refarat nefrolithiasis

32
BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN Laporan Kasus UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA Juni 2015 Nefrolithiasis Oleh: Syahid Gunawan A 1102110073 Pembimbing : dr. Rahmayanti, Sp. Rad DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR 2015

Upload: syahid-gunawan-assaf

Post on 02-Feb-2016

84 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

referat radiologi

TRANSCRIPT

Page 1: REFARAT NEFROLITHIASIS

BAGIAN RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN Laporan KasusUNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA Juni 2015

Nefrolithiasis

Oleh:

Syahid Gunawan A 1102110073

Pembimbing :dr. Rahmayanti, Sp. Rad

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIAMAKASSAR

2015

Page 2: REFARAT NEFROLITHIASIS

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Anita Octaviani Lestary

Stambuk :1102110023

Judul Laporan Kasus : Ileus Obstruktif

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka Kepaniteraan Klinik pada bagian

Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Makassar, Mei 2015

Pembimbing

dr. Sri Asriyanti, Sp. Rad

Penguji

dr. Shofiyah Latirf, Sp. Rad, M.Kes

Page 3: REFARAT NEFROLITHIASIS

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah Subhanahu Wa Taala karena

atas berkat dan rahmat-Nya lah sehingga segala sesuatu yang berkaitan dengan

penyusunan tulisan ini dapat terlaksana. Tak lupa pula penulis haturkan salawat

dan salam yang tercurah pada junjungan Nabi Muhammad Shallahu Alaihi

Wasallam yang telah membimbing manusia dari alam kegelapan menuju ke alam

yang terang benderang.

Tulisan ini berjudul “LAPORAN KASUS ILEUS OBSTRUKTIF” yang

dibuat dan disusun sebagai tugas kepaniteraan klinik bagian radiologi.Berbagai

kesulitan dan hambatan penulis temui, namun atas bantuan dan bimbingan dari

berbagai pihak, akhirnya tulisan ini dapat terselesaikan.

Makassar, Mei 2015

Penulis

Page 4: REFARAT NEFROLITHIASIS

4

BAB I

KASUS

Nama Pasien : Tn. AB

No. RekamMedik : 113617

Umur : 57 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Trans Papua

Tempat/Tanggal lahir : Kallan, 7 Februari1958

Agama : Islam

Kebangsaan : Indonesia

Pemeriksaan : 11-06-2015

Perawatan Bagian : Bedah Urologi Rumah Sakit Ibnu Sina Makassar

1.1 Anamnesis

- Keluhan utama : Nyeri Pinggang kanan

- Anamnesis terpimpin: Dialami sejak ± 2 tahun yang lalu. Nyeri hilang timbul.

Riwayat mual dan muntah disangkal. Riwayat kencing berdarah disangkal,

riwayat kencing berpasir juga disangkal. Riwayat operasi sebelumnya tidak ada.

- Anamnesis Sistematis: Sakit kepala (-), pusing (-), demam (-), penglihatan

kabur (-), nyeri menelan (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-), riwayat trauma

(-).

- Riwayat penyakit sebelumnya: riwayat diabetes mellitus tidak ada, hipertensi

tidak ada

- Riwayat pengobatan: tidak ada

- Riwayat keluarga: Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.

Page 5: REFARAT NEFROLITHIASIS

5

1.2 Pemeriksaan Fisis

a. Status Generalis

Keadaan umum : Keadaan sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)

b. Tanda Vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 84 kali/menit

Pernapasan : 18 kali/ menit

Suhu : 37 oC

c. Mata

Kelopak mata : Edema (-)

Konjungtiva : Anemia (-)

Sclera : Ikterus (-)

Kornea : Jernih

Pupil : Bulat, isokor

d. THT : Dalam batas normal

e. Mulut

Bibir : Pucat (-), Kering (-)

Lidah : Kotor (-), hiperemis (-), kandidiasis oral (-)

Faring : Hiperemis (-)

Tonsil : T1 – T1, Hiperemis (-)

Page 6: REFARAT NEFROLITHIASIS

6

f. Leher

Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Massa tumor (-)

Nyeri tekan (-)

Pembesaran thyroid (-/-)

g. Paru – paru

- Inspeksi: simetris (ka=ki), tidak menggunakan otot-otot bantuan pernapasan,

hematom (-), luka (-), jaringan sikatrik (-).

- Palpasi: massa tumor (-), nyeri tekan (-),vocal fremitus (ka=ki), krepitasi (-)

- Perkusi: sonor, batas paru hepar ICS VI dextra, bunyi: pekak ke timpani.

