BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Hormon tiroid sangat penting untuk metabolisme energi, nutrisi, dan ion

organik, termogenesis serta merangsang pertumbuhan dan perkembangan

berbagai jaringan, Pada periode kritis juga untuk perkembangan susunan syaraf

pusat dan tulang.1 Hormon ini mempengaruhi beberapa jaringan dan sel melalui

berbagai pola aktivasi genomik dan sintesis protein serta reseptor yang

mempunyai arti penting untuk berbagai aktivitas. Hormon tiroid berpotensiasi

dengan katekolamin (efek yang menonjol adalah hipertiroidisme), dan berefek

pada pertumbuhan somatik dan tulang diperantai oleh stimulasi sintesis dan kerja

hormon pertumbuhan dan IGF.2 Disfungsi tiroid pada masa bayi dan anak dapat

berakibat kelainan metabolik yang ditemukan pada dewasa, berpengaruh pada

pertumbuhan dan perkembangan, karena maturasi jaringan dan organ atau

jaringan spesifik yang merupakan pengatur perkembangan bergantung pada efek

hormon tiroid, sehingga konsekuensi klinik disfungsi tiroid bergantung pada usia

mulai timbulnya pada masa bayi dan anak. Apabila hipotiroidisme pada janin atau

bayi baru lahir tidak diobati, menyebabkan kelainan intelektual dan atau fungsi

neurologik yang menetap, ini menunjukan betapa pentingnya peran hormon tiroid

dalam perkembangan otak saat masa tersebut. Setelah usia 3 tahun , sebagian

besar perkembangan otak yang tergantung hormon tiroid sudah lengkap,

hipotiroidisme pada saat ini mengakibatkan pertumbuhan lambat dan

keterlambatan maserasi tulang, biasanya tidak menetap dan tidak berpengaruh

pada perkembangan kognitif dan neurologik, sehingga perlu dilakukan skrinning

untuk deteksi dan terapi dini.3

Buruknya pengaruh hipotirod pada tumbuh kembang anak membuat

penulis merasa perlu untuk mengetahui bagaimana cara mendeteksi kelainan ini

secara dini dan bagaiman terapi yang tepat sehingga dapat mencegah ataupun

memperbaiki kualitas tumbuh kembang anak selanjutnya.

1

1.2 RUMUSAN MASALAH

Rumusan masalah yang dapat diambil dari latar belakang diatas adalah

bagaimana skrining dan terapi hipotiroid pada anak.

1.3 TUJUAN PENULISAN

Tujuan penelitian ini adalah :

Memenuhi sebagian tugas untuk program pendidikan profesi di bagian

Ilmu Kesehatan Anak, RSUD KOTAMADYA SALATIGA.

Untuk mengetahui cara mendeteksi dini dan terapi yang tepat pada

anak dengan hipotiroid.

1.4 MANFAAT PENULISAN

Penulisan referat ini diharapkan dapat memberikan informasi

mengenai deteksi dini dan terapi hipotiroid pada anak.

Penulis mengharapkan penulisan ini dapat membantu pembelajaran

para mahasiswa kedokteran dalam bidang Ilmu Kesehatan Anak.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI DAN KLASIFIKASI HIPOTIROID

Hipotiroid artinya kekurangan hormon tiroid, yaitu hormon yang

dikeluarkan oleh kelenjar tiroid atau kelenjar gondok. Hipotiroid anak dapat

diklasifikasikan menjadi primer dan sekunder, atau congenital dan didapat, serta

menetap dan transient.4

Hipotiroid dapat diklasifikasikan menjadi5 :

1. Hipotiroidisme Kongenital

a. Hipotiroid Kongenital menetap

b. Hipotiroid Kongenital transien

2. Hipotiroidisme Didapat (Acquired)

a. Hipotiroidisme Primer (kelainan pada kelenjar tiroid)

b. Hipotiroidisme Sekunder (kelainan pada hipofisis)

c. Hipotiroidisme tersier (kelainan hipotalamus)

d. Resistensi Perifer terhadap kerja hormone tiroid

Hipotirod kongenital merupakan penyebab retardasi mental yang tersering

dan dapat diobati. Disebabkan karena tidak adekuatnya produksi hormone tiroid

pada bayi baru lahir karena defek anatomik kelenjar tiroid, inborn error

metabolism tiroid atau defisiensi yodium. Hipotiroid kongenital adalah

kekurangan hormon tiroid sejak dalam kandungan. kira-kira satu dari 3000 bayi

lahir dengan Hipotiroid kongenital, meskipun kelainan ini jarang tetapi mungkin

saja terjadi pada bayi ibu.6

Hipotiroid kongenital ditemukan 1 dalam 2500 sampai dengan 4000, dan

harus dapat segera terdeteksi secara dini terutama pada saat bayi lahir atau dalam

beberapa hari setelah bayi dilahirkan (0 - 28 hari) segera setelah bayi terdiagnosis

kemudian dilakukan terapi. Dari hasil penelitian diketahui bahwa bayi anak

dengan kelainan hipotiroid kongenital yang diobati sebelum berusia tiga bulan

mempunyai kemungkinan mencapai tingkat intelegensil IQ > 90 (normal) yaitu

berkisar antara 75- 85%. Sedangkan yang diobati setelah berusia lebih dari tiga

3

bulan, 75% nya tetap menderita keterbelakangan mental atau dapat menjadi

normal namun dengan beberapa permasalahan antara lain kesulitan belajar,

kelainan tingkah laku, atau kelainan neurologist non spesifik.

Hipotiroidisme pada masa anak, juga sering disebut sebagai hipotiroidisme

didapat. Biasanya terjadi setelah usia 6 bulan, sebagian besar kelainan ini

sporadic, hanya 10-15% kasus yang diturunkan, paling sering disebabkan oleh

tiroiditis Hashimoto, dan kejadiannya lebih banyak pada perempuan dibandingkan

laki-laki, dengan perbandingan 2:1. Pada usia sekolah, angka kejadiannya 0,33%,

yang paling sering karena tiroiditis limfositik kronik pada anak usia 12-19 tahun

angka kejadiannya 6%.6

2.2 ANATOMI KELENJAR TIROID

Kelenjar tiroid adalah kelenjar kecil yang berbentuk seperti kupu-kupu,

terletak pada bagian depan leher tepat dibawah kedua sisi laring dan terletak di

sebelah anterior trakea. Kelenjar ini mensekresi dua hormon tiroid yaitu tiroksin

atau T4 dan triilodotironin atau T3, dan hormon-hormon itu khusus dibuat di

dalam kelenjar tiroid. produksi T3 dan T4 merupakan proses yang kompleks dan

dapat dikatakan unik untuk kelenjar tiroid.7 Iodium merupakan unsur utama yang

diperlukan untuk membuat hormon tiroid. iodium adalah zat gizi mikro yang

diperoleh tubuh kita dari makanan termasuk garam beriodium. jadi iodium

merupakan unsur penting di dalam nutrisi.

Letak Kelenjar Tiroid8

4

Fungsi kelenjar tiroid dikendalikan oleh suatu hormon lain yaitu TSH yang

dibuat dalam kelenjar hipofisis, suatu kelenjar yang terletak di otak. TSH mutlak

diperlukan untuk suatu fungsi tiroid yang baik. Hormon tiroid memainkan

peranan penting dalam pertumbuhan dan perkembangan anak. jika kelenjar tiroid

tidak berkembang sempurna, maka tidak akan menghasilkan hormon yang cukup

untuk pertumbuhan bayi dan perkembangan otak yang normal. Hormon tiroid

didalam tubuh diperlukan untuk mengoptimalkan kerja semua jaringan dan organ.

pada keadaan kekurangan hormon tiroid maka berbagai proses kehidupan akan

terhambat. karena pada bayi jaringan otak sedang berkembang sangat cepat, maka

jumlah hormon tiroid yang normal amat sangat penting untuk tumbuh kembang

mereka.

2.3 FISIOLOGI HORMON TIROID

Pertumbuhan dan fungsi dari kelenjar tiroid paling sedikit dikendalikan

empat mekanisme : (1) sumbu hipotalamus-hipofisis-tiroid klasik, di mana

hormon pelepas-tirotropin hipotalamus (TRH) merangsang sintesis dan pelepasan

dari hormon perangsang-tiroid hipofisis anterior (TSH), yang pada gilirannya

merangsang sekresi hormon dan pertumbuhan oleh kelenjar tiroid; (2)

deiodininase hipofisis dan perifer, yang memodifikasi efek dari T4 dan T3; (3)

autoregulasi dari sintesis hormon oleh kelenjar tiroid sendiri dalam hubungannya

dengan suplai iodinnya; dan (4) stimulasi atau inhibisi dari fungsi tiroid oleh

autoantibodi reseptor TSH.5,7

Thyrotropin-Releasing Hormone

Hormon pelepas-tirotropin (TRH) merupakan suatu tripeptida,

piroglutamil-histidil-prolineamida, disintesis oleh neuron dalam nuklei supraoptik

dan supraventrikuler dari hipotalamus . Hormon ini disimpan eminensia mediana

dari hipotalamus dan kemudian diangkut via sistem venosa portal hipofisis ke

batang hipofisis ke kelenjar hipofisis anterior, di mana ia mengendalikan sintesis

dan pelepasan dari TSH. TRH juga ditemukan pada bagian lain dari hipotalamus,

otak, dan medulla spinalis, di mana ia berfungsi sebagai suatu neurotransmiter.

