SINDROM VOGT-

KOYANAGI-HARADA

Pembimbing:dr. Agah Gadjali, Sp. Mdr. Gartati Ismail, Sp. M

dr. Henry A. Wibowo, Sp. Mdr. Hermansyah, Sp. M

dr. Mustafa K. Shahab, Sp. M

PENDAHULUAN

• Sindrom Vogt-Koyanagi-Harada (sindrom VKH) merupakan kelainan multisistemik yang ditandai dengan adanya panuveitis granulomatosa bilateral dan ablasio retina eksudatif yang sering berhubungan dengan manifestasi neurologi, pendengaran dan kulit tanpa adanya riwayat trauma pada mata.

PENDAHULUAN• Sindrom Vogt – Koyanagi - Harada

biasanya diawali dengan gejala prodormal yang tidak spesifik karena gejala yang timbul mirip seperti infeksi virus, yang ditandai dengan gejala seperti demam, sakit kepala, vertigo, nyeri pada mata, dan gangguan neurologis seperti meningismus, dan mual.

ANATOMI

TRAKTUS UVEALIS

Dikutip dari http://www.uveitis.org/images/OID_diagram.png

Traktus uvealis merupakan lapisan vaskular di dalam bola mata yang terdiri dari iris, corpus siliar, dan koroid.

IRISIris adalah perpanjangan corpus ciliaris ke anterior. Iris berupa permukaan pipih dengan apertura bulat yang terletak di tengah, pupil. Iris terletak bersambungan dengan permukaan anterior lensa, memisahkan bilik mata depan dengan bili mata belakang, yang masing-masing berisi aquos humor. Di dalam stroma iris terdapat sfingter dan otot-otot dilator. Kedua lapisan berpigmen pekat pada permukaan posterior iris merupakan perluasan neuroretina dan lapisan epitel pigmen retina ke anterior

CORPUS CILIARIS

Corpus ciliaris membentang ke depan dari ujung anterior koroid ke pangkal iris (sekitar 6 mm). Corpus ciliaris terdiri atas zona posterior yang datar, yang berombak-ombak, pars plicata (2 mm), dan zona posterior yang datar, pars plana (4 mm). Ciliary process berasal dari pars plicata, yang terutama terbentuk dari kapiler dan vena yang bermuara ke vena-vena vorticosa.

KOROIDKoroid adalah segmen posterior uvea, di antara retina dan sklera. Koroid tersusun atas tiga lapis pembuluh darah koroid; besar, sedang, dan kecil. Semakin dalam pembuluh terletak di dalam koroid, semakin lebar lumennya. Bagian dalam pembuluh koroid dikenal sebagai koriokapilaris

RETINA

Retina merupakan bagian mata yang mengandung reseptor yang menerima rangsangan cahaya.3

Retina membentang ke anterior hampir sejauh corpus siliaris dan berakhir pada ora serata. Pada orang dewasa, ora serata berada sekitar 6,5 mm di belakang garis Swhalbe pada sisi temporal dan 5,7 mm pada sisi nasal.

Potongan melintang lapisan retina

•Lapis fotoreseptor, merupakan lapis terluar retina yang terdiri atas sel batang yang mempunyai bentuk ramping dan sel kerucut.•Membran limitan eksterna yang merupakan membrane ilusi.•Lapis nukleus luar, merupakan susunan lapis nukleus sel kerucut dan batang.•Lapis plexiform luar, merupakan lapis aseluler dan merupakan tempat sinapsis sel fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontal.•Lapis nukleus dalam, merupakan tubuh sel bipolar, sel horizontal dan sel Muller. Lapis ini mendapat metabolisme dari arteri retina setralis.•Lapis plexiform dalam, merupakan lapis aseluler tempat sinaps sel bipolar, sel amakrin dengan sel ganglion.•Lapis sel ganglion yang merupakan lapis akson sel ganglion menuju kearah nervus optikus. •Membran limitan interna, merupakan membran hialin antara retina dan humor vitreus

SINDROM VOGT-KOYANAGI-HARADA

DEFINISI

• Sindrom Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) adalah kumpulan gejala yang diduga disebabkan reaksi autoimun yang ditandai dengan adanya panuveitis granulomatosa yang difus, kronis, dan bilateral, yang disertai kelainan pada kulit, neurologi, dan pendengaran.

