referat karsinoma tiroid
TRANSCRIPT
1
A. PENDAHULUAN
Kelenjar tiroid merupakan kelenjar endokrin yang paling besar pada tubuh
manusia. Karsinoma tiroid merupakan neoplasma yang berasal dari kelenjar tiroid
yang terletak didepan leher yang secara normal memproduksi hormon tiroid yang
penting untuk metabolisme tubuh dan merupakan neoplasma sistem endokrin yang
terbanyak dijumpai. Berdasarkan dari “Pathological Based Registration” di
Indonesia kanker tiroid merupakan kanker dengan insidensi tertinggi urutan ke
sembilan. Karsinoma tiroid merupakan sekitar 3-5% dari semua keganasan.
Insidennya lebih tinggi di negara endemik struma, terutama jenis folikular dan jenis
berdiferensiasi buruk/anaplastik. Pada kelenjar tiroid cukup sering ditemukan nodul
didalamnya. Sekitar 4-8% nodul tiroid bisa ditemukan saat pemeriksaan fisik (palpasi
daerah leher) dan sekitar 13-67% bisa ditemukan saat pemeriksaan ultrasonografi,
Nodul tiroid dapat dijumpai pada semua usia. Insidennya meningkat seiring dengan
meningkatnya usia, dengan puncaknya pada usia 21-40 tahun, wanita 2-4 kali lebih
sering mengalami nodul ini dari pada laki-laki
Secara klinis, antara nodul tiroid yang ganas dengan yang jinak sering sulit
dibedakan, bahkan baru dapat dibedakan setelah didapatkan hasil evaluasi
sitologi preparat biopsi jarum halus atau histopatologi dari jaringan kelenjar tiroid
yang diambil saat operasi
Radiasi daerah leher merupakan salah satu faktor resiko yang penting. Lebih
kurang 25% orang yang pernah menerima radiasi dileher pada usia muda suatu saat
akan memperlihatkan nodul kelenjar tiroid berupa adenokarsinoma tiroid, terutama
tipe papilar. Risiko menderita karsinoma tiroid akibat radiasi biasanya juga
bergantung pada bergantung pada usia. Bila radiasi terjadi pada usia lebih dari 20
tahun, korelasi risikonya menjadi kurang bermakna. Masa laten mungkin lama sekali,
2
sampai puluhan tahun, seperti terlihat pada penduduk hiroshima dan penderita lain
yang mengalami radiasi bentuk apapun pada lehernya.
Karsinoma tiroid termasuk kelompok penyakit keganasan dengan prognosis
relatif baik. Umumnya tergolong pada slow growing tumor dengan pertumbuhan dan
perjalanan penyakit yang lambat, serta morbiditas dan mortalitas yang rendah. Per-
jalanan klinis karsinoma tiroid sering sukar diramalkan. Kadang-kadang nodul tiroid
baru muncul dalam beberapa bulan dan timbul mendadak seperti pada karsinoma
tiroid anaplastik. Tetapi dapat pula mengalami nodul tiroid berpuluh tahun dan mem-
beri gejala klinis yang ringan saja seperti pada karsinoma tiroid papiler
B. ANATOMI
Thyroid adalah suatu kelenjar endokrin yang sangat vaskular, berwarna merah
kecoklatan dengan konsistensi yang lunak.Kelenjar thyroid terdiri dari dua buah lobus
yang simetris.Berbentuk konus dengan ujung cranial yang kecil dan ujungcaudal yang
besar. Antara kedua lobus dihubungkan oleh isthmus, dan dari tepi superiornya terdapat
lobus piramidalis yang bertumbuh ke cranial, dapat mencapai os hyoideum. Pada
umumnya lobus piramidalis berada di sebelah kiri linea mediana
Glandula thyroidea terletak dibelakang muskulus sternonothyroideus dan
muskulus sternohyoideus setinggi vertebrae servikalis V sampai vetebrae thoracica I.
Kelenjar ini terdiri dari lobus dextra dan lobus sinestra yang terletak terhadap
anterolateral terhadap laring dan trachea. Kedua lobus dihubungkan oleh istmus yang
biasanya terletak didepan cartilagines tracheales II-III. Sebuah lobus pyramidalis dapat
berasal dari istmus, biasanya kesebelah kiri dari bidang median.
3
Glandula thyroidea terbungkus dalam capsula fibrosa yang tipis dan
memancarkan sekat-sekat ke dalam jaringan kelenjar. Disebelah luar capsula fibrosa ini
terdapat selubung longgar yang berasal dari fascia pretrachealis fasciae cervicalis
profundae. Glandula thyroidea melekat pada cartilago cricoidea dan cartilagines
tracheales atas dengan perantaraan jaringan ikat padat.
Glandula thyroidea yang vaskularisasinya amat luas, memperoleh darah dari
arteria thyroidea superior dan arteria thyroidea inferior. Pembuluh-pembuluh ini
terletak antara capsula fibrosa dan fascia pretrachealis fasciae cervicalis profundae.
Arteria thyroidea superior, cabang pertama arteria carotis externa, melintas turun ke
atas masing-masing lobus glandula thyroidea, menembus fascia pretrchealis, dan
membentuk ramus glandularis anterior dan ramus glandularis posterior. Arteria
thyroidea inferior, cabang truncus thyrocervicalis, melintas ke superomedial dibelakang
sarung karotis (carotid sheat) dan mencapai aspek posterioir glandula thyroidea. Arteria
4
thyroidea inferior terpecah menjadi cabang-cabang yang menembus fascia pretrachealis
profundae dan memasok darah kepada kutub bawah glandula thyroidea.
Tiga pasang vena thyroidea biasanya menyalurkan darah dari pleksus vena
pada permukaan anterior glandula thyroidea dan trachea. Vena throidea superior
menyalurkan darah dari kutub atas; vena thyroidea media menyalurkan darah dari bagian
tengah kedua lobus, dan vena thyroidea inferior menyalurkan darah kedua kutub bawah.
