referat varicocele ruri

8/19/2019 REFERAT Varicocele Ruri

1/15

REFERAT

VARIKOKEL DAN INFERTILITAS PRIA

Pembimbing :

Dr. Bagus Baskoro, S!

Disusun o"e# :

Ruri $us%i&an%i

''()('''**

Keani%eraan Be+a# RS!D Pasar Rebo

RS!D PASAR REBO AKARTA

FAK!LTAS KEDOKTERAN

!NIVERSITAS -ARSI

1


2/15

'. ANATOI TESTIS

Testis adalah organ genitalia pria yang pada orang normal jumlahnya ada dua dan

masing-masing terletak didalam skrotum kanan dan kiri. Bentuknya ovoid dan pada orang

dewasa ukurannya adalah 4 x 3 x 2,5 m, dengan volume !5-25 ml. "edua #uah testis

ter#ungkus oleh jaringan tunika al#uginea yang melekat pada testis. $iluar tunika al#uginea

terdapat tunika vaginalis yang terdiri dari lapisan viseralis dan parietalis, serta tunika dartos.

%tot kremaster yang #erada di sekitar testis memungkinkan testis dapat digerakkan

mendekati ruang a#domen untuk mempertahankan temperatur testis agar tetap sta#il.!

&eara histopatologi, testis terdiri dari '25( lo#uli dan tiap lo#ulus terdiri dari tu#uli

semini)eri. $idalam tu#ulus semini)eri terdapat sel-sel spermatogonia dan sel sertoli,

sedangkan diantara tu#ulus semini)eri terdapat sel-sel leydig. &el-sel spermatogonium pada

proses spermatogenesis menjadi spermato*oa. &el-sel setoli #er)ungsi untuk mem#er makan

pada #akal sperma, sedangkan sel-sel leydig atau dise#ut juga sel-sel interstisial testis

#er)ungsi untuk menghasilkan hormone testosteron.!

&el-sel spermato*oa yang diproduksi di tu#ulus semini)eri testis disimpan dan

mengalami pematangan+maturasi di epididimis. &etelah mature dewasa sel-sel spermato*oa

#ersama-sama dengan getah dari epididimis dan vas de)erens disalurkan menuju ampulla vas

de)erens. &el-sel itu setelah #erampur dengan airan-airan di epididimis, vas de)erens,

vesikula seminalis, serta airan prostat mem#entuk airan semen dan mani.!

Testis mendapat darah dari #e#erapa a#ang arteri, yaitu arteri spermatika interna yang

merupakan a#ang dari aorta, arteri di)erensialis a#ang dari arteri vesikalis in)erior, dan

arteri kremasterika yang merupakan a#ang dari epigastrika. em#uluh darah yang

meninggalkan testis #erkumpul mem#entuk pleksus pampini)ormis.!

2


3/15

). VARIKOKELDEFINISI

/arikokel adalah dilatasi a#normal dari vena pada pleksus pampini)ormis aki#at

gangguan aliran darah #alik vena spermatikus internus. "elainan ini terdapat pada !50 pria.

/arikokel ternyata merupakan salah satu penye#a# in)ertilitas pada pria, dan didapatkan 2!-

4!0 pria yang mandul menderita varikokel.2

EPIDEIOLO$I

1alaupun varikokel munul pada kira-kira 2(0 populasi laki-laki seara umum,

ke#anyakan terjadi pada populasi su#)ertil 4(0. aktanya, varikokel skrotum umumnya

merupakan penye#a# rendahnya produksi sperma dan penurunan kualitas sperma. /arikokel

mudah diidenti)ikasi dan dikoreksi dengan prosedur pem#edahan.2

ETIOLO$I

Be#erapa )itur anatomi #erkontri#usi dengan predominan kejadian varikokel pada

se#elah kiri. /ena spermatikus internus sinistra le#ih tinggi daripada kanan. &e#agai

tam#ahan, vena spermatikus internus sinistra #erga#ung ke vena renal sinistra pada sudut

