1

BAB I

PENDHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hepatocellular carcinoma (HCC) merupakan kanker paling sering ke-enam

diseluruh dunia dan peringkat ketiga penyebab kematian karena kanker. Kurang

lebih tiga-perempat dari kasus di Asia karena tingginya prevalensi infeksi kronis

virus hepatitis B (HBV). HCC merupakan ancaman besar bagi ksehatan di

wilayah Asia. Prevalensi HCC diseluruh dunia sejalan dengan distribusi dari virus

hepatitis, dan mayoritas kasus berhubungan dengan HBV dan virus hepatitis C

(HCV). HCC mempunyai variasi luas pada insidens penyakit berdasarkan lokasi

geografis. Wilayah dengan insidens tinggi meliputi Afika subsahara, Asia

timur, dan Asia Tenggara (yaitu Cina, Hongkong, Taiwan, Korea, dan Jepang).

Peran pemeriksaan penunjang dalam diagnosis HCC dapat dibagi menjadi

dua kategori utama, yang pertama yaitu pada surveilans pada pasien dengan risiko

tinggi terjadi HCC dan yang kedua adalah untuk diagnosis HCC yang didasarkan

pada hasil pemeriksaan skrining yang abnormal.2 Peran yang lain adalah

untuk evaluasi HCC setelah mendapatkan terapi.

Sebagian besar pasien HCC didiagnosis pada stadium menengah lanjut

(intermediet-advanced stage) yang tidak ada terapi standarnya. Dalam

rekomendasi Asian Pacific Association for the Study of the liver

2

consensus (APASL), transarterial chemoembolization (TACE) direkomendasikan

sebagai pengobatan pilihan pertama bagi pasien dengan HCC yang tidak dapat

direseksi dengan tumor besar/ multifocal yang tidak memiliki invasi vaskuler atau

penyebaran ekstrahepatik. Rekomendasi lain adalah TACE selektif dapa

dilakukan pada pasien tahap dini dimana RFA sulit dialkukan karena lokasi tumor

atau adanya komorbiditas medis.

Salah satu pemeriksaan penunjang pada HCC adalah ultrasonografi (USG)

yang diperjelas dengan kontras (contrast enhanced ultrasound/ CEUS). Dalam

rekomendasi APASL tentang HCC disebutkan bahwa USG adalah suatu tes

skrining dan bukan suatu tes diagnosis untuk konfirmasi. Rekomendasi

yang lain adalah bahwa USG yang diperjelas dengan kontras (CEUS) adalah sama

sensitifnya seperti Computerized Tomography (CT) dinamik atau Magnetic

Resonance Imaging (MRI) dinamik dalam diagnosis HCC.

Salah satu peran dari CEUS dalam pencitraan bidang onkologi adalah

penggunaan pada evaluasi terhadap efikasi TACE pada tumor hati. CEUS telah

dibuktikan cukup efisien dalam membedakan tumor residual (enhancing) dengan

nekrotik (non-enhancing) setelah TACE, dan efek terapi dapat dinilai dengan

evaluasi subjektif, visual atau dengan penghitungan sederhana (misalnya

pengukuran uni- atau bi-dimensional dari residual tumor yang menyangat pada

potongan yang representatif).

Untuk mencapai pengukuran yang lebih akurat dan penilaian kuantitatif dari

penyangatan pada tumor

3

hati dengan CEUS, telah dikembangkan suatu software yang canggih.

Untuk evaluasi pengobatan, perlu dinilai apakah dapat dipergunakan CEUS bila

modalitas CT dinamik atau MRI dinamik tidak tersedia ataupun didapatkan kendala

lainnya. Dalam evidence based case report ini akan dibahas mengenai USG kontras

sebagai pemeriksaan penunjang untuk evaluasi pada hepatocellular carcinoma yang

mendapat terapi Transarterial Chemoembolization (TACE).

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Karsinoma hepatoseluler atau hepatoma adalah keganasan pada hepatosit

dimana stem sel dari hati berkembang menjadi massa maligna yang dipicu oleh

adanya proses fibrotik maupun proses kronik dari hati (crrhosis). Masa tumor ini

berkembang di dalam hepar, dipermukaan hepar maupun ekstrahepatik seperti pada

metastase jauh.

Tumor dapat muncul sebagai massa tunggal atau sebagai suatu massa yang

difus dan sulit dibedakan dengan jaringan hati disekitarnya karena konsistensinya

yang tidak dapat dibedakan dengan jaringan hepar biasa. Massa ini dapat

mengganggu jalan dari saluran empedu maupun menyebabkan hipertensi portal

sehingga gejala klinis baru akan terlihat setelah massa menjadi besar. Tanpa

pengobatan yang agresif, hepatoma dapat menyebabkan kematian dalam 6-20 bulan.

2.2 Etiologi

Dewasa ini hepatoma dianggap terjadi dari hasil interaksi sinergis multifaktor

dan multifasik, melalui inisiasi, akselerasi dan transformasi dan proses banyak

tahapan, serta peran serta banyak onkogen dan gen terkait, mutasi multigenetik.

Etiologi hepatoma belum jelas, menurut data yang ada, virus hepatitis, aflatoksin dan

pencemaran air minum merupakan 3 faktor utama yang terkait dengan timbulnya

hepatoma

5

1. Virus Hepatitis

- HBV

Hubungan antara infeksi kronik HBV dengan timbulnya hepatoma

terbukti kuat, baik secara epidemiologis, klinis maupun eksperimental.