- Auskultasi: BP = bronchovesicular

BT = Wheezing (-/-) Ronchi (-/-)

h. Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

Perkusi : Pekak

Auskultasi :Bunyi jantung I/II murni regular, bunyi tambahan

tidak ada

Page 7: REFARAT NEFROLITHIASIS

7

i. Abdomen

- Inspeksi : dalam batas normal, tidak ada pembesaran hepar maupun

lien. Distensi abdomen (-)

- Palpasi : Nyeri tekan (+), massa tumor (-),hepar (tidak teraba), lien

(tidak teraba)

- Perkusi : Timpani, nyeri ketok (+) pada costovertebral kanan

- Auskultasi : Peristaltik (+) kesan meningkat

j. Ekstremitas

Deformitas (-)

Udem (-)

Fraktur (-)

1.3 Laboratorium

Laboratorium (14-05-2015)

Parameter Hasil Range Unit

WBC 7.54 4.00 – 12.0 103/mm3

RBC 4.99 4.00 – 4.20 106/dL

HGB 15.4 11.0 – 17.0 g/dL

HCT 47.5 35.0 – 55.0 %

MCV 95.1 80 – 100.0 µm3

MCH 30.8 26.0 – 34.0 Pg

MCHC 32.3 31.0 – 35.5 g/dL

RDW-SD 11.7 11.0 - 16.0 fL

RDW-CV 46.9 35.0 – 56.0 %

PLT 182 150 – 400 103/mm3

MPV 9.6 7.0 – 11.0 µm3

Page 8: REFARAT NEFROLITHIASIS

8

PCT 0.175 0.108 – 0.282 %

PDW 16.1 9.0 – 17.0 %

Kesan: dalam batas normal

Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Faal Ginjal

Ureum 26 Mg/dL 10 – 50

Kreatinin 0.9 Mg/dL < 1.3

Faal HatiSGOT 22 U/l <38

SGPT 21 U/l <41

Metabolisme Karbohidrat

GDS 96 Mg/dL <140

Kesan: Fungsi ginjal baik

Fungsi hati baik

Metabolisme karbohidrat baik

Page 9: REFARAT NEFROLITHIASIS

9

1.4 Pemeriksaan Radiologi

Foto AXR (11-06-2015)

Hasil Pemeriksaan:

- Tampak bayangan batu radiopak berbentuk staghorn pada sistem

pelvycocalyces ren dexter setinggi CV L1-L3. Ren sinister dalam batas

normal.

- Psoas line kiri dan kanan intake

Page 10: REFARAT NEFROLITHIASIS

10

- Tulang-tulang intake

Kesan: Batu Staghorn pada Ren dextra.

1.5 Diagnosis

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan

pemeriksaan radiologi, maka diagnosis dari kasus ini adalah batu staghorn Ren

dextra.

1.6 Rencana

pielolitotomi

Page 11: REFARAT NEFROLITHIASIS

11

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Pendahuluan

Ileus obstruktif merupakan kegawatan di bidang bedah digestive yang sering

dilaporkan. Gangguan saluran cerna ini menduduki 20% dari seluruh kasus nyeri akut

abdomen yang tidak tergolong appendicitis akuta. Sekitar 60% penyebab obstruksi

ileus disebabkan oleh adhesi yang terjadi pasca operasi regio abdominal dan operasi

di bidang obstetri ginekologik. Insidensi dari ileus obstruksi pada tahun 2011

diketahui mencapai 16% dari populasi dunia yang diketahui melalui studi besar pada

banyak populasi.(1)

Gangguan yang terjadi pada ileus obstruktif bisa meliputi sumbatan sebagian

(partial) atau keseluruhan (complete) dari lumen usus, sehingga mengakibatkan isi

usus tak dapat melewati lumen itu sendiri. Hal ini dapat disebabkan oleh berbagai

macam kondisi, paling sering dikarenakan oleh adhesi, hernia, bahkan tumor.(2)

2.2 Definisi

Ileus obstruktif adalah hambatan pasase isi usus yang disebabkan oleh

sumbatan mekanik misalnya oleh strangulasi, invaginasi, atau sumbatan di dalam

lumen usus. Terdapat dua jenis obstruksi yaitu, obstruksi sederhana dan obstruksi

strangulasi. Obstruksi sederhana adalah obstruksi yang tidak disertai terjepitnya

pembuluh darah. Pada obstruksi strangulasi ada pembuluh darah yang terjepit

sehingga bisa terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau ganggren yang

ditandai dengan gejala umum berat yang disebabkan oleh toksin dari jaringan

ganggren. Obstruksi usus yang disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi, dan

volvulus mungkin sekali disertai strangulasi. Sedangkan obstruksi oleh tumor atau

Page 12: REFARAT NEFROLITHIASIS

12

obstruksi oleh cacing askaris adalah obstruksi sederhana yang jarang menyebabkan

strangulasi.(2, 3)

Foto polos abdomen adalah modalitas pencitraan klasik yang dipakai untuk

mengkonfirmasi diagnosis dari obstruksi usus; namun, sekitar 1/3 dari pasien yang

diperkirakan mempunyai obstruksi mekanik pada penemuan klinis, foto polos

abdomen tidak ditemukan obstruksi. Sebaliknya, sekitar 20 % pasien tersangka

pseudobstruksi colon mempunyai obstruksi usus mekanik.(4)

