GUILLAIN-BARRE SYNDROME

I. PENDAHULUAN

Guillain-Barre syndrome (GBS) adalah sebuah polineuropati

demielinasi akut yang secara umum terjadi melalui respons

autoimun, biasanya disertai oleh infeksi gastrointestinal maupun

infeksi pernapasan. 1

Guillain-Barre Syndrome (GBS) dapat terjadi di semua

negara dan pada semua musim. GBS dapat ditemukan pada

anak-anak dan dewasa di semua golongan usia baik pada pria

maupun wanita. Infeksi pernapasan ringan ataupun

gastrointestinal yang mendahului gejala neurologis selama 1-3

minggu (atau lebih) terdapat pada sekitar 60% pasien GBS.

Beberapa tahun terakhir, berdasarkan penelitian yang dilakukan

para ahli serologis, ditemukan bahwa bakteri Campylobacter

Jejuni merupakan penyebab tersering infeksi pada GBS. 2

Guillain-Barre Syndrome (GBS) berasal dari dua nama Ilmuwan Perancis,

Guillain (baca Gilan) dan Barrѐ (baca Barre), yang menemukan dua orang prajurit

perang di tahun 1916 yang mengidap kelumpuhan kemudian sembuh setelah

menerima perawatan medis. Meskipun sindrom ini telah diketahui dengan baik

dan memiliki potensi fatal, seringkali GBS masih sering salah dinilai. Bahkan jika

pasien telah dinilai dengan benar menderita sindrom ini, ketidaktahuan dan

1

monitoring yang tidak memadai mungkin menjadi penyebab dari hilangnya

dekompensasi pada GBS. Terapi pilihan yang tepat bagi GBS masih menjadi

sumber perdebatan beberapa decade terakhir. 1

Penyakit ini terjadi setelah prosedur infeksi akut. GBS mulanya

mempengaruhi sistem perifer. Biasanya penyakit ini adalah bentuk kelumpuhan

akut di daerah tubuh bagian bawah yang bergerak ke arah ekstremitas atas dan

wajah. Secara bertahap pasien kehilangan semua refleks lalu mengalami

kelumpuhan tubuh lengkap.2

II. EPIDEMIOLOGI

Di seluruh dunia, insidens dari GBS adalah sekitar 0.6-4.0 per 100.000

kasus. Laki-laki 1,5 kali lipat lebih banyak terjangkit GBS. Di Barat, insidens

meningkat sesuai dengan pertambahan usia, tapi di China insidens terjadi pada

setiap kelompok umur dan golongan. Acute Motor Axonal Neuropathy (AMAN)

adalah jenis GBS yang paling sering terdapat di China dan kebanyakan terdapat

pada anak-anak. Vaksinasi Rabies yang diikuti oleh GBS terdapat pada sekitar 1

dari 1000 kasus. Fakta menunjukkan infeksi Campylobacter Jejuni ditemukan

pada sekitar 25% kasus GBS. Cytomegalovirus dan Epsteinn-barr virus terjadi

pada sekitar 10% kasus. 3

III. ETIOLOGI

Etiologi Guillain Barre Syndrome (GBS) sampai saat ini masih belum

dapat diketahui dengan pasti penyebabnya dan masih menjadi bahan perdebatan.

Beberapa keadaan atau penyakit yang mendahului mungkin ada hubungannya

2

dengan GBS, antara lain infeksi, vaksinasi, pembedahan, penyakit sistemik seperti

keganasan, Sistemik Lupus Eritematosus (SLE), tiroiditis, penyakit Addison, serta

kehamilan atau dalam masa nifas.3

GBS sering sekali berhubungan dengan infeksi akut non spesifik. Insidensi

kasus GBS yang berkaitan dengan infeksi ini antara 56% - 80%, yaitu 1 sampai 4

minggu sebelum gejala neurologi timbul seperti infeksi saluran pernafasan atas

atau infeksi gastrointestinal.2

Infeksi Akut yang Berhubungan dengan GBS

Infeksi Defenite Probable Possible

Virus CMV HIV Influenza

EBV Varicella-Zoster Measles

Vaccinia/Smallpox Mumps

Rubella

Hepatitis

Coxsackie

Echo

Bakteri Campylobacter Typhoid Borreila B

Jejeni Parathypoid

Mycoplasma Brucellosis

Pneumonia Chlamydia

Legionella

Listeria

Tabel 1 : Infeksi akut yang berhubungan dengan GBS.2

3

IV. PATOGENESIS

Mekanisme bagaimana infeksi, vaksinasi, trauma atau faktor lain yang

mempresipitasi terjadinya dimeilinisasi akut pada GBS masih belum diketahui

dengan pasti. Banyak ahli membuat kesimpulan bahwa kerusakan saraf yang

terjadi pada sindroma ini adalah melalui mekanisme imunologi.