Karsinogenisitas HBV terhadap hati mungkin terjadi melalui proses

inflamasi kronik, peningkatan proliferasi hepatosit, integrasi HBV

DNA ke dalam DNA sel pejamu, dan aktifitas protein spesifik-HBV

berinteraksi dengan gen hati. Pada dasarnya, perubahan hepatosit dari

kondisi inaktif (quiescent) menjadi sel yang aktif bereplikasi

menentukan tingkat karsinogenesis hati.

- HCV

Infeksi HCV berperan penting dalam patogenesis hepatoma pada

pasien yang bukan pengidap HBV. Pada kelompok pasien penyakit

hati akibat transfusi darah dengan anti-HCV positif, interval antara

saat transfusi hingga terjadinya HCC dapat mencapai 29 tahun.

Hepatokarsinogenesis akibat infeksi HCV diduga melalui aktifitas

nekroinflamasi kronik dan sirosis hati.

2. Aflatoksin

Aflatoksin BI (AFBI) merupakan mikotoksin yang diproduksi oleh jamur

Aspergillus. Metabolit AFB1 yaitu AFB 1-2-3 epoksid merupakan

karsinogen utama dari kelompok aflatoksin yang mampu membentuk

ikatan dengan DNA maupun RNA. Salah satu mekanisme

hepatokarsinognesisnya ialah kemampuan AFB 1 menginduksi mutasi

pada kodon 249 dari gen supresor tumor p53.

3. Pencemaran air minum

Dari survei epidemiologi di China ditemukan pencemaran air minum dan

kejadian hepatoma berkaitan erat, di area insiden tinggi hepatoma seperti

kecamatan Qidong dan Haimen di propinsi Jiangshu, Fuhuan di Guangxi,

Shunde di Guangdong dll. Menun jukan peminum air saluran perumahan,

6

air kolam memiliki mortalitas hepatoma secara jelas lebih tinggi dari

peminum air sumur dalam. Dengan beralih ke minum air sumur dalam,

mortalitas hepatoma penduduk cenderung menurun. Algae biru hijau

dalam air saluran perumahan dan air kolam dianggap sebagai salah satu

karsinogen utama.

2.3 Faktor Risiko

a. Sirosis Hati

Sirosis hati merupakan faktor risiko utama hepatoma di dunia dan

melatarbelakangi lebih dari 80% kasus hepatoma. Otopsi pada pasien sirosis

hepatis mendapatkan 20-80% diantaranya telah menderita HCC. Prediktor utama

hepatoma pada SH adalah jenis kelamin laki-laki, peningkatan kadar alfa feto

protein (AFP) serum, beratnya penyakit dan tingginya aktifitas proliferasi sel

hati.

b. Obesitas

Seperti diketahui, obesitas merupakan faktor risiko utama untuk non-alcoholic

fatty liver disease (NAFLD), khususnya nonalcoholic steatohepatitis (NASH)

yang dapat berkembang menjadi sirosis hati dan kemudian dapat berlanjut

menjadi HCC.

c. Diabetes Mellitus

DM merupakan faktor risiko baik untuk penyakit hati kronik maupun untuk HCC

melalui terjadinya perlemakan hati dan steatohepatitis non-alkoholik (NASH).

Disamping itu, DM dihubungkan dengan peningkatan kadar insulin dan insulin-

like growth factors (IGFs) yang merupakan faktor promotif potensial untuk

kanker.

7

d. Alkohol

Meskipun alkohol tidak memiliki kemampuan mutagenik, peminum berat

alkohol (>50-70 g/hari dan berlangsung lama) berisiko untuk menderita HCC

melalui sirosis hati alkoholik. Efek hepatotoksik alkohol bersifat dose-dependent,

sehingga asupan sedikit alkohol tidak meningkatkan risiko terjadinya HCC.

e. Selain yang telah disebutkan diatas, bahan atau kondisi lain yang merupakan

faktor risiko HCC namun lebih jarang dibicarakan/ditemukan, antara lain :

penyakit hati autoimun (haepatitis autoimun, sirosis billier primer), penyakit hati

metabolik (hemokromatosis genetik, defisiensi antitripsin-alfa 1, penyakit

wilson), kontrasepsi oral, senyawa kimia (thorotrast, vinil klorida,

nitrosamin,insektisida organoklorin,asam tanik), tembakau.

2.4 Patofisiologi

Inflamasi, nekrosis, fibrosis, dan regenerasi dari sel hati yang terus berlanjut

merupakan proses khas dari cirrhosis hepatic yang juga merupakan proses dari

pembentukan hepatoma walaupun pada pasien-pasien dengan hepatoma, kelainan

sirosis tidak selalu ada. Hal ini mungkin berhubungan dengan proses replikasi DNA

virus dari virus hepatitis yang juga memproduksi HBV X protein yang tidak dapat

bergabung dengan DNA sel hati, yang merupakan host dari infeksi virus hepatitis,

dikarenakan protein tersebut merupakan suatu RNA. RNA ini akan berkembang dan

mereplikasi diri di sitoplasma dari sel hati dan menyebabkan suatu perkembangan

dari keganasan yang nantinya akan menghambat apoptosis dan meningkatkan

proliferasi sel hati. Para ahli genetika mencari gen-gen yang berubah dalam

perkembangan sel hepatoma ini dan didapatkan adanya mutasi dari gen p53, PIKCA,

dan β-Catenin.