2.3 Anatomi

` Gambar 1. Sistem saluran pencernaan

Usus halus merupakan tabung yang kompleks, berlipat-lipat yang membentang

dari pilorus sampai katup ileosekal. Pada orang hidup panjang usus halus sekitar 12

kaki. Usus ini mengisi bagian tengah dan bawah abdomen. Ujung proksimalnya

bergaris tengah sekitar 3,8 cm, tetapi semakin kebawah lambat laun garis tengahnya

berkurang sampai menjadi sekitar 2,5 cm.(5)

Page 13: REFARAT NEFROLITHIASIS

13

Gambar 2 Colon dan ileocaecalis

Usus besar merupakan tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 5

kaki (sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalis ani. Diameter usus

besar sudah pasti lebih besar daripada usus kecil. Rata-rata sekitar 2,5 inci (sekitar 6,5

cm), tetapi makin dekat anus semakin kecil.(6)

Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon dan rektum. Pada sekum terdapat

katup ileocaecaal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum. Sekum menempati

sekitar dua atau tiga inci perstama dari usus besar. Katup ileocaecaal mengontrol

aliran kimus dari ileum ke sekum. Kolon dibagi lagi menjadi kolon asendens,

transversum, desendens dan sigmoid. Kolon ascendens berjalan ke atas dari sekum ke

permukaan inferior lobus kanan hati, menduduki regio iliaca dan lumbalis kanan.

Setelah mencapai hati, kolon ascendens membelok ke kiri membentuk fleksura koli

dekstra (fleksura hepatik). Kolon transversum menyilang abdomen pada regio

umbilikalis dari fleksura koli dekstra sampai fleksura koli sinistra.(5)

Kolon transversum, waktu mencapai daerah limpa, membengkok ke bawah,

membentuk fleksura kolisinistra (fleksura lienalis) untuk kemudian menjadi kolon

descendens. Kolon sigmoid mulai pada pintu atas panggul. Kolon sigmoid merupakan

Page 14: REFARAT NEFROLITHIASIS

14

lanjutan kolon descendens. Ia tergantung kebawah dalam rongga pelvis dalam bentuk

lengkungan. Kolon sigmoid bersatu dengan rektum di depan sakrum. Rektum

menduduki bagian posterior rongga pelvis. Rektum ke atas dilanjutkan oleh kolon

sigmoid dan berjalan turun di depan sekum, meninggalkan pelvis dengan menembus

dasar pelvis. Disini rektum melanjutkan diri sebagai anus dalan perineum.(5)

2.4 Klasifikasi

Berdasarkan lokasi obstruksinya, ileus obstruktif atau ileus mekanik dibedakan

menjadi, antara lain: ( 8 )

1. Ileus obstruktif letak tinggi: obstruksi mengenai usus halus (dari gaster sampai ileum

terminal).

2. Ileus obstruktif letak rendah: obstruksi mengenai usus besar (dari ileum terminal sampai

rectum).

Selain itu, ileus obstruktif dapat dibedakan menjadi 3 berdasarkan stadiumnya, antara lain:

1. Obstruksi sebagian (partial obstruction): obstruksi terjadi sebagian sehingga makanan

masih bisa sedikit lewat, dapat flatus dan defekasi sedikit.

2. Obstruksi sederhana (simple obstruction): obstruksi yang tidak disertai terjepitnya

pembuluh darah (tidak disertai gangguan aliran darah)

3. Obstruksi strangulasi (strangulated obstruction): obstruksi disertai dengan terjepitnya

pembuluh

darah sehingga terjadi iskemia yang akan berkahir dengan nekrosis atau ganggren.

2.5 Etiologi

Obstruksi mekanik terhitung kira-kira 20 % dari tindakan bedah, kurang lebih

2/3 dari kasusnya adalah kausa dari usus halus (small bowel). Penyebabnya

dapat dibagi secara umum yaitu ekstrinsik dan intrinsik. Penyebab ekstrinsik

adalah adhesi (setelah operasi atau inflamasi peritoneal), hernia (inguinalis,

femoralis), dan adanya massa, biasa ditemukan disseminated peritoneal

malignancy.(9,10,15)

Page 15: REFARAT NEFROLITHIASIS

15

Penyebab dari obstruksi usus halus pada negara berkembang adalah adhesi

post-operasi (60% diikuti oleh keganasan, penyakit Crohn, batu empedu, dan

hernia, walaupun beberapa studi melaporkan penyakit Crohn mempunyai faktor

etiologik yang lebih tinggi dibandingkan dengan neoplasma.( 9,10,15 )

Penyebab tersering dari obstruksi usus besar (large bowel obstruction) adalah

karsinoma, kurang lebih 60 % terjadi pada colon sigmoid. Frekuensi penyakit

diverticular sebagai penyebab obstruksi sudah menurun sejak diterapkannya diet

tinggi serat. Volvulus dari colon terhitung 10 % dari kasus obstruksi usus besar

tapi pada beberapa negara berkembang terhitung 85 % dari keseluruhan kasus.(10)

Obstruksi usus besar paling sering merupakan komplikasi dari keganasan

colo-rectal.Satu studi menemukan insidensinya sebanyak 16%. Pasien rata-rata

berumur 70 tahun keatas. Resiko dari obstruksi meningkat jika posisi lesi lebih

ke distal dan konsistensinya solid. 25% dari tumor dapat berlanjut menjadi

metastasis jauh. Etiologi dari obstruksi usus besar adalah tergantung dari umur.

