referat kulit santi

7/31/2019 Referat Kulit Santi

1/23

TERAPI RETINOID UNTUK PHOTOAGING

1. Pendahuluan

Semenjak adanya laporan awal yang menjelaskan bahwa asam trans-retinoid (RA)

memiliki efek yang bermanfaat terhadap photoaging, efektivitas terapi dengan asam retinoid

topical pada kerusakan kulit akibat cahaya telah didemonstrasikan dalam jumlah banyak

melalui studi klinis terkontrol. Meskipun ada penelitian ini, terdapat jarak yang lebar dalam

pengertian kita mengenai basis molecular mengenai bagaimana asam retinoid memperbaiki

kerusakan kulit akibat cahaya.

Syarat photoaging berhubungan dengan kelainan kulit akibat terpapar sinar maatahari

secara kronik. Pada kulit yang terpapar sinar matahari, photoagin terjadi secara natural,

penuaan intrinsic, yang terjadi pada seluruh kulit. Subjek yang cocok secara klinis, histology,

dan analisis biokimia dari kulit yang terpapar matahari dan kulit yang terlindung dari sinar

matahari menunjukan kulit yang terpapar sinar matahari terjadi kerusakan bentuk dan fungsi

kulit lebih hebat derajatnya dibandingkan dengan proses penuaan natural. Rupa kulit photoaged

yaitu kering, berkerut,longgar, pigmen yang tidak sama rata, dan terdapat bintik coklat. Secara

histologist, kulit photoaged menunjukkan ketebalan epidermal yang bervariasi, luas, dankelompok melanosit yang irregular, kurang teraturnya dermis, elastosis, dan infiltrasi sel

radang ringan. Photoaging merupakan proses kumulatif, oleh karena itu, berat ringannya sangat

berhubungan dengan usia.

Pada bagian ini, pertama-tama kami menjelaskan mekanisme molecular oleh radiasi sinar

ultraviolet (UV) dari matahari yang merusak kulit, terfokus pada kerusakan kolagen yang

merupakan komponen structural utama dari jaringan konektif kulit. Kami tidak

mendeskripsikan secara detail dampak kerusakan UV terhadap DNA. Kami menampilkan bukti

bahwa retinoid topical dapat mencegah kerusakan kulit akibat UV dan memperbaiki kerusakan

kulit akibat cahaya. Pada akhirnya, kami mereview beberapa efek samping yang berhubungan

dengan terapi retinoid.

1


2/23

2. Kerusakan jaringan konektif kulit akibat UV

Iradiasi sinar UV dari matahari menyebabkan kerusakan dalam jumlah besar pada kulit

manusia, termasuk kulit terbakar, imunosupresi, dan kanker kulit, dan juga penuaan dini.

Radiasi sinar UV mencapai permukaan bumi dibagi berdasarkan panjang gelombang menjadi

UVB (290-320 nm), UVA2 (320-340 nm) dan UVA1 (340-400 nm). Energy yang terdapat

pada radiasi sinar UV dapat diabsorpsi oleh berbagai komponen selular pada kulit dan

karenanya mendatangkan respon selular yang beragam oleh akibat aktivasi terkoordinasi jalur

transduksi sinyal yang dihasilkan dari kelainan ekspresi gen. Pada bagian ini, kami mengulang

mekanisme sinar UV mengaktivasi jalur sinyal spesifik, dan terlebih modifikasi transkripsi gen

serta kerusakan jaringan konektif kulit.

2.1 Iradiasi UV menginduksi aktivasi jalur sinyal

Mekanisme utamanya dimana radiasi UV menginisiasi respon molecular pada kulit

melalui generasi fotokimia dari reactive oxygen species (ROS). ROS dihasilkan dari

energy dan/atau transfer electron dari kemoreseptor penyerap-UV di kulit. Banyak

kromofor yang dijadikan generator ROS endogen, diantaranya tryptophan, NADPH,

riboflavin, porfirin, asam trans-urocanic.

Dalam kulit, UV terinduksi yang melepaskan ROS bertanggungjawab untuk

stimulasi beberapa sinyal jalur transduksi melalui aktivasi sel sitokin surface dan grow

factor reseptor. Aktivasi sinar UV oleh EGF-R merupakan ligand-independent, sejak

penempelan-benda asing tidak lagi diperlukan untuk aktivasi UV oleh reseptor.

Bagaimanapun, aktivasi langsung EGF-R oleh sinar UV tidak pernah didemonstrasikan.

2.2 Iradiasi UV menginduksi degradasi kolagen kulit

Aktivasi UV-terinduksi oleh MMPs, merupakan hasil dari degradasi berlebihan

komponen matriks ekstraselular (ECM) di dermis. ECM merupakan substrat untuk adhesi

sel, pertumbuhan, perpindahan, dan diferensiasi, serta menyediakan bantuan mekanik

untuk jaringan dan organ. Protein ECM disembunyikan oleh fibroblast di dermis, dan

mekanisme terbalik memperbolehkan fibroblast mengadaptasi kelainan pada ECM.

2


3/23

Kolagen tipe I merupakan protein struktural terbanyak di jaringan konektif kulit.

Terhitung 85% dari total protein dermal. Kolagen tipe III berinteraksi dengan kolagen tipe

I, dan diperkirakan jumlahkan 1/10 kolagen tipe I. kolagen tipe I dan III terbentuk dari 3

rantai polipertida dan disintesis oleh fibroblast di dermis, sebagai prokolagen mengandung

tempat globular di setiap ujungnnya. Secara rahasia, propeptida dihilangkan secara

enzimatis oleh protease spesifik. Kehilangan propeptide menyebabkan molekul kolagen

secar spontan berubah menjadi serat. Bentuk baru molekul kolagen berubah menjadi serat

kolagen, dan membentuk crosslinking intermolecular menjadi bentuk serat kolagen

matang.

