reforma de la salud régimen de garantías en salud (auge)
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Reforma de la Salud Régimen de Garantías en Salud (AUGE). Ministerio de Salud Mayo 2003. ¿Qué es el AUGE?. El Régimen de Garantías en Salud del proyecto de ley La Propuesta Técnica El Adelanto AUGE de Fonasa - Minsal. Los ejes de la Reforma. Objetivos Sanitarios Autoridad Sanitaria - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Reforma de la SaludReforma de la Salud
Régimen de Garantías en Régimen de Garantías en Salud (AUGE)Salud (AUGE)
Ministerio de SaludMinisterio de Salud
Mayo 2003Mayo 2003
¿Qué es el AUGE?¿Qué es el AUGE?
El Régimen de Garantías en Salud El Régimen de Garantías en Salud
del proyecto de leydel proyecto de ley
La Propuesta Técnica La Propuesta Técnica
El Adelanto AUGE de Fonasa - El Adelanto AUGE de Fonasa -
Minsal Minsal
Los ejes de la ReformaLos ejes de la Reforma
Objetivos SanitariosObjetivos Sanitarios Autoridad SanitariaAutoridad Sanitaria Sistema AUGE: Salud de las Personas Sistema AUGE: Salud de las Personas
(RGS más) y Salud Pública (RGS más) y Salud Pública Financiamiento SolidarioFinanciamiento Solidario Modelo de Atención - Redes AsistencialesModelo de Atención - Redes Asistenciales Participación SocialParticipación Social
• Deberes y Derechos de las Personas en Salud;
• Establece el Régimen de Garantías en Salud (Sistema AUGE);
• Indicación AUGE que establece cotización independientes; Fondo Maternal Solidario y Fondo de Compensación Solidario;
• Autoridad Sanitaria y Gestión;
• Marco Regulatorio de las Isapres;
• Materias relacionadas con el financiamiento.
Los Proyectos de Ley de la Reforma
Título I Del Régimen de Garantías en SaludDisposiciones GeneralesDe la Elaboración del RGSDel Consejo Consultivo del RGSDe la Revisión del RGSDe la Obligatoriedad en el Otorgamiento del RGS
Título II Disposiciones Varias Modificaciones a la Ley 18.469Modificaciones a la Ley 18.933
Título III De la Fiscalización del RGS Título IV Del Fondo de Compensación Solidario Título V Del Fondo Maternal Solidario Título VI Del Subsidio Compensatorio del FMS Disposiciones Transitorias
Proyecto de Ley que Establece el Régimen de Garantías en Salud
Sistema de Acceso Universal con Sistema de Acceso Universal con Garantías ExplícitasGarantías Explícitas
Constituyen el Sistema AUGEConstituyen el Sistema AUGE
Régimen de Garantías en SaludRégimen de Garantías en Salud
Los demás beneficios del Régimen de Prestaciones Los demás beneficios del Régimen de Prestaciones de la Ley 18.469 y de las prestaciones de la Ley 18.933de la Ley 18.469 y de las prestaciones de la Ley 18.933
Acciones de salud pública elaboradas por el Acciones de salud pública elaboradas por el Ministerio de Salud Ministerio de Salud
Sistema AUGESistema AUGE AAcceso cceso UUniversal con niversal con GGarantías arantías EExplícitasxplícitas
SISTEMA DE ACCESO UNIVERSAL CON GARANTÍAS EXPLÍCITAS
Garantías AccesoCalidad
OportunidadProtección Financiera
Acciones de Salud Pública
Acciones colectivas o poblacionales Acciones Individuales
Salud de las PersonasRégimen de Garantías en Salud:
Prioridades con garantías exigibles+
Todas las otras acciones se entrega en condiciones similares a las actuales
Definición del RGS en la leyDefinición del RGS en la ley
Un instrumento de regulación sanitaria Elaborado por el Ministerio de Salud En conformidad con el Plan Nacional de Salud,
los objetivos sanitarios, prioridades nacionales, necesidades de las personas y los recursos de que disponga el país
Establecerá un conjunto priorizado de enfermedades y condiciones de salud y las prestaciones de salud asociadas a ellas de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo
Definición del RGS en la leyDefinición del RGS en la ley
Determinará garantías explícitas relativas al acceso, niveles de oportunidad, protección financiera y calidad
Que el Fondo Nacional de Salud y las ISAPRES deberán asegurar a sus beneficiarios
Sin perjuicio del acceso a las demás prestaciones contempladas en las leyes
Garantías del RGSGarantías del RGS
