referat anak aku1

5/8/2018 referat anak aku1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-anak-aku1 1/17

BAB I

PENDAHULUAN

Hiperbilirubinemia merupakan salah satu fenomena klinis yang paling sering ditemukan

pada bayi baru lahir. Lebih dari 85% bayi cukup bulan yang kembali dirawat dalam minggu

pertama kehidupan disebabkan oleh keadaan ini. Hiperbilirubinemia menyebabkan bayi

terlihat berwarna kuning, keadaan ini timbul akibat akumulasi pigmen bilirubin (4Z, 15Z

bilirubin IX alpha) yang berwarna ikterus pada sklera dan kulit. Isomer bilirubin ini berasal

dari degradasi heme yang merupakan komponen haemoglobin mamalia. Pada masa transisi

setelah lahir, hepar belum berfungsi secara optimal, sehingga proses glukuronidasi bilirubin

tidak terjadi secara maksimal. Keadaan ini akan menyebabkan dominasi bilirubin tak

terkonjugasi di dalam darah. Pada kebanyakan bayi baru lahir, hiperbilirubinemia tak

terkonjugasi merupakan fenomena transisional yang normal, tetapi pada beberapa bayi,

terjadi peningkatan bilirubin secara berlebihan sehingga bilirubin berpotensi menjadi toksik

dan dapat menyebabkan kematian dan bila bayi tersebut dapat bertahan hidup pada jangka

panjang akan menimbulkan sekuele neurologis. Dengan demikian, setiap bayi yang

mengalami kuning, harus dibedakan apakah ikterus yang terjadi merupakan keadaan yang

fisiologis atau patologis serta dimonitor apakah mempunyai kecenderungan untuk

berkembang menjadi hiperbilirubinemia yang berat. (1, 2, 3)

Oleh karena itu, setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian, terutama

apabila ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar bilirubin

meningkat > 5 mg/dL (> 86μmol/L) dalam 24 jam. Proses hemolisis darah, infeksi berat,

ikterus yang berlangsung lebih dari 1 minggu serta bilirubin direk >1 mg/dL juga merupakan

keadaan yang menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis. Dalam keadaan tersebut

penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar akibat buruk ikterus dapat

dihindarkan. Walaupun pada tahun 1970-an kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di

Washington, namun pada tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown

University Medical Centre Washington D.C. tahun 2002). (4)

Tujuan membahas topik ini adalah agar dapat menyikapi kasus-kasus ikterus secara

maksimal sehingga kasus kernikterus, gangguan otak yang sifat menetap serta terjadinya

kematian dapat dihindarkan. (4)

BAB II

1



TINJAUAN PUSTAKA

HIPERBILIRUBINEMIA

Definisi

Hiperbilirubinemia adalah peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi atau

lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari presentil 90. (1, 2, 3)

Epidemiologi

Angka kematian bayi (AKB) di Indonesia, pada tahun 1997 tercatat sebanyak 41,4 per

1000 kelahiran hidup. Dalam upaya mewujudkan visi “Indonesia Sehat 2010”, maka salah

satu tolok ukur adalah menurunnya angka mortalitas dan morbiditas neonatus, dengan

proyeksi pada tahun 2025 AKB dapat turun menjadi 18 per 1000 kelahiran hidup. Salah satu

penyebab mortalitas pada bayi baru lahir adalah ensefalopati bilirubin (lebih dikenal sebagai

kernikterus). Ensefalopati bilirubin merupakan komplikasi ikterus neonatorum yang paling

berat. Selain memiliki angka mortalitas yang tinggi, juga dapat menyebabkan gejala sisa

berupa cerebral palsy, tuli nada tinggi, paralisis dan displasia dental yang sangat

mempengaruhi kualitas hidup. Ikterus neonatorum merupakan fenomena biologis yang timbul

akibat tingginya produksi dan rendahnya ekskresi bilirubin selama masa transisi pada

neonatus. Pada neonatus produksi bilirubin 2 sampai 3 kali lebih tinggi dibanding orang

dewasa normal. Hal ini dapat terjadi karena jumlah eritosit pada neonatus lebih banyak dan

usianya lebih pendek. Banyak bayi baru lahir, terutama bayi kecil (bayi dengan berat lahir <