Hubungan silang kolagen dikatalisasi oleh enzim lisil oksidase. Serat kolagen

disusun sebagai perintah yang diatur beruhubungan dengan protein ECM lain untuk

membentuk ikatan kolagen. Ikatan kolagen menyediakan kekuatan dan kekenyalan pada

kulit, dan sangat sesisten terhadap degradasi enzimatik. Waktu paruh kolagen kulit

diperkirakan ssampai beberapa tahun. Degradasi serat kolagen membutuhkan bantuan

kolagenase. Seperti telah dijelaskan di atas, iradiasi UV mengindukasi MMP-1. MMP-8

secara primer diekspesikan oleh neutrofil, ysng menginfiltrasi kulit sebagai respon stimulus

imun terinduksi oleh radiasi UV. Meskipun jumlah MMP-8 meningkat di kulit mengikuti

radiasi UV sebagai konsekuensi peningkatan neutrofil, MMp-8 tetap terbanyak dalam

bentuk inaktif, dan terlebih tidak ada kontribusi yang bermakna terhadap degradasi kolagen

diobservasi berdasarlan paparan UV.

2.3 Iradiasi UV menghambat produksi kolagen baru

Sebagai tambahan penyebab degradasi kolagen matang, radiasi UV akut secara

sementara menghambat sintesis prokolagen tipe I dan III. Berdasarkan radiasi UV pada

kulit secara in vivo, protein prokolagen tipe I secara signifikan berkurang dalam 8 jam, dan

maksimal berkurang sekitar 70 % dalam 24 jam, dan kembali ke level normal dalam 2-3hari. Kehilangan produksi prokolagen terletak pada 1/3 atas dermis, merefleksikan paparan

radiasi UV terhadap kulit. Setidaknya ada 2 mekanisme yang berpengaruh pada

downregulator sintesis prokolagen. Pertama, radiasi UV mengaktivasi faktor transkripsi

AP-1, yang secara negative meregulasi transkripsi kedua gen yang mengencode rantai

nkolagen tipe I. iradiasi Uv menggagu sinyal dari TGF- (profibrotik sitokin utama), men-

3


4/23

downregulasi reseptor TGF- tipe II dan meningkatkan regutalot penghambat sinyal TGF-

.

2.4 Kerusakan kolagen kumulatif berkontribusi terhadap fenotif kulit photodamaged

kerusakn kulit akibat cahaya ditandai dengan penurunan regulasi produksi

prokolagen tipe I yang terus menerus, dibandingkan dengan individu yang terproteksi dari

sinar matahari. Penurunan regulasi prokolagen berhubungan dengan derajat kesakitan

secara klinis dari kerusakan kulit, terlebih menggambarkan derajat kerusakan secara

akumulatif.

Yang menarik, jumlah fibroblast yang terkandung pada kerusakan kulit akibat cahaya yang

berat, tidak terganggu produksi prokolagennya. Seperti dijelaskan sebelumnya, radiasi UV

akut mengaktivasi MMPs sementara waktu. Dengan paparan sinar matahari berulang

selama beberapa tahun, kolagen terfragmen terakumulasi pada kulit rusak tersebut. Terapi

in vitro gel kolagen dengan MMP-1, produksi prokolagen dihambat dengan jelas,

dibandingkan dengan kultur fibroblast pada gel kolagen yang intak. Yang menarik,

hilangnya sebagian kolagen terdegradasi akibat teapi gel yang mengandung MMP-9

memperbaiki biosintesis prokolagen.

Fibroblast terikat dengan kolagen melalui reseptor spesifik, intergrins, yang

terdapat di permukaan sel. Ikatan intergrins menyebabkan fibroblast menggunakan

kekuatan kontraksi pada matriks kolagen dan mengubah kekuatan sesistif mekanik yang

digunakan matriks kolagen. Beberapa penekanan mekanik telah dilakukan dalam bentuk

sistem untuk mempengaruhi perilaku selular secara luas, termasuk produksi prokolagen

oleh kulit.

3. Metabolism asam retinoid di kulit

Retinoid termasuk kelompok alami dan bahan sintetis yang ditandai dengan aktivitas

biologis seperti vitamin A (vitamin A-like). Vitamin A dan retinoid alami lainnya, yaitu trans-

RA, memainkan peran penting dalam embryogenesis, reproduksi, penglihata, regulasi

imunitas, dan diferensiasi sel epitel. Retinoid didapatkan dari makanan, diserap di usus,

4


5/23

disimpan di hati sebagai retinyl ester (REs), dan ditransportasikan ke sirkulasi ke dalam target

organ sebagai ROL. Mobilisais ROL dari sel hati diregulasi oleh konsentrasi plasma retinol

binding protein (RBP) tak terikat. Ketika ROL dilepas ke dalam sirkulasi, ini membuat RBP

mengantar ke target jaringan. Di dalam target sel, ROl disimpan dalam membrane plasma

sebagai Res, atau dikonversi menjadi RA.

Konversi ROL menjadi RA terdiri dari 2 langkah reaksi. Pertama, ROL diubah menjadi retinal

(RAL), fase ini dikatalisais oleh enzim alcohol dehidrogenase (ADH). Tahap kedua, perubahan

RAL menjadi RA, reaksi ini dikatalisasi oleh retinaldehide dehidrogenase (RALDH), dan

ireversibel. Inilah alasan mengapa penambahan RA pada hewan dengan defisiensi vitamin A

tidak meningkatkan kadar RAL atau ROL. Di dalam sel, RA tidak disimpan dan

konsentrasinya dikontrol ketat.

RA berikatan dalam sel sitoplasma dengan cellular RA binding protein (CRABP), RA

berikatan dengan CRABP dapat melalui satu atau dua jalur, yaitu dikirim ke reseptor RA

nucleus (RARs) atau katabolisme menjadi bentuk inkatif. Katabolisme dikatalisasi oleh RA-4-

hidroksilase. RA menggunakan efek biologisnya melalui ikatan menuju RARs, yang

seharusnya merupakan superfamili reseptor hormone steroid nucleus. RA terdiri atas 3 formasi

stereoisomerik yang berbeda, yaitu all-trans, 9-cis, dan 13-cis.

4. Retinod topical mencegah photoaging

Penelitian menunjukkan bahwa trans-RA topical dapat mencegah respon induksi UV pada

kulit yang mengarah pada degradasi dan regulasi ulang kolagen tipe I pada kulit manusia in

vivo. Praterapi kulit dengan RA menghambat induksi UV-termediasi dan aktivasi AP-1.

Inhibisi AP-1 oleh RA tampaknya terjadi melalui mekanisme jelas dari transrepresi. RA

menghambat induksi UV dari c-Jun protein, tetapi bukan c-Jun mRNA.

