référentiel régional de rcp (rr-rcp)

Version Octobre 2015

CANCERS DES VOIES AERO-DIGESTIVES SUPERIEURES

Rfrentiel Rgional de RCP (RR-RCP)

CANCERS DES VOIES AERO-DIGESTIVES

SUPERIEURES

REFERENTIEL NORD PAS DE CALAIS

Documents de travail:

- NCCN Guidelines Head and Neck Cancers

- Rfrentiel VADS, ONCOLOR

- Recommandation pour la pratique Clinique Suivi Post-thrapeutique des carcinomes

pidermodes des voies arodigestives suprieures de ladulte , SFORL

- Guide du bon usage des examens dimagerie mdicale, SFR, SFMN, HAS, ASN

REMERCIEMENTS

Nous remercions chaleureusement les professionnels de sant davoir contribu au

travail de ce rfrentiel rgional.

Date du rfrentiel adopt : Septembre 2006

Date dactualisation : Septembre 2013

Date de publication : Octobre 2015

Rseau Rgional de Cancrologie Onco Nord Pas de Calais 180 Rue Eugne Avine Parc Eurasant 59120 LOOS

Tel : 03 20 13 72 10 - Fax : 03 20 86 11 27 [email protected] - Site Internet : www.onco-npdc.fr

mailto:[email protected]://www.onco-npdc.fr/

3

SOMMAIRE

I. PRINCIPES GENERAUX .............................................................................................................................. 4

II. CONTRIBUTEURS ......................................................................................................................................... 5

III. DECISION THERAPEUTIQUE EN CANCEROLOGIE .................................................................................... 6

IV. EXIGENCES QUALITE DANS LA PRISE EN CHARGE .................................................................................. 8

V. CHARTE GRAPHIQUE ................................................................................................................................. 9

VI. CAVITE BUCCALE .................................................................................................................................... 10

a) Bilan initial ..................................................................................................................................................... 10

b) Classification TNM ...................................................................................................................................... 11

c) Arbres de dcision ..................................................................................................................................... 13

d) Traitement chirurgical des carcinomes pidermodes de la cavit buccale .......................... 16

VII. OROPHARYNX ......................................................................................................................................... 21

a) Bilan initial ..................................................................................................................................................... 21



d) Traitement chirurgical des carcinomes pidermodes de loropharynx .................................... 27

VIII. HYPOPHARYNX ....................................................................................................................................... 32

a) Bilan initial ..................................................................................................................................................... 32



IX. LARYNX .................................................................................................................................................... 38

a) Bilan initial ..................................................................................................................................................... 38



d) Les indications de la chirurgie conservatrice des cancers pharyngo-laryngs ....................... 45

X. RHINOPHARYNX (Cavum) ..................................................................................................................... 51

a) Bilan initial ..................................................................................................................................................... 51



XI. ADENOPATHIE SANS PORTE DENTREE (Carcinome pidermode) ................................................ 54

a) Bilan initial ..................................................................................................................................................... 54

b) Arbre de dcision ....................................................................................................................................... 55

XII. CAVITES NASO-SINUSIENNES ................................................................................................................. 56

a) Bilan initial ..................................................................................................................................................... 56


c) Arbre de dcision ....................................................................................................................................... 59

XIII. GLANDES SALIVAIRES ............................................................................................................................. 60

a) Bilan initial ..................................................................................................................................................... 60


c) Arbre de dcision ....................................................................................................................................... 62

XIV. MODALITES THERAPEUTIQUES ................................................................................................................. 63

a) Radiothrapie externe : principes gnraux...................................................................................... 63

b) Chimiothrapie ........................................................................................................................................... 68

c) Prise en charge chirurgicale des aires ganglionnaires .................................................................... 72

XV. RECIDIVES LOCO REGIONALES .............................................................................................................. 76

XVI. EVOLUTIONS METASTATIQUES ................................................................................................................ 77

XVII.SURVEILLANCE ......................................................................................................................................... 78

4

I. PRINCIPES GENERAUX

Ce rfrentiel constitue des propositions thrapeutiques qui servent de fondements aux

avis mis en runion de concertation pluridisciplinaire. Il doit tre apprci sous la

responsabilit de mdecins dans le respect des principes dontologiques

dindpendance et dexercice personnel de la mdecine conformment larticle 64 du

code de dontologie mdicale, et en fonction de ltat pathologique du patient.

Ce rfrentiel a t labor par des professionnels de sant sur base de leur expertise, de

ltat des connaissances scientifiques au moment de leur laboration. Ainsi, il ne peut tre

exclu quau moment de leur consultation pour la pratique mdicale quotidienne, les

donnes mises disposition soient incompltes, inexactes ou obsoltes. Il revient aux

professionnels de sant de dterminer et de dcider, sous leur responsabilit, de faire ou

non application des rfrentiels.

Conformment la circulaire du 22 fvrier 2005 relative lorganisation des soins en

cancrologie, lorsque le praticien propose au patient de ne pas appliquer lavis de la

RCP mais de recourir un autre traitement, il doit pouvoir le justifier et il est ncessaire de

le mentionner dans le dossier .

Article 64 (article r.4127-64 du code de la sant publique)

Lorsque plusieurs mdecins collaborent l'examen ou au traitement d'un malade, ils

doivent se tenir mutuellement informs ; chacun des praticiens assume ses responsabilits

personnelles et veille l'information du malade.

Chacun des mdecins peut librement refuser de prter son concours, ou le retirer,

condition de ne pas nuire au malade et d'en avertir ses confrres.

5

II. CONTRIBUTEURS

Coordination

Dr J. TON VAN, ORL, Centre Oscar Lambret, Lille

Membres du groupe de travail

Dr N. BLANCHARD, Oncologue radiothrapeute, Centre de cancrologie Les Dentellires,

Valenciennes

Pr D. CHEVALIER, ORL, CHRU de Lille

Dr B. COCHE DEQUEANT, Oncologue radiothrapeute, Centre Oscar Lambret, Lille

Dr F. DARLOY, Oncologue radiothrapeute, Centre Lonard de Vinci, Dechy

Dr M. DEGARDIN, Oncologue mdical, Centre Oscar Lambret, Lille

Dr F. DUBRULLE, Radiologue, CHRU de Lille

Dr M. JULIERON, ORL, Centre Oscar Lambret, Lille

Dr A. KARA, ORL, Hpital Priv La Louvire, Lille

Dr H. KOUTO, Oncologue radiothrapeute, Centre Galile, Lille

Dr S. MAILLARD, Oncologue radiothrapeute, Centre Oscar Lambret, Lille

Dr F. MOUAWAD, ORL, CHRU de Lille

Dr K. NGUYEN, ORL, CH de Roubaix

Dr A. OUDOUX, Mdecin Nuclariste, Centre Oscar Lambret, Lille

Dr J-B. VOITOT, Mdecin Nuclariste, Hpital Priv de Villeneuve dAscq

Envoi au groupe de professionnels VADS - relecteurs :

Dr S. BLOCK, Oncologue mdicale, CH de Roubaix

Dr C. DELATRE-BECUWE, Gastro-Entrologue Hpatologue, CH de Roubaix

Dr S. DEWAS, Oncologue Radiothrapeute, Centre Bourgogne, Lille

Dr C. KUGLER, ORL, CH de Tourcoing

Dr G. POULIQUEN, Radiologue, Centre Oscar Lambret, Lille

Dr H. RHLIOUCH, Oncologue Radiothrapeute, Centre Marie Curie, Arras

Dr X. ROUX, ORL, Hpital Priv Arras Les Bonnettes, Arras

6

III. DECISION THERAPEUTIQUE EN CANCEROLOGIE

Extrait du livret HAS/INCa Runion de concertation pluridisciplinaire en

Cancrologie , Juin 2006.

7

Modalits dorganisation de la Runion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP)

dans le NPDC

1- Le dossier de tout nouveau patient atteint de cancer doit tre prsent et valid par le

prsident de sance de la RCP avant le premier acte thrapeutique. Il peut sagir dun

enregistrement simple ou dune discussion pluridisciplinaire. Le plan de traitement sera

ensuite propos au patient.

2- Si le traitement correspond un traitement standard (dcrit dans les Rfrentiels

Rgionaux daide la dcision en RCP) il fera lobjet dun simple enregistrement en RCP

avant lacte thrapeutique

3- Sil y a diffrentes alternatives thrapeutiques, le dossier fera lobjet dune discussion en

RCP avant lacte thrapeutique

4- Les dossiers concernant une chirurgie des cancers de lsophage, du foie, du

pancras, du rectum sous pritonal et de lovaire feront obligatoirement lobjet dune

discussion avant lacte thrapeutique et en prsence du chirurgien qui oprera le

patient (cf. critre dagrment).