2500 g atau usia gestasi <37 minggu) mengalami ikterus pada minggu pertama

kehidupannya. Data epidemiologi yang ada menunjukkan bahwa lebih 50% bayi baru lahir

menderita ikterus yang dapat dideteksi secara klinis dalam minggu pertama kehidupannya.

Pada kebanyakan kasus ikterus neonatorum, kadar bilirubin tidak berbahaya dan tidak

memerlukan pengobatan. Sebagian besar tidak memiliki penyebab dasar atau disebut ikterus

fisiologis yang akan menghilang pada akhir minggu pertama kehidupan pada bayi cukup

bulan. Sebagian kecil memiliki penyebab seperti hemolisis, septikemi, penyakit metabolik

(ikterus non-fisiologis).

Hiperbilirubinemia bisa disebabkan proses fisiologis atau patologis atau kombinasi

keduanya. Risiko hiperbilirubinemia meningkat pada bayi yang mendapat ASI, bayi kurang

2



bulan, dan bayi yang mendekati cukup bulan. Neonatal hiperbilirubinemia terjadi karena

peningkatan produksi atau penurunan clearance bilirubin dan lebih sering terjadi pada bayi

imatur. (1, 2, 3, 5)

Bayi yang diberikan ASI memiliki kadar bilirubin serum yang lebih tinggi dibanding

bayi yang diberikan susu formula. Hal tersebut mungkin disebabkan oleh beberapa factor

antara lain; (1, 2, 3)

• Asupan cairan

o Kelaparan

o Frekuensi menyusui

o Kehilangan berat badan/dehidrasi

• Hambatan ekskresi bilirubin hepatic

o Pregnandiol

o Lipase-free fatty acids

o Unidentified inhibitor

• Intestinal reabsorption of bilirubin

o Pasase mekonium terlambat

o Pembentukan urobilinoid bakteri

o Beta-glukoronidase

o Hidrolisis alkaline

o Asam empedu

Hiperbilirubinemia yang signifikan dalam 36 jam pertama biasanya disebabkan karena

peningkatan produksi bilirubin (terutama karena hemolisis), karena pada periode ini hepatic

clearance jarang memproduksi bilirubin lebih 10 mg/dL. Peningkatan penghancuran

haemoglobin 1% akan meningkatkan kadar bilirubin 4 kali lipat.(1)

3



Sedangkan ikterus neonatorum adalah keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh

pewarnaan ikterus pada kulit dan sclera akiat akumulasi bilirubin tidak terkonjugasi yang

4



berlebih. Ikterus secara klinis akan mulai tampak pada bayi baru lahir bila kadar bilirubin

darah 5-7 mg/dL. Ikterus dibagi menjadi dua yaitu ikterus fisiologis dan ikterus non-

fisiologis. (1, 2, 3)

Ikterus fisiologis merupakan masalah yang sering terjadi pada bayi kurang, maupun

cukup bulan selama minggu pertama kehidupan yang frekuensinya pada bayi cukup bulan

dan kurang bulan berturut-turut adalah 50-60% dan 80%. Untuk kebanyakan bayi fenomena

ini ringan dan dapat membaik tanpa pengobatan. Ikterus fisiologis tidak disebabkan oleh

factor tunggal tapi kombinasi dari berbagai factor yang berhubungan dengan maturitas

fisiologis bayi baru lahir. Peningkatan kadar bilirubin tidak terkonjugasi dalam sirkulasi pada

bayi baru lahir disebabkan oleh kombinasi peningkatan ketersediaan bilirubin dan penurunan

clearance bilirubin. Umumnya kadar bilirubin tak terkonjugasi pada minggu pertama > 2

mg/dL. Pada bayi cukup bulan yang mendapat susu formula kadar bilirubin akan mencapai

puncaknya sekitar 6-8 mg/dL pada hari ke-3 kehidupan dan kemudian akan menurun cepat

selama 2-3 hari diikuti dengan penurunan yang lambat sebesar 1 mg/dL selama 1 samapi 2

minggu. (1, 2, 3)