Ada perbedaan yang mungkin antara etiologi obstruksi usus pada beberapa

negara karena perbedaan pola makan, cuaca, dan faktor lain.(9)

Faktor intrinsik ileus obstruktif :( 9,10,15 )

1) Crohn Disease.

Ada 3 cara dari penyakit Crohn dapat menyebabkan ileus obstruktif, ditandai

oleh penyempitan usus akibat proses inflamasi akut, manifestasi dari penyakit

lama, yang biasanya menghasilkan stenosis sikatriks segmen yang terkena. Dan

yang terakhir, dapat disebabkan karena proses adhesi, hernia insisional, atau

striktur pasca operasi pada pasien yang telah menjalani operasi usus

sebelumnya.

2) Penyebab Neoplastik Neoplasia (jarang terjadi)

3) Radiasi Enteritis

Page 16: REFARAT NEFROLITHIASIS

16

Radiasi enteritis menyebabkan obstruksi pada fase akhir setelah 1 tahun terapi

radiasi pada panggul. Oleh karena itu, loop ileum adalah yang paling sering

terkena. Radiasi enteritis menyebabkan obstruksi terutama kanera memproduksi

perubahan adhesive dan fibrosis dalam mesenterium. Ada juga perubahan yang

dihasilkan dalam usus, seperti penyempitan lumen dan dismotilitas yang

disebabkan oleh serositis radiasi. CT menunjukkan penyempitan lumen.

Kemungkinan juga ada penebalan dinding usus abnormal di daerah yang telah

terkena radiasi.

4) Hematoma

Hematoma usus halus dapat terjadi oleh karena terapi antikoagulan, intervensi

iatrogenik, atau trauma. Obstruksi biasanya terjadi karena penyempitan lumen.

Jika kondisi ini diduga, CT harus dilakukan, karena akan menunjukkan bekuan.

5) Vascular Oklusi.

Vascular Oklusi atau stenosis arteri mesenterika atau pasokan pembuluh darah

vena ke usus biasanya menghasilkan iskemia usus, yang kemudian

menyebabkan penebalan dinding, sehingga menyebaban obstruksi usus halus.

CT menunjukkan trombosis atau oklusi pembuluh mesenterika dan juga

penebalan dari dinding usus.

Faktor ekstrinsik ileus obstruktif : ( 9,10,15 )

1) Adhesi

Adhesi merupakan penyebab utama dari obstruksi, mulai dari 50% -80% dari

semua kasus. Hampir semua dari mereka adalah pasca operasi, dengan

minoritas yang disebabkan oleh peritonitis. Diagnosis obstruksi yang

disebabkan oleh adhesi tidak dapat terlihat di CT konvensional; hanya

perubahan spontan dalam lumen usus terlihat, signifikan peradangan, atau

penebalan usus. Temuan ini didapat dengan riwayat operasi di abdomen

biasanya menunjukkan diagnosis.

2) Hernia

Page 17: REFARAT NEFROLITHIASIS

17

Hernia dianggap penyebab kedua obstruksi. Di Negara berkembang hernia

masih dianggap penyebab paling utama obstruksi. Hernia diklasifikasikan

menurut anatomi lokasi lubang yang melalui usus. Mereka secara luas

diklasifikasikan sebagai eksternal atau internal. Hernia eksternal terjadi karena

adanya kelainan pada dinding perut dan panggul yang disebabkan oleh

kelemahan bawaan atau operasi sebelumnya. Diagnosis hernia internal hampir

selalu radiologis, sedangkan hernia eksternal dalam banyak kasus yang jelas

pada pemeriksaan klinis.

2.6 Patogenesis

Obstruksi ileus merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi

karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus

sehingga menyebabkan penyempitan/penyumbatan lumen usus. Hal tersebut

menyebabkan pasase lumen usus terganggu. Akibat gangguan pasase tersebut

terjadi pengumpulan isi lumen usus yang berupa gas dan cairan pada bagian

proximal tempat penyumbatan. Hal ini menyebabkan pelebaran dinding usus

(distensi) di bagian proximal dari sumbatan. Sumbatan usus dan distensi usus

menyebabkan rangsangan terjadinya hipersekresi kelenjar pencernaan. Dengan

demikian akumulasi cairan dan gas makin bertambah yang menyebabkan distensi

usus tidak hanya pada tempat sumbatan tetapi juga dapat mengenai seluruh usus

di bagian proximal sumbatan. Sumbatan ini menyebabkan gerakan usus yang

meningkat (hiperperistaltik) sebagai usaha alamiah. Sebaliknya juga terjadi

gerakan antiperistaltik. Hal ini menyebabkan terjadi serangan kolik abdomen dan

muntah-muntah. Pada obstruksi usus yang lanjut, peristaltik sudah hilang oleh

karena dinding usus kehilangan daya kontraksinya.(11)

