BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Cara cara pemeriksaan traktus urinarius dapat dilakukan dengan berbagai cara, salah satunya adalah intravena pyelografi ( IVP ) dan setiap pemeriksaan traktus urinarius harusnya dibuat terlebih dahulu foto polos abdomen. Yang harus diperhatikan pada foto ini adalah bayangan, besar ( ukuran ), dan posisi kedua ginjal.1 Intravena pyelografi ( IVP ) merupakan pemeriksaan dasar dari pemeriksaan radiologis traktus urinarius dengan menggunakan media kontras dan biasanya mendahului pemeriksaan lain. Pemeriksaan ini dianggap menguntungkan karena bisa menunjukkan atau menampakkan seluruh system traktus urinarius. 2 IVP digunakan untuk menemukan berbagai kelainan termasuk frekuensi berkemih yang terlalu sering, nyeri pada punggung bagian bawah, dapat juga mendeteksi masalah pada traktus urinarius seperti batu ginjal, pembesaran prostate, tumor pada ginjal, ureter, dan vesica urinaria. 3

B. Tujuan Penulisan Tujuan penulisan refrat ini adalah untuk intravena pyelografi ( IVP ) menambah pengetahuan tentang

pemeriksaan radiologi pada traktus urinarius dan kelainannya dengan menggunakan

1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. ANATOMI SISTEM URINARY Sistem urinary adalah sistem organ yang memproduksi, menyimpan, dan mengalirkan urin. Pada manusia, sistem ini terdiri dari dua ginjal, dua ureter, kandung kemih, dan uretra. 1. Ginjal

Kedudukan ginjal di belakang dari kavum abdominalis di belakang peritoneum pada kedua sisi vertebra lumbalis iii melekat langsung pada dinding abdomen. Manusia memiliki sepasang ginjal yang terletak di belakang perut atau abdomen. Ginjal ini terletak di kanan dan kiri tulang belakang, di bawah hati dan limpa. Di bagian atas (superior) ginjal terdapat kelenjar adrenal (juga disebut kelenjar suprarenal). Ginjal bersifat retroperitoneal, yang berarti terletak di belakang peritoneum yang melapisi rongga abdomen. Kedua ginjal terletak di sekitar vertebra T12 hingga L3. Ginjal kanan biasanya terletak sedikit di bawah ginjal kiri untuk memberi tempat untuk hati. Sebagian dari bagian atas ginjal terlindungi oleh iga ke sebelas dan duabelas. Kedua ginjal dibungkus oleh dua lapisan lemak (lemak perirenal dan lemak pararenal) yang membantu meredam goncangan.2

Ginjal adalah organ ekskresi dalam vertebrata yang berbentuk mirip kacang. Sebagai bagian dari sistem urin, ginjal berfungsi menyaring kotoran (terutama urea) dari darah dan membuangnya bersama dengan air dalam bentuk urin. Cabang dari kedokteran yang mempelajari ginjal dan penyakitnya disebut nefrologi.

LAPISAN GINJAL

setiap ginjal terbungkus selaput tipis (kapsula renalis) berupa jaringan fibrus berwarna ungu tua lapisan ginjal terbagi atas :

- lapisan luar (yaitu lapisan korteks / substantia kortekalis) - lapisan dalam (yaitu medulla (substantia medullaris)

Bagian paling luar dari ginjal disebut korteks, bagian lebih dalam lagi disebut medulla. Bagian paling dalam disebut pelvis. Pada bagian medulla ginjal manusia dapat pula dilihat adanya piramida yang merupakan bukaan saluran pengumpul. Ginjal dibungkus oleh lapisan jaringan ikat longgar yang disebut kapsula. UNIT FUNGSIONAL GINJAL

3

Unit fungsional dasar dari ginjal adalah nefron yang dapat berjumlah lebih dari satu juta buah dalam satu ginjal normal manusia dewasa. Nefron berfungsi sebagai regulator air dan zat terlarut (terutama elektrolit) dalam tubuh dengan cara menyaring darah, kemudian mereabsorpsi cairan dan molekul yang masih diperlukan tubuh. Molekul dan sisa cairan lainnya akan dibuang. Reabsorpsi dan pembuangan dilakukan menggunakan mekanisme pertukaran lawan arus dan kotranspor. Hasil akhir yang kemudian diekskresikan disebut urin. Sebuah nefron terdiri dari sebuah komponen penyaring yang disebut korpuskula (atau badan Malphigi) yang dilanjutkan oleh saluran-saluran (tubulus). Setiap korpuskula mengandung gulungan kapiler darah yang disebut glomerulus yang berada dalam kapsula Bowman. Setiap glomerulus mendapat aliran darah dari arteri aferen. Dinding kapiler dari glomerulus memiliki pori-pori untuk filtrasi atau penyaringan. Darah dapat disaring melalui dinding epitelium tipis yang berpori dari glomerulus dan kapsula Bowman karena adanya tekanan dari darah yang mendorong plasma darah. Filtrat yang dihasilkan akan masuk ke dalan tubulus ginjal. Darah yang telah tersaring akan meninggalkan ginjal lewat arteri eferen. Tubulus ginjal merupakan lanjutan dari kapsula Bowman. Bagian yang mengalirkan filtrat glomerular dari kapsula Bowman disebut tubulus konvulasi proksimal. Bagian selanjutnya adalah lengkung Henle yang bermuara pada tubulus konvulasi distal. Lengkung Henle diberi nama berdasar penemunya yaitu Friedrich Gustav Jakob Henle di awal tahun 1860-an. Lengkung Henle menjaga gradien osmotik dalam pertukaran lawan arus yang digunakan untuk filtrasi. Sel yang melapisi tubulus memiliki banyak mitokondria yang menghasilkan ATP dan memungkinkan terjadinya transpor aktif untuk menyerap kembali glukosa, asam amino, dan berbagai ion mineral. Sebagian besar air (97.7%) dalam filtrat masuk ke dalam tubulus konvulasi dan tubulus kolektivus melalui osmosis.4

