BAB I

PENDAHULUAN

Gangguan cemas merupakan gangguan yang sering dijumpai pada klinik psikiatri. Kondisi ini terjadi sebagai akibat interaksi faktor-faktor biopsikososial, termasuk kerentanan genetik yang berinteraksi dengan kondisi tertentu, stres atau trauma yang menimbulkan sindroma klinis yang bermakna.1Anxietas normal sebenarnya suatu hal yang sehat karena merupakan tanda bahaya tentang keadaan jiwa dan tubuh manusia supaya dapat mempertahankan diri dan anxietas juga dapat bersifat konstruktif, misalnya seorang pelajar yang akan menghadapi ujian, merasa cemas, maka ia akan belajar secara giat supaya kecemasannya dapat berkurang.2Gangguan anxietas menyeluruh merupakan kondisi gangguan yang ditandai dengan kecemasan dan kekhawatiran yang berlebihan dan tidak rasional bahkan terkadang tidak realistic terhadap berbagai peristiwa kehidupan sehari-hari.1Gangguan axietas merupakan keadaan psikiatri yang paling sering ditemukan di Amerika Serikat dan diseluruh dunia. Studi meninjukkan bahwa gangguan ini meningkatkan morbiditas, penggunaan pelayanan kesehatan, dan hendaya fingsional. Pemahaman neuroanatomi dan biologi molekuler anxietas menjanjikan pengertian baru mengenai etiologi dan terapi yang lebih spesifik di masa mendatang.2Pasien gangguan anxietas menyeluruh sering mengalami komorbiditas dengan gangguan mental lainnya seperti Gangguan Panik, Gangguan Obsesif Kompulsif, Gangguan Stres Pasca Trauma, dan Gangguan Depresi Berat.1

BAB II

PEMBAHASAN

A. DEFINISIGangguan anxietas menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder, GAD) merupakan kondisi gangguan yang ditandai dengan kecemasan dan kekhawatiran yang berlebihan dan tidak rasional bahkan terkadang tidak realistik terhadap berbagai peristiwa kehidupan sehari-hari. Kondisi ini dialami hampir sepanjang hari, berlangsung sekurang-kurangnya selama 6 bulan. Kecemasan yang dirasakan sulit untuk dikendalikan dan berhubungan dengan gejala-gejala somatik seperti ketegangan otot, iritabilitas, kesulitan tidur dan kegelisahan sehingga menyebabkan penderitaan yang jelas dan gangguan yang bermakna dalam fungsi sosial dan pekerjaan.3GAD ditandai dengan kecemasan yang berlebihan dan khawatir yang berlebihan tentang peristiwa-peristiwa kehidupan sehari-harinya tanpa alasan yang jelas untuk khawatir. Kecemasan ini tidak dapat dikontrol sehingga dapat menyebabkan timbulnya stres dan mengganggu aktivitas sehari-hari, pekerjaan dan kehidupan sosial.1B. EPIDEMIOLOGI

Angka prevalensi untuk gangguan anxietas menyeluruh 3-8% , dengan prevalensi pada wanita > 40 tahun sekitar 10%. Rasio antara perempuan dan laki-laki sekitar 2:1. Onset penyakit biasanya muncul pada usia pertengahan hingga dewasa akhir, dengan insidens yang cukup tinggi pada usia 35-45 tahun. GAD merupakan gangguan kecemasan yang paling sering ditemukan pada usia tua.4,5National Comorbidity Study melaporkan bahwa satu diantara empat orang memenuhi criteria untuk sedikitnya satu gangguan anxietas dan terdapat angka prevalensi 12 bulan sebesar 17,7 persen. Perempuan (prevalensi seumur hidup 30,5 persen) lebih cenderung mengalami gangguan anxietas daripada laki-laki (prevalensi seumur hidup 19,2 persen). Prevalensi gangguan anxietas menurun dengan meningkatnya status sosio-ekonomik.2C. ETIOLOGI

Terdapat beberapa teori yang menjelaskan faktor yang diduga menyebabkan terjadinya gangguan anxietas menyeluruh. Teori-teori tersebut antara lain :