Pada bayi cukup bulan yang mendapat ASI kadar bilirubin puncak akan mencapai

kadar yang lebih tinggi (7-14 mg/dL) dan penurunan terjadi lebih lambat. Bisa terjadi dalam

waktu 2-4 minggu, bahkan dapat mencapai waktu 6 minggu. Pada bayi kurang bulan yang

mendapat susu formula juga akan mengalami peningkatan dengan puncak yang lebih tinggi

dan lebih lama, begitu juga dengan penurunannya jika tidak diberikan fototerapi pencegahan.

Peningkatan sampai 10-12 mg/dL masih dalam kisaran fisiologis, bahkan hingga 15 mg/dL

tanpa disertai kelainan metabolisme bilirubin. Kadar normal bilirubin tali pusat kurang dari 2

mg/dL dan berkisar dari 1,4 sampai 1,9 mg/dL. (1, 2, 3)

Ikterus non fisiologis dulu disebut dengan ikterus patologis, tidak mudah dibedakan

dari ikterus fisiologis. Keadaan di bawah ini merupakan petunjuk untuk tindak lanjut : (1, 2, 3, 6)

• Ikterus terjadi sebelum umur 24 jam.

• Setiap peningkatan kadar bilirubin serum yang memerlukan fototerapi.

• Peningkatan kadar bilirubin total serum > 0,5 mg/dL/jam.

5



• Adanya tanda-tanda penyakit yang mendasari pada setiap bayi (muntah, letargis,

malas menetek, penurunan berat badan yang cepat, apnea, takipnea atau suhu yang

tidak stabil).

• Ikterus bertahan selama 8 hari pada bayi cukup bulan atau setelah 14 hari pada bayi

kurang bulan.

Bilirubin ensefalopati dan kernikterus

Istilah bilirubin ensefalopati lebih menunjukkan kepada manifestasi klinis yang

timbul akibat efek toksis bilirubin pada system saraf pusat yaitu basal ganglia dan pada

berbagai nuclei batang otak. Keadaan ini tampak pada minggu pertama sesudah bayi lahir dan

dipakai istilah akut bilirubin ensefalopati. Sedangkan istilah Kerni kterus adalah perubahan

neuropatologi yang ditandai oleh deposisi pigmen bilirubin pada beberapa daerah di otak

terutama di ganglia basalis, pons dan serebelum. Kern ikterus digunakan untuk keadaan klinis

yang kronik dengan sekuele yang permanen karena toksik bilirubin. (1, 2, 3, 7)

Manifetasi klinis akut bilirubin ensefalopati : pada fase awal, bayi dengan ikterus

berat akan tampak letargis, hipotonik, dan reflex hisap buruk, sedangkan pada fase

intermediate ditandai dengan moderate stupor , irritabilitas, dan hipertoni. Untuk selanjutnya

bayi akan demam, high-pitched cry, kemudian akan menjadi drowsiness dan hipotoni.

Manifestasi hipertonia dapat berupa retrocollis dan opistotonus. (1, 2, 3, 7)

Manifestasi klinis Kern ikterus : pada tahap yang kronis bilirubin ensefalopati, bayi

yang bertahan hidup, akan berkembang menjadi bentuk athetoid cerebral palsy yang berat,

gangguan pendengaran, dysplasia dental-enamel, paralisis upward gaze. (1, 2, 3, 7)

Etiologi

Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapat disebabkan

oleh beberapa faktor. Secara garis besar etiologi ikterus neonatorum dapat dibagi : (1, 2, 3)

1. Produksi yang berlebihan

Hal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya, misalnya pada

hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah Rh, ABO, golongan darah

lain, defisiensi enzim G6PD, piruvat kinase, perdarahan tertutup dan sepsis.