Cairan mengalir dari tubulus konvulasi distal ke dalam sistem pengumpul yang terdiri dari:

- tubulus penghubung - tubulus kolektivus kortikal - tubulus kloektivus medularis

Tempat lengkung Henle bersinggungan dengan arteri aferen disebut aparatus juxtaglomerular, mengandung macula densa dan sel juxtaglomerular. Sel juxtaglomerular adalah tempat terjadinya sintesis dan sekresi renin. Cairan menjadi makin kental di sepanjang tubulus dan saluran untuk membentuk urin, yang kemudian dibawa ke kandung kemih melewati ureter.

2. URETER

Ureter merupakan saluran sepanjang 25-30 cm yang membawa hasil penyaringan ginjal (filtrasi, reabsorpsi, sekresi) dari pelvis renalis menuju vesica urinaria. Terdapat sepasang ureter yang terletak retroperitoneal, masing-masing satu untuk setiap ginjal.

Syntopi ureter ureter kiri anterior

ureter kanan

Kolon sigmoid

Duodenum pars descendens

5

a/v. colica sinistra a/v. testicularis/ovarica

Ileum terminal a/v. colica dextra a/v.ileocolica mesostenium

posterior

M.psoas major, percabangan a.iliaca communis

Laki-laki: melintas di bawah lig. umbilikal lateral dan ductus deferens Perempuan: melintas di sepanjang sisi cervix uteri dan bagian atas vagina

Laki-laki: melintas di bawah lig. umbilikal lateral dan ductus deferens Perempuan: melintas di sepanjang sisi cervix uteri dan bagian atas vagina Ureter setelah keluar dari ginjal (melalui pelvis) akan turun di depan m.psoas major, lalu menyilangi pintu atas panggul dengan a.iliaca communis. Ureter berjalan secara postero-inferior di dinding lateral pelvis, lalu melengkung secara ventro-medial untuk mencapai vesica urinaria. Adanya katup uretero-vesical mencegah aliran balik urine setelah memasuki kandung kemih. Terdapat beberapa tempat di mana ureter mengalami penyempitan yaitu peralihan pelvis renalis-ureter, fleksura marginalis serta muara ureter ke dalam vesica urinaria. Tempat-tempat seperti ini sering terbentuk batu/kalkulus. Ureter diperdarahi oleh cabang dari a.renalis, aorta abdominalis, a.iliaca communis, a.testicularis/ovarica serta a.vesicalis inferior. Sedangkan persarafan ureter melalui segmen T10-L1 atau L2 melalui pleksus renalis, pleksus aorticus, serta pleksus hipogastricus superior dan inferior.

3. VESIKA URINARIA

Vesica urinaria, sering juga disebut kandung kemih atau buli-buli, merupakan tempat untuk menampung urine yang berasal dari ginjal melalui ureter, untuk selanjutnya diteruskan ke uretra dan lingkungan eksternal tubuh melalui mekanisme relaksasi sphincter. Vesica urinaria terletak di lantai pelvis (pelvic floor), bersama-sama dengan organ lain seperti rektum, organ reproduksi,6

bagian usus halus, serta pembuluh-pembuluh darah, limfatik dan saraf.

Syntopi vesica urinaria vertex Infero-lateral Superior Lig. umbilical medial Os. Pubis, M.obturator internus, M.levator ani Kolon sigmoid, ileum (laki-laki), fundus-korpus uteri, excav. vesicouterina (perempuan) Infero-posterior Laki-laki: gl.vesiculosa, ampula vas deferens,rektum Perempuan: korpus-cervis uteri, vagina

Dalam keadaan kosong vesica urinaria berbentuk tetrahedral yang terdiri atas tiga bagian yaitu apex, fundus/basis dan collum. Serta mempunyai tiga permukaan (superior dan inferolateral dextra dan sinistra) serta empat tepi (anterior, posterior, dan lateral dextra dan sinistra). Dinding vesica urinaria terdiri dari otot m.detrusor (otot spiral, longitudinal, sirkular). Terdapat trigonum vesicae pada bagian posteroinferior dan collum vesicae. Trigonum vesicae merupakan suatu bagian berbentuk mirip-segitiga yang terdiri dari orifisium kedua ureter dan collum vesicae, bagian ini berwarna lebih pucat dan tidak memiliki rugae walaupun dalam keadaan kosong. Vesicae urinaria diperdarahi oleh a.vesicalis superior dan inferior. Namun pada perempuan, a.vesicalis inferior digantikan oleh a.vaginalis. Sedangkan persarafan pada vesica urinaria terdiri atas persarafan simpatis dan parasimpatis. Persarafan simpatis melalui n.splanchnicus minor, n.splanchnicus imus, dan n.splanchnicus lumbalis L1-L2. Adapun persarafan parasimpatis melalui n.splanchnicus pelvicus S2-S4, yang berperan sebagai sensorik dan motorik. 4. URETRA