Vena thyroidea superior dan inferior kedalam vena brachiocephalica.
Pembuluh limfe glandula thyroidea melintas didalam jaringan ikat antar-
lobul, sering kali mengitari arteri-arteri, dan behubungan dengan anyaman pembuluh
limfe kapsular. Dari sini pembuluh limfe menuju nodi lymphiodei cervicalis anteriores
profundi prelaryngeales, nodi lymphidei cervicales anteriores profundi pretracheales.
Disebelah lateral, pembuluh limfe mengikuti vena thyroidea superior dan melintas ke
5
nodi lymphoidei cervicales profundi. Beberapa pembuluh limfe dapat menyalurkan
isinya ke dalam ductus thoracicus.
Saraf-saraf glndula thyroidea berasal dari ganlion cervicales superius,
ganglion cervicales medium dan ganlion cervicales inferius. Saraf-saraf ini mencapai
glandula thyroidea melallui nervus cardiacus, nervus laryngeus inferior, serta nervus-
nervus sepanjang arteri-arteri tiroid. Beberapa serabut bersifat vasomotoris.
C. FISIOLOGI
Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama, yaitu tiroksin (T4).
Bentuk aktif hormon ini adalah triiodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari
konversi hormone T4 di perifer dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar
tiroid. Iodide anorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku
hormone tiroid. Sel kelenjar tiroid secara aktif melakukan transportasi yodium
kedalam sitoplasmanya. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga
afinitasnya sangat tinggi di jaringan tiroid. Iodide anorganik teroksidasi menjadi
bentuk organiknya dan selanjutnya menjadi bagian dari tirosin yang terdapat dari
tiroglobulin sebagai monoiodotirosin (MIT) atau diiodotirosin (DIT). Konjugasi DIT
menjadi MIT atau dengan DIT yang lain akan menghasilkan T3 atau T4 yang
disimpan dalam koloid kelenjar tiroid. Sebagian T4 dilepaskan ke sirkulasi,
sedangkan sisnya tetap berada di dalam kelenjar dan kemudian mengalami deiodinasi
yang selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormone tiroid terikat dalam
protein, yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid binding-globulin, TBG) atau
prealbumin pengikat tiroksin (thyroxine binding prealbumin, TBPA).
6
D. HISTOLOGI
Tiap lobus kelenjar tiroid mengandung banyak folikel. Folikel tiroid atau asinus
adalah unit struktural dan fungsional kelenjar. Mengandung single layer sel-sel
epitelial kuboid yakni epitelium folikular, mengelilingi lumen sentral yang berisi
substansi koloid yang kaya akan thyroglobulin, yang menghasilkan reaksi positif
Periodic Acid-Schiff (PAS).
Epitelium folikular juga mengandung sekitar 10% sel-sel parafolikular yang
tersebar, yang disebut sel C. Sel C berasal dari neural crest, mengandung granul-
granul sitoplasmik kecil yang menunjukkan penyimpanan hormon calcitonin.
Ketika kelenjar tiroid hipoaktif, seperti pada dietary iodine deficiency, folikel
membesar seiring dengan pertambaha n koloid. Epitelium folikular berbentuk
kolumnar sewaktu kelenjar ini aktif dan dropl et koloid terlihat di dalam sel sebagai
pseudopodia apikal besar dan mikrovilli.
7
Epitelium tiroid dikelilingi oleh lamina basal dan serabut-serabut retikular.
Jaringan vasomotor, serabut syaraf simpatetik dan pembuluh darah, termasuk kapiler
fenestrasi, dapat terlihat pada jaringan connective diantara folikel-folikel tiroid
E. PATOGENESIS
Beberapa faktor, baik genetik maupun lingkungan, diperkirakan berperan
pada patogenesis kanker tiroid :
Faktor genetik
Pentingnya faktor genetik digaris bawahi adanya kasus kanker tiroid dalam
keluarga. Karsinoma Medularis familial terjadi pada neoplasia endokrin multiple tipe
2 yang berkaitan dengan mutasi protoonkogen di sel germ line; baru-baru ini juga
dilaporkan suatu sindrom karsinoma tiroid papilar famlial, meskipun lokus genetik
untuk entitas ini belum diketahui. Baik mutasi loss-of-function di agen APC pada
poliposis adenomatosa familial maupun perubahan gen PTEN pada penyakit Cowden
(Sindrom hematom multiple), berkaitan dengan predisposisi herediter kanker tiroid.
Selain kanker tiroid familial, kelainan protoonkogen RET juga pernah dilaporkan
pada beberapa kasus karsinoma tiroid medular dan papilar yang sporadik. RET sering
mengalami pengaktifan pada karsinoma tiroid papilar karena letaknya yang
berdekatan dengan gen lain yang aktif secara konstitutif (produksi fusi yang terbentuk
dari tata ulang somatik pada RET ini secara generik dikenal sebagai RET/PTC. Baru-
baru ini, ditemukan translokasi kromosom, t(2;3) (q13;p25) pada beberapa kasus
karsinoma folikular tiroid. Faktor ini menyebabkan fusi gen untuk faktor transkripsi
tiroid PAX8 ke gen PPARy1, menghasilkan sebuah protein onkogenik baru.
Meskipun tampaknya cukup spesifik untuk karsinoma folikular tiroid, proses
malekular ini hanya diekspresikan oleh 20% tumor. Mutasi inaktivasi gen TP53
jarang ditemukan pada kanker tiroid yang berdifrensiasi (papilar atau folikular)
teTapi pada kanker anaplastik.
8
Radiasi Pengion
Pajanan ke radiasi pengion, terutama selama dua dekade pertama kehidupan,
muncul sebagai salah satu faktor predisposisi terpenting timbulnya kanker tiroid.