2.7 Gejala Klinik

Diagnosis klinis dari obstruksi usus tergantung pada 4 temuan kardinal, yaitu :

nyeri perut, muntah, konstipasi atau obstipasi, dan distensi abdominal. Meskipun

Page 18: REFARAT NEFROLITHIASIS

18

demikian terkadang diagnosis sulit untuk ditegakkan karena penemuan klinis

yang ditemukan biasa bervariasi tergantung derajat dan level dari obstruksi yang

terjadi serta status vaskuler dari segmen yang mengalami obstruksi.(3,11)

Pada obstruksi mekanik tipikal, nyeri abdomen bermanifestasi seperti kram

dan intensitasnya meningkat secara bertahap. Seiring waktu meningkatnya

distensi usus menghambat motilitas dan nyeri menjadi mereda. Selanjutnya, pada

pasien dengan pasien obstruksi usus disebabkan oleh kanker, Pasien biasanya

orang tua dan mempunyai gejala yang berhubungan dengan lokasi tumor, dengan

gejala akut yang lebih kurang dari obstruksi usus halus. Nyeri abdomen

bermanifestasi seperti kram dapat muncul dengan penyebab lain dari akut

abdomen seperti kolik renal. Muntah atau konstipasi tidak spesifik untuk

obstruksi mekanik. .(3,11)

2.8 Gambaran Radiologi

Untuk mendiagnosis pasien ileus obstruktif, perlu dilakukan pemeriksaan

radiologi sebagai berikut:

1. Konvensional(14,15)

Pada pemeriksaan konvensioanal, dapat dilakukan pemeriksaan BNO 3 posisi,

yaitu:

a. Supine, sinar dari arah vertical dengan proyeksi antero-posterior (AP)

b. Erect atau semi erect, sinar horizontal proyeksi antero-posterior (AP)

c. Left lateral dekubitus (LLD), dengan sinar horizontal proyeksi antero-

posterior (AP)

Hal-hal yang dapat dinilai atau dihasilkan dari foto tersebut, yaitu: (7,14,15)

a. Small Bowel Obstruction

Obstruksi usus halus menyebabkan dilatasi usus halus dan akumulasi dari

udara dan cairan pada bagian proksimal dari titik terjadinya obstruksi. Sedangkan

bagian distal dari titik terjadinya obstruksi tidak mengalami dilatasi/kolaps.

Perubahan foto radiografi polos biasanya mulai muncul tiga sampai lima jam dari

Page 19: REFARAT NEFROLITHIASIS

19

onset terjadinya obstruksi total. Pada obstruksi yang belum total, kelainan

radiologik baru dapat muncul beberapa jam hingga beberapa hari . Loop – loop

usus halus yang dilatasi (diameter maksimal dari usus halus < 3 cm) mengandung

cairan dan/atau udara yang dapat dilihat pada foto polos abdomen posisi supine.

Pada foto posisi erect dapat dilihat air-fluid level yang multipel yang bersifat tidak

spesifik yang dapat dijumpai pada ileus paralitik, gastroenteritis, divertikulosis

jejunal, dll.

Gambaran herring bone muncul pada obstruksi usus halus karena adanya

struktur valvula konniventes pada usus halus (duodenum, jejunum, dan ileum).

Pada saat terjadi dilatasi usus halus (> 3 cm) struktur ini akan terlihat memberikan

gambaran seperti herring bone appearance. Gambaran air-fluid level

menunjukkan adanya tingkat udara yang berdensitas lusen diatas cairan yang

berdensitas intermediat. Adanya obstruksi menunjukkan udara usus tidak sampai

ke distal.

Gambar 3 Ileus Obstruktif Konvensional

Gambar kiri menunjukkan beberapa dilatasi loop usus kecil di perut bagian

atas. Usus kecil tidak proporsional melebar dibandingkan usus besar. Gambar

Page 20: REFARAT NEFROLITHIASIS

20

kanan menunjukkan tingkat udara-cairan di loop melebar khas dari obstruksi

usus halus.

Gambar 4 Ileus Obstruktif Foto BNO

Pada posisi supine: distensi usus halus (> 3 cm) dengan sejumlah valvula koniventes

memberikan gambaran “stack of coins” atau herring bone appearance

Gambar 5 Foto Polos Abdomen Posisi Erect

Menunjukkan air-fluid levels yang multiple dengan ketinggian berbeda, memberi

gambaran step ladder di dalam loop-loop usus halus yang dilatasi.

Page 21: REFARAT NEFROLITHIASIS

21

b. Large Bowel Obstruction

Large Bowel Obstruction merupakan obstruksi yang terjadi di colon. Large

bowel obstruksi lebih jarang terjadi dibanding denga small bowel obstruction.

