Reflexões sobre a gripe A (H1N1)RS, 2009

Cesar Victora5/10/2009

1. A magnitude e gravidade do problema

Durante uma epidemia, a primeira tarefa de um epidemiologista é colocar os eventos

em sua devida proporção.

O que já sabíamos em maio

• Base: experiências do México e EUA• Gravidade similar à gripe sazonal• Tratamento efetivo: oseltamivir• Letalidade = 0.1-0.4% (?)• Mortalidade baixa na primeira onda

– EUA 0,13 por 100,000– México 0,14 por 100.000 (?)– Obs: epidemias na primavera

Letalidade = mortes/casos

Mortalidade= mortes/população

RGS 2009

• H1N1 = cerca de 200 óbitos• 2 óbitos por 100 mil• Mortalidade geral = 750 por 100 mil• H1N1 representará 0,3% dos óbitos• E muitos óbitos H1N1 “substituirão”

óbitos por influenza A de outros subtipos– Qual o efeito extra do H1N1 sobre a

mortalidade por influenza?

Pelotas = 5 óbitos por gripe H1N1?

• 2.891 óbitos por todas as causas (2007)– Cerca de 8 por dia

• Cerca de 300 óbitos anuais por doenças respiratórias (1 por dia)

• 80 óbitos por acidentes de trânsito• 50 óbitos de menores de um ano• 43 homicídios em 2009 (até setembro)• 300 óbitos atribuíveis ao tabagismo

Resumo (parte 1)

• Em termos populacionais, a gripe H1N1 não é mais grave do que a gripe sazonal

• Em termos de grupos de risco há diferenças importantes:– Adultos jovens– Gestantes

• A histeria – O fato de ser uma doença “nova”– O fato de ter nome (ao contrário da influenza sazonal)– Projeções que provaram não ser verdadeiras

2. A difícil ciência de prever epidemias

Parâmetros da epidemia H1N1• Número efetivo de reprodução: R=1,2 a 1,7

– Número de casos secundários gerado por cada caso (no início da epidemia)

• Período de incubação = 1,0 a 1,4 dias– Tempo entre o contágio e o aparecimento de sintomas

• Tempo de geração = 2,5 a 3 dias– Demora média entre a infecção do caso índice e a infecção de

seus casos secundários

• Taxa de ataque secundário– Domicílio = 15 a 20%– Escolas = 1,3 a 5% (um estudo do Japão)

Perigos das projeções

• Projeções são complicadas…– Variabilidade na magnitude do problema de

uma área geográfica para outra– Variabilidade na forma da curva epidêmica de

uma área para outra– Sazonalidade

A epidemia: Pelotas x Caxias

Heterogeneidade

Resumo (parte 2)

• O comportamento das curvas epidêmicas mostra grande variabilidade de uma região do Estado para outra– Não é correto extrapolar de uma ou duas regiões

para outras

3. Prevenção e impacto social

O judiciário entra em cena

O Santos venceu o Coritiba por 1 a 0, na noite desta quarta-feira, pela 17ª rodada do Campeonato Brasileiro. Mas, o que marcou a partida não

foi o gol de Paulo Henrique Lima: foi, sim, a decisão da prefeitura de Cascavel, que obrigou todos os torcedores que compareceram ao

estádio Olímpico Regional a usar máscaras de proteção contra vírus H1N1 (Influenza A). A polêmica e inédita decisão foi aprovada pela

galera.

O que fazer?

FUNCIONA• Sintomáticos: ficar em

casa• Lavar as mãos com

freqüência• Tossir/espirrar na manga• Vacina

O que fazer?

FUNCIONA• Sintomáticos: ficar em

casa• Lavar as mãos com

freqüência• Tossir/espirrar na manga• Vacina

NÃO FUNCIONA• Restringir viagens• Fechar fronteiras• Isolamento ou

quarentena compulsórios• Usar máscaras em

ambientes abertos• Fechar escolas?

• Alguns estudos não mostraram impacto• Outros mostraram algum impacto

– Estes combinaram fechamento de escolas com outras medidas contra aglomerações

– Efeito = redução de 15% no número de casos– “Achatamento” da curva epidêmica

Aulas: suspender ou não?• Vantagens:

– Redução no pico da epidemia e prolongamento de sua duração

• Se implantada logo no início da epidemia

• Depende do % transmissão que ocorre em escolas

– Estudos em países onde a escola é em tempo integral

• Desvantagens:– Rendimento escolar– Merenda escolar – Trabalho dos pais– Impacto sobre o setor

saúde (mães)– Quem cuida das

crianças?– O que fazem as

crianças/adolescentes?– Iniqüidade social

Aulas: suspender ou não?

• Depende também da gravidade da epidemia

CDC – recomendações

• Based on the experience and knowledge gained in jurisdictions that had large outbreaks in spring 2009, the potential benefits of preemptively dismissing students from school are often outweighed by negative consequences, including students being left home alone, health workers missing shifts when they must stay home with their children, students missing meals, and interruption of students’ education.

• http://www.flu.gov/plan/school/schoolguidance.html

Resumo (parte 3)

• Decisões políticas tomadas com quase total ausência de critérios científicos

• Repercussão exagerada de previsões sensacionalistas, e pouca repercussão de previsões sensatas

• Ausência de discussão sobre efeitos negativos da suspensão de aulas

4. O que aprendemos?

OMS, Setembro 2009

• Episódios leves ou moderados na quase totalidade de casos– Grávidas e adultos jovens representaram

uma alta proporção dos casos letais• Experiência do hemisfério sul no inverno

de 2009 mostra que a pandemia pode ter um impacto importante sobre os serviços de saúde

Prioridades para gestores

• Preparar os serviços de saúde para a segunda a terceira ondas

• Disponibilizar a vacina tão logo que possível

• Agilizar a vigilância e principalmente a confirmação laboratorial de casos notificados

• Evitar medidas precipitadas e buscar asssessoria

Perguntas para epidemiologistas

• Quantas pessoas foram infectadas?– Inquérito sorológico populacional

• Qual o impacto da H1N1 sobre a mortalidade por influenza no RS em 2009?– Modelagem baseada em mortalidade por

causas respiratórias• Há evidências de que o fechamento de

escolas teve algum impacto?