CUPRINS

Introducere............................................................................................................... pag.2Paradigma cognitiv comportamentală...........................................................................pag.3

I.Terapia comportamentală.................................................................................................pag.6I.1.Definiţie şi cadru general....................................................................................pag.6I.2.Principiile şi postulatele terapiei comportamentale............................................pag.9I.3. Rolul terapeutului în cadrul terapiei comportamentale......................................pag.9I.4.Strategiile şi tehnicile specifice terapiei comportamentale.................................pag.9

I.4.1. Evaluarea......................................................................................................pag.9I.4.2. Tehnici de relaxare.......................................................................................pag.9I.4.3. Desensibilizarea sistematică.........................................................................pag.10I.4.4. Strategiile de expunere.................................................................................pag.10I.4.5. Desensibilizarea şi reprocesarea prin metoda mişcărilor oculare ................pag.10I.4.6. Antrenamentul asertiv...................................................................................pag.10I.4.7. Programele de self-management şi comportament autodirijat......................pag.11

II. Terapia cognitivă............................................................................................................pag.11 II.1 Strategii cognitive.............................................................................................pag.12

II.1.1. Automonitorizarea.......................................................................................pag.12II.1.2 Tehnica orarelor şi a programelor................................................................pag.13II.1.3. Prescrierea de sarcini gradate......................................................................pag.13

III. De la terapia comportamentală şi cognitivă la cea cognitiv-comportamentală (TCC).pag.13III.1. Caracteristicile generale ale relaţiei terapeutice în TCC.................................pag.14III.2. Interviul de evaluare cognitiv-comportamental..............................................pag.15

IV. Tehnici specifice interviului de evaluare cognitiv-comportamental............................pag.18IV.1. Colaborarea şi comprehensiunea reciprocă....................................................pag.18IV.2. Stabilirea agendei şedinţei..............................................................................pag.18IV.3. Un timp terapeutic suficient structurat...........................................................pag.19IV.4. centrarea asupra problemei adecvat stabilite..................................................pag.19IV.5. Formularea întrebărilor şi adresarea lor.........................................................pag.19

V. Modele de analiză funcţională în TCC.........................................................................pag.19V.1 Modelul SORC.................................................................................................pag.20V.2. Modelul BASIC IDEA....................................................................................pag.20V.3. Grila SEECA...................................................................................................pag.21

VI. Caracteristicile Interviului clinic destinat analizei funcţionale în TCC.....................pag.21VII. Tehnici psihoterapeutice cognitiv-comportamentale................................................ pag.21VIII. Psihoterapia raţional-emotivă, variantă a terapiei cognitiv-comportamentale ........pag.22

VIII.1 Relaţia dintre client şi terapeut.....................................................................pag.23VIII.2 Procesarea terapeutică..................................................................................pag.24VIII.3 Strategiile psihoterapiei comportamentale raţional-emotive........................pag.25VIII.4. Strategii ce trebuie evitate în cadrul REBT................................................ pag.26

IX. Concluzie....................................................................................................................pag.27

1

INTRODUCERE

Mulţi oameni au trăit, măcar odată în viaţa lor, o situaţie dramatică pe care au depăşit-o,

fiind ajutaţi de sfatul unei rude sau al unui prieten, sau au făcut o schimbare radicală în viaţă

după o anumită experienţă care le-a modificat optica; i-a făcut să vadă altfel lucrurile.

Psihoterapia, aşa cum este aplicată de către specialişti, se deosebeşte insă de demersurile

empirice, ea presupunând o aplicare sistematică şi conştientă a unor mijloace psihologice de

influenţare a comportamentului uman.

Psihoterapia se bazează pe supoziţia conform căreia, chiar în cazul unei patologii de tip

somatic, modul în care individul va percepe şi evalua starea sa precum şi strategiile adaptative

pe care le foloseşte, joacă un anumit rol în evoluţia tulburării şi aceste strategii vor trebui

modificate în cazul în care ne dorim ca afecţiunea să evolueze favorabil.

La baza oricărie psihoterapii se află convingerea conform căreia persoanele cu probleme

psihologice au capacitatea de a se modifica învăţând noi strategii de a percepe, de a evalua şi

de a se comporta.

Majoritatea psihoterapeuţilor sunt de părere că scopul psihoterapiei este să transforme

această convingere în realitate.

Deci, în general, obiectivul fiecărei psihoterapii constă în a aînţelege comportamentul

pacientului şi de a modifica acest comportament astfel încât dificultăţile existenţiale ale

acestuia să fie înlăturate sau măcar diminuate. În acest scop, psihoterapeutul încearcă să

realizeze o evaluare a personalităţii pacientului, căutând să pună în evidenţă problemele

principale şi particularităţile psihice ale acestuia. Demersul psihoterapeutic va avea apoi ca

sarcină să elibereze pacientul de anxietate, depresie sau alte trăiri afective care împiedică

adaptarea optimală a acestuia la mediu, trăiri care îi perturbă comportamentul şi au efecte

negative asupra celor din jur, afectând cele mai importante acţiuni ale individului, activitatea

profesională, relaţiile interpersonale, viaţa sexuală, imaginea de sine şi autoaprecierea.

2

PARADIGMA COGNITIV-COMPORTAMENTALAFundamenteParadigma cognitiv comportamentală este fundamentată pe câteva principii prezentate în

continuare(1) Problemele psihice sunt răspunsuri dezadaptative, învăţate, susţinute de cogniţii

disfuncţionale(dezadaptative/iraţionale); o mare parte din psihopatologie este rezultatul gândirii disfuncţionale.

(2)Factorii generatori ai gândirii disfuncţionale sunt influenţele genetice şi de mediu.(3) Modalitatea optimă de a reduce distresul şi comportamentele dezadaptative este

modificarea cogniţiilor disfuncţionale.(4) Cogniţiile disfuncţionale care generează psihopatologia pot fi identificate şi

schimbate; modificarea acestora implică efort şi perseverenţă din partea subiectului.Pornind de la aceste principii, în abordările cognitiv-comportamentale s-a dezvoltat un

model terapeutic riguros şi elegant, modelul A,B,C (Beck-1976;Ellis-1994) cu trei componente principale:

A (activating events)= evenimentul activator (stimuli interni sau externi ) care poate afecta activitatea analizatorilor noştri.În funcţie de nivelul de analiză ales poate fi simplu: (un spot luminos) sau complex (o situaţie de viaţă). Elementele activatoare reprezintă: situaţii obiective, gânduri emoţii şi comportamente legate de acestea sau evenimente, gânduri şi amintiri legate de situaţia actuală. A- activează întreaga personalitate a individului

B (bielifs) = convingerile, (cogniţiile / credinţele) persoanei ( elementul cognitiv de prelucrare a informaţională). Acestea se află între evenimentul activator şi consecinţele comportamentale. prelucrările care au dublaj lingvistic pot fi analizate printr-o infinitate de criterii. Din punct de vedere clinic următoarele categorii sunt cele mai importante:

1. Descrieri şi inferenţeDescrierile reprezintă acele prelucrări informaţionale care au dublaj lingvistic şi care

descriu/ reflectă stimulii în sistemul cognitiv prin propoziţii de observare ( protocolare ) Inferenţele pornesc de descrieri dar trec dincolo de actul perceptiv.Descrierile şi inferenţele pot să fie funcţionale sau disfuncţionale.Disfuncţionalitatea se referă la faptul că nu sunt susţinute logic (nu respectă principiile

logici),sunt empirice (nu sunt dovezi care să le susţină) sau nu sunt pragmatic-funcţionale ( nu ne ajută ).

2 EvaluăriEvaluările sunt acele prelucrări informaţionale care se fac în legătură cu descrierile şi

inferenţele, ele putând fi raţionale sau iraţionale. Albert Ellis a descris cele mai importante procese cognitive (de prelucrare informaţională asociate cu psihopatologia)

“Trebuie absolutist versus stilul preferenţial”Specia umană prezintă caracteristica de a avea dorinţe. Din păcate realitatea nu ne

satisface aceste dorinţe. Discrepanţa dintre dorinţe şi realitate este una din cauzele

3

fundamentale implicate în psihpatologie. Rezolvarea acestor discrepanţe poate lua diferite forme:

- dacă “trebuie” apare ca condiţie într-un proces cognitiv Exemplu “Dacă eşti un bun creştin nu trebuie să furi” este imperativ, el nu este absolutist sau rigid deoarece noi optăm liberi dacă suntem sau nu buni creştini.

- “Dacă vreau să fiu iubită de soţ, trebuie să-i suport toanele”, în acest caz “trebuie “ este condiţional, el este iraţional deoarece condiţionarea însăşi este iraţională.

Catastrofarea versus noncatastrofareaÎn situaţii de viaţă negative unii oameni au tendinţa de a aloca totalitatea resurselor lor

cognitive prelucrării acestor evenimente. A catastrofa înseamnă a evalua un eveniment negativ ca fiind cel mai rău lucru ce ţi se putea întâmpla. Iraţionalitatea – aşa cum este exprimată aici- se referă la faptul că oricât de sever ar fi un eveniment negativ, a-l evalua ca fiind cel mai rău lucru care se poate întâmpla este eronat.

Toleranţă scăzută la frustrare versus toleranţa crescută la frustrareCa proces cognitiv iraţional, toleranţa scăzută la frustrare se referă la evaluarea unei

situaţii ca fiind intolerabilă, în sensul că este imposibil de acceptat şi de trăit cu acea situaţie. Procesul cognitiv raţional se referă la faptul că evaluăm o situaţie ca fiind greu de tolerat; dar faptul că nu ne place nu înseamnă că este imposibil de trăit cu ea; faptul că nu mai suntem dispuşi să o mai tolerăm şi că facem tot ceea ce depinde de noi pentru a o schimba nu înseamnă că este imposibil de tolerat.