6



2. Gangguan dalam proses uptake dan konjugasi hepar

Gangguan ini dapat disebabkan oleh imaturitas hepar, kurangnya substrat untuk

konjugasi bilirubin, gangguan fungsi hepar, akibat asidosis, hipoksia dan infeksi

atau tidak terdapatnya enzim glukoronil transferase (sindrom Criggler-Najjar).

Penyebab lain ialah defisiensi protein Y dalam hepar yang berperanan penting

dalam uptake bilirubin ke sel hepar.

3. Gangguan transportasi

Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkut ke hepar. Ikatan

bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi ileh obat misalnya salisilatm

sulfafurazole. Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapatnya bilirubin

indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel otak.

4. Gangguan dalam eksresi

Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau di luar hepar.Kelainan di luar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan. Obstruksi

dalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain.

Faktor risiko (1, 2, 7)

7



Manifestasi klinik

Secara umum gejala dari penyakit hiperbilirubin ini antara lain: (1, 2, 6)

• Pada permulaan tidak jelas, tampak mata berputar-putar

• Letargi

• Kejang

• Tidak mau menghisap

• Dapat tuli, gangguan bicara, retardasi mental

• Bila bayi hidup pada umur lanjut disertai spasme otot, kejang, stenosis yang disertai

ketegangan otot

• Perut membuncit

• Pembesaran pada hati

• Feses berwarna seperti dempul

• Muntah, anoreksia, fatigue,

• Warna urin gelap.

Patofisiologi

Pembentukan Bilirubin

Bilirubin adalah pigmen kristal berwarna jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir

dari pemecahan katabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi – reduksi. Langkah oksidasi

yang pertama adalah biliverdin yang di bentuk dari heme dengan bantuan enzim heme

oksigenase yaitu suatu enzim yang sebagian besar terdapat dalam sel hati, dan organ lain.

Pada reaksi tersebut juga terdapat besi yang digunakan kembali untuk pembentukan

haemoglobin dan karbon monoksida yang dieksresikan ke dalam paru. Biliverdin kemudian

akan direduksi menjadi bilirubin oleh enzim biliverdin reduktase. Biliverdin bersifat larut

dalam air dan secara cepat akan dirubah menjadi bilirubin melalui reaksi bilirubin reduktase.

Berbeda dengan biliverdin, bilirubin bersifat lipofilik dan terikat dengan hydrogen serta pada

8



pH normal bersifat tidak larut. Jika tubuh akan mengeksresikan, diperlukan mekanisme

transport dan eliminasi bilirubin. (1, 2, 3, 5)

Bayi baru lahir akan memproduksi bilirubin 8-10 mg/kgBB/hari, sedangkan orang

dewasa sekitar 3-4 mg/kgBB/hari. Peningkatan produksi bilirubin pada bayi baru lahir

disebabkan oleh masa hidup eritrosit bayi lebih pendek (70-90 hari) dibandingkan dengan

orang dewasa (120 hari), peningkatan degradasi heme, turn over sitokrom yang meningkat

dan juga reabsorpsi bilirubin dari usus yang meningkat (sirkulasi enterohepatik). (1, 2)

Transportasi Bilirubin

Pembentukan bilirubin yang terjadi di sistem retikulo endothelial, selanjutnya

dilapaskan ke sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin. Bayi baru lahir mempunyai

kapasitas ikatan plasma yang rendah terhadap bilirubin karena konsentrasi albumin yang

rendahdan kapasitas ikatan molar yang kurang.Bilirubin yang terikat pada albumin serum ini

merupakan zat non polar dan tidak larut dalam air dan kemudian akan di transportasi kedalam

sel hepar. Bilirubin yang terikat dengan albumin tidak dapat memasuki susuna syaraf pusat

dan bersifat non toksik. (1, 2)