Sementara pada proses sirosis terjadi pembentukan nodul-nodul di hepar, baik

nodul regeneratif maupun nodul diplastik. Penelitian prospektif menunjukan bahwa

8

tidak ada progresi yang khusus dari nodul-nodul diatas yang menuju kearah hepatoma

tetapi, pada nodul diplastik didapatkan bahwa nodul yang terbentuk dari sel-sel yang

kecil meningkatkan proses pembentukan hepatoma. Sel-sel kecil ini disebut sebagai

stem cel dari hati.

Sel-sel ini meregenerasi sel-sel hati yang merusak tetapi sel-sel ini juga

berkembang sendiri menjadi nodul-nodul yang ganas sebagai respons dari adanya

penyakit yang kronik yang disebabkan oleh infeksi virus, nodul-nodul inilah yang

pada perkembangan lebih lanjut akan menjadi hepatoma.

2.5 Manifestasi Klinis

1. Hepatoma fase subklinis

Yang dimaksud hepatoma fase subklinis atau stadium dini adalah pasien yang

tanpa gejala dan tanda fisik hepatoma yang jelas, biasanya ditemukan melalui

pemeriksaan AFP dan teknik pencitraan. Caranya adalah dengan gabungan

pemeriksaan AFP dan pencitraan, teknik pencitraan terutama dengan USG lebih

dahulu, bila perlu dapat digunakan CT atau MRI. Yang dimaksud kelompok risiko

tinggi hepatoma umumnya adalah : masyarakat di daerah insidien tinggi hepatoma:

pasien dengan riwayat hepatitis atau HbsAg positif,pasien dengan riwayat keluarga

hepatoma, pasien pasca reseksi hepatoma primer.

2. Hepatoma fase klinis

Hepatoma fase klinis tergolong hepatoma stadium sedang, lanjut, manifestasi

utama yang sering ditemukan adalah:

a. Nyeri abdomen kanan atas: hepatoma stadium sedang atau lanjut sering

datang berobat karena kembung dan tak nyaman atau nyeri samar di abdomen

kanan atas. Nyeri umumnya bersifat tumpul (dullache) atau menusuk

intermiten atau kontinu, sebagian merasa area hati terbebat kencang,

disebabkan tumor tumbuh dengan cepat hingga menambah regangan pada

9

kapsul hati. Jika nyeri abdomen bertambah hebat atau timbul akut abdomen

harus pikirkan ruptur hepatoma.

b. Massa abdomen atas : hepatoma lobus kanan dapat menyebabkan batas atas

hati bergeser ke atas, pemeriksaan fisik menemukan hepatomegali dibawah

arkus kostae berbenjol-benjol, hepatoma segmen inferior lobus kanan sering

dapat langsung teraba massa dibawah arkus kostae kanan, hepatoma lobus kiri

tampil sebagai massa di bawah prosesus xifoideus atau massa dibawah arkus

kostae kiri.

c. Perut kembung: timbul karena massa tumor sangat besar, asites dan gangguan

fungsi hati.

d. Anoreksia : timbul karena fungsi hati terganggu, tumor mendesak saluran

gastrointestinal, perut tidak bisa menerima makanan dalam jumlah banyak

karena terasa begah.

e. Letih, mengurus: dapat disebabkan metabolit dari tumor ganas dan

berkurangnya masukan makanan dll, yang parah dapat sampain kakeksia.

f. Demam: timbul karena nekrosis tumor disertai infeksi dan metabolit tumor,

jika tanpa bukti infeksi disebut kanker, umunya tidak disertai menggigil.

g. Ikterus : tampil sebagai kuningnya sklera dan kulit, umunya karena gangguan

fungsi hati, biasanya sudah stadium lanjut, juga dapat karena sumbat kanker di

saluran empedu atau tumor mendesak saluran empedu hingga timbul ikterus

obstruktif.

h. Asites: juga merupakan tanda stadium lanjut. Secara klinis ditemukan perut

membuncit dan pekak bergeser, sering disertai udem kedua tungkai.

i. Lainya: selain itu terdapat kecenderungan perdarahan, diare, nyeri bahu

belakang kanan, udem kedua tungkai bawah, kulit gatal dan lainya, juga

manifestasi sirosis hati seperti splenomegali, palmar eritema, lingua hepatik,

spider nevi, venodilatasi dinding abdomen dll. Pada stadium akhir hepatoma

sering timbul metastasis paru, tulang dan banyak organ lain.

10

2.6 Diagnosis

Pemeriksaan laboratorium

1. Alfa-fetoprotein (AFP)

Adalah sejenis glikoprotein, disintesis oleh hepatosit dan sakus vitelinus,

terdapat dalam serum darah janin. Pasca partus 2 minggu, AFP dalam serum

hampir lenyap, dalam serum orang normal hanya terdapat sedikit sekali (<25

ng/L). Ketika hepatosit berubah ganas, AFP kembali muncul. Selain itu

teratoma testes atau ovarium serta beberapa tumor lain (seperti karsinoma

gaster, paru dll) dalam serumpaisen juga dapat ditemukan AFP, wanita hamil

dan sebagian pasien hepatitis akut kandungan AFP dalam serum mereka jga

dapat meningkat.