EPIDEMIOLOGI

• Sindrom Vogt-Koyanagi-Harada lebih sering mengenai orang berkulit gelap (Asia, Hindia Asia, Spanyol, Amerika asli, dan Timur Tengah) dan jarang pada orang kulit putih. Insidensi sindrom VKH bervariasi secara geografis, kurang lebih 4% dari uveitis di Amerika Serikat dan 7-8% di Jepang. Di Brazil dan Arab Saudi, sindrom VKH merupakan penyebab utama uveitis non infeksi.1

• Wanita lebih banyak menderita sindrom VKH daripada pria dengan perbandingan 2:1, kecuali pada populasi Jepang. Umur onset terjadinya sindrom Vogt-Koyanagi-Harada ini berkisar 3-39 tahun, dengan paling banyak terjadi pada umur 20 tahunan.

ETIOLOGI

Etiologi sindrom Vogt Koyanagi Harada, masih tidak diketahui, tetapi bukti klinis dan eksperimental yang dilakukan saat ini menunjukkan proses cell-mediated autoimun didorong oleh limfosit T yang ditujukan terhadap self-antigen yang terkait dengan melanosit dari semua sistem organ pada individu yang rentan secara genetik.

Studi terbaru menunjukkan bahwa interleukin-23 memainkan peran penting dalam perkembangan dan pemeliharaan proses autoimun dengan menginduksi diferensiasi interleukin-17 memproduksi CD4+ limfosit T helper.Keterlibatan tirosin dan tirosinase yang berhubungan dengan protein, protein 75-kDa yang tidak dikenal dan protein S-100 sebagai antigen target pada melanosit.

Human Leukocyte Antigen (HLA), HLA-D4 merupakan antigen yang berhubungan dengan penyakit autoimun yang lain. Pada penderita Jepang, sindrom Vogt Koyanagi Harada terkait erat dengan HLA-B54, HLA-DR4 dan HLA-DR53. Menurut beberapa penelitian, faktor utama yang berkontribusi terhadap kerentanan untuk sindrom ini adalah adanya alel DRB * 0405.

KLASIFIKASI• Berdasarkan manifestasi klinis, menurut American

Uveitis Society (1978), sindrom Vogt-Koyanagi-Harada dibagi menjadi complete VKH syndrome, incomplete VKH syndrome, probable VKH syndrome.

VKH syndrome

Complete VKH

syndrome

Incomplete VKH

syndrome

Probable VKH

syndrome

PATOGENESIS & PATOFISIOLOGI

• PadaSindrom Vogt Koyanagi Harada, diperkirakan terjadi hipersensitivitas tipe lambat terhadap struktur-struktur yang mengandung melanin.4 Sindrom Vogt Koyanagi Harada mempunyai empat tahapan, yaitu prodromal, uveitis akut, convalescent (pemulihan) dan chronic recurrent.

• Tahap convalescent (pemulihan) ditandai dengan inflamasi non granulomatosa dengan inflitrasi limfosit, sel plasma di uvea dan tidak adanya histiosit epiteliod.Jumlah melanosit koroid berkurang dengan hilangnya pigmen melanin, sesuai dengan karakteristik klinis yang dikenal sebagai sunset glow fundus

• Tahap chronic recurrentditandai dengan koroiditis granulomatosa dengan kerusakan koriokapilaris. Pada penderita sindrom Vogt Koyanagi Haradaadanya keterlibatan koriokapilaris, yang tidak terjadi pada oftalmia simpatika.