9



Selain itu albumin juga mempunyai afinitas yang tinggi terhadap obat – obatan yang

bersifat asam seperti penicillin dan sulfonamide. Obat – obat tersebut akan menempati tempat

utama perlekatan albumin untuk bilirubin sehingga bersifat competitor serta dapat pula

melepaskan ikatan bilirubin dengan albumin. (1, 2)

Obat – obat yang dapat melepaskan ikatan bilirubin dengan albumin:

• Analgetik, antipiretik ( Natrium salisilat, Fenilbutazon )

• Antiseptik, desinfektan ( Metil, Isopropyl )

• Antibiotik dengan kandungan sulfa ( Sulfadiazin, Sulfamethizole, Sulfamoxazole )

• Penicilin ( Propicilin, Cloxacillin )

• Lain – lain ( Novabiosin, Triptophan, Asam mendelik, kontras x – ray )

Pada bayi kurang bulan ikatan bilirubin akan lebih lemah yang umumnya merupakan

komplikasi dari hipoalbumin, hipoksia, hipoglikemi, asidosis, hipotermia, hemolisis dan

septikemia. Hal tersebut tentunya akan mengakibatkan peningkatan jumlah bilirubin bebas

dan berisiko pula untuk keadaan nerotoksisitas oleh bilirubin. (1, 2)

Bilirubin dalam serum terdapat dalam 4 bentuk yang berbeda, yaitu: (1)

1) Bilirubin tak terkonjugasi yang terikat dengan albumin dan membentuk sebagian

besar bilirubin tak terkonjugasi dalam serum.

2) Bilirubin bebas

3) Bilirubin terkonjugasi yaitu bilirubin yang siap dieksresikan melalui ginjal.

4) Bilirubin terkonjugasi yang terikat denga albumin serum.

Asupan Bilirubin

Pada saat kompleks bilirubin – albumin mencapai membran plasma hepatosit,

albumin terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin, di transfer melalui sel

membran yang berikatan dengan ligandin ( protein y ), mungkin juga dengan protein ikatan

sitosilik lainnya. Keseimbangan antara jumlah bilirubin yang masuk ke sirkulasi, dari sintesis

de novo, resirkulasi enterohepatik, perpindahan bilirubin antar jaringan, pengambilan

10



bilirubin oleh sel hati dan konjugasi bilirubin akan menentukan konsentrasi bilirubin tak

terkonjugasi dalam serum, baik pada keadaan normal ataupun tidak normal. (1, 5)

Berkurangnya kapasitas pengambilan hepaatik bilirubin tak terkonjugasi akan

berpengaruh terhadap pembentukan ikterus fisiologis. Penelitian menunjukkan hal ini terjadi

karena adanya defisiensi konjugasi bilirubin dalam menghambat transfer bilirubin dari darah

ke empedu selama 3-4 hari pertama kehidupan. Walaupun demikian defisiensi ambilan ini

dapat menyebabkan hiperbilirubinemia terkonjugasi ringan pada minggu kedua kehidupan

saat konjugasi bilirubin hepatic mencapai kecepatan normal yang sama dengan orang dewasa.

(1, 5)

Konjugasi Bilirubin

Bilirubin tak terkonjugasi dikonversikan kebentuk bilirubin konjugasi yang larut

dalam air di reticulum endoplasma dengan bantuan enzim uridine diphospate glukuronosyl

transferase ( UDPG – T ). Katalisa oleh enzim ini akan merubah formasi menjadi bilirubin

monoglukoronida yang selanjutnya akan dikonjugasi menjadi bilirubin diglukoronida.