Evaluare globală versus evaluare contextualăEvaluarea în termeni globali este o caracteristică a speciei noastre. Avem, în mod

natural, tendinţa de a ne evalua pe noi înşine în termeni de genul (incapabil/valoros) pe celilalţi (buni/răi) şi realitatea (dreaptă/nedreaptă). Aceste evaluări se fac adesea pornind doar de la câteva comportamente sau fenomene. Din punct de vedere logic, acest proces este o eroare, deoarece nu putem trage concluzii ferme şi generale în urma unui raţionament de tip inductiv. Astfel spus, faptul că avem eşecuri, nu înseamnă că suntem incapabili, ci doar că avem comportamente insuficient de performante.

3. Prelucrări informaţinale inconştienteUneori între evenimentul activator (A) şi consecinţele (C) se interpun prelucrări

informaţionale inconştiente (B). Aceste prelucrări informaţionale nu pot fi conştientizate, ele bazându-se pe structuri subcorticale (de exemplu amigdala) .Consecinţele lor devin însă un nou eveniment activator (A) care poate amorsa prelucrări inconştiente.Unii autori (Beck şi Ellis) sugerează că în cazul speciei umane prelucrările informaţionale inconştiente nu sunt suficient de puternice pentru a deveni clinice.Ele sunt însă suficient de puternice pentru a deveni un eveniment activator (A) care să declanşeze evaluări iraţionale (B) care la rândul lor au consecinţe clinice (C). Modificarea lor se face prin tehnici comportamentale

4

4. Funcţii ale prelucrărilor informaţionaleUnele prelucrări informaţionale pot avea funcţie de mecanism de coping. Acesta se

întamplă atunci când ele urmează un eveniment activator (A) de tip stare afectivă şi prin el încercăm să modulăm starea afectivă. Astfel spus un “mecanism de coping” nu este o structură cognitivă, ci este o funcţie pe care o dobândeşte o structură cognitivă atunci când are rolul de a modula o stare afectivă (Cramer 1998)

C (consequences) = consecinţele procesării cognitive a elementului activator, şi anume; răspunsuri comportamentale, biologice/fiziologice şi emoţionale. Consecinţele prelucrărilorinformaţionale (conştiente sau inconştiente sunt adaptative sau dezadaptative) . Ele se manifestă la trei nivele (1) subiectiv/afectiv (2) comportamental (3) biologic/fiziologic; interacţiunile acestor nivele împreună cu prelucrările asociate formează fie tulburări specifice fie experienţe integrative.

La nivel comportamental, se face distincţie între comportamentele adaptative şi cele dezadaptative. Comportamentele adaptative sunt acele comportamente observabile şi măsurabile învăţate în cursul dezvoltării ontogenetice care sunt utile persoanei şi o ajută să se adapteze eficient la mediul său. Comportamentele dezadaptative sunt cele care nu ajută deloc persoana să se adapteze la mediul său.

La nivel biologic/fiziologic, consecinţele prelucrărilor informaţionale sunt mai ales în sensul producerii unui dezechilibru al sistemului nervos vegetativ. Acest dezechilibru poate fi în direcţia predominării simpaticului (creşterea tensiunii arteriale, schimbarea ritmului cardiac, modificarea conductanţei electrice a pielii ) – activări întâlnite în stările de anxietate.

La nivel subiectiv/obiectiv, se face o distincţie clară între trăirile emoţionale funcţionale (pozitive şi negative ) şi trăirile emoţionale disfuncţionale (pozitive şi negative).Emoţiile pozitive funcţionale reflectă prezenţa unei experienţe subiective pozitive , a convingerilor raţionale şi a unor consecinţe comportamentale adaptative. Emoţiile negative disfuncţionale indică prezenţa unei experienţe subiective negative, a convingerilor iraţionale şi a comportamentelor dezadaptative. Emoţiile pozitive disfuncţionale pe de altă parte indică o experienţă pozitivă, convingeri iraţionale şi consecinţe comportamentale dezadaptative.

Teoria evaluări este cea mai bine susţinută ştiinţific pentru a înţelege modificările la nivel subiectiv – afectiv. Conform teoriei evaluării (Folkman şi Lazarus-1998, Lazarus 1991, Smith şi Lazarus-1993) apariţia emoţiilor are la bază interacţiunea (tranzacţia) dintre individ şi mediu. Pornind de la teoria evaluării, evaluările pot fi descrise la două nivele: (1) procesări informaţionale specifice (2) teme relaţionale centrale. Temele relaţionale centrale se contureză pe teme centrale subiacente emoţiilor generate. De exemplu anxietatea are ca temă centrală “pericolul-ameninţarea” şi este rezultatul asocierii dintre următoarele componente: relevanţă motivaţională ridicată, congruenţă motivaţională scăzută şi potenţial scăzut de coping focalizat pe emoţie dublate de prezenţa următoarelor convingeri disfuncţionale “trebuie absolutist”, toleranţă scazută la frustrare, catastrofare.

5

Trebuie precizat că distincţia dintre A,B şi C este una metodologică făcută în scopul clarităţii explicaţiei; în realitate cele trei componente interacţionează în intervenţia psihoterapeutică, transformând modelul A,B,C in modelul A,B,C,D,E (Ellis 1994)

D (disputig) = restructurarea cogniţiilor disfuncţionale şi iraţionaleE (effective) = asimilarea unor noi cogniţii eficiente, funcţionale şi raţionale în locul

celor disfucţionale.Arhitectura sistemului cognitiv-uman din perspectiva paradigmei cognitiv

comportamentale este prezentată în figura de mai jos:

B A C

stSsssi

Pornind de la paradigma cognitiv comportamentală voi prezenta în continuare cele două componente de bază ale terapiei cognitiv - comportamentale şi anume terapia comportamentală şi terapia cognitivă fiecare cu specificul său .

I. TERAPIA COMPORTAMENTALAI.1.DEFINITIE. CADRU GENERALTerapia comportamentală s- a dezvoltat ca formă de protest faţă de punctul de vedere

psihanalitic ce consideră că în spatele tuturor tulburărilor comportamentale se află forţe subiective inconştiente. Bazele sale teoretice cuprind ideile majore dezvoltate în cadrul cercetărilor privind condiţionarea şi învăţarea . Abia la sfârşitul secolului trecut a început să se vorbească despre terapiile behavioriste şi comportamentale. Contribuţiile teoretice majore la dezvoltarea acestor terapii au fost aduse de Skinner-1935, Wolpe-1958 şi Eynsenk-1962 care au dezvoltat strategii terapeutice care au valorificat rezultatele cercetărilor privind condiţionarea şi învăţarea realizate de I.Pavlov, J.B.Watson, E.L.Thorndike, N.E.Muller

Pe scurt behavioriştii consideră, că la naştere, fiinţa umană este un fel de “tabula rasa” o “coală albă de hârtie” iar “istoria” scrisă pe aceasta este determinată îdeosebi de condiţiile de mediu. Simplificând, personalitatea este văzută în primul rând, ca o funcţie a stimulilor din mediul extern, a interacţiunilor şi rolurilor sociale; factorii subiectivi interni, procesele inconştiente sun respinse ca nefiind adevărate concepte ştiinţifice din moment ce nu pot fi studiate într-o manieră sistematică şi reproductibilă.

6

Stimul/eveniment activator : moartea cuiva drag

Consecinţe:- afective- comportamentale- psihofiziologice

Descrieri Inferenţe Evaluări

Prelucrări inconştiente de informaţie

Fiinţele umane sunt văzute ca produse ale proceselor de condiţionare în care s-a angajat. Paradigma S-R (stimul-răspuns) este structura fundamentală a oricărui proces de învăţare. Oamenii reacţionează într-o manieră predictibilă la un anumit stimul, în funcţie de ceea ce au învăţat în trecut. Comportamentul lor este în linii mari, asemănător celui animalelor, singura excepţie fiind faptul că răspunsurile comportamentale ale oamenilor sunt mai complexe şi organizate în plan superior.

Din această perspectivă, comportamentele nevrotice, cuvinte, acţiuni, stări emoţionale dezadaptative şi indezirabile - de care omul vrea să scape, sunt învăţate. Răspunsurile comportamentale indezirabile au fost învăţate, în primul rând pentru că în trecut i-au permis persoanei să evite experienţe dureroase. Ele au devenit simptome de care pacientul vrea să scape deoarece, in prezent, aceste comportamente tind să se actualizeze , să se manifeste, nu numai în prezenţa evenimentului dureros iniţial, ci şi într-o multitudine de situaţii mai mult sau mai puţin similare cu acesta. Eliminarea răspunsurilor comportamentale indezirabile devine obiectivul principal al psihoterapiei. Terapeuţii comportamentalişti nu definesc terapia în termenii insight-ului şi ca reorganizare a personalităţii ci ca proces de eliminare a simptomelor şi de învăţare a unor răspunsuri mai adaptative.Pentru ilustrarea ideii enunţate, reţinem definiţia pe care L.J.Reyna o dă psihoterapiei “ Psihoterapia poate fi considerată un set de proceduri destinate să elimine o varietate de răspunsuri cu efecte emoţionale negative precum şi comportamente indezirabile, nefolositoare şi să creeze comportamente mai efeciente pentru controlul şi adaptarea la sarcini cotidiene, persoane şi situaţii” (Reyna 1964,p169)

Terapia comportamentală este o terapie de scurtă durată centrată pe simptom, şi vizează, în general modificarea interacţiunii dintre persoană şi mediul său.

Principiul de bază al orientării comportamentale în psihoterapie postulează ideea că fiinţa umană este producătorul şi produsul mediului său înconjurător

I.2.Principiile şi postulatele terapiei comportamentaleSpigler şi Guevremont(1998) ne prezintă câteva caracteristici ale terapiei

comportamentale1. Terapia comportamentală are la bază principii ştiinţifice derivate din cercetarea

experimentală din domeniul învăţării, principii bazate pe date de observaţie şi nu pe convingeri personale.