2. Petanda tumor lainya

Zat petanda hepatoma sangat banyak, tapi semuanya tidak spesifik untuk

diagnosis sifat hepatoma primer. Penggunaan gabungan untuk diagnosis kasus

dengan AFP negatif memiliki nilai rujukan tertemu, yang relatif umum

digunakan adalah des-gama karboksi protrombin (DCP), alfa-L-fukosidase

(AFU), gama glutamil transpeptidase (GGT-II), CA19-9, antitripsin, feritin,

CEA, dll.

3. Fungsi hati dan sistem antigen antibodi hepatitis B

Karena lebih dari 90% hepatoma disertai sirosis hati, hepatitis dan latar

belakang penyakit hati lain, maka jika ditemukan kelainan fungsi hati, petanda

hepatitis B atau hepatitis C positif, artinya terdapat dasar penyakit hati untuk

hepatoma, itu dapat membantu dalam diagnosis.

Pemeriksaan pencitraan

1. Ultrasonografi (USG)

Dengan ultrasonografi, gambaran khas dari KHS adalah pola mosaik,

sonolusensi perifer, bayangan lateral yang disebabkan pseudokapsul fibrotik, dan

11

peningkatan akustik posterior. KHS yang masih berupa nodul kecil cenderung

bersifat homogen dan hipoekoik, sedangkan nodul yang besar biasanya

heterogen. Penggunaan ultrasonografi sebagai sarana screening untuk

mendeteksi tumor hati pada penderita dengan sirosis yang lanjut memberikan

hasil bahwa 34 dari 80 penderita yang diperiksa menunjukkan tanda-tanda tumor

ganas dan 28 di antaranya adalah KHS. Ultrasonografi memberikan sensitivitas

sebesar 45% dan spesifisitas 98%. Oleh karena sensitivitas tes ini maka setiap

massa yang terdeteksi oleh ultrasonografi harus dianggap sebagai keganasan.

Karsinoma hati sekunder memberikan gambaran berupa nodul yang diameternya

kecil mempunyai densitas tinggi dan dikelilingi oleh gema berdensitas rendah.

Gambaran ini berbentuk seperti mata sapi.

2. CT-scan dan angiografi

KHS dapat bermanifestasi sebagai massa yang soliter, massa yang dominan

dengan lesi satelit di sekelilingnya, massa multifokal, atau suatu infltrasi

neoplasma yang sifatnya difus. CT-scan telah banyak digunakan untuk melakukan

karakterisasi lebih lanjut dari tumor hati yang dideteksi melalui ultrasonografi.

CT-scan dan angiografi dapat mendeteksi tumor hati yang berdiameter 2 cm.

Walaupun ultrasonografi lebih sensitif dari angiografi dalam mendeteksi

karsinoma hati, tetapi angiografi dapat lebih memberikan kepastian diagnostik

oleh karena adanya hipervaskularisasi tumor yang tampak pada angiografi.

Dengan media kontras lipoidol yang disuntikkan ke dalam arteria hepatika, zat

kontras ini dapat masuk ke dalam nodul tumor hati. Dengan melakukan

12

arteriografi yang dilanjutkan dengan CT-scan, ketepatan diagnostik tumor akan

menjadi lebih tinggi.

3. MR imaging

Magnetic resonance (MR) imaging umum digunakan secara rutin untuk screening

penderita-penderita dengan sirosis. Pada studi yang dilakukan oleh Krinsky dkk(8)

menguji sensitivitas dan spesifisitas dari sarana tes ini untuk KHS dan nodul

displastik pada sirosis hati. Hasil studi menunjukkan sensitivitas untuk diagnosis

KHS dilaporkan hanya sebesar 53% saja. Hal ini disebabkan karena lesi-lesi yang

tidak terdeteksi tersebut kebanyakan mempunyai diameter kecil yaitu rata-rata 1,3

cm. Sebaliknya, nodul displastik derajat tinggi meskipun dapat dideteksi namun

terdiagnosis sebagai KHS karena adanya arterial phase enhancement. Dengan

demikian, diperlukan kriteria lain selain arterial phase enhancement untuk

membedakan nodul displastik dari KHS yang kecil.

4. Biopsi

Untuk pemastian diagnosis karsinoma hati, diperlukan biopsi dan pemeriksaan

histopatologi. Biopasi dilakukan terhadap massa yang terlihat pada ultrasonografi,

Ctscan atau melalui angiografi. Biopsi aspirasi jarum halus dapat dilakukan secara

buta (blind). Ada kalanya dibutuhkan tindakan laparoskopi atau laparatomi untuk

melakukan biopsi.

5. Uji faal hati

Karsinoma hati dapat menyebabkan terjadinya obstruksi saluran empedu atau

merusak sel-sel hati oleh karena penekanan massa tumor atau karena invasi sel tumor

13

hingga terjadi gangguan hati yang tampak pada kelainan SGOT, SGPT, alkali

fosfatase, laktat dehidrogenase. Gangguan faal hati ini tidak spesifik sebagai petanda

tumor. Alfafetoprotein (AFP) adalah suatu glikoprotein dengan berat molekul sebesar

70,000. AFP disintesis oleh hati, usus dan yolk sac janin.