Bilirubin ini kemudian dieksresikan ke dalam kalanikulus empedu. Sedangkan satu molekul

bilirubin tak terkonjugasi akan kembali ke reticulum endoplasmic untuk rekonjugasi

berikutnya.(1, 5)

Eksresi Bilirubin

Setelah mengalami proses konjugasi, bilirubin akan dieksresikan kedalam kandung

empedu, kemudian memasuki saluran cerna dan di eksresikan melalui feses. Setelah berada

dalam usus halus bilirubin yang terkonjugasi tidak langsung dapat diresorbsi, kecuali jika

dikonversikan kembali menjadi bentuk tidak terkonjugasi oleh enzim beta – glukoronidase

yang terdapat dalam usus. Resorbsi kembali bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati

untuk di konjugasi kembali disebut sirkulasi enterohepatik. (1)

Terdapat perbedaan antara bayi baru lahir dan orang dewasa, yaitu pada mukosa usus

halus dan feses bayi baru lahir mengandung enzim β-glukoronidase yang dapat menghidrolisa

monoglukoronida dan diglukoronida kembali menjadi bilirubin yang tak terkonjugasi yang

selanjutnya dapat diabsorbsi kembali. Selain itu pada bayi baru lahir, lumen usus halusnya

steril sehingga bilirubin konjugasi tidak dapat dirubah menjadi sterkobilin (suatu produk yang

tidak dapat diabsorbsi).(1)

11



Kecepatan produksi bilirubin adalah 6-8 mg/kgBB per 24 jam pada neonatus cukup

bulan sehat dan 3-4 mg/kgBB per 24 jam pada orang dewasa sehat. Sekitar 80 % bilirubin

yang diproduksi tiap hari berasal dari hemoglobin. Bayi memproduksi bilirubin lebih besar

per kilogram berat badan karena massa eritrosit lebih besar dan umur eritrositnya lebih

pendek. (1)

Pada sebagian besar kasus, lebih dari satu mekanisme terlibat, misalnya kelebihan

bilirubin akibat hemolisis dapat menyebabkan kerusakan sel hati atau kerusakan duktus

biliaris, yang kemudian dapat mengganggu transpor, sekresi dan ekskresi bilirubin. Di pihak

lain, gangguan ekskresi bilirubin dapat menggangu ambilan dan transpor bilirubin. Selain itu,

kerusakan hepatoseluler memperpendek umur eritrosit, sehngga menmbah hiperbilirubinemia

dan gangguan proses ambilan bilirubin olah hepatosit. (1)

Mekanisme hiperbilirubinemia dan ikterus

Terdapat 4 mekanisme umum dimana hiperbilirubinemia dan ikterus dapat terjadi :

pembentukan bilirubin secara berlebihan, gangguan pengambilan bilirubin tak terkonjugasi

oleh hati, gangguan konjugasi bilirubin, penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam

empedu akibat faktor intra hepatik yang bersifat opbtruksi fungsional atau mekanik.(1, 2)

12



Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi terutama disebabkan oleh tiga mekanisme yang

pertama,sedangkan mekanisme yang keempat terutama mengakibatkan terkonjugasi.

1. Pembentukan bilirubin secara berlebihan

Penyakit hemolitik atau peningkatan kecepatan destruksi sel darah merah merupakan

penyebab utama dari pembentukan bilirubin yang berlebihan. Ikterus yang timbul sering

disebut ikterus hemolitik. Konjugasi dan transfer pigmen empedu berlangsungnormal, tetapi

suplai bilirubin tak terkonjugasi melampaui kemampuan. Beberapa penyebab ikterus

hemolitik yang sering adalah hemoglobin abnormal (hemoglobin S pada animea sel sabit), sel

darah merah abnormal (sterositosis herediter), anti body dalam serum (Rh atau autoimun),

pemberian beberapa obat-obatan, dan beberapa limfoma atau pembesaran (limpa dan

peningkatan hemolisis). Sebagaian kasus Ikterus hemolitik dapat di akibatkan oleh

peningkatan destruksi sel darah merah atau prekursornya dalam sum-sum tulang (talasemia,

anemia persuisiosa, porviria). Proses ini dikenal sebagai eritropoiesis tak efektif Kadar

bilirubin tak terkonjugasi yang melebihi 20 mg / 100 ml pada bayi dapat mengakibatkan Kern

