganas hati primer yang berasal dari parenkim

atau epitel saluran empedu. Sekitar 75% penderita Hepatoma mengalami sirosis

hati, terutama tipe alkoholik dan pasa nekrotik. Walaupun jenis tumor hati amat

banyak, namun dalam kenyataannya yang terbanyak ditemukan di Indonesia hanyalah

bentuk karsinoma hati primer/ karsinoma hepatoseluler / hepatoma. Tumor ganas

hati lainnya, kolangiokarsinoma dan sistoadenokarsinoma berasal dari sel epitel

bilier, sedangkan angiosarkoma dan leiomiosarkoma berasal dari sel mesenkim.

3

Page 2: refarat Hepatoma

4

Dari seluruh tumor ganas hati yang pernah didiagnosis, 85% merupakan hepatoma;

10% kolangiosarkoma; dan 5% adalah jenis lainnya.(1)(3)

Page 3: refarat Hepatoma

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Karsinoma hepatoseluler atau hepatoma adalah keganasan pada hepatosit

dimana stem sel dari hati berkembang secara mitosis menjadi massa maligna yang

dipicu oleh adanya proses fibrotik maupun proses kronik dari hati (cirohosis).

Massa tumor ini berkembang di dalam hepar, di permukaan hepar maupun

ekstrahepatik seperti pada metastase jauh.(4)

Tumor dapat muncul sebagai massa tunggal atau sebagai suatu massa yang

difus dan sulit dibedakan dengan jaringan hati disekitarnya karena konsistensinya

yang tidak dapat dibedakan dengan jaringan hepar biasa. Massa ini dapat

mengganggu jalan dari saluran empedu maupun menyebabkan hipertensi portal

sehingga gejala klinis baru akan terlihat setelah massa menjadi besar. Tanpa

pengobatan yang agresif, hepatoma dapat menyebabkan kematian dalam 6 – 20

bulan.(3)

2.2 EPIDEMIOLOGI

Hepatoma meliputi 5,6% dari seluruh kasus kanker pada manusia serta

menempati peringkat kelima pada laki-laki dan kesembilan pada perempuan

sebagai kanker yang paling sering yang terjadi didunia, dan urutan ke tiga dari

kanker saluran cerna setelah kanker kolorektal dan kanker lambung.(1)

Terdapat suatu distribusi geografik insiden hepatoma didunia. Szmuness telah

menggambarkan-nya secara skematik .Seperti terlihat pada gambar peta dunia dibawah,

Page 4: refarat Hepatoma

6

gambaran distribusi geografik hepatoma ternyata mirip dengan peta geografik

prevalensi infeksi virus hepatitis B didunia. Hal ini menimbulkan dugaan bahwa

keduanya mungkin mempunyai hubungan kausal.

Gambar 2.1 peta geografik prevalensi infeksi virus hepatitis B didunia.

<0,5% 3-5%

1-2 % 6-10%

Keterangan :

Persentasi prevalensi infeksi virus hepatitis B didunia.

Sekitar 80% kasus hepatoma di dunia berada di negara berkembang seperti

di Asia Timur dan Asia Tenggara serta Afrika Tengah yang diketahui sebagai

wilayah dengan prevalensi tinggi hepatitis virus.(5) (6)

Penyakit ini dapat timbul di segala usia , rata-rata usia kejadian penyakit

adalah 30-44 tahun. mortalitas sebelum usia 30 tahun relatif rendah, setelah usia

30 tahun meningkat tajam. Angka kejadian pada Pria lebih banyak dari wanita

dengan ratio kelamin mortalitas 2,59.(2)

Page 5: refarat Hepatoma

7

2.3 ETIOLOGI

Dewasa ini hepatoma dianggap terjadi dari hasil interaksi sinergis

multifaktor dan multifasik, melalui inisiasi, akselerasi dan transformasi dan proses

banyak tahapan, serta peran serta banyak onkogen dan gen terkait, mutasi

multigenetik. Etiologi hepatoma belum jelas, menurut data yang ada, virus

hepatitis, aflatoksin dan pencemaran air minum merupakan 3 faktor utama yang

terkait dengan timbulnya hepatoma.

1. Virus hepatitis

HBV

Hubungan antara infeksi kronik HBV dengan timbulnya hepatoma

berkaitan erat, baik secara epidemiologis, klinis maupun

eksperimental. Penelitian prospektif menemukan karier HBV memiliki

angka kejadian lebih tinggi dari pada kelompok orang normal,

setidaknya kelompok yang memiliki karier HbsAg beresiko menderita

hepatoma dibanding orang normal sebesar 100 kali lipat tapi tidak ada

kaitan dengan tumor ganas lain. Karsinogenisitas HBV terhadap hati

mungkin terjadi melalui proses inflamasi kronik, peningkatan

proliferasi hepatosit, integrasi HBV DNA ke dalam DNA sel pejamu,

dan aktifitas protein spesifik-HBV berinteraksi dengan gen hati. Pada

dasarnya, perubahan hepatosit dari kondisi inaktif (quiescent) menjadi

sel yang aktif bereplikasi menentukan tingkat karsinogenesis hati.

Page 6: refarat Hepatoma

8

HCV

Infeksi HCV berperan penting dalam patogenesis hepatoma pada

pasien yang bukan pengidap HBV. Pada kelompok pasien penyakit

hati akibat transfusi darah dengan anti-HCV positif, interval antara

saat transfusi hingga terjadinya HCC dapat mencapai 29 tahun.

