Demam Tifoid

Pembimbing: dr.arief Wardoyo, sp.pd

Barlina Simar Damarisa watloly

Demam TifoidDEFINISIpenyakit infeksi akut pada usus halusdisebabkan bakteri Salmonella typhi gejala demam (>380C) selama 7 hari atau lebih, disertai gangguan saluran pencernaan dan gangguan kesadaran

EpidemiologiEndemik di banyak wilayah di Asia, Afrika, dan Amerika Selatan, dimana sanitasi air dan pengolahan limbah kotoran tidak memadai.Diseluruh dunia diperkirakan antara 1616,6 juta kasus baru demam tifoid ditemukan dan 600.000 diantaranya meninggal dunia. Di Asia diperkirakan sebanyak 13 juta kasus setiap tahunnya. Suatu laporan di Indonesia diperoleh sekitar 310 800 per 100.000 sehingga setiap tahun didapatkan antara 620.000 1.600.000 kasus. 3Demam Tifoid di Dunia

4EtiologiSalmonella typhi Salmonella paratyphi

5Salmonella typhi:Basil gram negatifBergerak dg flagelTidak bersporaMempunyai 3 macam antigen: antigen O (somatik) antigen H (flagela) antigen ViDlm serum penderita tdp zat anti (aglutinin) thd antigen tsb

6Salmonella paratyphi A, Salmonella paratyphi B, dan Salmonella paratyphi C

gejalanya lebih ringan dibanding dengan yang disebabkan oleh Salmonella typhiBiakan kuman u/ memastikan diagnosis

7Transmisi8

PATOFISIOLOGIPATOGENESIS

10PatogenesisMasuknya kuman makanan yang terkontaminasi sebagian dimusnahkan dalam lambung sebagian lolos masuk ke usus & berkembang biak.Bila respons imunitas humoral mukosa (IgA) usus kurang baik menembus sel-sel epitel ke lamina propria berkembang biak dan difagosit makrofag.Kuman berkembang biak di dalam makrofag dibawa ke plak peyeri ileum KGB mesenterika melalui duktus torasikus masuk ke sirkulasi darah (bakteremia 1, asimtomatik).11Kuman menyebar ke organ retikuloendotelial tubuh, terutama hati dan limpa meninggalkan sel-sel fagosit berkembang biak di luar sel/ruang sinusoid masuk sirkulasi darah (bakteremia 2).12Masa inkubasi: 10 14 hariSelama masa inkubasi : Gejala prodromal: anoreksia, letargia, malaise, dullness, nyeri kepala, batuk non produktif, bradicardia relatifSetelah masa inkubasi: Demam , Gangguan pencernaan, gangguan kesadaran

13Pemeriksaan fisikDemamremitten dan tidak terlalu tinggi. 7 hari hingga 3 mingguMinggu I, demam menurun pada pagi hari dan meningkat pada sore hari dan malam hari. Minggu II, penderita terus berada dalam keadaan demam. Minggu III suhu berangsur angsur turun dan normal kembali pada akhir minggu IIIGangguan saluran cernaNafas berbau tidak sedap, bibir kering, dan pecah pecah (rhagaden), coated tongue. Meteorismus. Hepar dan lien yang membesar disertai nyeri pada perabaan. Gangguan kesadaranBerupa apatis sampai somnolen. Jarang terjadi sopor atau coma

Bradikardi relatifLidah yang berselaput (typhoid tongue)HepatomegaliSplenomegaliNyeri abdomenRoseolae (jarang pada orang Indonesia)Lidah tifoid

16Roseolae

17Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah Rutin (leukopenia, limfositosis relatif, anemia dan trombositopenia ringan)Uji Widal Deteksi antibodi dengan dasar reaksi aglutinasi antara antigen kuman S. typhi dengan antibodi yang disebut aglutinin (O,H,Vi)Widal : titer O 1/320 , titer H 1/640Fase akut mula-mula timbul aglutinin O, diikuti aglutinin H. Sembuh: aglutinin O masih tetap dijumpai setelah 4-6 bulan, sedangkan aglutinin H menetap Iebih lama antara 9-12 bulan. Oleh karena itu uji Widal bukan untuk menentukan kesembuhan penyakit.

18Uji TUBEX: deteksi antibodi anti-S.typhi 09 pada serumUji Typhidot: deteksi antibodi IgM dan IgG pada protein membran luar S.typhiUji IgM dipstick mendeteksi IgM spesifik S. typhi pada serumGold Standar: Kultur darah/ biakan empedu: Kultur empedu (+) , darah pada minggu I ( pada minggu II mungkin sudah negatif); tinja minggu II, air kemih minggu III