Consagra el acceso a las prestaciones de salud con determinados niveles de oportunidad, protección financiera y calidad
Acceso: Derecho a recibir las prestaciones Acceso: Derecho a recibir las prestaciones de salud de salud
Garantías del RGSGarantías del RGS
La oportunidad se definirá conforme a parámetros y criterios clínicos generalmente aceptados y factibles de cumplir
Oportunidad: Plazo máximo para la entrega de Oportunidad: Plazo máximo para la entrega de prestaciones de saludprestaciones de salud
Garantías del RGSGarantías del RGS
Los estándares de calidad deberán tener en consideración los conocimientos basados en la experiencia científica respecto de la eficacia o efectividad de las prestaciones y establecer las condiciones de entrega de éstas
Calidad: Estándar que deben cumplir las Calidad: Estándar que deben cumplir las prestaciones de salud y las condiciones de prestaciones de salud y las condiciones de otorgamiento de las mismas otorgamiento de las mismas
Garantías del RGSGarantías del RGS
Para determinar la protección financiera se deberá considerar al menos, la condición socioeconómica del beneficiario, el tipo de enfermedad o condición de salud, su costo y su impacto sanitario
Protección Financiera: Proporción en que Protección Financiera: Proporción en que Fonasa o la Isapre concurren al Fonasa o la Isapre concurren al financiamiento de las prestaciones en financiamiento de las prestaciones en saludsalud
Derechos Exigibles
Dichas garantías son constitutivas de Dichas garantías son constitutivas de derechos para los beneficiarios de Fonasa derechos para los beneficiarios de Fonasa y las Isapres. y las Isapres.
Su cumplimiento podrá ser exigido por Su cumplimiento podrá ser exigido por éstos ante las autoridades e instancias que éstos ante las autoridades e instancias que corresponden.corresponden.
La Superintendencia de Salud fiscaliza el La Superintendencia de Salud fiscaliza el cumplimiento del RGS por parte de Fonasa cumplimiento del RGS por parte de Fonasa y las Isapres. y las Isapres.
Etapas de Elaboración y Revisión Etapas de Elaboración y Revisión Desarrollo de la Propuesta Técnica del Minsal
(Análisis técnico, sanitario y económico, desarrollo de estudios epidemiológicos, de análisis de listas de espera y de calidad percibida)
Consulta a organismos competentes Presentación de la Propuesta al Consejo
Consultivo Opinión del Consejo Consultivo Sanción por Decreto Supremo (Salud y Hda)
Criterios de Elaboración del RGSCriterios de Elaboración del RGS
Magnitud, trascendencia y gravedad de la situación sanitaria presente y futura,
Efectividad de las prestaciones necesarias para su control,
Infraestructura, equipamiento y recursos humanos disponibles en el país,
Eficiencia de Fonasa y las Isapres Costo asociado y sustentabilidad financiera Valores sociales y culturales
El Consejo Consultivo del RGSEl Consejo Consultivo del RGS Asesora el Ministerio de Salud en todas las materias
relativas al RGS 9 miembros de reconocido idoneidad (medicina, salud
pública, economía, bioética, derecho sanitario y otras) Nombrados por el Presidente: 2 de sociedades
científicas, 2 de facultades de medicina, 2 de facultades de economía o administración, 3 libres
Período de 3 años prorrogable por una sola vez Coordinado por un Secretario Ejecutivo, nombrado por
el Ministro Emite una opinión fundada al Ministro de Salud
Elaboración y Revisión del RGSElaboración y Revisión del RGSAporte técnico MINSAL
Aporte de organizaciones académicos, sociales y científicos
Necesidades de usuarios Recursos
disponibles
CONSEJO CONSULTIVO
Propuesta de RGS
Ministro de Salud
RGS del SISTEMA AUGE
AJUSTE PERIÓDICO
Fondo de Compensación Solidario Fonasa y las Isapres aportan una prima
universal para cada beneficiario. Para los carentes de recursos se financia la
prima con el aporte fiscal a Fonasa. El FCS logra mayor equidad en la asignación
de los recursos, mediante la redistribución del fondo en base al riesgo relativo de los individuos y las familias, desde una perspectiva intergeneracional y sanitaria.
