reflujo gastroesofágico dr. francisco saitua. relajación del fondo post deglución
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Reflujo Gastroesofágico
Dr. Francisco Saitua
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Relajación del fondo post deglución
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Motilidad Gástrica
RTEEI
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Motilidad Gástrica
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Motilidad Gástrica
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Motilidad Gástrica - Antro
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Lag phase
Linear emptying phase
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Reflujo Gastroesofágico en Niños
• Fisiológico• Presencia de RGE No sintomático. (solo
regurgitación y vómito)• Patológico: ERGE
• Primario :Presencia de RGE sintomático debido exclusivamente a trastorno de motilidad
• Secundario Existen causas anatómicas que lo explican (ej hernia hiatal, atresia esofágica operada,, etc) o enfermedades sistémicas
• Ambos pueden tener complicaciones asociadas.
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Reflujo Gastroesofágico en Niños
• Epidemiología• 20 - 30% niños regurgitan y/o vomitan• 50% de éstos tienen RGE patológico• 40-60% (6%)con RGE patológico
hacen algún grado de Esofagitis• Un número significativo: Esofagitis
eosinófilica• Otros neumopatía
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RGE - Fisiológico
• Post prandial
• Corta Duración
• No sintomático
• Poco frecuente durante el sueño
• Sin relajaciones transitorias espontáneas
• Presión y tamaño del esfínter normales
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Fisiopatología del RGE
• Anatomía: Barrera antireflujo (EEI , Crura, ángulo esófagogastrico, hernia hiatal)
• Aclaramiento esofágico: peristalsis, saliva, gravedad
• Esfínter Esofágico inferior: Relajaciones transitorias espontáneas, hipotonía
• Vaciamiento gástrico: aumento de la presión intragástrica
• Factores genéticos
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RGE
RTEEI
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Aumento RGEAumento RGE
Motilidad del EEI deficienteMotilidad del EEI deficienteAumento de RTEEIAumento de RTEEI
Tono basal del EEI disminuídoTono basal del EEI disminuído
Control neural inadecuado del EEI (vagalmente mediado)Control neural inadecuado del EEI (vagalmente mediado)
Distensión gástricaDistensión gástrica(mecanoreceptores sub cardiales)(mecanoreceptores sub cardiales)
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Aumento RGEAumento RGE
RTEEI / TonoRTEEI / Tono
Control neural inadecuado del EEI (vagalmente mediado)Control neural inadecuado del EEI (vagalmente mediado)
Distensión GástricaDistensión Gástrica
Acides GastricaAcides Gastrica
Hernia Hiatal,Angulo de HisHernia Hiatal,Angulo de His
Clearance ácido alteradoClearance ácido alteradoClearance de volumen alteradop (motilidad)Clearance de volumen alteradop (motilidad)Neutralisación pH ácido alteradoNeutralisación pH ácido alterado(saliva, secreción)(saliva, secreción)
Resistencia de la mucosa Resistencia de la mucosa AmbienteAmbiente
Postura, Postura, Actividad físicaActividad físicaSueño, alimentaciónSueño, alimentacióndrogasdrogas
P abdominalP abdominal
Factores genéticosFactores genéticos
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Vaciamiento gástrico y RGE
Retardo en 30%-60% de los casos de RGE.El retardo significativo puede ser un factor contribuyente que debe investigarse en caso de RGE severo y que no responde a las medidas del tratamiento.
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Diagnóstico del RGE:
Clínico
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Diagnóstico1. CLINICA
2. pH-metría 24 horas
3. Serie EGD
4. Gammagrama
5. Ultrasonido
6. Endoscopia-Histología
7. Manometría
Reflujo Gastroesofágico
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Reflujo Gastroesofágico
DX RGE• pH-metría
• Serie EGD
• Gammagrama
• Ultrasonido
Secuelas• Endoscopia
• Histología
• Gammagrama
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El indice de Reflujo es mal predictor de esofagitis.
El resultado depende del tipo de electrodo que se utilice (antimonio o vidrio), cada uno tiene sus rangos de
normalidad. Nodiferencia entre primario y secundario
Es un examen sensible para diagnosticar reflujo, no para detectar complicaciones ni para indicar cirugía
pH metría 24 horas
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• Apnea infantil de causa no determinada• Irritabilidad (llanto incontrolable)• Rechazo del alimento• Asma bronquial y neumopatía crónica• Estridor laríngeo• Laringoespasmo de repetición Evaluar la respuesta al tratamiento médico• Dolor toráxico y dolor abdominal que persisten a pesar del tratamiento antireflujo• Detención del crecimiento no explicado por otras causas comunes • Previo a cirugía antireflujo En niños con regurgitación simple no es necesaria
Indicaciones de la determinación de pH intraesofágico de 24 horas
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Diagnóstico por procedimientosSerie EGD: permite identificar RGE primario del secundario, la malformación u obstrucción del tracto gastrointestinal.Endoscopía: detecta complicaciones; NO diagnostica RGE.Histología: La presencia de eosinófilos puede deberse a una alergia a los alimentos.Manometría esofágica: difícil de realizar en práctica cotidiana. Útil en trastornos de motilidad esofágica.
