REFLEKSI KASUSMIOMA UTERIStudiKasusPasiendenganMioma Uteridi RSUD RAA SoewondoPatiLaporanKasusuntukmemenuhisebagiantugaskepaniteraanklinikilmuObsgyn di RSUD RAA SoewondoPati

Pembimbing:Dr. H. IrawanSanjoto Putro, Sp. OGDiajukanoleh :Zeno Aquarista Baharano01.210.6303

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG2014

BAB II. PENDAHULUANMioma uteriadalah tumor jinakototpolosyang terdiridarisel-seljaringanototpolos,jaringanpengikat fibroid dankolagen.Miomauterimerupakan tumorpelvisyangterbanyakpadaorganreproduksiwanita.Kejadianmioma uteri sebesar 20 40% padawanita yang berusialebihdari 35 tahun dan jarang terjadi setelah menapouse, akan tetapi lebih banyak terjadi pada masa reproduksi karena adanya rangsangan esterogen. Mioma uteri tidak dijumpai sebelum haid (menarche). Mioma uteri yang terjadi pada masa mendekati menapouse akan mengalami pengecilan, bila mioma uteri bertambah besar pada masa post menapouse, harus dipikirkan terjadinya degenerasi maligna (sarcoma).Mioma uteri seringmenimbulkangejalaklinisberupamenorrhagiadandismenorea. Selainitumiomajugadapatmenimbulkankompresipadatraktusurinarius,sehinggadapatmenimbulkangangguanberkemihmaupun tidakdapatmenahanberkemih. Penatalaksanaanmioma uteri dapatdilakukandengan pemberianobat-obatan(medisinalis)maupunsecaraoperatif. Sebagai pedoman, tumor yang besar menyebabkan gejala-gejala penekanan harus diangkat (histerektomi) bila pasien sudah mempunyai anak (keturunan). Di Amerika Serikat, diperkirakan 600.000 histerektomi dilakukan tiap tahunnya. Dengan semakin berkembangnya tehnologi kedokteran, tindakan operatif pada mioma uteri dapat dilakukan dengan bantuan alat laparoskopi maupun histeroskopi.

BAB IIIDENTITAS PASIENNama: Ny. SJenisKelamin: PerempuanUmur: 54tahunNo. CM: 0150**Alamat: Lundo 2/1 JakenAgama: IslamPekerjaan: PetaniStatus: MenikahMasukTanggal: 30 Juni 2014

ANAMNESAAnamnesadilakukansecaraautoanamnesispadatanggal1Juni 2014pukul15.00 WIB di ruanganggrek.1. KeluhanutamaPerdarahan jalan lahir.2. RiwayatpenyakitsekarangPasiendatangkepolikandungan RSUD RAA SoewondoPatidengankeluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 3 minggu yang lalu.Nyeridirasakanhilangtimbuldansemakinberatterutama 1 mingguterakhir. Perdarahan keluar terus menerus, kehitaman, dan berupa prongkol-prongkol. Pasien juga mengeluh merasa kemeng dibagian perut bawah. Nyeri perut disangkal, lemas disangkal.Pasien kemudian periksa ke bidan, lalu dirujuk ke puskesmas untuk melepas KB spiral. Namun perdarahan tidak berhenti hingga 4 hari kemudian. Terakhir pasien periksa ke dr. Irawan. Sp.OG dan dikatakan terdapat mioma uteri.

3. RiwayatMenstruasiTeratur, 3 hari.HPHT: Lupa, kira-kira 2 bulan sebelum adanya keluhan muncul.4. RiwayatObstetriI. Laki-laki, 36th, lahir normal di dukun bayi.II. Laki-laki, 29th, lahir normal di dukun bayi.5. RiwayatMenikahMenikah1 kali, >30th.6. Riwayat KB: KB spiral 28th (1956-2014)7. RiwayatpenyakitdahuluRiwayatdarahtinggi, DM, penyakit jantung, penyakit paru, alergi disangkal.8. RiwayatpenyakitkeluargaRiwayatdarahtinggi, DM, penyakit jantung, penyakit paru, alergi disangkal.9. Riwayatoperasi: disangkal