Ikterus. (1, 2)

2. Gangguan pengambilan bilirubin

Pengambilan bilirubin tak terkonjugasi yang terikat abulmin oleh sel-sel hati dilakukan

dengan memisahkannya dari albumin dan mengikatkan pada protein penerima. Hanya

beberapa obat yang telah terbukti menunjukkan pengaruh terhadap pengambilan bilirubin

oleh sel-sel hati, asam flafas pidat (dipakai untuk mengobati cacing pita), nofobiosin, dan

beberapa zat warna kolesistografik. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi dan Ikterus biasanya

menghilang bila obat yang menjadi penyebab di hentikan. Dahulu ikterus neonatal dan

beberapa kasus sindrom Gilbert dianggap oleh defisiensi protein penerima dan gangguan

dalam pengambilan oleh hati. Namun pada kebanyakan kasus demikian, telah di temukan

defisiensi glukoronil transferase sehingga keadaan ini terutama dianggap sebagai cacat

konjugasi bilirubin. (1, 2)

3. Gangguan konjugasi bilirubin

Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi yang ringan ( < 12,9 / 100 ml ) yang mulai terjadi

pada hari ke dua sampai ke lima lahir disebut Ikterus fisiologis pada neonatus. Ikterus

neonatal yang normal ini disebabkan oleh kurang matangnya enzim glukoronik transferase.

13



Aktivitas glukoronil tranferase biasanya meningkat beberapa hari setelah lahir sampai sekitar

minggu ke dua, dan setelah itu Ikterus akan menghilang. (1, 2)

Kern Ikterus atau bilirubin enselopati timbul akibat penimbunan bilirubin tak terkonjugasi

pada daerah basal ganglia yang banyak lemak. Bila keadaan ini tidak di obati maka akan

terjadi kematian atau kerusakan Neorologik berat tindakan pengobatan saat ini dilakukan

pada Neonatus dengan Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi adalah dengan fototerapi.(1, 2)

Fototerapi berupa pemberian sinar biru atau sinar fluoresen atau (gelombang yang

panjangnya 430 sampai dengan 470 nm) pada kulit bayi yang telanjang. Penyinaran ini

menyebabkan perubahan struktural Bilirubin (foto isumerisasi) menjadi isomer-isomer yang

larut dalam air, isomer ini akan di ekskresikan dengan cepat ke dalam empedu tanpa harus di

konjugasi terlebih dahulu. Fenobarbital (Luminal) yang meningkatkan aktivitas glukoronil

transferase sering kali dapat menghilang ikterus pada penderita ini. (1)

4. Penurunan eksresi bilirubin terkonjugasi

Gangguan eskresi bilirubin, baik yang disebabkan oleh faktor-faktor Fungsional maupun

obstruksi, terutama mengakibatkan hiperbilirubinemia terkonjugasi .Karena bilirubin

terkonjugasi latut dalam air,maka bilirubin ini dapat di ekskresi ke dalam kemih, sehingga

menimbulkan bilirubin dan kemih berwarna gelap. Urobilinogen feses dan urobilinogen

kemih sering berkurang sehingga terlihat pucat. Peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi

dapat di sertai bukti-bukti kegagalan ekskresi hati lainnya, seperti peningkatan kadar fostafe

alkali dalam serum, AST, Kolesterol, dan garam-garam empedu. Peningkatan garam-garam

empedu dalam darah menimbulkan gatal-gatal pada ikterus. Ikterus yang diakibatkan oleh

hiperbilirubinemia terkonjugasi biasanya lebih kuning dibandingkan dengan

hiperbilirubinemia tak terkonjugasi. Perubahan warna berkisar dari kuning jingga muda atau

tua sampai kuning hijau bila terjadi obstruksi total aliran empedu perubahan ini merupakan

bukti adanya ikterus kolestatik, yang merupakan nama lain dari ikterus obstruktif. Kolestasis

dapat bersifat intrahepatik (mengenai sel hati, kanalikuli, atau kolangiola) atau ekstra hepatik

