REFERAT PENATALAKSANAAN HEMATOCHEZIA

Pembimbing

:

DR. dr. Suyanto Sidik, Sp.PD-KGEH

disusun oleh 030.04.154

:

Mia Rachmawati Novitasari

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM PERIODE 28 September s/d 5 Desember 2009 RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT MINTOHARDJO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 2009

Kata pengantar

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmatNyalah saya dapat menyelesaikan referat ini. Terimakasih kepada pembimbing kami DR.dr.Suyanto Sidik, Sp.PD-KGEH , atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan, serta orang tua dan teman-teman yang turut membantu sehingga referat ini dapat terselesaikan. Saya berharap referat Penatalaksanaan Hematochezia ini dapat meningkatkan pengetahuan kita semua. Saya sangat menyadari referat ini masih jauh dari sempurna,oleh karena itu saya sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun. Semoga referat ini dapat bermanfaat bagi yang membacanya. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Dengan hormat,

Penulis

DAFTAR ISI Kata Pengantar. Daftar isi BAB I Pendahuluan.. BAB II Tinjauan Umum Definisi. Epidemiologi. Klasifikasi................................................................................................. Etiologi.. Manifestasi Klinis.. Diagnosa Pemeriksaan Penunjang BAB III Penatalaksanaan. BAB IV Kesimpulan Daftar Pustaka.. i ii 1 2 2 2 3 4 8 9 10 13 18 19

BAB I PENDAHULUAN

Perdarahan saluran cerna akut merupakan keadaan gawat darurat yang harus ditangani secara cepat dan tepat karena dapat menyebabkan kematian. Sementara perdarahan saluran cerna yang sifatnya kronik walaupun tidak terlihat nyata namun bila tidak ditangani juga sangat berbahaya. Perdarahan saluran cerna dapat terjadi dimana saja pada traktus digestivus dari mulut sampai dengan anus. Darah dapat terlihat pada tinja atau muntahan atau dapat saja berupa perdarahan tersembunyi yang hanya dapat dilihat dengan pemeriksaan laboratorium. Perdarahan saluran cerna bagian bawah sebagian besar terjadi pada usia tua. Dahulu, kematian yang disebabkan oleh perdarahan saluran cerna bagian bawah yang akut sangat tinggi. Hal ini terutama disebabkan oleh kesulitan untuk menemukan sumber pendarahan.5 Namun, seiring dengan kemajuan dan pembangunan di bidang teknologi medis, khususnya kolonoskopi dan angiografi, telah menurunkan angka kematian yang disebabkan oleh perdarahan saluran cerna bagian bawah sebesar 5-10% selama dekade terakhir. Hal ini sebagian besar disebabkan oleh peningkatan kemampuan dalam mencari sumber pendarahan, dalam resusitasi dan juga perawatan medis yang lebih baik. Penyebab utama kehilangan darah dari saluran pencernaan bagian bawah yang akut adalah divertikulosis dan angiodisplasia.5 Sementara itu, penyebab utama perdarahan saluran cerna bagian bawah yang kronik adalah keganasan dan penyakit di daerah perianal.5 Perdarahan saluran cerna bagian bawah yang kronik terjadi secara bertahap dan sebentar-sebentar, sehingga seringkali pasien tidak menyadarinya dan membutuhkan rawat inap di rumah sakit.5