5- En cas dacte de radiologie interventionnelle vise diagnostique ou de

chirurgie ralise en urgence, la discussion du dossier du patient en RCP pourra avoir lieu

aprs lintervention : le dossier ne sera pas seulement enregistr aprs lacte, il devra faire

lobjet dune discussion en RCP pour la suite du traitement.

6- Les SOS sont intgrs dans lorganisation des RCP

Fiche RCP rgionale VADS (Cf. Annexe 1)

8

IV. EXIGENCES QUALITE DANS LA PRISE EN CHARGE

Les modalits de prise en charge du patient font lobjet dune discussion en Runion de

Concertation Pluridisciplinaire (RCP) tenant compte de son ge, du Performance Status

(PS), de ses comorbidits, du stade TNM, des caractristiques biologiques de la tumeur et

de la situation sociale. Les informations sont transmises dans les meilleurs dlais au

mdecin traitant.

Les diffrents aspects de la maladie et des traitements sont expliqus au patient et ses

proches. Des documents dinformation sur les diffrents aspects de la maladie et des

thrapeutiques sont disponibles et remis au patient, ainsi quun document traant le

Parcours Personnalis de Soins (PPS).

Les protocoles et schmas thrapeutiques sont crits, disponibles, connus et rgulirement

actualiss. Il existe des protocoles relatifs la prise en charge des effets secondaires.

Le patient doit pouvoir bnficier dune prise en charge de la douleur.

Le patient doit bnficier de soins de support (dittique, rhabilitation) tout au long de

la prise en charge.

Le patient peut bnficier de soins palliatifs par une quipe et/ou une structure

spcialise, fixe ou mobile.

Le patient et sa famille peuvent bnficier dune prise en charge psychologique et dune

prise en charge sociale.

En cas de constatation de plusieurs cas de cancers dans la famille du patient, une

consultation doncogntique peut tre propose.

La participation un protocole de recherche clinique doit tre envisage toutes les

tapes de la maladie.

9

V. CHARTE GRAPHIQUE

La charte graphique permet de concevoir de manire identique les arbres de dcision

dans chaque rfrentiel rgional.

Larborescence dcisionnelle est constitue des formes suivantes:

Situation de prise en charge

Question

Diagnostic

Chirurgie

Radiothrapie

Traitement mdical spcifique

(Chimiothrapie, hormonothrapie, immunothrapie, )

Traitements combins

(Radiothrapie Chimiothrapie concomitante, )

Suivi / Surveillance

Discussion en RCP

10

VI. CAVITE BUCCALE

a) Bilan initial

1 Charlson M et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies : Development

and validation. Journal of Chronic Diseases 1987,40(5)373-83

- Examen ORL complet

- Bilan dentaire avec panoramique dentaire

- Examen clinique complet (PS Score OMS)

- Evaluation des comorbidits

Indice de Charlson1 : http://rdplf.org/calculateurs/pages/charlson/charlson.html (exemple)

- Bilan nutritionnel (Amaigrissement > 10% sur 6 mois Albumine Pralbumine PINI)

Aide la dcision : http://www.sfnep.org/images/stories/Reco_oncologie_final.pdf

- IRM et/ou Scanner cervical

- Scanner thoracique

- TEP-FDG si T3, T4, ou N > N2b ou adnopathie cervicale basse

- Panendoscopie sous AG avec biopsie et schmas

- Fibroscopie digestive en cas dexploration incomplte de lsophage la

panendoscopie

- Fibroscopie bronchique si anomalie au scanner thoracique

Cavit Buccale

T3 N0

T1-3

N1-3

T4a, quel que soit N

Page 14

Bilan

Classification TNM

T1 T2 N0

Page 13

RCP

T1-4, N0-3, M0-1

Formes inoprables

toutes localisations

Page 15

http://rdplf.org/calculateurs/pages/charlson/charlson.htmlhttp://www.sfnep.org/images/stories/Reco_oncologie_final.pdf

11

b) Classification TNM

(Source : UICC 2010)

Localisations et sous localisations anatomiques

Lvre (C00)

1. Lvre suprieure, bord libre (C00.0)

2. Lvre infrieure, bord libre (C00.1)

3. Commissures (C00.6)

Cavit buccale (C02-06)

1. Muqueuse buccale

(i) Muqueuse des lvres suprieure et infrieure (C00.3.4)

(ii) Face muqueuse des joues (C06.0)

(iii) Rgions rtromolaires (C06.2)

(iv) Sillon gingivo-jugal suprieur et infrieur (vestibule de la bouche) (C06.1)

2. Rebord alvolaire suprieur et gencive (C03.0)

3. Rebord alvolaire infrieur et gencive (C03.1)

4. Palais osseux (C05.0)

5. Langue

(i) Face dorsale et bords latraux jusquau V lingual (deux tiers antrieurs)

(C02.0.1)

(ii) Face infrieure (ventrale) (C02.2)

6. Plancher de la bouche (C04)

T : Tumeur

TX Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive

T0 Pas de signe de tumeur primitive

Tis Carcinome in situ

T1 Tumeur 2 cm dans sa plus grande dimension

T2 Tumeur dont la plus grande dimension est > 2 cm et 4 cm

T3 Tumeur dont la plus grande dimension est > 4 cm

T4

T4a (lvre) : Tumeur envahissant la corticale osseuse, le nerf dentaire infrieur, le plancher

buccal, ou la peau (joue ou nez).

T4a (cavit buccale) : Tumeur envahissant la corticale osseuse, les muscles profonds et

extrinsques de la langue (gnioglosse, hyoglosse, palatoglosse et styloglosse), le sinus

maxillaire, ou la peau du visage.

T4b (lvre ou cavit buccale) : Tumeur envahissant lespace masticateur, les apophyses

ptrygodes, la base du crne, ou englobant lartre carotide interne.

Cavit Buccale

12

N : Ganglions rgionaux

Nx Renseignements insuffisants pour classer latteinte des ganglions lymphatiques rgionaux

N0 Pas de signe datteinte des ganglions lymphatiques rgionaux

N1 Mtastase dans un seul ganglion lymphatique homolatral 3 cm dans sa plus grande

dimension

N2 Mtastases telles que :

N2a Mtastase dans un seul ganglion lymphatique homolatral > 3 cm mais 6 cm dans sa

plus grande dimension

N2b Mtastases homolatrales multiples toutes 6 cm

N2c Mtastases bilatrales ou controlatrales 6 cm

N3 Mtastase dans un ganglion lymphatique > 6 cm dans sa plus grande dimension

M : Mtastases distance

M0 Pas de mtastases distance

M1 Prsence de mtastase(s) distance

Cavit Buccale

13

* Curage complet

Curage slectif avec extemporan

Option : ganglion sentinelle

Chirurgie +

Exploration ganglionnaire

simultane *

Curiethrapie +

Exploration

ganglionnaire diffre

6 semaines *

c) Arbres de dcision

** Cf. Chimiothrapie et radiothrapie concomitante adjuvante, post-opratoire page 69

*** Selon localisation tumorale, exemple : commissure inter maxillaire avec extension vers la tubrosit

Cavit Buccale T1 T2 N0

Facteurs de

gravit**?

Autres facteurs de

gravit*** R1 et/ou R2 et/ou

rupture capsulaire R1 R2 N-

1 ou 2 ganglions positifs

sans rupture capsulaire

Radiothrapie post

opratoire optionnelle

Radiothrapie Chimiothrapie

concomitante post opratoire

Reprise chirurgicale ou



Radiothrapie ou



OUI

Surveillance

NON

14




Radiothrapie ou



* Cf. Chimiothrapie et radiothrapie concomitante adjuvante, post-opratoire page 69

Chirurgie + Curage cervical

T3 N0

T1-3

N1-3

T4a, quel que soit N

Facteurs de

gravit*?

Autres facteurs de

gravit

R1 et/ou R2 et/ou

rupture capsulaire R1 R2 N-



OUI NON

Radiothrapie post

opratoire optionnelle

Surveillance

Cavit Buccale

15

T1-4, N0-3, M0-1

Formes inoprables toutes localisations

Chimiothrapie et radiothrapie

squentielles Chimiothrapie

palliative Essai thrapeutique

Soins de support /

palliatifs


concomitante

Cavit Buccale

16

d) Traitement chirurgical des carcinomes

pidermodes de la cavit buccale

Le traitement chirurgical des carcinomes de la cavit buccale est prdominant dans les

indications. Les interventions dcrites ci-aprs comportent la rsection tumorale en monobloc, le

plus souvent avec chirurgie ganglionnaire dans le mme temps (voir le chapitre aires

ganglionnaires). Si une reconstruction est ncessaire, elle est ralise dans le mme temps que

lexrse (reconstruction primaire).

