REFLEXIONES EN EL CÁLCULO DE LA UNIDAD

DE PAGO POR CAPITACIÓN (UPC)

Esperanza Giraldo Muñoz

Comisionada Experta Vocera CRES

Noviembre 2011

CONTENIDO

• Generalidades: Que es y que hace la

Comisión de Regulación en Salud - CRES?

• Que es la UPC, fuentes de financiación y

Cálculo

– Algunas cifras de : Población, Frecuencias y Gasto per Cápita

• Retos

¿Qué Es ?

MISIÓN

La Comisión de Regulación en Salud es la entidad del Estado para el Sistema General de Seguridad Social en Salud, encargada de expedir las normas regulatorias para contribuir al goce efectivo del derecho a la salud de los habitantes del territorio nacional.

1. Definir y modificar los Planes Obligatorios de Salud (POS).

2. Definir y revisar, como mínimo una vez al año, el listado de medicamentos esenciales y genéricos que harán parte de los Planes de Beneficios.

3. Definir el valor de la Unidad de Pago por Capitación de cada Régimen.

4. Definir el valor por beneficiario de los subsidios parciales en salud, sus beneficios y los mecanismos para hacer efectivo el subsidio. 5. Definir los criterios para establecer los pagos moderadores de que trata el numeral 3 del artículo 160 y los artículos 164 y 187 de la Ley 100 de 1993.

¿Qué hace la Comisión de Regulación en Salud?

Fuente: Ley 1122 de 2007

6. Definir el régimen que deberán aplicar las EPS para el reconocimiento y pago de las incapacidades originadas en enfermedad general o en las licencias de maternidad.

7. Establecer y actualizar un sistema de tarifas que debe contener entre otros componentes, un manual de tarifas mínimas que será revisado cada año, incluyendo los honorarios profesionales.

8. Presentar ante las Comisiones Séptimas de Senado y Cámara, un informe anual sobre la evolución del Sistema General de Seguridad Social en Salud y las recomendaciones para mejorarlo.

9. Recomendar proyectos de ley o de decretos reglamentarios cuando a su juicio sean requeridos en el ámbito de la salud.

¿Qué hace la Comisión de Regulación en Salud?

Fuente: Ley 1122 de 2007

¿QUÉ ES LA UPC? FUENTES DE FINANCIACIÓN

Es un valor que permite a las entidades aseguradoras pagar los gastos de atención de

sus afiliados y tener un margen de recursos para cumplir con la administración del riesgo y de la operación. Esta unidad no es el valor de

POS, es una prima que además de garantizar el pago de los gastos, genera un margen razonable para cumplir la función de

administración.

Tomado de: Análisis de la Metodología de Cálculo de la UPC. Proyecto CRES– CID UN Dic. 2009

QUE ES LA UPC?

Origen y Destino de los Recursos en Salud RC

REGIMEN CONTRIBUTIVO

Aportes por Cotización Obligatoria

Pagos Compartidos (Obligatorios)

12,5% del IBCCuotas ModeradorasCopagos

Origen / Fuentes

Destinación / Uso

- UPC- % del IBC para P y P- % del IBC Enf. Gral /

Incapacidades- Licencias de Maternidad- % Solidaridad FOSYGA

- Recursos complementarios para financiación del plan de beneficios

Fuente: Barón, G., Cuentas de Salud de Colombia 1993-2003.

FOSYGA

1.5% IBC Regímenes especiales y de excepción.

Hasta 1.5% del IBC del RCCCFPGN

Cotizaciones Patronos con afiliados al RS

Recursos aportes gremios

OTROSRecursos

Recaudo IVA Ley 1393 de

2010

Rendimientos Financieros

Recursos Parafiscales de

las CCF

ENTE TERRITORIAL

SGPEsfuerzo Propio (ETESA, Rentas

Cedidas), Regalías,

Otros

REGIMEN SUBSIDIADOArt. 44 L 1438/11

Fuente: Ley 1438 de 2011. Ley 100 de 1993. Ley 715 de 2001

Origen y Destino de los Recursos en Salud RS

Fuentes de Financiamiento RS

Fuentes: Cálculos a partir de información de la Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud del MPS

Origen y Destino de los Recursos en Salud RC

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

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90%

100%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 p

34%

38% 31

%

30%

32%

34%

36%

36%

40%

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39%

53%

48% 66

%

66%

59%

54%

48%

48%

48%

50%

50%

7% 11%

2% 3%7% 10%

15% 15% 11% 11% 10%

Fosyga

CCF

Esf. Propio

SGP

“La sostenibilidad del SGSSS reside tanto o más en las condiciones microeconómicas del equilibrio de los agentes: aseguradores, hospitales, proveedores de insumos y asegurados, como en las macroeconómicas del financiamiento público. Dado el blindaje de cobertura derivado de la condición de progresividad, la sostenibilidad macro depende de la capacidad para financiar la UPC en el largo plazo.”