PEMERIKSAAN FISIKA. Status presentKeadaanumum: Kompos mentisKesadaran: GCS E4V5M6Vital Sign Tensi: 140/100 Nadi: 80x/menit RR: 18x/menit Suhu: 370 CB. Status Internus Kepala: Mesosefal, simetris, taktampakkelainan. Mata: Konjungtivatampakanemis-/-, sclera ikterik -/- Hidung: simetris, discharge (-), taktampakkelainan. Telinga: simetris, discharge (-), taktampakkelainan. Mulut: bibirsianosis (-), mukosakering (-), taktampakkelainan. Leher: Simetris, benjolan (-), pembesaran KGB (-), JVP (-). Kulit: turgor normal, petekie (-), eritem (-), taktampakkelainankulit Mamae:simetris, benjolan (-), pembesaran KGB (-), putting dan areola tak tampak kelainan. Paru Inspeksi: Hemithoraxdextra et sinistrasimetris, retraksi (-), taktampakkelainan Palpasi: simetris, strem fremitus simetris, nyetitekan (-), pengembangan dada simetris, benjolan (-) Perkusi: Sonorpadahemithoraxdextra et sinistra Auskultasi: suaradasarvesikuler, ronkhi (-), Wheezing (-) Jantung Inspeksi: Ictus cordistaktampak Palpasi: Ictus cordisteraba 4 jari Perkusi: Batas atasjantung: ICS II Linea sternalissinistra Batas pinggangjantung: ICS III Linea parasternal sinistra Batas kananjantung: ICS V Linea sternalisdextra Batas kirijantung: ICS V Linea midclaviculasinistra Auskultasi: Suarajantung 1 dan 2, regular, suaratambahan (-) Abdomen Inspeksi: tampakbenjolanmembulat di perutbagianbawahsebesarkepalabayi, eritem (-), striae (-), luka (-), kelainankulit (-). Auskultasi: bisingusus 18x/menit, bruits (-) Perkusi: redup padabenjolan, timpani padaperutbagianatas. Palpasi: terabamassasebesarkepalabayi di perutbagianbawah, nyeri tekan (-), immobile, permukaan rata, tidakberbenjol-benjol, konsistensikeras, suhusamadengandaerahsekitar, defansmuskuler (-), hepardan lien tidakteraba. Ekstremitas: Oedemekstremitas: Superior -/-, Inferior -/-.

C. Status Ginekologi Inspeksi Vulva: labia mayorasimetris, taktampakkelainan. Vagina: discharge (-), fluxus/fluor (-). Perineum: taktampakkelainan. Palpasi Vulva :terabakenyal, nyeritekan (-), benjolan (-), permukaan rata. Periksaandalam: Dinding vagina:terabarugae (+), nyeritekan (-). Portio:bulat, mencucu, terletak dibelakang, konsistensikeras, permukaan licintidak rata, nyeri (-), dapatdigerakkan, OUE tertutup. Uterus: sebesar kepala bayi. Adneksa&parametrium: normal, tidak ada kelainan. Cavumdouglas: tidakmenonjol, nyeritekan (-)PEMERIKSAAN PENUNJANG1. PemeriksaanLaboratoriuma. DarahRutin Hb: 7,7 g/dL LED: 1 jam: 22 mm/jam, 2 jam: 43 mm/jam Lain-lain: golongandarahB/Rh +b. Kimia Darah SGOT: 18,4 U/I SGPT: 15,6 U/I Albumin: 4,2 g/d L GDS: 77 mg/dL Ureumdarah: 28,2 mg/dL Creatinindarah :0,62 mg/dL Kalium: 4,51mmol/l Natrium: 134,5mmol/l Chlorida: 107,1mmol/l

c. Hemostasis CT: 5 menit BT: 3 menit PTT: 11,5detik APTT: 19,9detikd. Bakteriologiserologi HbsAg: non reaktif (-)Pemeriksaan USG

RESUMEPasiendatangkepolikandungan RSUD RAA SoewondoPatidengankeluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 3 minggu yang lalu.Nyeridirasakanhilangtimbuldansemakinberatterutama 1 mingguterakhir. Perdarahan keluar terus menerus, kehitaman, dan berupa prongkol-prongkol. Pasien juga mengeluh merasa kemeng dibagian perut bawah. Nyeri perut disangkal, lemas disangkal.Pasien kemudian periksa ke bidan, lalu dirujuk ke puskesmas untuk melepas KB spiral. Namun perdarahan tidak berhenti hingga 4 hari kemudian. Terakhir pasien periksa ke dr. Irawan. Sp.OG dan dikatakan terdapat mioma uteri.Riwayatobstetric :G2P2A0Status present: NormalStatus internus: Normal

Status Lokalis:Abdomen Inspeksi: tampakbenjolanmembulat di perutbagianbawahsebesarkepalabayi, eritem (-), striae (-), luka (-), kelainankulit (-). Auskultasi: bisingusus 18x/menit, bruits (-) Perkusi: redup padabenjolan, timpani padaperutbagianatas. Palpasi: terabamassasebesarkepalabayi di perutbagianbawah, nyeri tekan (-), immobile, permukaan rata, tidakberbenjol-benjol, konsistensikeras, suhusamadengandaerahsekitar, defansmuskuler (-), hepardan lien tidakteraba.