Principiile învăţării se aplică în mod sistematic pentru a-i ajuta pe oameni să se debaraseze de comportamentele dezadaptative.

Obiectivele tratamentului sunt exprimate în termeni concreţi şi obiectivi care fac posibilă repetarea intervenţiei terapeutice.

În timpul terapiei sunt observate comportamentele problematice, precum şi condiţile care contribuie la menţinerea acestora.

Eficienţa metodelor de evaluare şi intervenţie este verificată prin intermediul unor metode de cercetare ştiinţifică

2. Terapia comportamentală se ocupă de problemele curente ale clienţilor şi de factorii care le influenţează în prezent, fără a pune accent pe perspectiva istorică .

7

Tehnicile comportamentale sunt aplicate pentru a modifica factorii actuali relevanţi care influenţează comportamentul clienţilor.

3. Clienţii joacă un rol activ în timpul terapiei, angajându-se în diverse acţiuni menite să-i ajute să-şi rezolve problemele şi nu doar să vorbească despre ele.

Ei îşi monitorizează comportamentele atât în timpul cât şi în afara şedinţelor de psihoterapie, Învaţă şi exersează noi modele de comportament şi noii stategii de a face faţă problemelor existente.

4. Terapia comportamentală se desfăşoară pe cât posibil în mediul natural al clientului.Abordarea terapeutică are la bază principiile învăţării, clientul însuşindu-şi deprinderile

de autoreglare a comportamentului, deprinderi ce vor fi transferate în viaţa de zi cu zi.Sarcinile şi temele pentru acasă reprezintă un element important al terapiei

comportamentale. 5. Terapia comportamentală pune accent pe tehnicile de autocontrol comportamental.

Clienţii sunt instruiţi să iniţieze, să realizeze şi să evaluexe demersul terapeutic, fiind responsabili de propria schimbare.

6.Tehnicile terapeutice sunt astfel construite îcât să se potrivească fiecărui client în parte7. Demersul terapeutic presupune un proces de colaborare între client şi terapeut, acesta

din urmă informând permanent clientul cu privire la natura şi progresele terapiei.8. Psihoterapia evoluează de la simplu la complex, de la situaţii facile la unele dificile, şi

de la unele mai puţin ameninţătoare la unele ameninţătoare.9. Demersul terapeutic comportamental este relativ scurt, incluzând mai puţine şedinţe

de psihoterapie şi un interval mai puţin extins, comparativ cu alte sisteme terapeutice.10. Tehnicile terapeutice se combină în anumite pachete de strategii în vederea creşterii

eficienţei psihoterapiei.Obiectivele terapeutice ocupă un loc central în cadrul psihoterapiei

comportamentale.Evaluările realizate pe parcursul terapiei evidenţiază măsura în care obiectivele terapeutice au fost atinse.

Cornier şi Cornier (1998,p 228-231) descriu etapele selectării şi definirea obiectivelor terapeutice:

- terapeutul oferă clientului motivaţia pentru stabilirea unor scopuri, explică necesitatea stabilirii acestora precum şi rolul lor în cursul terapiei şi subliniază faptul că pacientul trebuie să joace un rol activ în cadrul acestui demers,

- clientul denumeşte modificările pozitive pe care îl aşteaptă în urma terapiei,- atenţia este focalizată pe ceea ce clientul doreşte să le realizeze şi nu asupra a ceea ce

nu doreşte să facă ,-clientul împreună cu terapeutul stabilesc dacă aceste obiective aparţin cu adevărat

clientului şi dacă au caracter realist,- se discută avantajele şi dezavantajele (beneficiile şi costurile) demersului de atingere a

obiectivelor, - clientul şi terapeutul cad de acord dacă vor continua demersul de atingere al obiectivelor stabilite sau le vor reformula,

8

- odată stabilite obiectivele, începe demersul de definire a acestora. Vor fi discutate condiţiile asociate cu atingerea lor, condiţiile necesare pentru schimbarea conţinutului obiectivelor intermediare, precum şi planurile de acţiune menite să conducă la atingerea obiectivelor

I.3.Rolul terapeutului în cadrul terapiei comportamentaleTerapeuţii comportamentalişti utilizează tehnici comune ale altor abordări cum ar fi:

reflecţia, clarificarea, rezumarea întrebările deschise dar şi unele specifice.Astfel după Spigler şi Guevermont (1998) terapeutul comportamentalist deţine

următoarele atribuţii:- culege în mod sistematic informaţii referitoare la antecedentele cu caracter situaţional,

amploarea şi dimensiunile problemei pe plan comportamental, precum şi consecinţele acestora,

- clarifică împreună cu clientul problema acestuia,- planifică şi stabileşte comportamentele ţintă, - formulează împreună cu clientul obiectivele terapiei,- identifică acele condiţii care menţin problema- implementeză planul de schimbare,- evaluează succesul demersului terapeutic,- conduce viitoarele demersuri de evaluare.I.4.Strategiile şi tehnicile terapeutice specifice psihoterapiei

comportamentale I.4.1. EVALUAREA

Începe cu evidenţierea problemelor şi simptoamelor clientului, a antecedentelor legate de acestea, precum şi a consecinţelor lor. Clientul va monitoriza frecvenţa şi intensitatea problemelor-simptom, aceste monitorizări devenind un instrument al terapiei care permite alcătuirea unor planuri terapeutice şi evaluarea efectelor strategiilor aplicate.

I.4.2. TEHNICI DE RELAXARE Relaxarea a devenit o tehnică larg răspândită şi foarte mult apreciată care îi ajută pe

subiecţi să facă faţă stresului cotidian.Relaxarea reprezintă o metodă de autoreglare care presupune destinderea musculară şi

calmarea psihică.Există o multitudine de tehnici de relaxare. În Europa cea mai cunoscută este tehnica de

antrenament autogen al lui Schultz (1930), iar în SUA tehnica relaxării progresive propusă de Jocobson (1938).

La ora actuală se utilizează tehnici de relaxare eclectice combinate cu alte strategii comportamentale cum ar fi: desensibilizarea sistemtică, antrenamentul asertiv, programe de self-management.

Studiile clinice au evidenţiat faptul că hipnoza, considerată ca o relaxare mai profundă, contribuie la obţinerea unor rezultate mai rapide şi mai durabile în terapia comportamentală.

9

I.4.3. DESENSIBILIZAREA SISTEMATICAStrategia comportamentală elaborată de Joseph Wolpe (1958) cere clientului să-şi

imagineze situaţii progresiv anxiogene.Clientul îşi însuşeşte o tehnică de relaxare şi i se cere ca în această stare să-şi imgineze

situaţi anxiogene. Treptat acesta devine tot mai puţin sensibil la stimulii care îi produceau înainte anxietate.

I.4.4. STRATEGIILE DE EXPUNERESpre deosebire de desensibilizarea sistematică , în cazul acestora expunerea se realizează

în plan real. Se cunosc două variante a strategiilor de expunere:Desensibilizarea “in vivo” persupune confruntarea progersivă cu situaţii tot mai

anxiogene în planul vieţii reale. Clienţii pot încheia experienţa de expunere atunci când anxietatea devine intolerabilă. Expunerea poate fi realizată împreună cu terapeutul sau cu o persoană de sprijin special instruită. Acesta va însoţi clientul în călătoria sa şi îl va ajuta să se confrunte progresiv cu fobia sa.

Metoda în sesiuni (“flooding”) constă în expunerea prelungită în plan real sau imaginar la stimulii generatori de anxietate fără declanşarea unor comportamente de reducere a acesteia. Ideea care stă la baza acestei tehnici constă în aceea că şi în cazul în care clientul trăieşte o stare intensă de anxietate, consecinţele de care acesta se teme nu se produc cu adevărat.

I.4.5.DESENSIBILIZAREA SI REPROCESAREA PRIN METODA MISCARILOR OCULARE (DRMO)

Tehnica a fost elaborată de Francine Saphiro (1995) şi include o serie de tehnici comportamentale combinate cu utilizarea mişcărilor ritmice ale globilor oculari, tehnici utilizate în tratamentul amintirilor cu caracter traumatic.

Etapa de desensibilizare presupune vizualizarea imaginilor cu caracter traumatic, verbalizarea gândurilor şi a convingerilor negative şi conştientizarea senzaţiilor fiziologice

Expunerea în timp este limitată şi nu durează mai mult de un minut. În timpul acestui demers, clientul este instruit să urmărească degetul aratător al terapeutului care se mişcă ritmic şi rapid în faţa ochilor clientuli de aproximativ 12 până la 24 de ori.

În continuare i se cere clientuli să blocheze experienţele negative inpirând profund şi apoi să relateze ce anume îşi maginează, simte sau gândeşte.

Etapa consolidării şi implementării cogniţiilor pozitive care au fost iniţial identificate sunt înlociutoare ale celor negative.

I.4.6. ANTRENAMENTUL ASERTIVReprezintă o tehnică de antrenare a abilităţilor sociale şi se adresează persoanelor cărora

le lipsesc abilităţile sociale sau au dificultăţi în stabilirea relaţiilor interpersonaleacasă, la locul de muncă sau în perioadele de petrecere a timpului liber. Antrenamentul asertiv sau psihoterapia asertivă este utilă pentru următoarele categorii de subiecţi:

- cei care nu sunt capabili să-şi manifeste iritarea sau mânia- cei care au dificultăti în a spune “nu” - cei excesivi de politicoşi care îi lasă pe ceilalţi să profite de urma lor.

10

I.4.7. PROGRAMELE DE SELF-MANAGEMENT SI COMPORTAMENT AUTODIRIJAT (COREY 2001, P.175)

Aceste programe au drept scop să-i înveţe pe clienţi tehnici de reglare şi autoreglare pshică în scopul de a-şi conduce existenţa într-un mod mai eficient.

Strategiile de self-management au pătruns în domeniul psihoterapiei şi mai ales în cel al consilierii psihologice, începând cu anii ’70 şi cuprind metode de automonitorizare, contracte realizate cu propria persoană, autocompensare şi controlul stimulilor.

