reflujo vesicoureteral primario 6por último la confusión del término nefro-patía reflujo, o...

6Reflujo vesicoureteral primarioMª Mar Espino Hernández1 y Cesar Loris Pablo2

1Unidad de Nefrología Pediátrica. Fundación Hospital Alcorcón, Alcorcón. 2Unidad de Nefrología Pediátrica. Hospital Uiversitario Materno Infantil

Miguel Servet de Zaragoza

Grupo de Redacción de la Guía Práctica de RVU: Ramón Areses Trapote3, Joaquín Escribano Subías4, Gloria María Fraga

Rodríguez5, Jesús Gracia Romero6, Blanca Valenciano Fuente7

3Sección de Nefrología Pediátrica. Servicio de pediatría. Hospital Donostia. San Sebastián. Guipúzcoa.

4Unidad de Nefrología Pediátrica. Servicio de Pediatría. Hospital UniversitariSant Joan de Reus.

5Nefrología Pediátrica. Hospital Universitario Sant Pau de Barcelona. 6Urología Pediátrica. Hospital Uiversitario Materno Infantil Miguel Servet de

Zaragoza.7Unidad de Nefrología Pediátrica. Hospital Universitario Materno Infantil de

Las Palmas.

diagnóstico, tipo de tratamiento y evolu-ción posterior.Esto es así por varias razones. En primer lu-gar por las múltiples facetas que presenta elRVU: puede ser primario o secundario, con-génito o adquirido, genético o esporádico,permanente o intermitente y con una clasi-ficación en grados que varía de leve a seve-ro. Por si esto fuese poco, la resolución es-pontánea del mismo con el paso del tiempoha sido ampliamente documentada. La segunda razón de la falta de unanimidades la poca evidencia que se encuentra en en-sayos clínicos o estudios prospectivos con-trolados bien realizados de los diferentes as-pectos del RVU. Por último la confusión del término Nefro-patía Reflujo, o daño renal achacable al mis-mo y que debería sustituirse por nefropatíacicatricial. Por una parte existe la asocia-ción RVU de desarrollo intrauterino, quepuede interferir con la nefrogénesis y con-ducir a hipoplasia-displasia renal, sin quehaya mediado en absoluto la ITU y sin queninguna medida postnatal pueda solucionar

1. INTRODUCCIÓN

El Reflujo Vésico Ureteral (RVU) primarioes un proceso heterogéneo que se definecomo el paso retrógrado no fisiológico de laorina desde la vejiga al uréter, sin que existauna causa anatómica o neurológica que lojustifique.Es la anomalía de la vía urinaria más fre-cuente en niños con una prevalencia apro-ximada de 1%. El diagnóstico se realiza ge-neralmente en el estudio de una Infeccióndel Tracto Urinario (ITU), tras diagnósticoprenatal de dilatación de la vía urinaria y enotras ocasiones en un estudio familiar deafectos de RVU. No obstante hay casos deRVU diagnosticados en pacientes asintomá-ticos lo cual hace pensar que la prevalenciadel RVU en la población general sea másalta que la referida a pacientes con algúntipo de sintomatología.A pesar de los numerosos estudios publica-dos en las últimas 4 décadas existe una grancontroversia en cuanto a la verdadera pre-valencia, como y en quien iniciar el estudio

75 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Nefrología Pediátrica

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bilateral, asociado o no a una lesión renal onefropatía por reflujo y atendidos en el ám-bito de Asistencia Pediátrica. Quedan excluidos todos aquellos pacientesque presentan un RVU asociado o secunda-rio a cualquier tipo de patología nefro-uro-lógica como: hidronefrosis o ureterohidro-nefrosis obstructivas, displasia renalmultiquística, duplicidad pielo-ureteral,ureterocele, agenesia renal unilateral, vál-vulas de uretra posterior, vejiga neurógenade cualquier etiología y extrofia vesical.