7

Uretra merupakan saluran yang membawa urine keluar dari vesica urinaria menuju lingkungan luar. Terdapat beberapa perbedaan uretra pada pria dan wanita. Uretra pada pria memiliki panjang sekitar 20 cm dan juga berfungsi sebagai organ seksual (berhubungan dengan kelenjar prostat), sedangkan uretra pada wanita panjangnya sekitar 3.5 cm. selain itu, Pria memiliki dua otot sphincter yaitu m.sphincter interna (otot polos terusan dari m.detrusor dan bersifat involunter) dan m.sphincter externa (di uretra pars membranosa, bersifat volunter), sedangkan pada wanita hanya memiliki m.sphincter externa (distal inferior dari kandung kemih dan bersifat volunter).

Pada pria, uretra dapat dibagi atas pars pre-prostatika, pars prostatika, pars membranosa dan pars spongiosa. Pars pre-prostatika (1-1.5 cm), merupakan bagian dari collum vesicae dan aspek superior kelenjar prostat. Pars pre-prostatika dikelilingi otot m. sphincter urethrae internal yang berlanjut dengan kapsul kelenjar prostat. Bagian ini disuplai oleh persarafan simpatis. Pars prostatika (3-4 cm), merupakan bagian yang melewati/menembus kelenjar prostat. Bagian ini dapat lebih dapat berdilatasi/melebar dibanding bagian lainnya. Pars membranosa (12-19 mm), merupakan bagian yang terpendek dan tersempit. Bagian ini menghubungkan dari prostat menuju bulbus penis melintasi diafragma urogenital. Diliputi otot polos dan di luarnya oleh m.sphincter urethrae eksternal yang berada di bawah kendali volunter (somatis). Pars spongiosa (15 cm), merupakan bagian uretra paling panjang, membentang dari pars membranosa sampai orifisium di ujung kelenjar penis. Bagian ini dilapisi oleh korpus spongiosum di bagian luarnya. B. IVP (Intra Vena Pielography) 1. Definisi

8

Intravena pielografi (IVP) atau pielografi intravena (PIV) atau dikenal sebagai Intra Venous Urography atau urografi adalah foto yang dapat menggambarkan keadaan system urinaria melalui bahan kontras radio-opak. Pencitraan ini dapat menggambarkan adanya berbagai macam kelainan dan gangguan pada sistema urinaria.4 Pielografi adalah pemeriksaan foto roentgen pelvis ginjal dan ureter dengan cara memasukan zat kontras kedalamnya. Zat tersebut dimasukan intravena, sehingga pemeriksaanya disebut pielografi intravena.5

2. Indikasi dan kontraindikasi Indikasi dari dilakukanya pemeriksaan radiologi dengan IVP adalah 6,7 : a. Kecurigaan patologis pada traktus urinarius b. Indikasi klinis utama yaitu: hematuri, nyeri pinggang, kolik ginjal, infeksi saluran kencing berulang, kecurigaan tumor di sistema urinarius, disuria, frekuensi, kecurigaan renal calculus Kontraindikasi IVP adalah adanya alergi terhadap kontras yang akan diberikan, penyakit jantung dan kegagalan fungsi jantung, asma, diabetes, kegagalan fungsi hepar dan ginjal, jika gangguan ginjal ditemukan sebelum pemberian kontras, metformin harus dihentikan 48 jam sebelum dan setelah prosedur, tirotoksikosis, dan kehamilan. 7 3. Bahan Kontras dan Dosis Bahan kontras untuk IVP1 : (a) Conray (Meglumine iothalamat 60%) (b) Hypaque sodium/sodium diatrizoate 50% (c) Urografin76% (methyl glucamine diatrizoat) (d) Urografin 60-70% Saxton (1969) membagi dosis untuk orang dewasa dengan berat badan 70 kg dan sesuai9