Ideea de bază acEstor programe constă în faptul că oamenii trebuie să înveţe diverse strategii de a rezolva situaţii problemmatice, aceştia asumându-şi responsabilitatea punerii lor în aplicare în viaţa de zi cu zi.

Clienţii care urmează cursuri de self-management, sun cei care decid ce comportament vor să modifice (abuz de alcool, fumat, droguri, mâncat excesiv).

Programele de comportament autodirijat reprezintă o variantă a programelr de self-management. Watson şi Tharp (1997) ne propune un astfel de program care cuprinde patru trepte:

- stabilirea obiectivelor- transformarea obiectivelor în comportamente ţintă- automonitorizarea- stabilirea unor planuri care să cuprindă strategii de schimbareII. TERAPIA COGNITIVADerubeis, Tang şi Beck (2003) subliniază faptul că bazele teoretice şi strategiile terapiei

cognitive au evoluat în ultimile cinci decenii începând cu studiile lui Beck (1963) asupra clienţilor depresivi.

Mai precis Beck, susţine faptul că la persoanele depresive funcţionează mecanisme distorsionate de procesare a informaţiei, mecanisme care au drept rezultat o viziune negativă a clientului asupra propriei persoane, a viitorului şi a lumii în general.

În cursul terapiei este accesată aşa numită “triadă cognitivă” care se referă la gândurile şi convingerile negative ale clientului cu privire la propria persoane, viitor şi lume în general (Beck, Rush, Show şi Emery 1979).

Terapeutl porneşte de la supoziţia că tristeţea, lipsa motivaţiei şi ideile suicidare îşi au originea în problemele pe care le consideră că le are în aceste domenii.

Relaţia dintre gânduri, convingeri şi simptomele manifestate nu este valabilă numai în depresie ci şi în cazul celorlalte tulburări emoţionale.

Psihoterapia cognitivă este focalizată pe convingerile clientului care pot fi expectaţii, evaluări, atribuiri ale cauzelor sau responsabilităţilor(Hollon şi Kriss-1984) .

Odată ce clientul a conştientizat conţinturile cognitive, acsta este încurajat să le considere ca pe nişte ipoteze de lucru (nu ca pe nişte fapte reale) care pot fi adevărate dar nu în mod obligatoriu.

Odată cu schimbarea convingerilor disfuncţionale şi înlocuirea lor cu altele mai realiste se va produce modificarea în sens pozitiv a stărilor afective .

11

Încercările repetate de a schimba conţinutul atitudinilor clientului faţă de evenimente au o serie de consecinţe.

În primul rând, îngrijorarea referitoare la evenimentele stresante scade din cauză că subiectul şi-a schimbat convingerea despre consecinţele lor.Acest fenomen contribuie la reducerea stărilor afective negative care rezultă în urma ruminaţiilor cu conţinut depresiv sau anxios.

În al doilea rând aspectul inexplicabil al stărilor afective este demitizat, clientul începând să înţeleagă ce se petrece, fapt ce îi conferă un sentiment sporit de înţelegere,

În al treilea rând, clientul care a obţinut succese în urma strategiilor cognitive, începe să le aplice când se confruntă cu dificultăţile vieţii cotidiene.

De asemenea clienţii care au deprins să aplice comportamentele de modificare a convingerilor negative prezintă un risc diminuat de recădere, ceea ce nu se întâmplă în cazul tratamentelor psihiatrice.

Studiile clinice au evidenţiat faptul că terapia cognitivă are şi un efect profilactic, înarmând clientul cu tehnici de management al stresului. Psihoterapia cognitivă nu acţionează numai la nivel superficial pentru reducerea simptomelor ci şi la un nivel mai profund reprezentat de schemele cognitive de bază care reprezintă anumite stiluri de gândire caracteristice clientului.

Aceste structuri cognitive prin intermediul cărora clientulîşi organizează experienţele de viaţă poartă denimirea de convingeri debază şi s-au format în copilărie, în urma interacţiunilor cu persoane semnificative: schemele cognitive includ aşa-numitele distorsionări cognitive care detrmină clientul să realizeze evaluări cu caracter disfuncţional, care la rândul lor, generează emoţii negative şi comportamente dezadaptative.

În cursul demersului terapeutic, clientul învaţă faptul că, toţi oamenii indiferent de nivelul lor de inteligenţă devin victime ale unor erori de logică denimite distorsionări cognitive pe care învaţă să le idetifice în cadrul propriului stil de gândire. Odată identificată distorsionarea respectivă (gândire de tipul “totul sau nimic”, suprageneralizare, ignorarea pozitivului, etichetare, desprinderea unor concluzii pripite), clientul va fi ajutat să le corecteze raţionamentul care o include.

Terapeutul va avea un rol dominant, mai ales în primele etape a terapiei pentru a explica pacientului principiile acesteia, esenţa modelului cognitiv al tulburărilor emoţionale şi modul în care operează principalele strategii terapeutice.

II.1Srategii cognitivII.1.1. AUTOMONITORIZAREMajoritatea clienţilor care încep un program de terapie comportamentală sunt solicitaţi să

ţină un jurnal în cadrul căruia trebuie să-şi noteze activităţile şi stările afective asociate cu acestea. Aceste înregistrări servesc, printre altele, înformării terapeutului dar şi conştietizării din parta clientului a modului în care acesta îşi petrece timpul. Înregistrările iniţiale vor folosi ca bază de comparaţie pentru evaluarea progreselor terapiei

12

II.1.2. TEHNICA ORARELOR SI PROGRAMELORObiectivele acestei strategii sunt următoarele:- creşterea probabilităţii de angajare a clientului în activităţi pe care înainte avea tendinţa

de a le evita - depăşirea dificultăţilor decizionale în iniţierea unei acţiuni,- odată stabilite obiectivele, clientul nu trebuie decât să le ducă la bun sfârşit.Atunci când clientul nu duce la îndeplinire sarcinile trasate, terapeutul va discuta acst

lucru în timpul sedinţei de psihoterapie.În general, este de dorit să fie planificate activităţi ce provin din trei surse de informare- cele care sunt asociate cu stările afective pozitive sau cu sentimentul de satisfacţie sau

măiestrie (nivel de realizare)- cele de pe urma căreia clientul a obţinut satisfacţii în trecut şi care sunt evitate din cauza

anxietăţii sau depresiei- activităţile noi aspura cărora terapeutul şi clientul vor cădea de acord că pot fi sau pot

furniza informaţii noi.II.1.3. PRESCRIEREA DE SARCINI GRADATEDeorece sarcinile pe care clientul are tendinţa de a le evita sunt de regulă complexe şi

dificile, se recomandă fragmentarea lor în sarcini mai simple, posibil de îndeplinit şi cu un caracter mai concret.

Succesul obţinut în cazul unei sarcini mai simple va motiva clientul să treacă la una ceva mai complexă

III. DE LA TERAPIA COMPORTAMENTALA SI CEA COGNITIVA LA CEA COGNITIV-COMPORTAMENTALA

În anii ’60-’70 mai mulţi cercetători din domeniul psihoterapiei comportamentale au simţit nevoia de a depăşi “noţiunile mecaniciste ale practicii comporatamentele” (Lazarus, 1971), considerând că majoritatea tratamentelor comportamentale nu mai pot fi conceptualizate doar în termenii teoriei învăţării . Această atitudine a condus la adoptarea unui demers eclectic care a favorizat adăugarea la tehnicile comportamentale existente a unor comportamente cognitive şi a deschis calea dezvoltării şi aplicării sistematice a tehnicilor cognitive.

O ilustrare a acestei tendinţe este apariţia demersului “celor trei sisteme” conceptualizat de Lang şi Racham. Aceştia consideră că orice problemă psihologică poate fi descrisă în termenii răspunsurilor manifestate în cele trei sisteme de răspuns interdependente: comportamental /cognitiv/ afectiv,fiziologic;prin considerarea separată a răspunsurilor cognitive cele trei sisteme au devenit patru. de pildă, o fobie implică răspunsuri comportamentale (de exempu evitarea obiectului fobogen), cognitive (gânduri iraţionale, catastrofice în legătură cu obiectul fobogen), afective (teamă intensă) şi fiziologice (transpiraţie, palpitaţii).

Aceste sisteme, deşi interdependente, în timpul terapiei nu se schimbă în acelaşi timp, în aceeaşi măsură sau în aceeaşi direcţie, de aceea ele pot fi considerate nonsincrone. Acestă perspectivă unitară asupra problemelor psihologice a avut un rol important atât în descreirea

13

şi conceptualizarea unui număr mai mare de simptome raportate de pacienţi cât şi în dezvoltarea unor instrumente de evaluare sistematică a rezultatelor terapiei.

Terapia cognitivă este după cum consideră A. Beck o sinteză a unor aspecte ale psihanalizei şi terapiei comportamentale. Influenţa psihanalizei se exprimă prin accentul pus pe identificarea temelor importante şi latente ale gândirii pacientului (schemele cognitive), precum şi prin evidenţierea interrelaţiilor subtile dintre gândire, sentimente şi comportament.Influenţa terapiei comportamentale se regăseşte în structurarea sistematică a interviului terapeutic, în definirea scopurilor, a obiectivelor şi proceselor ce permit atingerea acestora, în operaţionalizarea tehnicilor terapeutice şi a evaluării.

Precursorul cel mai apropiat de terapiile cognitive actuale este A. Ellis autorul terapiei raţional-emotive (RET) ale cărei începuturi se găsesc în anii’50. Astăzi A. Elis îşi numeşte sistemul terapeutic dezvoltat de el, terapie raţional-emotivă comportamentală, fapt ce consfinţeşte integrarea terapiilor comportamentale şi cognitive în domeniul psihoterapiei.