19PenatalaksanaanIstirahat.Pengaturan pola makan.Menjaga kebersihan makanan.Pemberian Antibiotik20Tirah Baring Karena pasien dianjurkan untuk total bed rest, maka posisi baring pasien harus sering diubah-ubah. Umumnya lama tirah baring yang dianjurkan adalah mulai dari timbulnya demam sampai dengan hari ke-5 setelah pasien bebas dari demam.Setelah itu pasien dianjurkan untuk dilakukan mobilisasi bertahap: Hari pertama : duduk 2x15 menitHari kedua : duduk 2x30 menit dan berdiriHari ketiga : berjalan sedikit-sedikitHari keempat : pulang21Diet lunakDulu dianjurkan pada pasien demam tifoid diberikan makanan saring. Namun sekarang makanan yang diberikan tidak harus makanan saring. Namun harus memenuhi kriteria berikut:LunakMudah dicernaTidak merangsang dan tidak menimbulkan gasMengandung cukup cairan dan vitaminTinggi kalori dan protein22Diet lunakDiet lunak diberikan selama masa total bed rest, setelah pasien bebas dari demam pasien dapat diberikan makanan biasa namun secara bertahap. 23AntibiotikTerdapat 2 golongan besar strain S. typhi yang resisten terhadap antibiotik. Kelompok multi drug resistence (MDR) : resisten terhadap kloramfenikol, ampisilin, dan kotrimoksasol.Nalidixic-acid-resistant S. typhi (NARST): resisten terhadap fluorokuinolon.24Pengobatan Demam Tifoid menurut WHOSumber: Treatment of Typhoid Fever (WHO, 2003)

25AntibiotikFirst line : Kloramfenikol : penurunan demam dalam 3-5 hari pengobatan. Efektif dalam pengobatan namun angka relaps tinggi (5-15%), toksisitas terhadap sumsum tulang, dan menyebabkan anemia aplastik.Selain itu akhir-akhir ini muncul strain yang resisten terhadap obat ini (MDR).26AntibiotikFluorokuinolon : dianjurkan sebagai obat pilihan utama untuk pengobatan demam tifoid. Jenis-jenis yang terbukti efektif : norfloksasin 2x400 mg/hari (diberikan selama 14 hari), siprofloksasin 2x500 mg/hari (6hari), ofloksasin 2x400 mg dan pefloksasin 2x400 mg (7hari).Dapat diberikan pada tifoid toksik tanpa disertai dengan pemberian deksametason karena mempunyai sifat-sifat imunomodulasi.

27AntibiotikAzitromisin (2x500 mg) : dibandingkan dengan fluorokuinolon, azitromisin dapat secara signifikan mengurangi kegagalan perawatan dan durasi rawat inap. Terutama pada pengobatan strain MDR maupun NARST. Mampu menghasilkan konsentrasi yang tinggi dalam jaringan, walaupun konsentrasi dalam darah cukup rendah. Obat ini akan terkonsentrasi di dalam sel sehingga akan efektif dalam mengobati S. typhi yang merupakan kuman Intraseluler.28Pada KehamilanKloramfenikol tidak dianjurkan pada trisemester ke-3. (Khawatir partus prematurus, kematian fetus intrauterin, dan grey syndrome pada neonatus)Tiamfenikol tidak dianjurkan pada trisemester pertama.Obat yang dianjurkan adalah ampisilin, amoksisilin, dan seftriakson.

Kombinasi obat antimikrobaKombinasi 2 antibiotik atau lebih hanya diindikasikan pada keadaan tertentu, yaitu toksik tifoid, peritonitis atau perforasi, serta syok septik.30KomplikasiKomplikasi demam tifoid dapat dibagi di dalam :

Komplikasi intestinalPerdarahan ususPerforasi ususIleus paralitik

31KarierSeseorang yang kotorannya (feses atau urin) mengandung S. typhi setelah 1 tahun pasca demam tifoid, tanpa disertai gejala klinis.Ditemukan S. typhi di feses dan urin selama 2-3 bulan disebut karier pasca penyembuhan.32Diagnosis tifoid karierDitemukan kuman S. typhi pada biakan feses dan urin pada seseorang setelah 1 tahun pasca demam tifoid.Pemeriksaan serologi Vi (sensitivitas 75% dan spesifitas 92%).33Penatalaksanaan tifoid karierTanpa disertai kasus kolelitiasisPilihan regimen terapi selama 3 bulan :Ampisilin 100 mg/kgBB/hari + probenesid 30 mg/kgBB/hari.Amoksisilin 100 mg/kgBB/hari + probenesid 30 mg/kgBB/hari.Trimetropin-sulfametoksazol 2 tablet/2 kali/hari/34Disertai kasus kolelitiasisKolesistektomi + regimen tanpa kasus kolelitiasis selama 28 hari, kesembuhan 80% atau kolesistektomi + salah satu regimen terapi dibawah ini :Siprofloksasin 750 mg/2 kali/ hari.Norfloksasin 400 mg/2 kali/ hari.35PencegahanTindakan hygiene dalam proses persiapan makanan, pembuangan sampah dllMengobati penderita dan pengidap (sampai biakan feses negatif 3x)Vaksin- vaksin tifoid36Vaksinasi Oral Typhoid Vaccine(Ty21A): vaksin hidupParenteral Inactivated Typhoid Vaccine: virus mati, subkutanTyphoid Vi Capsular Polysaccharide Vaccine: IM

Indikasi :Populasi : anak usia sekolah di daerah endemis, personil militer, petugas rumah sakit, laboratorium kesehatan, industri makanan/minumanIndividual : pengunjung/wisatawan ke daerah endemik, orang yang kontak enteral dengan pengidap tifoid (karier)

37PrognosisTergantung kecepatan diagnosis dan penatalaksanaan kepada pasien.Umumnya, demam tifoid yang tidak teratasi : kadar mortalitas 10-20%. Teratasi: kadar mortalitas < 1%.

38Terima Kasih