3. DESCRIPCION DEPROCEDIMIENTOS

3.1. Procedimientos diagnósticos.

3.1.1. Clínica.

Existen muy pocos datos o signos clínicosespecíficos que nos puedan orientar hacia eldiagnóstico de RVU. El diagnóstico se basaen la frecuencia de los hallazgos de este pro-blema en el contexto de diversas situacionesclínicas:

• Infección del tracto urinario asociada ono a signos clínicos de disfunción vesicaly/o miccional.

• Diagnóstico prenatal de dilatación deltracto urinario.

• Antecedentes de RVU en hermanos o pa-rientes de primer grado.

• En algunos pacientes se ha detectadocomo síntomas clínicos relacionados laexistencia de llanto observado en el mo-mento de la micción o dolor en uno o am-bos flancos también coincidiendo con elperiodo miccional.

Por lo tanto valoraremos iniciar estudiopara diagnosticar un RVU en las siguientes

el problema de daño renal. La otra posibili-dad de daño vendría de la asociación delRVU con ITU no tratada adecuadamente.Este tipo de daño, sería el evitable median-te un control estrecho de la aparición deITU o tratándola adecuadamente.Por otra parte se ha comprobado que losRVU no obstructivos sin ITU no producenningún daño renal. El RVU es un motivo de consulta frecuenteen la asistencia sanitaria de Nefrología Pe-diátrica, Pediatría general y servicios de Ci-rugía Pediátrica o Urología con unidades deUrología Pediátrica. La mayoría de los pro-tocolos del país son muy intervencionistas,basados en opiniones de expertos y con po-cos datos suficientemente probados que jus-tifiquen los procedimientos e intervencio-nes sobre el RVU. En todos ellos se realizanmúltiples controles tanto de tipo clínico,como analítico y pruebas invasivas radiográ-ficas, todo ello sin tener muy claro las indi-caciones del tipo de tratamiento prioritarioconservador o quirúrgico. La tendencia futura es ser lo menos inter-vencionista posible y diagnosticar el RVUsiempre que esté claro que esto lleva consi-go una actitud terapéutica y por tanto unbeneficio para el paciente, independiente-mente de que se opte por un tratamientoconservador o quirúrgico.Este protocolo se ha fundamentado en labúsqueda de la mejor evidencia disponiblesegún Guías de práctica clínica basadas enevidencia además de revisiones sistemáticasy en la experiencia de los autores.

2. POBLACION DIANA

Las recomendaciones efectuadas en esteProtocolo van dirigidas al tratamiento depacientes entre 0 y 18 años de edad que pre-sentan un RVU primario, ya sea unilateral o

Reflujo vesicoureteral primario 76


• Cisto-Uretrografía-Miccional-Seriada(CUMS).

• Cistografía Isotópica Directa (CID).

• Ecocistografía (EC).

• Cistografía Isotópica Indirecta (CII).

La CUMS es la prueba de elección para eldiagnóstico inicial de reflujo vesicoureteralsiempre que además de diagnosticar el RVUqueramos hacer una valoración anatómicatanto de vejiga como de uretra, sobre todoen varones. Tiene el inconveniente de ser laprueba que administra mayor dosis de radia-ción.La CID es la prueba diagnóstica más sensi-ble para el diagnóstico de reflujo vesicoure-teral. La dosis de radiación es menor. Su in-dicación sería conocer si hay reflujo en loscasos que no tenemos sospecha de altera-ción anatómica vesical o uretral, en el segui-miento de los RVU ya diagnosticados, y enlos estudios familiares de RVU con ecografíanormal.La EC tiene la ventaja de no producir radia-ción, la imagen anatómica es superior a lastécnicas de medicina nuclear pero no per-mite monitorización dinámica simultáneade riñones, uréteres y vejiga en la fase de lle-nado y vaciado. Por otro lado no está dispo-nible en muchos centros. Además el tiempode exploración es mas prolongado.La cistografía isotópica indirecta permite eldiagnóstico del RVU sin sondaje uretral,permitiendo estudios dinámicos durante lamicción en condiciones fisiológicas. Estatécnica por ser la menos invasiva es la que sepropone para el futuro como prueba inicialen los niños mayores de 3 años en los que nosea imprescindible la valoración anatómicade vejiga y uretra. No es una técnica de usorutinario en la mayoría de los hospitales.

situaciones, teniendo claro que tendrá utili-dad siempre que vaya a implicar una actitudterapéutica (profilaxis de la infección urina-ria o corrección quirúrgica abierta o endos-cópica del reflujo).