LOS APORTES LOS APORTES PARA SALUD PARA SALUD
SEGUIRÁN SIENDO SEGUIRÁN SIENDO UN 7%UN 7%
ISAPRE B
ISAPRE C
ISAPRE D
ISAPRE A
FONASA
F C SF C S
Cotización 7%Cotización 7%
NUEVO MECANISMO NUEVO MECANISMO PARA FINANCIAR PARA FINANCIAR
AUGEAUGE
Cada ISAPRE y FONASA aportará el valor de la Prima Universal por cada beneficiario
F C SF C S
REDISTRIBUCION REDISTRIBUCION DE RECURSOS DE RECURSOS
DEL FCSDEL FCS
Recursos del FCS se reparten en función del riesgo sanitario de FONASA e ISAPRES. ISAPRE B
ISAPRE C
ISAPRE A
FONASA
Isapre con hombres de bajo riesgo
recibe compensación neta negativa
FONASA tiene cartera más riesgosa y por lo tanto es receptor neto
del FCS.
Fondo Maternal SolidarioFondo Maternal Solidario
Constituido con el aporte de 0,6% del monto imponible y el aporte fiscal
Asociado a un subsidio compensatorio para los cotizantes de menor ingreso
Financia el Subsidio de Reposo Maternal y licencias por enfermedad del niño <1 año
Permite focalizar mejor los recursos fiscales Recursos fiscales liberados financian en parte
el RGS
Propuesta Técnica del AUGE Propuesta Técnica del AUGE
Es una Propuesta para el 1º RGS Elaborada por la Comisión de Reforma junto
con el Ministerio de Salud, Fonasa y el Comité Técnico Interministerial
Busca el mayor impacto sanitario en el marco de los recursos disponibles
Construida con información sobre magnitud y trascendencia del problema, efectividad de las prestaciones, frecuencias y costos
Estima el costo de operación del RGS en el sector público
Es una Propuesta para el 1º RGSEs una Propuesta para el 1º RGS
Sancionada por el Presidente y el Comité Sancionada por el Presidente y el Comité InterministerialInterministerial
Debe ser revisada y desarrollada por el Debe ser revisada y desarrollada por el Ministerio de Salud para transformarse Ministerio de Salud para transformarse en la propuesta de RGS en la propuesta de RGS
Siguiendo las etapas de la ley (Consejo Siguiendo las etapas de la ley (Consejo Consultivo), debe ser sancionada Consultivo), debe ser sancionada legalmente mediante Decreto Supremolegalmente mediante Decreto Supremo
LISTAD
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PONDERACION: SECUENCIAL Y SIMULTANEA
El AUGE se construye priorizandoEl AUGE se construye priorizando
Propuesta preliminar de AUGEPropuesta preliminar de AUGE
TODOS LOS PROBLEMAS Y CONDICIONES DE SALUD
Plan de Salud Familiardel nivel primario
56 grupos de problemas prioritarios
CON GARANTÍAS EXIGIBLES
RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD
Urgencias conRiesgo Vital
TODOS LOS DEMÁS BENEFICIOS EN SALUD
EN CONDICIONES ACTUALES
Plan de Salud Familiar Plan de Salud Familiar Nivel Primario
Modelo de Atención Integral Familiar
Un equipo de salud familiar conocido con un médico de cabecera
Programas de promoción Anti-tabaco Alimentación saludable Actividad física Asociatividad Conducta sexual segura Acciones intersectoriales
Programas preventivas Salud del niño y del
adolescente Salud sexual y reproductiva Salud de la Mujer Salud del Adulto Mayor ESPA Programa de Salud
Cardiovascular Salud Oral Salud Mental
Educación
Plan de Salud Familiar Plan de Salud Familiar Atención de Morbilidad
Morbilidad general Salud Mental Salud Oral y
urgencias odontológicas
IRA en niños ERA
Atención de Urgencia SAPU
Farmacia Mejoramiento del arsenal
Laboratorio e imágenes Mayor capacidad resolutiva
Especialidades Sistemas de derivación y
contraderivación Visita domiciliaria Otras acciones
Urgencias con Riesgo Vital Urgencias con Riesgo Vital
Atención prehospitalaria Mejoramiento de la
red asistencial
Atención inmediata a las urgencias con riesgo vital o riesgo de secuela funcional