Dahulu,terapi radiasi digunakan secara bebas pada pengobatan sejumlah lesi dikepala
dan leher pada bayi dan anak, termasuk pembesaran tonsil reaktif, akne, dan tinea
kapitis. Sampai 9% orang yang mendapat terapi semacam ini selama masa anak-anak
kemudian mengidap keganasan tiroid, biasanya beberapa dekade setelah pajanan.
Selain itu, insidensi karsinoma tiroid meningkat secara substansial pada mereka yang
selamat dari bom atom dijepang dan mereka yang terpajan radiasi pengion setelah
bencana reaktor nuklir chernobyl. Sebagian besar kanker yang muncul dalam situasi
ini adalah kanker tiroid papilaris dan sebagian besar memperlihatkan tata ulang gen
RET
Penyakit tiroid yang sudah ada
Gondok multinodular kronis dilaporkan merupakan faktor predisposisi pada
beberapa kasus karena daerah dengan gondok endemik akibat defisiensi yodium
memperlihatkan prevalensi karsinoma folikular yang lebih tinggi. Dan hanya sedikit
terdapat bukti bahwa adenoma folikular berkembang menjadi karsinoma. Meskipun
sebagian besar tidak semua limfoma tiroid muncul dari tiroiditis yang sudah ada,
tidak ada bukti yang mengisyaratkan bahwa tiroiditis menyebabkan penigkatan resiko
karsinoma tiroid.
9
F. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI DAN SISTEM TNM
Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO:
Tumor epitel maligna
Karsinoma folikulare
Karsinoma papilare
Campuran karsinoma folikulare-papilare
Karsinoma anaplastik ( undifferentiated )
Karsinoma sel skuamosa
Karsinoma Tiroid medulare
Tumor non-epitel maligna
Fibrosarkoma
Lain-lain
Tumor maligna lainnya
Sarkoma
Limfoma maligna
Haemangiothelioma maligna
Teratoma maligna
Tumor sekunder dan unclassified tumors
Rosai J membedakan tumor tiroid atas adenoma folikulare, karsinoma
papilare, karsinoma folikulare, “hurthle cell tumors“ , “clear cell tumors“, tumor sel
skuamous, tumor musinus, karsinoma medulare, karsinoma berdiferensiasi buruk dan
“undifferentiated carcinoma “
10
Untuk menyederhanakan penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan kanker
tiroid atas 4 tipe yaitu : karsinoma papilare, karsinoma folikulare, karsinoma
medulare dan karsinoma anaplastik.
Klasifikasi Klinik TNM Edisi 6 - 2002
T-Tumor Primer
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak didapat tumor primer
T1. Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas
pada tiroid
T2 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4
cm masih terbatas pada tiroid
T3 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada
tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid
yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak
peritiroid)
T4a Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat
berikut : jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus, n.laringeus
recurren
T4b Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri
karotis
T4a* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas
pada tiroid#
T4b* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar
kapsul tiroid$
Catatan :
Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran
11
terbesar menentukan klasifikasi), contoh : T2(m)
*Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4#Karsinoma anaplastik intratiroid – resektabel secara bedah$Karsinoma anaplastik ekstra tiroid irresektabel secara bedah
N Kelenjar Getah Bening Regional
Nx Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai
N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1a Metastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI
(pretrakheal dan paratrakheal, termasuk prelaringeal dan Delphian)
N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral atau
kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas/superior
M Metastasis jauh
Mx Metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0 Tidak terdapat metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh
Terdapat empat tipe histopatologi mayor :
- Papillary carcinoma (termasuk dengan fokus folikular)
- Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hürthle cell carcinoma)
- Medullary carcinoma
- Anaplastic/undifferentiated carcinoma
12
Stadium klinis
Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 th
Stadium I Tiap T Tiap N M0
Stadium II Tiap T Tiap N M1
Papilare atau Folikulare umur > 45tahun dan Medulare
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II T2 N0 M0
Stadium III T3 N0 M0
T1,T2,T3 N1a M0
Stadium IVA T1,T2,T3 N1b M0
T4a N0,N1 M0
Stadium IVB T4b Tiap N M0
Stadium IVC Tiap T Tiap N M1
Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV)
Stadium IVA T4a Tiap N M0
Stadium IVB T4b Tiap N M0
Stadium IVC TiapT TiapN M1
13
G. PATOLOGI DAN MANIFESTASI KLINIK
Adenokarsinoma Papilar
Adenokarsinoma papilar merupakan bentuk tersering kanker tiroid 80-85%
kasus dari seluruh keganasan pada kelenjar tiroid. Karsinoma tipe ini dapat terjadi pada
semua umur, dengan puncak kejadian pada usia 40-49%. Karsinoma ini merupakan
karsinoma tiroid yang bersifat kronik, tumbuh lambat dan mempunyai prognosis yang
paling baik diantara jenis karsinoma tiroid lainnya. Walaupun telah ada metastase
limfogen di leher dengan pengobatan yang baik, dapat dicapai ketahanan hidup sampai
20 tahun atau lebih. Tumor ini merupakan bentuk utama karsinoma tiroid yang berkaitan
dengan riwayat terpajan radiasi pengion. Karena tumbuh lambat dan penyebarannya di
luar tiroid juga lambat, sukar untuk menilai keberhasilan berbagai cara teknik
pembedahan atau penanganan lain. Faktor yang membuat progonosis baik adalah usia
dibawah 40 tahun, wanita, jenis histologik papilar. Penyebaran limfogen tidak terlalu
mempengaruhi prognosis. Faktor yang membuat progonosis kurang baik adalah usia
diatas 45 tahun serta grade tumor T3 dan T4. Tumor ini jarang bermetastasis secara
hematogen, tetapi pada 10% kasus terdapat metastase jauh.