Pada manusia, AFP mulai terdeteksi pada fetus umur 6-7 minggu kehamilan dan

mencapai puncaknya pada minggu ke-13. Pada bayi yang baru lahir, kadarnya adalah

sebesar 10,000 - 100,000 ng/ml, kemudian menurun dan pada usia 250-300 hari

kelahiran kadarnya sama dengan kadar pada orang dewasa. Adanya peningkatan

kadar AFP diduga karena sel-sel hati mengalami diferensiasi menyerupai sel hati

pada janin. AFP merupakan petanda karsinoma hati.

Sistem staging

Beberapa sistem yang dipakai untuk staging HCC adalah :

a. Tumor-Node-Metastases (TNM) Staging System

b. Okuda staging system

c. Cancer of the liver italian program (CLIP) scoring system

d. Chinese university prognostic index (CUPI)

e. Barcelona clinic liver cancer (BCLC) staging system

Standar diagnosis

Pada tahu n 2001 Komite khusus hepatoma asosiasi antitumor china telah

menetapkan standar diagnosis dan klasifikasi stadium klinis hepatoma primer.

1. Standar diagnosis klinis hepatoma primer

14

a. AFP >400 ug/L, dapat menyingkirkan kehamilan, tumor embrional sistem

reproduksi, penyakit hati aktif, hepatoma metastatik, selain itu teraba hati

membesar, keras dan bermassa nodular besar atau pemeriksaan pencitraan

menunjukkan lesi penempat ruang karakteristik hepatoma

b. AFP <400 ug/L, dapat menyingkirkan kehamilan, tumor embrional sistem

reproduksi, penyakit hati aktif, hepatoma metastatik, selain itu terdapat

dua jenis pemeriksaan pencitraanmenunjukkan lesi penempat ruang

karakteristik hepatoma atau terdapat dua petanda hepatoma (DCP, GGT-

II,AFU,CA 19-9, dll) positif serta satu pemeriksaan pencitraan

menunjukan lesi penempat ruang karakteristik hepatoma.

c. Menunjukan manifestasi klinis hepatoma dan terdapat kepastian lesi

metastatik ekstrahepatik (termasuk asites hemoragis makroskopik atau di

dalamnya ditemukan sel ganas) serta dapat menyingkirkan hepatoma

metastatik.

2. Standar klasifikasi stadium klinis hepatoma primer

Ia : tumor tunggal berdiameter < 3 cm, tanpa emboli rumor, tanpa metastasis

kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh : Child A

Ib : tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter gabungan <5cm, di

separuh hati , tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal

ataupun jauh : Child A

Ha : tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter gabungan <10 cm,

diseparuh hati, atau dua tumor dengan diameter gabungan <5cm, di kedua

15

belahan hati kiri dan kanan, tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar

limfe peritoneal ataupun jauh : Child A

Iib : tumor tunggal atau multipel dengan diameter gabungan > 10 cm, di

separuh hati, atau tumor multipel dengan diameter gabungan > 5cm, di kedua

belahan hati kiri dan kanan, tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar

limfe peritoneal ataupun jauh :Child A.

Terdapat emboli tumor dipercabangan vena portal, vena hepatik atau saluran

empedu dan/atau Child B.

IIia : tidak peduli kondisi tumor, terdapat emboli tumor di pembuluh utama

vena porta atau vena cava inferior, metastasis kelenjar limfe peritoneal atau

jauh, salah satu daripadanya : Child A atau B.

IIIb : tidak peduli kondisi tumor, tidak peduli emboli tumor, metastasis : Child

C.

Tabel 1.Klasifikasi Child-Pugh untuk Sirosis Hati

1 poin 2 poin 3 poin

Albumin serum

(g/dl)

>3,5 2,8-3,5 <2,8

Bilirubin serum

(mg/dl)

<2,0 2,0-3,0 >3,0

Protrombin

time/PT (detik)

<4 4-6 >6

16

Atau INR <1,7 1,7-2,3 >2,3

Asites Tidak Ringan-sedang Berat

Ensefalopati

(derajat)

0 1-II III-IV

Jumlah dan poin masing-masing variabel akan menghasilkan poin total untuk

diklasifikasikan menurut Child-Pugh. Child A = 5-6 poin, Child B = 7-9 poin,

Child C = 10-15 poin.

Diagnosis Banding

1. Diagnosis banding hepatoma dengan AFP positif

Hepatoma dengan AFP positif harus dibedakan dari kehamilan, tumor embrional

kelenjar reproduktif, metastasis hati dari kanker saluran digestif dan hepatitis serta

sirosis hati dengan peninggian AFP.

Pada tumor embrional kelenjar reproduktif, terdapat gejala klin is dan tanda fisik

tumor bersangkutan, umumnya tidak sulit dibedakan : kanker gaster, kanker pankreas

dengan metastasis hati. Kanker gaster, kanker pankreas kadang kala disertai

peninggian AFP, tapi konsentrasinya umumnya relatif, rendah dan tanpa latar

belakang penyakit : hati, USG dan CT serta pemeriksaan minum barium dan

pencitraan lain sering kali dapat memperjelas diagnosis. Pada hepatitis, sirois hati, jika

disertai peninggian AFP agak sulit dibedakan dari hepatoma dari hepatoma, harus

dilakukan pemeriksaan pencitraan hati secara cermat, dilihat apakah terdapat lesi

17

penempat ruang dalam hati, selain secara berkala harus diperiksa fungsi hati dan AFP,

memonitor perubahan ALT dan AFP.