GenitaliaInspeksi Vulva: labia mayorasimetris, taktampakkelainan. Vagina: discharge (-), fluxus/fluor (-). Perineum: taktampakkelainan. Palpasi Vulva :terabakenyal, nyeritekan (-), benjolan (-), permukaan rata. Periksaandalam: Dinding vagina: terabarugae (+), nyeritekan (-). Portio: bulat, mencucu, terletak dibelakang, konsistensikeras, permukaan licintidak rata, nyeri (-), dapatdigerakkan, OUE tertutup. Uterus: teraba massasebesar kepala bayi. Adneksa&parametrium: normal, tidak ada kelainan. Cavumdouglas: tidakmenonjol, nyeritekan (-)PemeriksaanPenunjang:Laboratorium: anemia.

ASSESMENTDiagnosis Banding:a. Mioma uterib. Adenomiosis c. Tumor abdomend. Tumor padatovariume. Miosarkoma f. EndometriosisDiagnosis pre operatif: wanita, G2P2A0, 45tahun, denganMioma uteri.TERAPI Perbaikan keadaan umum Infus cairan RL, transfusi PRC 3 kolf. Rencanan Operasi: TAH (Total abdominal histerektomi).Diagnosa Post Operasi: wanita, 45 tahun, G2P2A0, Post TAH, Mioma uteri intramural.

PROGNOSA Quo ad vitam: dubia ad bonam Quo ad sanam: dubia ad bonam Quo ad fungsionam: dubia ad bonamEDUKASI1. Menjelaskan kondisi dan penyakit pasien kepada pasien dan keluarga.2. Menjelaskan tujuan terapi dan rencana operasi kistatektomi.3. Menjelaskan faktor resiko dari operasi kistatektomi.4. Menjelaskan kondisi pasien post operasi.5. Menjelaskan hasil operasi.6. Kontrol rutin.

BAB IIITINJUAN PUSTAKA DAN PEMBAHASAANMIOMA UTERI

A. Anatomi Dan Fisiologi UterusUterus merupakan organ berdindingtebal, muskular, pipih,cekung yang tampakmiripbuahpirterbalik, terletak di dalam pelvis antara rektum dibelakang dan kandung kemih di depan.Ukuran uterus sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri atas otot polos. Ukuran panjang uterus adalah7-7,5 cm lebar di atas 5,25 cm, tebal 1,25 cm. Berat uterus normal lebih kurang 57gram.Padawanitadewasayang belumpernahhamil, berat uterus adalah 60 gram (2 ons).Uterus normal memilikibentuksimetris, nyeribiladitekan, licindanterabapadat. Derajatkepadataninibervariasibergantungkepada beberapafaktor.Misalnya,uteruslebihbanyakmengandungronggaselamafasesekresi, siklusmenstruasi, lebihlunakselamamasahamil, danlebihpadatsetelah menopause.Pada masa kehamilan uterus akan membesar pada bulan-bulan pertama dibawah pengaruh estrogen dan progesterone yang kadarnya meningkat. Pembesaran ini pada dasarnya disebabkan oleh hipertropi otot polos uterus, disamping itu serabut-serabut kolagen yang ada menjadi higroskopik akibat meningkatnya kadar estrogen sehingga uterus dapat mengikuti pertumbuhan janin. Setelah Menopause, uterus wanita nullipara maupun multipara, mengalami atrofi dan kembali ke ukuran pada masa predolesen.B. Definisi Mioma UteriMioma uteri adalah tumor jinak otot polos uterus yang terdiri dari sel-seljaringan otot polos, jaringan pengikat fibroid dan kolagen. Mioma uteri disebut jugadengan leimioma uteri atau fibromioma uteri. Mioma ini berbentuk padat karenajaringan ikat dan otot rahimnya dominan. Mioma uteri merupakan neoplasma jinakyang paling umum dan sering dialami oleh wanita. Neoplasma ini memperlihatkangejala klinis berdasarkan besar dan letak mioma.