3


4/15

kanan. /ena spermatikus internus dekstra memiliki penempatan yang le#ih o#lik ke vena

ava in)erior. natomi tertentu pada pria yang sedang #erdiri mungkin menye#a#kan tekanan

vena yang tinggi akan ditransmisikan ke vena skrotalis sinistra dan menghasilkan re)luks

retrograd pada aliran darah ke pleksus pampini)ormis.2

PATOFISIOLO$I

rteri dan vena normal mengalir ke dan dari testis normal seperti urat nadi dan aliran

pem#uluh darah ke dan dari testis sedemikian hingga vena keluar dari tunia al#uginea

masuk ke interommuniating mesh pleksus pampini)orm, yang mengelilingi arteri dan

menyuplai testis melalui kanalis inguinalis menuju skrotum. &usunan anatomi ini mem#uat

mekanisme pengaturan panas yang e)ekti) aliran darah yang masuk ke dalam skrotum le#ih

sejuk dari suhu darah intra a#domen. danya varikokel ini menghalangi mekanisme

pertukaran suhu ini dan menggangu homeostasis, sehingga dianggap #ahwa peningkatan suhu

skrotum dengan pem#entukan varikokel dapat mengham#at spermatogenesis.3

/arikokel dapat menim#ulkan gangguan proses spermatogenesis melalui #e#erapa ara,

antara lain!

• Terjadi stagnasi darah #alik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia

karena kekurangan oksigen.

• e)luks hasil meta#olit ginjal dan adrenal antara lain katekolamin dan prostaglandin

melalui vena spermatika interna ke testis.

• eningkatan suhu testis.

ANIFESTASI KLINIS DAN DIA$NOSIS

Pemeriksaan /isik

asien datang ke dokter #iasanya mengeluh #elum mempunyai anak setelah #e#erapa

tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya #enjolan di atas testis yang terasanyeri. emeriksaan dilakukan dalam posisi #erdiri, dengan memperhatikan keadaan skrotum

4


5/15

kemudian dilakukan palpasi. 6ika diperlukan, pasien diminta untuk melakukan manuver

valsava atau mengedan. 6ika terdapat varikokel, pada inspeksi dan papasi terdapat #entukan

seperti kumpulan aing-aing di dalam kantung yang #erada di se#elah kranial testis. !

&eara klinis varikokel di#agi menjadi 4 derajat+klasi)ikasi4

• &u#klinis Tidak dapat dira#a dan dilihat pada saat #er#aring dan dilakukan

manuver valsava, tetapi dapat diketahui dengan menggunakan 7&8 doppler.

• 8rade ! Tera#a jika dilakukan manuver valsava.

• 8rade 2 Tera#a pada saat dilakukan manuver valsava dan saat #er#arik tetapi

tidak terlihat.

• 8rade 3 Tera#a dan terlihat pada saat #er#aring tanpa dilakukan manuver

valsava.

/arikokel diasosiasikan dengan pengeilan atro)i testis dan koreksi varikokel dapatmengetahui penye#a# atro)i testis pada usia remaja. $iperhatikan pula konsistensi testis

maupun ukurannya, dengan mem#andingkan testis kiri dengan testis kanan. 7ntuk le#ih

o#jekti) dalam menentukan #esar atau volume testis dilakukan pengukuran dengan alat

orkidometer. ada #e#erapa keadaan mungkin kedua testis tera#a keil dan lunak, karena

telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal. 7ntuk menilai se#erapa jauh varikokel telah

menye#a#kan kerusakan pada tu#uli semini)eri dilakukan pemeriksaan analisis semen.

9enurut 9:eod, hasil analisis semen pada varikokel menujukkan pola stress yaitu

menurunnya motilitas sperma, meningkatnya jumlah sperma muda (immatur) dan terdapat

kelainan #entuk sperma (tapered .3

!S$ +o"er

"riteria 7&8 2 dimensi untuk mendiagnosis varikokel termasuk diamater vena tunggal

diatas 3 mm atau le#ih dari ! mm selama manuver valsava. Bentuk skor kriteria diagnosis

yang le#ih jelas termasuk diameter maksimal vena, adanya pleksus vena yang terlihat, jumlah

diameter dari enam vena pada pleksus vena dan adanya, durasi, peru#ahan amplitudo doppler

yang dise#a#kan oleh manuver valsava.5

DIA$NOSIS BANDIN$

• ;ernia inguinalis

5


6/15

• ndikasi dilakukannya operasi pada penderita varikokel

diantaranya varikokel yang dapat tera#a dan nyeri, adanya in)ertilitas, dan analisis semen

pada pria menunjukkan adanya gangguan.2

0. INFERTILITAS PRIA

DEFINISI DAN EPIDEIOLO$I

6


7/15

>n)ertilitas di#agi menjadi dua yaitu in)ertilitas primer dan in)ertilitas sekunder.

