REFERAT

TERAPI VENTILASI NON-INVASIF PADA NEONATUS

Disusun oleh :

Nanda Soraya

030.10.202

Pembimbing :

Dr. Meiharty BZ, Sp.A

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih

Periode 16 Maret 2015 – 23 Mei 2015

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta

LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Nanda Soraya

NIM : 030.10.202

Judul Referat : Terapi Ventilasi Non-Invasif pada Neonatus

Referat ini telah disetujui oleh dokter pembimbing untuk dijadikan salah satu syarat

mengikuti kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak periode 16 Maret 2015 sampai dengan

23 Mei 2015 di RSUD Budhi Asih.

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Dokter Pembimbing

Dr. Meiharty BZ, Sp.A

1

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur saya sampaikan kepada Allah yang Maha Esa yang telah

memberikan rahmat kasih sayang, kenikmatan, dan kemudahan yang begitu besar sehingga

saya dapat menyelesaikan referat dengan judul “Terapi Ventilasi Non-Invasif pada

Neonatus”. Penulisan makalah kasus ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi salah satu

tugas kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak di RSUD Budhi Asih, Periode 16 Maret 2015 – 23

Mei 2015.

Penulis menyadari dengan adanya bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak

sehingga referat ini dapat terselesaikan. Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar –

besarnya kepada Dr. Meiharty BZ, Sp.A selaku pembimbing yang telah membantu dan

memberikan bimbingan dalam penyusunan referat ini, dan kepada semua pihak yang turut

serta membantu penyusunan referat ini.

Akhir kata dengan segala kekurangan yang penulis miliki, segala saran dan kritik

yang bersifat membangun akan penulis terima untuk perbaikan selanjutnya. Semoga referat

ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang mempergunakan terutama untuk proses

kemajuan pendidikan selanjutnya.

Jakarta, 20 April 2015

Penulis

2

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan 1

Kata Pengantar 2

Daftar Isi 3

Abstrak 4

BAB I Pendahuluan 5

BAB II Tinjauan Pustaka 7

II.1 Terapi Ventilasi 7

II.2 Adaptasi Kardiopulmoner pada Neonatus 9

II.3 Terapi Ventilasi Non-Invasif 11

II.3.1 Terminologi 11

II.3.2 Indikasi 13

II.3.3 Kontraindikasi 14

II.3.4 Jenis 14

II.3.5 Komplikasi 19

BAB III Pemakaian Terapi Ventilasi Non-Invasif di RSUD Budhi Asih 21

BAB IV Kesimpulan 26

Daftar Pustaka 27

Lampiran

3

TERAPI VENTILASI NON-INVASIF PADA NEONATUS

Nanda Soraya*, Meiharty BZ**

ABSTRACT

Non-invasive ventilation is now a familiar strategy as an alternative use of invasive mechanic

ventilation. It offers many benefits including minimize complication with the same outcomes

as invasive mechanic ventilation especially for neonates, cost less expensive, give more

comfort. There are several non-invasive ventilation: nasal continuous positive airway

pressure (NCPAP), nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) the synchronized

one (SNIPPV) or non-synchronized one (nsSNIPPV), and high flow nasal cannulas (HFNC).

Keywords : noninvasive ventilation, CPAP, NIPPV, HFNC

ABSTRAK

Terapi ventilasi non-invasif kini sudah tidak asing lagi digunakan sebagai alternatif

penggunaan ventilasi mekanik invasif. Keuntungannya adalah dapat meminimalisasi

komplikasi dengan hasil yang tidak kalah memuaskan, terutama pada bayi baru lahir, biaya

lebih murah, dan lebih nyaman. Jenis-jenis terapi ventilasi non-invasif yang ada saat ini

adalah nasal continuous positive airway pressure (NCPAP), nasal intermittent positive

pressure ventilation (NIPPV) baik yang tersinkronisasi (SNIPPV) maupun yang tidak

(nsSNIPPV), dan high flow nasal cannulas (HFNC).

Kata Kunci : ventilasi non-invasif, CPAP, NIPPV, HFNC

*Coassistant IKA FK Universitas Trisakti Periode 16 Maret 2015 – 23 Mei 2015

** Dokter Spesialis Anak RSUD Budhi Asih

4

BAB I

PENDAHULUAN

Ventilasi non-invasif (non-invasive ventilation, NIV) didefinisikan sebagai pemberian

bantuan ventilasi melalui jalan nafas atas pasien tanpa membutuhkan jalan nafas buatan.1

Awalnya, NIV hanya digunakan sebagai tatalaksana gagal nafas tipe 2 (ketidakmampuan

sistem respirasi pasien untuk memenuhi kebutuhan pertukaran gas dengan kadar PaCO2 lebih

dari 50 mmHg) dan pencegahan penggunaan ventilasi mekanik invasif, namun saat ini NIV

berguna sebagai strategi penatalaksanaan alternatif dari ventilasi mekanik pada berbagai

situasi klinis.2,3 Penggunaan NIV sudah 2 kali lipat dibandingkan 10 tahun belakangan di

seluruh dunia. Pada penatalaksanaan untuk gagal nafas akut telah berkembang selama lebih

dari 2 dekade.3 Penggunaan NIV masih beragam jumlahnya, namun jumlah penggunaannya

masih termasuk rendah di daerah seperti Amerika Utara.4

Pemakaian terapi ventilasi non-invasif bertekanan positif sudah terstandarisasi selama