Terapia cognitivă s-a dezvoltat îndeosebi datorită cercetărilor asupra depresiilor realizate de A. Beck începând din 1959. În prezent, terapia cognitivă este indicată într-o multitudine de stări psihopatologice: anxietate, atacuri de panică, obsesii,tulburări alimentare (anorexie şi bulimie), alcoolism etc.

Iată cum rezumă A. Beck, într-o lucrare recentă, terapia cognitivă: “Terapia cognitivă se bazează pe o teorie a personalităţii care afirmă că felul în care cineva gândeşte determină în mare măsură felul în care simte şi se comportă”. Terapia este un proces colaborativ între terapeut şi pacient, de cercetare empirică, testare a realităţii şi rezolvare de probleme. Interpretările şi concluziile neadaptative ale pacientului sunt cosiderate ipostaze testabile. Pentru examinarea unor interpretări alternative şi generarea unor argumente contrare ce stimuleză credinţe mai adaptative şi conduc la schimbare terapeutică sunt utilizate experimente comportamentale şi proceduri verbale” (Beck, Weishaar,1995,p229)

III.1. Caracteristicile generale ale relaţiei terapeutice in TTCSpre deosebire de relaţia terapeutică dezvoltată în celelalte terapii, unde predomină

caracterul nondirectiv al acesteia, în cazul terapiilor cognitiv-comportamentale avem de a face cu o relaţie directivă; de fapt, mai potrivită ar fi noţiunea de relaţie de ghidare, deoarece terapeutul ajută pacientul să ia anumite decizii, nu hotărăşte în locul lui.

Putem sintetiza rolul şi atitudinea terapeutului în terapia cognitiv-comportamentală astfel:

- culege datele şi efectuează analiza funcţională a comportamentelor,- explică, informează, dramatizează,- defineşte simptomul-ţintă, identifică factorii de menţinere şi cercetează beneficiile

secundare ale acestuia,- alege strategia terapeutică,- stimulează motivaţia de participare a pacientului la terapie,- aplică tehnica terapeutică- pune capăt relaţiei terapeutice (conform contractului terapeutic)

14

Explicaţiile pot stimula la pacient sentimentul controlului, favorizează intrarea în terapie. Se trece, in acest mod, de la a suferii, la a acţiona, ajungându-se astfel la o relaţie de parteneriat între terapeut şi pacient.

III.2. Interviul de evaluare cognitiv-comportamentalăInterviul de evaluare are un rol important în demararea procesului terapeutic.În afara

interviului, TTC utilizează şi alte metode de evaluare cum ar fi: autoobsrevarea, completarea de chestionare şi rapoarte,obţinerea de informaţii de la persoane apropiate pacientului, observaţia directă a comportamentului în mediu clinic.

In continuare vom vedea, ghidul de interviu de evaluare cognitiv-comportamentală propus de J. Kirk (1991):

1.Etapa iniţială . Scurtă descriere a problemei. Ascultarea activă a pacientului favorizează încă din prima clipă stabilirea unei bune relaţii. de cele mai multe ori, pacienţii îşi planifică din timp ce au de gând să spună terapeutului. A nu-l asculta înseamnă a le induce anumite frustrări şi a le da un semnal negativ privind capacitatea noastră de a-l înţelege. Este posibil ca pacientul să nr dea informaţii inutile în această etapă. Oricum relatarea lui ne informează despre cadrele de referinţă interne ce dau sens problemelor lui (explicaţii cauzale, soluţii aşteptate).

Terapetul rezumă şi reformuleză ceea ce îi spune pacientul, dovedindu-i că a înţeles corect problema şi îl încurajează verbal şi nonverbal să exploreze diverse aspecte ale problemelor sale.În acestă etapă care dureză 5-10 minute este necesară doar a schiţare generală a problemei.

2.Dezvoltarea problemei. Deoarece incursiunea în trecutul pacientului se realizează doar pe dimensiunile relevante ale problemei abordate, această etpă este mult mai scurtă decât la elte terapii.Debutul problemei poate fi uşor determinat- de pildă fobia de a conduce automobilul cauzată de un accident auto.

În ceea ce priveşte evoluţia problemei, trebuie să ne întrebăm: problema a evoluat constant?, s-a agravat, a avut fluctuaţii?, de ce solicită tocmai acum ajutorul? (motivul solicitării poate să evidenţieze informaţii deosebit de utile),

Factorii predispozanţi trebuie căutaţi în istoria familială, în caracteristicile semnificative din jurul pacientului de exemplu atitudinea părinţilor faţă de sex ar putea influenţa apariţia frigidităţii)

3.Descrierea problemei sau analiza funcţională. Scopul acestei etape este acela de a găsi răspunsuri la următoarele întrebări: “cum se numeşte problema?”, “care este locul ei în viaţa pacientului?”, “care este utilitatea acesteia pentru pacient?”.

Fiecare problemă poate fi descrisă în termenii a ceea ce O’ Leary şi Wilson (1975) anumit A-B-C (Antecendents- Behaviours and bielifs- Consequnces). Fiecare dintre aceşti factori cersc sau descresc probabilitatea apariţiei problemei. schimbarea terapeutică poate fi declanşată fie la nivelul comportamentelor, fie cel al consecinţelor.

Interviul pe care îl prezentăm acum pune accentul mai degrabă pe analiza contextului în care se manifestă problema.

15

Nu întotdeauna pacientul poate realiza o descriere detaliată a problemei sale; în acest caz este util să-l invităm cel mai recent eveniment problemă.

4.Variabile de context şi modulatorii. Evaluarea variabilelor de context este necesară pentru că planul de tratament incude deseori influenţarea contextelor în care apare problema (de exemplu: fumatul numai la cafea, pentru bulimici- când trec pe lângă restaurant).

Deoarece pacienţii au tendinţa de a face atribuiri externe pentru problemele lor si pe de altă parte, ei acordă o mică atenţie gândurilor care le trec prin minte înainte sau în timpul situaţiei-problemă. Identificarea gândurilor disfuncţionale este un moment important în orice terapie cognitivă.

Stările afective pot favoriza şi ele apariţia simptomului . Depresia şi anxietatea sunt cele mai frecvente, dar şi alte stări, precum iritabilitatea, excitarea şi veselia pot fi relevante. De pildă, frigiditatea se poate manifesta mai intens în stările depresive; în acest caz, terapia va viza diminuarea stărilor depresive.

Relaţiile interpersonale, comportamentul membrilor familiei şi al altor persoane semnificative pot avea un efect notabil asupra problemei. De exemplu criticismul exagerat al unei persoane apropiate poate accentua apariţia ticurilor sau a unor ritualuri obsesive. Credinţele membrilor familiei privind natura bolii (fizică/psihică, curabilă/incurabilă) sunt deosebit de importante pentru desfăşurarea terapiei.

Şi factorii fiziologici sunt elemente importante ale contextului în care se manifestă problema. Astfel palpitaţiile pot creşte anxietatea unui pacient centrat asupra funcţionării cardiace, iar hiperventilaţia, transpiraţia în exces, declanşează o serie de manifestări fiziologice cu un impact deosebit asupra trăirillor anxioase.

Terapeutul trebuie să ştie permenent că identificarea indicatorilor menţionaţi este utilă doar în măsura în care se obţine un feed-back pozitiv din partea pacientului privind natura şi rolul lor în manifestarea simptomelor. În caz contrar pacientul nu va adera la nici un fel de program terapeutic în raport cu problema sa.

5.Factori de menţinere. Interviul trebuie să se focalizeze asupra consecinţelor imediate ale probelemei comportamentale. Teoriile învăţării care fundamentează intervenţiile cognitiv-comportamentale au evidenţiat într-o manieră indubitabilă faptul că orice comportament urmat de consecinţe neplăcute are o mai mică probabilitate de a se repeta, în timp ce comportamentele urmate de un eveniment plăcut are o mai mare probabilitate de a se manifesta în viitor.Consecinţele ce menţin problema trebuie identificate in domeniile menţionate în schema iniţială: situaţional, comportamental, cognitiv, afectiv, interpersonal, fiziologic. Consecinţele imediate sunt mult mai importante decât cele îndepărtate deoarece au un efect motivaţional mai mare asupra individului.

6. Evitarea . Evitarea şi, prin aceasta scăderea în intensitate a unor emoţii stresante sunt frecvent unele dintre efectele imediate ale problemei comportamentale şi deseori, cei mai importanţi factori de menţinere. Multe planuri de tratament vor include etape de depăşire a evitării şi de aceea terapeutul va solicita o descriere detaliată a ceea ce este evitat.

16

Discutarea evitării pasive poate fin începută cu o întrebare generală, de forma “ Ce locuri nu aţi mai vizitat sau ce lucruri aţi încetat să le mai faceţi după ce a apărut problema?”.

Evitarea pasivă poate fi abordată prin întrebări de tipul “Sunt lucruri pe care aţi încetat sau să le mai faceţi astfel din cauza problemei, “Ce aţi înceta să mai faceţi dacă problema ar dispărea?”.

Dacă problema este cronică, pacientul poată să nu mai conştientizeze evitarea. Unii pacienţi ajung la evitări subtile; de pildă, o persoană sociofobică nu evită contactul cu oamenii, dar evită contactul vizual.

Consecinţele îndepărtate pot fi abordate, dacă felul în care pacientul descrie evitările sale ne conduce la ideea că problema prezentată poate fi parte a unei dificultăţi generale.

7.Resurse de adaptare şi control, alte resurse . Ficare persoană îşi rezolvă problemele în felul său, iar strategia adoptată, apelul la resursele proprii sau ale persoanelor apropiate variază de la un om la altul. Este util să se identifice felul în care s-a descurcat pacientul ţii similare- pentru a identifica şi evidenţia orce capacitate demonstrabilă de autocontrol şi deprinderile concrete ce au fost utilizate.