>n)ertilitas primer dide)inisikan se#agai ketidakmampuan untuk hamil setelah ! tahun

#erhu#ungan seksual tanpa kontrasepsi. Infertilitas Sekunder didenisikan jika istri

pernah hamil akan tetapi tidak berhasil hamil lagi walaupun bersenggama secara

teratur dan dihadapkan pada kemungkinan kehamilan selama 12 bulan berturut.

>n)ertilitas terjadi kira-kira pada !50 pasangan. &eara garis #esar pada 4(0 kasus

meli#atkan )aktor pria, 4(0 meli#atkan )aktor wanita dan sisanya meli#atkan semua jenis

kelamin.2

FISIOLO$I REPROD!KSI PRIA

"emampuan seorang pria untuk mem#erikan keturunan tergantung pada kualitas sperma

yang dihasilkan oleh testis dan kemampuan organ reproduksinya untuk menghantarkan

sperma #ertemu dengan ovum. "ualitas sperma yang #aik dapat dihasilkan oleh testis yang

sehat setelah mendapatkan rangsangan dari organ-organ pretestikuler melalui sum#u

hipotalamo-hipo)isis-gonad. "emampuan sperma untuk melakukan )ertilisasi ditentukan oleh

patensi organ-organ pasa testikuler dalam menyalurkan sperma untuk #ertemu dengan

ovum.!

Serma%ogenesis

&perma diproduksi di dalam testis melalui proses spermatogenesis. roses ini diatur oleh

sum#u hipotalamo-hipo)isis-gonad. ;ipotalamus mengeluarkan hormon Gonadotropin

releasing hormone 8n; yang merangsang kelenjar hipo)isis anterior untuk memproduksi

hormon gonadotropin yaitu Follicle Stimulating hormone &; dan Luteinizing hormone

:;.!

roduksi hormon testosteron oleh sel-sel :eydig di dalam testis diatur oleh :; dan pada

kadar tertentu, testosteron mem#erikan umpan #alik negati) kepada hipotalamus+hipo)isis

se#agai kontrtol terhadap produksi :;. &; merangsang tu#uli semini)eri terutama sel-sel

&ertoli dalam proses spermatogenesis, di samping itu sel-sel ini memproduksi inhi#in yaitu

suatu su#stansi yang mengontrol produksi &; melalui mekanisme umpan #alik negati).!


8/15

roses produksi sperma spermatogenesis #erlangsung di dalam testis dimulai dari

di)erensiasi sel stem primiti) spermatogonium yang terdapat pada mem#rana #asalis tu#ulus

semini)erus testis. &permatogonium kemudian mengalami mitosis, meiosis, dan mengalami

trans)ormasi menjadi spermato*oa sesuai dengan urutan mulai dari &permatogonium

spermatosid > spermatosid >> spermatid spermato*oa.!

Transor%asi serma

&perma yang di#entuk di tu#uli semini)eri terkumpul di dalam rete testis yaitu tempat

#ermuaranya tu#uli semini)eri di dalam testis, yang kemudian disalurkan ke epididimis

melalui duktuli e)erentes. $i dalam epididimis sperma mengalami maturasi sehingga mampu

#ergerak motile, disimpan #e#erapa saat di kauda epididimis, dan selanjutnya dialirkan

melalui vas de)erens untuk disimpan di ampula duktus de)erens. &perma dikeluarkan dari

organ reproduksi pria melalui proses ejakulasi. roses ini diawali dari fase emisi yaitu

!


9/15

terjadinya kontraksi otot vas de)erens dan penutupan leher #uli-#uli di#awah kontrol sara)

simpatik. roses itu menye#a#kan sperma #eserta airan vesikula seminalis dan airan prostat

terkumpul di dalam uretra posterior dan siap untuk disemprotkan keluar dari uretra. roses

ejakulasi terjadi karena adanya dorongan ritmik dari kontraksi otot #ul#o kavernosus.