Los 56 problemas prioritarios Los 56 problemas prioritarios Nivel primario
1. IRA en <152. Salud Oral Integral3. Urgencias Odontológicas
Crónicos (n.p. con especialista) Diabetes Mellitus Hipertensión arterial Asma bronquial EPOC Artritis Reumatoidea Artrosis Epilepsia en niños
Salud Mental 11. Depresión en mujeres12. Dependencia alcohol y drogas en
jóvenes13. Esquizofrenia
Embarazo y parto14. Parto con analgesia
Perinatales y congénitas 15. Prematurez16. Retinopatía del prematuro17. SDR del recién nacido 18. Cardiopatías congénitas19. Defectos del tubo neural20. Labio leporino y fisura palatina
Los 56 problemas prioritarios Los 56 problemas prioritarios Cánceres y tumores
21. Todos los cánceres infantiles 22. Cáncer de cuello uterino23. Cáncer de las Vías Biliares -
Colescistectomía24. Cáncer de mama25. Cáncer de Próstata 26. Hiperplasia benigna de la próstata27. Cáncer del Estómago28. Cáncer de Testículo29. Leucemia de adultos30. Linfoma de adultos31. Tumores y quistes del SNC32. Cuidados paliativos
Cardiovasculares complejos33. Enf. Isquémica 34. Accidente Vascular
Encefálico Agudo 35. Trast. de
conducción/marcapaso
Crónicos complejos36. IRC terminal37. VIH/SIDA
Cirugías complejas 38. Aneurismas Cerebrales39. Hernia Nucleo Pulposo40. Escoliosis
Los 56 problemas prioritariosLos 56 problemas prioritarios Trauma grave
41. Traumatismo raquimedular42. Gran Quemado43. Accidentes graves
requieren UTI
Oftalmológicos 44. Vicios de refracciòn AM 45. Retinopatía diabética 46. Desprendimiento de retina 47. Cataratas congénitas y AM48. Traumas oculares49. Estrabismo en <9
Adulto Mayor
50. Neumonia en el Adulto Mayor
51. Hipoacusia adultos mayores52. Ortesis del Adulto Mayor
(bastones, sillas de ruedas y otros)
53. Atención odontològica 54. Cirugía que requiere prótesis
de cadera
Otras complejos 55. Fibrosis Quística56. Hemofilia
Garantías de la Propuesta AUGE Garantías de la Propuesta AUGE Acceso
Universal Focalizado en grupo de
riesgo
Oportunidad Inmediata para urgencias 24 – 48 horas morbilidad
aguda nivel primario 7 – 15 días controles y
acciones preventivas nivel primario
Dentro de 1 mes atención especialista (confirmación diagnóstica e inicio tto)
Protección Financiera Copagos de acuerdo a
ingreso Grupos A y B: cero copago Grupo C: 10% Grupo D: 20% Techo de copagos por
enfermedad en el año: 10% del salario annual
Calidad Definida en algoritmos Definida en normas Establecimientos autorizados
y/o acreditados
Estimación de costo de operación Estimación de costo de operación de la Propuesta AUGE de la Propuesta AUGE
Costo de operación anual en el sector público Acceso Cálculo del per cápita del Plan de Salud Familiar Valorización del conjunto de prestaciones asociadas a
urgencias con riesgo vital y los problemas prioritarias Considera el precio relevante, el número de casos y
frecuencia de cada intervención
Estimación de precios relevantes Precio MAI 2002 cuando aumento de cobertura es menor a
20% y no hay restricción de oferta Precio MAI 2002 + 30% o MLE 2002 cuando cobertura
aumento + 20% o existe problema de oferta público
Costo del Plan BaseCosto del Plan BaseRégimen de Garantías en FONASARégimen de Garantías en FONASA
Miles de $2002
Costo Plan Auge Fonasa 534.840.098 Costo Plan 513.613.084 Imprevistos 21.227.014
Copagos 34.840.098 Recursos Actuales Destinados a Prestaciones AUGE * 347.000.000
REQUERIMIENTO DE RECURSOS ADICIONALES 153.000.000
REQUERIMIENTO DE RECURSOS ADICIONALES EN FONASA PARA FINANCIAMIENTO DE PLAN AUGE
* Considera sólo aquellos recursos destinados a prestaciones AUGE que son transferidos mediante un esquema de compra por parte de Fonasa.