2. Diagnosis banding hepatoma dengan AFP negatif

Hemangioma hati kecil paling sulit dibedakan dari hepatoma kecil dengan AFP

negatif, hemangioma umumnya pada wanita, riwayat penyakit yang panjang, progresif

lambat, bisa tanpa latar belakang hepatitis dan sirosis hati, zat petanda hepatitis

negatif, CT tunda, MRI dapat membantu diagnosis.

2.7 PENATALAKSANAAN

Banyak faktor memegang peranan dalam penanganan KHS. Pertama, adanya sirosis hati

dalam berbagai tingkatan yang mengikuti KHS sedikit banyak mempengaruhi

pilihanpilihan pengobatan. Fungsi hati pada penderita-penderita KHS dapat sangat

bervariasi dari normal sampai dekompensasi. Sirosis dapat dijumpai pada sekitar 90% dari

semua kasus KHS. Kedua, KHS menunjukkan perangai biologis yang sangat bervariasi

dari satu daerah dan daerah yang lain. Misalnya, di daerah pedesaan Afrika Selatan, KHS

mengenai penderita-penderita dalam usia yang lebih muda dan sering baru terdiagnosis

setelah tahap lanjut dan mempunyai durasi gejala-gejala yang lebih singkat dibanding

kasus-kasus di Amerika Utara. Manifestasi klinis pada penderitapenderita ini didominasi

oleh gejala-gejala yang disebabkan oleh tumornya sedangkan di Amerika Utara gejala-

gejala sirosis tampil secara dominan dalam waktu yang lama. Oleh karena itu, protokol

pengobatan yang dikembangkan di suatu daerah atau negara mungkin tidak sesuai dan

tidak optimal untuk daerah lainnya. Secara umum, tatalaksana bedah (surgical

18

management) seperti reseksi dan transplantasi dianggap pengobatan yang ideal untuk

KHS. Kemajuan teknik bedah dan perawatan perioperatif telah mampu untuk menurunkan

morbiditas dan mortalitas akibat operasi, bahkan pada penderita-penderita sirosis. Dengan

seleksi yang baik terhadap penderita-penderita, 5-year survival rate pasca-reseksi

dilaporkan dapat mencapai sedikitnya 35%. Namun demikian, 70% dari penderita

penderita ini mengalami rekurensi setelah reseksi “kuratif” ini, biasanya antara 18-24

bulan. Meskipun penanganan terhadap karsinoma hepatoseluler secara operatif dianggap

ideal, tetapi banyak kesulitan dijumpai karena penderita-penderita umumnya datang pada

stadium yang sudah lanjut sehingga tidak dapat dilakukan reseksi dan transplantasi. Selain

itu, biaya operasi yang mahal, pemberian imunosupresi sepanjang hidup serta sulitnya

mendapatkan donor transplantasi merupakan suatu kendala yang besar terutama di negara-

negara berkembang.

Oleh karena itu, yang paling baik adalah melakukan usaha-usaha pencegahan, terutama

pencegahan terhadap penularan virus hepatitis dan bila telah terjadi infeksi, mencegah

kemungkinan terjadinya sirosis postnecrotic sehingga dapat dicegah terjadinya karsinoma

hati.

Pengobatan non-bedah

Meskipun pendekatan multidispliner terhadap KHS dapat meningkatkan hasil reseksi dan

orthotopic liver transplantation, tetapi kebanyakan penderita tidak memenuhi persyaratan

untuk terapi operasi karena stadium tumor yang telah lanjut, derajat sirosis yang berat,

atau keduanya. Oleh karena itu, terapi non-bedah merupakan pilihan untuk pengobatan

penyakit ini. Beberapa alternatif pengobatan non-bedah karsinoma hati meliputi:

19

a. Percutaneous ethanol injection (PEI)

PEI pertama kali diperkenalkan pada tahun 1986. Teknik terapi PEI dilaporkan

memberikan hasil sebaik reseksi untuk KHS yang kecil. Kerugian dari cara ini adalah

tingkat rekurensi lokal yang tinggi dan kebutuhan akan sesi terapi berulang kali

(multipel) agar didapatkan ablasi lengkap dari l e s i . PEI dilakukan dengan cara

menyuntikkan per kutan etanol murni (95%) ke dalam tumor dengan panduan

radiologis untuk mendapatkan efek nekrosis dari tumor.

Tindakan ini efektif untuk tumor berukuran kecil (<3 cm). Untuk penderita-penderita

dengan asites, koagulopati sedang atau berat dan lesi permukaan, PEI tidak

dianjurkan. Efek PEI adalah demam, sakit di daerah suntikan, perdarahan intrahepatik

dan perdarahan peritoneal.

b. Chemoembolism

Transcatheter arterial chemoembolism dapat digunakan sebagai terapi lokal (targeted

chemoembolism) atau regional (segmental,lobar chemoembolism) tergantung dari

ukuran, jumlah dan distribusi lesi. Kemoembolisme dianggap terapi baku untuk KHS

yang tidak dapat dilakukan reseksi. Lipoidol diberikan dengan obat kemoterapi yang

kemudian akan terkonsentrasi di dalam sel tumor tetapi secara aktif dibersihkan dari

sel-sel yang non-maligna. Pada cara ini, terjadi devaskularisasi terhadap tumor

sehingga menghentikan suplai nutrisi dan oksigen ke jaringan tumor dan

mengakibatkan terjadinya nekrosis tumor akibat vasokonstriksi arteri hepatika.

