reflujo gastroesofagico
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Reflujo gastroesofágico
Dr. Manuel Molina Arias. Servicio de Gastroenterología y Nutrición. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid. España.
Definición
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• Reflujo gastroesofágico (RGE): paso de contenido gástrico al esófago.
• Enfermedad por RGE (ERGE): síntomas o complicaciones asociadas a reflujo.
• Vómito: expulsión forzada de contenido gástrico con reacción motora voluntaria y autónoma coordinadas.
• Regurgitación: expulsión sin esfuerzo, no proyectiva, de contenido gástrico.
Tipos de síntomas
Esofágicos Extradigestivos Complicaciones
Vómitos y regurgitaciones Pérdida de peso Dolor retroesternal Pirosis Disfagia …
Tos Asma Laringitis Erosiones dentales Faringitis Sinusitis Otitis media recurrente …
Esofagitis Estenosis péptica Esófago de Barrett Adenocarcinoma
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Lactantes
• Hasta un 50% en menores de 4 meses. • Mejoría a lo largo del primer año: 5-10% a los
12 meses. • Regurgitaciones o vómitos, irritabilidad,
arqueamiento con las tomas, dificultades para la alimentación.
• Tos, atragantamiento, sibilancias, síntomas respiratorios altos.
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Llanto inexplicado e irritabilidad
• Síntomas inespecíficos, raramente debidos a ERGE.
• Llanto normal: 2 horas al día (hasta 6 h/d). • Percepción parental variable del llanto
normal. • Variabilidad de patrones de sueño y
expectativas paternas. • Las pruebas disponibles no apoyan el uso
rutinario de supresión del ácido gástrico.
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Niños de 1 a 5 años
• Regurgitaciones y vómitos con menor frecuencia.
• Dolor abdominal y pirosis: difícil valoración. • Anorexia y dificultades para la alimentación. • Poco frecuente que haya pérdida de peso.
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Niños mayores de 5 años
• Clínica más parecida a la del adulto. • Epigastralgia, pirosis, dolor torácico, disfagia,
eructos ácidos. • Tos nocturna, sibilancias, neumonía de
repetición, ronquera, laringitis, erosiones dentales…
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Diagnóstico de reflujo
• La anamnesis y la exploración física son suficientes si no hay signos de alarma.
• La sintomatología es muy fiable como herramienta diagnóstica, sobre todo en adolescentes.
• No hay síntoma o conjunto de síntomas que pueda predecir de forma fiable la presencia de esofagitis ni la respuesta al tratamiento.
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Diagnóstico de reflujo
Reflujo gastroesofágico
Causalidad
Respuesta al tratamiento
Complicaciones
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Técnicas diagnósticas
• Respuesta al tratamiento de prueba.
• Estudios de imagen: radiología, ecografía y escintigrafía.
• Endoscopia y biopsia esofágica.
• Manometría esofágica.
• Espectrofotometría de bilirrubina intraesofágica.
• pHmetría intraesofágica.
• Impedanciometría intraluminal intraesofágica.
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RGE
Reflujo
Esofagitis
Patogenia
Síntomas
•pHmetría •Bilitec •Impedancia •Radiología •Escintigrafía
•Endoscopia •Biopsia •Radiología
•Manometría •Vaciamiento gástrico •pH gástrico •Escintigrafía
•Tratamiento •pHmetría o impedancia con correlación
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Tránsito digestivo superior
• Útil para descartar alteraciones anatómicas.
• Baja sensibilidad para diagnóstico de reflujo (40% si se observa durante la exploración).
• Poco útil para descartar esofagitis.
• No indicado de rutina.
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Escintigrafía
• Coloide de Tc99m.
• Baja sensibilidad.
• Utilidad teórica para descartar aspiraciones pulmonares.
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Endoscopia y biopsia
• Válida para el diagnóstico de esofagitis.
• Diferencia la esofagitis péptica de la no péptica.
• No es útil para el RGE con síntomas extradigestivos.
• Mala correlación entre endoscopia e histología.
• Necesidad de sedación.
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Esofagitis péptica
• Presencia de erosiones por encima de la unión esofagogástrica.
• El eritema o la línea Z irregular no son específicos de esofagitis.
• Histología poco sensible para el diagnóstico: – Los signos no son patognomónicos. – Solapamiento con los hallazgos de la esofagitis
eosinofílica. – Útil para descartar otras causas de esofagitis.
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Manometría esofágica
Determina la posición del EEI. Descarta otras patologías motoras. Estudio de la eficacia peristática.
No es útil para síntomas extradigestivos. No indicada en el RGE no complicado.