5

Pada kelenjar hipofisis anterior, TRH berikatan denganreseptor membran spesifik

pada tirotrop dan sel pensekresi-prolaktin, merangsangsintesis dan pelepasan TSH

maupun prolaktin. Hormon tiroid menyebabkan suatu pengosongan lambat dari

reseptor TRH hipofisis, mengurangi respons TRH; estrogen meningkatkan

reseptor TRH, meningkatkan kepekaan hipofisis terhadap TRH.

TRH dihasilkan di hipotalamus mencapai tirotrop di hipofisis anterior

melalui sistem portal hipotalamus-hipofisis dan merangsang sintesis dan

pelepasan TSH. Baik hipotalamus dan hipofisis, T3 terutama menghambat sekresi

TRH dan TSH. T4 mengalami monodeiodinasi menjadi T3 di neural dan hipofisis

sebagaimana di jaringan perifer.

Sumbu hipotalamus-hipofisis-hipotiroid5

Tirotropin

Thyroid-stimulating hormone (hormon perangsang-tiroid), atau tirotropin

(TSH), merupakan suatu glikoprotein yang disintesis dan disekresikan oleh

tirotrop dari kelenjar hipofisis anterior. Mempunyai berat molekul sekitar 28.000

dan terdiri dari dua subunit yang dihubungan secara kovalen, alfa dan beta.

Subunit alfa lazim untuk dua glikoprotein hipofisis lain, FSH dan LH, dan juga

untuk hormone plasenta hCG; subunit beta berbeda untuk setiap hormon

6

glikoprotein dan memberikan sifat pengikatan dan aktivitas biologik yang

spesifik. Subunit alfa manusia mempunyai suatu inti apoprotein dari 92 asam

amino dan mengandung satu rantai oligosakarida.

Secara normal, hanya subunit α dan TSH utuh ditemukan dalam serum.

Kadar dari subunit α adalah sekitar 0,5-2,0 μg/L; terjadi peningkatan pada wanita

pascamenopause dan pada pasien dengan TSH-secreting pituitary tumor . Kadar

serum dari TSH adalah sekitar 0,5-5 mU/L; meningkat pada hipotiroidisme dan

menurun pada hipertiroidisme, baik karena endogen ataupun akibat asupan

hormon tiroid per oral yang berlebihan. Waktu-paruh TSH plasma adalah sekitar

30 menit, dan kecepatan produksi harian adalah sekitar 40-150 mU/hari.7

Kontrol Sekresi TSH Hipofisis

Dua faktor utama yang mengendalikan sintesis dan pelepasan TSH adalah

kadar T3 intratirotrop, yang mengontrol mRNA untuk sintesis dan pelepasan TS,

dan TRH, yang mengendalikan glikosilasi, aktivasi, dan pelepasan TSH . Sintesis

dan pelepasan dihambat oleh kadar serum T4 dan T3 yang tinggi (hipertiroidisme)

dan dirangsang oleh kadar hormon tiroid rendah (hipotiroidisme).

Di samping itu, hormon-hormon dan obat-obatan tertentu menghambat

sekresi TSH. Dalam hal ini termasuk somatostatin, dopamin, agonis dopamin

seperti bromokriptin, dan glukokortikoid. Penyakit akut dan kronik dapat

menyebabkan penghambatan dari sekresi TSH selama penyakit aktif, dan

kemungkinan terdapat peningkatan balik dari TSH pada saat pasien pulih.

Besarnya efek ini bervariasi; dengan demikian, obat-obatan yang disebutkan di

atas mensupresi TSH serum, tetapi biasanya akan dapat dideteksi. Sebaliknya,

hipertiroidisme akan menghentikan sekresi TSH sama sekali. Pengamatan ini

secara klinik penting dalam menginterpretasi kadar TSH serum pada pasien yang

mendapatkan terapi ini.

Lesi atau tumor destruktif dari hipotalamus atau hipofisis anterior dapat

mengganggu sekresi TRH dan TSH dengan destruksi dari sel-sel sekretori. Hal ini

akan menimbulkan "hipotiroidisme sekunder" akibat destruksi tirotrop hipofisis

atau "hipotiroidisme tersier" akibat destruksi dari TRH-secreting neuron.

7

Regulasi Autoimun

Kemampuan dari limfosit B untuk mensintesis antibodi reseptor TSH yang

dapat menghambat aksi dari TSH ataupun meniru aktivitas TSH dengan berikatan

dengan daerah-daerah yang berbeda pada reseptor TSH memberikan suatu bentuk

pengaturan tiroid oleh sistem kekebalan (1,2,4) Dengan demikian, sintesis dan

sekresi dari hormon tiroid dikontrol oleh tiga tingkatan yang berbeda : (1) tingkat

dari hipotalamus, dengan mengubah sekresi TRH; (2) tingkat hipofisis, dengan

menghambat atau merangsang sekresi TSH; dan (3) tingkat tiroid, melalui

autoregulasi dan blokade atau perangsangan dari reseptor TSH .6

Tabel 1 . Faktor-faktor yang Mengatur Sekresi Hormon Tiroid5

1. HIPOTALAMUS : Sintesis dan pelepasan TRHPerangsangan :

Penurunan Ta dan T3 serum, dan T3 intraneuronalNeurogenik : sekresi bergelombang dan irama sirkadianPaparan terhadap dingin (hewan dan bayi baru lahir)Katekolamin adrenergik-alfaVasopresin arginin

Penghambatan :Peningkatan Ta dan T3 serum, dan T3 intraneuronalPenghambat adrenergik alfaTumor hipotalamus

2. HIPOFISIS ANTERIOR: Sintesis dan pelepasan TSHPerangsangan :

TRHPenurunan T4 dan T3 serum, dan T3 intratirotropPenurunan aktivitas deiodinasi-5' tipe 2Estrogen : meningkatkan tempat pengikatan TRH

Penghambatan:Peningkatan T4 dan T3 serum, dan T3 intratirotropPeningkatan aktivitas deiodinase-5' Tipe 2SomatostatinDopamin, agonis dopamin : bromokriptinGlukokortikoidPenyakit-penyakit kronisTumor hipofisis

3. TIROID : Sintesis dan pelepasan hormon tiroidPerangsangan :TSHAntibodi perangsangan TSH-R

8

Penghambatan :Antibodi penghambat TSH-RKelebihan iodidaTerapi litium

2.4 PERKEMBANGAN FUNGSI TIROID

Pada embrio manusia, kelenjar tiroid merupakan kelenjar yang pertama

kali berkembang. Kelenjar tiroid memproduksi hormon tiroid dan kalsitonin,

diproduksi dari dua tipe sel, yaitu sel folikel tiroid dan parafolikuler atau sel C.

Pada umur kehamilan dua minggu, mulai tampak ekspresi gen Tg, TPO dan

reseptor TSH (TSHr), sodium/iodide symporter (NIS). T4 terdeteksi pertama kali

pada hari ke-16 kehamilan. Dalam perkembangannya kelenjar tiroid dipengaruhi

terutama oleh faktor transkripsi atau gen, apabila terjadi mutasi pada gen tersebut,

maka akan terjadi malformasi yang berhubungan dengan disgenesis tiroid.

Selama kehidupan janin, kelenjar tiroid berkembang dan mulai terbentuk

bilobus pada minggu ke-7 kehamilan, sel folikel tiroid dan koloid terbentuk pada

minggu ke-10 kehamilan dan memproduksi tiroksin (T4) dan triidotironin (T3)

yang disekresikan kedalam serum sejak usia kehamilan 12 minggu, kadarnya terus

meningkat sampai aterm.6

Dalam tiga bulan pertama kehamilan, T4 ibu menembus plasenta dalam

jumlah terbatas, ini memegang peran penting dalam perkembangan sistem saraf

pusat, sebagai contoh dapat dilihat terjadinya kerusakan neurologic pada janin

akibat defisiensi gen fetomaternal dan kekurangan yodium berat, kedua keadaan

tersebut mengakibatkan hipotiroidisme berat pada ibu dan janin. Di daerah

defisiensi yodium endemik suplementasi yodium pada ibu sebelum kehamilan

hingga akhir trimester kedua dapat melindungi otak janin dari efek kekurangan

yodium, setelah trimester ketiga atau neonatal, suplementasi yodium tidak dapat

memperbaiki kelainan neurologik. Pada trimester kedua, ibu mentransfer T4 ke

janin, ini sangat penting untuk bayinya walaupun bayinya dengan kelainan tiroid

primer, dan kadar dalam darah tali pusat hanya sekitar 40% kebutuhan normal

janin. Walaupun tiroid janin tidak dapat mensekresikan T4 secara total,

9

perkembangan neurologik dapat mendekati normal bila segera diberikan

pengobatan.