C. Klasifikasi Mioma Uteri Mioma SubserosumLokasi tumor di sub serosa korpus uteri. Dapat hanya sebagai tonjolan saja,dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Pertumbuhan kearah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum, dan disebutsebagai mioma intraligamen. Mioma yang cukup besar akan mengisi ronggaperitoneum sebagai suatu massa. Perlekatan dengan ementum di sekitarnyamenyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum.Akibatnya tangkai semakin mengecil dan terputus, sehingga mioma terlepas dariuterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis inidikenal sebagai mioma jenis parasitik. Mioma IntramuralDisebut juga sebagai mioma intraepitalial, biasanya multiple. Apabila masih kecil, tidak merubah bentuk uterus, tapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah. Mioma SubmukosaMioma yang berada di bawah lapisan mukosa uterus/endometrium dan tumbuh kearah kavun uteri. Hal ini menyebabkan terjadinya perubahan bentuk dan besar kavum uteri. Bila tumor ini tumbuh dan bertangkai, maka tumor dapat keluar dan masuk ke dalam vagina yang disebut mioma geburt.Mioma submukosum walaupun hanya kecil selalu memberikan keluhan perdarahan melalui vagina. Perdarahan sulit dihentikan, sehingga sebagai terapinya dilakukan histerektomi.D. Etiologi& PatogenesisSampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Tumbuh mulai dari benih multiple yang sangat kecil dan tersebar pada miometrium sangat lambat tetapi progresif. Menurut teori onkogenik maka patogenesa mioma uteri dibagi menjadi 2 faktor yaitu inisiator danpromotor. Faktor-faktor yang menginisiasi pertumbuhan mioma uteri masih belum diketahui dengan pasti. Dari penelitian menggunakan glucose-6-phosphatasedihydrogenase diketahui bahwa mioma berasal dari jaringan yanguniseluler. Transformasineoplastik dari miometriummenjadi mioma melibatkan mutasi somatikdarimiometrium normal dan interaksi kompleks dari hormon steroid seks dan growth factor lokal. Mutasi somatik ini merupakan peristiwa awal dalam proses pertumbuhan tumor.Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan mioma uteri:a. Estrogen Mioma uteri kaya akan reseptor estrogen. Meyer dan De Snoo mengajukan teoriCell nest atau teori genitoblast, teori ini menyatakan bahwa untuk terjadinya mioma uteri harus terdapat dua komponen penting yaitu: sel nest ( sel mudayang terangsang) dan estrogen (perangsang sel nest secara terus menerus).Estrogen berperandalam pembesaran tumor dengan meningkatkanproduksi matriks ekstraseluler.Percobaan Lipschutz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Hormon estrogen dapat diperoleh melalui penggunaan alat kontrasepsi yang bersifat hormonal (Pil KB, Suntikan KB, dan Susuk KB).Peranan estrogen didukung dengan adanya kecenderungan dari tumor ini menjadi stabil dan menyusut setelah menopause dan lebih sering terjadi pada pasien yang nullipara.b. ProgresteronReseptor progesteron terdapat di miometrium dan mioma sepanjang siklus menstruasi dan kehamilan. Hormon progesteron meningkatkan aktifitas mitotik dari mioma namun mekanisme dan faktorpertumbuhan yang terlibat tidak diketahui secara pasti. Progesteron memungkinkan pembesaran tumor dengan cara down-regulation apoptosis dari tumor.

Dalam Jeffcoates Principles of Gynecology, ada beberapa faktor yang didugakuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu :i. UmurProporsi mioma meningkat pada usia 35-45 tahun.19 Penelitian Chao-Ru Chen (2001) di New York menemukan wanita kulit putih umur 40-44 tahun beresiko6,3 kali menderita mioma uteri dibandingkan umur < 30 tahun (OR=6,3; 95%CI:3,5-11,6). Sedangkan pada wanita kulit hitam umur 40-44 tahun beresiko27,5 kali untuk menderita mioma uteri jika dibandingkan umur < 30 tahun(OR=27,5; 95% CI:5,6-83,6).ii. ParitasLebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relative infertile,tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertilitas menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertilitas, atau apakah keadaan ini saling mempengaruhi. Penelitian Okezie di Nigeria terhadap 190 kasus mioma uteri, 128 (67,3%) adalah nullipara.Penelitian yang dilakukan di Nigeria terhadap wanita dengan usia rata 44,9 tahun, 40,8 % nullipara dan 35% melahirkan 1-2 kali. Demikian juga denganhasil penelitian Buttrum memperoleh dari 1.698 kasus mioma uteri, 27% diantaranya infertile dan 31% melahirkan 1-2 kali.iii. Faktor Ras dan GenetikPada wanita tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadian mioma uteri lebih tinggi.19 Penelitian Baird di Amerika yang dilakukan terhadap wanitakulit hitam dan wanita kulit putih menemukan bahwa wanita kulit hitamberesiko 2,9 kali menderita mioma uteri (OR=2,9; 95%CI:2,5-3,4).Terlepasdari faktor ras, kejadian mioma juga tinggi pada wanita dengan riwayat keluargaada yang menderita mioma uteri.