28 tahun belakangan. Hal ini merupakan suatu hal menggembirakan berkat kesuksesannya

dalam membantu dalam bidang pulmonologi. Pada tahun 1992, BiPAP (bilevel pressure

ventilation) masuk ke pasaran sebagai terapi pada pasien dengan sleep-apnea syndrome yang

tidak dapat mentoleransi tekanan tinggi dari CPAP. Dengan prinsip menurunkan tekanan

selama ekspirasi dan menurunkan tekanan secara bertahap pada sirkuit, BiPAP kemudian

menjadi salah satu modal terapi ventilasi non-invasif.5

Strategi non-invasif untuk manajemen respirasi pada neonatus mungkin merupakan

intervensi pada perawatan neonatus yang diinvestigasi paling aktif pada beberapa tahun

belakangan ini. Klinisi-klinisi telah menyadari banyaknya efek lebih lanjut yang timbul

akibat penggunaan kateter arteri dan vena sentral, obat-obat sedasi, dan manajemen intensif

pada neonatus dengan masalah respirasi, terutama pada bayi lahir prematur berat rendah

dengan sindroma distress pernafasan. Kurangnya kadar intensif dan perawatan berdasarkan

fokus dibandingkan ventilasi kontrol adalah lebih menguntungkan karena hasilnya adalah

komplikasi yang lebih sedikit dan efek yang lebih baik. Strategi non-invasif ini juga sudah

berevolusi dari continuous positive airway pressure (CPAP) dan sekarang termasuk strategi

mirip CPAP, seperti high-flow nasal cannulas (HFNC), dan CPAP yang “diatur”, pernafasan

yang diberikan oleh ventilator yang tidak tersinkronisasi maupun yang tersinkronisasi dengan

peralatan nasal dan bahkan nasal CPAP dan ventilasi osilalor frekuensi tinggi (high-

frequency oscillatory ventilation). Inovasi-inovasi ini kemudian diaplikasikan pada berbagai

5

macam tujuan terapi: stabilisasi awal pernafasan setelah lahir, manajemen penyakit respirasi

primer, memfasilitasi ekstubasi, dan sebagai manajemen displasia bronkopulmoner

(brochopulmonary dysplasia, BPD).6

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Terapi Ventilasi

Keputusan untuk menggunakan ventilasi mekanik terutama berdasarkan kebutuhan untuk

membantu fungsi paru; membantu kerja ventrikel kiri dan menangani hipertensi intrakranial

merupakan indikasi tambahan. Walaupun tidak ada kriteria absolut untuk pengaturan

pertukaran gas, PaO2 <60 torr selama bernafas dengan oksigen >60%, PaCO2 >60 torr, dan

pH <7,25 seringnya menjadi alasan untuk memulai ventilasi mekanik.7,8 Tanda-tanda fatigue

dan kelelahan juga dapat menjadi indikasi untuk bantuan ventilasi bahkan ketika masih ada

pertukaran gas adekuat. Ventilasi tekanan positif dapat sangat menurunkan afterload ventrikel

kiri sehingga digunakan untuk pasien dengan syok kardiogenik yang mengalami disfungsi

ventrikel kiri. Ventilasi mekanik juga dibutuhkan pada pasien dengan pernafasan yang tidak

dapat diandalkan (seperti pasien yang tidak sadar, pasien dengan kelainan neuromuskuler),

dan pada pasien yang memang sengaja dibuat hiperventilasi seperti pasien dengan hipertensi

intrakranial.7

Tujuan ventilasi mekanik adalah untuk mempertahankan sufisien oksigenasi dan

ventilasi agar viabilitas jaringan tetap terjaga sampai proses penyakitnya sembuh dan untuk

meminimalisir komplikasi dari intervensi terapi itu sendiri. Kadar PaO2, PaCO2, dan pH

dipertahankan pada angka aman bagi pasien sambil melindungi paru dari kerusakan seperti

toksisitas oksigen, tekanan (barotrauma), overdistensi volume tidal (volutrauma),

atelektotrauma, dan pelepasan sitokin (biotrauma).7

Ada dua jenis terapi ventilasi yaitu :

1. Ventilasi Mekanik Invasif

Penggunaan ventilasi mekanis invasif memerlukan tindakan intubasi endotrakeal atau

trakeostomi pada keadaan gagal napas akut mengancam jiwa. Efektivitas ventilasi invasif

jaman dahulu dipercaya lebih tinggi daripada ventilasi noninvasif, namun ventilasi

mekanik invasif dapat memberikan berbagai komplikasi berat yang sebagian besar

berhubungan dengan intubasi endotrakeal, trauma palatum, stenosis subglotis) atau

pemasangan trakeostomi, baro- atau volutrauma, dan hilangnya mekanisme pertahanan

jalan nafas. Komplikasi lain juga dapat merupakan efek dari ekstubasi atau penyulit dari

trakeostomi jangka panjang. Walaupun demikian, ventilasi mekanik invasif juga masih

dibutuhkan dalam dunia kedokteran terutama pada pasien yang memiliki kontraindikasi

untuk menggunakan ventilasi mekanik non-invasif, contohnya pasien dengan kelainan

7

bawaan bedah seperti hernia diafragmatika, pasien dengan abnormalitas jalan nafas, tidak

pas menggunakan interface, dan lainnya.8,9

2. Ventilasi Mekanik Non-Invasif

Ventilasi mekanik non-invasif dapat menghindarkan sebagian besar komplikasi dari

terapi ventilasi mekanik invasif, dengan efek yang sama bagus dengan yang invasif.9

Berikut parameter ventilator yang dibutuhkan :