Secara makroskopis, adeno karsinoma papiler tiroid merupakan tumor tidak
berkapsul, berbatas tegas dengan jaringan tiroid normal, kadang didapatkan gambaran
kistik, kalsifikasi atau osifikasi. Depan multisentris dan sering didapatkan pada kedua
lobus. Sebagian besar disertai pembesaran kelenjar getah bening regional dileher.
14
Gambaran klinis :
Sebagai masa tak nyeri di leher, baik dalam tiroid maupun sebagai metastase
ke kelenjar getah bening leher. Yang menarik, adanya metastasis kekelenjar getah
bening leher saja, tampaknya tidak banyak berpengaruh pada prognosis tumor ini yang
umumnya baik. Pada sebagian kecil pasien, telah terjadi metastasis hematogen saat
diagnosis ditegakkan, terutama ke paru. Sebagian besar karsinoma papiloma adalah
indolen, dengan angka harapan hidup 10 tahun hingga 85%. Secara umum, progonosis
jauh lebih buruk pada pasien lanjut usia dan pasien dengan invasi ke jaringan di luar
tiroid atau metastase jauh.
Adenokarsinoma Folikular
Karsinoma folikular merupakan bentuk tersering kedua kanker tiroid (15%
dari semua kasus). Tumor ini biasanya timbul pada usia yang lebih tua dari pada
karsinoma papilar paling sering pada usia 50-59 tahun dan jarang terjadi pada usia
kuranh dari 30 tahun, dan jarang terjadi pada usia kurang dari 30 tahun. Angka
15
kejadiannya lebih jarang dari pada kejadian karsinoma papilar, yaitu 5-20% dari semua
keganasan tiroid didaerah non endemik.
Insidensi karsinoma folikular meningkat didaerah dengan defisiensi yodium,
yang mengisyaratkan bahwa, pada sebagian kasus, gondok nodular mungkin merupakan
predisposisi timbulnya neoplasma. Belum ada bukti meyakinkan bahwa karsinoma
folikular berasal dari adenoma yang sudah ada
Kadang ditemukan adanya tumor soliter besar ditulang seperti ditengkorak
atau humerus yang merupakan metastase jauh dari adenokarsinoma folikular yang tidak
ditemukan karena kecil dan tidak bergejala
16
Pembedahan untuk adenokarsinoma folikular adalah tiroidektolmi total.
Karena sel karsinoma ini menangkap yodium, radioterapi dengan yodium 131 dapat
digunakan. Bila masih ada tumor yang tersisa ataupun terdapat metastasis, dilakukan
pemberian yodium radioaktif. Radiasi ekstenal untuk metastasis pada tulang ternyata
dilaporkan memberikan hasil yang cukup baik.
Gambaran klinis:
Karsinoma folikular umumnya bermanifestasi sebagai nodul tiroid soliter
yang “dingin”. Pada kasus yang jarang, tumor ini mungkin hiperfungsional. Neoplasma
ini cenderung bermetastasis melalui aliran darah ke paru, tulang dan hati. Metastasis
kekelenjar regional jarang terjadi, berbeda dengan karsinoma papilar. Karsinoma
folikular diterapi dengan eksisi bedah. Metastasis berdiferensiasi baik dapat menyerap
yodium radioaktif, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi dan menghancurkan
lesi. Karena lesi yang berdiferensiasi lebih baik dapat terangsang oleh TSH, pasien
biasanya diterapi dengan hormon tiroid setelah pembedahan untuk menekan TSH
endogen.
Adenokarsinoma Medular
Karsinoma medular merupakan 5-10% dari semua keganasan pada kelenjar
tiroid, sering sebagai bagian dari multiple endocrine neoplasia dan sebagian besar dari
bilateral Karsinoma medular tiroid adalah neoplasma neuroendokrin yang berasal dari
sel parafolikel atau sel C, tiroid. Seperti sel C normal, karsinoma medularis
mengeluarkan kalsitonin, yang pengukurannya berperan penting dalam diagnosis dan
tindak lanjut pasca operasi pasien. Kadang dihasilkan pula CEA (carcinomaembrionik
antigen). Tumor adenokarsinoma medular berbatas tegas dan keras pada perabaan.
Tumor ini didapat pada usia diatas 40 tahun, tetapi juga ditemukan pada usia diatas 40
tahun, tetapi juga ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan pada anak, dan biasanya
disertai gangguan endokrin lainnya.
17
Bila dicurigai adanya adenokarsinoma medular, dilakukan pemeriksaan kadar
kalsitonin darah sebelum dan sesudah perangsangan dengan suntikan pentagastrin atau
kalsium. Kalsitonin, juga merupakan hormon, dapat dipergunakan sebagai alat skrining
pada keluarga dengan karsinoma medular.
Penanggulangan tumor ini adalah tiroidektomi total, pemberian radioterapi
tidak memuaskan. Pemberian yodium radioaktif juga tidak berhasil karena tumor ini
bukan berasal dari sel folikular, tetapi dari sel parafolikuler (sel C) sehingga tidak
menangkap atau menyerap yodium radioaktif
Gambaran klinis :
Kasus sporadik karsinoma medular paling sering bermanifestasi sebagai
massa di leher, kadang-kadang menimbulkan efek penekanan seperti disfagia atau suara
serak. Pada beberapa kasus, manifestasi awal disebabkan oleh sekresi hormon peptida
(misal diare akibat sekresi VIP. Yang jelas hipokalsemia bukan merupakan gambaran,
18
meskipun kadar kalsitonin meningkat. Pemeriksaan penapisan terhadap anggota
keluarga untuk mencari ada tidaknya peningkatan kadar kalsitonin atau mutasi RET
memungkinkan deteksi dini tumor pada kasus familial. Seperti dijelaskan nanti, semua
anggota keluarga MEN 2 yang memiliki mutasi RET ditawari tiroidektomi profilaktik
untuk mencegah timbulnya karsinoma medular, seringkali satu-satunya temuan
histologik pada potongan tiroid dari karier asimptomatik ini adalah terdapatnya
hiperplasia sel C atau karsinoma “mikromedularis” kecil (<1 cm). Pada spektrum
keganasan biologik, tumor familial non-MEN merupakan tumor yang cukup
indolen;kasus sporadik dan kasus yang berkaitan dengan MEN 2A memiliki tingkat
agresivitas sedang, sementara MEN 2B memiliki prognosis dengan kecendrungan
metastasis hematogen secara dini.