1. Teori Biologi

Area otak yang diduga terlibat pada timbulnya GAD adalah lobus oksipitalis yang mempunyai reseptor benzodiazepine tertinggi di otak. Basal ganglia, sistem limbik, dan korteks frontal juga dihipotesiskan terlibat pada etiologi timbulnya GAD. Pada pasien GAD juga ditemukan sistem serotonergik yang abnormal. Neurotransmiter yang berkaitan dengan GAD adalah GABA, serotonin, norepinefrin, glutamate, dan kolesistokinin. Pemeriksaan PET (Positron Emision Tomography) pada pasien GAD ditemukan penurunan metabolisme di ganglia basal dan massa putih otak.12. Teori GenetikPada sebuah studi didapatkan bahwa terdapat hubungan genetik pasien GAD dan gangguan Depresi Mayor pada pasien wanita. Sekitar 25% dari keluarga tingkat pertama penderita GAD juga menderita gangguan yang sama. Sedangkan penelitian pada pasangan kembar didapatkan angka 50% pada kembar monozigotik dan 15% pada kembar dizigotik. 13. Teori PsikoanalitikTeori ini menghipotesiskan bahwa anxietas adalah gejala dari konflik bawah sadar yang tidak terselesaikan. Pada tingkat yang paling primitif, anxietas dihubungkan dengan perpisahan dengan objek cinta. Pada tingkat yang lebih matang lagi, anxietas dihubungkan dengan kehilangan cinta dari objek yang penting. Anxietas kastrasi berhubungan dengan fase oedipal, sedangkan anxietas superego merupakan ketakutan seseorang untuk mengecewakan nilai dan pandangannya sendiri (merupakan anxietas yang paling matang).14. Teori kognitif-perilakuPenderita GAD berespon secara salah dan tidak tepat terhadap ancaman, disebabkan oleh perhatian yang selektif terhadap hal-hal yang negative pada lingkungan, adanya distorsi pada pemrosesan informasi dan pandangan yang sangat negative terhadap kemampuan diri untuk menghadapi ancaman.1D. GAMBARAN KLINIS

Gejala utama gangguan anxietas menyeluruh adalah cemas/kekhawatiran yang berlebihan, ketegangan motorik, hiperaktivitas otonom, dan kesiagaan kognitif. Ketegangan motorik paling sering tampak sebagai gemetar, gelisah, dan sakit kepala. Hiperaktivitas otonom sering bermanifestasi sebagai napas pendek, keringat berlebihan, palpitasi dan berbagai gejala gastrointestinal. Kesiagaan kognitif terlihat dengan adanya iritabilitas dan mudahnya pasien merasa terkejut.2Pasien dengan gangguan anxietas menyeluruh biasanya mencari dokter umum atau dokter penyakit dalam untuk membantu gejala somatik mereka.E. DIAGNOSIS

Kriteria diagnostik gangguan anxietas menyeluruh menurut DSM IV-TR:1a. Kecemasan atau kekhawatiran yang berlebihan yang timbul hampir setiap hari, sepanjang hari, terjadi selama sekurangnya 6 bulan, tentang sejumlah aktivitas atau kejadian (seperti pekerjaan atau aktivitas sekolah).b. Penderita merasa sulit mengendalikan kekhawatirannya.c. Kecemasan atau kekhawatiran disertai tiga atau lebih dari enam gejala berikut ini (dengan sekurangnya beberapa gejala lebih banyak terjadi dibandingkan tidak terjadi selama enam bulan terakhir). Catatan : hanya satu nomor yang diperlukan pada anak :1. Kegelisahan2. Merasa mudah lelah

3. Sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong

4. Iritabilitas

5. Ketegangan otot

6. Gangguan tidur (sulit tertidur atau tetap tidur, atau tidur gelisah, dan tidak memuaskan)

d. Fokus kecemasan dan kekhawatiran tidak terbatas pada gangguan aksis I, misalnya kecemasan atau ketakutan adalah bukan tentang menderita suatu serangan panik (seperti pada gangguan panik), merasa malu pada situasi umum (seperti pada fobia sosial), terkontaminasi (seperti pada gangguan obsesif kompulsif), merasa jauh dari rumah atau sanak saudara dekat (seperti gangguan anxietas perpisahan), penambahan berat badan (seperti pada anoreksia nervosa), menderita keluhan fisik berganda (seperti pada gangguan somatisasi), atau menderita penyakit serius (seperti pada hipokondriasis) serta kecemasan dan kekhawatiran tidak terjadi semata-mata selama gangguan stres pasca trauma.

e. Kecemasan, kekhawatiran, atau gejala fisik menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis, atau gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.

f. Gangguan yang terjadi adalah bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya penyalahgunaan zat, medikasi) atau kondisi medis umum (misalnya hipertiroidisme), dan tidak terjadi semata-mata selama suatu gangguan mood, gangguan psikotik, atau gangguan perkembangan pervasif.