E. Gejala Klinis

F. DiagnosisHampirkebanyakanmiomauteridapatdidiagnosamelaluipemeriksaan bimanual rutinmaupundaripalpasiabdomenbila ukuranmioma yangbesar. Diagnosasemakinjelasbilapadapemeriksaan bimanual dirabapermukaanuterus yang berbenjolakibatpenonjolanmassamaupunadanyapembesaran uterus.Pemeriksaansonografipelvikdan magneticresonance imaging (MRI) dapatmendeteksimioma uteri.

G. Penatalaksanaan1. Terapi medisinal (hormonal)Saat ini pemakaian Gonadotropin-releasing hormon (GnRH) agonis memberikan hasil untuk memperbaiki gejala-gejala klinis yang ditimbulkan oleh mioma uteri. Pemberian GnRH agonis bertujuan untuk mengurangi ukuran mioma dengan jalan mengurangi produksi estrogen dari ovarium. Dari suatu penelitian multisenter didapati data pada pemberian GnRH agonis selama 6 bulan pada pasien dengan mioma uteri didapati adanya pengurangan volume mioma sebesar 44%. Efek maksimal pemberian GnRH agonis baru terlihat setelah 3 bulan. Pada 3 bulan berikutnya tidak terjadi pengurangan volume mioma secara bermakna. Pemberian GnRH agonis sebelum dilakukan tindakan pembedahan akan mengurangi vaskularisasi pada tumor sehingga akan memudahkan tindakan pembedahan. Terapi hormonal lainnya seperti kontrasepsi oral dan preparat progesteron akan mengurangi gejala perdarahan uterus yang abnormal namun tidak dapat mengurangi ukuran dari mioma.2. Terapi PembedahanTerapi pembedahan pada mioma uteri dilakukan terhadap mioma yang menimbulkan gejala. Menurut American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) dan American Society for Reproductive Medicine (ASRM) indikasi pembedahan pada pasien dengan mioma uteri adalah :1. Perdarahan uterus yang tidak responterhadap terapi konservatif.2. Sangkaan adanya keganasan.3. Pertumbuhan mioma pada masamenopause.4. Infertilitas karena gangguan pada cavumuteri maupun karena oklusi tuba.5. Nyeri dan penekanan yang sangatmenganggu.6.Gangguan berkemih maupun obstruksitraktus urinarius.7.Anemia akibat perdarahan.

Tindakanpembedahanyangdilakukan adalahmiomektomimaupunhisterektomi Miomektomi dilakukan bila masih diinginkan keturunan.Syaratnya dilakukan kuretase dahulu, untuk menghilangkan kemungkinan keganasan. Kerugian:- melemahkan dinding uteri- rupture uteri pada waktu hamil - menyebabkan perlekatan - residitif HisterektomiDilakukan pada: mioma yang besar dan multipelPada wanita muda sebenarnya ditinggalkan 1 atau ke-2 ovarium, maksudnya untuk: - menjaga agar tidak terjadi menopause sebelum waktunya - menjaga gangguan coronair atau arteriosclerosis umum.Sebaiknya dilakukan histerektomi totalis, kecuali bila keadaan tidak mengizinkan, dapat dilakukan histerektomi supravaginalis. Untuk menjaga kemungkinan keganasan pada tupul serviks, sebaiknya dilakukan pap smear pada waktu tertentu.

.

DAFTAR PUSTAKA

American Society for ReproductiveMedicine.Uterine fibroids: A guide forpatients. Available at: http://www.asrm. OrgBenda JA. Pathology of smooth muscle tumor of the uterine corpus. Clin Obstet and Gynecol 2010;44:350 63.FakultasKedokteran UI. KapitaSelektaKedokteranEdisiKetigaJilid 2.Media Aesculapius, Jakarta. 2001.Memarzadeh S, Broder MS, Wexler AS, Pernoll ML. Leiomyoma of the uterus. In: Current obstetric & Gynecologic diagnostic & treatment, Decherney AH, Nathan L,editors. Ninth edition. Lange Medical Books, New York, 2009.p: 693 701.Prawiroharjo,Sarwono. IlmuKandungan Edisi KetigaTridasa Printer: Jakarta.2011.Thompson JD, Warshaw J.Hysterectomy.In: TeLindes Operative Gynecology, RockJA, Thompson JD, editors. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1997.p:771 -854.Tulandi T. Modern surgical approaches tofemale reproductive tract. HumReprodUpdate 2010;2(5):419 427.Wattiez A, Cohen SB, Selvaggi L. Laparoscopy hysterectomy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007;14:417 22.