BAB II TINJAUAN UMUM

II.1 Definisi Perdarahan saluran cerna bagian bawah umumnya didefinisikan sebagai perdarahan yang berasal dari usus di sebelah bawah ligamentum Treitz.3 Hematochezia diartikan sebagai darah segar atau berwarna merah maroon yang keluar melalui anus dan merupakan manifestasi tersering dari perdarahan saluran cerna bagian bawah. Namun, perdarahan dari saluran pencernaan bagian atas yang masif juga dapat menimbulkan hematochezia.1,3 Melena diartikan sebagai tinja berwarna hitam seperti ter, lengket, dengan bau yang khas. Melena timbul bila hemoglobin dikonversi menjadi hematin atau hemokrom lain oleh bakteri setelah 14 jam.1,2 Umumnya melena menunjukkan perdarahan di saluran cerna bagian atas atau usus halus, namun melena dapat pula berasal dari perdarahan kolon sebelah kanan dengan perlambatan mobilitas.2 Tidak semua kotoran hitam adalah melena karena bismuth, atau obat-obat yang mengandung besi ( obat penambah darah ) dapat pula menyebabkan feces menjadi hitam.1,3 Darah Samar timbul bilamana ada perdarahan ringan namun tidak sampai merubah warna feces. Darah samar dapat diketahui dengan tes Guaiac.1,3 Darah yang bisa dideteksi oleh tes Guaiac minimal 5-10ml/hr, sementara saluran cerna secara normal sebenarnya kehilangan darah 0,5-1,5 ml/hari yang biasanya tidak terdeteksi dengan tes Guaiac.1 II.2 Epidemiologi Penyebab utama perdarahan saluran cerna bagian bawah adalah diverticulosis, malformasi arteri vena (AVM), dan kolitis iskemik.1 Dari keseluruhan perdarahan saluran cerna, 20%nya adalah perdarahan saluran cerna bagian bawah , dan biasanya tidak lebih berat dari perdarahan saluran cerna bagian atas. Perdarahan SCBB ini biasanya terjadi pada orang tua berusia antara 63-77 tahun.1 Sebanyak 80% biasanya berhenti secara spontan.1 Dalam dekade terakhir , kasus perdarahan saluran cerna meningkat secara

signifikan. Mortalitas akibat perdarahan saluran cerna bagian bawah adalah 3,6 %, sementara tingkat mortalitas akibat perdarahan saluran cerna bagian atas adalah 3,57%.3 Pasien perdarahan saluran cerna bagian bawah yang dirawat di rumah sakit memiliki angka mortalitas yang lebih tinggi, yaitu sebanyak 23% dibandingkan pasien yang rawat jalan, hanya sebesar 3.6%.1

II.3 Klasifikasi a. Perdarahan akut Pasien pasien yang mengalami perdarahan berat dan kontinyu harus dirawat di rumah sakit. Penting untuk diingat bahwa pada 10-15% kasus yang pada awalnya bermanifestasi sebagai perdarahan saluran cerna bagian bawah ternyata memiliki sumber perdarahan di saluran cerna bagian atas.1 Petunjuk kemungkinan terjadinya perdarahan saluran cerna bagian atas yang diawali dengan hematochezia adalah ketidakstabilan hemodinamik ( hipotensi, takikardi,perubahan posisi mengakibatkan perubahan pada tekanan darah)2, melena, dan riwayat perdarahan saluran cerna bagian atas.1 Pemasangan NGT membantu menegakkan diagnosa perdarahan saluran cerna bagian atas pada pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian bawah yang berat.1 b. Outlet-type bleeding Yang dimaksud outlet-type bleeding adalah terlihat darah selama atau sesudah defekasi pada kertas toilet atau handuk, tapi tanpa gejala ataupun faktor resiko khusus untuk ca

colorectal.1 Pasien outlet-type bleeding yang berusia muda, lebih dianjurkan menggunakan fleksibel sigmoidoskopi dibandingkan kolonoskopi. c. Perdarahan kronik-intermitten Manifestasi klinis pada pasien ini adalah tes Guaiac positif, atau anemia atau keduanya. Biasanya terjadi pada pasien-pasien rawat jalan yang tidak menyadari terjadinya perdarahan saluran cerna bagian bawah namun mengalami anemia kronis. Walaupun begitu jika anemi yang timbul sudah berat dan terdapat gejala-gejala kardiopulmoner maka pasien tersebut harus dirawat inap untuk monitoring,evaluasi dan tata laksana lebih lanjut. Pada pasien-pasien ini harus dievaluasi dengan kolonoskopi. Berdasarkan studi, sekitar 25-41% dari pasien ini ditemukan kelainan pada endoskopi saluran cerna bagian atasnya. Jadi, bila dengan kolonoskopi tidak ditemukan sumber perdarahan maka sebaik nya dilakukan endoskopi. 1

II.4 Etiologi Penyebab perdarahan saluran cerna bagian bawah : a. Perdarahan divertikel kolon

Divertikel adalah kantong yang terjadi karena penonjolan kearah luar usus melalui lapisan otot . Proses terbentuknya divertikel berhubungan dengan kebiasaan makan pasien. Pasien dengan divertikel mempunyai kebiasaan makan makanan yang tidak atau kurang berserat, akibatnya tinja yang terbentuk keras dan volumenya kecil, sehingga kolon harus berkontraksi lebih keras untuk menggiring tinja keluar, maka sering timbul tekanan tinggi dalam kolon biasanya di bagian bawah. Tekanan yang besar ini dapat menekan celah lemah pada dinding usus. Paling sering divertikel ditemukan di bagian sigmoid . Kelainan ini lebih sering ditemukan usia lebih dari 50 tahun. Pasien dengan divertikel yang cukup banyak disebut divertikulosis. Bila divertikel ini meradang disebut divertikulitis. Penonjolan ini besarnya berkisar antara beberapa milimeter sampai dua cm. Leher divertikel dan pintunya biasanya sempit. Kadang-kadang di dalamnya terbentuk fecolith.