Pada pertengahan kehamilan, produksi hormone dari hipotalamus

“thyrotropin releasing hormone” (TRH), hipofisis yaitu “thyroid stimulating

hormone” (TSH), dan produksi T4 kelenjar tiroid janin meningkat terus sampai

kehamilan 36 bulan. Bahkan saat kelenjar tiroid janin berfungsi otonom, fungsi

tiroid normal pada ibu masih penting untuk perkembangan neurologik normal.

Telah diketahui, bahwa komponen genetik mempengaruhi kadar hormone

tiroid dalam sirkulasi, tetapi varien gen yang sering terlibat tidak semuanya dapat

diidentifikasi. Tiga enzim penting yang terlibat dalam proses deodinasi untuk

mempertahankan tetap dalam keadaan eutiroid baik dalam serum maupun pada

tingkat jaringan lokal, adalah deiodinase I (D1), (D2), dan (D3). Kerja enzim

tersebut sangat penting untuk mempertahankan aktivitas hormone tiroid pada

berbagai jaringan, berbagai keadaan penyakit dan berbagai tingkat perkembangan

anak.

Di jaringan perifer bioaktovitas hormone tiroid diatur oleh enzim

deiodinase, T4 dikonversi pada cincin luar deiodinase menjadi T3, yang memiliki

potensi 3-4 kali T4. T4 dan T3 di inaktivasi oleh deiodinase cincin dalam menjadi

“reverse” T3 (rT3) dan 3,3 diiodotironin. Deiodinase tipe I (D1) mempunyai

aktivitas deiodinase, baik pada cincin dalam maupun luar yang terletak dalam hati,

ginjal dan tiroid dan ini penting untuk produksi T3. Deiodinase tipe II (D2) hanya

mengkatalisis deiodinase cincin luar, ditemukan dalam otak hipofisis dan jaringan

lemak coklat. Deiodinase tipe III (D3) hanya mempunyai aktivitas pada cincin

dalam, berada dalam otak, kulit dan usus. T3 dan T4 juga diinaktifasi menjadi

“sulphat analogues” oleh sulphatransferase dalam hati janin. Sulfat iodotironin

merupakan metabolit hormone tiroid yang terbanya pada janin, konjugasi sulfat

dari iodotironin ini mempercepat deiodinasi.7

Didalam kelenjar tiroid, iodotirosin dehalogenase bekerja pada pelepasan

mono dan diiodotirosin selama hidrolisis tiroglubulin untuk melepaskan yodida,

yang kemudian akan masuk kembali dalam alur pembentukan hormone. Telah

dilaporkan deiodinasi dari iodotirosin predominan dalam mikrosom diperantarai

10

oleh NADPH. Akhir akhir ini didapatkan dua cDNA yang dipublikasikan dalam

genbank sebagai iodotirosin dehalogenasi 1B (DEHAI 1B). Ekspresi proteinnya

pada polapikal sel. Bilamana terjadi defek kongenital atau mutasi pada gen ini,

maka akan terjadi pelepasan yodium yang berlebihan melalui ginjal dalam bentuk

mono dan diiodotirosin, sehingga menyebabkan hipotiroidisme karena defisiensi

yodium dengan goiter yang ukuran besarnya bervariasi. Umumnya terjadi

hipertiroidisme pada usia anak sehingga menyebabkan pengobatan terlambat dan

tidak dapat ditemukan pada saat skrining hipotirodisme.

Pada janin, kadar T3 rendah dan meningkat hanya pada akhir kehamilan.

Sebaliknya, kadar rT3 tinggi, hanya mengalami penurunan pada akhir kehamilan

dan periode neonatal, sehingga termogenesis endogen minimal dan anabolisme

meningkat. Tingginya aktivitas D3 dalam plasenta (mengkonversi sebagian besar

T4 dan T3 menjadi rT3 dan 3,3 diiodotironin selama transfer plasenta), dan

didalam hati janin pada bayi preterm menyumbang tingginya kadar rT3. D1 dan

D2 ada pada trimester 3, meningkatnya aktivitas D1 ditunjukkan dengan

meningkatnya kadar T3 mulai kehamilan 30 minggu. Jaringan janin bergantung

pada T3 (terutama otak) yang mengandalkan konversi T4 lokal menjadi T3

melalui D2.

Setelah lahir pada bayi aterm sehat, kadar TSH serum meningkat secara

tiba-tiba menjadi 60-80 μU/L dalam 30-60 menit setelah lahir. Kadar serum TSH

kemudian menurun secara cepat menjadi kira-kira 20 μU/L pada hari pertama

setelah lahir, dan terus menurun sampai 6-10 μU/L pada usia satu minggu.

Kenaikan kadar TSH yang mendadak tersebut merangsang sekresi T4, dan puncak

kadar T4 10-22 μcg/dL (128,7-283,2 nmol/L) terjadi pada 24-36 jam setelah lahir.

Secara simultan kadar T3 juga meningkat sampai 250 ng/dL (3,9 nmol/L),

demikian juga terjadi konversi T4 menjadi T3 di perifer. Kemudian terjadi

penurunan secara bertahap dalam 4 minggu setelah lahir, kadar T4 menjadi 7-16

µg/dL (90,1 - 205,9 nmol/L), T4 bebas 0,8 - 2,0 ng/dL (10,3 - 25,7 pmol/L), dan

TSH 0,9 - 7,7 μU/L, kadar ini masih lebih tinggi dari kadar pada dewasa. Pada

bayi preterm (umur kehamilan 24-27 minggu), kenaikan kadar TSH dan T4 bebas

lebih sedikit dibandingkan bayi aterm, karena imaturitas aksis hipotalamus-

11

hipofisis-tiroid.6 Pada bayi preterm kadar T4 darah talipusat pada saat lahir lebih

rendah, karena imaturitas dan penyakit nontiroid pada saat tersebut, sehingga

peningkatan kadar T4 postnatal yang seharusnya pada keadaan normal terjadi,

menjadi terlambat kenaikannya. Bila mekanisme ini tidak dipahami dengan baik,

dapat menyebabkan kesalahan interpretasi pada hasil skrining hipotiroid pada bayi

baru lahir.

2.5 FUNGSI TIROID PADA BAYI PRETERM

Pada bayi preterm dan janin yang umur kehamilannya sama, jaras tiroid

imatur, produksi dan sekresi TRH kurang, respon kelenjar tiroid terhadap TSH

imatur, kapasitas sel folikuler tiroid terhadap organifikasi yodium tidak efisien

dan kapasitas untuk merubah T4 menjadi T3 aktif rendah. Sehingga bila bayi lahir

preterm, kadar T4 lebih rendah dibanding bayi aterm, ini berhubungan dengan

umur kehamilan dan berat badan lahir. Kadar TSH dan T3 normal sampai rendah,

kadar T4 bebas juga rendah, dan kadar tiroglobulin tinggi (menunjukkan

peningkatan produksi kelenjar tiroid karena jeleknya prekursor yodinasi hormone

tiroid). Respon TSH dan T4 terhadap TRH normal. menggambarkan imaturitas

hipotalamus. hipotiroksinemia terjadi sekunder akibat berkurangnya kadar TBG.

Dari data tersebut menunjukkan bahwa hipotiroksinemia pada bayi premature

fisiologis.

Dalam keadaan normal bayi aterm pada saat lahir, karena suhu lingkungan

sekitar rendah, terjadi kenaikan TSH sekitar 80 µU/L dalam waktu 30 menit.

Keadaan ini merangsang kelenjar tiroid melepaskan T3 dan T4 dalam jumlah

besar diatas kadar normal. Pada bayi aterm kadar T4 total dan T4 bebas menurun

setelah 4-6 minggu, namun setelah 6 bulan kadarnya masih tetap lebih tinggi

dibanding anak yang lebih besar dan dewasa. Kadar T3 secara bertahap mencapai

kadar bayi normal antara 2-12 minggu.

Pada bayi preterm, kejadiannya sama, TSH, T4 dan T3 meningkat cepat,

tatpi tidak terlalu tinggi. Pada bayi yang lahir dengan umur kehamilan lebih dari

30 minggu, kadar T4 dan T4 bebas setelah 6-8 minggu meningkat ke kadar yang

sama dengan bayi yang lahir aterm. Namun pada bayi yang lahir kurang dari 30

12

minggu dan berat badan lahir sangat rendah (kurang dari 1500gram), kenaikan

kadar TSH dan T4 terbatas bahkan seringkali T4 turun dalam minggu pertama

sampai kedua setelah lahir, seringkali terjadi hipotiroksinemia. Walaupun insiden

hipotirodisme primer transien meningkat, namun sebagian besar hipotiroksinemia

dengan kadar TSH normal. Derajat beratnya penyakit pada bayi juga dapat

direfleksikan pada kadar T4, pada bayi yang memakai ventilator karena sindrom

distress respirasi, didapatkan kadar T4 rendah, menyokong kearah penyakit non

tiroid (sick euthyroid syndrome), mungkin ini merupakan respon adaptasi terhadap

penyakit yang menyebabkan laju metabolism menurun. Alasan terjadinya

hipotiroksinemia ini multifaktor, termasuk hilangnya kontribusi T4 dari ibu,

imaturitas jaras hipotalamus-hipofisis, respon kelenjar tiroid terhadap TSH

kurang, dan imaturitas deiodinasi jaringan perifer.