Adenokarsinoma Anaplastik
Karsinoma anaplastik tiroid merupakan salah satu neoplasma manusia yang
paling agresif. Tumor ini terutama timbul pada usia lanjut, terutama didaerah endemik
gondok.
Karsinoma anaplastik didapatkan pada 5-15% dari keganasan tiroid dan lebih
sering ditemukan pada dekade 6 sampai 8 kehidupan, khususnya pada wanita. Pada
umumnya berawal dari pembesaran kelenjar tiroid yang sudah ada dalam waktu lama,
tiba-tiba membesar dengan cepat disertai nyeri yang menjalar ketelinga dan suara parau.
Tumor ini sangat ganas, terdapat terutama pada usia lanjut dan lebih banyak pada usia
wanita.
Tumor tumbuh progresif, mengadakan invasi ke struktur sekitarnya. Sebagian
tumor terjadi pada struma nodosa lama yang kemudian membesar dengan cepat. Tumor
ini sering disertai nyeri dan nyeri alih kedaerah telinga dan suara serak karena infiltrasi
ke n. Rekurens. Biasanya waktu penderita datang sudah terjadi penyusupan kejaringan
sekitarnya, sperti laring, faring, dan esofagus sehingga prognosisnya buruk
19
Karsinoma anaplastik memilki prognosis yang jelek dan sebagian besar
meninggal dalam waktu satu tahun sejak pertama kali didiagnosis. Insular karsinoma
merupakan salah satu varian karsinoma anaplastik yang lebih baik dari pada bentuk
klasik. Karakteristik sel insular karsinoma yaitu sel yang membentuk pulau-pulau,
karena memiliki kemampuan mengambil I 131
Pada anamnesis ditemukan struma yang telah diderita cukup lama dan
kemudian membesar dengan cepat, disertai nyeri dan penekanan terhadap atau infitrasi
jaringan ke organ dan struktur. Salah satu gejala yang mungkin timbul adalah suara
parau pada penderita struma nodosa yang sudah lama, maka harus dicurigai adanya
degenerasi maligna yaitu karsinoma anaplastik.
Pemeriksaan penunjang berupa foot roentgen toraks, leher dan seluruh tulang
dilakukan untuk mencari metastasis ke organ tersebut.
Pembedahan biasanya sudah tidak mungkin lagi sehingga hanya dapat
dilakukan biopsi aspirasi jarum halus (FNAB) atau biopsi insisi, untuk mengetahui jenis
karsinoma. Satu-satunya terapi yang bisa diberikan adalah radiasi eksternal dengan atau
tanpa pemberian kemoterapi antikanker.
Prognosis karsinoma anaplastik buruk dan penderita biasanya meninggal
dalam waktu enam bulan sampai satu tahun setelah diagnosis
Gambaran klinik :
Karsinoma anaplastik tumbuh pesat walupun diterapi. Metastasis ketempat
jauh sering terjadi, tetapi umunya kematian terjadi dalam waktu kurang dari satu tahun
akibat pertumbuhan lokal yang agresif dan gangguan struktur vital dileher.
20
H. PROSEDUR DIAGNOSIS
1) Anamnesa dan pemeriksaan fisik
a. Pengaruh usia dan jenis kelamin
Risiko malignansi : apabila nodul tiroid terdapat pada usia dibawah 20 tahun,
dan diatas 50 tahun jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko malignansi lebih
tinggi.
b. Pengaruh radiasi didaerah leher dan kepala
Radiasi pada masa kanak-kanan dapat menyebabkan malignansi pada tiroid
kurang lebih 33 – 37%
c. Kecepatan tumbuh tumor
Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat
Nodul ganas membesar dengan cepat
Nodul anaplastik membesar sangat cepat
Kista dapat membesar dengan cepat
d. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher.
Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak sesak, perubahan suara dan
nyeri dapat terjadi akibat desakan dan atau infiltrasi tumor.
e. Riwayat penyakit serupa pada famili/keluarga.
Bila ada, harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe medulare.
f. Temuan pada Pemeriksaan Fisik
Tumor biasanya dapat dilihat dan dipalpasi dengan mudah. Yang khas untuk
tumor tiroid adalah tumor ikut dengan gerakan menelan. Akan tetapi, pada
stadium yang telah lanjut yang telah berinfiltrasi ke jaringan sekitar, tumor
menjadi terfiksasi, dan sering kali tidak lagi bergerak pada waktu menelan. Hal
ini sering menjadi indikator bahwa tumor sudah tidak dapat diangkat
Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan kon-
sistensi bervariasi dari kistik sampai dangan keras bergantung kepada jenis
patologi anatomi (PA) nya.
21
Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional.
Disamping ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang
belakang, klavikula, sternum dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu di
paru-paru, hati, ginjal dan otak.
2) Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan biokimia secara radioimunoesai dapat memberikan gambaran
fungsi tiroid, yaitu dengan mengukur kadar T4,T3,FT4,TBG, dan TSH dalam
plasma. Kadar T4/FT4 serum total tepat mencerminkan fungsi kelenjar tiroid.