Hepatokarsinogenesis akibat infeksi HCV diduga melalui aktifitas

nekroinfiamasi kronik dan sirosis hati. dalam analisis penelitian

bahwa resiko terjadinya hepatoma pada pengidap infeksi HCV adalah

17 kali lipat dibandingkan dengan yang bukan pengidap.(2)

2. Aflatoksin

Aflatoksin Bl (AFB1) merupakan mikotoksin yang diproduksi oleh

jamur Aspergillus. Metabolit AFB1 yaitu AFB 1-2-3-epoksid merupakan

karsinogen utama dari kelompok aflatoksin yang mampu membentuk

ikatan dengan DNA maupun RNA. Salah satu mekanisme

hepatokarsinogenesisnya ialah kemampuan AFB 1 menginduksi mutasi

pada kodon 249 dari gen supresor tumor p53.(1)

3. Obesitas

Suatu penelitian kohort prospektif di Amerika Serikat didapatkan

terjadinya mortalitas sebesar lima kali akibat kanker hati pada kelompok

individu dengan berat badan tertinggi (IMT=35-40 Kg/m2) dibandingkan

dengan yang IMTnya normal. Obesitas pula merupakan faktor resiko

utama untuk non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) yang dapat

berkembang menjadi sirosis hati dan selanjutnya mengarah ke hepatoma.(1)

Page 7: refarat Hepatoma

9

4. Diabetes melitus

DM merupakan faktor risiko baik untuk penyakit hati kronik

maupun untuk HCC melalui terjadinya perlemakan hati dan steatohepatitis

non-alkoholik (NASH). Di samping itu, DM dihubungkan dengan

peningkatan kadar insulin dan insulin-like growth factors (IGFs) yang

merupakan faktor promotif potensial untuk kanker.

5. Alkohol

Peminum berat alkohol (>50-70g/hari) dan berlangsung lama

beresiko untuk menderita hepatoma melalui sirosis hati alkoholik.

6. Faktor Resiko lain

1) Penyakit hati autoimun (hepatitis autoimun/ sirosis bilier

primer)

2) penyakit hati metabolik (hemokromatosis genetik.

3) kontrasepsi oral

4) senyawa kimia (thorotrast, nitrosamin, dll)(1)

2.4 PATOFISIOLOGI

Mekanisme karsinogenesis HCC belum sepenuhnya diketahui, apapun

agen penyebabnya, transformasi hepatosit dapat terjadi melalui peningkatan

perputaran (turn-over) sel hati yang diinduksi oleh cedera (injury) dana regenerasi

kronik dalam bentuk inflamasi dan kerusakan oksidatif DNA. hal ini dapat

menimbulkan perubahan genetik seperti perubahan kromosom, aktivasi onkogen

seluler atau inaktivasi gen supressor tumor, yang mungkin bersama dengan

kurang baiknya penanganan DNA missmatch, aktivasi telomerase, serta induksi

Page 8: refarat Hepatoma

10

faktor-faktor pertumbuhan dan angiogenik. Hepatitis virus kronik, alkohol dan

penyakit hati metabolikseperti hemokromatosisdan defisiensi antitripsin alfa-1,

mungkin menjalankan perenanya terutama melalui jalur ini (cedera kronik,

regenerasi, dan sirosis). aflatoksin dapat menginduksi mutasi pada gen supressor

tumor p53 dan ini menunjukan bahwa faktor lingkungan juga berperan pada

tingkat molekuler untuk berlangsungnya proses hepato karsinogenesis.(1)(3)

2.5 Manifestasi Klinis

Hepatoma fase subklinis

Yang dimaksud hepatoma fase subklinis atau stadium dini adalah pasien

yang tanpa gejala dan tanda fisik hepatoma yang jelas, biasanya ditemukan

melalui pemeriksaan AFP dan teknik pencitraan. Caranya adalah dengan

gabungan pemeriksaan AFP dan pencitraan, teknik pencitraan terutama dengan

USG lebih dahulu, bila perlu dapat digunakan CT atau MRI. Yang dimaksud

kelompok risiko tinggi hepatoma umumnya adalah: masyarakat di daerah insiden

tinggi hepatoma; pasien dengan riwayat hepatitis atau HBsAg positif; pasien

dengan riwayat keluarga hepatoma; pasien pasca reseksi hepatoma primer.

Hepatoma fase klinis

Hepatoma fase klinis tergolong hepatoma stadium sedang, lanjut, manifestasi

utama yang sering ditemukan adalah:

(1) Nyeri abdomen kanan atas: hepatoma stadium sedang dan lanjut

sering dating berobat karena kembung dan tak nyaman atau nyeri

samar di abdomen kanan atas. Nyeri umumnya bersifat

tumpul( dullache) atau menusuk intermiten atau kontinu, sebagian

Page 9: refarat Hepatoma

11

merasa area hati terbebat kencang, disebabkan tumor tumbuh dengan

cepat hingga menambah regangan pada kapsul hati. Jika nyeri

abdomen bertambah hebat atau timbul akut abdomen harus pikirkan

ruptur hepatoma.

(2) Massa abdomen atas: hepatoma lobus kanan dapat menyebabkan batas

atas hati bergeser ke atas, pemeriksaan fisik menemukan

hepatomegali di bawah arkus kostae berbenjol benjol; hepatoma

segmen inferior lobus kanan sering dapat langsung teraba massa

di bawah arkus kostae kanan; hepatoma lobus kiri tampil sebagai

massa di bawah prosesus xifoideus atau massa di bawah arkus kostae

kiri.

(3) Perut kembung: timbul karena massa tumor sangat besar, asites dan

gangguan fungsi hati.