Penegakan diagnosis gangguan anxietas menyeluruh berdasarkan PPDGJ-III sebagai berikut : 1a. Pasien harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya free floating atau mengambang)

b. Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut :

1. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit konsentrasi, dan sebagainya);

2. Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai); dan

3. Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, seska napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering dan sebagainya).

c. Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatic berulang yang menonjol.

d. Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama Gangguan Anxietas Menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif (F32.-), gangguan anxietas fobik (F40.-), gangguan panik (F41.0), atau gangguan obsesif-kompulsif (F42.-).1F. DIAGNOSIS BANDING

Gangguan anxietas menyeluruh perlu dibedakan dari kecemasan akibat kondisi medis umum maupun gangguan yang berhubungan dengan penggunaan zat. Diperlukan pemeriksaan medis termasuk tes kimia darah, elektrokardiografi, dan tes fungsi tiroid. Klinisi harus menyingkirkan adanya intoksikasi kafein, penyalahgunaan stimulansia, kondisi putus zat atau obat seperti alkohol, hipnotik-sedatif dan anxiolitik.3Kelainan neurologis, endokrin, metabolik dan efek samping pengobatan pada gangguan panik harus dapat dibedakan dengan kelainan yang terjadi pada gangguan anxietas menyeluruh. Selain itu, gangguan anxietas menyeluruh juga dapat didiagnosis banding dengan fobia, gangguan obsesif-kompulsif, hipokondriasis, gangguan somatisasi, dan gangguan stres post-trauma.3a. FobiaPada fobia, kecemasan terjadi terhadap objek/hal tertentu sehingga pasien berusaha untuk menghindarinya, sedangkan pada GAD, tidak terdapat objek tertentu yang menimbulkan kecemasan.3b. Gangguan obsesif kompulsif

Pada gangguan obsesif kompulsif, pasien melakukan tindakan berulang-ulang (kompulsi) untuk menghilangkan kecemasannya, sedangkan pada GAD, pasien sulit untuk menghilangkan kecemasannya, kecuali pada saat tidur.3c. HipokondriasisPada hipokondriasis maupun somatisasi, pasien merasa cemas terhadap penyakit serius ataupun gejala-gejala fisik yang menurut pasien dirasakannya dan berusaha datang ke dokter untuk mengobatinya, sedangkan pada GAD, pasien merasakan gejala-gejala hiperaktivitas otonomik sebagai akibat dari kecemasan yang dirasakannya.3

d. Gangguan stres pasca traumaPada gangguan stres pasca trauma, kecemasan berhubungan dengan sutau peristiwa ataupun trauma yang sebelumnya dialami oleh pasien, sedangkan pada GAD kecemasan berlebihan berhubungan dengan aktivitas sehari-hari.3G. PENATALAKSANAAN

a. Farmakoterapi1. Benzodiazepin

Merupakan pilihan obat pertama. Pemberian benzodiazepine dimulai dengan dosis terendah dan ditingkatkan sampai mencapai respons terapi. Pengguanaan sediaan dengan waktu paruh menengah dan dosis terbagi dapat mencegah terjadinya efek yang tidak diinginkan. Lama pengobatan rata-rata 2-6 minggu, dilanjutkan dengan masa tapering off selama 1-2 minggu.1 Spektrum klinis Benzodiazepin meliputi efek anti-anxietas, antikonvulsan, anti-insomnia, dan premedikasi tindakan operatif. Adapun obat-obat yang termasuk dalam golongan Benzodiazepin antara lain :5a) Diazepam, dosis anjuran oral = 2-3 x 2-5 mg/hari; injeksi = 5-10 mg 9im/iv), broadspectrum

b) Chlordiazepoxide, dosis anjuran 2-3x 5-10 mg/hari, broadspectrum

c) Lorazepam, dosis anjuran 2-3x 1 mg/hari, dosis anti-anxietas dan anti-insomnia berjauhan (dose-related), lebih efektif sebagai anti-anxietas, untuk pasien-pasien dengan kelainan hati dan ginjal

d) Clobazam, dosis anjuran 2-3 x 10 mg/hari, , dosis anti-anxietas dan anti-insomnia berjauhan (dose-related), lebih efektif sebagai anti-anxietas, psychomotor performance paling kurang terpengaruh, untuk pasien dewasa dan usia lanjut yang masih ingin tetap aktif

e) Bromazepam, dosis anjuran 3x 1,5 mg/hari, , dosis anti-anxietas dan anti-insomnia berjauhan (dose-related), lebih efektif sebagai anti-anxietas.