Glossectomie partielle, pelvectomie, pelviglossectomie par voie endobuccale :

Relvent de ce traitement :

Les tumeurs de la langue mobile

- de taille limite : T1 et petits T2 (taille < 3 cm et peu infiltrants)

- localises aux 2 tiers antrieurs

- sans infiltration des muscles profonds de la langue

- sans extension la zone de jonction, la base de langue, la table interne

de la mandibule

Les tumeurs du sillon pelvilingual, du plancher buccal antrieur ou antro-latral,

- de taille limite (T1) et superficiels

- non tendus au tiers postrieur du plancher.

- sans atteinte de la table interne de la mandibule

- sans infiltration des muscles profonds de la langue

Techniques de reconstruction : La fermeture est ralise par suture directe ou par lambeau local

(musculomuqueux tel que le FAMM ou le buccinateur le plus souvent)

Les extensions suivantes contre - indiquent un abord strictement endobuccal :

Tumeur infiltrant les muscles profonds de la langue ou la profondeur du plancher

(protraction linguale, donnes de lIRM)

Tumeur du tiers postrieur du plancher de la langue du fait de la difficult dun bon

contrle tumoral surtout si la tumeur est > 2 cm.

Glossectomie partielle, pelviglossectomie par voie de mandibulotomie :

Terme anglosaxon : mandibular swing

Dfinition : Abord par section mandibulaire (mdiane ou paramdiane entre linsertion du

digastrique et le trou mentonnier) puis section des mylo-hyodiens et de la muqueuse du plancher

pour aborder la rgion pelvilinguale postrieure.

Techniques de reconstruction : Si la fermeture ncessite un procd de reconstruction, il faut viter

les lambeaux musculocutans qui sont souvent trop volumineux (risque de striction la

fermeture de la mandibulotomie). Au-del de lexrse dune hmilangue mobile, il est admis

quune reconstruction est ncessaire pour maintenir une locution correcte. Le lambeau libre

antbrachial est le plus utilis dans cette indication.


Les tumeurs de la zone de jonction linguale et les tumeurs de la langue mobile qui

restent relativement latralises

- sans extension latrale la crte gingivale, commissure intermaxillaire, la

RBMI (muqueuse de recouvrement de la branche montante du maxillaire

infrieur)

- avec une extension limite au plancher buccal latral.

Cavit Buccale

17

Les tumeurs pelvilinguales postrieures :

- sans extension latrale la crte gingivale,

commissure intermaxillaire, la RBMI (muqueuse de

recouvrement de la branche montante du

maxillaire infrieur)

- avec une extension limite au plancher buccal latral.

Les extensions suivantes constituent des contre - indications une exrse chirurgicale :

- atteinte massive des ptrygodiens avec trismus

- extension os hyode, vallcule, carrefour

- adnopathies inextirpables

Les extensions suivantes constituent des contre - indications lexrse de ces lsions par voie de

mandibulotomie :

- extension latrale la crte gingivale, commissure intermaxillaire ou la RBMI

(muqueuse de recouvrement de la branche montante du maxillaire

infrieur) ncessitant une mandibulectomie interruptrice.

- lyse osseuse mandibulaire ncessitant une mandibulectomie interruptrice.

Les extensions suivantes doivent faire discuter lindication chirurgicale :

- atteinte linguale ncessitant une exrse au del de la ligne mdiane

- atteinte vlaire ncessitant une exrse au del de la ligne mdiane

Proposition discuter en RCP en fonction des suites fonctionnelles prvisibles et du terrain.

Rsection pelvilinguale avec pelvimandibulectomie non interruptrice :

Terme anglosaxon : resection with marginal mandibulectomy

Dfinition : Rsection pelvilinguale antrieure ou antrolatrale emportant une baguette osseuse

mandibulaire. Le trait de section osseuse passe au dessous des racines dentaires et stend

transversalement en regard de lenvahissement tumoral muqueux. Un dcollement sous-priost

de la table interne de la mandibule est ralis jusquau trait de section horizontal. Lexrse est

ainsi ralise en monobloc avec la baguette osseuse.


Les tumeurs de la cavit buccale antrieure ou antrolatrale point de dpart de :

- plancher buccal ou du sillon pelvilingual.

- la crte gingivale sans lyse osseuse mandibulaire

Deux voies dabord sont possibles :

voie dabord endobuccale : elle est rserve aux petites tumeurs ne prsentant pas

dinfiltration sous-muqueuse du plancher buccal.

voie de pull-through

Terme anglosaxon : pull-through procedure

Dfinition : Aprs section de la baguette osseuse le dcollement sous-priost de la table interne

de la mandibule est poursuivi jusquau bord infrieur, faisant communiquer la rgion cervicale

avec la rgion pelvilinguale. Le bloc pelvilingual est alors descendu dans la rgion cervicale. Ce

procd permet un excellent contrle visuel et par la palpation, il assure une rsection

carcinologique en monobloc ainsi que le contrle des XII et des vaisseaux carotidiens.

Cette voie dabord est indispensable en cas dinfiltration profonde du plancher (gne la

protraction, coupes coronales et sagittales de IIRM).

Cavit Buccale

18

Les extensions suivantes constituent des contre - indications

chirurgicales formelles :


- extension os hyode, vallcule. Linfiltration

des gnio-hyoidiens est parfois trs sournoise

avec une extension vers larrire le long des

fibres musculaires. Le plus souvent cest le fait

des tumeurs ulcro-infiltrantes avec une fuse

tumorale bien visible sur les coupes sagittales

de lIRM. Si cette fuse atteint la proximit de

los hyode, la rsection ncessitera

thoriquement une glossectomie totale pour

tre carcinologique. Ce type dextension, quil

est indispensable de dtecter, contre - indique

donc une PMNI.

Les extensions suivantes constituent des contre - indications lexrse de ces lsions par PMNI :

- lyse osseuse mandibulaire

- extension au plancher postrieur


- atteinte linguale majeure ncessitant une glossectomie totale ou subtotale

- extension cutane associe par contiguit.


Pelvi(glosso)mandibulectomie interruptrice (PMI) antrieure :

Terme anglosaxon : Resection with segmental anterior mandibulectomy

Dfinition : Rsection pelviglossomandibulaire avec section interruptrice de la mandibule. On

ralise la rsection muqueuse en monobloc avec la portion mandibulaire attenante. Les limites de

section osseuse mandibulaire sont dtermines par les squences T1 de lIRM.

Techniques de reconstruction : Les rsections mandibulaires symphysaires interruptrices ncessitent

une reconstruction par lambeau libre osseux. Le lambeau de fibula est le plus souvent utilis, en

labsence dartrite des membres infrieurs.


Les tumeurs de la cavit buccale antrieure ou antrolatrale point de dpart de :

- plancher buccal ou du sillon pelvilingual.

- la crte gingivale avec lyse osseuse mandibulaire

Les extensions suivantes constituent des contre - indications chirurgicales formelles :


- extension os hyode, vallcule.



- Linfiltration des gnio-hyoidiens est parfois trs sournoise avec une extension

vers larrire le long des fibres musculaires. Le plus souvent cest le fait des

tumeurs ulcro-infiltrantes avec une fuse tumorale bien visible sur les

coupes sagittales de lIRM. Si cette fuse atteint la proximit de los hyode la

rsection ncessitera thoriquement une glossectomie totale pour tre

carcinologique. Ce type dextension, quil est indispensable de dtecter,

contrindique donc une PMNI.

- extension cutane associe par contigut.

Cavit Buccale

19

Pelvimandibulectomie interruptrice (PMI) latrale ou (par

analogie) Buccopharyngectomie transmandibulaire (BPTM) :

Terme anglosaxon : Resection with segmental lateral

mandibulectomy / Commando procedure

Dfinition : Hmimandibulectomie largie permettant lexrse en monobloc dune tumeur de la

cavit buccale postrieure. La dsarticulation nest pas systmatique mais est ralise en cas

datteinte osseuse mandibulaire, de lsion tendue la CIM ou dextension haute ncessitant une

section haute des ptrygodiens. Pour des raisons carcinologiques, la section mandibulaire

antrieure est ralise en avant de lmergence du nerf dentaire (V3 au trou mentonnier).

Techniques de reconstruction : Les rsultats fonctionnels en ce qui concerne la dglutition sont

quivalents en cas de reconstruction osseuse ou en labsence de celle-ci. Il est habituel dutiliser

des lambeaux cutans ou musculocutans libres ou non si la perte de substance muqueuse

(notamment linguale) est importante. En cas de perte de substance muqueuse limite il est

habituel de proposer une reconstruction de lhmimandibule, en rgle avec un lambeau libre de

fibula.


Les tumeurs de la cavit buccale postrieure point de dpart de :

- la CIM et la RBMI

- la rgion rtromolaire

- la crte gingivale postrieure

- la face interne de joue, tendues la crte gingivale postrieure, CIM ou

RBMI.