Keluhan dan tandanya dapat berupa keluhan mulai dari yang ringan seperti mual, nyeri pada perut kiri bawah, sembelit dan diare oleh karena gangguan pengerasan usus sampai keluhan berat seperti pecahnya usus, abses dan perdarahan. Pecahnya usus ditandai dengan perut yang menjadi tegang dan terasa nyeri. Abses ditandai dengan adanya massa di perut kiri bawah yang sangat nyeri disertai keluhan

sembelit, demam dan keadaan umum penderita buruk. Perdarahan baru nyata setelah keluar perdarahan saat penderita BAB, dan mungkin terjadi anemia. Pada penderita usia lanjut, dapat terjadi perdarahan yang hebat sehingga menyebabkan syok dan tidak jarang memerlukan transfusi darah. b. Angiodisplasia Angiodisplasia (vascularectasis) diklasifikasikan sebagai penyebab perdarahan saluran cerna bagian bawah secara bertahap atau kronis. Lima puluh empat persen dari angiodisplasia kronis menyebabkan perdarahan di dalam usus. Angiodisplasia adalah lesi degeneratif yang berkaitan dengan penuaan. Dua pertiga pasien dengan angiodisplasia berusia di atas 70 tahun. Patogenesis angiodisplasia tidak diketahui,mungkin disebabkan oleh parsial, obstruksi intermiten,mulai dari vena-vena submukosa sampai terjadinya dilatasi, sehingga hubungan arteriovenosa didirikan. Angiodisplasia didiagnosis dengan menggunakan kolonoskopi dan angiography. 5 c. Arteriovenous Malformation1 AVM dilaporkan sebagai sumber perdarahan saluran cerna bagian bawah pada 3-40% pasien. AVMs biasanya kelainan kongenital dan ditemukan di usus pada 1-2% dari spesimen autopsi. AVMs adalah suatu kelainan pada mukosa dan submukosa pembuluh darah memiliki komunikasi langsung antara arteri dan vena tanpa campur tangan kapiler. Lebih dari setengahnya berlokasi di kolon kanan, dan 47% persen pasien mengalami hematochezia yang tanpa nyeri serupa dengan perdarahan yang disebabkan oleh penyakit divertikular, dapat pula muncul berupa perdarahan yang kronik dan intermitten. Faktor resikonya adalah orang tua, berusia lebih dari 60 tahun, lokasi di sisi kanan kolon , dan pada pasien yang memiliki penyakit gagal ginjal kronis dan stenosis aorta. Pemeriksaan terbaik untuk AVMs adalah angiography. d. Kolitis Kolitis merupakan istilah yang menunjukkan adanya proses peradangan atau inflamasi pada kolon. Kolitis sering diawali dengan infeksi, toksin, produk bakteri, yang terjadi pada individu yang rentan . Pelepasan bahan toksin menimbulkan reaksi inflamasi yang