Tabel 1. Parameter Ventilator2

Singkatan Kepanjangan Definisi

PIP Peak inspiratory pressure Puncak tekanan inspirasi, biasanya terjadi

selama inspirasi maksimal

PEEP Positive end-expiratory

pressure

Tekanan jalan nafas yang dipertahankan pada

akhir ekspirasi sehingga mampu

meningkatkan pertukaran gas di dalam alveoli

DP Delta pressure Selisih antara PIP dan PEEP

VT Tidal volume Jumlah volume yang masuk ke paru setiap kali

bernafas 7-10 cc/kgBB

IT Inspiratory time Durasi saat inspirasi

ET Expiratory time Durasi saat ekspirasi

MAP Mean airway pressure Tekanan rata-rata pada jalan nafas selama

siklus respirasi

R Rate Kecepatan gas untuk menghantarkan VT yang

di-set

Tekanan positif inspirasi jalan nafas (expiratory positive airway pressure, EPAP)

dapat diset pada kadar fisiologis 2-4 cm H2O pada pasien yang dirawat di rumah atau yang

menjalani fasilitas perawatan jangka panjang. Tekanan positif inspirasi jalan nafas biasanya

diset pada 15-20 cm H2O. Tekanan ini lalu disesuaikan dengan kadar pasien.2 Berikut

pengaturan PIP dan PEEP awal yang disarankan10 :

8

Kondisi PIP (cm H2O) PEEP (cm H2O)

Sindrom distres pernafasan 16 - 24 4 – 6

Apnoe primer 14 - 20 3 - 4

Gagal jantung kongestif (edem pulmoner) 18 - 22 4 – 6

Sindroma aspirasi mekonium 24 - 30 4 - 6

Pneumonia 24 - 30 6 - 8

FiO2

Bentuk hemoglobin-oksigen (oksihemoglobin) yang tidak cekung seperti pada umumnya

menandakan bahwa kandungan oksigen di dalam darah tidak berbanding lurus dengan PaO2.

Kadar PaO2 rata-rata yang diinginkan dari kebanyakan keadaan ialah kadar yang didapat dari

saturasi oksihemoglobin 95%. Semakin meningkatnya kadar PaO2, semakin minimal

peningkatan kadar oksigen di arteri. Sedikit penurunan kadar PaO2 ( 10 torr) dapat

mengakibatkan penurunan minimal kadar saturasi oksihemoglobin. Kadar PaO2 sebanyak 70-

75 torr merupakan target paling memungkinkan pada kebanyakan kasus. Apabila kadar FiO2

melebihi kadar yang diperlukan untuk mencapai saturasi oksihemoglobin 95%, toksisitas

oksigen dapat terjadi. Sebisa mungkin kadar FiO2 diturunkan hingga ≤0,4 selama saturasi

oksihemoglobin mencapai 95% atau lebih.7

Volume tidal dan laju

Penentu utama dari PaCO2 diukur menggunakan volume tidal, laju pernafasan, dan volume

ruang rugi. Pada pasien dengan paru-paru relatif normal, laju rata-rata berdasarkan umur dan

volume tidal 7-10 mL/kg dapat menjadi panduan awal. Penyakit yang berhubungan dengan

menurunnya waktu konstan (menurunnya komplians statis seperti sindrom distres respirasi

akut, pneumonia, edema paru) cocok menggunakan volume tidal kecil (6 mL/kg) dan laju

yang relatif cepat (25-40 kali/menit). Penyakit yang berhubungan dengan perpanjangan

waktu konstan (peningkatan resistensi jalan nafas seperti asma, bronkiolitis) lebih cocok

diterapi dengan laju nafas yang lambat dan volume tidal yang lebih besar (10-12 mL/kg).7

II.2 Adaptasi Kardiopulmoner pada Neonatus

Lima perubahan mayor yang terjadi pada adaptasi kardiopulmoner pada bayi baru

lahir11 :

9

- Peningkatan tekanan aorta dan penurunan tekanan vena

Penjepitan tali pusat mengeliminasi pembuluh darah plasenta dan mengurangi ruang

intravaskuler. Kemudian akan terjadi paningkatan tekanan pembuluh darah sistemik.

Dalam waktu bersamaan, darah yang kembali melalui vena kava inferior akan

berkurang sehingga tekanan atrium kanan akan menurun dan tekanan sirkulasi vena

juga akan sedikit menurun.

- Peningkatan tekanan sistemik dan penurunan tekanan arteri pulmoner

Dengan menghilangnya resistensi rendah plasenta, tekanan resistensi sistemik akan

meningkat dan menghasilkan tekanan sistemik yang lebih besar lagi. Dalam waktu

bersamaan, pembesaran paru-paru meningkatkan aliran darah pulmoner dan

peningkatan oksigen dalam darah akan membuat pembuluh darah pulmoner

berdilatasi. Vasodilatasi dan peningkatan aliran darah pulmoner menurunkan

resistensi arteri pulmoner. Selama pembuluh-pembuluh darah pulmoner terbuka,

tekanan sistemik meningkatkan perfusi sistem tubuh lainnya.

- Penutupan foramen ovale

Di dalam rahim, tekanan atrium kanan lebih besar sehingga foramen ovale terbuka

setelah lahir. Penurunan resistensi pulmoner dan peningkatan aliran darah pulmoner

meningkatkan pengembalian ke atrium kiri meningkatkan tekanan atrium kiri.

Penurunan resistensi pulmoner dan penurunan venous return umbilikus ke atrium

kanan menurunkan tekanan atrium kanan. Gradien tekanan mengembalikan

penutupan foramen ovale secara fungsional 1-2 jam setelah lahir dan akan menutup

secara permanen pada 6 bulan.

- Penutuan duktus arteriosus

Darah akan mengalir dari aorta ke arteri puloner. Peningkatan kadar oksigen membuat

duktus arteriosus berkonstriksi, dan akan menutup secara fungsional 10-15 jam

setelah lahir. Sebelum lahir, duktus arteriosus akan tetap terbuka karena prostaglandin

dikeluarkan dari plasenta. Duktus arteriosus akan menutup secara permanen 3-4

minggu setelah lahir.