- les lsions du 1/3 postrieur du plancher buccal

Les tumeurs de la cavit buccale postrieure avec lyse osseuse mandibulaire


- atteinte de la base du crne (prineurale V3 ou par contiguit)


- extension os hyode, vallcule, carrefour



- atteinte basilinguale dpassant la ligne mdiane

- atteinte vlaire dpassant la ligne mdiane


Glossectomie par voie de Pull-through :

Terme anglosaxon : Pull-throuh procedure

Dfinition : Aprs section du plancher antrieur et latral des 2 cots, voire du plancher postrieur,

le bloc pelvilingual est descendu dans la rgion cervicale. Ce procd permet un excellent

contrle visuel et par la palpation, il assure une rsection carcinologique en monobloc ainsi que le

contrle des XII et des vaisseaux carotidiens.


Les tumeurs plutt mdianes tendues, de la langue mobile avec des rsections pouvant atteindre

le V lingual (glossectomie transversale antrieure) ou le dpasser (glossectomie totale ou

subtotale)

Cette voie est prfre la mandibulotomie en cas de dextension mdiale ou bilatrale.

Elle permet une bonne exposition de la tumeur et vite une ostosynthse susceptible dtre

irradie ultrieurement.

Cavit Buccale

20

Les extensions suivantes constituent des contre - indications

chirurgicales formelles :


- extension os hyode, vallcule.



- Linfiltration des gnio-hyoidiens est parfois trs sournoise avec une extension

vers larrire le long des fibres musculaires. Le plus souvent cest le fait des

tumeurs ulcro-infiltrantes avec une fuse tumorale bien visible sur les

coupes sagittales de lIRM. Si cette fuse atteint la proximit de los hyode la

rsection ncessitera thoriquement une glossectomie totale pour tre

carcinologique. Ce type dextension, quil est indispensable de dtecter,

contrindique donc une PMNI.

- extension cutane associe par contiguit.

Rsection de linfrastructure du maxillaire suprieur (maxillectomie) :

Terme anglosaxon : maxillectomy

Dfinition : Rsection de la voute palatine entrainant le plus souvent une communication entre la

cavit buccale et les cavits nasosinusiennes. La voie dabord peut tre :

- endobuccale

- paralatronasale ou par dgloving en cas dextension haute

- cervicojugale en cas dextension postrieure

Modalits de reconstruction : prothse obturatrice (patient dent sur le maxillaire restant) ou

reconstruction par lambeau libre en fonction de lge, du terrain, de la dentition restante. Il sagit

de la seule localisation de la cavit buccale ou une chirurgie rparatrice secondaire par lambeau

libre est envisageable.

Relvent de ce traitement : Les tumeurs de la voute palatine



- envahissement massif de lespace masticateur, trismus, lyse de la ptrygode,

atteinte temporale, envahissement du V 3 vers la base du crne, lyse du

malaire.

- extension au rhinopharynx

Les extensions suivantes ne relvent pas dune maxillectomie :

Latteinte endonasale et ethmoidomaxillaire marque est plutt le fait des tumeurs point de

dpart nasosinusiens et relvent dune chirurgie du massif facial.


- extension vlaire

- extension la cavit buccale vers le bas (CIM, zone rtromolaire) ou

extension labiale.

- extension cutane associe par contigit


Cavit Buccale

21

VII. OROPHARYNX

a) Bilan initial





- Examen clinique complet (PS Score OMS)


Indice de Charlson1 : http://rdplf.org/calculateurs/pages/charlson/charlson.html (exemple) - Bilan nutritionnel (Amaigrissement > 10% sur 6 mois Albumine Pralbumine PINI)


- Recherche HPV

- IRM et/ou Scanner cervical


- TEP-FDG si T2, T3, T4, ou N > N2b ou adnopathie cervicale basse

- Panendoscopie sous AG avec biopsie et schmas


panendoscopie


Page 24 Page 25

Page 26

RCP

T1-2 quel que soit

N T1-4

N0-3

M0-1

Formes inoprables


T3-4, quel que soit N

Bilan

Classification TNM

Oropharynx


22




Oropharynx (C01, C05.1, 2, C09.0, 1, 9, C10.0, 2, 3))

1. Paroi antrieure (rgion glosso-piglottique)

(i) Base de la langue (ou tiers postrieur de lorgane, situ en arrire du V lingual)

(C01)

(ii) Sillon glosso-piglottique (vallcule) (C10.0)

2. Paroi latrale (C10.2)

(i) Amygdales palatines (C09.9)

(ii) Fosse amygdalienne (C09.0) et piliers du voile du palais (C09.1)

(iii) Sillon glosso-amygdalien (C09.1)

3. Paroi postrieure (C10.3)

4. Paroi suprieure

(i) Face infrieure du palais mou (C05.1)

(ii) Luette (C05.2)

T : Tumeur




T1 Tumeur 2 cm dans sa plus grande dimension

T2 Tumeur dont la plus grande dimension est > 2 cm et 4 cm

T3 Tumeur dont la plus grande dimension est > 4 cm ou extension la face linguale de

lpiglotte*

T4

T4a : Tumeur envahissant une des structures suivantes : larynx, musculature

profonde/extrinsque de la langue (gnioglosse, hyoglosse, palatoglosse, et styloglosse),

muscle ptrygodien mdian, palais osseux et la mandibule

T4b : Tumeur envahissant une des structures suivantes : muscle ptrygodien latral,

apophyses ptrygodes, paroi latrale du nasopharynx, base du crne ; ou englobant

lartre carotide

* Lextension muqueuse la face linguale de lpiglotte par les tumeurs primitives de la base de

langue et de la vallcule ne doit pas tre considre comme une invasion du larynx.

Oropharynx

23





dimension


N2a Mtastase dans un seul ganglion lymphatique > 3 cm mais 6 cm







Oropharynx

24




Radiothrapie ou





Surveillance

Sillon glosso amygdalien Vallcule

Chirurgie T et N

Autres facteurs de

gravit * R1 et R2 et/ou rupture

capsulaire et/ou si N+ >3 R1 R2 N-


Amygdale Voile du palais

Radiothrapie exclusive

T et N +/- chimiothrapie

en fonction du N

Base de langue Paroi postrieure

Discuter curage ganglionnaire

pralable pour N2-N3 suivi de

radiothrapie chimiothrapie

concomitante si RC+

Radiothrapie

Chimiothrapie

concomitante

post opratoire

Oropharynx

R0 N0

Discuter

radiothrapie

Options

25

Radiothrapie ou








Voile du palais Amygdale Base de langue / Paroi postrieure Sillon glosso amygdalien / Vallcule

Chirurgie T et N

Facteurs de

gravit*? OUI NON

Surveillance

Autres facteurs de

gravit R1 et R2 et/ou rupture

capsulaire R1 R2 N-



Radiothrapie post

opratoire


concomitante

Oropharynx

26

T1-4, N0-3, M0-1





Soins de support /

palliatifs


concomitante

Oropharynx

27

d) Traitement chirurgical des carcinomes

pidermodes de loropharynx

Les tumeurs infiltrantes, les tumeurs tendues la cavit buccale, les tumeurs du sillon

amygdalien, de la vallcule sont prfrentiellement traites par lassociation chirurgie-

radio(chimio)thrapie postopratoire; notamment lorsque lensemble de ce traitement permet

une prservation fonctionnelle.

La chirurgie associe une exrse tumorale en monobloc et un curage ganglionnaire (galement

en monobloc avec la tumeur en cas de continuit tumorale). Les aires ganglionnaires concernes

par le curage sont les groupes II V. Lexistence dadnopathies rtropharynges, difficilement

accessibles lexrse, contrindiquent en gnral le traitement chirurgical.

Chirurgie transorale

Rsection amygdalienne largie (intervention de Huet) : large chirurgie dexrse de

lensemble de la loge amydalienne par voie endobuccale.

Rsection vlaire : rsection de la luette et du voile, plus ou moins tendue, par voie

endobuccale. Chirurgie peu utilise en 1re intention (au profit de la radiothrapie externe

ou intersticielle) compte tenu du risque de reflux nasal et rhinolalie. Par ailleurs les

adnopathies rtropharynges ventuelles ne sont pas rsques lors du curage

ganglionnaire (mais sont, par contre, incluses dans les champs de radiothrapie).

Oropharyngectomie postrieure : rserve des tumeurs de petite taille de la paroi

postrieure quand la conformation anatomique du patient permet une large exposition de

la zone tumorale.

Buccopharyngectomie transmandibulaire (BPTM) Terme anglosaxon : commando procedure

Dfinition : abord oropharyng par hmimandibulectomie permettant lexrse en monobloc

dune tumeur oropharynge latrale et de ses extensions ventuelles la cavit buccale. La

dsarticulation nest pas systmatique mais est ralise en cas datteinte osseuse mandibulaire, de

lsion tendue la CIM ou dextension haute ncessitant une section haute des ptrygodiens.

Pour des raisons carcinologiques, la section mandibulaire antrieure est ralise en avant de

lmergence du nerf dentaire au trou mentonnier.