menyebabkan perubahan mukosa dan dinding. Kolitis dibagi 2, yaitu kolitis ulseratif non spesifik dan kolitis Crohn. Kolitis ulseratif berlangsung lama dan disertai masa remisi dan eksaserbasi yang berganti-ganti. Tanda dan gejala klinis yang penting adalah nyeri abdomen, diare dan perdarahan rektum.6 Diagnosis banding antara lain : kolitis infeksi, IBS, divertikulitis, enteritis radiasi, dan kanker kolon. Walaupun tidak ada tes darah yang spesifik untuk kolitis iskemik, namun biasanya terdapat kenaikan leukosit, amilase, kreatin fosfokinase dan serum laktat. Foto rontgen polos biasanya tidak ditemukan sesuatu yang khas, meskipun tanda edema submukosa dan pneumatosis dapat dilihat biasanya pada pasien dengan penyakit lanjut.Diagnosa dengan CT scan mungkin memperlihatkan penebalan segmental kolon yang terkena. Evaluasi endoskopi dengan sigmoidoskopi atau kolonoskopi dapat digunakan untuk menegakkan diagnosa pada pasien yang tidak jelas diagnosanya dan tidak memperlihatkan tanda-tanda peritonitis atau perforasi.5 e. Penyakit perianal Contohnya adalah hemoroid dan fissura ani, biasanya menimbulkan perdarahan dengan warna merah segar tetapi tidak bercampur dengan feces. Polip dan karsinoma kadang menimbulkan perdarahan yang mirip dengan yang disebabkan oleh hemoroid, oleh karena itu pada perdarahan yang diduga dari hemoroid perlu dilakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan kemungkinan polip dan karsinoma kolon. Pemeriksaan dilakukan menggunakan anoskopi dan kolonoskopi. Kelainan perianal diterapi dengan obat (suppositoria, pelumas, hydroxitison) tetapi sering kambuh sehingga skleroterapi / koagulasi, ligasi, atau intervensi bedah dapat dipertimbangkan.5 f. Neoplasia kolon Baik tumor ganas dan jinak di usus bisa mirip divertikulosis, dan kebanyakan terjadi pada usia tua.Neoplasma jarang menyebabkan perdarahan masif. sebentar-sebentar, atau kebanyakan kasus adalah Perdarahan bisa berupa perdarahan tersembunyi ( occult

blood). Dulu, diagnosis dibuat menggunakan barium enema, namun kini dengan menggunakan kolonoskopi dan biopsi diagnosa dapat langsung dilakukan. Pengelolaan

tumor saluran cerna bagian bawah adalah dengan eksisi, baik dibantu oleh endoskopi atau melalui operasi.5 g. Divertikulum Meckel7 Divertikulum Meckel adalah suatu kelainan bawaan, yang merupakan suatu kantung (divertikula) yang menonjol dari dinding usus halus. Divertikula bisa mengandung jaringan lambung maupun jaringan pankreas. Divertikulum meckel adalah suatu sisa dari struktur perkembangan yang tidak diserap seluruhnya pada masa perkembangan janin. Penyebab yang pasti dari tidak diserapnya sisa struktur tersebut tidak diketahui. Sekitar 2% dari jumlah penduduk memiliki divertikulum meckel, tetapi hanya sebagian kecil yang menunjukkan gejala. Divertikulum meckel biasanya tidak menimbulkan gejala, tetapi kantungnya dapat melepaskan asam dan menyebabkan ulkus, sehingga terjadi perdarahan melalui rektum yang tidak disertai nyeri. Tinja biasanya berwarna keunguan atau kehitaman. Pada remaja dan orang dewasa, divertikulum lebih cenderung menyebabkan penyumbatan usus, sehingga timbul nyeri kram dan muntah. Bisa terjadi peradangan mendadak pada divertikulum yang disebut divertikulitis akut. peradangan ini menyebabkan nyeri perut yang hebat, seringkali disertai muntah.Jika tidak menimbulkan gejala, maka tidak perlu dilakukan pengobatan khusus. Jika terjadi perdarahan, maka dilakukan pengangkatan divertikulum disertai pengangkatan jaringan usus di sekitarnya yang telah mengalami kerusakan.Jika tidak ditemukan kerusakan pada jaringan usus di sekitarnya, maka yang dibuang hanya divertikulumnya. Untuk memperbaiki anemia, mungkin perlu diberikan zat besi tambahan. Jika terjadi perdarahan yang hebat, mungkin perlu dilakukan transfusi darah. II.4 Manifestasi Klinis Perdarahan akut : a.Sinkop : takikardia, kepala pusing,melayang b.Syok : - tekanan darah turun (sistolik< 90 mmHg atau turun > 30 mmHg dari semula)

- takikardi, nadi cepat (> 100x/mnt) denyut kecil, lemah atau tidak teraba. c. muka (kulit, mukosa) pucat d. akral dingin e.berkurangnya pembentukan air kemih. f. syok) Perdarahan Kronik: Akibat kehilangan darah kronik: a. anemia def.Fe b. palpitasi c. lemas d. sesak napas e. anoreksia f. insomnia. berkurangnya aliran darah ke otak (bingung, disorientasi, rasa mengantuk dan