- Penutupan duktus venosus

Mekanisme penutupan awal masih tidak dapat diketahui secara jelas, namun

tampaknya berhubungan dengan perubahan tekanan mekanis setelah pemutusan tali

pusat, redistribusi darah, dan cardiac output. Penutupan bypass membuat perfusi liver.

10

Duktus venosus akan menutup secara fungsional dengan penjepitan tali pusat. Fibrosis

duktus venosus terjadi selama 2 bulan.

Karena foramen ovale dan duktus arteriosus normalnya masih terbuka pada awal-awal

kehidupan, peningkatan resistensi pulmoner pada bayi baru lahir akan membuat shunting

darah ekstrapulmoner, potensial mengarah pada hipoksemia tidak responsif.12

II.3 Terapi Ventilasi Non-Invasif

II.3.1 Terminologi

Ventilasi non-invasif didefinisikan sebagai pemberian bantuan ventilasi melalui jalan

nafas pasien tanpa menggunakan jalan nafas buatan. Non-invasif yang dimaksud adalah suatu

tindakan yang tidak mencederai pasien. Hal inilah yang menjadi perbedaan mayor antara

ventilasi invasif dan non-invasif. Teknik ventilasi noninvasif dihantarkan ke jalan nafas

melalui “interface”. Interface adalah alat-alat yang menghubungkan selang ventilator dengan

wajah pasien dan memfasilitasi masuknya gas bertekanan ke jalan nafas atas pasien. Interface

yang saat ini tersedia adalah sungkup hidung-mulut, sungup wajah, sungkup hidung,

mouthpiece, dan helmet. Pada penanganan gagal nafas akut, yang paling sering digunakan

adalah sungkup wajah (pada 70% kasus), sungkup hidung (25% kasus), dan bantalan hidung

(5% kasus). Sungkup yang menutupi semua wajah biasanya menjadi pilihan utama pada

pasien yang lebih banyak bernafas menggunakan mulut karena sungkup ini dapat mengurangi

kebocoran udara pada mulut. Helmet interface yang merupakan hal baru, nampaknya

memberikan lebih banyak keuntungan dibandingkan interface lainnya. Tidak seperti sungkup

wajah, helmet tidak berkontak langsung dengan wajah pasien sehingga tidak mengakibatkan

lesi kulit. Pada pasien yang lebih tua, helmet tidak mengganggu pasien dalam berinteraksi

dan komunikasi, dapat digunakan pada pasien trauma wajah, memberikan kenyamanan ekstra

sehingga memungkinkan pemakaian NIV lebih lama.1

11

Gambar 1. Jenis-jenis sungkup untuk interface non-invasive positive pressure ventilation(13)

Teknik ventilasi noninvasif saat ini mulai digunakan secara luas pada keadaan gagal

napas akut karena mempunyai beberapa keuntungan dibandingkan dengan ventilasi invasif

seperti tidak memerlukan pemakaian obat penenang, memungkinkan penderita untuk tetap

berkomunikasi dengan petugas kesehatan, dan fungsi menelan serta batuk masih dapat

dipertahankan secara alamiah. Ventilasi mekanik noninvasif terdiri atas dua bagian yaitu

ventilasi tekanan negatif dan ventilasi tekanan positif.

a. Tekanan Negatif

Prinsip ventilasi tekanan negatif adalah memberikan tekanan pada dinding toraks dan

abdomen untuk mencapai tekanan di bawah tekanan atmosfir saat inspirasi. Tekanan ini

menyebabkan rongga toraks mengembang dan terjadi penurunan tekanan di pleura dan

alveolar sehingga menimbulkan perbedaan tekanan yang memungkinkan udara masuk ke

alveoli. Saat ekspirasi, tekanan dinding toraks kembali sama dengan tekanan atmosfir dan

ekspirasi terjadi secara pasif dengan daya elastik rekoil paru. Ventilator tekanan negatif

mempunyai dua komponen utama yaitu keadaan kedap udara (airtight) dibuat melalui

ruang yang menutupi rongga toraks dan abdomen secara ketat serta pompa untuk

menimbulkan perbedaan tekanan di dalam ruang tersebut.2

Jenis ventilator tekanan negatif antara lain tank ventilator (iron lung), shell ventilator

(chest cuirras), wrap ventilator (pneumobelt), dan rocking bed. Kondisi tertentu seperti

penyakit neuromuskular, kelainan dinding dada, hipoventilasi sentral dan paralisis

diafragma, penggunaan ventilasi tekanan negatif lebih banyak memberikan manfaat.

Manfaat lain ventilasi tekanan negatif bila dibandingkan dengan ventilasi tekanan positif

yang menggunakan sungkup muka adalah penderita masih dapat berbicara, batuk,

menelan dan makan selama penggunaan ventilator. Jalan napas yang bebas pada ventilasi

tekanan negative memungkinkan untuk dilakukan penghisapan jalan napas dan tindakan

diagnostik maupun terapi dengan menggunakan bronkoskop serat optik.2

b. Tekanan Positif

Noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) atau ventilasi tekanan positif

merupakan ventilasi noninvasif yang lebih efektif dan nyaman dibandingkan dengan cara

ventilasi noninvasif lainnya dan lebih banyak digunakan selama dekade terakhir.

Ventilasi tekanan positif menggunakan sungkup atau alat pengubung (interface) untuk

menghantarkan udara dari ventilator tekanan positif melalui hidung atau mulut sehingga

udara masuk jalan napas. Prinsip ventilasi tekanan positif adalah memberikan udara

12

dengan tekanan positif atau diatas tekanan atmosfir secara intermiten ke dalam jalan

napas, meningkatkan tekanan transpulmoner sehingga terjadi pengembangan paru.