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Bilitec
• Detección espectrofotométrica de bilirrubina. • Patológica la absorbancia a 450 nm mayor de 0,14. • Normal: índice de reflujo biliar menor de 1,8%.
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¿Es útil el Bilitec?
• Mala correlación entre reflujo duodeno-gastroesofágico y síntomas típicos de reflujo.
• Es raro que exista reflujo ácido o biliar aislados.
• El reflujo ácido y biliar actúan sinérgicamente.
• El tratamiento antisecretor mejora ambos tipos de reflujo.
• Posible utilidad en el grupo de pacientes no respondedores.
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pHmetría esofágica
• Detecta los episodios de reflujo ácido. • Determina la asociación temporal entre el reflujo y los
síntomas. • Estudia la eficacia de los mecanismos de aclaramiento
esofágico. • Valora la idoneidad de la dosis de los fármacos
antisecretores en los pacientes que no responden al tratamiento.
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Sistema Bravo
• Se evitan desplazamientos. • Mejor tolerancia una vez colocada. • Más fisiológico. • Registros prolongados: mejora la exactitud diagnóstica y la
correlación con los síntomas.
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Indicaciones de la pHmetría
• Síntomas sugestivos de RGE y evolución desfavorable a pesar del tratamiento correcto.
• Para establecer la relación entre RGE y síntomas extradigestivos.
• Como control de la eficacia del tratamiento médico o quirúrgico.
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pHmetría innecesaria
• Diagnóstico evidente por la clínica o establecido mediante otra técnica.
• Lactante con RGE no complicado.
• Esofagitis péptica.
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pHmetría poco útil
• Lactante regurgitador con síntomas de ERGE.
• Niños mayores con pirosis típica.
• Estudio de disfagia.
• Estudio de trastornos motores.
• Estudio del reflujo alcalino.
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pHmetría útil
• Lactantes con pausas de apnea y episodios aparentemente letales: mejor polisomnografía.
• Asma refractaria al tratamiento. • Otros síntomas respiratorios. • Patología ORL. • Control del tratamiento médico o quirúrgico.
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Parámetros pHmetría
• Número total de reflujos. • Número de reflujos de más de cinco minutos. • Duración del reflujo más largo. • Índice de reflujo (porcentaje de tiempo pH<4):
– Normal < 3. – Dudoso de 3 a 7. – Patológico > 7 (10 en lactantes).
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Análisis detallado de los episodios de reflujo.
Correlación con el decúbito y la ingesta
28 de x
Limitaciones de la pHmetría
• No detecta reflujos no ácidos (hasta el 23% de pacientes con esofagitis tienen pH distal normal).
• Altera la actividad normal durante el registro. • Dificultades en el posicionamiento del electrodo. • Oscilaciones de la posición del catéter durante el registro. • Variación de día a día (hasta un 31% de discordancias). • Inexactitud de los algoritmos del software de análisis.
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¿Mala posición del electrodo? ¿Defecto de calibración?
Alcalinización gástrica prolongada. Disminución del tiempo “válido” de registro
30 de x
¿Error de muestreo por frecuencia baja? ¿Error de análisis de software? ¿Material deglutido y no refluido?
31 de x
RGE con clínica extradigestiva
• Los reflujos no ácidos pueden ser importantes.
• Difícil determinar la extensión proximal del reflujo.
• Baja sensibilidad en síntomas ORL: ausencia de valores normales, variabilidad de posición respecto al EES.
• Difícil distinguir entre material refluido y deglutido a nivel proximal.
• Difícil establecer correlación con los síntomas sin apoyo de otras técnicas.
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¿Patrón diagnóstico estándar?
• Son necesarias otras técnicas para complementar la información proporcionada por la pHmetría, especialmente en pacientes con:
• Alcalinizaciones gástricas prolongadas. • Sintomatología extradigestiva. • Patologías en las que pueda ser importante la
existencia de reflujo no ácido. • Mala respuesta al tratamiento.
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Impedancia intraesofágica
• Detecta la presencia del bolo intraluminal mediante los cambios de conductividad eléctrica.
• Detecta la composición (líquido-gas), distribución y aclaramiento del bolo, ya sea deglutido o refluido.
• Indica el sentido retrógrado o anterógrado de la progresión del bolo.
• Se mide el tiempo de reflujo, su aclaramiento y su extensión proximal.
• Puede combinarse con registro pHmétrico y/o manométrico.
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Registro combinado
• Útil para valorar el reflujo atípico y el refractario al tratamiento.
• Permite clasificar los reflujos en: – Ácido: pH<4. – Ácido débil: ↓1 U pH. – Re-reflujo: a pH<4. – No ácido: pH>4.