• Primer episodio de ITU febril con Gam-magrafía renal con DMSA alterada conzonas de hipocaptación o cicatrices, obien disminución de la función renal uni-lateral de <45%. La gammagrafía puederealizarse en la fase aguda (<14 días) o enlos 6-12 meses siguientes de acuerdo a ladisponibilidad o indicación de la gamma-grafía en cada centro.

• Ecografía renal en fase aguda de ITU fe-bril con dilatación de la vía urinaria ma-yor de 7 mm de diámetro antero posteriory/o alteraciones en el parénquima renal.

• ITU recurrente según el criterio deNICE:Dos o más ITUs febriles.Una ITU febril mas una ITU afebril.Tres o mas ITUs afebriles.

• ITU febril en niños con hermano o pa-rientes de primer grado con RVU.

• Datos clínicos de disfunción vesical y/omiccional asociada con ITU recurrentey/o anomalías en ecografía.

• Dilatación de vía urinaria en periodo in-trauterino y comprobada pasada la 1ª se-mana de vida. (Según protocolo de dila-tación de vía urinaria de diagnósticoprenatal de cada centro).

3.1.2. Diagnóstico de RVU.

Para el diagnóstico de RVU es imprescindiblela realización de un estudio cistográfico quepuede hacerse con las siguientes técnicas:



Dado que no hay suficiente evidencia pararecomendar tratamiento antimicrobianoprofiláctico para evitar infecciones tras elprocedimiento de sondaje para realizar lacistografía, se deja a la elección de cada uni-dad o servicio su recomendación.

3.1.3. Diagnóstico de daño renal. (Nefropatíapor reflujo o cicatrices)

La presencia de daño renal se valorará conla Gammagrafía renal con DMSA.

Siempre que se realice una CUMS se reco-mienda determinar:

• Grado de RVU: Clasificación Internacio-nal. (Tabla 1 y Fig. 1)

• Tipo de RVU: Activo o Pasivo.

• Características de la vejiga y de la uretra:

Pared vesicalPresencia de divertículosMorfología uretraResiduo postmiccional

Tabla I. Clasificación del RVU Primario según el International Reflux Study Comittee

Grados de reflujo:

I. El reflujo sólo alcanza el uréter sin dilatarlo.

II. El reflujo alcanza el uréter, la pelvis y los cálices renales sin dilatarlos.

III. El reflujo produce una ligera dilatación del uréter, pelvis y cálices renales con preservación de los fórnix.

IV. Moderada dilatación uretero-pielo-caliciliar con cierto grado de tortuosidad.

V. Gran dilatación uretero-pielo-caliciliar con tortuosidad severa, con pérdida de la morfología caliciliar normal y de la visualización de las impresiones papilares.

Figura 1. Clasificación Internacional del RVU



RVU:

• Niños con afectación renal bilateral en laGammagrafía.

• Niños con afectación unilateral con fun-ción < 40%.

Niños con RVU grados IV y V bilateral.

Determinaciones a realizar:

• Antopométrica: Tensión arterial, pesoy talla.

• Bioquímica en plasma incluyendo cre-atinina, sodio, potasio, urea, cloro, cal-cio, albúmina, fosfatasa alcalina, gaso-metría, y osmolalidad.

Indicación de DMSA en la infección urinaria:

• Confirmación de afectación parenquima-tosa en fase aguda.