(4) Anoreksia: timbul karena fungsi hati terganggu, tumor mendesak

saluran gastrointestinal, perut tidak bisa menerma makanan dalam

jumlah banyak karena terasa begah.

(5) Letih, mengurus: dapat disebabkan metabolit dari tumor ganas dan

berkurangnya masukan makanan dll, yang parah dapat sampai

kakeksia.

(6) Demam: timbul karena nekrosis tumor, disertai infeksi dan metabolit

tumor, jika tanpa bukti infeksi disebut demam kanker, umumnya tidak

disertai menggigil.

Page 10: refarat Hepatoma

12

(7) Ikterus: tampil sebagai kuningnya sclera dan kulit, umumnya karena

gangguan fungsi hati, biasanya sudah stadium lanjut, juga dapat

karena sumbat kanker di saluran empedu atau tumor mendesak saluran

empedu hingga timbul ikterus obstruktif.

(8) Asites: juga merupakan tanda stadium lanjut. Secara klinis ditemukan

perut membuncit dan pekak bergeser, sering disertai udem kedua

tungkai.

(9) Lainnya: selain itu terdapat kecenderungan perdarahan, diare, nyeri

bahu belakang kanan, udem kedua tungkai bawah, kulit gatal dan

lainnya, juga manifestasi sirosis hati seperti splenomegali, palmar

eritema, lingua hepatik, spider nevi,vena dilatasi dinding abdomen dll.

Pada stadium akhir hepatoma sering timbul metastasis paru,tulang dan

banyak organ lain.(2)

2.6 DIAGNOSIS

A. Pemeriksaan laboratorium

1. Alfa-fetoprotein (AFP)

AFP adalah sejenis glikoprotein, disin-tesis oleh hepatosit dan sakus vitelinus,

terdapat dalam serum darah janin. Pasca partus 2 minggu, AFP dalam serum

hampir lenyap, dalam serum orang normal hanya terdapat sedikit sekali (< 25

ng/L). Ketika hepatosit berubah ganas, AFP kembali muncul. Selain itu teratoma

testes atau ovarium serta beberapa tumor lain (seperti karsinoma gaster, paru dll.)

dalam serum pasien juga dapat ditemukan AFP; wanita hamil dan sebagian pasien

hepatitis akut kandungan AFP dalam serum mereka juga dapat meningkat.

Page 11: refarat Hepatoma

13

AFP memiliki spesifisitas tinggi dalam diagnosis karsinoma hepatoselular.

Jika AFP > 500 ng/L bertahan 1 bulan atau > 200 ng/ L bertahan 2 bulan, tanpa

bukti penyakit hati aktif, dapat disingkirkan kehamilan dan kanker embrional

kelenjar reproduksi, maka dapat dibuat diagnosis hepatoma, diagnosis ini dapat

lebih awal 6-12 bulan dari timbulnya gejala hepatoma. AFP sering dapat dipakai

untuk menilai hasil terapi. Pasca reseksi hepatoma, kadar AFP darah terus

menurun dengan waktu paruh 3-9,5 hari, umumnya pasca operasi dalam 2 bulan

kadarnya turun hingga normal, jika belum dapat turun hingga normal, atau setelah

turun lalu naik lagi, maka pertanda terjadi residif atau rekurensi tumor.

2. Petanda tumor lainnya

Zat petanda hepatoma sangat banyak, tapi semuanya tidak spesifik untuk

diagnosis sifat hepatoma primer. Penggunaan gabungan untuk diagnosis kasus

dengan AFP negatif memiliki nilai rujukan tertemu, yang relatif umum digunakan

adalah: des-gama karboksi protrombin (DCP), alfa-L-fukosidase (AFU), gama-

glutamil transpeptidase (GGT-II), CA19-9, antitripsin, feritin, CEA, dll.

3. Fungsi hati dan sistem antigen antibodi hepatitis B

Karena lebih dari 90% hepatoma disertai sirosis hati, hepatitis dan latar

belakang penyakit hati lain, maka jika ditemukan kelainan fungsi hati, petanda

hepatitis B atau hepatitis C positif, artinya terdapat dasar penyakit hati untuk

hepatoma, itu dapat membantu dalam diagnosis.(2)

B. Pemeriksaan pencitraan

l. Ultrasonografi (USG)

Page 12: refarat Hepatoma

14

USG merupakan metode paling sering digunakan dalam diagnosis

hepatoma. Ke-gunaan dari USG dapat dirangkum sebagai berikut: memastikan

ada tidaknya lesi pe-nempat ruang dalam hati; dapat dilakukan penapisan

gabungan dengan USG dan AFP sebagai metode diagnosis penapisan awal untuk

hepatoma; mengindikasikan sifat lesi penempat ruang, membedakan lesi berisi

cairan dari yang padat; membantu memahami hubungan kanker dengan pembuluh

darah penting dalam hati, berguna dalam meng-arahkan prosedur operasi;

membantu memahami penyebaran dan infiltrasi hepatoma dalam hati dan jaringan

organ sekitarnya, memperlihatkan ada tidaknya trombus tumor dalam

percabangan vena porta intrahepatik; di bawah panduan USG dapat dilakukan

biopsy(7)