FUENTE: RUIZ (2005, p. 9)

SOSTENIBILIDAD YEQUILIBRIO

MICRO El valor y suficiencia de la UPC según los

riesgos del Plan de Beneficios a cubrir. El valor de los copagos y de las cuotas

moderadoras.

MACRO La evolución y sostenibilidad de las fuentes de

financiación de la UPC y de las demás prestaciones del SGSSS.

DIMENSIÓN DEL ANÁLISIS

VARIABLES MACROECONOMICAS Y DEL

SECTOR

Variables Macroeconómicas• INDICADOR – PIB : Es la multiplicación de la

cantidad y precios de los bienes y servicios producidos en el país durante un periodo.

CRECIMIENTO ECONÓMICO

• INFLACIÓN: Es el alza generalizada en los precios de los bienes que se transan en una economía e indica el deterioro del poder adquisitivo del dinero

• INDICADOR -IPC: mide la variación porcentual promedio de los precios de una canasta básica.

NIVEL DE PRECIOS

• Nivel de empleo: PEA .Empleados y Desempleados

• Salarios Mercado Laboral

Gasto en Salud Como Porcentaje del PIB en Europa

En Colombia, el gasto total en Salud como porcentaje del PIB se encuentra alrededor del 5,9% en el año 2008. Esto representa aproximadamente $517 dólares** en términos del gasto per cápita.

** PPA

Gasto en Salud Como Porcentaje del PIB en Latinoamérica

Fuente: WHOSIS 2011. Información Países 2008

13,266,585

15,907,037

18,116,225

5,935,636 7,145,675

8,573,322

7,330,949 8,731,846

9,515,661

-

2,000,000

4,000,000

6,000,000

8,000,000

10,000,000

12,000,000

14,000,000

16,000,000

18,000,000

20,000,000

Ener

o/20

00

Abril

/200

0

Julio

/200

0

Oct

ubre

/200

0

Ener

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01

Abril

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1

Julio

/200

1

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/200

1

Ener

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02

Abril

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2

Julio

/200

2

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2

Ener

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03

Abril

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3

Julio

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3

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3

Ener

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Julio

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4

Oct

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4

Ener

o/20

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5

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5

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Ener

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6

Julio

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6

Oct

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6

Ener

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07

Abril

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7

Julio

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7

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7

Ener

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08

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/200

8

Julio

/200

8

Oct

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/200

8

Ener

o/20

09

Abril

/200

9

Julio

/200

9

Oct

ubre

/200

9

Ener

o/20

10

Abril

/201

0

Julio

/201

0

Oct

ubre

/201

0

AFILIADOS COTIZANTES BENEFICIARIOS

Afiliados al Régimen Contributivo

FUENTE: Consorcio FIDUFOSYGA - Base proceso de compensación 2000–2010. Gráfica: DGF – MPS.

36%

30%

44%

Evolución Afiliación Régimen Contributivo

IBC - Promedio

690.589

718.288 737.153

817.198 854.588

855.347 898.506

924.929

-3,3%

-4,7%

-1,1%

1,5%

3,3%

4,8%

-8,0%

-6,0%

-4,0%

-2,0%

0,0%

2,0%

4,0%

6,0%

600.000

650.000

700.000

750.000

800.000

850.000

900.000

950.000

1.000.000

ENE

FEB

MAR AB

RM

AY JUN

JUL

AGO

SEPT

OCT

NO

VD

ICEN

EFE

BM

AR ABR

MAY JUN

JUL

AGO

SEPT

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NO

VD

ICEN

EFE

BM

AR ABR

MAY JUN

JUL

AGO

SEPT

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NO

VD

ICEN

EFE

BM

AR ABR

MAY JUN

JUL

AGO

SEPT

OCT

NO

VD

ICEN

EFE

BM

AR ABR

MAY JUN

JUL

AGO

SEPT

O

CT

NO

V D

IC

ENE

FEB

MAR AB

RM

AY JUN

JUL

AGO

SEP

2004 2005 2006 2007 2008 2.009

IBC $ CORRIENTES IBC $ CONSTANTES 2008=100 VAR % IBC $ CONSTANTES

FUENTE: Consorcio FIDUFOSYGA - Base proceso de compensación 2001–2009. Gráfica: DGF – MPS.