Kadar T3 serum total selalu tinggi pada penderita tirotoksikosis. Penentukan
kadar TBG kadang kala diperlukan untuk menginterpretasi kadar T4, dan sampai
tingkat tertentu berlaku untuk kadar T3. Kadar TBG dapat berubah pada
kehamilan atau pada pengobatan dengan esterogen. Pemeriksaan kadar TSH
serum merupakan pemeriksaan penyaring yang peka untuk hipotiroidisme karena
kadar inbi meningkat sebelum terjadi penurunan kadar T4
Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan roentgen untuk melihat dorongan, tekanan, dan penyempitan
pada trakea, serta membantu diagnosis dengan melihat adanya kalsifikasi
didalam jaringan tiroid. Foto toraks dibuat untuk melihat kemungkinan
ekstensi struma ke retrosternum dan penyebaran karsinoma tiroid ke
mediastinum bagian atas atau ke paru.
Pemeriksaan Ct-Scan bermanfaat terutama pada karsinoma tiroid stadium
lanjut, yaitu melihat ekstensi tumor ke jaringan sekitar, adanya
pembesaran, dan metastase pada kelenjar getah bening leher. Ct-Scan
juga berguna untuk merencanakan pembedahan, tetapi tidak dapat
membedakan ganas atau jinaknya suatu nodul tiroid jika belum terjadi
infiltrasi ke jaringan sekitarnya.
22
Pemeriksaan ultrasonografi
Ultrasonografi digunakan untuk menentukan apakah nodul tiroid, baik yang
teraba pada palpasi maupun yang tidak, USG dilakukan untuk membedakan
nodul kistik atau padat, dan menentukan volume tumor.
Pemeriksaan sidik tiroid
Pemeriksaan sidik radioaktif tiroid dilakukan dengan bahan radioaktif yodium
131. Berdasarkan banyaknya yodium yang ditangkap oleh nodul tiroid, dikenal
dengan adanya nodul dingin, yaitu nodul yang menangkap atau sedikit
menangkap yodium dibandingkan dengan sel kelenjar normal. nodul hangat
menangkap yodium sama banyak dengan sel kelenjar normal, dan nodul panas
menangkap yodium radioaktif lebih banyak. Karsinoma papiler biasanya kurang
atau sama sekali tidak menangkap yodium.
Pemeriksaan sitologi melalui Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH)
Pemeriksaan Sitologi nodul tiroid diperoleh dengan biopsi aspirasi jarum
halus (fine needle aspiration biopsy, FNAB). Cara pemeriksaan ini cukup akurat
untuk mendiagnosis karsinoma tiroid, tioriditis, atau limfoma. Biopsi aspirasi
jarum halus adalah cara terbaik untuk mendiagnosis kemungkina keganasan
23
dalam nodul tiroid, dan dianggap sebagai cara diagnosis yang lebih akurat
dibandingkan dengan pemeriksaan radioaktif maupun ultrasonografi. Biopsi
insisi tidak dianjurkan pada karsinoma tiroid yang masih layak bedah. Biopsi
aspirasi jarum harum halus (FNAB) merupakan cara diagnosis yang sangat baik
dan sederhana. Ketepatan diagnosis sangat bergantung pada teknik pengambilan,
persiapan slides, kejelian serta pengalaman ahli patologi dibidang sitologi
Akan tetapi, walaupun merupakan test yang akurat dengan biaya yang murah
dan sering tanpa komplikasi, biopsi aspirasi jarum halus juga memiliki
keterbatasan-keterbatasan yaitu :
Ketidakmampuan biopsi aspirasi jarum halusuntuk memberikan diagnosis
banding nodul pada hypercellular goitre dan neoplasma folikular benign dan
malignan. Keterbatasan ini menyebabkan ahli sitologi sering
mendiagnosisnya sebagai suspect (4-24%)dan mengharuskan penderita
untuk melakukan lobectomy untuk diagnosis yang lebih obyektif.
Keterbatasan yang berkaitan dengan jumlah negatif palsu (1,3-17%) yang
akhirnya akan menyebabkan kegagalan penanganan neoplasma malignan.
Sejumlah kasus dimana tidak mungkin merumuskan satu diagnosis
disebabkan karena material inadekuat (2-31%) sehingga menurunkan akurasi
metode ini dan jumlah penderita yang menjalani lobectomy meningkat untuk
mendapatkan hasil diagnosis yang lebih akurat
Pemeriksaan histopatologis
Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa setelah
dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi.
Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi
insisi.
24
Kebanyakan karsinoma tiroid bermanifestasi sebagai mononodular dan
multinodular. Sekitar 25% nodul tunggal yang muncul merupakan karsinoma tiroid.
Oleh karena itu, jika menghadapi penderita dengan nodul tiroid tunggal perlu
dipertimbangkan faktor resiko dan ciri keganasan lain sperti : resiko pada pria lebih
tinggi; bila diet yodium cukup, resiko lebih kecil (dataran rendah), konsumsi ikan;
defisiensi yodium (dipegunungan) membuat resiko lebih besar; usia muda (resiko
keganasan sekitar 30%); anamnesis radiasi masa muda (resiko tinggi); sidik yodium
nodul dingin : adenokarsinoma, kista adenomatosa; USG untuk membedakan nodul
padat dan kista; biopsi aspirasi jarum halus biasa menentukan diagnosis
Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila:
Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun
Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak
Disfagia, sesak nafas perubahan suara
Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras
Ada pembesaran kelenjar getah bening leher
Ada tanda-tanda metastasis jauh.
I. PENATALAKSANAAN NODUL TIROID
Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul
tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna.
Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut
operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan
biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin.
Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau
khemoradioterapi.
Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan
isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC ).
Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :
25
1. Lesi jinak.
Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi
2. Karsinoma papilare
Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES.
- Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi.
- Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.
3. Karsinoma folikulare.
Dilakukan tindakan tiroidektomi total
4. Karsinoma medulare.
Dilakukan tindakan tiroidektomi total
5. Karsinoma anaplastik.
- Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total.
- Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking
dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.
Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB ( Biopsi
Jarum Halus ). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu :
1. Hasil FNAB suspek maligna, “foliculare Pattern” dan “Hurthle Cell”.
Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku
seperti diatas.
2. Hasil FNAB benigna.
Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian
dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan
apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya di-
lakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti di-
atas.