Proses ekspirasi terjadi secara pasif karena daya rekoil paru dan bantuan otot bantu

napas. Penggunaan ventilasi tekanan positif tergantung dari sistem ventilator yang

digunakan dan dirancang secara efektif supaya penderita merasa nyaman saat memakai

sungkup dan kebocoran udara dapat dikurangi.2

II.3.2 Indikasi3

Terapi ventilasi non-invasif dapat digunakan pada neonatus dengan indikasi sebagai berikut :

Distres pernafasan dan gagal nafas

Gagal nafas pada neonatus menjadi tantangan sulit dan berhubungan dengan tingginya

tingkat morbiditas, mortalitas, dan biaya. Menurut pengalaman para ahli neonatalogi,

terbatasnya penggunaan ventilasi mekanik invasif dan berhati-hati penggunaan

bantuan oksigen mengarah pada rendahnya angka kejadian cedera paru dan

meningkatnya efek paru jangka panjang pada bayi prematur. Hal ini membuat para

klinisi untuk mencegah penggunaan terapi ventilasi mekanik invasif untuk memberi

terapi pada distres pernafasan akut pada bayi prematur dengan penggunaan NCPAP

secepatnya setelah lahir.14 Gagal nafas akut yang terjadi karena post-operasi dan post-

ekstubasi juga dapat menjadi indikasi penggunaan NIV1

Obstructive sleep-apnea, kista fibrosis, gangguan neuromuskuler

Beberapa pasien dapat mempertahankan patensi jalan nafas, oksigenasi, dan ventilasi

secara adekuat selama terbangun, tetapi karena adanya penurunan tonus otot jalan

nafas atau gangguan pada otot pernafasan sehingga membutuhkan ventilasi tekanan

positif saat malam hari7

Penyapihan (weaning)

NIV dapat menjadi tambahan strategi dalam penyapihan, karena dibandingkan dengan

hanya menggunakan ventilasi mekanik invasif, NIV dapat menurunkan mortalitas,

pneumonia karena penggunaan ventilator, lama rawat di unit perawatan intensif

neonatus (neonatal intensive care unit, NICU), lama rawat di rumah sakit, durasi total

penggunaan bantuan mekanik, durasi ventilasi mekanik invasif, keperluan untuk re-

intubasi setelah berhasil proses penyapihan1

Alternatif perintah “do-not-intubate”

13

NIV dapat menjadi alternatif bagi pasien dengan perintah do-not-intubate saat

mengalami gagal nafas akut. NIV mampu menyelamatkan 42% kasus pasien dengan

perintah “do-not-intubate”

Takipnea (>24 kali per menit pada obstruksi, >30 kali per menit pada restriksi)

Klinis peningkatan usaha untuk bernafas, penggunaan otot bantu nafas, dan kerja

abdomen

Gagal ventilasi akut atau kronis eksaserbasi akut (indikasi terbaik), PaCO2 >6,0 kPa,

pH<7,35

Hipoksemia, rasio PaO2:FiO2 <200.4

II.3.3 Kontraindikasi3,4

Sekresi berlebihan yang tidak dapat diatasi dan disfungsi menelan

Ventilasi non-invasif tidak mengatur perihal jalan nafas pasien sehingga sekresi yang

berlebihan ataupun pasien dengan disfungsi menelan yang berat menjadi suatu masalah

bagi pasien dengan ventilasi non-invasif15

Pasien dengan jalan nafas abnormal (seperti palatum terbelah, atresia choanal, fistel

trakeoesofagus)

Hernia diafragma yang tidak ditangani

Ketidakstabilan kardiovaskuler berat

Episode apnoe berulang

Pasien yang terus-terusan muntah atau mengalami perdarahan pada jalan nafas atau

traktus gastrointestinal atas

Henti nafas

Interface tidak muat

Pemasangan interface harus benar-benar pas, untuk meminimalisir kebocoran dan

ketidaknyamanan. Interface termasuk sungkup hidung, sungkup wajah yang menutupi

hidung dan mulut, bantalan hidung, dan mouthpiece. Apabila pasiennya terlalu kecil

dibandingkan dengan ukuran sungkup yang tersedia, pemberian ventilasi terhadap pasien

akan menjadi tidak efisien7,15

Baru saja post-operasi saluran pernafasan atas atau gastrointestinal atas

II.3.4 Jenis

Nasal continuous positive airway pressure (NCPAP)

14

NCPAP adalah salah satu metode non-invasif untuk menyediakan kadar tekanan konstan (di

atas tekanan atmosfer) selama inspirasi dan ekspirasi untuk membantu pernafasan spontan

pada bayi baru lahir dengan penyakit paru. Tujuan klinis CPAP adalah untuk mengatur

kapasitas residu fungsional paru dan membantu pertukaran gas untuk mengurangi apnoe,

work of breathing (WOB), dan cedera paru. CPAP paling sering disalurkan ke pembukaan

jalan nafas nasal menggunakan bi-nasal prongs pendek atau sungkup nasal, dan tekanan

dihasilkan menggunakan berbagai macam alat.16

Penggunaan NCPAP semakin meningkat pada dekade belakangan ini. Hal ini

dikarenakan NCPAP lebih murah, lebih mudah untuk dioperasikan, potensi merugikannya

lebih sedikit, dan membutuhkan lebih sedikit pelatihan daripada intubasi dan ventilasi

mekanis lainnya. CPAP menirukan refleks fisiologi natural “mengorok” yang seringnya

terjadi pada bayi dengan komplians paru rendah dan volume paru akhir-ekspirasi rendah.