Hanya 20% dari angka kejadian obstruksi usus. Penyebab tersering dari large

bowel obstruction adalah keganasan 50-60%. Gambaran radiologic yang bisa

didapatkan pada large bowel obstruction adalah distensi colon pada proksimal

hingga pada lokasi obstruksi dan kolaps pada bagian distal dan disertai gambaran

haustra yang jelas, seperti pada gambar berikut:

Gambar 6 (a) Air fluid level dengan ketinggian berbeda dalam loop usus yang

sama – step ladder sign dan (b) posisi tegak – string of pearls sign (panah)

2. USG Abdomen

USG abdomen dapat dilakukan pada pasien dengan curiga small bowel obstruksi.

USG dapat mendeteksi adanya air fluid level, dilatasi usus proksimal dan kolaps

distal. USG bersifat operator dependent yaitu sangat bergantung pada ketelitian dan

pengalaman operator. Gambaran radiologi yang didapatkan dari pemeriksaan USG

pada pasien dengan ileus obstruksi adalah sebagai berikut:

Page 22: REFARAT NEFROLITHIASIS

22

Gambar 7 Ileus Obstruktif Foto USG

Dinding usus menebal dengan pola bertingkat echo (panah) dan ascites (A)

Gambar 8 Obstruksi Usus

a. Loop – loop usus berisi cairan dengan keyboard sign. b. Step ladder sign. potongan

transversal (A) dan longitudinal (B) menunjukkan dilatsi multiple loop – loop usus

halus pada pasien dengan obstruksi pada distal usus halus(4)

3. CT Scan Abdomen

Pemeriksaan ini dikerjakan jika secara klinis dan foto polos abdomen

dicurigai adanya strangulasi. CT-Scan akan mempertunjukkan secara lebih teliti

adanya kelainan-kelainan dinding usus, mesenterikus, dan peritoneum. CT-Scan

Page 23: REFARAT NEFROLITHIASIS

23

harus dilakukan dengan memasukkan zat kontras kedalam pembuluh darah. Pada

pemeriksaan ini dapat diketahui derajat dan lokasi dari obstruksi. Berikut

gambaran yang didapatkan pada pasien ileus obstruksi dengan pemeriksaan CT

Scan Abdomen:

Loop – loop usus berisi cairan dengan keyboard sign. b. Step ladder sign. potongan

transversal (A) dan longitudinal (B) menunjukkan dilatsi multiple loop – loop usus

halus pada pasien dengan obstruksi pada distal usus halu

Gambar 9 CT scan axial dari obstruksi usus

CT scan axial menunjukkan adanya cairan dan dilatasi loop usus kecil ( panah putih)

dan runtuh usus ( panah merah ) konsisten dengan obstruksi usus kecil mekanik.

Page 24: REFARAT NEFROLITHIASIS

24

Gambar 10 CT abdomen

CT abdomen menunjukkan dilatasi usus halus akibat obstruksi (panah) kolon asenden

dan desenden mengalami kolaps (panah)(14)

2.9 Diagnosis Banding

1. Ileus Paralitik(4, 10)

Ileus paralitik merupakan gangguan aktivitas motorikus sehingga udara dan

cairan berkumpul dalam usus yang data mengakibatkan distensi abdomen. Ditemukan

dilatasi usus (usus halus > 3 cm, usus besar > 8 cm) tanpa titik transisi, terlihat air-

fluid level. Bersifat akut, kronik, atau intermitten. Dengan etiologi seperti gangguan

neural, humoral, metabolik, trauma, pendarahan retroperitoneal, dan fraktur spinal

atau pelvis. Adapun gambaran radiologis yang bisa didapatkan pada ileus paralitik

adalah sebagai berikut:

Gambar 11 Foto Polos Abdomen

Dilatasi usus halus dan usus besar sampai rectum disertai retensi udara dan cairan

yang banyak. Air fluid level yang panjang-panjang dan cenderung tidak bertingkat.

Tidak tampak herring-bone appearance.

Page 25: REFARAT NEFROLITHIASIS

25

Diagnosis Banding Ileus Obstruktif Ileus Paralitik

Air fluid level Bertingkat Memanjang

Herring bone app Ada Tidak ada

Dilatasi loop-loop usus Tidak merata, hanya

dilatasi pada proksimal

hingga lokasi obstruksi,

dan kolaps bagian

distalnya.

Dilatasi merata, ditemukan

pada semua loop-loop

usus.

2.10 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan obstruksi ileus adalah pembedahan dan dekompresi. Ketepatan

waktu pada penanganan dengan jelas telah menurunkan angka morbiditas dan

mortalitas. Hal ini terutama disebabkan telah dipahaminya dengan tepat pathogenesis

penyakit serta perubahan homeostatis sebagai akibat obstruksi usus.Pada umumnya

penderita mengikuti prosedur penatalaksanaa dalam aturan yang tetap.13

1. Persiapan penderita

Persiapan penderita berjalan bersama dengan usaha menegakkan diagnosis

obstruksi ileus secara lengkap dan tepat. Sering dengan persiapan penderita yang

baik,obstruksinya berkurang atau hilang sama sekali.Persiapan penderita meliputi

:

a. Penderita di rawat di rumah sakit.

b. Penderita dipuasakan

c. Kontrol status airway,breathing dan sirkulasi

d. Kompresi dengan nasogastrik tube

e. Intravenous fluids dan elektrolit

f. Dipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan.