(mengenai saluran empedu di luar hati). Pada ke dua keadaan ini terdapat gangguan niokimia

yang sama. (1, 2)

14



Sumber lain ada juga yang menyatakan penyebab dari hiperbilirubinemia adalah :

a. Produksi bilirubin yang meningkat : peningkatan jumlah sel darah merah,

penurunan umur sel darah merah, peningkatan pemecahan sel darah merah

(inkompatibilitas golongan darah dan Rh), defek sel darah merah pada defisiensi

G6PD atau sferositosis, polisetemia, sekuester darah, infeksi)

b. Penurunan konjugasi bilirubin, prematuritas, ASI, defek congenital yang jarang)

c. Peningkatan reabsorpsi bilirubin dalam saluran cerna : ASI, asfiksia, pemberian

ASI yang terlambat, obstruksi saluran cerna.

d. Kegagalan eksresi cairan empede : infeksi intrauterine, sepsis, hepatitis, sindrom

kolestatik, atresia biliaris, fibrosis kistik)(1, 2)

Klasifikasi ikterus pada neonatus

Ikterus fisiologis : terjadi setelah 24 jam pertama. Pada bayi cukup bulan nilai puncak 6-

8 mg/dL biasanya tercapai pada hari ke 3-5. Pada bayi kurang bulan

nilainya 10-12 mg/dL, bahkan sampai 15 mg/dL.

Peningkatan/akumulasi bilirubin serum < 5 mg/dL/hr.

Ikterus patologis : terjadi dalam 24 jam pertama. Peningkatan akumulasi bilirubin serum

> 5 mg/dL/hr. Bayi yang mendapat ASI, kadar bilirubin total serum >

17mg/dL. Ikterus menetap setelah 8 hari pada bayi cukup bulan dan

setelah 14 hari pada bayi kurang bulan. Bilirubin direk >2 mg/dL.

Sebagai neonatus , terutama bayi prematur, menunjukkan gejala ikterus pada hari

pertama. Ikterus ini biasanya timbul pada hari ke dua, kemudian menghilang pada hari ke

sepuluh, atau pada akhir minggu ke dua. Bayi dengan gejala ikterus ini tidak sakit dan tidak

memerlukan pengobatan,kecuali dalam pengertian mencegah terjadinya penumpukan

bilirubin tidak langsung yang berlebihan.

Ikterus dengan kemungkinan besar menjadi patologik dan memerlukan pemeriksaan

yang mendalam antara lain : (6)

• Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama

• Bilirubin serum meningkat lebih dari 5 mg % per hari

15



• Bilirubin melebihi 10mg% pada bayi cukup bulan

• Bilirubin melebihi 15mg% pada bayi prenatur

• Ikterus yang menetap sesudah minggu pertama

• Ikterus dengan bilirubin langsung melebihi 1mg%pada setiap

waktu.

• Ikterus yang mempunyai hubungan dengan penyakit

hemoglobin, infeksi,atau

suatu keadaan patologik lain yang telah diketahui.

Pembagian derajat ikterus

Berdasarkan Kramer dapat dibagi : (4)

Derajat ikterus Daerah ikterus Perkiraan kadar bilirubin

I

II

III

IV

V

Kepala dan leher

Sampai badan atas (diatas

umbilicus)

Sampai badan bawah

(dibawah umbilicuks hingga

tungkai atas diatas lutut)

Sampai lengan, tungkai

bawah lutut

Sampai telapak tangan dan

kaki

5,0 mg%

9,0mg%

11,4mg%

12,4mg%

16,0mg%

16



17

P

e

m

er

i

k

s

a

a

n

p

e

n

u

n

j

a

n

g

i

s

referat anak aku1

Documents