Dengan teknik ini didapatkan respon yang lebih baik dibandingkan kemoterapi

arterial atau sistemik. Selain lipoidol dapat juga digunakan gelfoam dan kolagen. Efek

20

samping yang sering terjadi antara lain adalah demam,nausea, vomitus, sakit di

daerah abdominal. Kemoembolisasi pada penderita-penderita dengan karsinoma

hepatoseluler yang tidak dapat direseksi dilaporkan menunjukkan reduksi dari

pertumbuhan tumor tetapi tidak memberikan peningkatan survival. Efikasi yang

terbatas dari kemoembolisasi pada penderita KHS dengan tumor yang besar dan tidak

dapat direseksi dapat dijelaskan oleh adanya sel-sel tumor yang tetap hidup setelah

terapi, terutama dengan adanya invasi vaskuler, adanya anak nodul kecil-kecil, dan

adanya trombi tumor. Kemoembolisasi efektif untuk tumor kecil tunggal dengan

hipervaskularisasi. Respons yang lebih besar dan derajat survival yang lebih tinggi

diperoleh bilamana kemoembolism diikuti dengan PEI.

c. Kemoterapi sistemik

Pemberian terapi dengan anti-tumor ternyata dapat memperpanjang hidup penderita.

Sitostatika yang sering dipakai sampai saat ini adalah 5-fluoro uracil (5-FU). Zat ini

dapat diberikan secara sistematik atau secara lokal (intra-arteri). Sitostatika lain yang

sering digunakan adalah adriamisin (doxorubicin HCl) atau adriblastina. Dosis yang

diberikan adalah 60-70 mg/m2 luas badan yang diberikan secara intra-vena setiap 3

minggu sekali atau dapat juga diberikan dengan dosis 20-25 mg/m2 luas badan

selama 3 hari berturut-turut dan diberikan setiap 3 minggu sekali. Adriamisin sebagai

obat tunggal sangat efektif dengan peningkatan survival rate sebesar 25%

dibandingkan bila tidak diberi terapi. Penggunaan kombinasi sisplatin, IFN-∝2B,

adriamisin dan 5-FU yang diberikan secara sistematik pada penderita KHS

memberikan rerspon yang sangat baik untuk tumor hati dan ekstrahepatik. Dengan

21

rejimen seperti ini ternyata 18% penderita yang awalnya tidak dapat dieseksi dapat

direseksi dan 50% menunjukkan remisi histologis yang sempurna. Namun demikian,

kombinasi di atas tidak dapat ditoleransi penderita-penderita sirosis lanjut.

d. Kemoterapi intra-arterial

(transcatheter arterial chemotherapy)

Pengobatan karsinoma hati dengan sitostatika ternyata kurang memberikan manfaat

yang diharapkan. Respon parsial hanya mencapai 25% saja. Pemberian 5-FU ternyata

tidak memperpanjang usia penderita. Oleh karenanya diberikan sitostatika secara

intra-arterial dengan beberapa keuntungan seperti misalnya, konsentrasi sitostatika

lebih tinggi pada target (tumor), mengurangi toksisitas sistemik dan kontak antara

obat dengan tumor berlangsung lebih lama. Pada teknik ini kateter dimasukkan per

kutaneus ke dalam arteri brachialis atau a. femoralis atau melalui laparotomi ke arteri

hepatika, kemudian obat sitostatika disuntikkan secara perlahan-lahan selama 10-30

menit.

Sitostatika yang disuntikkan adalah mitomisin C 10-20 mg dikombinasikan dengan

adriablastiina 10-20 mg dicampur dengan 100-200 ml larutan garam faal. Pemberian

sitostatika diulang satu bulan kemudian sambil mengevaluasi hasil pengobatan

sebelumnya. Efek samping dari cara pengobatan di atas tersebut dapat berupa demam,

septikemia, perdarahan, trombosis, emboli udara. Kontraindikasi dari kemoterapi

intra-arterial adalah kaheksia, asites yang intraktabel, dan gangguan faal hati berat.

e. Radiasi

22

Terapi radiasi jarang digunakan sebagai terapi tunggal dan tidak banyak perannya

sebab karsinoma hati tidak sensitif terhadap radiasi dan sel-sel hati yang normal

sangat peka terhadap radiasi. Terapi radiasi dengan menggunakan 50 Gy untuk

membunuh sel-sel kanker hati dapat menyebabkan radiationinduced hepatitis. Dosis

yang diberikan umumnya berkisar antara 30-35 Gy dan diberikan selama 3-4 minggu.

Meskipun demikian, penderita biasanya meninggal dalam kurun waktu 6 bulan.

karena survival-nya pendek. Teknik baru yang dengan proton therapy adalah teknik

yang menggunakan partikel bermuatan positif untuk menghantar

energi membunuh sel-sel tumor dengan cedera minimal pada jaringan hati yang

nonneoplastik.