2. Operatif

Page 26: REFARAT NEFROLITHIASIS

26

Bila telah diputuskan untuk tindakan operasi, ada 3 hal yang perlu ;

a. Berapa lama obstruksinya sudah berlangsung

b. Bagaimana keadaan/ fungsi organ vital lainnya, baik sebagian akibat

obstruksinya maupun kondisi sebelum sakit.

c. Apakah ada resiko srangulasi

Kewaspadaan akan resiko strangulasi sangat penting. Pada obstruksi

ileum yang ditolong dengan cara operatif pada saat yang tepat.,angka

kematiannya adalah 1% pada 24 jam pertama, sedangkan pada strangulasi

angka kematian tersebut 31 %.

Pada umumnya dikenal 4 macam ( cara ) tindakan bedah yang dikerjakan

pada obstruksi ileus :

a. Koreksi sederhana. Hal ini merupakan tindakan bedah sederhan

auntuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia

incvarcerata non- strangulasi, jepitan oleh streng / adhesi atau

volvulus ringan.

b. Tindakan operatif by- pass. Membuat saluran usus yang baru yang

“melewati” bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor

intraluminar, Crohn disease, dan sebagainya.

c. Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari

tempat obstruksi,misalnya pada Ca stadim lanjut.

d. Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anostomose

ujung – ujung usus untuk mempertahankan kontuinitas lumen

usus, misalnya pada carcinoma colon, invaginasi strangulate dan

sebagainya.

3. Suatu problematic yang sulit padakeadaan pasca bedah adalah distensi usus yang

masih ada. Pada tindakan operatif dekompresi usus, gas dan cairan terkumpul

dalam lumen usus tidak boleh dibersihkan sama sekali oleh karena catatan

tersebut mengandung banyak bahan- bahan digestive yang sangat diperlukan.

Page 27: REFARAT NEFROLITHIASIS

27

Pasca bedah tidak dapat diharapkan fungsi usus kembali normal, walaupun

terdengar bising usus. Hal itu bukan berarti peristaltic usus sudah kembali

berfungsi dengan efisien, sementara ekskresi meninggi dan absorbs sama sekali

belum baik.13

Sering didapati penderita dalam keadaa masih distensi dan disertai diare pasca

bedah. Tindakan dekompresi usus dan koreksi air dan elektrolit serta menjaga

keseimbangan asam dan basa darah dalam batas normal tetap dilaksanakan pada

pasca bedahnya. Pada obstyruksi yang lebih lanjut, apalagi bila telah terjadi

strangulasi, monitoring pasca bedah yang diteliti diperlukan sampai selama 6 – 7

hari pasca bedah. Bahaya lain pada masa pasca bedah adalah toksinemia dan

sepsis. Gambaran kliniknya biasanya mulai Nampak pada hari ke 4-5 pasca

bedah. Pemberian antibiotic dengan spectrum luas disesuaikan dengan hasil

kultur kuman sangatlah penting.13

2.11 Komplikasi

Komplikasi ileus obstruktif sebagai berikut:(13)

1. Nekrosis usus

2. Perforasi usus

Merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada pasien ileus obstruksi.

Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan untuk mendapatkan gambaran radiologi

pada perforasi usus, salah satunya adalah foto polos abdomen, dengan posisi LLD

(Left Lateral Decubitus) dapat dilakukan jika posisi erect tidak dapat dilakukan.

Gambaran udara bebas berada di tepi lateral dari hati. Ketika terdapat udara

bebas dalam abdomen, usus menjadi lebih jelas terlihat dengan adanya udara pada

kedua sisi dinding usus. Ini disebut sebagai Riggler’s sign/ double wall sign

Page 28: REFARAT NEFROLITHIASIS

28

Gambar 12 Gambaran Perforasi Usus

Tanda-tanda pneumoperitoneum pada terlentang. Film polos abdomen

(panah): “Wind tanda” atau “berkilau tanda hati “, subhepatic udara bebas

sebagai paralel linear pengumpulan, tanda ligamen bengkok “kubah”.

3. Sepsis

4. Syok-dehidrasi

5. Abses

6. Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi

7. Pneumonia aspirasi dari proses muntah

8. Gangguan elektrolit

9. Meninggal

2.12 Prognosis

Mortalitas obstruksi tanpa 28 trangulate adalah 5% sampai 8% asalkan operasi

dapat segera dilakukan. Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika

Page 29: REFARAT NEFROLITHIASIS

29

terjadi strangulasi atau komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai

sekitar 35% atau 40%. Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan

dengan cepat.(13)

Page 30: REFARAT NEFROLITHIASIS

30

BAB 3

DISKUSI

3.1 Resume Klinis

Seorang pria, 25 tahun MRS dengan keluhan utama nyeri perut. Dialami sejak

± 2 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Memberat sejak 2 hari yang lalu.