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RGE - Endoscopía
• Muy buen examen para diagnosticar esofagitis
• Siempre tomar biopsia (otras causas de esofagitis)
• Diagnostica estenosis, hernia hiatal, esofago de Barret
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Diagnóstico por procedimientos
Medicina nuclear: costosa, requiere equipo y personal especializados. Muy útil en diagnóstico de vaciamiento gástrico.Ultrasonido: no invasivo. Podría ser útil en niños menores de seis meses con ingesta exclusiva de líquidos.
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Tratamiento
–Modificar y/o mejorar los factores que condicionan al RGE.–Mantener un estado nutricional óptimo.–Evitar complicaciones (esofagitis, estenosis, etc.)–Disminuir la ansiedad familiar.
• Objetivos:
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Tratamiento medicamentoso
AntiácidosAntagonistas H2.Inhibidores de la bomba de protones.Proquinéticos gastrointestinales.Otros: eritromicina y sucralfato.
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Falla al tratamiento:
¿Qué es falla al tratamiento médico?
No existe falla al tratamiento... Lo habitual es que hay falla al diagnóstico
Lo correcto es realizar un buen diagnóstico diferencial
Puede considerarse en el RGE patológico, primario después de tres meses de tratamiento con persistencia de síntomas
“El diagnóstico diferencial es importante antes de decidir otra conducta”
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Tratamiento quirúrgico
Indicaciones absolutas:estenosis esofágicahernia hiataldaño neurológico severoalteraciones mecánicas de la deglución + RGE severoBarret, desnutrición
Relativa: episodios de ahogamiento, cianosis y apnea bien documentados por asociación con RGE en los que se hayan descartado otras causas.
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FUNDOPLICATURA
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• No hay diferencia entre Thal y Nissen a largo plazo A. Coran
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Como disminuye el RGE después de la fundoplicatura?– Corrección de hernia hiatal – Cierre de la crura– Construcción de válvula
• Disminución de capacidad del fondo
Aumento del tono del fondo
• Denervation del fondoDisminución de
acomodación
– Aumento de presión tónica del EEI
– Aumento de la presion residual del EEI (durante relajación del EEI)
– Disminución (50%) % RTEEI < RGE
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Como disminuye el RGE después de la fundoplicatura?
– Corrección de hernia hiatal – Cierre de la crura– Construcción de válvula
• Disminución de capacidad del fondo
Aumento del tono del fondo
• Denervation del fondoDisminución de
acomodación Velocidad del vaciamiento
gástricoDisminución del volumen
gástrico
– Aumento de presión tónica del EEI
– Aumento de la presion residual del EEI (durante relajación del EEI)
– Disminución RTEEI( #) – Decrease (by half)
% TLESR GER
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Podría fallar una fundoplicatura?
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No, pero el paciente sí puede fallar!
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Fundoplicatura: Quien y por que falla?
Síntomas no deseados post fundoplicatura
7%4%2%7%Fonkalsrud,'98(n=7467)N/Thl/T
2%4%10%(pH:25%
)
vanderZee '99(n=50) lap.Thl
50% before 3 mo post-opBut mild; spontaneous resolution
25%(w/in 2 y)
Bergmeijer '97(n=24) open N, F/U 10y,
3%Strecker '98 (n=385) open
3%<2%5%Georgeson '98(n=389) lap.N/T
OtherGas-bloatDysphagiaGERD Recur
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“Falla” de fundoplicatura
• Síntomas persistentes (+/- RGE persistente)
–Mal Diagnóstico
–Mal tratamiento (técnica quirúrgica)
–Problemas del paciente (Cambios Fisiolopatológicos)
• Efectos colaterales
–Bloqueo Anterogrado (dysphagia)
–Bloqueo Retrogrado (gas-bloat)
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“Falla” de fundoplicatura Exito vs. Efectos colaterales
• Para prevenir RGE:– Presión EEI (mínimo) > 5mmHg sobre
presión gástrica
• Para prevenir disfagia:– Requiere presión EEI < ~10mmHg " "– (Depende de peristalsis, diámetro de
abertura de EEI, tamaño de los alimentos, etc...)