kadar ureum kreatinin menjadi 3 yaitu1: (a) Dosis rendah : 12 gr lod (b) Dosis menengah : 12-13 gr lod (c) Dosis tinggi : 30 gr lod Pada anak-anak bila memakai hypaque 45 %, dosis yang dipakai 1,5 ml/kgBB. Sedangkan bila memakai urografin 76 % dosis yang dipakai berdasarkan pada umur 0-1 tahun : 7-10 ml; 1-2 tahun : 10-12 ml; 2-6 tahun : 12-15 ml; umur 6-12 tahun : 15-20 ml. pada umumnya kecepatan pemberian intravena adalah 20 ml/menit1. 4. persiapan pasien sebelum pasien disuntik dengan zat kontras, harus dilakukan terlebih dahulu anamnesa mengenai riwayat alergi atau bila ada kecurigaan dapat dilakukan uji kepekaan berupa pengujian subkutan atau intravena. Bila penderita alergi terhadap bahan kontras, pemeriksaan IVP dibatalkan. Ada tidaknya riwayat penyakit diabetes, gangguan jantung, hepar dan ginjal, asma dan kehamilan. Malam sebelum pemeriksaan diberikan castor oli (catharsis) atau laksans untuk membersihkan colon dari feses yang menutupi daerah ginjal. Untuk mendapatkan keadaan dehidrasi ringan, pasien tidak diberikan minum yang mengandung karbonat, tujuanya untuk mengembangkan lambung dengan gass. Usus akan berpindah, sehingga bayangan kedua ginjal akan dapat dilihat melalui lambung yang terisi gas1. Suntikan x-ray media kontras diberikan kepada pasien melalui jarum atau kanula ke dalam vena, biasanya di lengan. Kontras diekskresikan atau dikeluarkan dari aliran darah melalui ginjal, dan media kontras akan terlihat pada x-ray segera setelah injeksi. Sinar-X diambil pada interval waktu tertentu untuk menangkap kontras karena perjalanan melalui bagianbagian berbeda dari sistem kemih. Hal ini memberikan pandangan yang komprehensif anatomi pasien dan beberapa informasi tentang fungsi sistem ginjal.

10

5. Gambaran Pielografi Normal Foto pertama selalu foto abdomen tanpa kontras. Foto ini harus mencakup costa ke11 dan simfisis pubis. Bila penderitanya amat besar, tambahlah dengan foto tersendiri daerah pelvis.6 Pertama-tama lihatlah tulang, costa,vertebra, dan pelvis, untuk mengesampingkan adanya infeksi, metastase, atau kelainan-kelainan yang lain. Kemudian lihat garis bentuk psoas. Garis psoas tidak selalu terlihat, hal ini tidaklah penting, tetapi perubahan dari garis otot psoas normal yang lurus biasanya penting. Identifikasi ginjal,perhatikan bentuk dan ukurannya, kemudian lihat daerah kandung empedu. Perhatikan adakah klasifikasi. 6 Bila colon terlalu banyak berisi feces atau gas, ginjal bisa tidak jelas terlihat dan batu pada ureter atau buli mungkin terlewatkan. Kosongkan usus dan ulangi foto. 6 Tulang-tulang, otot psoas kiri dan kedua ginjal terlihat dengan jelas. 6 Ukuran kedua ginjal haruslah sama ( yang kiri biasanya lebih tinggi dari yang kanan )dan garis luarnya haruslah rata. Biasanya terlihat penonjolan halus pada sisi lateral ginjal kiri. Penonjolan lokal yang lain mencurigakan suatu kista atau tumor ginjal. Pengkerutan, baik lokal atau seluruh ginjal, mencurigakan adanya suatu infeksi kronis. 6 Pada pielogram normal akan diperoleh gambaran bentuk kedua ginjal seperti kacang. Kutub (pool) atas ginjal kiri setinggi Th 11, bagian bawah, batas bawah setinggi korpus vertebra L3. Ginjal kanan letaknya kira-kira 2 cm lebih rendah daripada yang kiri. Pada pernafasan, kedua ginjal bergerak, dan pegerakkan ini dapat dilihat dengan fluoroskopi. Arah sumbu ke bawah dan lateral sejajar dengan muskuli Psoas kanan dan kiri. Dengan adanya lemak perirenal, ginjal menjadi lebih jelas terlihat. Hal ini terutama dapat dilihat pada orang gemuk. Pelvis renis kemudian dilanjutkan dengan kalik mayor, biasanya 2. Dari kalik mayor dilanjutkan dengan kalik minor. Jumlahnya bervariasi antara 6-14. Kedua ureter berjalan lurus dari pelvis renis ke daerah pertengahan sacrum dan berputar kebelakang lateral dalam suatu arkus, turun ke bawah dan masuk ke dalam dan depan untuk memasuki trigonum vesica urinaria.1 Tiga tempat penyempitan ureter yang normal, yaitu pada sambungan pelvis dan11