"omposisi airan yang diejakulasikan atau dise#ut mani+airan semen terdiri atas

serma%o1oa 2'34, airan 5esiku"a semina"is 26(76634, 8airan ros%a% 2'67)(34, dan

airan-airan dari epididimis dan vas de)erens.!

ETIOLO$I

Banyak etiologi yang mendasari in)ertilitas pria tetapi di#agi menjadi #e#erapa grup

yaitu pretestikular, testikular dan posttestikular.2

Pre%es%iku"ar

"ondisi yang menye#a#kan in)ertilitas pada pretestikular ditujukan pada kelainan

hormonal murni.

a. "elainan hipotalamus

$e)isiensi gonadotropin &indrom "allmann

&indrom kallmann merupakan kelainan langka yang terjadi pada kasus )amilial

maupun sporadis. &indrom yang terkait kromosom ? mengaki#atkan delesi pada

salah satu gen region ?p22.3 dise#ut ":>8-!. ada #e#erapa kasus, kelainan

ini merupakan gangguan migrasi neuronal ol)aktori pada masa pertum#uhan.

$aerah neuronal ini juga mengandung prekusor pada sel pelepasan :; dari

hipotalamus, yang mem#erikan 2 gejala klinis yang paling sering yaitu anosmia

dan a#sennya hormon 8n; tetapi )ungsi kelenjar pituitari masih normal. Tanda

klinis yang menonjol termasuk anosmia, asimetri )asial, #uta warna, anomali

ginjal, mikropalus, dan kriptokism. Tanda yang khas pada sindrom ini adalah

keterlam#atan perkem#angan pu#ertas.

>solasi de)isiensi :; Fertile Eunuch

"ondisi yang sangat langka yaitu produksi :; yang ukup untuk menstimulasi

produksi testosteron intratestikular dan spermatogenesis tetapi ketidakukupan

testosteron dalam menim#ulkan kejantanan. >ndividual yang terkena kelainan ini

memiliki proporsi #adan @eunuhoidA, kejantanan yang tidak tetap dan

ginekomastia. :evel plasma &; normal tetapi :; dan testosteron di#awah

normal.

>solasi de)isiensi &;

"elainanan ini merupakan isu)isiensi produksi &; oleh kelenjar pituitari.

enderita memiliki kejantanan seara normal, :; dalam #atas normal. 7kuran

testis dalam #atas normal, kadar :; dan testosteron dalam #atas normal. "adar

"


10/15

&; seara keseluruhan rendah dan tidak merespon terhadap stimulasi yang

di#erikan oleh 8n;. 6umlah sperma #erkisar dari a*oospermia sampai jumlah

yang sangat sedikit oligospermia.

&indroma hipogonadotropik kongenital

Be#erapa sindroma dihu#ungkan dengan hipogonadisme sekunder. &indroma

rader-1illi ditandai dengan o#esitas genetik, retradasi, tangan dan kaki yang

keil, dan hipogonadisme yang dise#a#kan oleh de)isiensi dari 8n;

hipotalamus. $elesi gen tunggal dihu#ungkan dengan kelainan ini ditemukan

pada kromosom !5. &ama dengan sindroma "allmann, spermatogenesis dapat di

induksikan oleh &; dan :; eksogen. &indroma Bardet-Biedl merupakan

kelainan autosomal resesi) lain hipogonadisme hipogonadotropik yang

dise#a#kan de)isiensi 8n;. "elainan ini ditandai dengan retradasi, retinitis pigmentosa, polidaktili, dan hipogonadisme. ;ipogonadisme dapat diterapi

dengan &; dan :;.

#. "elainan kelenjar pituitari

>su)isiensi pituitari

>su)isiensi pituitari dapat dise#a#kan oleh tumor, in)ark, pem#edahan, radiasi, dan

proses granuloma pada kelenjar pituitari. ada sickle cell anemia, in)ark keil

pada kelenjar pitutari dan jaringan testis yang dise#a#kan #entuk sa#it sickle sel

darah merah diurigai menye#a#kan in)ertilitas. ria dengan sickle cell anemiamempunyai pengurangan kadar testosteron dan kadar :; dan &; yang #eru#ah-

u#ah.