Bukti bahwa imunopatogenesa merupakan mekanisme yang menimbulkan

jejas saraf tepi pada sindroma ini adalah :

1. Didapatkannya antibodi atau adanya respon kekebalan seluler (cell mediated

immunity) terhadap agen infeksious pada saraf tepi.

2. Adanya auto antibody terhadap sistem saraf tepi.

3. Didapatkannya penimbunan kompleks antigen antibody dari peredaran pada

pembuluh darah saraf tepi yang menimbulkan proses demyielinisasi saraf tepi.

Proses demyielinisasi saraf tepi pada GBS dipengaruhi oleh respon

imunitas seluler dan imunitas humoral yang dipicu oleh berbagai peristiwa

sebelumnya, yang paling sering adalah infeksi virus.4

Gambar 1 : Lokasi GBS yang menyerang sistem nervus perifer.4

4

Gambar 2. Imunopatogenesis GBS5

Peran Imunitas Seluler

Dalam sistem kekebalan seluler, sel limfosit T memegang peranan penting

disamping peran makrofag. Prekursor sel limfosit berasal dari sumsum tulang

belakang yang mengalami pendewasaan sebelum dilepaskan ke dalam jaringan

5

limfoid dan peredaran. Sebelum respon imunitas seluler ini terjadi pada saraf tepi

antigen harus dikenalkan pada limfosit T (CD4) melalui makrofag. Makrofag

yang telah memfagositosis antigen atau terangsang oleh virus, alergen atau bahan

imunogen lain akan memproses antigen tersebut oleh penyaji antigen (Antygen

Precenting Cell / APC). Kemudian antigen tersebut akan dikenalkan pada limfosit

T CD4. Setelah itu limfosit T tersebut menjadi aktif karena aktivasi marker dan

pelepasan substansi interleukin (IL2), Interferron gamma serta TNF alfa.

Kelarutan E selektin dan adesi molekul (ICAM) yang dihasilkan oleh

aktifasi sel endothelial akan berperan dalam membuka sawar darah saraf, untuk

mengaktifkan sel limfosit T dan pengambilan makrofag. Makrofag akan

mensekresikan protease yang dapat merusak protein myelin disamping

menghasilkan TNF dan komplemen.2

V. KLASIFIKASI

Sindroma Guillain Barre diklasifikasikan sebagai berikut :6

1. Acute Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy

Acute Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy (AIDP)

adalah jenis paling umum ditemukan pada GBS, yang juga cocok dengan gejala

asli dari sindrom tersebut. Manifestasi klinis paling sering adalah kelemahan

anggota gerak proksimal disbanding distal. Saraf kranialis yang paling umum

terlibat adalah nervus facialis. Penelitian telah menunjukkan bahwa pada AIDP

terdapat infiltrasi limfositik saraf perifer dan demielinasi segmental makrofag.

6

2. Acute Motor Axonal Neuropathy

Acute Motor Axonal Neuropathy (AMAN) dilaporkan selama musim

panas GBS epidemik pada tahun 1991 dan 1992 di Cina Utara dan 55% - 65%

dari pasien GBS merupakan jenis ini. Jenis ini lebih menonjol pada kelompok

anak-anak, dengan ciri khas degenerasi motor axon. Klinisnya ditandai dengan

kelemahan yang berkembang cepat dan sering dikaitkan dengan kegagalan

pernapasan, meskipun pasien biasanya memiliki prognosis yang baik. Sepertiga

dari pasien dengan AMAN dapat hiperrefleks, tetapi mekanisme belum jelas.

Disfungsi system penghambatan melalui interneuron spinal dapat meningkatkan

rangsangan neuron motorik.

3. Acute Motor Sensory Axonal Neuropathy

Acute Motor Sensor Axonal Neuropathy (AMSAN) adalah penyakit akut

yang berbeda dari AMAN, AMSAN juga mempengaruhi saraf sensorik dan

motorik. Pasien biasanya usia dewasa, dengan karakteristik atrofi otot. Pemulihan

lebih buruk dari AMAN.