• Diagnóstico de lesión permanente pasa-dos los 6 meses del episodio agudo, prefe-riblemente pasados los 9 meses.

• En cada caso nuevo de RVU diagnosticadopor otro motivo que no sea una ITU febril

La clasificación del daño renal en estudioDMSA se puede evaluar según Goldraich(Tabla 2 y Fig. 2).

3.1.4. Valoración de la función renal.

La función renal se valorará en las siguien-tes situaciones al tiempo del diagnóstico de

Tabla II. Daño renal en DMSA

Clasificación de Goldraich

Tipo 1: No más de dos áreas de cicatriz.Tipo 2: Más de dos áreas de cicatriz con áreas de parénquima normal entre ellas.Tipo 3: Daño generalizado de la totalidad del riñón, similar a la nefropatía obstructiva,

Ej.: contracción global del riñón con o sin cicatrices en su contorno.Tipo 4: Estadio final, riñones muy reducido con poca o ninguna captación del radio fármaco,

Ej.: menos del 10% de la función renal total.

Figura 2. Clasificación de las cicatrices renales de Goldraich



cientes a consulta de urología pediátrica conobjeto de valorar los estudios urodinámicospertinentes.

3.2. Procedimientos terapéuticos.

3.2.1. Tratamiento conservador u observacio-nal. Medidas generales.

En todos los casos se aconsejarán una seriede medidas generales:

• Mantenimiento de lactancia naturalen lactantes.

• Revisión periódica de fimosis.

• Ingesta de líquidos.

• Hábitos higiénicos miccionales co-rrectos.

• Pautas para combatir estreñimiento.

En niños con RVU grado III-V y fimosis,que hayan sido diagnosticados previamentede ITU, se valorará la corrección de la fimo-sis. Inicialmente se puede probar un ciclocon corticoides tópicos, (Betnovate® al0.1%) y si no se controla remitirlo a la con-sulta de urología para corrección quirúrgica. A los padres se les explicarán unas normasbásicas para ayudarles a reconocer aquellossignos clínicos que puedan poner de mani-fiesto la existencia de una ITU, sobre todofebril, para que puedan dirigirse al lugarapropiado para iniciar el procedimientodiagnóstico de la infección (Tabla III):

• Fiebre sin foco por encima de 38.5º,pasadas al menos 12 horas del iniciodel cuadro.

• Síntomas miccionales.

• Como recoger la orina de forma ade-cuada para urocultivo y sedimento.

• Si se dispone de cistatina, esta se corre-laciona mejor con la función renal enniños pequeños y en los que tienencierto grado de insuficiencia renal

• Bioquímica en orina, dependiente dela edad, muestra aislada u orina de 24horas: creatinina, sodio, potasio, cloro,proteinuria-microalbuminuria y si esposible proteínas de bajo peso molecu-lar.

• Osmolalidad en la primera muestra deorina de la mañana, y si el resultadomuestra una osmolalidad baja, estudiode la capacidad de concentración contest funcional.

3.1.5. Valoración de la función vesical.

En todos los casos de RVU se investigará lospatrones miccionales, hábitos y presencia dealteraciones en la defecación:

• Frecuencia de las micciones.

• Escapes de orina.

• Incontinencia.

• Características del chorro miccional.

• Llanto en la micción.

• Posturas anómalas para retrasar la mic-ción.

• Estreñimiento-encopresis.

Se insistirá en la búsqueda de estos datos so-bre todo en aquellos niños con RVU conITU recidivante, y niños con persistenciade RVU a pesar de la intervención médica oquirúrgica.

Si sospechamos la existencia de disfunciónvesical y/o miccional se remitirán los pa-



recurrente según la definición deNICE, o aparece daño renal enDMSA, iniciar profilaxis. En este casola duración será de un año. Pasado esteperiodo se valorará de nuevo si mante-ner la profilaxis o suprimirla. En casode nuevas recurrencias valorar pasar atratamiento quirúrgico. Esto requiereuna individualización de cada caso.