ureter, ureter dengan buli-buli, dan pada persilangan pembuluh darah iliaka.1 Segera setelah kontras diberikan, muncul pada sinar-x sebagai Renal Blush. Ini adalah kontras yang disaring melalui korteks. Pada selang waktu 3 menit, blush ginjal masih jelas (pada tingkat lebih rendah) tetapi calyces dan pelvis ginjal sekarang terlihat. Pada 9 - 13 menit kontras mulai mengosongkan ke dalam ureter dan perjalanan ke kandung kemih yang sekarang telah mulai mengisi. Untuk memvisualisasikan kandung kemih benar, berkemih pasca x-ray akan diambil, sehingga sebagian besar kontras (yang dapat menutupi patologi) dikosongkan. Sebuah IVP dapat dilakukan baik dalam keadaan darurat atau rutin. 6. Jenis prosedur pelaksanaan IVP a. IVP Darurat Prosedur ini dilakukan pada pasien yang datang ke IGD, biasanya dengan kolik ginjal berat dan tes hematuria positif. Dalam hal ini dokter memerlukan pemeriksaan untuk mengetahui apakah pasien memiliki batu ginjal dan apakah itu yang menyebabkan sumbatan dalam sistem kemih. Pasien dengan batu ginjal tetapi tidak disertai sumbatan, biasanya dipulangkan dan akan disarankan periksa dengan seorang ahli urologi. Pasien dengan batu ginjal dan obstruksi biasanya diperlukan untuk tinggal di rumah sakit untuk pemantauan atau perawatan lebih lanjut. Sebuah IVP Darurat dilakukan kira-kira sebagai berikut: a. KUB(Kidney, Ureter, Bladder) polos atau sinar-x abdomen; b. suntikan media kontras, biasanya 50 ml; c. sinar-x abdomen yang tertunda, diambil di sekitar 15 menit pasca injeksi. Jika obstruksi tidak jelas di film pasca berkemih diambil dan pasien dikirim kembali ke departemen darurat. Jika obstruksi terlihat, film pasca berkemih masih diambil, namun diikuti dengan serangkaian radiografi diambil pada interval "double time". Misalnya, pada 30 menit pasca injeksi, 1 jam, 2 jam, 4 jam, dan sebagainya, sampai obstruksi terlihat menghilang. Waktu penundaan ini dapat memberikan informasi penting bagi urolog di mana dan seberapa parah obstruksi tersebut. b. IVP Rutin Prosedur ini yang paling umum untuk pasien yang memiliki hematuria mikroskopik atau makroskopik yang tidak dapat dijelaskan. Hal ini digunakan untuk memastikan adanya tumor atau gangguan yang mirip perubahan anatomi. Urutan gambar kira-kira sebagai berikut: polos atau Kontrol gambar KUB;12

langsung x-ray hanya daerah ginjal; 5 menit x-ray hanya daerah ginjal. Pada titik ini, kompresi mungkin atau tidak dapat diterapkan (ini merupakan kontraindikasi pada kasus obstruksi). Dalam pyelography, kompresi melibatkan menekan pada daerah perut bagian bawah, yang menghasilkan distensi pada saluran kemih atas [1]. Jika kompresi diberikan: 10 menit pasca injeksi x-ray dari daerah ginjal yang diambil, diikuti oleh KUB pada rilis kompresi. Jika kompresi tidak diberikan: sebuah KUB standar diambil untuk menunjukkan pengosongan ureter. Hal ini terkadang dapat dilakukan dengan pasien berbaring dalam posisi tengkurap. Sebuah pasca berkemih x-ray diambil setelah itu. Ini biasanya pandangan kandung kemih coned.

7. Tahapan Pembacaan Foto IVP Tabel 1. Tahapan Pembacaan Foto IVP Menit Uraian 0 Foto polos perut 5 15 30 60 Melihat fungsi ekskresi ginjal. Pada ginjal normal system pelvikaliseal sudah tampak Kontras sudah mengisi ureter dan buli-buli Foto dalam keadaan berdiri, dimaksudkan untuk menilai kemungkinan terdapat perubahan posisi ginjal ( ren mobilis) Melihat keseluruhan anatomi saluran kemih antara lain : filling defect, hidronefrosis, double system, atau kelinan lain. Pada buli-buli diperhatikan adanya indentasi prostat, trabekulasi, penebalan otot detrusor, dan sakulasi buli-buli. Menilai sisa kontras (residu urin) dan divertikel pada buli-buli. PM

8. Kelainan yang dapat dilihat pada IVP Kelainan-kelainan yang dapat terlihat pada IVP : 1. Kelainan pada ginjal

13

a.

Kongenital, yaitu pada kelainan perkembangan ginjal i. Kelainan letak ginjal (ektopik) : Unilateral pelvis kidney Horse kidney Dystopic left kidney fused right kidney Nearly complete agenesis to left kidney

ii. Kelainan ginjal b. Hipoplasia Aplasia Kista

Radang

Terjadinya perubahan pada pasien pelvis renis dari bentuk cupping sampai dengan blunting (menggelembung). Termasuk didalamnya : i. Pyelonefritis kronis

Pyelonefritis jarang ditemukan pada usia remaja, tetapi insidennya bertambah pada usia tua dan disebabkan karena adanya retensi urin. Faktor penting pada infeksi traktus urinarius pada wanita adalah masuknya organism kolon kedalam14

buli-buli melalui uretra dan selanjutnya menjalar ke bagian proksimal traktus urinarius. Infeksi hematogen sering disebabkan oleh kuman-kuman streptococcus dan staphylococcus. Lesi di ginjal dapat bersifat local atau difus. Pada stadium akut terdapat udem jaringan interstitial dengan infiltrasi leukosit. Jika infeksi menjadi kronis akan terbentuk jaringan ikat dan terjadi parut pengerutan ginjal.1 Kelainan-kelainan radiologik yang tidak khas tidak selalu ditemukan pada pyelogram. Gambaran radiologik yang khas pada pemeriksaan IVP adalah kalises bentuknya menggelembung dan korteks menipis bila sudah terbentuk fibrosis maka terlihat lebih putih pada foto.8 ii. Renal abses Infeksi supuratif akut parenkim ginjal biasanya mulai dari korteks menyebar melalui hematogen. Penyebab terbanyak adalah kuman staapylococcus. Jika terjadi satu atau lebih abses kecil dalam parenkim, maka biasanya tidak ditemukan gambaran roentgen yang khas. Tapi jika abses ini bersatu membentuk suatu abses besar atau karbunkel, maka pada foto polos akan tampak perbesaran ginjal, dengan gambaran lemak perirenal pada daerah tersebut suram. Pemeriksaan pyelografi intravena baru berarti jika fungsi ginjal cukup untuk memperlihatkan system kalik. Ditemukan kompresi perpindahan letak atau obliterasi kalik-kalik yang disebabkan oleh abses.1 c. Tumor i. Nefroblastoma Tampak ada desakan dari system kalises bagian bawah sehingga menyerupai bunga lily yang jatuh atau layu dan disebut dropping lily sign9 ii. Wilms tumor Tumor wilms jarang ditemukan pada waktu lahir atau bulan-bulan pertama kelahiran. Tumor ini berasal dari congenital. Timbul dalam ;parenkim ginjal,15