Mengorok adalah fenomena pengereman ekspirasi yang terjadi dari aduksi pita suara dan

kontraksi diafragma yang mematasi aliran nafas selama ekspirasi dan mengatur tekanan

pulmonal dan volume paru akhir ekspirasi di atas tekanan penutupan krisis paru.16 Jenis

CPAP yaitu:

- Bubble NCPAP17,18

Memerlukan biaya sedikit untuk perawatan, mudah, dan tidak memerlukan sumber listrik

sehingga alat ini seirng digunakan, terutama apabila terapi ventilasi non-invasif dilakukan di

rumah. Sistem Bubble CPAP menggunakan laju aliran gas konstan yang telah diset. Laju

aliran rata-rata yang digunakan selama bubble CPAP biasanya di antara 6-10 liter per menit.

Gambar 2. Peralatan Bubble CPAP(18)

15

- Bi-level CPAP17

Bi-level CPAP yang juga dikenal sebagai SiPAP atau BIPAP atau CPAP bifasik. Bi-level

CPAP mengatur 2 level tekanan (PIP dan PEEP) selama SiPAP.

16

17

Gambar 3. SiPAP yang digunakan di RSUD Budhi Asih Jakarta

Nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV)

NIPPV merupakan kombinasi antara NCPAP dengan pernafasan ventilator intermiten.

NIPPV biasanya menggunakan nasal prongs dengan ventilator apapun yang tersedia di

neonates intensive care unit (NICU). NIPPV dapat digunakan dalam mode tersinkronisasi

(synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation, SNIPPV) atau tidak

tersinkronisasi (non-synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation, nsNIPPV).

SNIPPV dapat menurunkan kerja nafas spontan dibandingkan dengan nsNIPPV. Dengan

nsNIPPV, peningkatan volume tidal dapat terjadi selama 25% dari nafas yang sengaja

disinkronisasi dengan bayi. Namun, antara SNIPPV dan NIPPV menunjukkan hasil akhir

yang sama. NIPPV dapat memiliki tambahan keuntungan dibandingkan NCPAP, terutama

pada bayi berat lahir ekstrim rendah. Tambahan nafas dengan tekanan inspirasi positif yang

18

lebih tinggi dapat meningkatkan tekanan distending intermiten pada saluran pernafasan

bawah. SNIPPV dapat menurunkan ketidaksinkronisasi gerakan torako-abdominal,

meningkatkan stabilitas dada, dan memperbaiki mekanisme paru-paru. SNIPPV dapat

meningkatkan volume tidal dan ventilasi menit serta mengurangi keperluan reintubasi

dibandingkan dengan NCPAP, dan dapat menurunkan kerja pernafasan. Sejak laporan awal

pada tahun 1985, penggunaan SNIPPV/NIPPV tidak berhubungan dengan peningkatan

enterokolitis nekrotik atau komplikasi gastro-intestinal lainnya. Untuk efek pada penanganan

sindrom distres respirasi pada bayi prematur, tidak ada beda yang berarti pada hasil

penggunaan CPAP maupun NIPPV.6,19

Heated, Humidified, High-Flow Nasal Cannula (HHHFNS)

HHHFNS dapat digunakan sebagai alat alternatif dari NCPAP sebagai modal non-invasif

untuk menatalaksana distres pernafasan bayi prematur. Penggunaannya makin lama

meningkat karena mudah digunakan dan telah terbukti dapat meminimalisir trauma hidung

dibandingan NCPAP. Pemanasan dan pelembaban dalam bantuan respirasi merupakan hal

yang penting dalam memberi bantuan respirasi. Dengan melembabkan dan memanaskan

aliran gas dengan kadar yang sama pada jalan nafas secara fisiologis, toleransi pasien

terhadap terapi akan menjadi lebih maksimal.20 Namun apabila dilihat dari hasil akhir dari

penggunaannya, kurang lebih mempunyai hasil yang sama dengan NCPAP.14

Terapi HFNC biasanya menggunakan laju aliran lebih dari 1 liter per menit. Banyak

penelitian yang menggunakan heated, humidified, high-flow nasal cannula (HHHFNC)

dengan laju aliran lebih dari 2 liter per menit pada bayi prematur. Ada 5 alasan HHHFNC

lebih menguntungkan dibandingkan nasal kanul aliran rendah: (1) peleburan ruang rugi

nasofaring yang kemudian akan meningkatkan klirens CO2 dan meningkatkan FiO2 di alveoli;

(2) menurunkan resistensi inspirasi; (3) memperbaiki komplians paru dengan gas yang hangat

dan lembab; (4) mengurangi kerja metabolisme dalam mengkondisikan gas; dan (5) persiapan

tekanan distensi. Seperti NCPAP, HHHFNC juga telah digunakan pada bayi prematur

sebagai bentuk awal dari bantuan respirasi, menurunkan kejadian apnoe, atau untuk

membantu proses penyapihan dari ventilasi mekanik. Peralatan CPAP biasanya lebih baik

dalam pemberian tekanan, namun lebih sulit dalam memposisikan pada bayi dibandingkan

HHHFNC.6

19

Gambar 4. High Flow Nasal Cannula pada neonatus(21)

Gambar 5. HHHFNC untuk neonatus(20)

20

II.3.5 Komplikasi

Seperti pada kebanyakan terapi medis, ventilasi mekanik dapat menjadi berbahaya apabila

prinsip-prinsip sesuai tidak diikuti. Volume paru tidak boleh tidak terlalu tinggi atau terlalu

rendah. Untuk mengontrol FRC, dokter harus berhati-hati agar alveoli tidak terlampau

membesar. PIP dan VT berlebihan dapat membuat dinding alveoli rapuh. Volutrauma dan

barotrauma ini dapat menyebabkan pembatas epitel alveoli dan sel endotel kapiler rusak yang

menyebabkan transudasi cairan dan protein dalam alveoli. Hal ini akan mengeluarkan sel-sel

radang dan sitokin, mencetuskan terjadinya cedera sehingga terbentuklah cairan eksudatif.