2. CT

CT telah menjadi parameter pemeriksaan rutin terpenting untuk diagnosis

lokasi dan sifat hepatoma. CT dapat membantu memperjelas diagnosis,

menunjukkan lokasi tepat, jumlah dan ukuran tumor dalam hati hubungannya

dengan pembuluh darah penting, dalam penentuan modalitas terapi sangatlah

penting. Terhadap lesi mikro dalam hati yang sulit ditentukan CT rutin dapat

Page 13: refarat Hepatoma

15

dilakukan CT dipadukan dengan angiongrafi (CTA), atau ke dalam arteri hepatika

disuntikkan lipiodol, sesudah 1-3 minggu dilakukan lagi pemeriksaan CT, pada

waktu ini CT-lipiodol dapat menemukan hepatoma sekecil 0,5 cm.(7)

3.MRI

MRI merupakan teknik pemeriksaan nonradiasi, tidak memakai zat

kontras berisi iodium, dapat secara jelas menunjukkan struktur pembuluh darah

dan saluran empedu dalam hati, juga cukup baik memperlihatkan struktur internal

jaringan hati dan hepatoma, sangat membantu dalam menilai efektivitas aneka

terapi. Dengan zat kontras spesifik hepatosit dapat menemukan hepatoma kecil

kurang dari 1cm dengan angka keberhasilan 55%(2)

.

Page 14: refarat Hepatoma

16

4. Angiografi arteri hepatika

Sejak tahun 1953 Seldinger merintis penggunaan metode kateterisasi arteri

femoralis perkutan untuk membuat angiografi organ dalam, kini angiografi arteri

hepatika selektif atau supraselektif sudah menjadi salah satu metode penting

dalam diagnosis hepatoma. Namun karena metode ini tergolong invasif,

penampilan untuk hati kiri dan hepatoma tipe avaskular agak kurang baik, dewasa

ini indikasinya adalah: klinis suspek hepatoma atau AFP positif tapi hasil

pencitraan lain negatif hasilnya; berbagai teknik pencitraan noninvasif sulit

menentukan sifat lesi penempat ruang tersebut.(2)

5.Tomografi emisi positron (PET)

Dewasa ini diagnosis terhadap hepatoma masih kurang ideal, namun

karsinoma kolangioselular dan karsinoma hepatoselular berdiferensiasi buruk

memiliki daya ambil terhadap 18F-FDG yang relatif kuat, maka pada pencitraan

PET tampak sebagai lesi metabolisme tinggi.

C. Pemeriksaan lainnya

Pungsi hati mengambil jaringan tumor untuk pemeriksaan patologi, biopsi

kelenjar limfe supraklavikular, biopsi nodul sub-kutis, mencari sel ganas dalam

asites, perito-neoskopi dll. juga mempunyai nilai tertentu pada diagnosis

hepatoma primer.(2)

D. Prinsip diagnosis hepatoma

Untuk pasien yang dicurigai hepatoma atau lesi penempat ruang dalam

hati yang tak dapat menyingkirkan hepatoma, semua harus diupayakan kejelasan

diagnosisnya dalam waktu sesingkat mungkin. Teknik pemeriksaan pencitraan

Page 15: refarat Hepatoma

17

modern tidak dapat dilewatkan, biasanya dimulai dengan pemeriksaan noninvasif,

bila perlu barulah dilakukan pemeriksaan invasif. Untuk kasus yang dengan

berbagai pemeriksaan masih belum jelas diagnosisnya, harus dipantau

ditindaklanjuti secaraketat, bila perlu pertim-bangkan laparotomi eksploratif.(2)

E. SISTEM STAGING

Dalam staging klinis HCC terdapat pemilahan pasien atas kelompok-

kelompok yang prognosisnya berbeda, berdasarkan parameter klinis, biokimiawi

dan radiologis pilihan yang tersedia. Sistem staging yang ideal seharusnya juga

mencantumkan penilaian ekstensi tumor, derajat gangguan fungsi hati, keadaan

umum pasien serta keefektifan terapi. Sebagian besar pasien HCC adalah pasien

sirosis yang juga mengurangi harapan hidup. Sistem yang banyak digunakan

untuk menilai status fungsional hati dan prediksi prognosis pasien sirosis adalah

sistem klasifikasi Child-ltorcotte-Pugh, tetapi sistem ini tidak ditujukan untuk

penilaian staging HCC. Beberapa sistem yang dapat dipakai untuk staging HCC

adalah:

• Tumor-Node-Metastases (TNM) Staging System

• Okuda Staging System

• Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) Scoring System

• Chinese University Prognostic Index (CUPI)

• Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Staging System

Page 16: refarat Hepatoma

18

F. Standar diagnosis

Pada tahun 2001 Komite Khusus Hepatoma Asosiasi Antitumor China

telah menetapkan standar diagnosis dan klasifikasi stadium klinis hepatoma

primer.

1. Standar diagnosis klinis hepatoma primer.

(1) AFP > 400 ug/L, dapat menyingkirkan kehamilan, tumor embrional sistem

repro-duksi, penyakit hati aktif, hepatoma metastatik, selain itu teraba hati mem-

besar, keras dan bermassa nodular besar atau pemeriksaan pencitraan menun-

jukkan lesi penempat ruang karakteristik hepatoma.

(2) AFP < 400 ug/L, dapat menyingkirkan kehamilan, tumor embrional sistem

reproduksi, penyakit hati aktif, hepatoma metastatik, selain itu terdapat dua jenis

pemeriksaan pencitraan menunjukkan lesi penempat ruang karakteristik

Page 17: refarat Hepatoma

19

hepatoma atau terdapat dua petanda hepatoma (DCP, GGT-II, AFU, CA19-9,

dll.) positif serta satu pemeriksaan pencitraan menunjukkan lesi penempat

ruang karakteristik hepatoma.