Techniques de reconstruction : les rsultats fonctionnels sont meilleurs si aucun lambeau nest

ncessaire. Il est habituel dutiliser des lambeaux cutans ou musculocutans libres ou non si la

perte de substance muqueuse (notamment linguale) est importante. Les rsultats fonctionnels en

ce qui concerne la dglutition sont quivalents en cas de reconstruction osseuse ou en labsence

de celle-ci En cas de perte de substance muqueuse limite il est habituel de proposer une

reconstruction de lhmimandibule, en rgle avec un lambeau libre de fibula.


Les tumeurs point de dpart amygdalien mais tendues :

- La cavit buccale

- Les piliers et zone de jonction

- Le sillon glossoamygdalien

- La base de langue

Les tumeurs du sillon glossoamygdalien tendues, notamment la loge

amygdalienne et/ou la cavit buccale (plancher buccal latral, commissure

intermaxillaire, RBMI (muqueuse de recouvrement de la branche montante du

maxillaire infrieur)

NB : Les tumeurs point de dpart de la cavit buccale postrieure relvent galement dune

chirurgie de type BPTM.

Oropharynx

28

Chirurgie de rattrapage ou en terrain irradi : ncessite une

couverture des sutures pharynges et de laxe vasculaire par un

lambeau musculaire ou musculocutan.

Les extensions suivantes constituent des contre-indications

chirurgicales :

- cavum


- infiltration massive du muscle palatopharyngien (fixation clinique du pilier

postrieur)

- atteinte de la base du crne

- vallcule

- carrefour

- os hyode


- adnopathies rtropharynges


- atteinte basilinguale dpassant la ligne mdiane

- atteinte vlaire dpassant la ligne mdiane

Exrse oropharynge par voie de mandibulotomie Terme anglo-saxon : mandibular swing

Dfinition : abord oropharyng par section mandibulaire (mdiane ou paramdiane entre

linsertion du digastrique et le trou mentonnier) permettant lexrse en monobloc dune tumeur

oropharynge latrale.

Techniques de reconstruction : les rsultats fonctionnels sont meilleurs si aucun lambeau nest

ncessaire. Dans le cas contraire les lambeaux les plus utiliss sont lantbrachial, lantrolatral de

cuisse ou le brachial externe. Les lambeaux musculocutans sont souvent trop volumineux pour

permettre une fermeture de la mandibulotomie sans risque pour la vitalit du lambeau.


Les tumeurs du sillon glossoamygdalien

- sans extension la cavit buccale (plancher buccal latral, commissure

intermaxillaire, RBMI (muqueuse de recouvrement de la branche montante

du maxillaire infrieur)

- avec une extension limite la base de langue (il est raisonnable de ne pas

dpasser la ligne mdiane lors de lexrse basilinguale, pour des raisons

fonctionnelles).

Les tumeurs de la base de langue, latralises, sans extension majeure la langue

mobile ou lhmibase de langue controlatrale

Les tumeurs point de dpart amygdalien peuvent galement parfois tre traites

par voie de mandibulotomie sous rserve que celle-ci permette une rsection large

des ptrygodiens. Dans ces cas une couverture par lambeau libre (de type

antbrachial) est recommande pour couvrir la table interne de la mandibule,

viter lexposition osseuse pendant la radiothrapie et rduire la fibrose locale

ultrieure, source de trismus et de difficults fonctionnelles.

Chirurgie de rattrapage ou en terrain irradi :

Voie dabord peu indique compte tenu des risques mandibulaires (ncrose osseuse,

pseudarthrose) et des difficults de mise en place dun lambeau de couverture.

Oropharynx

29

Les extensions suivantes constituent des contre-indications

chirurgicales :

- cavum



postrieur

- base du crne

- vallcule

- carrefour

- os hyode



Les extensions suivantes constituent des contre-indications une exrse par voie de

mandibulotomie :

- lyse osseuse mandibulaire

- atteinte du plancher latral et/ou de la CIM


- atteinte basilinguale ncessitant une exrse au-del de la ligne mdiane

- atteinte vlaire


Chirurgie partielle sus-glottique tendue la base de langue Terme anglo-saxon : tongue base-partial supraglottic laryngectomy

Dfinition : Rsection basilinguale et vallculaire incluant los hyode et la loge HTE avec

laryngectomie partielle supra-glottique


Les tumeurs limites de la base de langue mdiane (nenvahissant pas plus d1/3 de

la base de langue dans le sens antropostrieur et sans extension au repli

arypiglottique et lhypopharynx).

Les tumeurs limites de la vallcule (nenvahissant pas plus d1/3 de la base de

langue dans le sens antropostrieur et sans extension au repli arypiglottique et

lhypopharynx).

Chirurgie de rattrapage ou en terrain irradi : rarement possible

Les extensions suivantes constituent des contre-indications chirurgicales :

- infiltration majeure vers la cavit buccale. Aspect dtectable en IRM, notamment sur

les coupes sagittales : fuse tumorale le long des muscles profonds de la langue,

notamment gnio-glosses et gnio-hyodiens, pouvant aller jusquaux apophyses gni

et ne permettant pas de conserver la langue mobile



Les extensions suivantes constituent des contre-indications une chirurgie partielle sus-glottique

tendue la base de langue :

- extension basilinguale > 1/3 de base de langue dans le sens antropostrieur. Les

tumeurs mdianes infiltrantes ncessitant une exrse > la moiti de la base de langue en antropostrieur relvent priori dun glossoLT du fait de limportance des

troubles de dglutition qui rsulteraient de lassociation dune chirurgie partielle sus-glottique avec une rsection basilinguale tendue.

Oropharynx

30

- extension tumorale au-del de lpiglotte (carrefour, repli

arypiglottique, vestibule). Pour les mmes raisons

fonctionnelles que ci-dessus, on ne peut tendre lexrse

dune chirurgie partielle sus-glottique la fois vers la base

de langue et vers la margelle latrale et/ou le vestibule)

Les comorbidits suivantes constituent des contre-indications une chirurgie partielle sus-glottique

tendue la base de langue :

- Insuffisance respiratoire

Laryngectomie totale tendue la base de langue Terme anglo-saxon : Tongue base-total laryngectomy

Dfinition : Laryngectomie totale tendue la base de langue, en rgle ralise de bas en haut

aprs reprage des XII et des artres linguales.

Techniques de reconstruction : Une couverture par lambeau de grand pectoral ou de grand dorsal

facilite la cicatrisation et les suites fonctionnelles.

Chirurgie de rattrapage ou en terrain irradi : ncessite une couverture systmatique des suture

pharynges et de laxe vasculaire par un lambeau musculaire ou musculo-cutan.


Les tumeurs de la base de langue mdianes

les tumeurs de la vallcule

Envahissant plus d1/3 de la base de langue ou au-del de lpiglotte (carrefour, repli

arypiglottique, vestibule).

Les extensions suivantes constituent des contre-indications une exrse chirurgicale :

- infiltration majeure des tumeurs mdianes ulcroinfiltrantes vers la langue

mobile et la profondeur du plancher. Aspect dtectable en IRM++,

notamment sur les coupes sagittales : fuse tumorale le long des muscles

profonds de la langue, notamment gnio-glosses et gnio-hyodiens,

pouvant aller jusquaux apophyses gni et ne permettant pas de conserver

la langue mobile. Ces extensions imposent thoriquement une glossectomie

totale associe un LT. Cette intervention est rarement indique car

considre trop mutilante.




Lextension vers lavant, dans la musculature linguale est valuer prcisment car la rsection de

langue associe la LT va encore accentuer le caractre mutilant de cette intervention.

Proposition discuter en RCP en fonction des suites fonctionnelles prvisibles, du terrain et du

souhait du patient.

Pharyngectomie postrieure Terme anglo-saxon : partial posterior pharyngectomy

Dfinition : exrse de la muqueuse de la paroi postrieure du pharynx avec conservation du

larynx. Labord fait appel une pharyngotomie latrale le plus souvent associe une

mandibulotomie (pour les tumeurs prdominant dans loropharynx) ou un abord

transvallculaire.

Oropharynx

31

Techniques de reconstruction : Une reconstruction de la fine muqueuse

pharynge est en rgle ncessaire, par un lambeau peu pais de type

antbrachial ou brachial externe.

Chirurgie de rattrapage ou en terrain irradi : proscrire du fait de

limpossibilit de conserver un larynx fonctionnel dans ce contexte


Les tumeurs de la paroi postrieure du pharynx


- cavum : tumeur remontant au-dessus du bord libre du voile lexamen

clinique

- infiltration massive du muscle palato pharyngien (fixation clinique du pilier

postrieur)

- envahissement de laponvrose prvertbrale (valuation de la fixation

tumorale sous AG et valuation lIRM)



Les extensions suivantes constituent des contre-indications une pharyngectomie conservant le

larynx

- atteinte de la paroi externe du ou des sinus piriformes (une tumeur situe

moins d1cm de langle antrieur ne permet pas de conserver le larynx)

- extension hypopharynge jusqu la bouche oesophagienne

Linsuffisance respiratoire constitue une contre-indication une pharyngectomie partielle

conservant le larynx.