Interviul poate viza identificarea atât a resurselor din mediul socio-profesional şi cel familial (sprijinul soţului/soţiei, un serviciu ce oferă satisfacţii.etc) cât ş a resurselor personale ce por favoriza schimbarea (sensibilitate bună, capacitate de învăţare, stabilitate) dar şi a altor capacităţi precum simţul umorului, voinţa de a tolera, discomfortul, perseverenţa etc

8,9. Istoria medicală şi psihiatrică anterioară . descrierea unor episade similare, atitudinea pacientului cu privire la felul în care s-a adaptat la acesta, tratamentele urmate, gradul de compleanţă la tratament şi efectul acestuia sun deosebit de utile pentru stabilirea strategiei terapeutice prezente. Amintim, cu această ocazie, necesitatea de a evita “terenul minat al soluţiilor deja încercate” (Watzlawick) atunci când proiectăm noua strategie terapeutică.

10.Credinţele despre problemă şi tratament . Există o mică şansă ca pacientul să nu se angajeze în terapie dacă demersul pe care terapeutul îl propune nu este congruent cu credinţele lui despre natura problemei. Este important ca terapeutul să afle cum a ajuns pacientul al el: credinţele celui care a orientat pacientul spre psihoterapie pot influenţa atitudinile, motivaţia, credinţele pacientului. Este trimis de un alt pacient ce a urmat cu succes o psihoterapie, este trimis de medic sau de persoane apropiate lui?

11.Angajarea în tratament. Majoritatea terapiilor cognitiv-comportamentale necesită un nivel crescut de implicare din partea pacientului; sarcinile privind automonitorizarea şi completarea unui jurnal zilnic, aplicarea sistemetică a unor tehnici nu pot fi duse la bun sfârşit fără o motivaţie deosebită din partea pacientului. De aceea, terapeutul trebuie să exploreze dorinţa de schimbare a pacientului, să corecteze orice idee greşită despre terapie care ar putea influenţa ulterior impicarea acestuia în relaţia terapeutiocă

12.Situaţia psihosocială a pacientului . Adoptând modelul pshiatric medical sau psihanalitic, pacienţii aşteaptă să fie invitaţi să povestească în detaliu despre viaţa

17

lor.Terapia cognitiv-comportamentală este centrată pe situţia prezentă, şi de aceea, în general, terapeuţii descurajeză subtil pacienţii care încep să vorbească prea mult despre trecutul lor; alţi terapeuţi utilizează chestionare standardizate pentru obţinerea rapidă de a unor date precise privin aspectele sociodemografice ale pacientului, informaţii referitaore la religie , la sexualitate, sănătate, educaţie.

13.Formularea preliminară . În acest stadiu al interviului, terapeutul trebuie să poată furniza pacientului o formulare preliminară a problemei sale. Aceasta va cuprinde într-o manieră sintetică, o scurtă descriere a problemei, o explicţie privind evoluţia acesteia (factori predispozanţi şi precipitanţi, resurse) şi o prezentare a factorilor ce favorizează menţinerea acesteia.

Este foarte important ca pacientul să nu fie supraîncărcat cu informaţii şi să i se ofere posibilitatea de a da terapeutului feedback corectitudinea formulării. O regulă utilă este şi aceea că terapeutul să folosească un vocabular accesibil pacientului şi să se exprime în propoziţii scutre decât în fraze lungi.

Terapeutul trebuie să nu uite niciodată că această primă formulare nu este altceva decâ o ipoteză de lucru ce poate fi modificată în orice stadiu al terapiei, în funcţie de noile informţii obţinute.

IV. TEHNICI SPECIFICE INTERVIULUI DE EVALUARE COGNITIV- COMPORTAMENTALE

Interacţiunea verbală din timpul interviului cognitiv-comortamental implică atât tehnicile generale de formulare a întrebărilor, de ordonare a acestora şi de relizare a unui control adecvat al situaţiei de interviu, cât şi tehnici specifice. Vom prezenta, în continuare, tehnicile specifice interviului TCC, aşa cum sunt ele rezumate de C. Murabel-Sarron şi B. Riviere (1993).

Proceduri generale:IV.1. Colaborarea şi comprehensiunea reciprocă:- terapeutul lucrează cu pacientul, adoptând un rol educativ,- terapeutul şi pacientul îşi furnizează reciproc mesaje de tip feedback,- terapeutul solicită sugestii,- pacientul propune sugestii sau alternative,- terapeutul răspunde la feedback-ul pacientului şi la sugestiile lui,- terapeutul verifică periodic aspectele importante ce apar în discursul pacientului: ”Vreţi

să spuneţi că..?”,- terapeutul realizează periodic rezumatul aspectelor importante pentru a se asigura de

existenţa unei înţelegeri corecte.IV.2.Stabilirea agendei şedinţei (cu excepţia primei şedinţe)- pacientul şi terapeutul stabilesc împreună agenda viitoarei şedinţe de terapie,- subiectele incluse pe agendă vor fi formulate într-o manieră specifică şi se vor referi la

un domeniu precis,- agenda şedinţei va fi organizată în funcţie de priorităţi,- agenda va fi adaptată în funcţie de timpul necesar desfăşurării şedinţei,

18

Reacţii obţinute în timpul şedinţei:- feedback cu privire la şedinţa precedentă.IV.3.Un timp terapeutic eficient structurat- terapeutul va aborda majoritatea subiectelor incluse în agendă şi vor replanifica

sarcinile neefectuate,- terapeutul este suficient de flexibil pentru a integra elemente importante neprevăzute în

agendă.IV.4.Centrarea asupra problemei adecvat stabilite - terapeutul identifcă probleme specifice ce urmează să fie abordate,- problemele alese sunt esenţiale pentru pacient,- problema care constituie principala sursă de discomfort pentru pacient este abordată cu

atenţie,- terapeutul îşi consacră timpul unui număr de 1-2 probleme, evitând să treacă prin mai

multe subiecte.IV.5.Formularea întrebărilor şi adersarea lor: - terapeutul îşi orientează întebările cu competenţă pentru a evidenţia elmente clinice,

experienţa prezentă şi trecută,- utilizează întrebări dechise,- foloseşte la minimum întrebări închise,- nu adresează întrebările într-un ritm rapid, lăsând suficient timp pentru reflecţie,- utilizează exemple ce ilustreză propunerile sale- se foloseşte de întrebări pentru a ajuta

pacientul să exploreze diferite aspecte ale problemelor,- utilizează întrebări pentru a evalua certitudinile şi predicţiile pacintului,-întrebările permit anticiparea consecinţelor pozitive şi negative ale unei acţiuni,-terapeutul formulează periodic pacientului formulări rezumative,- terapeutul explică tehnicile specifice ce vor fi utilizate pentru rezolvarea unei anumite

probleme,- terapeutul rezumă progresele realizate în legătură cu problemel identificate,- terapeutul trece în revistă sarcinile, temele prescrise pentru săptămâna în curs. V. MODELE DE ANALIZA FUNCTIONALA ÎN TCCV.1. Modelul S.O.R.C.- este cel mai simplu model, dar care descrie, într-o manieră evidentă principiile de bază

ale terapiei comportamentale, aşa cum a fost el prezentat de unul dintre fondatorii săi B.F. Skinner

S- stimul: de exemplu pacientul X se teme să fie singur într-un loc aglomerat.

S O R C

19

O- organizarea şi ceea ce se petrece în jurul său (emoţii, cogniţii,reacţii fiziologice), pacientul trăieşte o anxietate puternică.

R- răspunsul: pacientul X va începe să caute o persoană cunoscută (soţ/soţie) care îl securizează.

C- consecinţe: anxietatea pacientului scade imediat ce găseşte persoana căutată, ritmul cardiac se normalizează.

În această situaţie, consecinţa (scăderea anxietăţii) va întării pozitiv răspunsul ( căutarea de ajutor extern), adică îi va mări intesitatea.Această formulare îi va permite terapeutului să stabilească strategia terapeutică gândind în termenii consecinţelor.Vindecarea de agorafobie ar avea drept consecinţe contacte mai scăzute cu persoanele apropiate (soţ/soţie, prieten) , respectiv trăirea sentimentului de abandon

V.2.Modelul BASIC IDEAAcest model a fost propus de Lazarus în 1976 şi a fost completat de Coltraux în 1985 cu

ultimele litere ale acronimului E şi A. Iniţialele au următoarele semnificaţii:B- pentru behavior (comportament) – comportamentul observabil al pacientului, cel care

solicită ajutor terapeutului.A- pentru afect – emoţii precum anxietatea, tristeţea, vinovăţia.S- pentru senzaţii – senzaţiile corporale în general, semnele neuro-vegetative ale

manifestărilor depresiv-anxioase (tahicardie, ameţeli, parestezii).I- pentru interpersonal – calitatea, numărul şi stilul relaţiilor interpersonale ale

pacientului C- pentru cogniţii- aşa cum apar ele în monologul pacientului (“sunt un nimeni”, “sunt o

catastrofă”) I- pentru imagerie- acest item sugerează necesitatea de a explora, atât imaginea habituală

a pacientului ( de pildă imaginea scenelor umilitoare, referitoare la insucces la un pacient deprimat), cât şi capacitatea sa de a produce aceste imagini, fapt care va permite alegerea unor tehnici precum desensibilizarea în plan imaginar.

D- de la droguri (medicamente)- treapeutul va evalua impactul pe care îl au substanţele psihotrope terapeutice sau neterapeutice îl au supra comportamentului pacientului (alcoolul la o persoană cu anxietate, antideprsivele la un pacient obsesional).

E- pentru expectaţii- ceea ce aşteaptă pacientul de la terapie, aşteptările şi rezolvările sale. Deoarece ele au un impact major asupra terapiei, trebuie să fie cunoscute pentru a fi stimulate şi modificate.

A- pentru aşteptări- de data aceasta este vorba despre aşteptările terapeutului: ceea ce aşteaptă de la terapie?. Pentru a răspunde la această întrebare, terapeutul trebuie, pe de o parte să evalueze problemele pacientului, iar pe de altă parte să fixeze, în raport cu aceasta, obiective terapeutice foarte clare..