MANIFESTASI KLINIK

Pada tahapan “Uveitis Akut”

Hiperemi pada diskus dan multiple serous detachments pada bagian posterior oculi sinistra pasien Hispanik pada tahap uveitisakut sindrom Vogt Koyanagi Harada7

Bullous exudative retinal detachment pada tahap uveitis akut sindrom Vogt Koyanagi Harada

Pada tahapan “Covalescent”

Sunset glow appearance dengan juxtapapillary detachment pada tahap

pemulihan sindrom Vogt Koyanagi Harada pada pasien Hispanik7

Pada tahapan “Chronic

Reccurent”

Multiple inferior peripheral melubangi lesi korioretinal dan berubah menjadi nodul Dalen-Fuchs pada tahap kronik sindrom Vogt Koyanagi Harada

DIAGNOSIS

Poliosis pada (A) Temporal kanan, (B) Alis mata dan (C) Bulu mata

Vitiligo pada dahi dan nasal kanan, (B) Asimetris uvula karena parese nervus IX

PEMERIKSAAN PENUNJANG• Pada tahap uveitis akut, biasanya hasil FA

(Flavoprotein Autofluorescence) menunjukkan punctate hyperfluorescentfoci pada epitel pigmen retina diikuti oleh poolingwarna di ruang subretinal di area detasemen neurosensorik

FA (Flavoprotein Autofluorescence)

• Keterlambatan perfusi pada pembuluh darah koroid dan koriokapilaris, hiperfluoresen dan kebocoran pembuluh darah stroma koroid, hiperfluoresen pada diskus, multiple bintik hiperfluoresen di seluruh area fundus, dan dianggap sesuai dengan infiltrasi limfotik dan perubahan pinpoint hiperfluoresen dalam area ablasi retina eksudatif.

ICG (Indocyanine Green) Angiography

• OCT (Optical Coherence Tomography) berguna dalam diagnosis dan monitor pelepasan makular serosa, CME (Cystoid Macular Edema), dan membran vaskular koroidal.

OCT (Optical Coherence

Tomography)

FAF (Fundus Autofluorescence)

Imaging

Pungsi lumbal dan ultrasonografi

DIAGNOSIS BANDING

• Diagnosis banding sindrom VKH adalah sympathetic ophthalmia, AMPPE (Acute Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy), papilledema, central serous chorioretinopathy.1,7

• Sympathetic ophthalmia dibedakan dengan sindrom VKH dengan adanya riwayat trauma atau operasi dan tidak meliputi kelainan sistemik pada penyakit sympathetic ophthalmia. Pada AMPPE gambaran oftalmoskopi dan angiografi fluorosens hampir sama namun inflamasi vitreous lebih sedikit dan tidak melibatkan segmen anterior.

PENATALAKSANAAN

1. Pengobatan awal adalah dengan steroid lokal dan midriatikum, tetapi sering diperlukan steroid sistemik dalam dosis besar untuk mencegah

kehilangan penglihatan yang permanen

PROGNOSIS & KOMPLIKASI

Prognosis• Jika pasien sindrom Vogt

Koyanagi Harada di diagnosis dini dan diberikan penanganan awal dan tepat, ini memungkinkan pasien tersebut mempunyai kesempatan yang baik untuk mempertahankan penglihatan. Beberapa studi menunjukkan bahwa sindrom Vogt Koyanagi Harada pada anak dan orang Afrika Amerika mungkin lebih agresif.9 Terdapat kecenderungan perbaikan fungsi penglihatan, tetapi hal ini tidak selalu sempurna.

Komplikasi• Komplikasi yang berhubungan

dengan morbiditas okular termasuk katarak (50%), glaukoma (33%), Choroidal Neovascularization (sampai 15%) dan fibrosis subretinal, komplikasi terkait dengan meningkatnya durasi penyakit, frekuensi kekambuhan penyakit, dan usia lanjut saat onset penyakit.

KESIMPULAN

• Sindrom Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) adalah kumpulan gejala yang diduga disebabkan reaksi autoimun yang ditandai dengan adanya panuveitis granulomatosa yang difus, kronis, dan bilateral, yang disertai kelainan pada kulit, neurologi, dan pendengaran.