f) Alprazolam, dosis anjuran 3 x 0,25 0,5 mg/hari, efektif untuk anxietas tipe antisipatorik, onset of action lebih cepat dan mempunyai komponen efek anti-depresi.2. Non-benzodoazepin (Buspiron)

Buspiron efektif pada 60-80% penderita GAD. Buspiron lebih efektif dalam memperbaiki gejala kognitif disbanding gejala somatik. Tidak menyebabkan withdrawal. Dosis anjuran 2-3x 10 mg/hari. Kekurangannya adalah, efek klinisnya baru terasa setelah 2-3 minggu. Terdapat bukti bahwa penderita GAD yang sudah menggunakan Benzodiazepin tidak akan memberikan respon yang baik dengan Buspiron. Dapat dilakukan penggunaan bersama antara Benzodiazepin dengan Buspiron kemudian dilakukan tapering Benzodiazepin setelah 2-3 minggu, disaat efek terapi Buspiron sudah mencapai maksimal.1,93. Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI)

SSRI dapat efektif terutama untuk pasien-pasien degan komorbid depresi. Kerugian SSRI yang menonjol yaitu obat ini dapat meningkatkan anxietas sesaat (secara sementara).2

Fluoxetine (Prozaz di AS), diperkenalkan pada tahun1988 untuk penangan depresi, obat tersebut masuk kedalam golongan selektif serotonin reuptake inhibitor ke empat. SSRI bertindak pada otak untuk meningkatkan kadar neurotransmitter serotonin tanpa meningkatkan norepinefrin. Hal ini dianggap sebagai manfaat pengobatan depresi, kecemasan, panic, fobia, dan OCD.7

SSRI memiliki 'spektrum luas' keberhasilan dalam pengobatan baik jangka pendek dan jangka panjang, dan umumnya dapat ditoleransi dengan baik; dan untuk alasan ini banyak dianggap sebagai lini pertama pendekatan farmakologis pada pasien dengan gangguan kecemasan atau gangguan obsesif-kompulsif. Namun SSRI memiliki efek samping yang berpotensi merepotkan, termasuk peningkatan gugup awal, insomnia, mual dan disfungsi seksual.8

Pengobatan akut pasien dengan gangguan kecemasan menyeluruh bersama-sama memberikan bukti substansial untuk manfaat banyak obat antidepresan - termasuk SSRI (citalopram, escitalopram, paroxetine, sertraline), SNRIs (duloxetine, venlafaxine), trisiklik imipramine dan opipramol, trazodone, dan agomelatine.Fluoxetine dan paroxetine adalah inhibitor beberapa enzim sitokrom P450 dan dapat berinteraksi dengan beberapa obat psikotropika lainnya dan juga dapat dikombinasikan untuk pengobatan penyakit fisik. Ketika berhenti tiba-tiba, SSRI dapat menghasilkan sindrom putus obat ditandai dengan pusing, insomnia dan gejala seperti flu. Ini biasa tampak pada penggunaan paroxetine dan paling sering dengan penggunaan fluoxetine.8b. Psikoterapi1. Terapi kognitif perilakuPenelitian telah menunjukkan bahwa bentuk psikoterapi yang dikenal sebagai Terapi Kognitif-Perilaku (CBT) dapat sangat efektif dalam mengobati gangguan kecemasan. Psikolog menggunakan CBT untuk membantu pasien mengidentifikasi dan belajar untuk mengelola faktor-faktor yang berkonstribusi pada kecemasan mereka. Terapi perilaku melibatkan teknik untuk mengurangi atau menghentikan perilaku yang tidak di inginkan terkait dengan gangguan anxietas. Sebagai contoh, salah satu pendekatan melibatkan pasien untuk berlatih relaksasi dan mendalami teknik pernapasan untuk mengatasi gejala agitasi, dan pernapasan dangkal yang sering menyertai gangguan kecemasan.9Pendekatan kognitif mengajak pasien secara kangsung mengenali distorsi kognitif dan pendekatan perilaku, mengenali gejala somatik secara langsung. Teknik utama yang digunakan pada pendekatan behavioral adalah relaksasi dan biofeedback.12. Terapi suportifPasien diberikan re-assurance dan kenyamanan, digali potensi-potensi yang ada dan belum tampak, didukung egonya, agar lebih bisa beradaptasi optimal dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.13. Psikoterapi Berorientasi TilikanTerapi ini mengajak pasien ini untuk mencapai penyingkapan konflik bawah sadar, menilik egostrength, relasi objek, serta keutuhan self pasien. Dari pemahaman akan komponen-komponen tersebut, kita sebagai terapis dapat memperkirakan sejauh mana pasien dapat diubah untuk menjadi lebih matur, bila tidak tercapai, minimal kita memfasilitasi agar pasien dapat beradaptasi dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.1H. PROGNOSIS