;iperprolaktemia

Bentuk lain dari hipogonadisme hipogonadotropik yang ditandai dengan

peningkatan sirkulasi prolaktin. eningkatan prolaktin #iasanya menye#a#kan

penurunan kadar testosteron, :;, &; dan menye#a#kan in)ertilitas. 8ejala yang

ditunjukkan termasuk hilangnya li#ido, impotensi, galaktore, dan ginekomastia.

;ormon eksogen dan endogen

strogen

&irosis hepatis meningkatkan estrogen endogen karena #ertam#ahnya aktivitas

en*im aromatase pada hepar yang sakit. $emikian juga, o#esitas yang #erat

dihu#ungkan dengan ketidakseim#angan testosteron dan estrogen yang

dise#a#kan oleh peningkatan aktivitas en*im aromatase peri)er.

ndrogen

ndrogen yang #erle#ihan dapat menekan sekresi gonadotropin dari kelenjar

pituitari dan menye#a#kan kegagalan pem#entukkan testosteron oleh testis.

enggunaan steroid androgen eksogen dapat menye#a#kan sterilitas sementara

1#


11/15

karena e)ek penggunaan ini. eningkatan androgen endogen diantaranya

sekresi akti) yang dise#a#kan oleh tumor adrenokortikal.

8lukokortikoid

engaruh glukokortikoid yang #erle#ihan #aik seara eksogen maupun

endogen dapat menye#a#kan penurunan spermatogenesis. eningkatan kadar

kostison menekan sekresi :; dan kegagalan pem#entukkan testosteron oleh

testis.

;ipertiroidisme dan hipotiroidisme

"adar tinggi atau rendahnya hormon tiroid mempengaruhi spermatogenesis.

"eseim#angan hormon tiroid penting untuk sekresi hormon hipotalamus

normal dan kadar protein pengikat hormon seks normal yang #erpengaruh

terhadap rasio testosteron dan estrogen.

;ormon pertum#uhan Growth hormoneBer#agai #ukti #ahwa hormon pertum#uhan #erperan pada in)ertilitas pria.

Be#erapa pria in)ertil mempunyai respon yang kurang terhadap tes hormon

pertum#uhan dan merespon terhadap terapi hormon pertum#uhan dengan

peningkatan kualitas semen. ;ormon pertum#uhan memiliki reseptor pada

testis. ;ormon pertum#uhan menstimulasi insulin like growth factor , )aktor

pertum#uhan penting untuk spermatogenesis.

Tes%iku"ar

a. "elainan kromosom sex &indroma "line)elter ??C

&indroma ini merupakan kelainan genetik yang paling sering dengan terjadinya

a*oospermia. &indroma "line)elter memiliki trias klasik yaitu testis yang keil

dan keras, ginekomastia dan a*oospermia. "adar hormon #iasanya menunjukkan

penurunan testosteron dan peningkatan kadar :; dan &; yang jelas. "adar

estradiol umumnya mengalami peningkatan.

&indroma male ??

&indroma male ?? merupakan varian dari sindroma "line)elter yaitu adanya

ginekomastia pada saat pu#ertas dan a*oospermia pada saat dewasa. Tinggi #adan

rata-rata di#awah normal dan hipospadia #iasanya ditemukan. valuasi hormon

menunjukkan peningkatan kadar &; dan :; dan rendah atau normalnya kadar

testosteron. ada #iopsi testis tidak didapatkan spermatogenesis dengan )i#rosis

dan penggumpalan sel leydig.

&indroma ?CC

>nsiden dari sindroma ?CC hampir sama dengan kline)elter tetapi memiliki tanda

klinis yang le#ih #er#eda. enderita dengan sindroma ?CC memiliki tinggi

#adan yang tinggi. valuasi hormon menunjukkan peningkatan kadar &; dan

11


12/15

normalnya kadar testosteron dan :;. nalisis semen menunjukkan salah satu dari

oligospermia atau a*oospermia.

#. 8onadotoksin

adiasi

)ek dari radioterapi pada produksi sperma sudah jelas dideskripsikan. &e#uahstudi pada kesehatan tahanan di %regon dan 1ashington tahun !DE( n)eksi

virus juga terjadi pada testis yang dise#ut orkitis mumps. %rkitis dio#servasi

terjadi pada 3(0 pria setelah pu#ertas yang terkena parotitis. tro)i testis terjadi

12


13/15

signi)ikan pada orkitis yang dise#a#kan oleh in)eksi virus tetapi jarang pada

in)eksi #akteri.

