referat inhalasi steroid pada pasien ppok - johan, eeng, renny.doc

8/17/2019 Referat Inhalasi Steroid pada Pasien PPOK - johan, eeng, renny.doc

1/27

REFERAT

Inhalasi Steroid pada Pasien PPOK

Pembimbing,

dr. Luluk Adi Pratikto, Sp. P

Disusun oleh :Johan Winata (40 !!"00#$%eng Sapta &adi (40 !!"00'$

enn) &artanti (40 !!"0* $

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TARUMANAGARA

2 !2

LEM"AR PENGESA#AN

+ama : Johan Winata (40 !!"00#$%eng Sapta &adi (40 !!"00'$

enn) &artanti (40 !!"0* $Perguruan inggi : -ni ersitas arumanagara, Jakarta/akultas : edokteran

ingkat : Program Pendidikan Pro1esi Dokter Judul e1erat : +europati Diabetik

!


2/27

2agian : 3lmu Pen)akit DalamPeriode epaniteraan : ! April #0!# #* Juni #0!#Dia5ukan : Juni #0!#Pembimbing : dr. Luluk Adi Pratikto, Sp. P

6engetahui dan 6en)etu5ui,Pembimbing 2agian 3lmu Pen)akit Dalam

A A P%+7A+ A Segala pu5i dan s)ukur penulis pan5atkan kehadirat uhan )ang 6aha %sa atas berkah dan

karunia8+)a sehingga kami dapat men)elesaikan pembuatan re1erat )ang ber5udul 93nhalasi Steroid

pada Pasien PP 9. Adapun tu5uan dari pembuatan re1erat ini adalah untuk bahan pembela5aran

sekaligus s)arat menempuh u5ian kepaniteraan 3lmu Pen)akit Dalam S-D udus.

idak lupa kami men)ampaikan bah;a ter;u5udn)a re1erat ini melibatkan bantuan dari

berbagai pihak dan pada kesempatan ini kami mengu


3/27

P%+DA&-L-A+Pen)akit Paru bstrukti1 ronik merupakan salah satu pen)akit pen)ebab

kematian ke diseluruh dunia, dan menurut W& , diprediksikan pada tahun #0#0 akan

men5adi pen)ebab kematian ketiga di seluruh dunia. Data pre alens PP pada populasi

de;asa saat ini ber ariasi pada setiap negara di seluruh dunia. ahun #000, pre alens

PP di Amerika dan %ropa berkisar =8'> pada indi idu usia ?4= tahun. (!$

Data penelitian lain menun5ukkan pre alens PP ber ariasi dari ",@>8*#,!>

di beberapa kota Amerika Latin. Pre alens PP di Asia Pasi1ik rata8rata ,*>, )ang

terendah *,=> di &ongkong dan Singapura dan tertinggi ,"> di ietnam. (!$

-ntuk 3ndonesia, penelitian B PD ;orking group tahun #00# di !# negara Asia

Pasi1ik menun5ukkan estimasi pre alens PP 3ndonesia sebesar =, >. Data kun5ungan

pasien di S Persahabatan menun5ukkan ke


4/27

dengan baik mengurangi ge5ala eksaserbasi ;alaupun terdapat beberapa e1ek samping

)ang mun


5/27

%pidemiologi

W& menun5ukkan tahun !''0 PP menempati urutan ke8 sebagai pen)ebab

utama kematian di dunia dan akan menempati urutan ke8* setelah pen)akit

kardio askuler dan kanker (W& ,#00#$ (!$

Diperkirakan 5umlah pasien PP sedang hingga berat Asia tahun #00 men. Di 3ndonesia diperkirakan terdapat 4,@ 5uta

pasien dengan pre alens =, >. Angka ini bias meningkat dengan makin ban)akn)a

5umlah perokok karena '0> pasien PP adalah perokok atau mantan perokok. (!$

&asil sur ei pen)akit tidak menular oleh Direktorat Jenderal PP6 dan PL di lima

rumah sakit pro insi di 3ndonesia (Ja;a 2arat, Ja;a tengah, Ja;a timur, Lampung, dan