Keseimbangan yodium negatif pada minggu pertama setelah lahir pada

bayi berat badan lahir sangat rendah, menyokong bahwa tiroid tidak sanggup

untuk memperbesar “uptake” yodium dan meningkatnya sekresi T4. Selanjutnya

perubahan ini terpengaruh oleh defisiensi yodium, dan penggunaan yodium yang

terdapat dalam kandungan antiseptik, obat-obatan dan bahan kontras. Kadar T3

yang relative rendah tidak meningkat dengan pemberian T4, mungkin karena

rerndahnya kadar D1 didalam hepar, sebagian besar T3 dalam sirkulasi berasal

dari produksi tiroid.

Pada bayi preterm, sebagian besar laporan menghubungkan antara

hipotiroksinemia dan hasil keluaran yang merugikan. Hipotiroksinemia berat yang

didapatkan dari hasil pemeriksaan tetes darah pada program skrining bayi baru

lahir yang pemeriksaan awal T4, dihubungkan dengan meningkatnya mortalitas

dan morbiditas perinatal. antara lain kebutuhan oksigen, penggunaan ventilator

mekanik dan lama perawatan di rumah sakit, dan meningkatnya insiden

perdarahan intraventrikuler. Pada mereka yang hidup, dilaporkan resiko problem

perkembangan syaraf meningkat, IQ berkurang, dan palsi serebral, walaupun

faktor perancu yang potensial telah dikoreksi, antara alin umur kehamilan,

pertumbuhan janin dan penyakit berat.

13

Sehingga timbul pertanyaan, apakah pada bayi preterm harus diberikan

suplementasi hormone tiroid. Sampai sekarang pada sebagian besar bayi

premature masih tidak jelas hubungan antara T3 rendah, T4 rendah dengan

morbiditas dan mortalitas jangka pendek dan kecacatan jangka panjang yang

disebabkan oleh atau refleksi dari beratnya penyakit saja. Hasil dari sejumlah

penelitian yang memberikan suplementasi hormone tiroid untuk mengurangi

problem ini, jumlah kasus pada tiap penelitian sangan keci dan dosis yang

digunakan berbeda serta hormone yang digunakan juga berbeda (T4 atau T3)

sehingga tidak dapat dilakukan meta-analisis. Beberapa penelitian menyimpulkan,

bahwa tidak ada perbedaan yang bermakna pemberian hormone tiroid dengan

kematian, distress respirasi dan perkembangan psikomotor. Anjuran suplementasi

T4 hanya diberikan pada bayi yang umur kehamilannya lebih dari 26 minggu, hal

ini didukung oleh ACTOBAT (Australian Collaborative Trial of Antenatal

thyrotropin releasing hormone). Pada ibu yang resiko melahirkan bayi preterm

dapat diberikan 200 ug TRH ditambah kortikosteroid, pemberian ini sangat efektif

mengurangi distress respirasi, namun tetap terjadi deficit perkembangan pada usia

12 bulan, khususnya keterlambatan motorik, sosial dan sensorik.

Tabel 2. Nilai rentang free-T4 (fT4) and TSH dalam serum pada bayi preterm.7

Umur (minggu) Free T4 (ng/dL) TSH (μu/L)25-27 0,6 - 2,2 0,2 - 30,328-30 0,6 - 3,4 0,2 - 20,631-33 1,0 - 3,8 0,7 - 20,934-36 1,2 - 4,4 1,2 - 21,6

Tabel 3. Nilai rentang T4, fT4 dan TSH dalam serum bayi aterm sesuai umur.7

UmurT4 (µg/dL)

meanfT4 (pg/mL)mean (SD)

TSH (μU/mL)mean

Tali pusat 10,8 (6,6 - 15) 13,8 (3,5) 10,0 (1-20)1-3 hari 16,5 (11 - 21,5) * 5,6 (1-10)4-7 hari * 22,3 (3,9) *

1-2 minggu 12,7 (8,2 -17,2) * 2,3 (0,5 -6,5)2-6 minggu 6,5 - 16,3 0,9 - 2,2 1,7 - 9,1

6 mgg - 12 bln 11,1 (5,9 - 1,3) * 2,3 (0,5 - 6,5) *data tak tersedia

14

2.6 ETIOLOGI

2.6.1 ETIOLOGI HIPOTIROIDISME KONGENTAL MENETAP4

a. Disgenesis Tiroid

Merupakan penyebab terbesar Hipotiroidisme Kongenital

non endemik, kira-kira 85-90 %. Merupakan akibat dari tidak

adanya jaringan tiroid total (agenesis) atau parsial (hipoplasia) yang

dapat terjadi akibat gagalnya penurunan kelenjar tiroid ke leher

(ektopik), disini dapat terjadi agenesis unilateral atau hipoplasia.

Faktor genetik dan lingkungan mungkin berperan pada disgenesis

tiroid, namun demikian sebagian besar penyebabnya belum

diketahui.

b. Inborn Errors of Tyroid Hormonogenesis

Merupakan kelainan terbanyak kongenital karena kelainan

genetik. Defek yang didapatkan adalah :

Kegagalan mengkonsentrasikan yodium

Defek organifikasi yodium karena kelainan enzim TPO

atau pada H2O2 generating system

Defek pada sintesis atau transport triglobulin

Kelainan katifitas iodotirosin deidonase

c. Resisten TSH

Sindrom resistensi hormone, bermanifestasi sangat luas,

sebagai akibat dari berkurang atau tidak adanya respon “end organ”

terhadap hormone yang biologis aktif. Hal ini dapat disebabkan

karena defek pada reseptor atau post reseptor, TSH resisten adalah

suatu keadaan kelenjar tiroid refakter terhadap rangsang TSH.

Hilangnya fungsi reseptor TSH , akibat mutasi reseptor TSH defek

molekuler pada sebagian keluarga kasus dengan resisten TSH yang

ditandai dengan kadar serum TSH tinggi , dan serum hormon tiroid

15

normal atau menurun, disertai kelenjar tiroid normal atau

hipoplastik.

d. Sintesis atau sekresi TSH berkurang

Hipotiroidism sentral disebabkan karena kelainan pada

hipofisis atau hipotalamus. Pada bayi sangat jarang dengan

prevalensi antara 1 : 25.000 sampai 1: 100.000 kelahiran.

e. Menurunnya transport T4 seluler

Sindrom ini terjadi akibat mutasi monocarboxylate

transporter 8 (MCT8), merupakan fasilitator seluler aktif transport

hormone tiroid ke dalam sel. Biasanya pada laki laki menyababkan

hipotiroidisme dengan kelainan neurologi seperti kelambatan

perkembangan menyeluruh, distonia hipotoniasentral , gangguan

pandangan mata serta kadar T3 meningkat.

f. Resistensi hormone tiroid

Merupakan sindrom akibat dari tidak responsifnya jaringan

target terhadap hormone tiroid, ditandai dengan meningkatnya kadar

FT4 dan FT3 dalam sirkulasi dengan kadar TSH sedikit meningkat

atau normal.

2.6.2 ETIOLOGI HIPOTIROIDISME KONGENITAL

TRANSIEN4,5,6

a. Defisiensi yodium atau yodium yang berlebihan

Pada janin maupun pada bayi yang baru lahir sangat peka

pengaruh nya pada tiroid, sehingga harus dihindarkan

penggunannya yodiu pada ibu selama kehamilan, sumber sumber

yodium termasuk obat-obatan (kalium yodia, amidarone), bahan

kontras radiologi( untuk pyelogram intra vena, cholecytogram) dan

16

larutan antiseptic (yodium povidon) yang digunakan membersihkan

kulit dan vagina, dapat berpengaruh.

b. Pengobatan ibu dengan obat antitiroid

Dapat terjadi pada ibu yang diberikan obat antitiroid (PTU

atau karbimasol atau metimasil) untuk penyakit graves, bayi nya

ditandai oleh pembesaran kelenjar tiroid, sehingga dapat

mengakibatkan gangguan prnafasan, khususnya bila diberikan obat

yang dosisnya tinggi.

c. Antibody reseptor tirotropin ibu

Reseptor TSH (TSHR) meruoakan pasangan protein G

merupakan reseptor berbentuk seperti jangkar terhadap permukaan

sel epitel tiroid (Tirosid) yang mengatur sintesis dan lepasnya

hormone tiroid . bila memblok TSH endogen dapat mengakibatkan

hipo tiroidisme.

2.6.3 ETIOLOGI HIPOTIROID DIDAPAT1

PRIMER :

1. Tiroiditis Hasimoto :

a. Dengan goiter

b. Atropi tiroid idiopatik, diduga sebagai stadium akhir

penyakit tiroid autoimun, setelah tiroiditis Hashimoto atau

penyakit Graves.

2. Terapi iodin radioaktif untuk penyakit Graves.

3. Tiroidektami subtotal untuk penyakit Graves atau goiter nodular.

4. Asupan iodide berlebihan (kelp, zat warna kontras)

5. Tirokiitis subakut.

6. Penyebab yang jarang di Amerika Serikat.

a. Defisiensi iodide.