II.5 Diagnosa Tentukan penyebab atau lokasi perdarahan, dilakukan setelah status hemodinamik stabil ( pada perdarahan akut )1 a. Anamnesis : tanyakan volume perdarahan, berapa kali mengalami perdarahan , juga penting ditanyakan kepada pasien mengenai riwayat penyakit terdahulu, apakah pasien menderita tukak peptik,penyakit hati kronik, kelainan saluran cerna bawah (hemorroid,kolitis, ca). Penting pula mengetahui riwayat penyakit sekarang , beberapa petunjuk misalnya jika pasien mengaku:1 1) Feses terbungkus darah, biasanya menandakan perdarahan akibat hemoroid. 2) Darah bercampur dengan feses, menandakan sumber perdarahan yang lebih proksimal. 3) Diare berdarah, terdapat tenesmus ani, biasanya merupakan gejala Irritable Bowel Disease (IBD). 4) Diare berdarah, demam dan nyeri abdomen ,biasanya adalah pasien dengan kolitis 5) Jika terdapat nyeri saat defekasi biasanya adalah hemoroid atau fissura anal.

6) Jika feses berubah ukurannya menjadi bentuk panjang seperti pensil disertai penurunan berat badan biasanya adalah pasien kanker kolon. 7) Perdarahan yang terjadi tanpa disertai nyeri biasanya terjadi pada pasien penyakit divertikular , AVM, atau proctitis Tanyakan pula apakah terdapat sesak, nyeri dada, lightheadedness, dan kelemahan.1 b. Pemeriksaan fisik 1) cek tanda vital : a.Kesadaran b.Tekanan darah : hipotensi orthostatik timbul pada kehilangan 15% volume darah.1 Bila penderita syok tek. sistolik < 90 mmHg dan nadi > 100x/mnt,berkeringat dingin, muka pucat, akral dingin maka kehilangan darah sekitar 40%. c. Nadi d.Pernafasan e. Suhu 2) Mata : ada tidaknya anemis 3) Turgor kulit menurun 4) Ekstremitas : akral dingin, ujung-ujung jari sianotik 5)Auskultasi Jantung : irama cepat atau lambat 6)Abdomen : teraba massa atau tidak, ukuran hepar, splenomegali.1 auskultasi : peristaltik usus menurun atau tidak 7) Colok dubur : darah (+/-), palpasi massa (+/-), identifikasi feses, dan lakukan tes Guaiac.1 c. Pemeriksaan laboratorium :1 1) darah : cito dan pemeriksaan darah lengkap . Selanjutnya perlu dicek Hb dan Ht tiap 6 jam 2) Elektrolit 3) BUN / serum creatinin 4) Liver Function Test 5) Faktor pembekuan : Prothrombin Time (PT)

: activated Partial Thrombin Time (aPTT) II.6 Pemeriksaan Penunjang a. Kolonoskopi Kolonoskopi dapat digunakan untuk menunjukan gambaran seluruh mukosa kolon dan rectum. Sebuah standar kolonoskopi panjangnya dapat mencapai 160 cm. Kolonoskopi merupakan cara yang paling akurat untuk dapat menunjukkan polip dengan ukuran kurang dari 1 cm dan keakuratan dari pemeriksaan kolonoskopi lebih baik daripada barium enema yang keakuratannya hanya sebesar 67%. Sebuah kolonoskopi juga dapat digunakan untuk biopsi, polipektomi, mengontrol perdarahan dan dilatasi dari striktur. 1. Kolonoskopi merupakan prosedur yang sangat aman dimana komplikasi utama (perdarahan, komplikasi anestesi dan perforasi) hanya muncul kurang dari 1,3% pada pasien.1 Komplikasi lebih sering terjadi pada kolonoskopi terapi daripada diagnostik kolonoskopi, perdarahan merupakan komplikasi utama dari kolonoskopi terapeutik, sedangkan perforasi merupakan komplikasi utama dari kolonoskopi diagnostic Merupakan pemeriksaan terbaik untuk perdarahan saluran cerna bagian bawah, bisa untuk diagnostik maupun terapeutik. Akurasi untuk diagnosa dengan kolonoskopi adalah 48% -90%.1 Terlihatnya darah segar pada ileum terminalis mengindikasikan sumber perdarahan bukan berasal dari kolon.1 b. Urgent Colonoscopy Adalah tindakan kolonoskopi yang dilakukan dalam 24 jam setelah episode perdarahan. Pada pasien ini dilakukan persiapan awal yang minim dengan air atau gliserin enema. Baru-baru ini digunakan polietilen glikol . Penyakit yang paling sering ditemukan oleh kolonoskopi mendesak adalah kolitis iskemik transien .Urgent colonoscopy dianggap aman dan berguna untuk pemeriksaan pada perdarahan saluran cerna bagian bawah akut dan hemostasis.9 c. Flexible Sigmiodoskopi Flexible sigmoidoscopi dapat menjangkau 65 cm kedalam lumen kolon dan dapat mencapai bagian proksimal dari kolon kiri.1 Dapat digunakan tanpa sedatif dan dengan