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“Falla” de fundoplicatura
• Síntomas persistentes (+/- RGE persistente)– Mal diagnóstico: Síntomas persistentes , pero no hay RGE
• Chequear Diag. Diferen.
• Chequear diag. De RGE: pH metría, Endoscopía, Rx EED • Alteración radiológica: rge persistente, hernia hiatal, bufanda
suelta, etc
– Alteración del paciente: neurológico o respiratorio • Aumento de la presión abdominal (tos, espasticidad, drogas,
etc.)
• Motilidad esofagogástrica alterada
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RGE y drogas
Esófago
Estómago
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Dismotilidad post fundoplicatura
Fundoplicatura Fundoplicatura Puede sensibilizar reflejos eméticosPuede sensibilizar reflejos eméticosAltera la motilidad gástrica normalAltera la motilidad gástrica normaldisminuye la acomodación fúndicadisminuye la acomodación fúndicaArcadas, saciedad precoz, nauseaArcadas, saciedad precoz, nauseaCausa hiperalgia visceral Causa hiperalgia visceral
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GastroparesiaGastroparesia
Dificultad al vaciamiento del contenido gástrico en el duodenoDificultad al vaciamiento del contenido gástrico en el duodenoEn ausencia de obstrucción mecánicaEn ausencia de obstrucción mecánica - prematurez- prematurez
- Infección viral : Gastroparesia post viralInfección viral : Gastroparesia post viral- postoperatoriapostoperatoria- drogas: opiaceos, anticolinérgicosdrogas: opiaceos, anticolinérgicos- metabolicametabolica: hipokalemia, acidosis, hipotiroidismo: hipokalemia, acidosis, hipotiroidismo- Gastroenteropatia eosinofilicaGastroenteropatia eosinofilica- neuronal: paralisis cerebral, diabetes mellitus, vagotomia, POICneuronal: paralisis cerebral, diabetes mellitus, vagotomia, POIC- Distrofia muscular Distrofia muscular
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Vaciamiento gástrico y RGE
• RVG Alimentos retenidos en estómago
Aumento de RTEEI Aumento RGE
• RVG RGE refractario a tto médico
• Fundoplicatura exitosa mejora el RVG
– Disminución radio gástrico aumento tono fondo
– Denervación parcial del fondo disminuye acomodación & relajación receptiva
• Drogas
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Gastroparesis
TratamientoTratamiento
• Alimentación naso duodenal – naso yeyunalAlimentación naso duodenal – naso yeyunal
• prokineticos: cisaprida, metoclopramida, domperidona, prokineticos: cisaprida, metoclopramida, domperidona, erythromicinaerythromicina
erythromicinaerythromicina: más efectiva para acelerar vaciamiento gástrico: más efectiva para acelerar vaciamiento gástrico
• Piloroplastía , piloromiotomía Piloroplastía , piloromiotomía
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“Falla” de fundoplicatura Síntomas persistentes
• Mal diagnóstico (no hay RGE)
• Hacer diagnóstico diferencial: • Vómito ciclico
• rumiación
• esophagitis eosinophilica
• gastroparesia
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Patrón del vómito
0
20
40
60
80
100
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
Días
Nº
de e
piso
dios
CrónicoCíclico
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Esofagitis Eosinofílica
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*No hay que olvidar esta asociación*Puede ser muy difícil hacer diferencias desde el punto de vista clínico, pues las manifestaciones se imbrican. *Diferentes estudios señalan una asociación entre APLV y RGE que va de 15% a 21% en niños con manifestaciones que sugieren RGE o APLV, y de 16% a 42% en los que se diagnosticó RGE.El RGE es secundario a la APLV.
APLV, RGE y cólico
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DISFAGIADISFAGIAHEMATEMESISHEMATEMESIS
MELENAMELENARUMIACIONRUMIACION
NAUSEA/ARCADAS NAUSEA/ARCADAS BRADICARDIA BRADICARDIA
HIPO HIPO SANDIFERSANDIFER
ASPIRACIONASPIRACIONLARINGITIS/ESTRIDORLARINGITIS/ESTRIDOR
INFECCIONES INFECCIONES RESPIRATORIAS RESPIRATORIAS
RONQUIDOSRONQUIDOS
DIARREADIARREA HEMATOQUEZIAHEMATOQUEZIA
RINITISRINITIS CONGESTION NASALCONGESTION NASAL
ANAFILAXISANAFILAXISCONSTIPACION CONSTIPACION ECZEMA/DERMATITISECZEMA/DERMATITIS
ANGIOEDEMAANGIOEDEMA URTICARIAURTICARIA
IRRITABILIDADIRRITABILIDADCOLICOSCOLICOS
ANSIEDAD PATERNAANSIEDAD PATERNARECHAZO RECHAZO
ALIMENTARIO ALIMENTARIO MALOS MALOS
INCREMENTOPSINCREMENTOPSVOMITOSVOMITOS
REGURGITACIONREGURGITACIONANEMIA ANEMIA
FERROPENICA FERROPENICA SIBILANCIASSIBILANCIASAPNEA/SMSI/ APNEA/SMSI/
TRASTORNOS DEL TRASTORNOS DEL SUEÑOSUEÑO
RGERGE APLVAPLV
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Diagnóstico
Vómito
Esofagitis Prokineticos Cirugía
RGE Continuo SI Util Util
GASTROPARESIA
Hrs post prandial
No Util NO
VOMITO CICLICO.