Torsio testis


14/15

>n)eksi #akteri yang dise#a#kan E. coli dan "hlam#dia trachomatis dapat

menye#a#kan in)eksi pada epididimis yang sem#uh dengan jaringan parut dan

mengalami o#struksi.

%#struksi )ungsional

%#struksi )ungsional dapat dise#a#kan dari edera sara) atau o#at-o#atan yang

dapat mengganggu kontraksi dari vesikula seminalis. engeluaran airan

seminalis dikontrol oleh persara)an otonom simpatis plexus hipogastrikus yang

#erasal dari medula spinalis setinggi T!(-:2. "elainan sara) ini juga dapat

menye#a#kan ejakulasi retrograd dan ejakulasi yang tidak sempurna.

. "elainan dalam senggama

>mpotensi

$is)ungsi seksual dari li#ido rendah atau impotensi sering menye#a#kan

in)ertilitas. valuasi hormonal pria dapat mendeteksi masalah terse#ut. ;ipospadia

9asalah anatomi seperti hipospadia dapat menye#a#kan penempatan airan

seminalis yang tidak tepat pada serviks dan menye#a#kan in)ertilitas.

d. "elainan )ungsi dan motilitas sperma

"elainan kongenital ekor sperma

ria dengan kelainan kongenital ekor sperma seara khas memiliki sperma

nonmotilitas tetapi sperma hidup dalam #atas normal. ;al ini dapat diperiksa

dengan menggunakan mikroskop elektron.

8angguan maturasi sperma&etelah dilakukan vasektomi, jumlah sperma normal tetapi rendah motilitas

sering diamati. ;al ini diduga dise#a#kan oleh tekanan intratu#ular epididimis

dan dis)ungsi epididimis. &e#agai hasilnya, sperma tidak memperoleh maturasi

seperti #iasanya dan kapasitas motilitas selama melewati epididimis.

"elainan imunologik

>n)ertilitas autoimun sudah dihu#ungkan se#agai penye#a# in)ertilitas pada !(0

pasangan in)ertil. Testis merupakan organ yang didalamnya terdapat sperma

se#agai antigen, namun dengan normal dapat hidup pada hostnya. Testisditempatkan pada tempat khusus terhindar dari reaksi imunologis, mungkin

dise#a#kan !lood$testis !arrier . >n)ertilitas autoimun didapatkan dari paparan

terhadap sperma ontohnya vasektomi, torsio testis, #iopsi yang kemudian

menim#ulkan reaksi imunoligis patologi. nti#odi menye#a#kan penggumpalan

pada sperma dan dapat mengganggu transport sperma atau mengganggu interaksi

pengikatan antara sperma dengan sel telur.

>n)eksi

14


15/15

$iawali dengan in)eksi pada organ genital dan hal terse#ut menye#a#kan adanya

reaksi in)lamasi yang memiu pengakti)an leukosit yang mengin)eksi airan

seminalis. ;u#ungan antara leukosit pada airan seminalis dan adanya reaksi

anion peroksida, hidrogen peroksida dapat merusak mem#ran sperma.

DIA$NOSIS

valuasi pasasangan suami istri yang menderita in)ertilitas harus dilakukan seara

komprehensi) #ersama ahli o#stetri dan ginekologi, yang #ertujuan untuk menari

kemungkinan adanya kelainan dari pihak isteri. valuasi dari pihak pria meliputi anamnesis,

pemeriksaan )isis, pemeriksaan penunjang seperti analisis semen, pemeriksaan kadar hormon

dan uji )ungsi sperma yang mungkin dapat mememukan penye#a# in)ertilitas.!

DAFTAR P!STAKA

!. urnomo BB. $asar-dasar 7rologi edisi 3. 6akarta &agung &eto. 2(!4. ;al !(, !F4-

!FG, 2G!-2G4

2. Thangho mil , 6ak 1. 9ninh. &mithHs 8eneral 7rology edisi !G. merika

98raw ;ill 2((F. ;al EF4-G(G3. 9#i%e 9. $epartment o) &urgery, $ivision o) 7rology, 7niversity o) Tennessee

8raduate &hool o) 9ediine, 7niversity o) Tennessee 9edial

referat varicocele ruri

Documents