17

b. Bahan goitrogenik lain seperti litium; terapi dengan obat

antitiroid.

c. Kelainan bawaan sintesis hormon tiroid.

Sekunder : Hipopituitarisme karena adenoma hipofisis, terapi

ablasi hipofisis, atau destruksi hipofisis.

Tersier : Disfungsi hipotalamus (jarang).

Resistensi perifer terhadap kerja hormon tiroid.

2.7 MANIFESTASI KLINIS

Pada bayi sulit ditemukan, 95% bayi dengan hipotroidisme congenital

tidak menunjukka gejala (Counts D 2007), karena T4 dari ibu berasal dari

plasenta , sehingga walaupun bayi tidak dapat memproduksi T4 sama sekali, kadar

dalam darah nya masih 25-50% kadar normal.

Di Amerika Serikat, program skrining neonatus telah memperlihatkan

bahwa pada populasi kulit putih insidens hipotiroidisme neonatus adalah 1 : 5000,

sementara pada populasi kulit hitam insidensnya hanya 1 : 32.000. Hipotiroidisme

neonatus dapat diakibatkan dari kegagalan tiroid untuk desensus selama periode

perkembangan embrionik dari asalnya pada dasar lidah ke tempat seharusnya pada

leher bawah anterior, yang berakibat timbulnya kelenjar "tiroid ektopik" yang

fungsinya buruk. Transfer plasenta TSH-R Ab (blok) dari ibu pasien tiroiditis

Hashimoto ke embrio, dapat menimbulkan agenesis kelenjar tiroid dan

"kretinisme atireotik". Defek bawaan pada biosintesis hormon tiroid menimbulkan

hipotiroidisme neonatus termasuk pemberian iodida, obat antitiroid, atau

radioaktif iodin untuk tirotoksikosis saat kehamilan

Gejala hipotiroid sangat bervariasi tergantung berat ringannya kekurangan

hormon tiroid. seringkali pada minggu-minggu pertama setelah lahir, bayi nampak

normal atau memperlihatkan gejala tidak khas seperti kesulitan bernafas, bayi

kurang aktif, malas menetek, ikterik berkepanjangan, hernia umbilikalis, kesulitan

buang air besar, kecenderungan mengalami hipotermi. Bila tidak segera

diobati(sebelum bayi berumur 1 bulan) akan terlihat gejala hambatan

pertumbuhan dan perkembangan anak berpenampilan jelek.

18

Tubuh pendek (cebol), muka hipotiroid yang khas, muka sembam, lidah

besar, bibir tebal, hidung pesek, mental terbelakang, bodoh (IQ dan EQ rendah),

kesulitan bicara. Agar bayi tidak mengalami keadaan demikian, satu-satunya cara

untuk mengetahui kelainan hipotiroid kongenital sedini mungkin dan segera

mengobatinya adalah dengan tes skrining.

bayi hipotiroidisme congenital dengan kretinisme, hipotonia, kulit wajah nampak kasar dan hernia umbilical.9

Gambaran klinis klasik (lidah besar, suara tangisan serak, wajah sembab,

hernia umbilikalis, hipotonia, klit belang belang, akral dingin,letargi) tidak jelas.

Dicurigai adanya hipotiroid bila skor Apgar hipotiroid kongenital > 5; tetapi tidak

adanya gejala atau tanda yang tampak, tidak menyingkirkan kemungkinan

hipotiroid kongenital.

Tabel : Skor Apgar pada hipotiroid kongenital

Gejala klinis Skore

Hernia umbilicalis 2

Kromosom Y tidak ada (wanita) 1

Pucat, dingin, hipotermi 1

Tipe wajah khas edematus 2

Makroglosi 1

Hipotoni 1

Ikterus lebih dari 3 hari 1

Kulit kasar, kering 1

19

Fontanella posterior terbuka (>3cm) 1

Konstipasi 1

Berat badan lahir > 3,5 kg 1

Kehamilan > 40 minggu 1

Total 15

Tabel 4. Skor Apgar pada hipotiroid congenital3

Gejala non spesifik yang menyokong yaitu umur kehamilan lebih dari 42

minggu, ikterus eonatorum yang lama, kesulitan meminum, konstipasi, hipotermia

atau distress respirasi pada bayi dengan berat lebih dari 2.500 kg. bayi yang lahir

dengan hipotiroidime congenital pada saat lahir ukurannya normal, namun

demikian bilamana diagnosis terlambat makaakan terjadi gagal tumbuh. Apabila

ditemukan jaringan tiroid pada palpasi menyokong adanya kelainan hormogenesis

kerja hormone tiroid.

Pengenalan skrining rutin terhadap bayi baru lahir untuk TSH dan Tq telah

menjadi keberhasilan besar dalam diagnosis dini hipotiroidisme neonatus. T4

serum di bawah 6 µg/dL atau TSH serum di atas 30 μU/mL indikatif adanya

hipotiroidisme neonatal. Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan bukti radiologis

adanya retardasi umur tulang.3

Hipotiroidisme pada anak-anak ditandai adanya retardasi pertumbuhan dan

tanda-tanda retardasi mental. Pada remaja, pubertas prekok dapat terjadi, dan

mungkin ada pembesaran sella tursika di samping postur tubuh pendek. Hal ini

tidak berhubungan dengan tumor hipofisis tapi mungkin berhubungan dengan

hipertrofi hipofisis yang berhubungan dengan produksi TSH berlebihan.

2.8 DIAGNOSIS

20

2.8.1 ANAMNESIS

Tanpa adanya skrining pada bayi baru lahir , pasien sering datang

terlambat dengan keluhan retardasi perkembangan disertai dengan gagal

tumbuh atau perawakan pendek, pada bayi baru lahir sampai usia 8

minggu keluhan tidak spesifik.

2.8.2 PEMERIKSAAN FISIK

a. Gejala hipotiroid yang dapat diamati adalah konstipasi, lidah

besar, kulit kering, hernia umbilical, ubun ubun besar lebar atau

terlambat menutup, kutis marmomata, suara serak, bayi kurang

aktif.

b. Penampilan fisik sekilas seperti sindroma down , namun pada

sindroma down bayi lebih aktif.

c. Pada saat ditemukan pasien pada umumnya tampak pucat.

d. Pada anak yang lebih besar mungkin ditemukan wajah bodoh,

lidah membesar, retardasi pertumbuhan dan tanda-tanda

retardasi mental. Pada remaja, pubertas prekok dapat terjadi,

dan mungkin ada pembesaran sella tursika di samping postur

tubuh pendek

2.8.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan fungsi tiroid T4 dan TSH dilakukan untuk

memastikan diagnosis, apabila ditemukan kadar T4 rendah

disertai kadar TSH yang meningkat, maka diagnosis dapat

ditegakkan.

Nilai cut-off adalah 25µU/ml. Bila nilai TSH <25µU/ml

dianggap normal; kadar TSH >50 µU/ml dianggap abnormal

dan perlu pemeriksaan klinis dan pemeriksaan TSH dan T4

plasma. Bila kadar TSH  tinggi > 40 µU/ml dan T4 rendah, < 6

µg/ml, bayi diberi terapi tiroksin dan dilakukan pemeriksaan

21

lebih lanjut. Bayi dengan kadar TSH  diantara 25-50 µU/ml,

dilakukan pemeriksaan ulang 2-3 minggu kemudian.3

b. Pemeriksaan darah perifer lengkap

c. Apabila ibu dicurigai menderita hipotiroid maka bayi perlu

diperiksa antibody antitiroid. Kadar TBG diperiksa bila ada

dugaan defisiensi TBG yaitu bila dengan hormone tiroid tidak

ada respon.

2.8.4 PEMERIKSAAN RADIOLOGI

a. Color Doppler ultrasonografi , tidak menggunakan radiasi,

prosedur ini merupakan alternative pertama yang dianjurkan

untuk pencitraan tiroid

b. Bone age

c. Untuk menentukan penyebabnya maka dilakukan pemeriksaan

sintigrafi kelenjar tiroid.

Pada kasus hipotiroidisme didapat, kombinasi FT4 atau FT4I serum yang

rendah dan TSH serum meningkat adalah diagnostik adanya hipotiroidisme

primer. Kadar T3 bervariasi dan dapat berada dalam batas normal. Uji positif

terhadap autoantibodi tiroid mengarah tiroiditis Hashimoto yang mendasari. Pada

pasien dengan miksedema hipofisis, FT4 atau FT4 akan rendah tapi TSH serum

tidak akan meningkat. Kemudian mungkin perlu membedakan penyakit hipofisis

dari hipotalamus, dan untuk hal ini uji TSH paling membantu. Tidak adanya

respons TSH terhadap TRH menunjukkan adanya defisiensi hipofisis. Respon

parsial atau "normal" menunjukkan bahwa fungsi hipofisis intak tapi bahwa defek

ada pada sekresi TRH hipotalamus. Pasien mungkin mendapatkan terapi tiroid

(levotiroksin atau tablet tiroid kering) ketika pertama kali kita jumpai.5

Kelenjar tiroid yang teraba atau membesar dan uji positif terhadap

autoantibody tiroid akan mengarahkan pada adanya tiroiditis Hashimoto yang

mendasari, pada kasus mana terapi harus diteruskan. Jika antibodi tidak ada, terapi

22

harus dihentikan selama 6 minggu. Masa penghentian 6 minggu diperlukan karena

waktu paruh tiroksin cukup panjang (7 hari) dan memungkinkan kelenjar tiroid

penyembuhan kembali setelah penekanan yang cukup lama. Pada individu

hipotiroid, TSH menjadi jelas meningkat pada 5-6 minggu dan T4 tetap normal,

kemudian keduanya normal setelah 6 minggu pada pengawasan eutiroid.