5. Retinoid topical memperbaiki photoaging

5


6/23

5.1 Kegunaan trans-retinoid acid pada terapi photoaging

Menurut kligman et al. menemukan bahwa trans-RA krim (tretinoin,Retin-A), yang

digunakan untuk terapi acne vulgaris, dapat memperbaiki sebagian kerusakan struktur kulit

berhubungan dengan photoaging. Pada penelitian ini, peneliti menunjukkan 6-12 bulan

terapi dengan tretinoin 0,05% pada muka dan lengan menginduksi ketebalan atrofi

epidermis, mengeliminasi dysplasia dan atipia, menghasilkan melanin serta membentuk

kolagen dan pembuluh darah baru. Menurut Weiss et al. penggunaan krim tretinoin 0,1%

sehari sekali selam 4 bulan memberikan perbaikan klinis terutama pada kerutan di muka,

pucat, kelonggaran kulit dan hiperpigmentasi macular (liver spot).

Dosis tretinoin yang lebih tinggi juga efektif untuk terapi pfotoaging. Rafael et al.

mendapatkan 83% pasien yang diterapi dengan tretinoin 0,1% teratur selama 10 bulan, dan

dengan terapi placebo sebanyak 23%, menunjukkan perbaikan dari acnitic lentigines. Hasil

tersebut dikonfirmasi dengan histoligi yang menunjukkan penurunan pigmentasi epidermal

pada specimen biopsy. Pada satu penelitian, terapi jangka panjang yang berhubungan

dengan epidermal hyperplasia, menunjukkan ketebalan epidermal tidak langsung

berhubungan dengan perbaikan klinis. Kontras, perbaikan potoaging dengan retinoid

berhubungan dengan peningkatan formasi prokolagen I, membentuk ulang serat kolagen,

dan meningkatkan jumlah fibril jangkar tipe VII. Elastosis cahaya tidak berkurang secara

substansial, bagaimanapun akan memetap di bagian bawah dermis, mungkin akibat akibat

akumulasi kolagen baru pada bagian atas dermis, dibawah dermoepidermal junction.

Dua observasi berdasarkan retinoid terapi pada kulit photoaged sangat konsisten.

Pertama, besarnya efek sangat luas pada kulit yang awalnya menunjukkan kerusakan kulit

yang sangat hebat. Kedua, 92% subjek yang menggunakan tretinoin di berbagai studi

dilaporkan adanya eritema. Efek samping utama ini disebut retinoid dermatitis dan dapat

dibatasi pada penggunaannya untuk terapi photoaging.

5.2 Penggunaan retinoid lain pada terapi photoaging

6


7/23

Karena adanya efek samping yang nyata akibat penggunaan terapi tretinoin,

efektivitas beberapa retinoid lainnya pada terapi photoaged telah dipelajari, idealnya tanpa

menyebabkan iritasi. Untuk contoh, penggunaan krim isotretinoin 0,1% sekali sehari

selama 8 bulan menghasilkan berkurangnya kerutan dan actinic lentigines, berhubungan

dengan ketebalan epidermal. Bagaimanapun, eritema ditemukan pada 65% pasien dengan

isotretinoin dan 25%pada pasien dengan placebo.

Trans-RAL topical telah menunjukkan peningkatan ketebalan epidermal,

meningkatkan penanda diferensiasi, dan meningkatkan regulasi CRABP-II ketika

digunakan dengan dosis 0,5%, 0,1%, dan 0,05% selama 1-3 bulan in vivo. RAL secara

signifikan mengurangi kerutan, walaupun kurang luas disbanding tretinoin.

5.3 Mekanisme aksi retinoid

Meskipun bukti luas menunjukkan manfaat efek retinoid topical dalam mencegah

dan mengobati aspek klinis pada kerusakan kulit akibat cahaya, basis molecular yang detail

dari aktivitas ini masih sangat kurang. Awalnya, iritasi dan scaling terjadi akibat

mekanisme perbaikan akibat induksi retinoid yang belum diketahui. Pertama, dua

konsentrasi tretinoin, 0,025% dan 0,1% dibandingkan efikasi dan iritansinya. Penggunaan

selama 11 bulan, keduanya menunjukkan perbaikan kulit dengan luas yang sama, tetapi

tretinoin 0,1% lebih iritatif. Kedua, retinyl palmitate topical (0,15%) menginduksi iritasi

kulit tanpa menunjukkan keuntungan dibandingkan placebo.

Kemampuan retinoid dalam memperbaiki bentuk kolagen berlangsung dalam

mekanisme yang belum diketahui yang menunjukkan adanya perbaikan dalam kerukan

kulit akibat cahaya. Studi mengenai induksi kolagen oleh retinoid pada kerusakan kulit

akibat cahaya terhambat oleh kurangnya model in vitro.

6. Efek samping retinoid

Sekitar 92% pasien yang menggunakan tretinoin di berbagai studi klinis dilaporkan

retinoid dermatitis, contohnya eritema. Kondisi ini biasanya memuncak pada awal terapi dan

menghilang ketika terapi tidak dilanjutkan. Scaling merupakan penghalang utama terapi

retinoid topical dan sering terjadi keterbatasan penggunaan retinoid. Perkembangan terkini

7


8/23

telah dilakukan untuk mengetahui mekanisme dimana retinoid menginduksi hyperplasia

epidermal.

Iritasi mungkin dapt dijelaskan karena kelebihan konsentrasi RA di epidermis. Epidermis

merupakan jaringan non-homogen yang terdiri dari keratinosit tidak terdiferensiasi (lamina

basalis) dan sel terdiferensiasi (lamina suprabasal). Pada kulit normal, kapasitas keratinosit

basal yang tidak terdiferensiasi untuk mengolah ROL 4x lebih banyak dibandingkan yang

terdiferensiasi., dan kapasitas ikatan RA meningkat dengan diferensiasi keratinosit. Skema ini

konsisten dengan observasi bahwa RA bebas mempengaruhi diferensiasi dan proliferasi

keratinosit, saaat penurunan konsentrasi dari basal ke superficial.