Pharyngectomie totale circulaire : Terme anglo-saxon : Total pharyngolarygectomy

Dfinition : Exrse de lensemble de laxe pharyngolaryng de loropharynx la bouche

sophagienne.

Techniques de reconstruction : La reconstruction de laxe pharyng fait appel le plus souvent des

lambeaux libres (jjunum, antbrachial, antrolatral de cuisse).

Chirurgie de rattrapage ou en terrain irradi : ncessite une couverture systmatique des sutures

pharynges et de laxe vasculaire par un lambeau musculaire ou le contingent msentrique du

jjunum.


Les tumeurs de la paroi postrieure du pharynx tendues au larynx (< 1cm de

langle antrieur du ou des sinus piriformes)


- cavum : tumeur remontant au-dessus du bord libre du voile lexamen

clinique


postrieur)

- envahissement de laponvrose prvertbrale (valuation de la fixation

tumorale sous AG et valuation lIRM)



Oropharynx

32

VIII. HYPOPHARYNX

a) Bilan initial





- Examen clinique complet* (*PS Score OMS)



- Bilan nutritionnel* (*Amaigrissement > 10% sur 6 mois Albumine Pralbumine PINI)


- Scanner cervico-thoracique


- Panendoscopie sous AG avec biopsie et schmas et/ou vido


panendoscopie


Hypopharynx

T1-4, N0-3, M0-1

Formes inoprables


T1-2 quel que soit N T3-4 quel que soit N

Page 35 Page 36

Bilan

Classification TNM

RCP

Page 37


33




Hypopharynx (C12, C13)

1. Jonction pharyngo-sophagienne (rgion rtrocricodienne) (C13.0) ; elle stend

du niveau des cartilages arytnodes et des replis inter-arytnodiens au bord

infrieur du cartilage cricode, formant la paroi antrieure de lhypopharynx

2. Sinus piriforme (C12.9) ; il stend du repli pharyngo-piglottique lextrmit

suprieure de lsophage et est limit latralement : en dehors par le cartilage

thyrode ; en dedans par la face hypopharynge du repli ary-piglottique (C13.1)

et les cartilages arytnode et cricode

3. Paroi postrieure du pharynx (C13.2) ; elle stend du bord suprieur de los hyode

(plancher de la vallcule) jusquau niveau du bord infrieur du cartilage cricode

et de lapex dun sinus piriforme lautre

T : Tumeur




T1 Tumeur limite une seule sous-localisation de lhypopharynx et/ou 2 cm dans sa plus

grande dimension

T2

Tumeur stendant plus dune sous-localisation de lhypopharynx ou une rgion

adjacente, ou tumeur mesurant plus de 2 cm et moins de 4 cm dans sa plus grande

dimension, sans fixation de lhmilarynx

T3 Tumeur > 4 cm dans sa plus grande dimension, ou avec fixation de lhmilarynx ou

extension lsophage

T4

T4a : Tumeur envahissant une des structures suivantes : cartilage thyrode/cricode, os

hyode, glande thyrode, sophage, et tissu mou du compartiment central*

T4b : Tumeur envahissant les muscles pr-vertbraux, englobant lartre carotide, ou

envahissant les structures mdiastinales.

* Le tissu mou du compartiment central comprend les muscles sous-hyodiens pr-laryngs et la

graisse sous-cutane.

Hypopharynx

34





dimension

N2 Mtastase telles que :

N2a Mtastase dans un seul ganglion lymphatique homolatral > 3 cm mais 6 cm







Hypopharynx

35

** Cf. Tableau suivant

Radiothrapie ou





T1-2 quel que soit N

Sinus piriforme membraneux Sinus piriforme cartilagineux

Radiothrapie T et N

+/- chimiothrapie en

fonction du N

Chirurgie partielle T et

curage ganglionnaire

Chirurgie totale T et


Prservation larynge** avec chimiothrapie dinduction ou


concomitante

Facteurs de

gravit*?

OUI NON

Autres facteurs de

gravit R1 ou R2 et/ou rupture

capsulaire et/ou si N+ >3

Radiothrapie post

opratoire



Surveillance

Discuter curage ganglionnaire

pralable pour N2-N3 suivi de

radiothrapie chimiothrapie

concomitante si RC+

Hypopharynx

36


Prservation larynge avec

chimiothrapie dinduction

OUI NON

Autres facteurs de

gravit R1 ou R2 et/ou rupture

capsulaire et/ou si N+ >3

Radiothrapie ou



Radiothrapie post

opratoire



Surveillance


T3 T4a Contre-indications

prservation larynge

Rponse

tumorale ?

Rponse

tumorale > 50%

Rponse tumorale

< 50% ou progression

Radiothrapie

exclusive T et N

Discuter curage

ganglionnaire pralable

la radiothrapie si rponse

ganglionnaire insuffisante

Laryngectomie totale avec

pharyngectomie partielle,


Facteurs de

gravit*?

Hypopharynx

37

T1-4, N0-3, M0-1





Soins de support /

palliatifs


concomitante

Hypopharynx

38

IX. LARYNX

a) Bilan initial








- Bilan nutritionnel* (*Amaigrissement > 10% sur 6 mois Albumine Pralbumine PINI)


- Scanner cervico-thoracique


- Panendoscopie sous AG avec biopsie et schmas et/ou vido

- Fibroscopies digestive et bronchique optionnelles

Page 41 Page 43

Page 44

RCP

T1-2 quel que soit N T1-4

N0-3

M0-1

Formes inoprables



Bilan

Classification TNM

Larynx


39

b) Classification TNM Source : UICC 2010


1. Etage sus-glottique (C32.1)

(i) Portion sus-hyodienne de lpiglotte (face antrieure ou linguale comprise)

(C10.1)

(ii) Repli ary-piglottique (face larynge)

(iii) Cartilage arytnode

(iv) Portion sous-hyodienne de lpiglotte

(v) Bandes ventriculaires (fausses cordes)

2. Glotte (C32.0)

(i) Cordes vocales

(ii) Commissure antrieure

(iii) Commissure postrieure

3. Etage sous-glottique (C32.2)

T : Tumeur




Etage sus-glottique :

T1 Tumeur limite une sous-localisation de ltage sus-glottique avec mobilit normale des

cordes vocales

T2

Tumeur envahissant la muqueuse de plus dune sous-localisation de ltage sus-glottique

ou glottique ou tumeur extraglottique (muqueuse de la base de langue, vallcule, paroi

interne du sinus piriforme) sans fixation du larynx

T3

Tumeur limite au larynx avec fixation glottique et/ou envahissement des rgions suivantes :

rgions rtrocricodienne, loge pr-piglottique, espace paraglottique et/ou corticale

interne du cartilage thyrode

T4a

Tumeur envahissant le cartilage thyrode et/ou envahissant les tissus extra-laryngs, c'est--

dire la trache, les tissus mous du cou dont les muscles profonds/extrinsques de la langue

(gnioglosse, hyoglosse, palatoglosse et styloglosse), les muscles sous-hyodiens, la glande

thyrode et lsophage

T4b Tumeur envahissant lespace pr-vertbral, les structures mdiastinales, ou englobant

lartre carotide.

Larynx

40

Etage glottique :

T1 Tumeur limite une ou deux cordes vocales (pouvant envahir la commissure antrieure

ou postrieure), avec mobilit normale

T1a Tumeur limite une corde vocale

T1b Tumeur envahissant les deux cordes vocales

T2 Tumeur envahissant ltage sus- et/ou sous-glottique, et/ou diminution de la mobilit

glottique

T3 Tumeur limite au larynx avec fixit de la corde vocale et/ou envahissant lespace para-

glottique et/ou avec lyse minime du cartilage thyrode (corticale interne)

T4a

Tumeur envahissant le cartilage thyrode ou les tissus extralaryngs, c'est--dire la trache,

les tissus mous du cou notamment la musculature profonde/extrinsque de la langue

(gnioglosse, hyoglosse, palatoglosse et styloglosse), les muscles sous hyodiens, la thyrode

et lsophage

T4b Tumeur envahissant lespace prvertbral, les structures mdiastinales, ou englobant

lartre carotide

Sous-glotte :

T1 Tumeur limite la sous-glotte

T2 Tumeur tendue au plan glottique avec mobilit normale ou diminue

T3 Tumeur limite au larynx avec fixation glottique

T4a

Tumeur envahissant le cartilage cricode ou le cartilage thyrode et/ou les tissus

extralaryngs, c'est--dire la trache, les tissus mous du cou notamment, la musculature

profonde extrinsque de la langue (gnioglosse, hyoglosse, palatoglosse et styloglosse), les

muscles sous-hyodiens, la thyrode, et lsophage.