persiapan enema yang minimal. Lima puluh persen dari kanker kolon dapat terdeteksi dengan menggunakan alat ini. Flexible sigmoidoscopi tidak dianjurkan digunakan untuk indikasi terapeutik polipektomi, kauterisasi dan semacamnya; kecuali pada keadaan khusus, seperti pada ileorektal anastomosis. Flexible sigmoidoscopi setiap 5 tahun dimulai pada umur 50 tahun merupakan metode yang direkomendasikan untuk screening seseorang yang asimptomatik yang berada pada tingkatan risiko menengah untuk menderita kanker kolon. Sebuah polip adenomatous yang ditemukan pada flexible sigmoidoscopi merupakan indikasi untuk dilakukannya kolonoskopi, karena meskipun kecil ( 100x/ mnt infus koloid atau NaCl 0.9% untuk mengetahui jml kehilangan darah, penderita tidur terlentang ukur nadi / tek. darah lalu penderita didudukkan dan bila nadi naik > 10x/ mnt & tek. Darah sistolis turun > 10 mmHg maka kehilangan darah adalah sekitar 20%.8 b. Pernafasan : O2 2-4 ltr/menit 2. Ambil contoh darah (cross matched blood untuk transfusi) 3.Periksa hemoglobin,hematokrit,trombosit,leukosit (Hb kurang sesuai dengan jumlah perdarahan pada tahap akut oleh krn belum terjadi hemodilusi, perlu waktu minimal 8 jam) Pemberian transfusi segera pada :8 - penderita syok - perdarahan terus-menerus - gejala-gejala angina pectoris - hematokrit < 20% - Pasien resiko tinggi : orang tua, CHD, Sirosis hepatis diberikan transfusi PRC sampai Hematokrit > 30 % - Koagulopati dan trombositopenia harus dikoreksi segera. Trombosit harus dipertahankan diatas 50.000/ml dan kagulopati harus dikoreksi dengan vitamin K atau dengan fresh frozen plasma. Vitamin K harus diberikan oral kecuali pada pasien sirosis atau obstruksi bilier, yang mana pada pasien ini diberikan secara subkutan. Status

hemodinamik merupakan indikator yang lebih baik untuk pemberian darah daripada Hb. Transfusi diberikan sampai hemodinamik stabil atau Hematokrit 25 30% 4.Medikamentosa : Paerdarahan akut : Transamin 3x1 kaps : Vit K 3x1 tab Beberapa perdarahan dapat diobati secara medikamentosa: 3 Hemoroid, fissura ani, dan ulkus rekti diobati dengan bulk-forming agent, sitz baths dan menghindari mengedan. Kombinasi estrogen-progesteron dapat mengurangi perdarahan pada pasien angiodisplasia , dan IBD biasanya memberi respon terhadap obat-obatan anti inflamasi. 5. Observasi dan monitoring terus tanda-tanda vital: observasi tanda-tanda hemodinamik yaitu tekanan darah, nadi, pernapasan, temperatur. Biasanya tekanan darah (sistolik) 110 mmHg, pernafasan cepat, nadi 110 x/menit, suhu antara 38 39 derajat Celcius, kulit dingin pucat atau cyanosis pada bibir, ujung-ujung ekstremitas, sirkulasi darah ke ginjal berkurang, menyebabkan urine berkurang.