Pasien merasakan nyeri perut diseluruh bagian perut dan tembus kebelakang. Nyeri

perut yang dialami disertai mual dan muntah. Pasien juga mengeluhkan BAB encer

sebanyak 3-4 kali sehari dan BAK lancar. Riwayat pasien post operasi

pengangkatan rahim September 2014. Kemoterapi sudah 6 kali setelah operasi

angkat rahim. Riwayat penyakit sebelumnya dans riwayat keluarga disangkal. Dari

status generalis, pasien dalam keadaan sakit sedang, composmentis, dan status gizi

kurang. Pada pemeriksaan radiologi foto BNO 3 posisi ditemukan ileus obstruktif.

3.2 Pembahasan

Dari anamnesis dengan keluhan utama nyeri perut tembus kebelakang yang

dirasakan ±2 minggu sebelum masuk Rumah Sakit disertai mual dan muntah.

Didapatkan pada pemeriksaan fisik tekanan darah 170/120 mmHg, nadi 89

kali/menit, pernafasan 24 kali/menit, dan suhu 37oC. Didapatkan juga distensi pada

perut dan peristaltik kesan meningkat.Pada pemeriksaan fisis mata, THT, leher,

dada, paru – paru dan jantung dalam batas normal. Hal ini sesuai dengan teori yang

mengatakan bahwa pada obstruksi usus halus didapatkan pengeluaran banyak

cairan dan elektrolit baik di dalam lumen usus bagian oral dari obstruksi,maupun

oleh muntah.

Gejala penyumbatan usus meliputi nyeri kram pada perut, disertai kembung.

Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan dehidrasi akibat

kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam. Distensi

abdomen dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal dan semakin jelas

Page 31: REFARAT NEFROLITHIASIS

31

pada sumbatan di daerah distal. Bising usus yang meningkat dan “metallic sound”

dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.

Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kesan anemia mikrositik

hipokrom dan belum ada penurunan fungsi ginjal maupun keseimbangan elektrolit

yang terganggu. Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa nilai

laboratorium pada awalnya normal, kemudian akan terjadi hemokonsentrasi,

leukositosis, dan gangguan elektrolit.

Dari hasil pemeriksaan foto abdomen 3 posisi ditemukan udara usus tidak

terdistribusi sampai ke distal colon, tampak dilatasi loop-loop usus disertai

gambaran herring bone dan tampak air fluid level yang bertingkat-tingkat dan

memberikan gambaran step-ladder, kedua psoas line intake, prepreritoneal fat line

kanan dan kiri tervisualisasi intake, dan tulang-tulang lainnya intak dengan kesan

gambaran ileus obstruktif. Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa

gambaran radiologi ileus obstruktif berupa dilatasi usus dengan air fluid levels.

Pada posisi supine distensi usus halus memberikan gambaran stack of coins atau

herring bone appearance. Pada posis tegak/lateral decubitus tampak multiple air

fluid levels dengan ketinggian berbeda pada loop usus yang sama memberikan

gambaran step ladder.

Page 32: REFARAT NEFROLITHIASIS

32

DAFTAR PUSTAKA

1. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging Seventh Edition. United

Kingdom: Churchill Livingstone; 2003.

2. Silva AC. Small Bowel Obstruction. Silva et al. 2009;29:423-39. Epub maret

2009.

3. Malueka G. Rusdy . Radiologi Diagnostik. Jogyakarta : Pustaka Cendikia

press ; 2006

4. Soetikno D. Ristaniah. Radiologi Emergenci. Cetakan pertama. 2011.Hal.148

5. R P, R P. Anatomi Sistem Pencernaan Atlas Anatomi Manusia. Jakarta: EGC;

2007. p. 14.

6. Spalteholz, W .: Hand - Atlas Of Human Anatomy, Seventh Edition in

English

7. Sjahrier Rasad. Editor. Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua

8. Indrayani MN. Diagnosis. Jakarta: FK UI; h.441 dan Tatalaksana Ileus

Obstruktif. Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. 2011.

9. Marincek, Dondelinger RF, Borut. Emergency Radiology - Imaging and

Intervention. New York: Springer; 2007.

10. Mullan, Charles P. et al.Small Bowel Obstruction. AJR : 198,February 2012

11. Jonen, James. Rigler's triad. [online] . 2014 [cited 2014 Juny 18 ]; Avaelable

from : http://radiopaedia.org/articles/riglers-triad

12. Ahuja, Anil T et al. Case Studies in Medical Imaging. New York:

Cambridge University Press ; 2006.p. 276-277

13. Raini. Ileus Obstruktif. Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas

Trisakti. 2012:21-3.

14. Murtala B. Ileus Obstruktif dan Ileus Paralitik. Radiologi Trauma dan

Emergensi. Bogor: IPB Press; 2012. p. 159-68.

15. Silva AC. Small Bowel Obstruction. Silva et al. 2009;29:423-39. Epub maret

2009.