Bagan I penatalaksanaan nodul tiroid
26
Nodul tiroid
klinis
suspek malingna suspek benigna
inoperabel operabel FNAB
biopsi insisi isthmolobektomi
VC
Bila dipusat pelayanan kesehatan tidak terdapat fasilitas pemeriksaan potong
beku maupun maka dilakukan tindakan lobektomi/isthmolobektomi dengan
pemeriksaan blok parafin dan urutan penanganan nodul tiroid dapat mengikuti bagan
dibawah ini.
Bagan II penatalaksanaan alternatif nodul tiorid
benignaSuspek folikulare pattern hurthle cell
Lesi jinak
Supresi TSH 6 bulan
Membesar tidak ada perubahan
mengecil
anaplastikmedularefolikulare
papilare
Radiasi eksterna / kemoterapi
debulking
Tiroidektomi total
Resiko rendah
Resiko tinggi
observasi
27
Nodul
suspek malingna suspek benigna
inoperabel operabel
biopsi insisi
Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metastasis Regional.
klinis
Lobektomiisthmulobektomi
observasiGejala penekanan Terapi konservatif supresi TSH gagalkosmetik
ganas
Opersai selesai
anaplastikmedularefolikulare
papilare
Radiasi eksterna / kemoterapi
debulking
Tiroidektomi total
Resiko rendah
Resiko tinggi
observasi
Lesi jinak
28
Dipastikan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi operabel atau
inoperabel. Bila inoperabel tindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi eksterna
atau dengan khemoradioterapi dengan memakai Adriamicin. Dosis 50-60mg/m2 luas
permukaan tubuh ( LPT )
Bila kasus tersebut operabel dilakukan penilaian infiltrasi kelenjar getah
bening terhadap jaringan sekitar.
Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total( TT) dan “ Functional
RND”
Bila ada infiltrasi pada n.Ascesorius dilakukan TT + RND standar.
Bila ada infiltrasi pada vena Jugularis interna tanpa infiltrasi pada n.
Ascesorius dilakukan TT + RND modifikasi 1.
Bila ada infiltrasi hanya pada m. Sternocleidomastoideus dilakukan TT +
RND modifikasi 2.
29
Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Regional
Bagan III
Inoperabel Operabel
Infiltrasi ke
Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metasasis Jauh
Dibedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi baik
atau buruk.
Bila berdiferensiasi buruk dilakukan khemoterapi dengan adriamicin. Bila
berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi interna dengan I 131 kemudian dinilai
dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+) dilanjutkan dengan terapi supresi /
subtitusi.
Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah : tidak boleh ada jaringan
tiroid normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap jaringan radioaktif. Ablatio
KT + metastasis Regional
Radioterapi khemoradioterapi
n. acessorius
TT + RND Modif 2
v. jugularis interna
Infiltrasi (-)
TT + RND standar
TT + RND Modif 1
m. sternokleidomastoidus
TT + RND “functional”
30
jaringan tiroid itu bisa dilakukan dengan pembedahan atau radio ablatio dengan
jaringan radioaktif .
Bila respon (-) diberikan khemoterapi adriamicin. Pada lesi metastasisnya,
bila operabel dilakukan eksisi luas.
Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Jauh
Bagan IV
KT + Metastasis Jauh
Khemoterapi
Respon (-)
Diferensiasi baikDiferensiasi buruk
Respon (+)
TT + radiasi interna
Terapi supresi & substitusi
31
FOLLOW UP
A. Karsinoma Tiroid Berdiferensiasi Baik
Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh.
Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan ablasio dengan I131 ke-
mudian dilanjutkan dengan terapi substitusi /supresi dengan Thyrax sampai
kadar TSHs ≤ 0,1
Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapi substitusi/supresi.
Setelah 6 bulan terapi substitusi / supresi dilakukan pemeriksaan sidik seluruh
tubuh dengan terlebih dahulu menghentikan terapi substitusi selama 4 minggu
sebelum pemeriksaan.
Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna I131 dilanjutkan terapi
substitusi/supresi.
Bila tidak ada metastasis terapi substistusi /supresi dilanjutkan dan
pemeriksaan sidik seluruh tubuh diulang setiap tahun selama 2 -3 tahun
dan bila 2 tahun berturut –turut hasilnya tetap negatif maka evaluasi cukup
dilakukan 3-5 tahun sekali.
Dalam follow up KT diferensiasi baik, pemeriksaan kadar human tiroglobulin dapat
dipakai sebagai petanda tumor untuk mendeteksi kemungkinan adanya residif tumor.
32
Bagan Follow Up Kanker Tiroid Berdiferensiasi baik
Bagan V
Tiroidektomi Total
4 minggu Sidik tiroid
Sisa jaringan tiroid (+) Sisa jaringan tiroid (-)
Ablasi Terapi supresi/ RadiasiSubstitusi interna
6 bulan Sidik seluruh tubuh
Metastasis (-) Metastasis (+)
Karsinoma Tiroid Jenis Medulare
Tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi total + diseksi leher
sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin.
Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan dengan observasi,
Bila kadar kalsitonin ≥ 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT scan, MRI untuk
mencari rekurensi lokal atau dilakukan SVC ( Selecture Versus Catheterition )
pada tempat-tempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu paru-paru dan hati.