Ketika kulit diterapi dengan RA topical, konsentrasi RA kulit meningkat untuk

mengaktifkan transkripsi gen pada reseptor retinoid. Terapi retinoid pada kulit normal juga

menurunkan sifat kohesif stratum korneum, kerusakan pelindung kulit. Hyperplasia kulit akibat

RA membutuhkan reseptor retinoid fungsional, dan utamanya dimediasi oleh RARs. Intensitas

iritasi dan scaling berhubungan langsung dengan jumlah RA yang diberikan, sejak dikurangi

konsentrasi Ra topical terjadi penurunan iritasi.

Keterlibatan EGF-R pada epidermal hyperplasia akibat RA telah didemonstrasikan dalam

beberapa studi. Hyperplasia epidermal akibat RA dipicu oleh peningkatan sekresi 2 EGF-R

ligand, heparin-binding epidermal growth factor (HB-EGF) dan amfiregulin, pada sel

suprabasal pada epidermis normal. Aplikasi RA topical prekursor menyebabkan lebih sedikit

iritasi dibandingkan RA itu sendiri. Yang menarik, luasnya iritasi bergantung pada langkah

yang dibutuhkan untuk mengkonversi precursor menjadi RA.

7. Kesimpulan

Photoaging disebabkan reaksi kulit terhadap paparan sinar matahari yang kronik. Retinoid

topical efektif dalam mengobati gejala klinis dari photoaging, seperti keriput, kulit kasar, danlonggar. Dermatitis retinoid berhubungan dengan terapi retinoid, sejak dimediasi oleh reseptor

retinoid nucleus. Iritasi dapat diminimalisasi dengan menata ulang mekanisme aksi molecular

dari retinoid pada photoaging akan membuktikan target farmakologikal untuk pengembangan

non-retinoid, yang bermanfaat tanpa efek samping yang tidak diinginkan.

8


9/23

BOTOLINUM TOXIN, FILLERS, PEELS: The Scientific View

Pendahuluan

Berdasrkan American Society of plastic Surgeons (ASPS), orang mulai menginvestasikan

penampilannya. Injeksi toksin botulinum meningkat 2400% dari 1997 sampai 2003. Seluruh

rejuvenal prosedur tidakan bedah 25% dan teknik non-invasif 75%. Hampir 7 juta prosedur yang

dilakukan pada 2002 di USA, namun harapan dan janji yang tersimpan tidak selalu berdasarkan

analisis yang akurat. Ulasan ini terfokus kepada dasar sains dari teknik noninvasive seperti, injeksi

toksin botulinum, fillers, dan peels. Teknik dan prosedur didiskusikan dibagian lain.

Toksin Botulinum

Toksin botulinum (BTX-A) digunakan untuk megnhilangkan garis wajah. Carruthers and

Carruthers yang dilaorkan pertama menggunakan BTX-A untuk memperbaiki glabellar frown di

tahun 1992. Awalnya dipergunakan untuk mempernaiki rhytides akibat perubahan hiperkinetik dan

hipertrofi otot pada 1/3 atas wajah, indikasi kecantikan termasuk sering untuk penggunaan yang

lebih luas. BTX sudah disetujui oleh FDA untuk gangguan neuromuscular (distonia servikalis,

spasme hemifasial, blefarospasme, strabismus). Saat ini BTX-A diterima FDA untuk mengobati

garis glabellar frown.

Tipe toksin

Neurotoksin yang diproduksi Clostridium botulinum meruapakan toksin paling

poten yang dikenal untuk pria dan agen penyebab botulisme. C.botulinum merupakan gram

positif, bakteri anaerob yang tersebar luas di lingkungan dalam bentuk spora. Terdapat 8

jenis yang berbeda secara antigen rantai yang diproduksi C.botulinum, dan sistem nervus

manusia hanya terpengaruh pada 5 subtipe toksin dan 3 lainnnya tidak berpengaruh. Semua

BTX memiliki mekanisme yang sama dalam memberikan efek paralisis. Mereka

menyebabkan kelainan kimiawi yang menghasilkan paralisis temporer otot yang terkena.

Injeksi toksin ke otot wajah melemahkan kontraksi otot yang terkena dan berhubungan

9


10/23

dengan penarikan permukaan kulit, sehingga mengurangi kerutan dan furrows.

Antagonisasi efikasi otot meningkat dan mudulasi dari ekspresi wajah yang ditandai.

Neurotiksin berhasil melalui 3 tahap berdasarkan paparan toksin terhadapr otot:

Penempelan neurotoksin ke reseptor membrane spesifik pada neuron

presinaptik kolinergik

Toksin/reseptor kompleks terinternalisasi melalui endositosis ke dalam

nervur terminalis

Lisis vesikel dan pencegahan pelepasan asetilkolin dari dalam sel.

Setiap toksin menempel pada target protein yang berbeda pada membrane sel dan

target protein yang berbeda di dalam sel. Jumlah ini untuk kekurangan reaktivitas silang

antara serotipe toksin dan kontribusi baik perbedaan klinis dan imunologis. Apabila

netralisasi antibodi dan imunoresisten terjadi pada satu bentuk, memungkinkan pasien tidak

responsive terhadap terapi, alternative lain mungkin dapat digunakan untuk menghasilkan

efek yang sama.

Tersedia 3 jenis tiksin yang dikomersialkan. Tipe A dipertimbangkan sebagai

paling toksisk dan hadir dalam 2 bentuk, di USA sebagai Botox dan Eropa sebagaiDysport. Bototx diproduksi dengan beberapa teknik presipitasi dan didistribusikan dalam

vial yang mengandung 100 U lipolisis Kristal. Dysport merupakan hasil pemurnian

nerbasis kolum dan dikemas dalam vial yang mengandung 500 U. meskipun kedua bentuk

toksin tipe A memerlukan tambahan pengencer sebelum digunakan, namun dosis yang

direkomendasikan sangatlah berbeda. Imunoresisten terhadap Botox tidak cukup

didokumentasikan jika digunakan dalam dosis rendah. Bagaimanapun, penutupan antibodi

dihasilkan pada gagal terapi dengan dosis tinggi (>400 U) dengan Botox pada pasien

dengan distonia cervical.

Botox B didistribusikan Elan Pharmaceutical sebagai Myobloc di US dan

Neurobloc di Eropa. Banyak pengalaman dengan BTX-A untuk terpai distonia cervical.