4. Miller Fisher Syndrome

Miller fisher syndrome adalah karakteristik dari triad ataxia, arefleksia,

dan oftalmoplegia. Kelemahan pada ekstremitas, ptosis, facial palsy dan bulbar

palsy mungkin terjadi pada beberapa pasien. Hamper semua menunjukkan IgG

auto antibody terhadap ganglioside GGQ1b. kerusakan imunitas tampak terjadi di

daerah paranodal pada saraf kranialis III, IV, VI dan dorsal root ganglia.

7

5. Acute Neuropathy Panautonomic

Acute Neuropathy Panautonomic adalah varian yang paling langka pada

GBS. Kadang-kadang disertai dengan ensefalopati. Hal ini terkait dengan tingkat

kematian tinggi, karena keterlibatan kardiovaskuler, dan terkait disritmia.

Gangguan berkeringat, kurangnya pembentukan air mata, mual, disfagia, sembelit

dengan obat pencahar atau bergatian dengan diare sering terjadi pada kelompok

pasien ini. Gejala nonspesifik awal adalah kelesuan, kelelalahan, sakit kepala, dan

inisiatif penurunan diikuti dengan gejala otonom termasuk ortostatik ringan.

Gejala yang paling umum saat onset berhubungan dengan intoleransi ortostatik,

serta disfungsi pencernaan.

6. Ensefalitis Batang Otak Bickerstaff’s

Ensefalitis Batang Otak Bickerstaff’s (BBE) adalah varian lebih lanjut

dari GBS. Hal ini ditandai dengan onset akut oftalmoplegia, ataksia, gangguan

kesadaran, hiperrefleks atau babinsky sign. Perjalanan penyakit dapat monofasik

atau terutamadi otak tengah, pons dan medulla. BBE meskipun presentasi awal

parah, biasanya memiliki prognosis baik. MRI memainkan peran penting dalam

diagnosis BBE. Sebagian besar pasien BBE telah dikaitkan dengan SGB aksonal,

dengan indikasi bahwa dua gangguan yang erat terkait dan membentuk spektrum

lanjutan.

VI. GEJALA KLINIS & KRITERIA DIAGNOSA

Gambaran klinis yang klasik adalah kelemahan yang ascending dan

simetris secara natural. Anggota tubuh bagian bawah biasanya terkena duluan

sebelum tungkai atas. Otot-otot proksimal mungkin terlihat lebih awal daripada

8

yang lebih distal. Kelemahan otot pernafasan dengan sesak nafas mungkin

ditemukan, berkembang secara akut dan berlangsung selama beberapa hari sampai

minggu. Keparahan dapat berkisar dari kelemahan ringan sampai tetraplegia

dengan kegagalan ventilasi.6

Keterlibatan saraf kranial tampak pada 45-75% pasien dengan BGS. Saraf

kranial III-VII dan IX-XII mungkin akan terpengaruh. Keluhan umum mungkin

termasuk Bell’s Palsy, disfagia, ophtalmoplegia, serta gangguan pada pupil.

Kelemahan wajah dan orofaringeal biasanya muncul setelah tubuh dam tungkai

yang terkena. Varian Miller-Fisher dari SGB adalah unik karena subtipe ini

dimulai dengan defisit saraf kranial. 6

Gejala sensorik biasanya ringan. Dalam kebanyakan kasus, kehilangan

sensori cenderung minimal dan variabel. Kebanyakan pasien mengeluh parestesia,

mati rasa, atau perubahan sensorik serupa. Gejala sensorik sering mendahului

kelemahan. Parestesia umumnya dimulai pada jari kaki dan ujung jari, berproses

menuju ke atas tetapi umumnya tidak melebar keluar pergelangan tangan atau

pergelangan kaki. Kehilangan getaran, proprioseptif, sentuhan dan nyeri distal

dapat hadir.6

Nyeri paling parah dapat dirasakan pada daerah bahu, punggung, pantat

dan paha. Dapat terjadi bahkan dengan sedikit gerakan. Rasa sakit ini sering

digambarkan dengan sakit atau berdenyut. Dysesthesias sering digambarkan

sebagai rasa terbakar, kesemutan atau sensasi shocklike dan sering lebih umum di

ekstremitas bawah daripada ekstremitas atas. Sindrom nyeri lainnya yang biasa

dialami oleh sebagian pasien dengan SGB adalah Mialgic , nyeri visceral, dan rasa

9

sakit yang terkait dengan kondisi imobilitas (misalnya tekanan palsi saraf, ulkus

dekubitus).6

Perubahan otonom dapat mencakup takikardi, bradikardi, facial flushing,

hipertensi paroksismal, hipotensi ortostatik, anhidrosis dan atau diaphoresis.