mungkin dari sisa-sisa blastoma nefrogen dan biasanya dari focus tunggal, kadang-kadang lebih dari satu area. Tumor wilms biasanya dikelilingi oleh jaringan pseudokapsul yang memisahkannya dari kompresi parenkim ginjal normal. Diagnosis ditegakkan dengan pyelograf intravena, ultrasonografi dan computed tomografi.1 iii. Karsinoma sel ginjal Disebut juga hipernefroma, adenokarsinoma ginjal, karsinoma sel terang (clear sel carcinoma). Tumor ini terutama didapat pada orang dewasa. Jarang terlihat pada anak-anak dibawah umur 5 tahun. Berasal dari mana saja dalam substansi ginjal, mungkin dari sel epitel atau tubuli ginjal.1 Pada pyelogram tampak massa dalam ginjal. Distosi kalik.1 iv. Tumor pelvis renis Tumor ini berasal dari epitel. Gambaran Roentgennya berbeda dengan adenokarsinoma dan parenkim ginjal normal. Tidak tampak kelainan pada foto polos abdomen. Gejala utama berupa hematuria. Jika tumor kecil, sulit untuk diketahui. Tumor menyebabkan kekurangan pengisian ( filling defect ) dalam pelvis atau kalik. Batasnya bisa rata atau tidak beraturan, dapat kecil atau besar. Sulit untuk dibedakan dengan papiloma, kadang kadang dijumpai kalsifikasi didalamnya.1 d. Batu Gambaran klinis batu di dalam traktus urinarius bermacam macam. Batu kecil di dalam kalik tidak selalu memberikan keluhan, jadi dapat tanpa gejala. Keluhan yang paling banyak bila batu berada di dalam ureter. Batu besar yang mengisi system pelviokalik ( batu staghorn ) dapat merusak seluruh ginjal. Biasanya terjadi peradangan dan obstruksi. Gambaran klinis yang lazim adalah kolik ureter, hematuria dan radang traktus urinarius. 1 Batu ginjal akan selalu terletak di dalam bayangan ginjal, apapun posisi penderita. Foto16

lateral atau miring akan membantu membedakan batu ginjal dengan batu empedu atau kalsifikasi yang lain.6 Batu ginjal bisa tunggal atau multipel, halus atau kasar. Biasanya amat dense dan bias juga bilateral. Bentuknya bisa sesuai dengan bentuk pelvis dan calyx renalis. Bila besar, disebut ``staghorn``; ini menyebabkan infeksi yang berulang. Fragmen yang kecil bisa masuk ke dalam ureter dan menyebabkan kolik renal atau obstruksi.6 Penilaian batu ginjal, penting diperhatikan1 : i. ii. iii. iv. Jumlah, densitas, dan bayangan batu Lokasi Komplikasi ( obstruksi, parut ginjal, atau pembentukan striktur ) Nefrokalsinosis

e. Trauma Ginjal

Trauma traktus urinarius dapat terjadi akibat jatuh dari tempat yang tinggi, kecelakaan lalu lintas, benturan benda keras pada ginjal, pukulan, dan luka teimbak, yang sering tekena trauma adalah ginjal, buli buli, dan trauma. Pada pemeriksaan klinis ditemukan hematuria, nyeri abdomen, akut abdomen. Pada palpasi kadang teraba massa di abdomen, nyeri tekan. Trauma ginjal dapat dibagi dalam beberapa tingkat: ringan, sedang, dan berat, yang terdiri dari: 1. Trauma ginjal ringan adalah kontusio ginjal, mengenai korteks, tanpa laserasi, kalik atau kapsul renalis. Dapat terjadi setempat atau difus, pembengkakakan parenkim dan perdarahan ringan intrarenal atau hematom di subkapsul. Trauma ini dapat sembuh segera tanpa komplikasi atau sequellae. 2. Trauma sedang berupa rupture kapsul dengan kalik yang masih utuh, atau ruptur kalik dan kapsul. Arteri renalis juga dapat sobek. Perdarahan dan ekstravasasi urin ke dalam parenkim ginjal dalam rongga di bawah kapsul. Pembekuan darah dapat terjadi dalam kalik, pelvis, atau ureter. Akibatnya terjadi abses 17