• Niños con RVU grados IV-V se inicia-rá tratamiento profiláctico. Duraciónmínima durante un año. Tras repetir elestudio cistográfico, si no ha habidoninguna nueva ITU en este tiempo, sepuede suprimir la profilaxis. En todocaso individualizar según la situaciónclínica de cada paciente.

Los antimicrobianos que se utilicen deberánser revisados periódicamente, cambiándolosde manera rotativa en función de las sensi-bilidades que aparezcan en los urocultivos.La dosis en general es de aproximadamenteuna cuarta o quinta parte de la dosis utiliza-

Sí el niño está febril y existe la posibilidaddiagnóstica de ITU se recogerá una muestraadecuada para urocultivo y se iniciará trata-miento. Si el paciente tiene síntomas ines-pecíficos se puede recoger otra muestra y es-perar. Ante una fuerte sospecha con estadoséptico del niño se iniciará tratamiento aun-que no podamos disponer previamente deuna muestra adecuada. Si el niño tiene una recidiva de ITU y hantranscurrido más de seis meses de la últimaDMSA, podemos valorar repetir el estudiode nuevo.

3.2.2. Tratamiento conservador u observacio-nal. Profilaxis.

• Niños con RVU grados I-III, uni o bi-lateral, diagnosticados tras una prime-ra ITU o tras estudio por dilatación devía urinaria en época prenatal no se re-comienda ningún tratamiento de pro-filaxis. Si en la evolución tienen ITU

Tabla III. Datos clínicos para padres y cuidadores

Sospecha de ITU si se observa

< de 60 días de edad Fiebre > 38.5º sin motivo justificado.

Afectación estado general.

Ictericia prolongada.

Menos específico: anorexia, curva ponderal plana.

2 a 24 meses de edad Fiebre > 38.5º sin motivo justificado.

Afectación estado general.

Menos específico: anorexia, vómitos o diarrea no significativa.

Más de dos años de edad Fiebre > 38.5º sin motivo justificado

Síntomas miccionales: disuria, polaquiuria, hematuria, orina

oscura y turbia, dolor suprapúbico. Dolor en flanco espontáneo.

Dolor abdominal inespecífico.

da para el tratamiento habitual de una ITU(Tabla IV). La dosis única se administrarápor la noche. Si un niño padece una ITU es-tando con profilaxis, al terminar el trata-miento, si se reinicia la profilaxis, deberíacambiarse el medicamento que tomaba.

Medicamentos a utilizar en orden de prefe-rencia:

• Niños mayorcitos que puedan tomarcomprimidos: Furantoína.

• Lactantes por encima de los 2 meses, ysi no hay resistencias significativas enla sensibilidad local de los urocultivos:Trimetroprim.

• Menores de dos meses: amoxicilinaasociada o no clavulánico, aunque hayque tener presente que asociado a cla-vulánico tiene un amplio espectro ypuede crear resistencias.

• Si no se puede administrar los anterio-res intentar Fosfomicina como 2ª op-ción o a una cefalosporina de 1ª, 2ª o3ª generación como alternativa.

3.2.3. Tratamiento conservador u observa-cional. Controles y seguimiento.

• Controles clínicos: cada 4-5 meses enconsulta.

• Analítica de orina-urocultivo: Sola-mente si el niño presenta signos clíni-cos sospechosos de ITU. No de formarutinaria en pacientes asintomáticos.

• No tratar la bacteriuria asintomática

• Si existe nefropatía reflujo: Controlesde TA y aparición de microalbuminu-ria/ albuminuria, cada seis meses si esbilateral y cada 12 meses si unilateral.



Tabla IV. Antimicrobianos y dosis recomendadas en profilaxis del RVU

Antimicrobiano Dosis

Nitrofurantoina 1-2 mg/kg. (Furantoina®: 1comprimido = 50 mg y Furantoina®

suspensión: 1 ml = 10 mg) A partir de los 3 meses. Molestias gástricas.