Retensi urin karena gangguan sfingter urin, karena paresis lambung dan

dismotilitas usus dapat ditemukan.6

Cirri-ciri kelainan Cairan Serebrospinal (CSS) yang kuat menyokong

diagnosa yaitu protein CSS meningkat setelah gejala 1 minggu. Gambaran

elektrodiagnostik yang mendukung diagnosa adalah perlambatan konduksi saraf

bahkan blok pada 80% kasus. Biasanya kecepatan hantar kurang 60% dari

normal.6

VII. DIAGNOSIS BANDING

Gejala klinis GBS biasanya jelas dan mudah dikenal tetapi pada stadium

awal kadang-kadang harus dibedakan dengan keadaan lain, seperti :3

1. Mielitis Akuta

2. Poliomyelitis anterior akuta

3. Porphyria intermitten akuta

4. Polineuropathy post difteri

VIII. TERAPI

Pada sebagian besar penderita dapat sembuh sendiri. Pengobatan secara

umum bersifat simtomatik. Meskipun dikatakan bahwa penyakit ini dapat sembuh

sendiri, perlu dipikirkan waktu perawatan yang cukup lama dan angka kecacatan

10

(gejala sisa) cukup tinggi sehingga pengobatan tetap harus diberikan. Tujuan

terapi khusus adalah mengurangi beratnya penyakit dan mempercepat

penyembuhan melalui sistem imunitas (imunoterapi).5,7

1. Plasmafaresis

Plasmafaresis atau plasma exchange bertujuan untuk mengeluarkan faktor

autoantibody yang beredar. Penggunaan plasmaparesis pada GBS memperlihatkan

hasil yang baik, berupa kelainan klinis yang lebih cepat, penggunaan alat bantu

nafas yang lebih sedikit, dan lama perawatan yang lebih pendek. Pengobatan

dilakukan dengan mengganti 200-250 ml plasma/kg BB dalam 7-14 hari.

Plasmaparesis lebih bermanfaat bila diberikan saat awal onset gejala.

2. Pengobatan Imunosupresan

Imunoglobulin IV

Pengobatan dengan gamma globulin intravena lebih menguntungkan

dibandingkan plasmaparesis karena efek samping atau komplikasi lebih ringan.

Dosis maintenance 0,4 gr/kg BB/hari selama 3 hari dilanjutkan dengan dosis

maintenance 0,4 gr/kg BB/hari tiap 15 hari sampai sembuh.

Obat Sitotoksik

Pemberian obat sitotoksik yang dianjurkan adalah :

a. 6 merkaptopurin (6-MP)

b. Azathioprine

c. Cyclophphamid

Efek samping dari obat-obat ini adalah alopesia, mual, muntah dan sakit

kepala.

11

IX. PROGNOSIS

Pada umumnya, sekitar 3% - 5% pasien tidak dapat bertahan dengan

penyakitnya, tetapi pada sebagian kecil penderita dapat bertahan dengan gejala

sisa. 95% terjadi penyembuhan tanpa gejala sisa dalam waktu 3 bulan bila dengan

keadaan antara lain pada pemeriksaan NCV-EMG relative normal, mendapat

terapi plasmaparesis dalam 4 minggu mulai saat onset, progresifitas penyakit

lambat dan pendek, dan terjadi pada penderita berusia 30-60 tahun.2

12

DAFTAR PUSTAKA

1. JC Kirsten, T Andrew. 2011. Guillain Barre Syndrome. Downloaded from

http://ceaccp.oxfordjournals.org/

2. Victor Maurice, Ropper Alan. 2000. Adam & Victor’s Principle Neurology 7th

Edition.McGraw-Hill Professional.p690-695

3. Liewelyn Gareth Dr. 2008. The Guillain Barre Syndrome. Downloaded from

http://www.acnr.co.uk

4. Seneviratne U MD (SL), MRCP. Guillain-Barre Syndrome :

Clinicopathological Types and Electrophysiological Diagnosis. Department of

Neurology, National Neuroscience Institute, SGH Campus; 2004

5. Yuki Nobohiro, Kartung Hans-Peter. 2012. Medical Progress Guillain Barre

Syndrome. Downloaded from http://www.nejm.org on July, 2013.

6. Erasmus MC. Guillain-Barre Syndrome. Marianne de vissers ed. University

Medical Center Rotterdam. Netherlands; 2004

7. Elsevier INC. AIDP (Guillain Barre Syndrome); 2005

13