Sumatra Selatan$ pada tahun #004, menun5ukkan PP menempati urutan pertama pen)umbang angka kesakitan (*=>$, diikuti asma bron$, kanker paru (*0>$,

dan lainn)a (#>$ (Depkes 3, #004$. (!$

=


6/27

/aktor resiko

Pada dasarn)a semua risiko PP merupakan hasil interaksi lingkungan dan gen.!. Asap rokok (!$

ebiasaan merokok adalah satu8satun)a pen)ebab kausal )ang terpenting, 5auh lebih

penting dari 1a


7/27

8 Asap rokok

8 Asap kompor

Polusi di luar ruangan

8 gas buang kendaraan bermotor

8 debu 5alanan

Polusi di tempat ker5a

8 2ahan kimia

8 Eat iritasi

8 7as bera


8/27

Patogenesis dan Patologi

Pato$enesis

Dikutip dari (!$

Sel in1lamasi PP ditandai dengan pola tertentu peradangan )ang melibatkan neutro1il,

makro1ag, dan lim1osit(!$

+eutro1il : meningkat dalam sputum perokok, sesuai dengan beratn)a

pen)akit

6ako1ag : ban)ak ditemukan di lumen saluran napas, parenkim paru, dan


9/27

Lim1osit : sel BD4 Hdan BD@H meningkat pada dinding saluran napas dan

parenkim paru, dengan penigkatan BD@ H lebih besar dari BD4 H

Lim1osit 2 : meningkat dalam saluran napas peri1er dan 1olikel lim1oid

sebagai rspons terhadap kolonisasi kuman dan in1eksi saluran napas

%osino1il : meningkat di dalam sputum dan dinding saluran napas selama

eksaserbasi

Sel epitel : mungkin diakti1kan oleh asap rokok sehingga menghasilkan

mediator in1lamasi

Stres o%sidati& '!(

Stress oksidati1 dapat men5adi mekanisme penguatan penting dalam PP . 2iomarker

stress oksidati1 (misaln)a, peroksida h)drogen, @8isoprostan$ meningkat dalam sputum,

kondensat hembusan napas dan sirkulasi sistemik pada pasien PP . Stres oksidati1

memiliki beberapa konsekuensi )ang merugikan di paru, termasuk akti asi gen in1lamasi,

inakti asi antiprotease, stimulasi sekresi mukus, dan stimulasi eksudasi plasma

meningkat

Ketida%sei)*an$an protease+antiprotease '!(

Ada bukti kuat mengenai ketidakseimbangan protease dan antiprotease pasienPP , )aitu protease )ang meme


10/27

Perubahan : sel goblet meningkat, pembesaran kelen5ar submukosa, metaplasia sel

epitel skuamosa

Saluran napas peri1er (bronkiolus diameter I # mm$

Sel in1amasi : makro1ag meningkat, lm1osit (BD@ H ? BD4 H$, lim1osit 2 meningkat,

1olikel lim1oid, 1ibroblas meningkat, sedikit neutro1il atau eosino1il

Parenkim paru (bronkiolus pernapasan dan al eolus$

Sel in1lamasi : makro1ag meningkat, lim1osit BD@ H meningkat.

Perubahan struktur : kerusakan dinding al eolus, apoptosis sel epitel, dan endotel

• %m1isema sentrilobular : dilatasi dan kerusakan bronkiolus paling sering

terlihat pada perokok

• %m1isema panasinar : kerusakan al eolus dan bronkiolus paling sering

terlihat pada kekurangan F8! antitripsin

Pembuluh darah paru

Sel in1lamasi : makro1ag meningkat, lim1osit meningkat

Perubahan struktur : penebalan intima, dis1ungsi sel endotel, penebalan otot polos

(hipertensi pulmoner$

Pato&isiolo$i

Dikutip dari 7 LD #0!0

!0


11/27

Keter*atasan aliran ,dara dan air trappin$ '!(

Penurunan %P! merupakan ge5ala )ang khas pada PP , obstruksi 5alan napas peri1er

ini men)ebabkan udara terperangkap dan mengakibatkan hiperin1lasi. &iperin1lasi

mengurangi kapasitas inspirasi seperti peningkatan kapasitas residual 1ungsional,

khususn)a selama latihan, )ang terlihat sebagai sesak napas dan keterbatasan kapasitas

latihan.