Gambaran klinis miksedema yang lengkap biasanya cukup jelas, tapi gejala gejala

dan tanda-tanda hipotiroidisme ringan dapat sangat tidak jelas. Pasien dengan

hipotiroidisme akan datang dengan gambaran tak lazim : neurasthenia dengan

gejala kram otot, parestesia, dan kelemahan; anemia; gangguan fungsi reproduksi,

termasuk infertilitas, keterlambatan pubertas atau menoragia; edema idiopatik,

efusi pleurokardial; pertumbuhan terhambat; obstipasi; rinitis kronis atau suara

parau karena edema mukosa nasal atau pita suara; dan depresi berat. yang terus

berlanjut menjadi ketidakstabilan emosional atau bahkan jelas-jelas psikosa

paranoid. Pada kasus s eperti ini, pemeriksaan diagnostik akan memastikan atau

menyingkirkan hipotiroid sebagai faktor penunjang.

Diagnosis hipotiroidisme didapat. Tiroksin bebas (FT4) maupun indeks tiroksin bebas (FT4I) dapat bersama TSH untuk penilaian.5

BAB III

23

PEMBAHASAN

3.1 SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL

Aksis hipotalamus hipofisis tiroid pada janin mulai berfungsi pada

pertengahan kehamilan dan mulai mtaur pada saat dilahirkan aterm. Bila terjadi

hipotiroidisme pada janin terjadi efek yang tidak menguntungkan pada beberapa

sistem organ, termasuk sistem syaraf pusat dan tulang. Namun demikian, sebagian

besar bayi hipotiroidisme congenital pada saat lahir tampak normal. Data terakhir

mendukung bahwa hipotiroidisme pada janin diproteksi oleh adanya transfer

hormone tiroid dari ibu melalui plasenta. Kadar serum tiroksin (T4) dalam darah

tali pusat janin atiroid kira- kira 1/3 kadar ibunya.

Pada penelitian hipotiroidisme pada binatang dapat menunjukkan adanya

kenaikan kadar iodotiroksin deidonase otak. Enzim ini mengkonversi T4 menjadi

T3. Pada janin hipotiroid kenaikan enzim yang bekerja pada T4 yang berasal dari

ibu cukup untuk memproduksi kadar T3 di otak mendekati normal, sehingga

deteksi dan terapi dini hipotiroidisme kongenital potensial dapat mengembalikan

hipotiroid pada janin secara total pada hamper semua kasus, kecuali pada kasus

sangat berat, misalnya pada bayi atirotik yang lahir dari ibu dengan problem tiroid

sehingga menyebabkan transfer hormone tiroid melalui plasenta tidak adekuat.

Sejak berkembangnya program skrining ini di Quebeq dan Pitsburg pada

tahun 1974 29, skrining Hipotiroidime Kongenital ini menjadi rutin dan sangat

penting untuk Negara sedang berkembang di seluruh dunia dan Negara-Negara

sedang berkembang di Eropa Timur, Amerika Selatan, termasuk Asia dan Afrika.

Di amerika Utara diperkirakan lebih dari 5 juta bayi baru lahir dilakukan

skrining, kira-kira 1400 bayi Hipotiroidisme Kongenital terdeteksi setiap tahun.

Program skrining disamping menguntungkan juga menghasilkanm informasi baru

tentang epidemiologi, patofoisiologi, diagnosis dan pengobatan penyakit tiroid

pada bayi dan anak.

Dalam periode tersebut terjadi implementasi dan berkembangnya program

skrining, termasuk pendekatan skrining yang optimal, pemantauan bayi dengan

T4 rendah dan TSH normal yang didapatkan pada saat skrining, peran

24

autoimunitas sebagai etiologi dari penyakit, dan pengobatan optimal yang

diberikan sehingga anak dapat berkembang normal bila penyakitnya terdereksi

dini.

Seperti diketahui hipotiroidisme dapat menyebabkan retardasi mental,

kecuali apabila mendapatkan pengobatan sebelum usia dua minggu, karena

sebagai besar hipotiroidisme kongenital tidak dapat dideteksi secara klinis pada

saat lahir, maka diperlukan program skrining.

Skrining hipotiroidime kongenital dilakukan dengan mengambil tetesan darah

bayi pada usia 1-4 hari, bila tidak ada hambatan sebaiknya tetes darah diambil

pada hari 4-5 diteteskan pada kertas filter kering, kemudian sampel dikirim ke lab

yang sudah ditentukan.

Uji saring hipotiroid dapat dilakukan dengan cara :6

1) Pemeriksaan primer TSH dengan sample darah dari tali pusat,

dengan nilai cut off 25 μU/ml. Tes ini dilakukan saat pemotongan tali pusat,

ditampung dalam tabung dan diperiksa di laboratorium. Cara ini mudah, tidak

membutuhkan pelatihan khusus dan tidak invasive, tetapi kerugiannya tidak

praktis untuk mass screening programme, false positif tinggi.

2) Pemeriksaan primer TSH dengan sample darah dari tumit bayi (heel

prick) dengan nilai cut off 20 μU/ml. tes ini dilakukan pada hari ke-3 sampai hari

ke-6 setelah lahir. Kemudian diteteskan di kertas saring, dikeringkan dalam suhu

kamar, dan dikirim ke laboratorium. Cara ini membutuhkan pelatihan khusus dan

secara invasive tetapi false positifnya rendah.

Di daerah defisiensi iodium, meskipun hipotiroid kongenital endemis

mudah dikenali karena adanya goiter, tes uji saring bisa memberikan informasi

tingkat keparahan kegagalan fungsi tiroid, selain itu juga dapat dijadikan salah

satu indikator keberhasilan program penanggulangan GAKI.

25

Ada 4 strategi skrining untuk mendeteksi Hipotiroidisme kongenital :10

a. Pemeriksaan awal T4, bila kadar T4 rendah diikuti dengan pemeriksaan

TSH

Sebagian besar program di Amerika Utara menggunakan pendekatan ini.

Pertama diambil tetes darah dengan kertas filter untuk pemeriksaan kadar T4,

diikuti dengan pemeriksaan kadar TSH bila kadar T4 rendah. Bila kadar T4

rendah dan TSH > 40mU/L, harus dipertimbangkan hipotiroid kongenital dan

harus segera dilakukan tes konfirmasi. Pemberian pengobatan tidak usah

menunggu hasil tes konfirmasi. Bila TSH meningkat namun <40 mU/L, harus

dilakukan pemeriksaan ulang dengan sampel baru. Kira-kira 10% bayi

hipotiroidisme kongenital didapatkan kadar TSH antara 20-40 mU/L. Dengan

melihat kadar T4, maka dapat mengidentifikasi bayi dengan defisiensi TBG

atau hipotiroidisme hipotalamus-hipofisis (Kadar T4 rendah atau normal

rendah dengan kadar TSH normal). Bila didapatkan kadar T4 tinggi juga dapat

mengidentifikasi bayi dengan hipertiroksinemia. Untuk memastikan

identifikasi bayi dengan hipotirodisme kongenital didapatkan kadar T4 normal

rendah dan kadar TSH tinggi.

b. Pemeriksaan awal TSH diikuti dengan pemeriksaan T4 bilamana kadar

TSH tinggi.

Sebagian besar dilakukan di Eropa dan Jepang, pertama tama diperiksa

TSH, bila TSH nya tinggi maka periksa T4. dengan metode ini bayi dengan

defisiensi TBG, hipotiroidisme hipotalamus hipofisis dan hipotiroksinemia

dengan kelambatan kenaikan TSH tidak dapat dideteksi. Pada penelitian di

Quebec yang membandingkan pemeriksaan T4 dan TSH bersama sama , dari

93.000 bayi yang diskrining pemeriksaan TSH dua kasus hipotiroid kongenital

yang didiagnosis salah dapat dideteksi dengan pemeriksaan pertama T4.

26

c. Kombinasi Pemeriksaan T4 dan TSH

Dalam beberapa tahun kedepan metoda pemeriksaan T4 dan TSh

secara simultan dapat dilakukan. Metode ini paling ideal, sehingga dapat cepat

dibuat dalam waktu 48 jam tanpa keterlambatan pengobatan.

d. Kombinasi T4 – TSH – TBG

Kampers, dkk (2006) dalam penelitiannya antara 1 April 2002 sampai

31 Mei 2004 yang melibattkan 430.764 bayi dilakukan skrining ini dan dapat

disimpulkan bahwa dengan metode ini sangat efisien untuk hipotiroid

kongenital walaupun pada metode ini terdapat hasil positif palsu pada

penyakit berat dan defisiensi TBG, dengan tambahan pemeriksaan TBG

biayanya tidak mahal.