Menurunnya produksi dan inaktivasi surfaktan mengakibatkan atelektasis dan kerusakan

lebih jauh pada pertukaran gas. Terlalu banyak oksigen yang diinspirasi juga dapat

menyebabkan cedera paru (oksitrauma).7

Komplikasi yang paling sering dilaporkan dari CPAP termasuk kegagalan peralatan,

cedera jalan nafas hidung, dan kebocoran udara. Obstruksi nasal prongs dari sumbatan mukus

atau ujung alatnya menekan mukosa hidung dapat mengarah pada volume paru ekspirasi

akhir rendah dan meningkatnya usaha bernafas. Iritasi dan trauma lokal pada septum hidung

dapat terjadi karena alignment yang salah atau fiksasi nasal prong tidak sesuai. Rapunya

septum dapat terjadi ketika menggunakan sungkup hidung dan nekrosis kolumnela dapat

terjadi setelah pemakaian CPAP jangka pendek. Pembesaran diameter nares dapat disebabkan

oleh nasal prongs terutama apabila CPAP digunakan untuk lebih dari beberapa hari.

Kelembaban yang tidak sesuai dapat mengarah pada kerusakan mukosa hidung. Iritasi kulit

kepala dan leher yang didapat dari pemasangan bonnet atau harnes kepala CPAP. Kegagalan

dan disfungsi peralatan harus selalu dipikirkan sebagai sumber potensial yang dapat

mempersulit kondisi bayi saat menggunakan CPAP.15

21

Gambar 6. Trauma bekas pemakaian sungkup hidung

Distensi abdomen juga dapat terjadi karena udara “dipaksa” masuk ke dalam

abdomen di bawah tekanan positif. Apabila pasien memiliki anastomosis pada traktus

gastrointestinal atas, klinisi harus mencegah kemungkinan jahitan robek karena distensi

abdomen.1 Semakin lama penggunaan ventilasi non-invasif tentu saja akan meningkatkan

resiko terjadinya komplikasi, seperti pada trauma dan iritasi akibat penggunaan interface, dan

terutama apabila pengawasannya sudah mulai tidak seketat awalnya.

22

BAB III

TERAPI VENTILASI NON-INVASIF PADA NEONATUS DI RSBA JAKARTA

BULAN JANUARI – MARET 2015

Terapi ventilasi non-invasif pada neonatus telah digunakan di Rumah Sakit Umum

Daerah Budhi Asih Jakarta sejak tahun 2009. Terapi ventilasi non-invasif yang digunakan

adalah nasal continuous positive airway pressure jenis Bubble CPAP dan high flow nasal

cannula. Baru sejak bulan April 2015, SiPAP mulai digunakan pula.

Gambar 7. Penggunaan Bubble CPAP di RSUD Budhi Asih Jakarta

23

Pada bulan Januari hingga Maret 2015, ada total 18 pasien neonatus yang

menggunakan terapi ventilasi non-invasif ini. 15 neonatus di antaranya hanya menggunakan

Bubble CPAP saja, namun 3 lainnya setelah menggunakan Bubble CPAP memerlukan

penggunaan HFNC.

Berdasarkan jenis kelamin, 13 neonatus di antaranya adalah laki-laki, dan 5 sisanya

adalah perempuan.

24

Bila dikelompokkan berdasarkan lama penggunaannya, yang memakai selama kurang

dari sama dengan 12 jam sebanyak 1 neonatus, 24-48 jam juga sebanyak 1 neonatus. 48-96

jam sebanyak 9 neonatus, lebih dari sama dengan 96 jam sebanyak 6 neonatus. 1 neonatus

tidak diketahui total lama penggunaannya dan tidak ada neonatus yang menggunakan selama

12-14 jam.

Neonatus yang menggunakan CPAP pertama kali dipasang berusia kurang dari sama

dengan 1 jam sebanyak 2 neonatus, lebih dari 1-3 jam sebanyak 1 neonatus, lebih dari 3-6

jam sebanyak 4 neonatus, lebih dari 6-12 jam sebanyak 6 neonatus, lebih dari 12-24 jam

sebanyak 2 neonatus, lebih dari 24-48 jam sebanyak 1 neonatus, lebih dari 48 jam sebanyak 1

neonatus, dan 1 neonatus tidak diketahui usia awal penggunaannya.

25

Bila dikelompokkan berdasarkan usia gestasi saat dilahirkan, dikelompokkan dengan

kurang dari 37 minggu sebanyak 7 neonatus, 37 hingga 40 minggu sebanyak 10 neonatus,

lebih dari 40 minggu sebanyak 1 neonatus.

Bila dikelompokkan berdasarkan berat badan lahir yaitu kurang dari sama dengan

1000 gram sebanyak 1 neonatus, lebih dari sama dengan 1000 hingga 1500 gram sebanyak 1

neonatus, lebih dari sama dengan 1500 hingga 2500 sebanyak 2 neonatus, lebih dari sama

dengan 2500 hingga 3000 gram sebanyak 4 neonatus, dan lebih dari sama dengan 3000 gram

sebanyak 10 neonatus.

26

Berdasarkan indikasi pemakaian terapi ventilasi non-invasif, 11 neonatus dengan

indikasi sindroma distres pernafasan yang disebabkan oleh transient tachypnea of the

newborn (RDS e.c. TTN), 1 neonatus dengan indikasi RDS yang disebabkan oleh hyaline

membrane disease (RDS e.c. HMD), 5 neonatus dengan asfiksia berat, dan 1 neonatus tidak

diketahui indikasinya.