T4b Tumeur envahissant lespace pr-vertbral, les structures mdiastinales, ou englobant

lartre carotide.




N1 Mtastases dans un seul ganglion lymphatique homolatral 3 cm dans sa plus grande

dimension


N2a Mtastase dans un seul ganglion lymphatique homolatral > 3 cm mais 6 cm





M0 Pas de mtastase distance


Larynx

41


Commentaire : En cas de N3 rscable : la chirurgie partielle est rediscuter en raison de lirradiation post opratoire sur les aires ganglionnaires


Glotte

Larynx

OUI

NON

Radiothrapie

+/-

Chimiothrapie

concomitante

Surveillance


T1 N0

Sus-glottique

Radiothrapie

champ troit

Chirurgie partielle

faisable ?

Sous-glottique

T2

Laryngectomie

totale

Chirurgie

conservatrice

Chirurgie voie

endoscopique

de prfrence

Laryngectomie

totale

Prservation larynge

avec chimiothrapie

dinduction

Cf. Tableau

Prservation larynge

Page suivante

R1 / R2 R0

Reprise

chirurgicale

pT1-2

pN0-1

RC-

pT1-2 pN1-3

Radiothrapie ganglionnaire

+/-

Chimiothrapie concomitante*

42

Larynx Protocole de prservation larynge*

Chimiothrapie

(2 Cures TPF)

Bilan : scanner +

endoscopie RCP

Rgression 50% Rgression < 50% Absence de

rgression

3me cycle TPF

3me cycle TPF

Bilan : scanner +

endoscopie RCP

Radiothrapie

(3 semaines aprs le

3me cycle de

chimiothrapie)

Rgression 50% Absence de

rgression

Chirurgie (PLT, LT)

+ Radiothrapie

post opratoire

* Protocole intergroupe GETTEC, GORTEC, GERCOR

43

Prservation larynge

avec chimiothrapie

dinduction


OUI NON

Autres facteurs de

gravit R1 ou R2 et/ou rupture capsulaire et/ou N+ >3

Radiothrapie ou



Radiothrapie

post opratoire



Surveillance


T3 par immobilit

larynge T4a Contre-indications prservation

larynge :

- Atteinte massive de la loge HTE

- Extension sous glottique

- Atteinte cartilagineuse

Rponse

tumorale ?

Rponse

tumorale > 50%

Rponse tumorale

< 50% ou progression

Radiothrapie

exclusive T et N

Discuter curage

ganglionnaire pralable

la radiothrapie si rponse

ganglionnaire insuffisante

Laryngectomie totale


Facteurs de

gravit*?

Larynx

Atteinte limite

de la loge HTE

Chirurgie partielle

faisable (QS p41)

pT4 ou margelle

latrale ou pN1 ou

atteinte sous glottique

Endolarynx pT3

margelle antr pT3

pN0 R0

Radiothrapie

discuter

44

T1-4, N0-3, M0-1





Soins de support /

palliatifs


concomitante

Larynx

45

d) Les indications de la chirurgie conservatrice des cancers

pharyngo-laryngs

Reposent sur lvaluation dlments clefs par la clinique, lendoscopie et limagerie. Les

lments prendre en considration dcoulent de la connaissance des voies dextension

tumorale (zone de faiblesse et zone de rsistance). Sagissant de chirurgie partielle, le bilan des

comorbidits du patient est, en outre, primordial.

LES VOIES DEXTENSION :

De manire gnrale, la couche lastique sous muqueuse constitue une zone de rsistance la

progression tumorale notamment le cne lastique sous glottique, mais cette couche lastique est

inexistante au niveau du ventricule de Morgagni et il existe de nombreuses zones de dhiscence.

Les cartilages sont gnralement des zones de rsistance, mais ils deviennent des zones de

faiblesse au niveau des zones dossification (cartilage thyrode) et des orifices vasculaires

(piglotte).

Les espaces anatomiques que sont la loge pr-piglottique et lespace para-glottique sont

dpourvus de toute barrire la progression tumorale.

LES ZONES CLEFS :

- Limpossibilit de conserver au moins une unit crico-arytnodienne fonctionnelle constitue

une contre-indication absolue bien sr. Il sagit du concept mme de la chirurgie partielle.

- Fixation de la corde vocale : il faut distinguer dune part la fixation de la corde vocale par

effet de masse li au volume tumoral qui permet de conserver larytnode et dautre part

la fixation de la corde vocale par envahissement du cartilage arytnode qui impose son

exrse.

- Lespace pr-piglottique : linfiltration massive de la loge thyro-hyo-piglottique est une

contre-indication formelle la chirurgie conservatrice. Son envahissement partiel permet

certaines interventions (LSG, CHP).

- Latteinte du cartilage thyrode : latteinte transfixiante du cartilage thyrode constitue une

contre-indication formelle la chirurgie conservatrice. En revanche la raction du

prichondre au contact du cartilage de la face interne ou une simple condensation

cartilagineuse ne constitue pas de contre-indication la chirurgie conservatrice.

- Lextension sous-glottique : une atteinte sous-glottique suprieure 7 mm (atteinte du bord

suprieur du cartilage cricode) constitue une contre-indication formelle la chirurgie

conservatrice. Cette extension est, au mieux prcise par la TDM notamment dans les

extensions sous-muqueuses (asymtrie sous-glottique)

- Latteinte de la commissure postrieure constitue toujours une contre-indication la

chirurgie conservatrice.

- La prsence de lsions pr-noplasiques sur le tissu restant est une contre-indication la

chirurgie conservatrice.

COMORBIDITES :

Elles sont importantes prendre en compte en regard des risques de trouble de dglutition et de

stnose. Il faut notamment valuer les risques cardiovasculaires, neurologiques et broncho-

pulmonaires.

Pharyngolarynx

Larynx

46

LES TUMEURS GLOTTIQUES

Laryngectomies partielles verticales

La cordectomie

Principe : Abord externe par thyrotomie mdiane et exrse dune corde vocale de la commissure

antrieure jusque lapophyse vocale de larytnoide emportant tout lespace paraglottique et le

prichondre thyrodien.

Indications : Tumeurs limites au tiers moyen de la corde vocale.

La laryngectomie fronto-latrale

Principe : Abord externe par deux thyrotomies paramdianes rsquant une bande cartilagineuse

de langle antrieur du cartilage et exrse de la commissure antrieure et dune corde vocale

jusque lapophyse vocale de larytnoide emportant tout lespace paraglottique et le prichondre

thyrodien.

Indications : Lsions de la CV affleurant la commissure antrieure, sans extension ni au ventricule

de Morgagni, ni l'espace paralaryng ni en sous-glottique.

Laryngectomie fronto-latrale antrieure avec piglottopexie

Principe : Rsection frontale antrieure du cartilage thyrode et reconstruction par plastie de

glissement de l'piglotte. Ablation des deux bandes et des deux cordes en conservant les

arytnodes (parfois un arytnode).

Indications : Cancer bien limit au plan glottique T1 B ou cancer de corde trop volumineux pour pouvoir bnficier d'une laryngectomie fronto latrale. La tumeur ne doit jamais dpasser le plan

glottique et doit respecter le tiers postrieur des deux cordes. Le bilan doit avoir montr : - une piglotte et une loge HTE saine

- un ventricule normal

- une corde mobile et absence denvahissement de lespace paraglottique

- une extension sous glottique de moins de 7 mm

Laryngectomies partielles horizontales

Avec crico-hyodo-piglotto-pexie (CHEP)

Principe : Rsection de la quasi totalit du cartilage thyrode (du ct malade et conservation de

la petite corne du ct sain pour mnager le nerf rcurrent) avec conservation des 2/3 suprieur

de lpiglotte.

Ablation des deux bandes et des deux cordes en conservant un arytnode (parfois les deux).

Reconstruction par pexie de l'piglotte, de los hyode et de la base de langue sur le cartilage

cricode.

L'absence d'ouverture du cartilage thyrode rend cette intervention particulirement fiable du

point de vue carcinologique.

Indications :

. Cancer tendu la totalit de la corde avec diminution de mobilit

. Cancer cordal ayant dpass le plan glottique vers le plancher du ventricule

. Cancer de la corde avec extension l'arytnode ou la commissure antrieure.

La CHEP ne peut tre propose s'il existe un envahissement sous-glottique, ou la loge THE.

Pharyngolarynx

47

LES TUMEURS SUS GLOTTIQUES

La laryngectomie horizontale sus-glottique

Principe : Rsection de la totalit du vestibule laryng jusquau plan glottique, de la totalit de la

loge THE, de lpiglotte, de los hyode, de la partie suprieure du cartilage thyrode.

Reconstruction par pexie de la base de langue sur le cartilage thyrode restant.