Pasien dengan perdarahan SCBB akutPerdarahan ringan-sedang Evaluasi dan resusitasi perdarahan berat

Upper endoscopyPertimbangkan perdarahan SCBA Pasang NGT +/- upper endoscopy Kolonoskopi Sumber teridentifi kasi Hasil pemeriksaan (-) Tidak Tangani sebagai perdrahan SCBA

Perdarahan berhenti Terapi sesuai kebutuhan Ya Endoskopi kapsul

Arteriography

Intensitas PerdarahanPerdarahan Ringan

Gambaran klinisDenyut nadi dan Hb normal

Infus IV / transfusiMempertahankan intravena diagnosis memasatikan akses sampai jelas tersedia darah - menggan tikan cairan meminta 4 unit preparat

Tujuan akhir

Perdarahan Sedang

Denyut nadi istirahat > 100x/mnt dan`/ atau Hb < 10g/dl

Mempertahankan Hb> 9 g/dl

Perdarahan Hebat

Kolaps dan atau syok tek. Sistolik < 100 mmHg denyut nadi >100x/mnt

-

PRC gantikan cairan dengan cepat

-

mempertahanka n vol urin > 0,5 ml/kgBB/jam

-

pastikan tersedia darah

-

mempertahanka n tek sistolik >100 mmHg

-

lakukan transfusi menurut pengkajian klinis dan kadar HB/Ht

-

mempertahanka n Hb > 9 g/dl

6. Terapi Bedah Pada beberapa diagnostik , seperti divertikulum Meckel atau keganasan , bedah merupakan pendekatan utama setelah keadaan pasien stabil.

hemodinamik tidak stabil

Tanda-tanda vital Resusitasi Tes darah Golongan darah dan crossmatch

tanda kehilangan cairan/ perdarahan berkurang

Infus NaCl PRC dan factor lain jika dibutuhkanKemungkinan perdaRahan di SCBA

Perdarahan aktif berkurang Perdarahan aktif,dicurigai di SCBB

Endoskopi elektiflokasi perdarahan tak teridentifikasi

Endoskopi SCBA segera

Kolonoskopi segera atau scintigrafi eritrosit + angiografi

Normal Lokasi perdarahan Ditemukan

-Endoskopi SCBA -OMD follow through -EnteroskopiPerdarahan berulang Suplemen zat besi perdarahan cukup banyak ,perlu transfusi darah

Kauterisasi elektrik , injeksi zat sklerotik, angiografi embolisasi

BEDAH

Pertimbangan: Angiografi Enteroskopi operasi Kolektomi pasialIV.KESIMPULAN

Hematoschezia adalah perdarahan saluran cerna bagian bawah yang berwarna merah segar atau merah marun, dan pendarahan ini terletak di bawah ligamentum Treitz ke anus. Kemungkinan penyebab hematoschezia adalah divertikulosis, angiodisplasia, neoplasma, kelainan perianal,divertikulum Meckeli, infeksi dan noninfeksi kolitis, intususepsi. Dalam kebanyakan kasus pendarahan adalah sepele dan sebentar-sebentar, pendarahan sebagian yang besar kecuali cukup dilakukan untuk hebat. melalui divertikulosis, Diagnosis dan endoskopi, yang terapi hanya menyebabkan hematoschezia sebagian bisa kecil

bagian memerlukan intervensi bedah untuk diagnosis. Untuk kasus hematochezia yang akut, diperlukan penatalaksanaan yang tepat karena perdarahan yang masif beresiko kematian, diperlukan pantauan terus terhadap tanda-tanda vital pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Greenberger,Norton.Blumberg,Richard.Burakoff,Robert: Current Diagnosis and Treatment Gastroenterology,Hepatology,&Endoscopy. McGrawHill,Lange.2009 : 343-351. 2. Kasper,Dennis.Braunwald,Eugene.Hauser,Stephen, et al.Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th edition.McGraw Hill: 235-238. 3. Sudoyo,Aru.Setiyohadi,Bambang.Idrus,Alwi.et al.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 4.Pusat Penerbit Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta 2006 : 289297. 4. Syamsi,Rusi Muhaimin.WHO: Penggunaan Klinis Darah.EGC,Jakarta 2004:161. 5. Wandono,Hadi. Acta Med Indonesia Vol 39 .October - December 2007 6. Malueka,Rusdi Ghazali: Radiologi Diagnostik.Pustaka Cendekia

Press,Yogyakarta:2006. 7. http:// www.kalbe.co.id diakses tanggal 08/11/09 8. http://www.akademik.unsri.ac.id diakses tanggal 08/11/09 9. http://content.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp diakses tanggal 09/11/09