Myobloc hadir untuk digunakan dengan formula cair dalam vial 2500 U/0,5 ml, 5000 U/1

ml dan 10000 U/2 ml. sedikit informasi disediakan mengenai ekuivalensi dosi antara

10


11/23

subtype A dan B. untuk terapi distonia 5000-10000 U Myobloc dapat digunakan, dan sama

dengan 100-300 U Botox, dan dikatakan Botox 50-100 lebih efektif dibandingkan

Myobloc.

Table 1. Target substrat of BTX .

Botulinum toxin type Substrate

A SNAP-25

B VAMP (synaptobrevin)

C SNAP-25 (syntaxin)

D VAMP ( synaptobrevin)

E SNAP-25

F VAMP ( synaptobrevin)

G VAMP ( synaptobrevin)

Table 2. Toxin commercially available in the USA and EUROPE

11


12/23

Type Trade

name

(USA)

Trade

name

(EUROPE)

Units/vial Form Company Stability

A Botox Botox 100 Freeze-dried

crystals

Allergen 12

A Dysport 500 Freeze-

dried

crystals

Ipsen

Biopharm

12

B Myobloc Neurobloc 2.500 Solution Elan

Pharmaceuticals

12

Studi

Banyak penelitian di USA yang mengfokuskan penggunaan Botox pada terapi garis

ekspresi di wajah, tetapi hanay sedikit yang membahas pengunaan Dysport untuk hal

tersebut. Potensi Botox dan Dysport dalam pengobatan distonia cervical telahdibandingkan dalam penelitian double-blind random. Setiap psienmenerima 3 terapi

( pertama Botox, kedua Dysport 1:3, ketiga Dysport 1:4) dan setiap periode terapi

berlangsung selama 16 bulan. Dysport memliki efek yang lebih baik dibandingkan Botox

dalam hal ketidakseimbangan dan rasa sakit dengan faktor konversi 3.

Durasi paralisis otot dan garis ekspresi berkurang setelah terapi dengan BTX-A dan

BTX-B telah dibandingkan pada sedikit penelitian. Matarasso mengevaluasi efek BTX-A

dibandingkan BTX-B pada terapi canthal rhytide di 10 wanita. Onset efek BTX-B 1 hari

lebih cepat dibandingkan BTX-A, ketidaknyamanan akibat suntikan pada BTX-B lebih

besar disbanding BTX-A, paralisis otot pada hari ke 7 setelah injeksi dibandingkan, durasi

efek BTX-B 6 minggu sementara BTX-A 12,7 minggu.

12


13/23

Berkurangnya nyeri pasca injeksi dengan BTX-B diteliti pada 15 pasien yang total

menerima 5250 U BTX-B di kedua sisi wajah, diencerkan dengan saline yang mengandung

benzyl alcohol maupun tidak. Dari 15 pasien, 13 didapatkan diinjeksi dengan solusion

benzyl alcohol tidak begitu nyeri. Benzyl alcohol diketahui memiliki efek anestesi.

Bagaimanapun, kemungkinan terjadinya sensitisasi tipe lambat tidak dipertimbangkan

lebih lanjut.

Follow-up selama 1-3 tahun dilakukan pada 52 pasien dengan BTX-A untuk

rhytide wajah. Injeksi berulang dibutuhkan setiap 3 sampai 6 bualn untuk menjaga

perbaikan berkala. Otot di frown, dahi dan mata merupakan otot superficial pada wajah

yang merupakan bagian sistem muskuloaponeurotik superficial.

Dose-finding Studi

Carruthers et al. membandingkan keamanan dan efikasi dari 3 dosis Botox untuk

terapi rhytides dahi horizontal. Dari 59 pasien yang diambil, 16 pasien menerima total

dosis BTX-A 16 U, 19 pasien menerima 32 U, dan 20 menerima 48 U. pasien dievaluasi

secara regular dengan jangka waktu 48 minggu setelah injeksi oleh pengamat terlatih dan

penilain pribadi. Perbaikan didapatkan lebih baik dengan penggunaan BTX-A 48 U

dibandingkan 16 U dan waktu relapsnya juga lebih panjang.

Flynn et al. menunjukkan studi dosis lainnya dari BTX-A untuk terapi rhytide

dibawah kelopak mata. Kedua kelopak mata bawah 19 wanita disuntik dengan BTX-A 4 U

dan 8 U bilateral. Secara unilateral, 12 U BTX-A disuntikkan ke crows feet area 1 cm

diluar lingkar orbita. Peningkatan dosis memberikan hasil yang kurang memuaskan. Untuk

pelebaran mata, diberika maksimum 4 U jika dibawah kelopak mata. Untuk kerutan di sisi

mata 2 U di kelopak mata bawah dengan 12 U di crows feet area direkomendasikan.

Pandangan Sains

Penggunaan BTX-A untuk terapi garis ekspresi di wajah terbukti efektif pada

beberapa studi double-blind, placebo-controlled. Terlebih, FDA telah mensetujui BTX-A

sebagai terapi glabellar frown lines. Mechanisme kerja beberapa subtype toksin telah

13


14/23

dipelajari. Oleh karena itu, tidak ada keraguan bahwa penggunaan BTX-A merupakan alat

yang efektif, selama anatoomi dan tonus otot wajah dapat dipahami.

Fillers

Material yang dapat disuntikkan untuk augmentasi jaringan lunak dan perpindahan volume

telah dipelajari lebih dari 40 tahun. Material injeksi yang ideal untuk mengisi kerutan dan

memeperbaiki volume haus mudah digunakan dan menawarkan efek kecantikan tahan lama yang

hasilnya memuaskan, dengan resiko minimal dari efek samping. Fillers termasuk produk sintetis

(sislikon, paraffin, akrilic) dan komponen alami (kolagen, asam hialuronik, lemak autolog). Disni,

filler temporer dan permanen didiskusikan

Fillers temporer

1. Asam Hialuronik

Asam hialuronik (HA) komplek gula yang dibentuk dair pengulangan subunit asam D-

glucoronik dan N-asetil-glukosamin dalam rantai panjang polianionik tak bercabang.