Namun demikian dokter harus waspada akan keterbatasan masing

masing metoda skrining, walaupun tidak ada kesalahan teknik dan kesalahan

manusia, penelitian sebelumnya mendapatkan kira kira 5 – 10 % bayi

hipotiroisme kongenital kadar hormonnya didapatkan normal.

Hasil Skrining dan Tindak Lanjut11

Setelah ada hasil pemeriksaan dari otoritas atau lembaga laboratorium

yang melakukan tes, mereka bertanggung jawab mengirimkan kembali hasil

tes skrining pada dokter atau rumah sakit yang melakukan skrining.

Dianjurkan hasil tes skrining dimasukkan ke dalam catatan medik pasien. Bila

ditemukan hasil penyaringan abnormal, dokter penganggung jawab harus

segera diberitahu agar dapat melakukan tindak lanjut. Jika dokter yang

merawat tidak ada atau tidak dapat menemukan bayi tersebut, maka harus

segera memberitahu pada laboratorium skrining. Dalam keadaan seperti ini,

dinas kesehatan setempat seringkali dapat membantu menemukan alamat bayi

tersebut untuk memastikan bahwa mereka tidak hilang untuk dilakukan tindak

lanjtu. Setelah ada hasil maka diterapkan algoritme sesuai dengan yang

dianjurkan oleh AAP (The American Academy of Pediatrics).

27

a. Kadar T4 normal

Rentang normal kadar T4 dan nilai batas persentil kadar T4 untuk

dilakukan pemeriksaan TSH, biasanya ditetapkan oleh masing-masing

program skrining. Sebagian besar memilih menggunakan persentil ke-10

sebagai nilai batas untuk pemeriksaan kadar TSH, dan sebagian besar program

tidak melaporkan bila kadar T4 rendah dan TSH normal. Seperti dijelaskan

sebelumnya, dalam program skrining rutin yang spesimen kedua diperoleh

saat bayi berusia antara 2 sampai 6 bulan, menunjukkan bahwa didapatkan

sekitar 10% bayi hipotiroid walaupun pada skrining kadar T4 dalam kisaran

normal, baik dengan kadar TSH tinggi atau yang awalnya rendah dan

kenaikan kadar TSK terlambat, bayi ini tidak ditemukan pada skrining awal.

Bayi hipotiroidisme mungkin tidak semuanya dapat ditemukan dengan

program skrining, sehingga harus dilakukan pemeriksaan ulang pada masa

bayi bila terdaat kecurigaan klinis hipotiroid atau dishormonogenesis familial.

b. Kadar T4 rendah dan kadar TSH tinggi

Semua bayi dengan kadar T4 rendah dan TSH lebih dari 40 mU/L,

dipertimbangkan sebagai hipotiroidisme primer sampai dibuktkan sebaliknya.

Bayi harus segera diperiksa secepatnya dan dikerjakan tes konfirmasi untuk

menegakkan diagnosis. Pada kasus dengan kadar TSH hanya meningkat

sedikit, antara 20-40 mU/L, spesimen harus diperiksa ulang. Sebagian kecil

bayi dengan hasil skrining abnormal merupakan hipotiroidisme transien yang

dapat dilihat pada hasil konfirmasi laboratorium pada pemantauan selanjutnya.

Karena hipotiroidisme transien tidak ditemukan pada semua bayi, maka

pengobatan awal diberikan sama dengan bayi hipotiroidisme kongenital

menetap. Sehingga sangat penting untuk menentukan apakah pengobatan

hanya diberikan sementara waktu atau harus diberikan selama hidup, karena

pada hipotiroidisme transien biasanya kadar T4 dan TSH kembali normal

antara 1-3 minggu sesudah lahir tanpa pengobatan. Namun untuk bayi yang

sangat kecil (extreme preterm infant) dianjurkan untuk diberikan terapi

substitusi, namun harus dipantau kadar T3 dan TSHnya untuk menghindari

28

tersupresinya jaras hipotalamus-hipofisis-tiroid karena kelebihan pemberian

T4.

c. Kadar T4 rendah dan kadar TSH normal

Bayi dengan kadar T4 rendah (biasanya kurang dari 10 pg/dL), tetapi

kadar TSH normal, jarang menderita insufisiensi tiroid. Kasus seperti ini dapat

terjadi pada 3-5% bayi baru lahir, hal ini akibat imaturitas hipotalamus

(khususnya pada bayi premature). Keadaan ini juga dapat sebagai akibat dari

gangguan “protein binding” seperti pada defisiensi TBG dan hipotiroidisme

hipotalamus-hipofisis atau pada hipotiroidisme primer pada bayi dengan

kelambatan kenaikan kadar TSH. Bayi baru lahir atau bayi sakit didapatkan

nilai laboratorium yang tidak menentu.

Apabila dalam program skrining didapatkan hasil T4 rendah dan TSH

normal, masih belum jelas consensus untuk tindak lanjutnya. Beberapa

program 1). tidak mengambil tindakan apa-apa, 2) memantau dengan kertas

saring untuk skrining tes sampai kadar T4 menjadi normal, 3)mengulang

pemeriksaan kadar T4 bebas dan TSH, kadang disertai dengan pemeriksaan

kadar TBG, T4 bebas atau hanya TBG saja. Umumnya sebagian besar bayi

dengan T4 rendah dan TSH normal, pada pemeriksaan selanjutnya hasilnya

normal. Pengobatan bayi ini (kecuali pada hipotiroidisme hipofisis atau

kelambatan kenaikan TSH), jarang diberikan tiroksin, dan bila diberikan lebih

banyak kerugiannya daripada keuntungannya.

d. T4 rendah dan TSH kenaikannya terlambat

Saat ini sudah banyak bukti bahwa bayi dengan hipotiroidisme

kongenital dapat dilahirkan dengan kadar T4 rendah dan kadar TSH dalam

rentang normal. Kadar serum TSH pada bayi ini meningkat dalam minggu

pertama kehidupan menuju ke kadar yang khas untuk hipotiroidisme primer.

Hal ini tidak jelas, apakah bayi dengan kelambatan kenaikan kadar TSH

menderita kelainan pada mekanisme umpan balik hipofisis-tiroid, atau

merupakan petanda awal bentuk hipotiroidisme didapat. Hal ini sangat penting

29

sehingga bayi dengan kadar T4 yang jelas rendah (misalnya kurang dari

3pg/dL atau 39 nmol/L) atau bayi dengan tanda-tanda yang menyokong

hipotiroidisme, skrining harus diulang, karena ini merupakan petunjuk

mungkin adanya kesalahan dalam skrining pertama, dan harus diulang pada

usia 2-6 minggu. Walaupun perbaikan deteksi bermakna dengan pemeriksaan

rutin dan spesimen kedua pada usia 2-6 minggi, sebagian besar program tidak

menetapkan pemeriksaan rutin skrining kedua karena 1). meningkatkan biaya

skrining, 2). hasil kasusnya relative rendah, 3). perpindahan dan berkurangnya

personil kunci, 4) tidak dapat mengimplementasikan program baru, dan 5).

prognosis yang meragukan dari kelompok tersebut.10,11

30

Algoritme skrining hipotiroid kongenital10

31

3.2 TERAPI HIPOTIROID

Pengobatan hipotiroid adalah dengan memberikan penggantian hormon

tiroid yang kurang dengan tablet hormon tiroid sintetik, disebut levotiroksin atau

L-tiroksin(L-T4) setiap hari. hormon sintetik ini khasiatnya sama seperti hormon

yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid. Pada pemberian dengan dosis yang benar,

tidak ada efek samping dari pengobatan dengan hormon tiroid buatan.

Pada hipotiroid kongenital yang permanen yang merupakan penyebab

tersering hipotiroid kongenital, kekurangan hormon tiroid tidak dapat dicegah

namun gejala akibat kekurangan hormon tiroid dapat dicegah dengan pemberian

pengganti atau suplemen hormon tiroid dalam bentuk tablet. Pemberian obat ini

harus dimulai sedini mungkin (usia < 1 bulan) dan diberikan seumur hidup,

terutama pada usia 0-3 tahun. Dengan pemberian hormon tiroid yang teratur dan

terkontrol, anak dapat tumbuh dan berkembang secara normal.

Tujuan dari pengobatan yaitu mengembalikan secepatnya kadar T4 serum

normal, harus dihindari timbulnya hipotiroidisme, namun harus merangsang

pertumbuhan dan perkembangan kembali normal. Setelah didiagnosis segera

berikan pengobatan dengan L-T4 10 – 15 µg/ kgBB agar T4 kembali secepatnya.