Dengan proton therapy dosis 70-80 Gy sangat aman karena sel target adalah hanya

sel tumor. Ukuran tumor dapat berkurang sampai 50% dari sebelumnya, dan efek

samping yang terjadi sangat minimal sehingga memberikan kualitas hidup yang lebih

baik.

f. Tamofixen

Tamofixen digunakan pada penderitapenderita KHS dengan sirosis lanjut, tetapi tidak

meningkatkan survival. Tamofixen dapat dikombinasikan dengan etoposide dan

menunjukkan perbaikan serta memberikan toksisitas rendah dan bermanfaat sebagai

terapi paliatif. Secara in vitro, tamofixen bermakna meningkatkan efek sitotoksik

doxorubisin pada KHS. Kombinasi antara tamofixen dengan doxorubisin ternyata

tidak memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan tamofixen tunggal.

23

g. Injeksi asam asetat perkutaneus

Prinsip dan cara kerja metode ini sama dengan injeksi etanol perkutan, hanya saja zat

yang disuntikkan adalah larutan asam asetat 15-50%. Pemberian pada penderita KHS

dengan tumor yang berdiameter <3 cm menunjukkan survival rate 1 tahun sebesar

93%, 2 tahun sebesar 86%, 3 tahun sebesar 83% dan 4 tahun sebesar 64%. Efek

samping tidak dijumpai.

2.8 PROGNOSIS

Pada umumnya prognosis karsinoma hati adalah jelek. Tanpa pengobatan, kematian

rata-rata terjadi sesudah 6-7 bulan setelah timbul keluhan pertama. Dengan

pengobatan, hidup penderita dapat diperpanjang sekitar 11-12 bulan. Bila karsinoma

hati dapat dideteksi secara dini, usaha-usaha pengobatan seperti pembedahan dapat

segera dilakukan misalnya dengan cara sub-segmenektomi, maka masa hidup

penderita dapat menjadi lebih panjang lagi. Sebaliknya, penderita karsinoma hati fase

lanjut mempunyai masa hidup yang lebih singkat. Kematian umumnya disebabkan

oleh karena koma hepatik, hematemesis dan melena, syok yang sebelumnya didahului

dengan rasa sakit hebat karena pecahnya karsinoma hati. Oleh karena itu

langkahlangkah terhadap pencegahan karsinoma hati haruslah dilakukan. Pencegahan

yang paling utama adalah menghindarkan infeksi terhadap HBV dan HCV serta

menghindari konsumsi alkohol untuk mencegah terjadinya sirosis.

BAB III

24

KESIMPULAN

1. Sebagian besar HCC terjadi sirosis hati yang disebabkan oleh faktor risiko

yang sudah dikenal dan dapat dicegah (HBV, HCV, alkohol, dan NASH).

2. Infeksi HBV dan HCV adalah penyebab terpenting HCC. Faktor lingkungan

seperti aflatoksin ikut berperan dalam proses transformasi pada patogenesis

molekuler HCC. Semakin banyak bukti bahwa obesitas dan diabetes mellitus

adalah faktor risiko untuk HCC.

3. Sebagian besar kasus HCC berprognosis buruk karena tumor yang

besar/ganda dan penyakit hati yang lanjut serta ketiadaan atau

ketidakmampuan penerapan terapi yang berpotensi kuratif (reseksi,

transplantasi, dan PEI).

4. USG abdomen secara periodik merupakan cara terbaik untuk surveilans

HCC, namun belum jelas pengaruh surveilance terhadap mortalitas spesifik

penyakit. Stadium tumor, kondisi umum kesehatan, fungsi hati dan intervensi

spesifik mempengaruhi prognosis.

5. Diagnosis dini merupakan masalah yang besar, umumnya pendeita datang

terlambat sehingga alternatif pengobatan menjadi sangat sedikit dan kurang

bermanfaat.

DAFTAR PUSTAKA

25

1. Sudoyo, Aru W., Bambang Setiohadi, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata K,

Siti Setiati. “ Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Jilid I, Edisi IV.” Hal: 455-

459. Pusat penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta:juni 2006.

2. Desen, Wan. “ Onkologi Klinik:edisi 2”. Hal 408-423. Balai penerbit

FKUI.jakarta:2008.

3. Gani,Abdulah. :Gastroentero Hepatologi:edisi 1”. Hal 370-381. Info medika

airlangga.jakarta:1990.

REFERAT

26

HEPATOMA

Oleh:

Nastiti Hasnawati, S.Ked

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MALAHAYATI

BANDAR LAMPUNGTAHUN 2014

DAFTAR ISI

27

HALAMAN JUDUL

DAFTAR ISI.................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang........................................................................... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi........................................................................................ 4

2.2 Etiologi........................................................................................ 4

2.3 Faktor Risiko............................................................................... 5

2.4 Patofisiologi................................................................................. 7

2.5 Manifestasi Klinik....................................................................... 8

2.6 Diagnosis..................................................................................... 10

2.7 Penatalaksanaan........................................................................... 17

2.8 Prognosis .................................................................................... 23

BAB III KESIMPULAN ................................................................................ 24

DAFTAR PUSTAKA

ii