Evolución IBC

Densidad Salarial y Familiar 2000 - 2010

FUENTE: Consorcio FIDUFOSYGA - Base proceso de compensación 2000–2010. Cálculo: DGF – MPS.

INDICADORES DF Y DS

Gasto Per Cápita Vs. Frecuencia de Reclamación por EPS RC por

Zona

Fuente: BD Servicios 2009. Elaboración propia

Gasto Per Cápita Vs. Frecuencia de Reclamación por EPS RC por

Zona

Fuente: BD Servicios 2009. Elaboración propia

Evolución Cobertura Régimen Subsidiado

Fuente: Cupos contratados Régimen Subsidiado – Gráfica elaborada por la Dirección de Gestión a la Demanda Ministerio de la Protección Social y SIGOB.

Ley 715

Subsidios Parc.Ac.267

Ley 1122

2000 - 2009: Corresponde a cupos contratados. 2010: Corresponde al cargue de la BDUA estimado de cierre de vigencia

• Población Asegurada Nacional

Fuente: BDUA 2010

ESTRUCTURA POBLACIONAL RC Y RS

METODOLOGÍA DE CÁLCULO DE LA UPC

CÁLCULO DE LA UPC

Debe cubrir los Gastos de las Reclamaciones o atenciones Medicas (Prima Pura) para los diferentes perfiles de riesgo de la población en el contexto de un aseguramiento público.

Debe incorporar los costos de administración y ventas y permitir un margen por utilidad y riesgo para posibles desviaciones de los costos esperados.

Artículo 7° - Parágrafo 3° de la Ley 1122/07. Las decisiones de la Comisión de Regulación en Salud referidas al régimen contributivo deberán consultar el equilibrio financiero del sistema, de acuerdo con las proyecciones de sostenibilidad de mediano y largo plazo, y las referidas al régimen subsidiado, en cualquier caso serán compatibles con el Marco Fiscal de Mediano Plazo.

OBLIGACIÓN LEGAL Y JURISPRUDENCIAL

La definición de la Prima Pura ( o costo per cápita) se basa en la fórmula clásica de la operación de seguros, esto es:

k

N

iik

k

N

iik

j eEquivalentAfiliados

N

N

Costos

eEquivalentAfiliadosN

CostosN

11̂

Costo Promedio = Severidad x Frecuencia

CÁLCULO DE LA UPC

A) PRIMA PURA

Incurridos pero no reportados (IBNR). Reservas por siniestros que ocurrieron en el periodo pero no han sido reportadas.

Incurridos pero no suficientemente reservadas (IBNER). Reservas por siniestros avisados pero no bien reservados.

Otros. Riesgos probables (prospectiva).

CÁLCULO DE LA UPC

B) AJUSTES

Fuente: Estudio Suficiencia MPS. 2009

C) Ajuste de riesgo ( ponderadores) • Para cada grupo i se estima una UPCi

• Se calculan los factores como UPCi /UPC• Los factores no deben alterar la UPC.

K

ii

K

iii

EsperadosExpuestos

EsperadosExpuestosUPCUPC

1

1

CÁLCULO DE LA UPC

Fuente: Estudio Suficiencia MPS. 2009

Para pasar del periodo de experiencia al de aplicación debemos ajustar los costos por el comportamiento observado y esperado de la inflación y las tendencias de frecuencias y severidades.

Inflación + Tendencias

CÁLCULO DE LA UPC

D) TRENDING

Fuente: Estudio Suficiencia MPS. 2009

1. Fortalecimiento de la calidad de la información a. Cultura del reporte del siniestrob. Información en tiempo real

2. Ampliación fuentes de informacióna. Estandarización de reportesb. Diversificación de reportantes y de receptores

3. Metodología para el cálculo de la UPC con enfoque prospectivo.a. Definición de períodos de análisisb. Construcción de agrupamientos homogéneosc. Identificación de datos centinela

RETOS

MUCHAS GRACIAS