Gangguan anxietas menyeluruh merupakan suatu keadaan kronis yang mungkin berlangsung seumur hidup. Prognosis dipengaruhi oleh usia, onset, durasi gejala dan perkembangan komorbiditas gangguan cemas dan depresi. Karena tingginya insidensi gangguan mental komorbid pada pasien dengan gangguan kecemasan menyeluruh, perjalanan klinis dan prognosis gangguan cemas menyeluruh sukar untuk ditentukan. Namun demikian, beberapa data menyatakan bahwa peristiwa kehidupan berhubungan dengan onset gangguan kecemasan umum. Terjadinya beberapa peristiwa kehidupan yang negatif secara jelas meningkatkan kemungkinan akan terjadinya gangguan cemas menyeluruh. Menurut definisinya, gangguan kecemasan umum adalah suatu keadaan kronis yang mungkin seumur hidup. Sebanyak 25% penderita akhirnya mengalami gangguan panik, juga dapat mengalami gangguan depresi mayor.3Dalam menentukan prognosis dari gangguan cemas menyeluruh, perlu diingat bahwa banyak segi yang harus dipertimbangkan. Hal ini berhubungan dengan dinamika terjadinya gangguan cemas serta terapinya yang begitu kompleks. Keadaan penderita, lingkungan penderita, dan dokter yang mengobatinya ikut mengambil peran dalam menentukan prognosis gangguan cemas menyeluruh.9Ditinjau dari kepribadian premorbid, jika penderita sebelumnya telah menunjukkan kepribadian yang baik di sekolah, di tempat kerja atau dalam interaksi sosialnya, maka prognosisnya lebih baik daripada penderita yang sebelumnya banyak menemui kesulitan dalam pergaulan, kurang percaya diri, dan mempunyai sifat tergantung pada orang lain. Kematangan kepribadian juga dapat dilihat dari kemampuan seseorang dalam menanggapi kenyataan-kenyataan, keseimbangan dalam memadukan keinginan-keinginan pribadi dengan tuntutan-tuntutan masyarakat, integrasi perasaan dengan perbuatan, kemampuan menyesuaikan diri dengan lingkungan dan lain sebagainya. Semakin matang kepribadian premorbidnya, maka prognosis gangguan cemas menyeluruh juga semakin baik.9Mengenai hubungan dengan terapi, semakin cepat dilakukan terapi pada gangguan kecemasan menyeluruh, maka prognosisnya menjadi lebih baik. Demikian pula dengan situasi tempat pengobatan, semakin pasien merasa nyaman dan cocok dengan situasinya, maka hasilnya akan lebih baik dan akan mempengaruhi prognosisnya. Pengobatan sebaiknya dilakukan sebelum gejala-gejala menjadi alat untuk mendapatkan keuntungan-keuntungan sampingan misalnya untuk mendapatkan simpati, perhatian, uang, dan peringanan dari tanggung jawabnya. Jika gejala-gejala sudah merupakan alat untuk mendapatkan keuntungan-keuntungan tersebut, maka kemauan pasien untuk sembuh berkurang dan prognosis akan menjadi lebih jelek.9Faktor stres juga ikut menentukan prognosis dari gangguan cemas menyeluruh. Jika stres yang menjadi penyebab timbulnya gangguan cemas menyeluruh relatif ringan, maka prognosis akan lebih baik karena penderita akan lebih mampu mengatasinya. Kalau dilihat dari lingkungan hidup penderita, sikap orang-orang di sekitarnya juga berpengaruh terhadap prognosis. Sikap yang mengejek akan memperberat penyakitnya, sedangkan sikap yang membangun akan meringankan penderita. Demikian juga peristiwa atau masalah yang menimpa penderita misalnya kehilangan orang yang dicintai, rumah tangga yang kacau, kemunduran finansial yang besar akan memperjelek prognosisnya.9BAB III