(3) Menunjukkan manifestasi klinis hepatoma dan terdapat kepastian lesi

metastatik ekstrahepatik (termasuk asites hemoragis makroskopik atau di

dalamnya ditemukan sel ganas) serta dapat meny ing-kirkan hepatoma metastatik

2. Standar klasifikasi stadium klinis hepatoma primer

la : tumor tunggal berdiameter < 3 cm, tanpa emboli rumor, tanpa metastasis

kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh; Child A.

Ib : tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter gabungan <5cm, di separuh

hati, tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun

jauh; Child A.

Ha : tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter gabungan < 10 cm, di separuh

hati, atau dua tumor dengan diameter gabungan < 5 cm, di kedua belahan hati

kiri dan kanan, tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal

ataupun jauh; Child A.

lIb : tumor tunggal atau multipel dengan diameter gabungan > 10 cm, di separuh

hati, atau tumor multipel dengan diameter gabungan > 5 cm, di kedua belahan

hati kiri dan kanan, tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe

peritoneal ataupun jauh; Child A. Terdapat emboli tumor di percabangan vena

portal, vena hepatik atau saluran empedu dan/atau Child B.

Page 18: refarat Hepatoma

20

IIIa : tidak peduli kondisi tumor, terdapat emboli tumor di pembuluh utama vena

porta atau vena kava inferior, metastasis kelenjar limfe peritoneal atau jauh,

salah satu daripadanya; Child A atau B.

IIIb : tidak peduli kondisi tumor, tidak peduli emboli tumor, metastasis; Child C.

2.7 DIAGNOSIS BANDING

1.Diagnosis banding hepatoma dengan AFP positif

Hepatoma dengan AFP positif harus dibedakan dari kehamilan, tumor

embrional kelenjar reproduktif, metastasis hati dari kanker saluran digestif dan

hepatitis serta sirosis hati dengan peninggian AFP. Pada tumor embrional kelenjar

reproduktif, terdapat gejala klinis dan tanda fisik tumor bersangkutan, umumnya

tidak sulit dibedakan; kanker gaster, kanker pankreas dengan metastasis hati.

Kanker gaster, kanker pankreas kadang kala disertai peninggian AFP, tapi

konsentrasinya umumnya relatif; rendah, dan tanpa latar belakang penyakit : hati,

USG dan CT serta pemeriksaan minum barium dan pencitraan lain sering kali

Page 19: refarat Hepatoma

21

dapat memperjelas diagnosis. Pada hepatitis, sirosis hati, jika disertai peninggian

AFP agak sulit dibedakan dari hepatoma, harus dilakukan pemeriksaan pencitraan

hati secara cermat, dilihat apakah terdapat lesi penempat ruang dalam hati, selain

secara berkala harus diperiksa fungsi hati dan AFP, memonitor perubahan ALT

dan AFP.(2)

2.Diagnosis banding hepatoma dengan AFP negatif

Hemangioma hati. Hemangioma kecil paling sulit dibedakan dari

hepatoma kecil dengan AFP negatif, hemangioma umumnya pada wanita, riwayat

penyakit yang panjang, progresi lambat, bisa tanpa latar belakang hepatitis dan

sirosis hati, zat petanda hepatitis negatif, CT tunda, MRI dapat membantu

diagnosis. Pada tumor metastasis hati, sering terdapat riwayat kanker primer, zat

petanda hepatitis umumnya negatif pencitraan tampak lesi multipel tersebar

dengan ukuran bervariasi. Pada abses hati, terdapat riwayat demam, takut dingin

dan tanda radang lain, pencitraan menemukan di dalam lesi terdapat likuidasi atau

nekrosis. Pada hidatidosis hati, kista hati, riwayat penyakit panjang, tanpa riwayat

penyakit hati, umumnya kondisinya baik, massa besar dan fungsi hati umumnya

baik, zat petanda hepatitis negatif, pencitraan menemukan lesi bersifat cair

penempat ruang, dinding kista tipis, sering disertai ginjal polikistik. Adenoma

hati, umumnya pada wanita, sering dengan riwayat minum pil KB bertahun-tahun,

tanpa latar belakang hepatitis, sirosis hati, petanda hepatitis negatif, CT tunda

dapat membedakan. Hiperplasia nodular fokal, pseudotumor inflamatorik dll.

sering cukup sulit dibedakan dari hepatoma primer(2)

Page 20: refarat Hepatoma

22

2.8 PENATALAKSANAAN

Tiga prinsip penting dalam terapi hepatoma adalah terapi dini efektif,

terapi gabungan, dan terapi berulang. Terapi dini efektif. Semakin dini diterapi,

semakin baik hasil terapi terhadap rumor. Untuk hepatoma kecil pasca reseksi 5

tahun survivalnya adalah 50-60%, sedangkan hepatoma besar hanya sekitar 20%.

Terapi efektif menuntut sedapat mungkin memilih cara terapi terbaik sebagai

terapi pertama. Terapi gabungan: Dewasa ini reseksi bedah terbaik pun belum

dapat mencapai hasil yang memuaskan, berbagai metode terapi hepatoma

memiliki kelebihan masing-masing, harus digunakan secara fleksibel sesuai

kondisi setiap pasien, dipadukan untuk saling mengisi kekurangan, agar

semaksimal mungkin membasmi dan mengendalikan tumor, tapi juga semaksimal

mungkin mempertahankan fisik, memper-panjang survival. Terapi berulang.