intrarenal atau perirenal. Kedaan ini dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan, tetapi setelah 1 atau 2 tahun kemudian terjadi komplikasi, seperti atrofi ginjal local atau difus, kaliektasis lokal, atau hidronefrosis. Dapat pula terjadi kista, stenosis arteri, fibrosis, dan kalsifikasi. 3. Trauma ginjal Berat disebut juga shattered kidney , yaitu terjadi avulsi arteri renalis dan thrombosis arteri renalis. Kead aan ini mencakup parenkim ginjal, system pelviokalik, dan kapsul renalis, laserai ganda yang menyebabkan kematian ginjal. Arteri renalis terputar, tanpa atau dengan avulse vena renalis. Untuk menyelamatkan jiwa penderita, harus segera dilakukan nefrektomi. Pemeriksaan radiologic yang dikerjakan yaitu foto polos abdomen, pielografi intravena, CT Scan,dan pada kasus pilihan, arteriografi ginjal. Temuan dalam IVP antara lain hilangnya renal outline dan juga bisa bayangan psoas jika terdapat perdarahan perinefrik, exresi bisa hilang, atau juga ekstravasasi kontras. Ureter juga harus diperhatikan akan adanya trauma pada ureter ataupun perpindahan letak, jug harus diperhatikan apakah terdapat ginjal pada sisi yang lain dengan fungsi yang baik.

2. Kelaianan pada ureter a. Kongenital i. Duplikasi unilateral/bilateral, sebagian atau seluruhnya sampai masuk ke buli buli. ii. Ureterokel, memberikan gambaran radiologis seperti kepala ular kobra9. iii. Divertikel, bisa disebabkan oleh adanya stagnasi urin oleh karena adanya obstruksi batu kencing yang juga dapat timbul infeksi. Pada keadaan ini didapatkan additional defect8. b. Batu i. Radioiopak; tampak pada foto polos. Pemeriksaan IVP untuk menentukan lokasinya dan akan terlihat pelebaran ureter proksimal dari batu.18

ii. Radiolusen; tidak tampak pada foto polos, pada IVP tampak luput isi ( filling defect ) pada ureter, dengan kemungkinan pelebaran bagian proksimalnya. Diagnosis banding adalah tumor dan bekuan darah1. c. Radang Pada radang ureter ( uretritis ), ureter tampak irregular dan dapat berupa dilatasi ureter. Adanya batas tampak adanya obstruksi dari derajat ringan sampai obstruksi total yang menyebabkan ureterektasi dan hidronefrosis1,8.

d. Tumor Gambaran radiologis berupa luput isi ( filling defect ), kemungkinan dilatasinya di proksimalnya. Diagnosis banding ialah batu radiolusen dan bekuan darah. e. Trauma Striktur: biasanya terjadi akibat peradangan, trauma terutama oleh instrument ( iatrogenic )1

3. Kelainan pada vesika urinaria Pada keadaan normal dinding vesika urinaria licin dan rata. Pada keadaan radang dindingnya irregular dan kemungkinan disertai defek9. Adanya batu buli buli, penyebab utamanya adalah obstruksi dan infeksi. Kebanyakan adalah radioopak dan dengan mudah dilihat pada foto polos abdomen1. Adanya filling defect biasanya disebabkan karena keganasan pada vesika urinaria9. Bila buli-buli akan diperiksa setelah urografi intravenous, lihatlah pada foto menit ke 20. Bila pengisian tidak sempurna, dudukanlah penderita dan foto setelah 20menit lagi. Pastikan bahwa penderita tidak kencing selama waktu menunggu19

tersebut.10(1)

Buli-buli yang besar, bisa karena6 Obstruksi prostate. Obstruksi urethra (striktur karena gonococcus, phimosis, karsinoma penis atau ketup urethra). Paralysis (neuroganic baldder). Buli-buli yang kecil6 Biasanya terjadi setelah infeksi :

(a) (b) (c)(2)

(a) (b) (c)

Tuberkulosa Schistomiasis Setelah irradiasi pelis atau operasi untuk penyaki medulla spinsalis (jarang)

(3) Garis bentuk buli-buli yang tidak teratur atau kasar6,10 (a) Kasar dengan garis bentuk buli-buli yang tidak jelas, sering disebabkan karena adanya hipertrofi otot dinding buli-buli dengan trabekulasi atau diverticula. (b) Cystitis konis bisa juga menyebabkan garis bentuk yang amat kasar tanpa diverticula. (c) Penyebab lain: neurogenic bladder. (4) Batu. 6 Sering besar dan tunggal, bisa mengalami kalsifikasi atau tidak. Bisa terjadi pada dewasa atau anak-anak, bisa multipel dan/atau berlapis-lapis.(5)

Kalsifikasi6 Schistomiasis menyebabkan klasifikasi seperti kulit telur, yang bisa tipis atau tebal, pada sebagian atau seluruh buli-buli. Bila klasifikasi hanya berupa suatu bercak yang kecil, biasanya karena tuberkulosa, tetapi schistomiasis20

atau encrusted papillae bisa juga menyeabkan hal ini.(6)

Defek lokal6 Suatu defek negative pada cystogram hamper selalu karena karsinoma bulibuli, tetapi bisa juga karena batu non opaque atau ureterocele. \suatu tumor biasanya irregular, sedangkan batu biasanya bulat. Bila defek ini terdapat pada dasar buli-buli, hal ini bisa karena prostate yang membesar. Mungkin dapat terlihat kalsifikasi prostate di bawahnya.