Bayi dengan hipotiroid kompensasi dapat dimulai dari dosis rendah, sedang

hipotiroidisme berat (kadar t4 < 5 μg/L atau 64 nmol/L) seperti pada agenesis

tiroid harus dimulai dengan dosis tinggi 15 µg/ kgBB. Dengan dosis yang

diberikan diatas, sebagian besar bayi kadar T4 serum kembali normal dalam

waktu satu minggu dan TSH dalam waktu satu bulan.11

Tabel 5. Dosis L-Tiroksin pada hipotiroid kongenital.3

Umur Dosis µg/KgBB/hari

0-3 bulan 10-15

3-6 bulan 8-10

6-12 bulan 6-8

1-5 tahun 5-6

2-12 tahun 4-5

>12tahun 2-3

32

Hormon tiroid dapat dicampur dengan sari buah atau susu formula tetapi

harus diminum habis, tidak boleh diberikan bersama dengan bahan-bahan yang

menghambat penyerapan, seperti besi, kedelai atau serat. Beberapa bayi dapat

menelan tablet utuh atau dikunyah dengan air liurnya sebelum bayi mempunyai

gigi. Obat dalam bentuk cairan tidak stabil sehingga sebaiknya tidak digunakan.

Rekomendasi saat ini yang dianjurkan adalah mengulang pemeriksaan

kadar T4 dan TSH pada 2 dan 4 minggu sesudah pengobatan dengan L-thyroksin,

setiap 1 – 2 bulan dalam 1 tahun pertama pengobatan, setiap 2 -3 bulan pada usia

1 – 3 tahun, setelah itu setiap 3-12 bulan sampai pertumbuhan selesai.6,10,11

Untuk hipotiroid kongenital yang sementara (transient) sebenarnya tidak

diperlukan pengobatan karena fungsi dari kelenjar tiroid akan kembali normal

setelah lahir dalam waktu yang bervariasi tergantung penyebabnya. Namun

kadang diperlukan pengobatan untuk masa yang bervariasi karena kadang sulit

diketahui apakah ini tergolong sementara atau permanen pada awal kelahiran,

sehingga pengobatan tetap diberikan.

Pada bayi hipotiroid yang pada saat lahir dasar kelainan organiknya tidak

jelas dan yang dicurigai hipotiroidisme transien, maka penghentian pengobatan

dapat dicoba setelah usia 3 tahun, pada masa tersebut maturasi otak sudah tidak

tergantung hormone tiroid. Pada bayi premature, hal yang perlu dipertimbangkan

pada usia kehamilannya kurang dari 27 minggu dengan T4 rendah dan TSH tinggi

diberikan pengobatan dengan dosis 8 ug/kgBB/hari.6

Hipotiroidisme kongenital pada anak yang sudah besar, tidak terlalu

penting untuk diberikan pengobatan secepatnya. Pada pasien yang benar-benar

hipotiroidisme berat dan telah berlangsung lama, bila diberikan pengobatan untuk

menormalkan keadaan aktivitas yang dibawah normal ini secepatnya, akan terjadi

efek samping yang tidak diinginkan (kemunduran prestasi sekolah, perhatiannya

cepat berpindah, hiperaktif, insomnia, kelainan tingkah laku), sehingga

pengobatan harus diberikan dengan dosis kecil dinaikkan perlahan-lahan selama

beberapa minggu atau bahkan beberapa bulan.

Pada anak hipotiroidisme berat, harus diamati secara ketat keluha-keluhan

sakit kepala yang hebat pada awal pengobatan, karena walaupun jarang dapat

33

terjadi pseudotumor serebri. Sebaliknya pada anak dengan hipotiroidisme ringan

pemberian dosis penih dapat diberikan tanpa resiko dan tidak ada konsekuensi

efek yang merugikan.

Pengobatan pada anak hipotiroidisme kompensasi (T4 normal dan TSH

meningkat) masih kontroversi. Beberapa dokter mengobati semua pasien dengan

keadaan seperti ini, sedang dokter lain mengulang pemeriksaan fungsi tiroid

dalam 3-6 bulan sebelum diberikan pengobatan karena kemungkinan kelainan

tiroidnya transien. Pengobatan dianjurkan untuk mengurangi gejala dan

menghindari resiko melanjutnya penyakit menjadi hipotiroidisme yang lebih

berat.

Pengobatan pada anak usia 1-5 tahun dengan dosis 100 µg/m2 atau 4-6

μg/kgBB, pada usia 6-10 tahun dengan dosis 3-4 µg/kgBB, dan pada usia 11

tahun atau lebih dengan dosis 2-3 μg/kgBB. Pada pasien dengan goiter dapat

diberikan dosis tinggi untuk menekan TSH agar tetap dalam rentang normal

rendah (0,3 - 1 mU/L) sehingga meminimalkan efek goiterogenik. Untuk pasien

dengan resisten hormone tirois pengobatannya masih kontroversial.6

Setelah anak mendapat dosis yang dianjurkan selama paling sedikit 6-8

minggu, pemeriksaan kadar T4 dan TSH harus diulang. Apabila telah dicapai

keadaan eutiroid, pasien harus selalu dipantau setiap 6-12 bulan. Harus diberikan

perhatian penuh pada pertumbuhan dan umur tulang. Beberapa anak dengan

hipotiroidisme berat dan sudah berlangsung lama, mungkin tidak dapat mencapai

potensi tinggi dewasa walaupun diberikan terapi yang optimal, sehingga perlu

ditekankan pentingnya diagnosis dan pengobatan awal. Pengobatan biasanya

dilanjutkan dalam waktu yang tidak terbatas.

Tidak dilaporkan adanya alergi terhadap levotiroksin murni, walau

mungkin pada pasien timbul alergi terhadap pewarna atau beberapa komponen

tablet. Reaksi toksik utama kelebihan levotiroksin adalah gejala-gejala

hipotiroidisme-- terutama gejala-gejala jantung--dan osteoporosis. Gejala

tirotoksik pada jantung adalah aritmia, khususnya, takikardia atrial proksimal atau

fibrilasi. Insomnia, tremor, gelisah, dan panas berlebih juga dapat mengganggu.

34

Dengan mudah dosis harian levotiroksin ditiadakan untuk 3 hari dan kemudian

penurunan dosis mengatasi masalah ini.

Peningkatan resorbsi tulang dan osteoporosis berat telah dikaitkan dengan

hipertiroidisme yang berlangsung lama dan akan timbul pada pasien yang diobati

dengan levotiroksin jangka lama. Hal ini dapat dicegah dengan pemantauan

teratur dan dengan mempertahankan kadar normal serum FT4 dan TSH pada

pasien yang mendapat terapi penggantian jangka panjang. Pada pasien yang

mendapat terapi supresi TSH untuk goiter nodular atau kanker tiroid, jika FT4I

atau FT4 dijaga pada batas normal atas, walau jika TSH disupresi-- efek

sampingterapi T4 pada tulang akan minimal.

35

BAB IV

KESIMPULAN

Disfungsi tiroid pada bayi dan anak berpengaruh pada pertumbuhan dan

perkembangan, juga dapat berakibat kelainan metabolic yang ditemukan pada

masa dewasa, sehingga konsekuensi klinik disfungsi tiroid bergantung pada usia

mulai timbulnya pada masa bayi atau anak. Apabila hipotiroidisme pada janin

atau bayi baru lahir tidak diobati, maka dapat menyebabkan kelainan intelektual

dan atau fungsi neurologik yang menetap. Ini menunjukkan betapa pentingnya

peran hormone tiroid dalam kehidupan pada perkembangan otak saat tersebut.

Setelah usia 3 tahun, pada saat tersebut sebagian besar perkembangan otak yang

bergantung hormone tiroid sudah lengkap, hipotiroidisme pada saat ini

mengakibatkan pertumbuhan lambat dan kelambatan maturasi tulang, tetapi

biasanya tidak menetap dan tidak berpengaruh menetap pada perkembangan

kognitif dan neurologik.

36

DAFTAR PUSTAKA

1. Bettendorf M. Thyroid disorders in children from birth to adolescence. Eur J

Nucl Med. 2002;29:S439 - S46.

2. Ogilvy-Stuart AL. Neonatal thyroid disorders. Arch Dis Child Fetal Neonatal.

2008;87:F165 - F71.

3. Faizi M. Hipotiroid. www.pediatrik.com. 2009. diakses tanggal 28 Agustus

2010.

4. Digeorge, A. Hipotiroidisme. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Edisi 15. Vol. 3.

Jakarta : EGC. 2000; Hlm 1937-1944.

5. Anwar, R. Fungsi dan Kelainan Kelenjar Tiroid. Makalah Endokrinologi.

Bandung : FK UNPAD. 2007.

6. Susanto, R. Kelainan Tiroid masa Bayi. Thyroidology Update. Semarang :

Bag. Ilmu Kesehatan Anak RS dr. Kariadi. 2009.

7. Guyton, A., Hall, J. Hormon Metabolik Tiroid. Buku Ajar Fisiologi

Kedokteran. Edisi 9. Jakarta : EGC. 1997; Hlm 1189-1201.

8. Raven, P. Anatomi Manusia. Atlas Anatomi, Jakarta : Djambatan, 2005.

9. Postellon,D. Congenital Hypothyroidism. Emedicine article.

www.emedicine.com. 2010 diakses tanggal 28 Agustus 2010.

10. Rose, S.R. Update Newborn Screening and Therapy for Congenital

Hypothyroidism. Off. J of AAP. Pediatrics. 2006; 117;2290-2303.

11. Jain, V.dkk. Congenital Hypothyroidism. AIIMS-NICU Protocols. All India

Institute of Med. Science. 2008.

37