Terapi satu kali terhadap hepatoma sering kali tidak mencapai hasil ideal, sering

diperlukan terapi ulangan sampai berkali-kali. Misalnya berkali-kali dilakukan

kemoembolisasi perkutan arteri hepatika, injeksi alkohol absolut intratumor

berulang kali, reseksi ulangan pada rekurensi pasca operasi dll.(2)

2.7 Terapi operasi

Indikasi operasi eksploratif: tumor mungkin resektabel atau masih ada

kemungkinan tindakan operasi paliatif selain reseksi; fungsi hati baik,

diperkirakan tahan operasi; tanpa kontraindikasi operasi. Kontraindikasi operasi

eksploratif: umumnya pasien dengan sirosis hati berat, insufisiensi hati disertai

ikterus, asites; pembuluh utama vena porta mengandung trombus kanker;

Page 21: refarat Hepatoma

23

rudapaksa serius jantung, paru, ginjal dan organ vital lain, diperkirakan tak tahan

operasi.

1. Metode hepatektomi.

Hepatektomi merupakan cara terapi dengan hasil terbaik dewasa ini.

Survival 5 tahun pasca operasi sekitar 30-40%, pada mikrokarsinoma hati (< 5

cm) dapat mencapai 50-60%. Hepatektomi terdiri atas hepatektomi beraruran dan

hepatektomi tak beraruran. Hepatektomi beraruran adalah sebelum insisi hati

dilakukan diseksi, me-mutus aliran darah ke lobus hati (segmen, subsegmen)

terkait, kemudian menurut lingkup anatomis lobus hati (segmen, subsegmen)

tersebut dilakukan reseksi jaringan hati. Hepatektomi tak beraruran tidak perlu

mengikuti secara ketat distribusi anatomis pembuluh dalam hati, tapi hanya perlu

ber-jarak 2-3cm dari tepi tumor, mereseksi jaringan hati dan percabangan

pembuluh darah dan saluran empedu yang menuju lesi, lingkup reseksi hanya

mencakup tumor dan jaringan hati sekitarnya. Metode reseksi ini sesuai untuk

hepatoma disertai sirosis hati, lebih banyak dilakukan di China, menjadikan

operasi lebih simpel, hingga sebagian besar pasien hepatoma dengan sirosis dapat

mem-pertahankan lebih banyak jaringan hati normal selain tumornya dapat

direseksi, me-ngurangi komplikasi operasi, menurunkan mortalitas operasi.

Kunci dari hepatektomi adalah me-ngontrol perdarahan. Pada waktu

reseksi hati, metode mengurangi perdarahan me-liputi obstruksi aliran darah porta

pertama hati, koagulasi gelombang mikro potongan hati, klem hati, obstruksi

temporer satu sisi cabang vena porta dan cabang arteri hepatika, dll. Pada kasus

Page 22: refarat Hepatoma

24

dengan sirosis hati, obstruksi porta hati setiap kali tidak boleh lebih dari 10-15

menit, bila perlu dapat diobstruksi berulang kali.

Komplikasi utama pasca hepatektomi adalah: Gagal fungsi hati; timbul

beberapa hari hingga beberapa minggu pasca operasi, sering kali berkaitan dengan

pasien dengan penyakit hati aktif kronis, sirosis sedang atau lebih, volume

hepatektomi terlalu besar, perdarahan selama operasi berlebih, waktu obstruksi

porta hati terlalu lama dan obat-obatan perioperatif (termasuk obat anestetik)

bersifat hepatotoksik. Perdarahan pasca operasi, kebanyakan karena hemostasis

selama operasi kurang tuntas, sutura ligasi vaskular terlepas, gangguan koagulasi,

nekrosis permukaan irisan hati dll. Dapat juga terjadi infeksi subdiafragma, karena

pasca operasi terjadi akumulasi darah dan cairan di bawah diafragma, maka

timbul abses subfrenik; fistel cairan empedu: perdarahan saluran cerna atas.

Hepatektomi 2 fase: pasien hepatoma setelah dilakukan eksplorasi bedah

ternyata tumor tak dapat direseksi. sesudah diberikan terapi gabungan. tumor

mengecil, dilakukan laparotomi lagi dan dapat dilakukan reseksi

2.Transplantasi hati

Dewasa ini, teknik transplantasi hati sudah sangat matang, namun biayanya

tinggi,donornya sulit. Pasca operasi pasien menggunakan obat imunosupresan anti

rejeksi membuat kanker residif tumbuh lebih cepat dan bermetastasis. hasil terapi

kurang baik untuk hepatoma stadium sedang dan lanjut. Umumnya berpendapat

mikrohepatoma stadium dini dengan sirosis berat merupakan indikasi lebih baik

untuk transplantasi hati.

Page 23: refarat Hepatoma

25

3.Terapi operatif nonreseksi

Misalnya, pasca laparotomi, karena tumor menyebar atau alasan lain tidak

dapat dilakukan reseksi, dapat dipertimbangkan terapi operatif nonreseksi,

mencakup: injeksi obat melalui kateter transarteri hepatik atau kemoterapi

embolisasi saat operasi; kemoterapi melalui kateter vena porta saat operasi; ligasi

arteri hepatika; koagulasi tumor hati dengan gelombang mikro, ablasi

radiofrekuensi, krioterapi dengan nitrogen cair, evaporisasi dengan laser energi

tinggi saat operasi; injeksi alkohol absolut intratumor saat operasi

2.8 Terapi lokal

Terapi lokal terdiri atas dua jenis terapi, yaitu terapi ablatif lokal dan

injeksi obat intratumor. Yang pertama meliputi ablasi radiofrekuensi, koagulasi

gelombang mikro, laser, pembekuan, ultrason energi tinggi terfokus, yang kedua

yang tersering ditemukan adalah injeksi alkohol absolut intratumor. jlerapi lokal

umumnya dilakukan melalui fpungsi perkutan, perlu panduan pencitraan, I yang

sering adalah dengan USG, dapat juga I dengan CT atau laparoskopi.