Amoxycilina 10 mg/kg. Solo en menores de 2 meses.

o

Amoxycilina

Clavulánico

Trimetroprim 2 mg/kg. (Tediprima® suspensión:1 cc = 16 mg) A partir de los 2 meses. No administrar si ya recibió en los últimos tres meses.

Fosfomicina 50 mg/kg. (Fosfocina® suspensión: 1 ml = 50 mg. )

Cefadroxilo 15 mg/kg. ( Duracef® suspension: 1 ml= 50 mg)

Cefaclor 10 mg/kg. (Cefaclor® suspensión de 125 mg: 1ml = 25 mg) (Cefaclor® suspensión de 250 mg: 1ml = 50 mg)

Cefixima 2 mg/kg. (Denvar® suspensión: 1ml = 20 mg.)



3.2.5. Tratamiento quirúrgico. Controles y se-guimiento.

• Ecografía al mes.

• Control cistográfico tras tratamientoendoscópico. Se aconseja estudio a lostres meses tras intervención.

• Control cistográfico tras tratamientoquirúrgico con reimplante: Solamentesi existía RVU de alto grado con dila-tación importante del uréter.

3.2.6. Controles y seguimiento del RVU corre-gido sin nefropatía de reflujo.

Una vez corregido el RVU solo se recomien-da controlar a aquellos pacientes que tenganhistoria de ITUs recidivantes.

3.2.7. Controles y seguimiento del RVU corre-gido con nefropatía reflujo.

Si presentan nefropatía reflujo se hará con-trol dependiendo del que sean unilaterales obilaterales y de la extensión de la nefropatíareflujo:

• Nefropatía unilateral sin modificacióndel grado de función ( > 40%): controlanual o bianual de microalbuminuria(MCA) o albuminuria si procede y TA.DMSA en dependencia de ITU recu-rrente o protocolos de cada centro.

• Nefropatía unilateral con modifica-ción del grado de función (<40%):control anual de MCA/albuminuria yTA. Función renal, capacidad de con-centración, MCA/albuminuria y alfa-1-microglobulina cada 2 años o antes síse detecta MCA/albuminuria. DMSAen dependencia de ITU recurrente oprotocolos de cada centro. Se aconseja

• Estudio cistográfico de control:

• RVU grado I-III sin cicatrices: Nocontroles cistográficos salvo quepresente ITU recurrente.

• RVU Grado I-III con cicatrices: cadados - tres años. Pacientes con ITUrecurrente valorar individualmentesi repetir al año para decidir segui-miento tratamiento conservador ocambio a tratamiento quirúrgico.

• RVU Grado IV–V: En pacientesque se ha iniciado tratamiento pro-filáctico hacer control cistográficoal año. Si persiste el RVU pero elpaciente está asintomático sin pro-filaxis, repetir cada tres años. Pa-cientes con ITU recurrente valorarindividualmente si repetir al añopara decidir seguimiento tratamien-to conservador o cambio a trata-miento quirúrgico.

3.2.4. Tratamiento quirúrgico.

El tratamiento quirúrgico se planteará deforma individualizada.Motivos para plantear tratamiento de estetipo:

• ITU febril recurrente.

• Preferencia de los padres, pacientes osus cuidadores legales. Para ello debedarse una información veraz y objetivaque les ayude a la toma de decisión.

Tipo de tratamiento quirúrgico:

• Primera opción. Tratamiento endoscó-pico.

• Segunda opción: Reimplante ureteralu otras técnicas.

proseguir controles en Servicios deNefrología de adultos.

• Nefropatía bilateral: Controles semes-trales de MCA/albuminuria y TA.Función renal, capacidad de concen-tración, albuminuria y alfa-1-micro-globulina cada año. Valorar realizarMonitorización Ambulatoria de la TA.DMSA en dependencia de ITU recu-rrente o protocolo del centro. Prose-guir controles en Servicios de Nefrolo-gía de adultos.

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