V.3. Grila SECCAAceastă grilă a fost propusă de Cottraux (1985, 1990) şi ea vizează următoarele

elemente S- stimul, E- emoţie, C- cogniţii (gânduri, imagini nuanţate, sisteme de credinţe), C- comportament, A- anticipare.

20

Aceată grilă cuprinde o parte sincronică (actuală) ce premite analiza unei secvenţe comportamentale: situaţie – emoţie - cogniţie – comportament – anticipare şi relaţiile acestor elemente cu anturajul pacientului. Pe de altă parte grila SECCA permite şi o abordare istorică a pacientului. Schemele care urmează permit o mai bună înţelegere a aspectelor sincronice şi diacronice ale analizei funcţioanle realizată de această grilă .

VI. CARACTERISTICILE INTERVIULUI CLINIC DESTINAT ANALIZEI FUNCTIONALE ÎN TCC:

O retrospectivă asupra ghidului de interviu prezentat, asupra tehnicilor de interacţiune verbală pe care aceasta le implică, precum şi asupra modelelor de analiză funcţională ne permitem să desprindem câteva caracteristici:

Caracterul directiv. Interviul este orientat către culegerea unor informaţii privind comportamentele problmă ale pacientului.

Caracter experimental. Informaţiile solicitate au ca scop formularea unor ipoteze de lucru privind apariţia, dezvoltarea şi menţinerea problemei, precum şi strategia terapeutică.

Căldura afectivă, ascultarea activă, toleranţa, empatia şi obiectvitatea, sunt în mod frecvent calităţi pe care terapeutul le manifestă în situaţia de interviu.

Terapeutul îşi propune să stimuleze asumarea de către pacient a unui rol activ în raport cu problemele sale. Stimulează la pacient un comportament asertiv, combate credinţele iraţionale, îndeosebi pe cele referitoare ala atotputernicia trecutului asupra prezentului (“orice învăţ are şi dezvăţ”).

În relaţia cu pacientul terapeutul se centrează pe aici şi acum. Prezentul este cel care face obiectul analizeişi al intervenţiei, deşi trecutul nu este neglijat. Se pot căuta factori declanşatori, situaţii traumatice repetitive, dar cercetarea trecutului, este subordonat modificării prezentului.

Accent pe motivaţie. Este vorba de motivaţia ambilor actori sociali- terapeut şi pacient.

VII. TEHNICI PSIHOTERAPEUTICE COGNITIV-COMPORTAMENTALE:Aceste tehnici psihoterapeutice sunt comune terapiei comportamentale şi terapiei

cognitive. Ele au fost analizate în capitolul despre terapia comportamentală şi le vom reaminti pe scurt pe cele mai importante:

1. RELAXAREA- Relaxarea musculară progresivă- Antrenementul autogen2.DESENSIBILIZAREA SISTEMATICA- Construirea listelor ierarhice cu situaţii anxiogene- Expunerea sistematică a pacientului la situaţiile anxiogene din lista ierarhică3.ANTRENAMENTUL ASERTIV

21

VIII. PSIHOTERAPIA RATIONAL EMOTIVA- VARIANTA A TERAPIEI COMPORTAMENTALE (REBT):

Psihoterapia raţional – emotivă a fost elaboraţă de Ellis în 1955 (Ellis 1997), aceasta având cea mai lungă istorie din cadrul terapiilor cognitiv-comportamentale (Dryden şi Ellis 2003, p295)

La ora actuală REBT utilizează pe scară largă strategiile terapiei comportamentale şi acordă o atenţie sporită sarcinilor pentru acasă, în cadrul cărora clienţii sunt încurajaţi să exerseze cele învăţate în cadrul şedinţelor de terapie.

Psihoterapia comportamentală raţional-emotivă porneşte de la supoziţia conform căreia individul uman este un organism biosocial care poartă în sine tendinţa de a-şi fixa şi de a urmări atingerea unor scopuri obiective care îl fac să tindă spre bunăstarea şi fericirea personală şi a celor din jur şi care conferă un sens existenţei sale. Acestă tendinţă este blocată însă de credinţele iraţionale care îi perturbă pe oameni, aceştia având tendinţa de a catastrifiza.

Conform concepţiei lui Ellis, termenul de raţioanal se referă la ceea ce este logic, adevărat şi îl ajută pe individ să-şi atingă obiectivele.

La baza terapiei comportamentale raţional-emotive se află modelul A,B,C în cadrul căruia A este reprezentat de evenimentul activator, B reprezintă sistemul de credinţe şi convingeri referitoare la A (unde rB reprezintă credinţele raţionale şi iB credinţele iraţionale) iar C, consecinţele în plan emoţional, cognitiv şi comportamental.

Ellis (1979) consideră că oamenii se perturbă pe ei însăşi mai mult decât îi perturbă împrejurările exterioare, datorită unei puternice tendinţe de a gândi iraţional, transformându-şi dorinţele şi preferinţele în cerinţe absolutiste pe care le impun propriei persoane, celorlalţi şi mediului înconjurător.

Autorul aduce următoarele argumente în favoarea bazelor iraţionalităţii umane (Ellis,1976a, 1979a) (apud Dryden şi Ellis,2003,p300):

1.În mod virtual toţi oamenii, chiar şi cei mai inteligenţi şi mai competenţi dau dovadă de iraţionalitate în evaluările pe care le fac.

2.Virtual, toate tendinţele iraţionale (necesităţile absolute de tipul “trebuie neapărat”), care se găsesc în cultura anglo-saxonă se regăsesc practic în toate grupurile sociale şi culturale studiate de istorici şi antropologi.

3. Multe din comportamentele iraţionale puse în acţiune de oameni, cum ar fi tendinţele de amânare sau lipsa autodisciplinei, vin în contradicţie cu cele învăţate la şcoală, de la părinţi sau mass-media.

4.Oamenii (chiar şi cei mai inteligenţi şi mai competenţi) adoptă alte conduite iraţionale după ce au renunţat la unele.

5. Persoanele care se opun cu tărie acestor comportamente iraţionale, le cad adesea pradă. Astfel ateii şi agnosticii susţin sisteme filosofice absolutiste, în timp ce persoanele religioase comit acte imorale.

6.Conştientizarea gândurilor şi comportamentelor iraţionale nu contribuie decât parţial la modificarea acestora.

22

7. Oamenii revin adesea la deprinderi şi modele iraţionale de comportament chiar şi atunci când s-au străduit foarte mult să le depăşească.

8. Comportamentele autoselective şi de autosabotare se achiziţionează mai repede (astfel cineva mănâncă în exces in loc să urmeze un regim raţional).

9. Psihoterapeuţii, care ar trebui să reprezinte modele de raţionalitate, acţioneză de cele mai multe ori iraţional în viaţa personală şi profesională.

10.Oamenii se autoamăgesc considerând că anumite experimente negative (stres,divorţ, catastrofe) nu li se va întâmpla lor.

Analizâd aceste argumente, s-ar părea că Ellis are o concepţie pesimistă cu privire la natura umană, ceea ce nu este adevărat pentru că autorul consideră că oamenii nu sunt robii tendinţelor iraţionale, ci le pot depăşi măcar parţial, pe baza unor eforturi susţinute de modificări ale stilului de gândire, prin intermediul strategieilor terapiei comportamentale raţional-emotive.

Originea tulburărilor psihopatologice, comform terapiei comportamentale raţional-emotive, constă în tendinţă oamenilor de a formula cerinţe absolutiste care îmbracă forma unor imperative categorice (“trebiue neapărat”).

Deşi terapeuţii specializaţi în psihoterapie comportamentală raţional-emotivă identifică aceste distorsionări cognitive, accentul este pus pe imperativele categorice (“trebuie neapărat”), care reprezintă baza filozofică a convingerilor iraţionale care generază tulburări psihopatologice.

VIII.1.Relaţia dintre client şi terapeutMulte sisteme terapeutice consideră că relaţia psihoterapeutică reprezită un element

major al schimbării.Specialiştii în terapie comportamentală raţional-emotivă sunt de părere că relaţia

terapeutică reprezintă un element important, fără a fi o componetă a procesului terapeutic.Terapeutul specializat în terapie comportamentală raţional-emotivă nu trebuie să adopte

o atitudine prea apropiată şi prea caldă, pentru a nu încuraja nevoia de aprobare şi de dragoste, atitudine despre care clientul crede în mod iraţional că este absolut necesară pentru ca el să fie fericit.

Clienţii care au lucrat cu terapeuţi prea apropiaţi şi calzi, se simt bine, obţin ameliorări mai rapide, pentru că se simt valorizaţi, dar în acelaşi timp rămân dependenţi de evaluări externe fără a-şi modifica filozofia de viaţă care se află la baza autoacceptării.

În acelaşi timp, terapeuţii specializaţi în terapia comportamentală raţional-emotivă sunt de acord cu experienţialiştii, in ceea ce priveşte rolul empatiei în cadrul demersului terapeutic.

Aceştia vor oferi clienţilor empatie nu numai la nivel emoţional (arătându-le că ştiu ce simt aceştia) ci şi intelectual, ( arătându-le că înţeleg filozofia care se află în spatele stărilor lor emoţionale).

23

VIII.2. Procesarea terapeutică Ellis şi alţi specialişti în REBT sunt de părere că, deşi metodele tradiţionale de evaluare

pot fi uneori utile, cea mai eficientă formă de evaluare constă în a reliza câteva şedinţe de psihoterapie cu clientul. Avantajele acestui tip de evaluare sunt următoarele:

Clienţii încep să lucreze asupra problemelor lor imediat, obţinând beneficii terapeutice în timp ce sunt evaluaţi

Se poate alege mai uşor strategia terapeutică potrivită fiecărui client prin intermediul experimentării directe.

Aplicarea unei baterii clasice de teste poate avea un caracter iatrogen pentru unii clienţi (le poate induce simptome), aceştia începând să-şi imagineze tot felul de lucruri îngrozitoare despre ei însăşi.