1. Ablasi radiofrekuensi (RFA)

Ini adalah metode ablasi lokal yang [paling sering dipakai dan efektif

dewasa ini. Elektroda RFA ditusukkan ke dalam tumor melepaskan energi

radiofrekuensi, hingga jaringan tumor mengalami nekrosis koagulatif panas,

denaturasi, jadi secara selektif mem-bunuh jaringan tumor. Satu kali RFA meng-

hasilkan nekrosis seukuran bola berdiameter 3-5 cm, sehingga dapat membasmi

tuntas mikrohepatoma, dengan hasil kuratif. RFA perkutan memiliki keunggulan

Page 24: refarat Hepatoma

26

mikroinvasif, aman, efektif, sedikit komplikasi. mudah di-ulangi dll. sehingga

mendapat perhatian luas untuk terapi hepatoma.

2. Injeksi alkohol absolut intratumor perkutan

Di bawah panduan teknik pencitraan, dilakukan pungsi tumor hati

perkutan, ke dalam tumor disuntikkan alkohol absolut. Sehubungan dengan

pengaruh dari luas pe-nyebaran alkohol absolut dalam tumor hati dan dosis

toleransi tubuh manusia, maka sulit mencapai efek terapi ideal terhadap hepatoma

besar, penggunaannya umumnya untuk hepatoma kecil yang tak sesuai direseksi

atau terapi adjuvan pasca kemoembolisasi arteri hepatik. Meskipun hepatoma

kecil tapi suntikan hams berulang kali di banyak titik barulah dapat membuat

kanker nekrosis memadai.

3.Kemoembolisasi arteri hepatik perkutan

Kemoembolisasi arteri hepatik transkateter (TAE, TACE) merupakan cara

terapi yang sering digunakan untuk hepatoma stadium sedang dan lanjut yang

tidak sesuai dioperasi reseksi. Sesuai digunakan untuk tumor sangat besar yang

tak dapat direseksi; tumor dapat direseksi tapi diperkirakan tak tahan operasi;

hepatoma rekuren yang tak dapat direseksi; pasca reseksi hepatoma, suspek

terdapat residif, dll. Sedangkan bila volume tumor lebih dari 70% parenkim hati,

fungsi hati terganggu berat, kondisi umum buruk, diperkirakan tak tahan terapi,

semua iru merupakan kontraindikasi kemoembolisasi arteri hepatik.

Hepatoma terutama mendapat pasokan darah dari arteri hepatik, setelah

embolisasi arteri hepatik, nodul kanker menjadi iskemik, nekrosis, sedangkan

jaringan hati normal mendapat pasokan darah terutama dari vena porta sehingga

Page 25: refarat Hepatoma

27

efek terhadap fungsi hati secara keseluruhan relatif kecil. Kemoembolisasi arteri

hepatik dapat melalui mekanisme dobel kemoterapi dan embolisasi terhadap

hepatoma membuat tumor nekrosis, mengecil, sebagian hepatoma setelah volume-

nya mengecil mendapat peluang fase dua untuk direseksi. Kemoembolisasi arteri

hepatik menggunakan teknik Seldinger, dilakukan kateterisasi perkutan lewat

arteri femoralis atau arteri subklavia memasuki arteri hepatik atau cabangnya,

angiografi arteri hepatik dapat membantu diagnosis lebih jauh dan memahami

kondisi pasokan darah tumor, ada tidaknya fistel arteriovenosa dll. Jika tak ada

kontraindikasi, maka dapat disuntikkan zat embolisasi dan obatantitumor.

Zatembolisasi yang umum dipakai adalah lipiodol, spons gelatin, mikrosferis obat,

cincin baja anti-karat, dll. Obat antitumor dapat berupa kemo-terapi dan sediaan

biologis; kemoterapi dapat dengan adriamisin, karboplatin, FU, MMC dll. Yang

paling sering dipakai adalah lipiodol dan kemoterapi yang dicampur men-jadi

suspensi, menggunakan afinitas lipiodol terhadap tumor, sebagai karier

kemoterapi, membawa obat kemoterapi ke dalam jaringan kanker, menghasilkan

efek kemoembolisasi yang tahan lama.

Pasca kemoembolisasi arteri hepatik survival 1 tahun pasien hepatoma

adalah 44-66,9%, lama ketahanan hidup rata-rata 8-10 bulan. Tapi terapi itu

bersifat paliatif, terapi intervensi berulang kali pun sulit secara total membasmi

semua sel kanker, efek terapi jangka panjang belum memuaskan, selain juga

mencederai rungsi hati. Oleh karena itu setelah dengan terapi intervensi hepatoma

mengecil hingga batas tertentu, harus diupayakan memanfaatkan peluang reseksi

bedah 2 tahap untuk mencapai terapi kuratif. Pasca reseksi hepatoma 3-4 minggu,

Page 26: refarat Hepatoma

28

bila ditunjang dengan kemoembolisasi arteri hepatik dapat membasmi lesi yang

mungkin residif dalam hati, menurunkan rekurensi pasca operasi, meningkatkan

survival.