Un curage ganglionnaire bilatral est systmatiquement associ compte tenu de la lymphophilie

des lsions sus glottiques.

Indications :

- Cancer de l'piglotte sous hyodienne, - Cancer du complexe pied bande,

Contre-indications :

- Atteinte du pied de lpiglotte - Atteinte de la moiti postrieure de la bande - Envahissement massif de la loge HTE. - Infiltration du mur pharyngo-laryng - Atteinte du cartilage thyrode - Lextension la glotte conduit lindication une CHP

Les variantes

Les laryngectomies sus-glottiques largies

Elargie la vallcule

Elle comporte l'exrse de la moiti de la base de la langue. La tumeur peut donc atteindre le

fond de la vallcule mais ne doit pas envahir plus dun tiers de la base de langue. Il ne doit pas y

avoir en plus d'extension latrale.

Elargie en dehors La tumeur peut s'tendre la margelle latrale. Une LSG peut encore tre ralise si la paroi

externe du sinus piriforme est libre.

Hyo-subglosso-piglottectomie

Principe : Rsection de la partie suprieure de lpiglotte tendue la base de langue.

NB : Ces interventions sont le plus souvent ralises par voie endoscopique

Indications : Cancers de l'piglotte sus hyodienne Contre-indications :

- Atteinte de lpiglotte sous hyodienne - Envahissement de la loge HTE - Extension latrale la rgion des 3 replis

La crico-hyodo-pexie (CHP)

Principe : permet une large rsection du vestibule laryng, des bandes ventriculaires et des cordes vocales ne conservant du larynx que le cricode et un ou les 2 arytnode(s).

Fermeture par pexie de la base de langue et de los hyode sur le cartilage cricode.

Pharyngolarynx

48

Indications : Tumeurs supra glottiques avec extension glottique avec conservation de la mobilit des arytnodes :

- Cancer du pied de l'piglotte

- Cancer du complexe pied bande envahissant superficiellement l'arytnode. Mobilit

normale ou diminue par effet de masse tumorale.

- Cancer du ventricule sans fixit

Contre - indications :

- Infiltration des vallcules imposant une rsection de base de langue

- Atteinte massive de la loge THE

- Infiltration du mur pharyngo-laryng

- Fixit arytnodienne par infiltration

- Adnopathie de plus de 2 cm de diamtre

La persistance des troubles de dglutition rend les suites de cette intervention plus difficiles, aussi

faut-il la rserver aux patients de moins de 70 ans, en bon tat gnral, sans adnopathie de plus

de 2 cm de diamtre.

LES TUMEURS DE MARGELLE LARYNGEE LATERALE

La pharyngotomie latrale

Principe : Rsection de la paroi externe du sinus piriforme par voie externe, emportant

ventuellement une partie de laile thyrodienne. La brche muqueuse est ferme par

rapprochement. Un curage ganglionnaire est systmatiquement associ compte tenu de la

lymphophilie des lsions de lhypopharynx.

Indications : Paroi externe du sinus piriforme au niveau de ltage membraneux sans atteinte de

langle antrieur. Contre - indications :

- Atteinte du cartilage thyrode - Tumeur ulcre - Extension langle antrieur ou ltage cartilagineux du sinus piriforme

Hmi-pharyngo-laryngectomie sus-glottique

Principe : Rsection du mur pharyngolaryng, de la moiti du vestibule laryng jusquau niveau du plan glottique qui est conserv, de la paroi interne du sinus piriforme, emportant laile thyrodienne.

Un curage ganglionnaire est systmatiquement associ compte tenu de la lymphophilie des lsions

de lhypopharynx

Indications :

- Tumeurs de margelle latrale - Versant interne de ltage membraneux du sinus piriforme


- Extension la face larynge de lpiglotte

- Extension la loge THE

- Extension larytnode

Pharyngolarynx

49

Hmi-pharyngo-laryngectomie sus-glottique

Principe : Rsection sus-glottique tendue latralement (du ct tumoral) au carrefour ou la partie haute du sinus piriforme,

emportant la moiti suprieure du cartilage thyrode.


de lhypopharynx.

Indications :

- Tumeurs du carrefour corde vocale mobile - Tumeurs de ltage membraneux du sinus piriforme corde vocale mobile


- Extension au sinus piriforme membraneux

- Extension la base de langue

- Extension larytnode

Hmi-pharyngo-laryngectomie supra-cricodienne :

Principe : Rsection du mur pharyngolaryng, de la moiti du vestibule laryng, du plan glottique unilatral jusquau niveau du cartilage cricode qui est conserv, de la paroi interne du sinus

piriforme, emportant laile thyrodienne et la membrane cricothyrodienne.


de la margelle et de lhypopharynx La persistance des troubles de dglutition rend les suites de cette intervention plus difficiles, aussi

faut-il la rserver aux patients de moins de 70 ans, en bon tat gnral, sans adnopathie de plus

de 2 cm de diamtre.

Indications :

- Tumeurs de margelle latrale avec extension basse vers larytnode - Versant interne de ltage membraneux du sinus piriforme


- Extension la face larynge de lpiglotte

- Extension la loge THE

- Extension au cartilage thyrode

- Extension en paroi pharynge latrale

- Fixit de la corde vocale

LA CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE La chirurgie endoscopique repose essentiellement sur le laser CO2, utilis avec une focale 350 ou

400. La puissance utilise, le type dimpulsion dpendent de la qualit du micromanipulateur et du

type de lsion rsquer.

Chirurgie endoscopique des cordes vocales :

Principe : Les cordectomies endoscopiques consistent en lexrse de tout ou partie de la ou des

cordes vocales avec la tumeur. Lexposition doit tre parfaite et dbute, si ncessaire, avec la

rsection du pli ventriculaire homolatral la tumeur glottique pour favoriser la visualisation de la

lsion.

Les indications se rsument aux tumeurs des cordes vocales dont lexrse peut tre faite en totalit par cette voie. LEuropean Laryngeal Society (ELS) a publi la classification des

cordectomies permettant de codifier le type de rsection.

Pharyngolarynx

50

Type I : Cordectomie sous-pithliale

Type II : Cordectomie sous-ligamentaire

Type III : Cordectomie transmusculaire

Type IV : Cordectomie totale

Type Va : Cordectomie tendue la commissure antrieure et la corde controlatrale

Type Vb : Cordectomie tendue larytnode

Type Vc : Cordectomie tendue la sous glotte

Type Vd : Cordectomie tendue au ventricule

Contre-indications : Latteinte profonde de la commissure antrieure contre-indique classiquement

lemploi du laser. En effet la tumeur est trs proche du cartilage. Lexrse est difficile du fait de

lhmorragie. Les rsultats vocaux sont mauvais car on nvite pas une volumineuse palmure

antrieure. Lenvahissement superficiel de la commissure antrieure avec simple participation de la

muqueuse peut faire discuter dune cordectomie de type Va.

La laryngectomie supra glottique endoscopique au laser CO2 :

Cette chirurgie est moins bien codifie. La classification de lELS de 2009 est rarement utilise.

Comme pour la chirurgie par voie externe, le traitement des aires ganglionnaire est impratif. Le

curage ganglionnaire peut tre ralis dans le mme temps ou dissoci pour viter le risque de

trachotomie

Type I : rsection limite

Indications : tumeurs superficielles du bord libre de lpiglotte, du repli ary piglottique, de

larytnode, de la bande ventriculaire ou dautres zones de lpilarynx.

Type II : laryngectomie supra glottique mdiane nincluant pas lespace pr-piglottique.

La rsection passe dans la loge THE et respecte les replis pharyngopiglottiques et ary-

piglottiques.

Type IIa, hmi-piglottectomie suprieure ou

Type IIb, epiglottectomie complte.

Indications : tumeur T1 de la face larynge de lpiglotte

Type III : laryngectomie supra glottique mdiane emportant lespace pr-piglottique

Type IIIa, sans exrse des bandes ventriculaires

Type IIIb, avec exrse des bandes ventriculaires

Indications : T1-T2 de la face larynge infra hyodienne de lpiglotte.

Type IV : laryngectomie supra glottique latrale

Indications : T1-T2 du carrefour des trois replis,

Type IVa tendu la bande ventriculaire

Type IVb tendu larytnode.

Pharyngolarynx

51

X. RHINOPHARYNX (Cavum)

a) Bilan initial







Indice de Charlson1 : http://rdplf.org/calculateurs/pages/charlson/charlson.html (exemple) - Bilan nutritionnel* (*Amaigrissement > 10% sur 6 mois Albumine Pralbumine PINI)


- IRM du rhinopharynx +/- scanner cervical

- TEP-FDG systmatique


- Scanner abdominal optionnel

- Endoscopie du cavum avec biopsies

- Fibroscopies digestive et bronchique, panendoscopie sous AG optionn

référentiel régional de rcp (rr-rcp)

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