Produk injeksi yang mengandung HA telah disetujui oleh FDA untuk mengobati

kerutan. Persetujuan FDA berdasarkan ulasan studi klinis yang dibuat dan

direkomendasikan General and Plastic Surgery Device Panel of the FDA.

Evaluasi perbadingan kimiawi dilakukan oleh Manna dan timnya membandingkan

Restylane dan Hylaform. Hylaform Viscoelastic Gel digolongkan dari bulu ayam dan

dilakukan crosslinking, dan Restylane diproduksi melalui fermentasi bacterial dan

distabilkan. Jumlah ikatan sialng HA di Hylaform dari restylane. Restylane

mengandung protein yang dihasilkan dari fermentasi bakteri atau penambahan protein

untuk reaksi iktana silang. Jumlah protein yang terdapat di Restylane 4x lebih banyak

disbanding pada Hylaform. Hylaform dapat menimbulkan reaksi alergi pada individu

yang sensitive terhadap produk unggas.

Studi klinis

Studi klinis dan histologist dilakukan pada 158 sukarelawan untuk augmentasi jaringan

lunak pada wajah dengan Restylane mengungkapkan perbaikan subjektif pada 80%

14


15/23

subjek selama 8 bulan terapi. Efek samping minor didokumentasikan pada 12% subjek,

namun menghilang dalam beberapa hari. Reaksi inflamasi local pada filler mengandung

HA insidennya 0,4%.

Pada evaluasi multisenter random, mengevaluasi keamanan dan efikasi Restylane

dibandingkan dengan Zyplast untuk koreksi dinding nasolabial. 128 sukarelawan

menerima 1 terapi setiap sisi wajah. Terapi diulang setiap 2 minggu. Restylane

didapatkan lebih baik pada sekitar 60% pasien, sementara Zyplast hanya bekerja baik

pada 10% pasien. Bagaimanapun, seperti yang dilaporkan pasien, dalam 14 hari selama

terapi pertama, sisi yang mendapatkan Restylane tampak insiden kemerahan berat

(5,1% vs 5,8%), tetapi peningkatan pembengkakan (3,6% vs 1,4%), nyeri (3,6% vs

1,4%) dibandingkan dengan sisi yang tirepai Zyplast.

Pada penelitian prospektif, studi acak menganalisa efek BTX-A dan Restylane

dibandingkan hanya dengan Restylane saja dalam grup parallel dari 19 pasien galis

glabellar yang dalam, terapi kombinasi terbukti lebih menguntungkan dari sisi

kecantikan dibandingkan hanya Restylane saja.

Studi pada 20 sukarelawan mempekerjaan HA non-crosslinking untuk augmentasi

jaringan lunak pada wajah ditemukan peningkatan turgor kulit yang diukur

menggunakan EM25 elastometer kulit. Bagaimanapun, perbandingan double-blind

multisenter telah dilakukan hanay pada Restylane. Kesimpulannya, bentuk ikatan silang

HA , baik dari bulu ayam ataupun fermentasi bakteri, telah digunakan untuk

augmentasi jaringan lunak selama beberapa tahun. Resiko efek samping, termasuk

edema, eritema, indurasi, bersifat minimal pada filler temporer.

2. Kolagen

Sejak 1980an, kolagen injeksi sudah digunakan sebagai filler jaringan lunak. Kolagen

alaminya mengandung protein yang membantu berbagai bagian tubuh termasuk kulit,

tendon dan ligament. Molekul kolagen terdiri dari 3 helix rantai peptide yang luas,

contohnya glisin, lisin, dan prolin. Berdasarkan ASPS, di 2003 lebih dari 576.000

15


16/23

individu yang menginjeksi kolagen, kolagen merupakan bahan filler yang paling luas

digunakan.

Kolagen manusia

Bebrapa perusahaaan menawarkan kolagen manusia, baik yang didapatkan dari donor

seperti Autologon atau yang didapatkan dari cadaver seperti Alloderm atau

Dermatologon. Produk tersebut banyak digunaka di USA dibandingkan di

eropa.persiapan filler tersebut mahal dan memakan waktu, tetapi efek samping yang

signifikan tidak dilaporkan. Tetap, kemerahan sering terjadi, dengan satu produk

eritema memanjang dan anceiform rash dijadikan catatan pada 10% dari 130 pasien

yang diterapi.

Kolagen Bovine

Utamanya kolagen injeksi yang digunakan terbuat dari kulit sapi yang dimurnikan, dan

berguna untuk mengisi kerutan, garis, dan parut pada wajah. Dan diserap oleh tubuh.

Pemberian kolagen bovine merupakan filler temporer dan penggunaannya berhubungan

dengan efek samping utama. Sekitar 3% pasien merasa reaksi alergi setelah diberika

kolagen bovine dengan perkembangan sirkulasi antibodi terhadap benda asing. Reaksi

ini terjadi selama 6 bulan, tetapi dilaporkan mencapai 18 bulan pada beberapa kasus.

Tes kulit sebanayk 2 kali direkomendasikan, tetapi tidak dibutuhkan, hanya untuk

memonitor pengobatan dengan kolagen.

Meskipun kolagen merupakan filler yang paling sering digunakan, hanya sedikit

evaluasi yang membandingkan keamanan dan efikasi seperti yang disebutkan diatas

memalui studi oleh Narins et al.

3. Bahan Allopastik

Selama lebih dari 20 tahun asam polilaktik (PLA) sistetis encapsulated, tipe polyester

alifatik telah digunakan dalam ebebrapa konteks terapeutik. PLA ada dalam bentuk L-,

D-, meso-, racemik. L-PLA memiliki berrat molekul >100.000 Da dan diserap dalam

16


17/23

12 samapi 24 bulan. Bahan sintetik didegradsi in vivo menjadi asam laktat, yang

dimetabolisme tubuh dalam siklus laktat menajdi CO2. Sculptura mengandung 150 mg

PLA, sodium caramellose 90 mg, dan mannit 127,5 mg, dan setelah injeksi subdermal

memiliki 2 efek, (1) gel tersebut memberikan keuntungan dan (2) dengan waktu

neokolagenesis diobservasi.