33
Ada 3 rangkaian yang diteruskan :
1. Tidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup di observasi untuk 3 bulan
kemudian diperkirakan kadar kalsitenin
2. Terdapat residif lokal, maka harus dilakukan re eksisi
3. Terdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel atau inoperabel. Bila
operabel dilakukan eksisi, bila inoperbel tindakan yang dilanjutkan hanya
paliatif
Bagan Follow Up Karsinoma Tiroid Jenis MedulareBagan VI
Tiroidektomi Total
3 bulan pasca operasi periksa - Kalsitonin
Kadar Kalsitonin Rendah / 0 Kadar Kalsitonin ≥ 10 ng/ml
Observasi CT Scan, MRI, SVC
Residif Lokal (-) Residif Lokal (+) Metastasis Jauh
Re Eksisi Operabel Inoperabel
Eksisi Paliatif
34
KETERANGAN :
1. Karsinoma tiroid berdiferensiasi buruk adalah KT anaplastik dan medulare
2. Karsinoma tiroid berdiferensiasi baik adalah KT papilare dan folikulare
Dibedakan atas kelompok risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi
AMES (age, metastatic disease, extrathyroidal extension, size)
Risiko rendah :
a. - Laki-laki umur < 41 th, wanita < 51 th
- Tidak ada metastasis jauh
b. - Laki-laki umur > 41 th, wanita > 51 th
- Tidak ada metastasis jauh
- Tumor primer masih terbatas didalam tiroid untuk karsinoma
papilare atau invasi kapsul yang minimal untuk karsinoma folikulare
- Ukuran tumor primer < 5 cm
Risiko tinggi :
a. Semua pasien dengan metastasis jauh
b. Laki-laki umur < 41th, wanita < 51 th dengan invasi kapsul yang luas
pada karsinoma folikulare
c. Laki-laki umur > 41 th, wanita >51 th dengan karsinoma papilare in-
vasi ekstra tiroid atau karsinoma folikulare dengan invasi kaspul yang
luas dan ukuran tumor primer ≥ 5 cm.
3. Tiroidektomi totalis artinya semua kel. tiroid diangkat.
4. Near total thyroidectomy artinya isthmolobektomi dekstra dan lobektomi subtotal
sinistra dan sebaliknya, sisa jaringan tiroid masing-masing 1 – 2 gram
5. Tiroidektomi subtotal bilateral artinya mengangkat sebagian besar tiroid lobus
kanan dan sebagian besar lobus kiri sisa jaringan tiroid masing-masing 2 - 4 gram
35
6. Isthmolobektomi artinya mengangkat isthmus juga, karena batas isthmus itu
“imaginer” melewati pinggir tepi trachea c.l.(kontra lateral)
7. Lobektomi artinya mengangkat satu lobus saja atau secara rinci :
a. Lobektomi totalis dekstra atau lobektomi totalis sinistra.
b. Lobektomi subtotal dekstra artinya mengangkat sebagian besar lobus
kanan, sisa 3 gram.
c. Lobektomi subtotal saja tidak dilakukan sendiri tanpa 7 a.
Catatan : pada pengangkatan kelenjar tiroid yang disebutkan diatas dengan sendirinya
bila ada tumor harus diangkat.
Istilah “strumectomy” tidak dipakai karena kemungkinan memberikan pengertian
yang salah, seolah-olah hanya benjolan saja yang diangkat.
Istilah “enukleasi” artinya pengangkatan nodulnya saja, dan cara ini tidak
dibenarkan pada pembedahan tiroid.
8. RND (Diseksi leher radikal) Standar
Pengangkatan seluruh jaringan limfoid didaerah leher sisi ybs dengan
menyertakan pengangkatan n. ascesorius, v. jugularis ekterna dan interna, m.
sternocleidomastoideus dan m.omohyodius dan kelenjar ludah submandibularis
dan “tail parotis”
9. RND modifikasi 1 : RND dengan mempertahankan n.ascessorius
10. RND modifikasi 2 : RND dengan mempertahankan n.ascessorius dan v. jugularis
interna
11. RND functional : RND dengan mempertahankan n.ascessorius, v. jugularis in-
terna dan m. sternocleidomastoideus
36
Pada adenokarsinoma berdiferensiasi baik usia muda, unilateral, berdiameter
kecil dan tidak menyebar ke kelenjar leher (skor prognosis baik), istmolobekotmi
(hemitiroidektomi) dapat dipertimbangkan. Bial skornya buruk, dipertimbangkan
tiroidektomi total. Jika terdapat pembesaran kelenjar limfe leher, sehingga harus
dilakukan tiroidektomi disertai diseksi kelenjar leher pada sisi yang sama. Diseksi leher
merupakan pengangkatan semua kelenjar limf leher dan pleksus limfatikusnya. Bila
tidak ada infiltrasi struktur diluar kelenjar getah bening, diseksi dibatasi pada kelenjar
getah bening dan pleksusnya saja, artinya otot sternokleidomastoideus, nervus asesorius,
dan vena jugularis interna tidak diturut diangkat. Diskesi yang disebut functioning
radical neck dissection ini menguntungkan karena dapat menghindari terjadinya atrofi
otot trapezius akibat terputusnya nervus assesoriusm ketika otot sternokleidomastoideus
diangkat. Dengan demikian, leher dan bahu tidak terganggu secara kosmetik dan fungsi.
Penyulit tiroidektomi terpenting adalah kerusakan nervus laringeus inferior
(rekurens), nervus laringeus superior dan kelenjar paratiroid. Pada setiap tiroidekotmi,
nervus rekurens dan nervus laringeus superior (ramus eksternus) harus dicari,
dipisahkan, dan dilindungi agar tidak cedera. Pada pembedahan keganasan tiroid, bila
keadaan memungkinkan, stidaknya satu kelenjar harus tetap dipertahankan berserta
vaskularisasinya. Kedua syarat ini, yaitu identifikasi kedua nervus laringeus superior,
nervus rekurens dan kelenjar paratiroid, menurut keahlian dan pengalaman ahli bedah.
Pada semua penderita pasca tiroidektomi total, diberikan terapi hormon tiroid
seumur hidup sebagai terapi substitusi dan terapi supresi terhadap TSH
37
J. PROGNOSA
Ketahanan hidup 5 tahun adenokarsinoma tiroid
Adenokarsinoma papilar : 80%
Adenokarsinoma folikular : 50-70%
Adenokarsinoma medular : 30-40%
Adenokarsinoma anaplastik : <5%