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Estudios en niños
• J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34: 519-23. – 50 lactantes son síntomas extraesofágicos. – 1887 episodios de reflujo: 282 (15%) se asocian con pH<4. – Sensibilidad global de la pHmetría para detectar el bolo refluido:
8%.
• J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42: 16-21. – 34 lactantes con síntomas digestivos. – 1890 episodios de reflujo: sólo 47% son ácidos. – Más de la mitad de los reflujos no ácidos se producen en la hora
siguiente a la ingesta.
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Reflujo ácido sin apnea Apnea asociada a reflujo no ácido
37 de x
38 de x
Limitaciones de la impedancia
• Trazado difícil de interpretar. • Difícil diferenciar reflujo de deglución. • Software de lectura con poco valor predictivo. • Los pacientes con mucho reflujo pueden tener impedancia
basal baja y no detectarse algunos episodios. • Escasos datos de normalidad, sobre todo en esófago
proximal y en pacientes tratados. • Falta por establecer su utilidad como factor pronóstico.
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Tratamiento del RGE
• Diferente según se trate de un reflujo primario o secundario.
• Diferente según sea un reflujo fisiológico o una ERGE.
• Variabilidad clínica interindividual. • La historia natural sin tratamiento es
impredecible.
Dificultad de elección
Objetivos del tratamiento
• Alivio de la sintomatología.
• Resolución de las complicaciones.
• Evitar complicaciones futuras.
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Bases del tratamiento
• Medidas generales.
• Procinéticos.
• Medicación supresora o neutralizadora del ácido.
• Tratamiento quirúrgico.
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Consejos generales
• Explicar la naturaleza benigna de las regurgitaciones. • Supervisar la preparación de la fórmula y la técnica de
alimentación. • Espesar fórmulas o fórmulas AR (no en preT < 30 ddv). • Tomas pequeñas y frecuentes: eficacia no demostrada. • Distanciar la última toma del momento de acostarse. • Lactantes: decúbito prono (siempre con niño despierto
y vigilado).
Lactantes
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Consejos generales
• Similares a las recomendaciones para adultos. • Evitar sobrepeso, alcohol y tabaco. • Evitar cafeína, chocolate y picantes, si
producen síntomas. • No cenar cerca de la hora de acostarse. • Elevar la cabecera de la cama. • Decúbito lateral izquierdo.
Niños mayores
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Procinéticos
• Más utilizados: domperidona y metroclopramida.
• Otros: betanecol, baclofeno, eritromicina…
• Más efecto tóxico que beneficio real.
• No existen datos para aconsejar su uso rutinario en lactantes y niños con ERGE.
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Fármacos supresores de ácido
• Antiácidos: no se recomienda su uso crónico ni como tratamiento único de la esofagitis.
• Anti-H2: producen taquifilaxia y son menos eficaces que los inhibidores de bomba.
• Inhibidores de bomba de protones (IBP): sin taquifilaxia y con el efecto más potente.
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Tratamiento quirúrgico • Técnicas:
– Fundoplicatura: Nissen (360°), Thal (210-270°), Toupet (180°). – Gastropexia: anterior (Boerema), posterior (Hill). – Gastroplastia (Collis). – Gastroplicatura endoluminal.
• Efectos de la fundoplicatura:
– Reducción de la hernia hiatal. – Zona alta presión en esófago distal. – Recreación del mecanismo diafragmático crural. – Recolocación del esófago abdominal con reconstitución del ángulo de
His.
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Lactante con regurgitaciones y vómitos recurrentes
ERGE Sí Tratamiento
No
RGE no complicado
No exploraciones Medidas generales ¿Espesar fórmula?
Resolución a los 18 m
No Valorar
exploraciones complementarias
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Lactante regurgitador con pérdida de peso
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Historia y exploración
Signos de alarma Sí Estudio
Ingesta adecuada No Educación y
consejos generales
Valorar excluir PLV Tratamiento antiácido Valorar exploraciones
No
Sí
Lactante con llanto e irritabilidad
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Historia y exploración
Signos de alarma Sí Estudio
Excluir PLV 2-4 s Mejoría
Tratamiento antiácido de prueba 2-4 s
APLV
No mejoría No RGE
No
No mejoría
Niño mayor con epigastralgia o pirosis
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Signos de alarma Sí Endoscopia
Consejos generales IBP 2-4 s
Mejoría No
Continuar IBP 8-12 s Recaída
Seguimiento No
Sí
No
Sí
Niño con asma y sospecha de ERGE
Síntomas digestivos Sí Tratamiento con IBP
pHmetría con impedancia Normal Poco probable que el
RGE sea la causa
Patológica
Tratamiento con IBP No mejoría
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No
Muchas gracias