Me%asnis)e pert,%aran $as '!(

etidakseimbangan pertukaran gas men)ebabkan kelainan hipoksemia dan hiperkapnia

)ang ter5adi karena beberapa mekanisme. ingkat keparahan em1isema berkorelasi

dengan P # arteri dan tanda lain dari ketidakseimbangan entilasi8per1usi ( A K$

Ga)*aran siste)i% '!(

akeksia umumn)a terlihat pada pasien dengan PP berat. Disebabkan oleh hilangn)a

massa otot rangka dan kelemahan otot sebagai akibat dari apoptosis )ang meningkat dan

atau tidak digunakann)a otot8otot tersebut. Pasien PP 5uga mengalami peningkatan

proses osteoporosis, depresi, dan anemia kronik.

E%saser*asi '!(

6erupakan peningkatan lebih lan5ut respons in1lamasi dalam saluran napas pasien PP .

eadaan ini dapat dipi


12/27

Diagnosis

Diagnosis PP dipertimbangkan bila timbul tanda dan ge5ala : (!$

A. Sesak

- Progresi1 (sesak bertambah berat seiring ber5alann)a ;aktu$- Persisten (menetap sepan5ang hari$- 2ertambah berat dengan akti itas- eluhan pasien berupa Perlu usaha untuk bernapas9- Sukar bernapas, terengah8engah

2. 2atuk kronik - &ilang timbul dan mungkin tidak berdahak

B. 2atuk kronik berdahak - Setiap batuk kronik berdahak dapat mengindikasikan PP

D. i;a)at terpa5an 1a


13/27

#. Pemeriksaan /isik

3nspeksi

- Pursed-lips breathing - 2arrel Bhest- Penggunaan otot bantu apas- &ipertro1i otot bantu napas- 2ila ter5adi gagal 5antung kanan terlihat den)ut J P dan edema

tungkai- Penampilan Pink Puffer atau blue bloater

Palpasi

- Pada %m1isema 1remitus melemah, sela iga melebar

Perkusi

- Pada %m1isema hipersonor dan batas 5antung menge


14/27

Pada PP , perubahan nilai %P! AP% I #0> dan I #00ml

dari nilai a;al.- Dilakukan pada PP stabil

#. Lab darah- &2, & , rombosit, Leukosit, A27

*. adiologi

Pada %m1isema terlihat

- &iperin1lasi- &iperlusen- uang retrosternal melebar - Dia1ragma mendtar - Jantung Pendulum

Pada 2ronkitis ronik

- +ormal- Borakan 2ronko askuler

Pe)eri%saan Pen,n.an$ '!(

!. /aal Paru lengkap#. -5i latih ardiopulmoner *. -5i pro okasi bronkus4. A27=. adiologi

. % 7". %kokardiogra1i@. 2akteriologi : Sputum dan kultur resistensi'. adar F8! antitripsin : rendah pada em1isema heriditer

Diagnosis 2anding

Diagnosis 7e5ala

PP 7e5ala pada usia pertengahan

7e5ala progresi1 lambat

Laman)a ri;a)at merokok

Sesak saat akti itas

&ambatan aliran udara irre ersible

!4


15/27

Asma nset a;al sering pada anak

7e5ala ber ariasi dari hari ke hari

7e5ala pada malam hari men5elang

pagi

Disertai aopi

i;a)at keluarga asma

&ambatan aliran udara re ersibel

2 nset segala usia

/oto toraks ada in1iltrat

Dikon1irmasi sengan pemeriksaan

sputum 2 APre alensi 2 tinggi di daerah endemis

2ronkiektasis Sputum produkti1 dan purulen

-mumn)a terkait dengan in1eksi bakteri

onkhi kasar pada auskultasi

Pelebaran dan penebalan bronkus pada

1oto toraks

7agal 5antung ongesti1 onkhi halus di basalJantung membesar, udem paru pada 1oto

toraksDikutip dari (!$

Per*edaan In&la)asi As)a dan PPOK

ASMA PPOK

Aler$en Mero%o%

Sel epitelial Sel )ast Ma%ro&a$ al/eolar Sel epitelial

0D1 T sel Eosino&il 0D3 Tsel Netro&il

!=


16/27

"ron%o%onstri%si Fi*rosis .alan napas %e4il

#iperresponsi& .alan napas Ker,sa%an al/eolar

Re/ersi*el #a)*atan aliran ,dara Ire/ersi*el

Di%,tip dari '!(

lasi1ikasi PP

Dera.at Klinis Faal Par,Ge.ala %linis

'*at,%5 prod,%si sp,t,)(

Nor)al

Dera.at I-

PPOK rin$an

Ge.ala *at,% %roni% dan prod,%si

sp,t,) ada tetapi tida% serin$6

Pasien tida% )en7adari *ah8a &aal

par, )en,r,n6

VEP!9KVP : ; <

VEP! = 3 < predi%si

!