Testele proiective pot conduce la o evaluare eronată a problemei îndepărtândul pe terapeut de esenţa acesteia.

Unii clienţi consideră, că explicaţiile furnizate în urma unei psihodiagnoze complexe ca pe nişte adevăruri absolute, crezând că aceste explicaţii chiar îi ajută să se vindece.

Evaluarea realizată prin intermediul demersului terapeutic este focalizată pe ideea că subiectul trebuie să se schimbe şi nu pe diagnostice sofisticate şi atent elaborate.

În momentul în care solicită sprijinul din partea terapeutului, cunoştinţele clienţilor, cu privire la specificul terapiilor cognitiv-comportamentale în general şi al REBT în special sunt foarte diferite.

Din acest motiv este inutil pentru terapeut să analizeze expectaţiile clentului faţă de terapie. Clienţii care au expectaţii realiste vor avea nevoie de mai puţine detalii referitoare la mecanismele şi strategiile terapeutice.

Terapeutul va acorda relativ puţin timp culegerii unor informaţii din istoria viţii pacientului, cerându-i în schimb să-şi descrie problemele, după care trece la prezentarea modelului ABC, pornind de la acestea.În cazul în care clientul descrie evenimentul activator (A) terapeutul îi va cere să descrie componenta (C) (consecinţele în plan emoţional şi comportamental).

Dacă clientul începe relatarea cu componenta C (reacţii emoţionale şi comportamentale) terapeutul va cere o descriere succintă a componentei A.

Atunci când componenta A este evaluată, unii terapeuţi vor investiga inferenţele pe care le realizează clientul învederea identificării componentei B. Acest demers poartă denumirea de lanţ inferenţial (Moore1983).

Încheierea terapiei se realizează atunci cand clienţii:- conştientizează faptul că trăiesc emoţii negative care declanşează comportamente

dezadaptative- detectează comportamentele iraţionale- realizează distincţia dintre credinţele iraţionale şi alternativele raţionale ale acestora- combat aceste credinţe iraţionale prin intermediul unor strategii cognitiv-

comportamentale şi emoţionale.

24

VIII.3. Strategiile psihoterapiei comportamentale raţional – emotivăStrategii cognitiveCea mai utilizată strategie REBT constă în combaterea credinţelor iraţionale prin tehnica

contraargumentării.Phadke (1982) subliniază faptul că procesul contraargumentării cuprinde următoarele

etape: - detectarea credinţelor iraţionale,- găsirea de argumente pentru şi împotriva credinţelor iaţionale prin intermediul

dialogului socratic.Întrebările adresate clientului vor fi de tipul “Ce dovezi ai că trebuie neapărat să obţii

acel lucru?”, “De unde rezultă faptul că dacă doreşti un lucru trebuie să-l obţii?”.Sun utilizate de asemenea, metode semantice prin intermediul cărora clientul învaţă să

utilizeze un limbaj mai puţin încărcat afectiv. Sstfel în loc de termeni categorici şi absolutişti (“este îngrijorător”, “este oribil”) se vor utiliza unii cu caracter mai ponderat (“este neplăcut”, este dezagreabil”).

În cazul unor deprinderi greşite (fumat, substanţe psihotrope,etc) se aplică o tehnică asemănătoare analizei beneficiilor şi a costurilor, clienţii vor fin îndrumaţi să sesizeze avantajele şi dezavantajele menţinerii unui anumit tip de comportament.

Strategii imaginativeStrategiile imaginative ocupă, la rândul lor, un loc important în cadrul demersului

terapeutic comportamental raţional-emotiv.Astfel tehnica imaginaţiei emotive (Ellis1993;Maultsby şi Ellis 1974) este utilizată

pentru transformarea emoţiilor negative în emoţii cu caracter adaptativ, în timp ce clientul îşi reprezintă în plan mental evenimentul activator A.

Strategia deplasării imaginare în viitor (Lazarus 1994) constă în a-i cere clientului să-şi imagineze cum va arăta existenţa sa după ce evenimentul “îngrozitor” s-a produs deja. În felul acesta clientul va fiajutat să-şi modifice credinţele iraţionale, pentru că va constata faptul că viaţa va continua, el depăşind situaţia, şi continuând să-şi urmeze obiectivele.

Strategii emoţionalePrintre tehnicile emoţionale se numără- ironia şi umorul menite să-i ajute pe clienţi să nu se ia prea tare în serios,- autodezvăluirile realizate de către terapeut prin intermediul cărora acesta îi va servi

drept model clientului explicându-i că a avut probleme similare pe care le-a depăsit prin strategii REBT,

- utilizarea unor metafore (parabole, povestiri, aforisme) menite să sporească forţa argumentării împotriva credinţelor iraţionale (Wessler 1980),

- exerciţii de provocare a unor sentimente de jenă pentru a-i învăţa pe clienţi să se accepte pe sine şi să tolereze un anumit nivel de discomfort ( i se cere încălcări minore ale regulilor sociale).

25

Strategii comportamentaleSpecialişti REBT au utilizat strategii comportamentale începând din anul1955, deoarece

au realizat faptul că modificările în plan cognitiv sunt facilitate de cele realizate în plan comportamental (Emmelkamp, Keupers şi Eggerast 1978).

Srtategiile cele mai frecvent utilizate sunt- desensibilizarea sistematică în plan real (“in vivo”) după principiul imersiunii

(“flooding”). Spre deosebire de desensibilizarea care are aloc prin confruntarea graduală cu stimuli progresivi tot mai anxiogeni, acest tip de desensibilizare solicită o confruntare dură şi directă cu situaţia fobică.

Deoarece unii clienţi refuză să ducă la îndeplinire astfel de sarcini, terapeutul va recurge la soluţii de compromis , trasâdu-le sarcini suficient de dificile care nu le depăşesc situaţia în care se află (Dryden 1985)

- strategia rămânerii în situaţie (Grieger şi Boyd,1980), clientul este solicitat să stea cât mai mult Într-o situaţie dezagreabilă, pentru a se obişnui cu discomfortul,

- exerciţiul antiamânare “presupune solicitarea clientului”, căruia i se cere să execute sarcinile cât mai repede pentru a lupta împotriva tendinţei de a tergiversa lucrurile’

- acordarea de recompense şi sancţiuni- jocul de rol “ca şi cum” propus de Kelly (1955), clientul este ghidat să se comporte

ca şi cum ar gândi raţional pentru a analiza faptul că schimbarea este posibilă- antrenarea unor deprideri de viaţă deficitare.VIII.4.Strategiile ce trebuie evitate în cadrul REBTAceste strategii nu sunt indicate, dar ele nu trebuie evitate în mod absolutist fiin aplicate

în mod pragmatic pentru unii clienţi.Strategiile care îi determină pe clienţi să devină mai dependenţi, datorate căldurii

afective şi întăririlor acordate de terapeut şi care generează nevroza de transfer.Cultivarea exagerată a gândirii pozitive care acreditează sugestibilitatea clienţilor.Tehnici de lungă durată care s-au dovedit ineficiente (tehnica psihanalitică a

asociaţiilor libere sau realizarea de descrieri excesiv de ample a evenimentului activator A).Metode care îl determină pe client să se simtă bine pe termen scurt, dar nu şi pe

termen lung, cum ar fi unele strategii experenţiale de exprimare a sentimentelor prin joc dramatic sau metode de chatarsis, cât şi unele tehnici specifice gestalt-terapiei.

Tehnici care îl distrag pe client de la lucrul asupra convingerilor iraţionale, tehnici de relaxare, yoga su alte strategii de distragere cognitivă: aceste pot fi combinate cu cele de combatere a credinţelor iraţionale prin metoda contraargumentării.

Metode care încurajează rezistenţa scăzută la frustrare (desensibilizarea gradată).Strategii care încurajează o filozifie de viată neştiinţifică: misticismul, vindecare

aprin intermediul credinţei (Ellis 1985b, Ellis şi Yaege 1989).Tehnici care pun accent pe modificarea evenimentului activator A înainte, fără a ajuta

clienţii să-şi modifice credinţele iraţionale B. Din această categorie fac parte unele tehnici ale psihoterapiei strategice.

26

Tehnici a căror validitate nu a fost suficient verificată ca în cazul celor de programare neurolingvistică.

IX. CONCLUZIE:Psihoterapia cognitiv-comportamentală poate fi privită relaţie interpersonală dintre

pacient şi psihoterapeut. Definită ca tratament psihologic, psihoterapia şi-a dovedit de-a

lungul timpului eficienţa în tratamentul unor afecţiuni nevrotice şi psihosomatice datorate

strsului, unde se poate obţine rezultate foarte bune şi în absenţa tratamentului

medicamentos.

În ţările occidentale dezvoltate, psihoterapia şi-a câştigat un loc important printre alte

metode de tratament, ea fiind practicată de către medici şi psihologi care s-au specializat

într-un anume domeniu al psihoterapiei.

Psihoterapia aşa cum este ea aplicată de specialişti, se deosebeşte de demersurile

empirice ea presupunând o aplicare sistematică şi conştientăş a unor mijloace psihologice de

influenţare a comportamentului uman.

Un bun psihoterapeut cognitiv-comportamental trebuie să fie atent să nu se fixeze în

mod rigid asupra unui diagnistic(care poate fi pus uneori cu superficialitate) , ci să abordeze

pacientul ca pe o entitate unică, de sine stătătoare,fără a uita că există boli nu bolnavi.

Bibliografie selectivă :Irina Holdevici “Elemente de psihoterapie” Editura Mar 2005Irina Holdrvici “Strategiile psihoterapiei cognito-comportamentale”, Editura Dual Tech

Bucureşti 2007Ion Dafinoiu, Jenő László Vargha “Psihoterapii scurte- strategii, metode, tehniciEditura Polirom 2005Daniel David “Psihologie clinică şi psihoterapie”- fundamente Editura Polirom 2006

27