(7)

Gas didalam buli-buli6 Hal ini biasanya terjadi karena adanya fistula antara buli-buli dengan usus atau vagina. Bisa terdapat pada diabetes yang berat. Balon catheter (foley catheter) bisa juga menimbulkan gambaran gas juga.

(8)

Penekanan pada Buli-buli6 i. Perdarahan pelvis ii. Penekanan pada atap buli-buli

iii. Pembesaran prostat iv. Karsinoma buli-buli v. Schistomiasis

H. Komplikasi pemberian kontras dan pencegahannya Reaksi yang tidak menguntungkan dari pemberian kontras adalah2,11 :1. Toxic rection berupa aritmia jantung, oedem paru, perasaan nyeri dan panas

pada lengan daerah yang disuntik.2. Allergic reaction berupa urtikaria, konjungtivitis, rhinitis, bronkospasme, dan

angioneurotik oedem.3. Idiosyncratic reaction berupa akut anafilaksis, reaksi vagal, mual, muntah,

perasaan tidak enak pada perut, perasaan ingin kencing atau berak, batuk dan bersin2.21

Pencegahan terjadinya komplikasi dari pemeriksaan IVP adalah : 1. Anamnesa mencari riwayat alergi obat obatan. 2. Pengobatan pendahuluan dengan derivate steroid. 3. Pengobatan pendahuluan dengan anti histamine.4. Uji kepekaan dengan zat kontras yang akan digunakan, kalau mungkin ganti

kontras2. I. Keuntungan dan kerugian IVP Keuntungan pemeriksaan radiologis dengan menggunakan IVP adalah : 1. Kita mendapatkan informasi yang terperinci untuk membantu mendiagnosa dan terapi pada kelainan kelainan di organ traktus urinarius. 2. IVP merupakan prosedur invasive yang minimal dengan jarang terjadi komplikasi.3. IVP merupakan proses pemeriksaan radiology yang cepat, tanpa rasa sakit dan

lebih murah3. Kerugian dari IVP adalah bila terjadi komplikasi dari bahan kontras yang diberikan. Dan adanya efek radiology dengan adanya prosedur dari IVP tersebut3.

22

BAB III KESIMPULAN

Dari uraian uraian diatas diambil kesimpulan sebagai berikut : 1. Intravena pyelografi ( IVP ) adalah pemeriksaan foto rontgen dengan cara memasukkan zat kontras melalui sebuah vena yang kemudian akan mengisi traktus urinarius. 2. Indikasi dari IVP adalah bila ada kecurigaan patologis pada traktus urinarius. 3. Keuntungan dari IVP adalah kita bisa mendapatkan informasi yang terperinci untuk membantu diagnosa dan terapi pada kelainan kelainan traktus urinarius. Kerugiannya adalah bila terjadi komplikasi dari bahan kontras yang diberikan dan adanya efek radiasi.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Rasad, Sjahriar, Kartoleksono, Sukonto, Ekayuda, Iwan, 1999,

Radiologi Diagnostik, Balai Penerbit FK UI, Jakarta2. Dermroredjo, Sutaryan, 1992, Pemeriksaan IVP pada Kista Ginjal

Kongenital, Laboratorium Radiologi RSUP Sardjito, Yogyakarta.3. Radiological Society of North America, Inc. ( RSNA ), 2005,

http://www.radiologyinfo.org4. Purnomo, Basuki. B ., 2003, Dasar Dasar Urologi, Sagung Seto,

Jakarta5. Handoko, Iwan S, 2003, http://www.klinikku.com 6. Palmer, PES, Cockshott, WP, Hegedus, V, Samuel,E, 1995, Petunjuk

Membaca Foto Untuk Dokter Umum,ECG,Jakarta7. Ghazali,Rusdy, 2001, Radiologi Diagnostik, FK UGM, Yogyakarta 8. Marys, Saint, 2005, http://www.saintmarysreno.com 9. Fasal, Arif, 2000, Kuliah Radiologi, FK UMY, Yogyakarta 24

10. Khan, Ali Nawaz, Cystitis, 2007, http://www.emedicine.com 11. The Yale University of Medicine ,Intravenous Pyelography, 2006,

http://www.healthanswer.com

Referensi: 1. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 4th ed. US: Saunders; 2006. Scanlon VC, Sanders T. Essential of anatomy and physiology. 5th ed. US: FA Companies; saluran-kemih/ Referensi 1. ^ Page 159 in: Geoffrey D. Rubin; Mannudeep K. Kalra; Sanjay Saini (2008). MDCT: From Protocols to Practice. Berlin: Springer. ISBN 88-470-0831-X. 2. 2. ^ Thomsen HS, Morcos SK, and members of the Contrast Media Safety Committee of the European and Society of Urogenital Radiology. Contrast media metformin. Davis Company; 2007. 2001. Van de Graaf KM. Human anatomy. 6th ed. US: The McGraw-Hill http://sectiocadaveris.wordpress.com/artikel-kedokteran/anatomi-ginjal-dan-

Guidelines to distinguish the risk of lactic acidosis in noninsulin dependent diabetics after administration of contrast media.European Radiology, 1999; 9: 738-740.

25