17/27

Dera.at II-

PPOK sedan$

Ge.ala sesa% ),lai dirasa%an saat

a%ti/itas

dan %adan$ dite),%an $e.ala

*at,% dan prod,%si sp,t,)6

Pasien ),lai peri%sa %esehatan6

VEP!9KVP : ; <

> < : VEP! : 3 <

predi%si

Dera.at III-

PPOK *erat

Ge.ala sesa% le*ih *erat5

pen,r,nan a%ti/itas5 rasa lelah

dan seran$an e%saser*asi se)a%in

serin$6

VEP!9KVP : ; <

? < : VEP! : > <

predi%si

Dera.at IV-

PPOK san$at

*erat

Ge.ala dera.at III dita)*ah tanda

$a$al napas ata, $a$al .ant,n$

%anan6

Pada dera.at ini %,alitas hid,p

pasien )e)*,r,%6

VEP!9KVP : ; <

VEP! : ? < predi%si ata,

VEP! : > < predi%si

disertai $a$al napas

%roni%


Penatalaksanaan

!"


18/27


Penatalaksanaan se


19/27

arena PP adalah pen)akit kronik )ang irre ersibel dan progresi1, inti dari

edukasi adalah men)esuaikan keterbatasan akti itas dan men


20/27

Antioksidan

Dapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kualitas hidup, digunakan

+8asetilsistein

6ukolitik

&an)a diberikan terutama pada eksaserbasi akut karena akan memper


21/27

4. ehabilitasi PP

=. erapi oksigen

6an1aat oksigen :

6engurangi sesak

6emperbaiki akti itas

6engurangi hipertensi pulmoner

6engurangi asokonstriksi

6engurangi hematokrit

6emperbaiki 1ungsi neuropsikiatri

6eningkatkan kualitas hidup

3ndikasi :

Pa # I 0 mm&g atau Sat # I '0>

Pa # diantara ==8=' mm&g atau Sat # ? @'> disertai korpulmonale,

perubahan P pulmonal, &t ? ==> dan tanda8tanda gagal 5antung kanan, sleep

apnea, dan pen)akit paru lain

. entilasi mekanis

". +utrisi

Penatala%sanaan pada e%saser*asi a%,t '!(

7e5ala eksaserbasi :

Sesak bertambah

Produksi sputum meningkat

Perubahan ;arna sputum

%ksaserbasi akut dibagi men5adi * :

ipe 3 (eksaserbasi berat$, memiliki * ge5ala di atas

ipe 33 (eksaserbasi sedang$, memiliki # ge5ala di atas

ipe 333 (eksaserbasi ringan$, memiliki !ge5ala di atas ditambah in1eksi saluran

napas atas lebih dari = hari, demam tanpa sebab lain, peningkatan batuk,

#!


22/27

peningkatan mengi, atau peningkatan 1rekuensi pernapasan #0> nilai dasar,

atau 1rekuensi nadi ? #0> nilai dasar

2eberapa hal perlu diperhatikan pada eksaserbasi akut adalah :

Diagnosis beratn)a eksaserbasi

erapi oksigen adekuat

Pemberian obat8obatan )ang optimal

• bat )ang diperlukan pada eksaberbasi akut :

o 2ronkodilator

o ortikosteroid

o Antibiotik

##


23/27

omplikasiomplikasi pada PP merupakan bentuk per5alanan pen)akit )ang progresi1 dan tidak

sepenuhn)a re ersibel seperti : (!$

7agal napas

• 7agal napas kronik

• 7agal napas akut pada gagal napas kronik

3n1eksi berulang

or pulmonale

Ga$al napas %roni%

&asil analisis gas darah P # I 0 mm&g dan PB # ? 0 mm&g, dan p& normal,

penatalaksanaan :

Jaga keseimbangan P # dan PB #

2ronkodilator adekuat

erapi oksigen )ang adekuat terutama ;aktu akti itas atau ;aktu tidur

Antioksidan

Latihan pernapasan dengan pursed lips breathing

Ga$al napas a%,t pada $a$a% napas %roni% , ditandai oleh :