Ej. Consulta Oncólogo
Ej: Mamografía
Ej.: Diálisis Ej.: Scanner
Modalidad de Libre Elección
Régimen de
GarantíasOtras
PrestacionesMAI
Recursos duplicados se reasignan a Recursos duplicados se reasignan a RestoResto
Ej:Biopsia
PPV + APS
Implementación de la Propuesta Implementación de la Propuesta Técnica del AUGE Técnica del AUGE
Tareas de implementación para Tareas de implementación para 2002 – 20032002 – 2003
Elaborar un plan de implementación para cada componente
Perfeccionar las estimaciones de demanda esperada en el sector público
Revisar las prestaciones asociadas a cada problema
Desarrollar los algoritmos y protocolos Precisar la capacidad de oferta (programas de
inversión y políticas RRHH) y costos de operación Establecer las necesidades de informaciòn y
sistemas de información
Adelanto AUGE 2002 – 2003Adelanto AUGE 2002 – 2003 Entrega resultados concretos para los
beneficiarios de Fonasa Permite al Ministerio de Salud, Fonasa, los
Servicios de Salud y los establecimientos organizarse para enfrentar los desafíos, en forma gradual e incremental
Significa avanzar en las tareas de implementación Genera información necesaria para la revisión y
perfeccionamiento de la propuesta técnica y las mismas leyes de la Reforma
FONASA Y LAS ISAPRES DEBERÁN OFRECER OBLIGATORIAMENTE UN PLAN DE SALUD, FONASA Y LAS ISAPRES DEBERÁN OFRECER OBLIGATORIAMENTE UN PLAN DE SALUD, ACCESIBLE PARA TODAS LAS PERSONAS, INDEPENDIENTE DE LO QUE GANEN, QUE ACCESIBLE PARA TODAS LAS PERSONAS, INDEPENDIENTE DE LO QUE GANEN, QUE
GARANTIZA LA ATENCIÓN Y PARTE DEL FINANCIAMIENTO DE AQUELLAS GARANTIZA LA ATENCIÓN Y PARTE DEL FINANCIAMIENTO DE AQUELLAS ENFERMEDADES MÁS GRAVES Y COSTOSAS, DE ACUERDO A LA CAPACIDAD DE PAGO ENFERMEDADES MÁS GRAVES Y COSTOSAS, DE ACUERDO A LA CAPACIDAD DE PAGO
QUE TENGA CADA PERSONA.QUE TENGA CADA PERSONA.
¿USTED ESTÁ DE ACUERDO O EN DESACUERDO ¿USTED ESTÁ DE ACUERDO O EN DESACUERDO CON LA CREACIÓN DE ESTE PLAN DE SALUD?CON LA CREACIÓN DE ESTE PLAN DE SALUD?
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
País 92,9% 6,3% 0,8%
ESTA DE ACUERDO ESTA EN DESACUERDO NS-NR
PARA GARANTIZAR A TODAS LAS PERSONAS LA ATENCIÓN Y PARTE DEL PARA GARANTIZAR A TODAS LAS PERSONAS LA ATENCIÓN Y PARTE DEL FINANCIAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES MÁS GRAVES Y COSTOSAS SE REQUIERE LA FINANCIAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES MÁS GRAVES Y COSTOSAS SE REQUIERE LA CREACIÓN DE UN FONDO SOLIDARIO QUE SE FINANCIA CON APORTE DEL ESTADO MÁS CREACIÓN DE UN FONDO SOLIDARIO QUE SE FINANCIA CON APORTE DEL ESTADO MÁS UNA PARTE DE LAS COTIZACIONES QUE ACTUALMENTE PAGAN LAS PERSONAS POR SU UNA PARTE DE LAS COTIZACIONES QUE ACTUALMENTE PAGAN LAS PERSONAS POR SU
PROPIA PREVISIÓN DE SALUD PROPIA PREVISIÓN DE SALUD ¿USTED ESTÁ DE ACUERDO O EN ¿USTED ESTÁ DE ACUERDO O EN DESACUERDO CON LA CREACIÓN DE ESTE FONDO DESACUERDO CON LA CREACIÓN DE ESTE FONDO
SOLIADARIO?SOLIADARIO?
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
País 88,6% 10,4% 1,0%
ESTA DE ACUERDO ESTA EN DESACUERDO NS-NR