RANGKUMAN

1. Gangguan anxietas menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder, GAD) merupakan kondisi gangguan yang ditandai dengan kecemasan dan kekhawatiran yang berlebihan dan tidak rasional bahkan terkadang tidak realistik terhadap berbagai peristiwa kehidupan sehari-hari. Kondisi ini dialami hampir sepanjang hari, berlangsung sekurang-kurangnya selama 6 bulan. Kecemasan yang dirasakan sulit untuk dikendalikan dan berhubungan dengan gejala-gejala somatik seperti ketegangan otot, iritabilitas, kesulitan tidur, dan kegelisahan sehingga menyebabkan penderitaan yang jelas dan gangguan yang bermakna dalam fungsi sosial dan pekerjaan.2. Penyebab terjadinya GAD dapat dijelaskan melalui beberapa teori, antara lain teori biologi, teori genetik, teori psikoanalitik dan teori kognitif-perilaku.3. Gambaran klinis yang dapat muncul antara lain anxietas berlebihan, ketegangan motorik bermanifestasi sebagai bergetar, kelelahan, dan sakit kepala, hiperaktivitas otonom timbul dalam bentuk napas pendek, berkeringat, palpitasi, dan disertai gejala pencernaan.

4. Gangguan psikiatrik lain yang merupakan diagnosis banding GAD adalah gangguan panik, fobia, gangguan obsesif-kompulsif, hipokondriasis, gangguan somatisasi, gangguan penyesuaian dengan kecemasan, dan gangguan kepribadian.

5. Penatalaksanaan GAD meliputi farmakoterapi, golongan Benzodiazepin merupakan drug of choice sebab mempunyai efek anti-anxietas, spesifitas, potensi dan keamanan yang paling baik. Selain itu, pasien juga diberikan psikoterapi, berupa terapi kognitif-perilaku (CBT), terapi suportif dan psikoterapi berorientasi tilikan.

6. Gangguan anxietas menyeluruh merupakan suatu keadaan kronis yang mungkin berlangsung seumur hidup. Sebanyak 25% penderita akhirnya mengalami gangguan panik, juga dapat mengalami gangguan depresi mayor.

7. Dalam menentukan prognosis dari gangguan cemas menyeluruh, perlu diingat bahwa banyak segi yang harus dipertimbangkan. Hal ini berhubung dengan dinamika terjadinya gangguan cemas serta terapinya yang begitu kompleks. Keadaan penderita, lingkungan penderita, dan dokter yang mengobatinya ikut mengambil peran dalam menentukan prognosis gangguan cemas menyeluruh.

8. Hal lain yang juga memegang peranan penting dalam menentukan baik tidaknya prognosis gangguan cemas menyeluruh antara lain kepribadian premorbid pasien, efektifitas terapi, faktor stres, serta dukungan lingkungan dan orang-orang sekitar pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Elbira, Sylvia. Buku Ajar Psikiatri. 2014. Edisi 2. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.2. Sadock Benjamin, Sadock Virginia. Buku Ajar Psikiatri Klinis Kaplan & Sadock. 2010. Edisi 2. Jakarta : EGC3. Maslim Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas Dari PPDGJ-III. 2001. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya.

4. Maramis, Willy. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. 2009. Edisi 2. Jakarta: Airlangga University Press5. Koen Nastassja, Stein J Dan. Pharmacotherapy of Anxiety Disorders. 2011. Journal Review. South Africa: Department of Psychiatry and Mental Health, University of Cape Town. Tanggal Akses: 29 Maret 2015.

6. Maslim Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikitropik. 2007. Edisi3. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya.

7. Kauffman M joel. Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) Drugs: More Risks Than Benefits?. 2009. Volume 15. Journal of American Physicians and Surgeons. Akses Tanggal 29 Maret 2015.

8. Baldwin S David, Anderson M Ian, et al. Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder: A revision of the 2005 guidelines from the British Association for Psychopharmacology. 2014. Journal of Pshychopharmacology. Akses Tanggal 29 Maret 2015.

9. American Psychological Association. Understanding Anxiety Disorders and Ef fective Treatment. 2010. Washington DC: A Publication of the American Psychological Association. Akses Tanggal 29 Maret 2015.