Sesak napas dengan atau tanpa sianosis

Sputum bertambah dan purulen

Demam

esadaran menurun

In&e%si *er,lan$

Pada pasien PP , produksi sputum berlebihan men)ebabkan terbentuk koloni kuman,

hal ini memudahkan ter5adin)a in1eksi berulang

#*


24/27

3nhalasi steroid pada pasien PP 7 LD (#0!!$ merekomendasikan penggunaan terapi se prediksi, dan seringn)a eksaserbasi )ang membutuhkan

pengobatan dengan antibiotik dan atau tanpa kortikosteroid$. espon terhadap

kortikosteroid tergantung pada dera5at PP . Pemberian inhalasi kortikosteroid pada

pasien PP dera5at * meningkatkan kualitas hidup dan berkurangn)a eksaserbasi. (#$

Pada beberapa penelitian )ang dilakukan sebelumn)a memperlihatkan bah;ainhalasi kortikosteroid tidak mempengaruhi sel dan mediator in1lamasi pada sputum

pasien PP stabil, tetapi penelitian lain melaporkan bah;a pengobatan dengan

kortikosteroid merangsang respon biologis )ang berhubungan dengan perubahan akhir

hasil klinis. 3n itro kortikosteroid mengurangi penarikan dan akti asi kemotaksis

netro1il. 3n i o, kortikosteroid meningkatkan kapasitas inhibisi elastase netro1il dan

meningkatkan penurunan netro1il dalam mukus. Lebih lan5ut kortikosteroid akan

mengurangi mengurangi rasio sel lim1osit BD@ BD4 ;alaupun tidak memberikan

e1ek pada sebagian besar sel in1lamasi PP . 3nhalasi kortikosteroid 5uga merangsang

penurunan 5umlah 3L@ dan m)eloperoGidase pada NB3O, 80,#@ untuk !!,@@ #.*** peserta$. idak ada

pengaruh signi1ikan se


25/27

odds N O 0,'@, '=> B3, 0,@*8!,! @.*'0 peserta$. Penggunaan 5angka pan5ang

kortikosteroid inhalasi mengurangi tingkat rata8rata eksaserbasi di studi mana pooling

data adalah mungkin (W6D 80,# eksaserbasi per pasien per tahun, '=> B3, 80,*"

untuk 80.!4 #.=@ peserta$. ortikosteroid inhalasi memperlambat la5u penurunan

kualitas hidup, )ang diukur dengan kuesioner Pernapasan 7eorge St (W6D 8!,## unit

per tahun, '=> B3, 8!,@* untuk 80. 0 #.=0" peserta$. espon terhadap kortikosteroid

inhalasi tidak diprediksi oleh respon steroid oral, re ersibilitas bronkodilator, atau

hiperesponsi1 bronkial pada pasien dengan B PD. Ada peningkatan risiko kandidiasis

oro1aringeal ( #,4', '=> B3, !,"@8*,4' 4.*@0 peserta$ dan suara serak. 2eberapa

studi menun5ukkan bah;a penggunaan 5angka pan5ang terapi ini tidak menun5ukkan

pengaruh besar pada resiko patah tulang dan kepadatan mineral tulang selama tiga tahun.

(4$

Sedikitn)a telah dilakukan # penelitian )ang mengindikasikan bah;a pada pasien

PP berat inhalasi kortikosteroid dosis tinggi akan mengurangi dera5at eksaserbasi

seperti sesak napas, batuk berdahak dan mengi. Saat ini, terdapat pilihan penggunaan

inhalasi kortikosteroid dosis tinggi antara lain =00Qg 1lutikason propionat, @00Qg

budesonid atau !000Qg beklometason dipropionat per hari. (=$

ekurangan utama terapi kortikosteroid inhalasi untuk pasien PP adalah e1ek

samping lokal )ang ditimbulkann)a, seperti komplikasi oro1aringeal, termasuk suara

serak dan


26/27

ingkasan

Pen)akit paru obstrukti1 kronik (PP $ adalah pen)akit paru )ang dapat di


27/27

Da1tar pustaka

!. Perhimpunan Dokter Paru 3ndonesia (PDP3$. PP (Pen)akit Paru bstruksi

ronik$, diagnosis dan penatalaksanaan di 3ndonesia, e isi Pertama (%disi 2uku

Lengkap$, Juli #0!!

#. 7lobal 3nitiati e 1or Bhroni< bstru

referat inhalasi steroid pada pasien ppok - johan, eeng, renny.doc

Documents