27

BAB IV

KESIMPULAN

Evolusi teknik dan perlengkapan ventilasi non-invasif akan terus berlanjut. Di masa yang

akan datang, penggunaan CPAP akan menggantikan ventilasi mekanik invasif. Tiap peralatan

membutuhkan kemampuan manajemen yang berbeda. Keberhasilan seringnya lebih

bergantung pada kemampuan penggunanya dibandingkan dengan pengaruh peralatan dan

pasiennya tersendiri. Intubasi dan ventilasi mekanik dapat menjadi lebih mudah pada

manajemen bayi harian, namun bukan merupakan alternatif yang direkomendasikan di saat

terapi non-invasif dapat pula berhasil. Bayi-bayi yang dapat bernafas spontan secara nyaman

dapat meregulasi tekanan CO2 parsial dan volume tidal lebih baik dibandingkan dengan

ventilator. Bayi-bayi yang menggunakan ventilator juga biasanya membutuhkan pemantauan

lebih intensif dan seringnya akan tertunda dalam pemberian feeding.6

Ventilasi mekanis dapat diberikan dengan cara invasive maupun non-invasif.

Ventilasi non-invasif mejnjaid alernatif kareana dapat menghindaru resiko yang ditimbulkan

pada penggunaan ventilasi invasif, mengurangi biaya dan lama perawata di ruang ntensif.

Ventilasi non-invasif terbagi 2 yaitu ventilasi tekanan negatif dan ventulasi tekanan positif.

Bentilasi non-invasif tekann positif memerlukan alat penghubung seperti sungkup mula,

sungkup nasal, keeping mulut, nasal pillow, dan helmet.6

28

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. Penuelas O, Frutos-Vivar F, Esteban A. Noninvasive Positive-Pressure Ventilation in

Acute Respiratory Failure. CMAJ 2007;177(10):1211-8.

2. Frankel LR, Kache S. Mechanical Ventilation. In: Nelson Textbook of Pediatrics.

Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, editors. 18 th Ed. PA, USA:

Elsevier Saunders, 2007:59-68.

3. Gupta P, Pendurthi MK, Modrykamien AM. Extended Utilization of Noninvasive

Ventilation for Acute Respiratory Failure and Its Clinical Outcomes. Resp Care

2013;58(5):778-84.

4. McNeill GBS, Glossop AJ. Clinical Applications of Non-Invasive Ventilation in

Critical Care. Critical Care Pain 2011. doi:10.1093/bjaceaccp/mkr047

5. Díaz Lobato S, Mayoralas Alises S. La ventilación mecánica no invasiva moderna

cumple 25 años. Arch Bronconeumol 2013;49:475–79.

6. Hillman N, Jobe AH. Noninvasive Strategies for Management of Respiratory

Problems in Neonates. Neoreviews 2013; 14(5):e227-34.

7. Sarnaik AP, Mastropietro C. Mechanical Ventilation. In: Nelson Textbook of

Pediatrics. Kliegman RM, Stanton BF, Schor NF, St Geme III JW, Behrman RE,

editors. 19th Ed. PA, USA: Elsevier Saunders, 2011:321-33.

8. Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, Sarosa GI, Usman A. Buku Ajar Neonatologi. 1st ed.

Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 2008:121-2, 138-40.

9. Ambrosino N, Vagheggini G. Noninvasive Positive Pressure Ventilation in the Acute

Care Setting: Where are We?. Eur Respir J 2008;31:874-86.

10. Klein JM. Iowa Neonatalogy Handbook: Use of Mechanical Ventilation in the

Neonate. IA, USA: University of Iowa Children’s Hospital; 2015.

11. Interprofessional Education and Research Committee. Newborn Adaptation to

Extrauterine Life and Newborn Assessment. Perancis: Champlain Maternal Newborn

Regional Program (CMNRP); 2013.

12. Steinhorn RH. Neonatal Pulmonary Hypertension. Pediatr Crit Care Med. 2010; 11(2

Suppl): S79–S84. doi:10.1097/PCC.0b013e3181c76cdc

13. Cordova F, Jimenez M. Full Mask Ventiation. In: Noninvasive Mechanical

Ventilation. Esquinas AM, editor. Berlin: Springer, 2010:3-5.

29

14. Shoemaker MT, Pierce MR, Yoder BA, DiGeronimo RJ. High Flow Nasal Cannula

Versus Nasal CPAP for Neonatal Respiratory Disease: A Restrospective Study. J

Perinat 2007:27:85-91.

15. Hill NS. Ventilator Management for Neuromuscular Disease. Semin Respir Crit Care

Med 2002;23(3).

16. DiBlasi RM. Nasal Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) for the Respiratory

Care of the Newborn Infant. Respir Care 2009;54(9):1220.

17. Ramanathan R, Paz Pedro, Biniwale M. Non-Invasive Ventilation and Surfactant

Therapy. J Pulmon Resp Med 2013; 006:1-7.

18. BabiPlus. Neonatal Care Solution [Internet]. [cited 2015 May 5]. Available from:

http://www.babi-plus.com/bc01.2.html

19. Roberts CT, Davis PG, Owen LS. Neonatal Non-Invasif Respiratory Support:

Synchronized NIPPV, Non-Synchronized NIPPV or Bi-Level CPAP: What Is the

Evidence in 2013?. Neonat 2013;104:203-9.

20. Government of Western Australia Department of Health. Clinical Practice Guideline:

Humidified High Flow Nasal Cannula Therapy for Children [Internet]. [cited 2015

May 6]. Available from:

http://www.pmh.health.wa.gov.au/development/manuals/clinical_practice_guidelines/

documents/CPG_HumidifiedHighFlowNasalCannulaTherapyForChildren.pdf

21. The Royal Children’s Hospital Melbourne. Clinical Guidelines: Oxygen Delivery

[Internet]. [cited 2015 May 6]. Available from:

http://www.rch.org.au/rchcpg/hospital_clinical_guideline_index/Oxygen_delivery/

30