PLA telah disetujui oleh FDA untuk terapi lipoatrofi wajah berdasarkan studi dari 30

individu HIV positif dengan lipoatrofi di wajah diberikan PLA 3 injeksi bilateral selang

2 minggu ke dalam dermis pada jaringan lemak buccal. Penilaian termasuk USG wajah,

skala analog visual, dan fotografi. Tidak terdapat perubahan imunologis, virologist,

biokimia, hematologi, atau parameter metabolic yang membahayakan selama

penelitian.

Filler permanen

1. Silicon

Penggunaan silicon tidak disetujui untuk penggunaan kosmetik di USA. Pada 1991

FDA melarang penggunaan untuk memperbaiki kerutan dan kekurangan wajah karena

kemungkinannya menyebabkan inflamsai dan nekrosis kulit.

Polimetilmetacrilate mikrospere

Campuran kolagen dan polimetilmetacrilate mikrospere dikembangkan oleh Lemperle

dan diperkenalkan di Eropa tahun 1992. Bagaimanapun, reaksi granulomatosa

superficial sering terjadi pada filler yang mengandung acrilate, dan penggunaannya

harus dihentikan.

Feather-lift

17


18/23

feather-lift merupakan tindakan non-bedah untuk mengangkat kulit menggunakan

Aptos threads. Aptos thread terbuat dari polipropilen monofilament, dan didesain

dengan cogs arah. Sekali dimasukkan dalam kulit, Aptos thread membantu struktur

jaringan pada wajah.

Efek samping

Gambaran histology dan klinis dari granuloma karena filler orofacial telah

dijelaskan pada 11 pasien. Hanya 3 dari 11 pasien yang mengetahui produk injeksi yang

alami. Giant sell granuloma klasik telah dihubungkan dengan penggunaan Artecoll,

Dermalive, dan New-Fill, dan bentuk kistik dan makrofagik secara histology telah

dihubungkan dengan penggunaan silicon cair. Informasi sering kali hilang atau tidak

lengkap karena pasien dan praktisioner tidak jelas dalam memberikan detail.

Pandangan Sains

Terdapat banyak filler injeksi di pasaran. Baik filler sintetis maupun dari sumber

alami, efek samping seperti pertumbuhan granuloma harus dipertimbangkan. Menggunakan

filler temporer, reaksi yang timbul biasanya ringan dan dikesampingkan sebagai efek

samping. Kontras, filler permanen mungkin memprvokasi reaksi benda asing yang terjadi

setelah berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah injeksi. Seperti apa yang difikirkan

semua ini dikerjakan untuk tujuan kecantikan pada manusia yang sehat, insiden

kemungkinan efek sampign cukup tinggi. Terlebih, hanya terdapat sedikit studi acak yang

membahas hal ini.

Peel kimiawi

Peeling kimia didefinisikan sebagai aplikasi satu atau lebih agen pengelupas kimia ke kulit,

menghasilkan destruksi bagian epidermis atau dermis diikuti dengan regenerasi jaringan epidermal

18


19/23

dan dermal baru. Beberapa bahan kimia baru digunakan untuk peeling kimia di wajah.

Diantaranya:

1. Asam alfa-hidroksi (AHAs, contoh asam glikolik, 20-70%)

2. Asam salisilat (SA,30%)

3. Resorcinol

4. Asam piruvat

5. Asam trikloroasetat (TCA,15-30%)

6. Jessners solution (14% LA, 14% resorcinol, 14% SA)

7. Kombinasi agen 1-6

8. Phenol

Kedalaman dari luka yang ditimbulkan oleh peeling kimia bergantung pada kekuatan dari

agen yang bekerja. Klasifikasi peeling kimia telah dijelaskan berdasarkan kedalaman histology dari

luka oleh karena agen.

Asam Alfa-hidroksi

Selama lebih dari 20 tahun, AHA telah digunakan pada dermatologi sebagai agen

peeling superficial. AHA merupakan asam organic dengan 1 grup hidroksil menempel pada

posisi alfa dari asam. AHA termasuk ke keluarga asam buah, yang merupakan komposisi

utama buah. GA contohnya ada pada anggur dan gula tebu.

Asam Halfa-hidroksil sebagai bahan kosmetik

AHA secara signifikan dapat memperbaiki penanda penuaan pada epidermal dan

dermal. AHA juga digunakan untuk memnyembuhkan lesi epidermal atau yang

terdapat pada superficial dari dermis, termasuk kerutan, keratosis aktinosis,

melasma, lentigines, keratosis seboroik. Namun, AHA tidak dapat dijadikan bahan

kosmetik murni. Bagaimanapun, sampai saat ini hanya sedikit efek samping yang

dilaporkan. Di USA, formulasi mengandung GA dengan konsentrasi 1-8% ada

19


20/23

dipasaran tanpa menggunakan resep. Konsetrasi lebih tinggi memerlukan supervisi

medis.

Formulasi dengan pH rendah dapat mengiritasi kulit sensitive sampai penggunaan

berulang mengganggu fisiologi pH antara 4,2 sampai 5,6. Konsentrasi lebih rendah

atau AHA yang sebagiannya dinetralisir hadir dalam bentuk krim dan losion.

Pengakuan untuk perbaikan penampilan permukaan kulit dan pembaharuan kulit

telah mengarahkan lebih dari 160 kosmetik baru pada 1994. Meskipun seringnya

penggunaan AHA pada produk kosmetik dan prosedur peeling, mekanisme kerja

mereka masih belum diketahui secara jelas. Beberapa hipotesa pernah dikemukaan.

Berikut penjelasannya.

Studi dengan placebo control pada 17 sukarelawan menggunakan losion yang

mengandung 25% GA,LA, atau asam sitrat (pH 3,5) ke salah satu lengan dan

placebo di lengan lainnya selama rata-rata 6 bulan merupakan studi histologist dan

ultrastruktur pertama yang dilakukan. AHA menyebabkan peningkatan sekitar 25%

ketebalan kulit. Epidermis menipis dan perubahan papilla dermal termasuk

peningkatan asam mukopolisakarida, perbaikan kualitas serat elastic, dan

peningkatan densitas kolagen.

DiNardo et al. mempelajari efek furmulasi yang mengandung berbagai konsentrasi

GA pada level pH yang berbeda (3.25, 3.8 dan 4.4) pada 20 sukarelawan. Deposisi

kolagen meningkat setelah pemberian produk dengan konsentrasi GA tinggi (13%)

pada pH 3,8 sampai 4,0. Studi lainnya telah mengkonfirmasi efek dermal AHA.