Intermitente
No NO NO
RUMIACION
Durante o minutos post prandial
No NO NO
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“Falla” de fundoplicatura Efectos colaterales
• Disfagia: “bloqueo antero-grado en el EEI”– Frecuencia (2-44%) en 6 series– Ocurre en las primeras semanas, frecuentemente
transitoria: edema?– Persistente: mecanismo?:
• Peristalsis esofágica alterada : Estudio preoperatorio• Fundoplicatura muy tensa: bufanda debe ser suelta y corta
Stanghellini & Malagelada ’83• EEI se abre con la deglución 10 mm • Tension en la apertura del EEI dentro de la bufanda,
determina presión requerida para pasar el bolo ; presión altadisfagia
Jamieson, Tew, Holloway ‘98
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“Falla” de fundoplicatura Efectos
colaterales Disfagia: Nadir PEEI después de bolo de 5cc. Jamieson, Tew, Holloway ’98 Kawahara et
al. ‘98
NIÑO(41+ 25 m)
n = 7
ADULTn=11-13
?13.0 + 1.0
**p<0.05
1.0 + 0.1 *
13.1 + 1.1 *
*p<0.01
5.8 + 1.4 *
1.2 + 0.3 1.1 + 0.4
DisfagiaPost-op
Disfagia No Post-op
ERGENormal
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Gas-bloat : Fisiopatología
Mala Acomodación
Distensión antralHipomotilidad antro-duodenal
Hiperalgesia Visceral
Vaciamiento retardado
¿Vagotomía?
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“Falla” de fundoplicatura Efectos colaterales
• “Gas bloat”: Bloqueo retro-grado
del EEI
• Incapacidad de eructar o vomitar , el aire deglutido en el estómago o intestino
• Bufanda suelta y corta • Sonda gástrica para drenar (¿gastrostomía?)• Chequear vaciamiento gástrico - Piloroplastía
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Gas-bloat: Tratamiento
• Motilidad anormal:– Metoclopramida, erythromicina, cisaprida?
• Acomodación gástrica alterada:
– Agonistas 5HT1, nitratos, ciproheptadina (?)
• Hiperalgesia visceral : – Antidepresivos triciclicos, anti-
cholinergicos antiespasmódicos, ondansetron, octreotide, antieméticos
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DumpingDumping
DiagnósticoDiagnósticoSíntomas típicos después de cirugíaSíntomas típicos después de cirugíaEstudio: cintigrama de vaciamiento gástricoEstudio: cintigrama de vaciamiento gástricoElaborar curva de glicemiaElaborar curva de glicemia
TratamientoTratamientoRestringir Carbohidratos y líquidosRestringir Carbohidratos y líquidos
Dieta hiperproteica - hiperlipídicaDieta hiperproteica - hiperlipídicaOcteotride (Somatostatina de larga duración)Octeotride (Somatostatina de larga duración)Almidones crudosAlmidones crudos
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Causas de falla en Nissen Abierto y laparoscópico
0102030405060
%
Abierto
Laparoscópico
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Comparación de casos con falla en Nissen Abierto y laparoscópico
Recurrence after laparoscopic and open Nissen fundoplication: A comparison of the mechanisms of
failure. A. Coran
Laparoscópico (N= 179)
Abierto
Mujeres 4 8
Hombres 11 7
Edad 1ª cirugía 28 meses 44 meses
Edad Reoperación
39 meses 76 meses
Fracaso 8.7 % 4 %
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Recomendación técnica quirúrgica
• Usar técnica abierta en lactantes menores, con Nissen corto y floppy
• Nissen laparoscópico en todos los otros pacientes, especialmente en aquellos con daño neurológico
• Evaluar siempre necesidad de piloroplastía, piloromiotomía o antroplastía
• Minimizar disección hiatal, reparación hiatal meticulosa, fijar el Nissen al diafragma, evitar nauseas y arcadas post op precoz
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Todos nosotros tuvimos RGE cuando eramos lactantes