5. Radioterapi

Radioterapi eksternal sesuai untuk dengan lesi hepatoma yang relatif

terlokalis medan radiasi dapat mencakup seluruh tumor selain itu sirosis hati tidak

parah, pasien mentolerir radioterapi. Radioterapi umumnya digunakan bersama

metode terapi lain seperti herba, ligasi arteri hepatik, kemoterapi transarteri

hepatik, kemoembolisasi arteri hepa dll. Sedangkan untuk kasus stadium Ianjut

dengan metastasis tulang, radiasi local dapat mengatasi nyeri. Komplikasi

tersering dari radioterapi adalah gangguan fungsi hati hingga timbul ikterus, asites

hingga tak dapat menyelesaikan seluruh dosis terapi. dapat juga memakai biji

radioaktif untuk radioti internal terhadap hepatoma.

6. Terapi biologis

Terapi biologis telah dianggap sebagai metode terapi tumor ke empat

setelah operasi kemoterapi, radioterapi, dewasa ini yang digunakan secara klinis

terdapat imunoterapi aktif nonspesifik, imunoterapi sekunder, terapi terpandu dll.

tapi efektivitasnya belun cukup meyakinkan.

7. Terapi Paliatif

Sebagian besar pasien HCC didiagnosis pada stadium menengah-lanjut

(intermediate-advanced stage) yang tidak ada terapi standarnya. Berdasarkan

meta analisis, pada stadium ini hanya TAE/TACE

(transarterialembolization/chemo embolization) saja yang menunjukkan

Page 27: refarat Hepatoma

29

penurunan pertumbuhan tumor serta dapat meningkatkan harapan hidup pasien

dengan HCC yang tidak resektabel. TACE dengan frekuensi 3 hingga 4 kali

setahun dianjurkan pada pasien yang fungsi hatinya cukup baik (Child-Pugh A)

serta tumor multinodular asimtomatik tanpa invasi vaskular atau penyebaran

ekstrahepatik, yang tidak dapat diterapi secara radikal. Sebaliknya bagi pasien

yang dalam keadaan gagal hati (Child-Pugh B-C), serangan iskemik akibat terapi

ini dapat mengakibatkan efek samping yang berat.

2.9 Prognosis

Hepatoma primer jika tidak diterapi, survival rata-rata alamiah adalah 4,3

bulan. Kausa kematian umumnya adalah kegagalan sistemik, perdarahan saluran

cerna atas, koma hepatik dan ruptur hati. Faktor yang mempengaruhi prognosis

terutama adalah ukuran dan jumlah tumor, ada tidaknya trombus kanker dan

kapsul, derajat sirosis yang menyertai, metode terapi, dll. Data 1465 kasus pasca

reseksi radikal hepatoma dari Institut Riset Hepatoma Univ. Fudan di Shanghai

menunjukkan survival 5 tahun 51,2%. Dari 1389 kasus hepatoma di RS Kanker

Universitas Zhongshan di Guangzhou, pasca hepatektomi survival 5 tahun 37,6%,

untuk hepatoma <5cm survival 57,3%- Tidak sedikit kasus yang pasca reseksi

bertahan hidup lama.

prognosis dari hepatoma lebih dipengaruhi oleh:

1. stadium tumor pada saat diagnosis

2. status kesehatan pasien

3. fungsi sintesis hati

4. manfaat terapi.

Page 28: refarat Hepatoma

30

BAB III

KESIMPULAN

1. Sebagian besar HCC atau Hepatoma terjadi pada sirosis hati yang disebabkan oleh

faktor risiko yang sudah dikenal dan dapat dicegah (HBV, HCV, alkohol, dan

NASH). Infeksi HBV dan HCV adalah penyebab terpenting HCC. Faktor

lingkungan seperti aflatoksin ikut berperan dalam proses transformasi pada

patogenesis molekular HCC.

2. Sebagian besar kasus HCC berprognosis buruk karena tumor yang besar/ganda

dan penyakit hati yang lanjut serta ketiadaan atau ketidakmampuan penerapan

terapi yang berpotensi kuratif (reseksi, transplantasi dan PEI).

3. USG abdomen secara periodik merupakan cara terbaik untuk surveilans HCC,

namun belum jelas pengaruh surveillance terhadap mortalitas spesifik-penyakit.

Stadium tumor, kondisi umum kesehatan, fungsi hati dan intervensi spesifik

mempengaruhi prognosis.

4. Diagnosis dini merupakan fokus utama dalam mengurangi dampak dari hepatoma;

umumnya penderita datang terlambat sehingga alternatif pengobatan menjadi

sangat sedikit dan kurang bermanfaat

Page 29: refarat Hepatoma

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo, Aru W., Bambang Setiohadi, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata

K, Siti Setiati. “Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Jilid I, Edisi V”. Pusat

Penererbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta: November 2009.

2. Desen, Wan., “ Onkologi Klinik: Edisi 2” . Hal 408-423. Balai Penerbit

FKUI. Jakarta: 2008

3. Price, Sylvia A.,Wilson,Lorraine., “Patofisiologi Edisi VI”, Jakarta, EGC

2005.

4. Elisabet, Imelda S.”Karakteristik Penderita Hepatoma yang dirawat inap di

rumah sakit santa elisabet medan tahun 2003-2007. FKM-USU.2009.

5. Budihusodo, Unggul., “Karsinoma Hati”Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam

jilid I edisi ke VI. Jakarta:Balai Penerbit FKUI, 2006.

6. Singgih B., Datau E.A., Hepatoma dan sindrom Hepatorenal Diakses dari

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/08_150 Hepatoma Hepatorenal.html

7. Rasyid Abdul. “Temuan Ultrasonografi Kanker Hati Hepato Seluler

(Hepatoma). Diakses dari http:

http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/15615.