• Sindrom VKH disebabkan karena adanya reaksi cell-mediated autoimun yang diperantarai oleh sel limfosit T pada seseorang yang rentan secara genetik. Sel limfosit ini menyerang melanosit pada semua organ. Sensitisasi peptida antigen melanositik oleh kerusakan cutaneus atau infeksi viral diduga sebagai kemungkinan pencetus dari proses autoimun tersebut. Adanya hubungan sindrom VKH ini dengan melanosit, sehingga sindrom VKH lebih sering mengenai orang-orang berkulit gelap daripada orang kulit putih.

KESIMPULAN

• Ada empat stadium pada perjalanan sindrom VKH, yaitu stadium prodormal (seperti gejala infeksi virus), uveitis akut (uveitis bilateral difusa dengan papilitis dan ablasio retina eksudativa), pemulihan (depigmentasi jaringan), dan rekuren kronis (uveitis rekuren dan komplikasi okuler). Berdasarkan manifestasi klinisnya, sindrom VKH juga dibagi menjadi complete VKH syndrome, incomplete VKH syndrome,dan probable VKH syndrome.

• Secara klinis diagnosis sindrom VKH dapat ditegakkan dengan adanya tanda ablasio retina eksudatif selama fase akut dan sunset glow fundus appearance selama fase kronik, yang merupakan gambaran yang spesifik untuk sindrom VKH.Angiografi fluoresens, angiografi ICG, OCT, pencitraan FAF, pungsi lumbal, dan ultrasonografi dapat menjadi pemeriksaan penunjang yang bermanfaat untuk membantu menegakkan diagnosis

KESIMPULAN

• Stadium akut sindrom VKH berespon dengan baik terhadap terapi kortikosteroid, agen-agen siklopegik dan midriatik yang dini dan agresif.Dosis kortikosteroid sistemik harus diturunkan secara perlahan tergantung dari respon klinis, kira-kira sekitar 6 bulan, untuk menurunkan risiko progresivitas penyakit menjadi kronis.Terapi imunosupresan dianjurkan untuk diberikan lebih awal.Hal ini dilakukan untuk mengontrol inflamasi dan membantu penurunan dosis kortikosteroid lebih cepat.Hingga 70% pasien mencapai tajam penglihatan setidaknya 20/40 dengan penatalaksanaan yang adekuat

DAFTAR PUSTAKA• Medscape Medicine, Drugs, Disease and Procedures, Vogt-Koyanagi-Harada Syndrome.

Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/1118177-overview• My Hanh Nguyen, MD, New England Medical Center Grand Rounds, Vogt Koyanagi Harada

Syndrome (VKH), 2007• Ang CL, Chee SP, Jap AH, Tan DTH, Wong TY. Clinical Ophtalmology-An Asian Perspective.

Singapore: Saunders Elsevier; 2005. • Nattama J, Voth D, Jacobsen J, The Vogt-Koyanagi-Syndrome: association with Hypothyroidism

and Diabetes Mellitus, King Fahad Hospital, Al Baha, Saudi Arabia, Postgraduate Medical Journal,2012

• Francisco D, Silva Gaspar, Gasparin F, Yamamoto J, New insights into Vogt-Koyanagi-Harada Disease, 2009;72(3);413-20

• Vaughan,Asbury, Riordan, Oftalmologi Umum,Edisi 17 :357-358• American Academy of Ophthalmology (AAO), Intraocular Inflammation and Uveitis, Basic and

Clinical Science Course, Section 9; 2011-2012 : 183 - 190• Setiabudiawan B, Karfiati Feti, Ghrahani, Sapartini G dan Sahril Indra, Vogt-Koyanagi-Harada

disease in an 8 year old boy, US National Library of Medicine, National Institutes of Health, Journal: Asia Pac Allergy, July 2011. Diakses dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3206249/

• Russel W,M.D, American Uveitis Society, Vogt-Koyanagi-Harada-Syndrome, University of Alabama Birminham USA, January 2003

•

TERIMA KASIH