Penelitian pada kulit manusia normal (11 subjek) dibandingkan dengan pemberian

GA, LA, asam tartar dan krim glukonolakton 8% pada subjek lebih dari 4 minggu

mengungkapkan tidak ada peningkatan transepidermal water loss (TEWL),

sekalipun setelah tes menggunakan sodium laurel sulfat (SLS) 5% pada punggung

tangan.

Studi berdasarkan insiden prekanker atau kanker epidermal

20


21/23

Studi placebo-controlled kecil pada penggunaan gel GA 10% (pH 3,52)

dibandingkan dengan placebo (pH 5,75) yang dilakukan pada 6 sukarelawan wanita

Asia dan 6 wanita Kaukasia yang diberikan gel di punggung dan ekstensor

kontralateral lengan lebih ari 3 minggu setelah radiasi UVA dan UVB. Penulis

menginterpretasikan peningkatan kemerahan akibat UV dan kehitaman sebagai

bukti peningkatan fotosensitivitas setelah penggunaan GA.

Untuk mempelajari fungsi GA pada fotokarsinogenesis, dipelajari melalui

pemberian GA pada tikus gundul setelah diradiasi dengan UVA dan UVB. GA

mengurangi insiden tumor kulit 20%, penggandaan tumor 55%, dan beberapa

tumor besar 47%. Pengurangan tersebut berhubungan dengan pengurangan ekspresi

siklus regulator protein PCNA dari sel terinduksi UV,dan berhubungan dengan

subunit cdk4 dan cdk4.

Peeling Agen

Sedikit penelitian yang telah dilakukan pada property peeling dari bahan yang

disebutkan. Pemeriksaan histology berskala kecil pada penggunaan peeling GA

50% dan 70% dengan pH bervariasi pada 2 pasien menunjukkan tidak ada

hubungan antara efek klinis dengan derajat iritasi epidermal, seperti krusta dan

nekrosis. Penelitian histology lebih jauh pada tikus gundul medemonstrasikan tidak

dibutuhkannya degenerasi atau inflamasi untuk mencapai regenerasi dermal dan

epidermal.

Asam salisilat

SA, asam beta-hidroksi, telah digunakan untuk membentuk ulang kerusakan kulit

wajah akibat cahaya yang berat. SA mudah mempenetrasi kulit dan salisilisme setelah

penggunaan perkutaneus yang didokumentasikan dalam literature, namun dengan efek

buruk yang jarang dan tergantung pada jumlah ko-faktor seperti usia, kerusakan kulit,

permukaan kulit yang terlibat, dosis, status renal.

21


22/23

Absorpsi 30% dalam polietilen glycol (PEG) dipelajari pada tikus gundul.

Konsentrasi plasma dari radioaktivitas 1 jam setelah pemberian sangat signifikan lebih

rendah dibanding tikus dengan kulit rusak akibat SLS. SA (30% dalam hidroetanol)

dibandingkan dengan 70% GA unbuffered pada 5 pasien dengan desain setengah wajah.

SA mengakibatkan deskuamasi yang lebih jelas dibanding GA, dan pengurangan garis

wajah, keksaran permukaan, serta dispigmentasi tetap dipantau.

Untuk mengevaluasi efek peeling kimia dengan SA 30% dalam PEG pada formasi

tumor kulit, tikus gundul diradiasi dengan UVB selama 14 minggu baik dengan atau tanpa

terapi SA 30% setiap 2 minggu total 18 munggu. Jumlah total tumor berkurang dengan

hebat pada tikus yang diterapi dibandingkan dengan tikus control, ini mensugestikan peel

SA sama baiknya dengan peel GA yang mungkin membantu mencegah tumor kulit akibat

UV pada manusia. Reorganisasi epidermis dan pembentukan ulang jaringan konektif

dermal tanpa bukti infiltrasi inflamasi dapat dihitung untuk efek ini.

Asam trikloroasetat

Peeling wajah yang tahan lama mungkin ditujukan pada agen kaustik TCA, yang

telah digunakan selama 1 dekade untuk mengobati keratosis aktinik yang luas, elastosis

solaris dan kerutan. TCA menghancurkan epidermis dan bagian atas dermis,

menyebabbkan denaturasi kulit selama 5-7 hari. Regenerasi dermis diikuti dengan

remodeling kolagen terjadi selama 6 bulan setelahnya.

Perubahan histologist dihasilkan agen peeling pada kulit tikus yang teradiasi UVB

telah dianalisa, embandingkan SA 30% (pH 1,16), TCA 35% dalam air distilasi (pH 0,65)

dan GA 20% dalam gliserin (pH 1,88). Yang tidak diobati, kulit yang teradiasi

menunjjukan hipertrofi epidermal ireguler pada hari ke 70. Selutuh specimen kulit yangdiobati dengan egen peeling mengebabkan remodeling jaringan konektif dekat epidermis.

TCA memproduksi kerusakan jaringan yang parah dan inflamasi yang jelas.

22


23/23

Untuk mengevaluasi efek TCA 35% pada formasi tumor kulit, tikus diradiasi

dengan UVB selama 14 minggu. Jumlah total tumor meningkat pesat pada area yang

diberikan TCA dibandingkan control.

Pandangan Sains

Ini terbukti bahwa banyak studi dari prosedur peeling terfokus pada GA sebagai

komposisi utama kosmetik. Efek dermal dan epidermal AHA mencakup:

Berkurangnya jumlah lapisan SC

Pelindung SC yang intak saat penggunaan GA

Peningkatan ketebalan epidermal dengan peningkatan mukopolisakarida

Peningkatan densitas kolagen dermal

Perbaikan kualitas serat elastic

Berkurangnya fotokarsinogenesis

Kurang hubungan dengan derajat iritasi dan inflamasi

Efek jangka panjang pada proliferasi tidak didokumentasikan dengan baik.

Fibroblast dipertimbangkan menjadi senescent setelah 50-60 siklus. Peeling

berulang sering merusak dermis, dan sistem imun dapat menyesuaikan. Akselerasi

kronis regenerasi kulit pada usia lanjut dapat dituntun menuju kulit muda dalam

waktu singkat.

23

referat kulit santi

Documents