REFLUJO

VESICOURETERAL

Estefania Vintimilla

• El reflujo vesicoureteral es el flujo retrógrado de orina desde la vejiga hasta el uréter y lapelvis renal.

• El reflujo suele ser congénito, aparece con carácter familiar y afecta, aproximadamente, al1% de los niños.

• Predispone a la infección renal (pielonefritis) al facilitar el transporte de bacterias desde lavejiga hasta las vías urinarias altas.

CLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN• International Study Classification se basa en el aspecto de las vías urinarias en la

cistouretrografía miccional (CUMS).

• Cuanto mayor es el grado de reflujo, mayor es la probabilidad de lesión renal. La gravedaddel reflujo es una indicación indirecta del grado de alteración de la unión ureterovesical.

Duplicación de vías altas

• 1 de cada 125 niños presenta una

duplicación de las vías urinarias altas.

• La duplicación puede ser parcial o

completa.– En la duplicación parcial, los uréteres se unen

más arriba de la vejiga y existe un orificio

ureteral único.

– En la duplicación completa, la unión del uréter

del polo inferior a la vejiga es superolateral a la

del uréter del polo superior.

MANIFESTACIONES

CLÍNICAS• El reflujo suele descubrirse durante el estudio de una ITU.

• No existe ninguna característica clínica específica que pueda

relacionar una ITU con o sin RVU.

• 80% de los que presentan reflujo son niñas, y la edad media en el

momento del diagnóstico es de 2-3 años.

• El reflujo primario también puede descubrirse durante el estudio de

una hidronefrosis prenatal.

DIAGNÓSTICO• Sondaje de la vejiga

• Instilación de una solución que contenga contraste yodado o unfármaco radiactivo

• Estudio radiológico de vías urinarias bajas y altas (una CUMS o unacistografía isotópica, respectivamente).

Reflujo

Baja presión o pasivo

Se producen durante el llenado

de la vejiga

Alta presión o activo

Se produce durante la micción

CUMS (Cistouretrografía

miccional)• Proporciona mayor información anatómica.

• Se utiliza como estudio inicial en la mayoría de centros.

• Para el estudio de seguimiento, suele preferirse la cistografía isotópica por provocar una menorirradiación, aunque puede resultar complicado determinar si se ha modificado la gravedad del reflujo.

Cistografía• La preparación adecuada por parte de sus cuidadores, o

administración de midazolam oral o nasal (para conseguir susedación y amnesia), o de propofol antes del estudio, puede hacerque se tolere mejor la experiencia.

• La cistografía indirecta, que requiere la administración intravenosade un fármaco radiactivo que se excreta por los riñones. Se debeesperar a su excreción en la vejiga para tomar imágenes de las víasurinarias bajas mientras el paciente orina. Sin embargo, esta técnicasólo detecta el 75% de los casos de reflujo.

Ecocistouretrografía miccional• Técnica que evita la irradiación del paciente, utiliza la instilación de

un medio de contraste ecopotenciador que se administra medianteun sondaje uretral.

• Los riñones se visualizan mediante ecografía.

• La ventaja de esta técnica es la ausencia de radiación, pero tienecomo desventajas una menor precisión que la CUMS y laimposibilidad de valorar el grado de reflujo.

El objetivo del estudio de imagen de las vías urinarias altas es

valorar la presencia de cicatrices renales y de anomalías asociadas

de las vías urinarias.

– Ecografía renal

– Gammagrafía renal

– Urografía excretora (urografía intravenosa [UIV])

– TC.

EVOLUCIÓN ESPONTÁNEA

TRATAMIENTO• El tratamiento médico se basa en que el reflujo suele resolverse con

el tiempo y en que la morbilidad o las complicaciones del reflujo

pueden prevenirse sin necesidad de cirugía.

• La profilaxis diaria se ha constituido en la piedra angular del

tratamiento inicial de los niños con reflujo, suelen emplearse:

– trimetoprim-sulfametoxazol

– trimetoprim solo 50% de las dosis habitual

– Nitrofurantoína (más usada)

• Valorar los hábitos miccionales y defecatorios del niño, y tratar la

disfunción miccional y el estreñimiento.

• Urinocultivo si existen síntomas o signos de ITU.

• Cistografía (CUMS o isotópica) cada 12-18 meses.

• Estudio de imagen de vías urinarias altas para controlar su estado.

• Estudio de seguimiento, como mínimo anualmente, y registrar el

peso, la talla y la presión arterial del niño.

RVU I Y II

Niños menores de 1 año

Prevención de ITU

Txconservador

TRATAMIENTO• La finalidad del tratamiento quirúrgico es la reducción

de los riesgos del reflujo prolongado y de lostratamientos no quirúrgicos (la profilaxis y los estudiosde seguimiento).

• Ténicas:– Abertura de la vejiga (Politano-Leadbetter, Cohen

transtrigonal, Glenn-Anderson)

– Técnicas que corrigen el reflujo mediante un abordajeextravesical (detrusorrafia de Lich-Gregoir)

– Reimplante en una vaina común

– Fijación al psoas

– Nefrectomía o la nefroureterectomía

– Vesicoscopía

– Reparación mediante cirugía abierta

– Terapia endoscópica (Técnica de Sting)

Niños mayores de 6 años con RVU grado III o más

Niños mayores de 2 – 3 años con reflujo grave persistente

ITU recurrentes

Daño renal progresivo

Txquirúrgico

Politano-Leadbetter technique

Cohen cross-trigonal technique, bilateral reimplantCohen cross-trigonal technique, unilateral reimplant

Glenn-Anderson technique

Técnica de Sting

Fijación al psoas

TRATAMIENTO

• La American Urological Association publicó unas directrices

contrastadas científicamente para el tratamiento del reflujo

diagnosticado con posterioridad a una ITU.