BAB IPendahuluanAnatomi dan fisiologi vertebra a. Columna VertebralisColumna vertebralis terdiri atas 33 vertebra yaitu sebagai berikut :1. 7 vertebra cervicalis2. 12 vertebra thoracicus 3. 5 vertebral lumbalis4. 5 vertebra sacralis 5. 4 vertebra cocygis

Gambar 1. Columna vertebralis Fungsi columna vertebralis yaitu sebagai berikut :1. Menyangga berat kepala dan batang tubuh.2. Memungkinkan pergerakan pergerakan kepala dan batang tubuh.3. Melindungi medulla spinalis4. Memungkinkan keluarkan nervus spinalis dari canalis spinalis5. Tempat untuk perlekatan otot-otot.

b. Ligamentum columna vertebralis Ligamentum longitudinale anterior dan posterior berjalan turun pada permukaan anterior dan posterior columna vertebralis dari cranium sacrum. Ligamentum longitudinale anterior lebar dan melekat dengan kuat pada pinggir depan di samping corpus vertebra dan pada discus intervertebralis. Ligamentum longitudinale anterior membantu mencegah hiperekstensi columna vertebralis. Ligamentum longitudinale posterior lemah, sempit, dan melekat pada pinggir posterior discus. Ligamentum longitudinale posterior membantu mencegah terjadinya hiperfleksi columna vertebralis dan menonjolnya discus intervertebralis ke dorsal. Ligamentum-ligamentum ini mengikat dengan kuat seluruh vertebra, tetapi tetap memungkinkan sedikit pergerakannya.

Gambar 2

c. Discus IntervertebralisMenyusun seperempat dari panjang columna vertebralis. Discus ini palaing tebal didaerah cervical dan lumbal, tepat banyak terjadinya gerakan columna vertebralis. Discus bersifat semielastis. Ciri fisik ini memungkinkannnya berfungsi sebgai peredam benturan bila beban pada columna vertebralis mendadak bertambah dan kelenturan/daya pegas memungkinkan vertebra yang kaku dapat bergerak satu dengan yang lain. Daya pegas ini berangsur menghilang dengan bertambahnya usia. Discus intervertebralis tidak ditemukan diantara vertebra C1-C2 didalam os sacrum, dan di dalam os coccygeus.

Gambar 3. Discus intervertebralis dan ligamentum

Diskus intervertebralis terdiri dari :1. Annulus fibrosusTerdiri atas jaringan fibrokartilago, didalamnya serabut-serabut kolagen tersusun dalam lamel-lamel yang konsentris, dimana lamel-lamel yang lain berjalan dalam arah sebaliknya. Serabut yang lebih perifer melekat erat pada ligamentum longitudinale anterior dan posterior columna vertebralis.2. Nucleus pulposusSifat nucleus pulposus yang setengah cair memungkinkan perubahan bentuk dan vertebra dapat menjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain seperti gerakan fleksi dan ekstensi columna vertebralis. Peningkatan beban kompresi yang mendadak pada columna vertebralis menyebabkan nucleus pulposus yang semicair menjadi gepeng. Dorongan keluar nucleus ini dapat ditahan oleh daya pegas annulus fibrosus disekelilingnya. Kadang, dorongan ini terlalu kuat bagi annulus, sehingga annulus menjadi robek dan nucleus pulposus keluar dan menonjol ke dalam canalais vertebralis serta dapat menekan radix saraf spinalis, nervus spinalis, atau bahkan medulla spinalis. Dengan bertambahnya usia, kandungan air didalam nucleus pulposus berkurang dan digantikan oleh fibrokartilago. Serabut-serabut kolagen annulus berdegenerasi dan sebagai akibatnya annulus tidak lagi berada dalam tekanan. Pada usia lanjut discus ini tipis kurang lentur dan tidak dapat dibedakan lagi antara nucleus dengan annulus.

BAB IIPembahasan2.1 Hernia Nucleus PulposusDefinisiHernia Nucleus Pulposus (HNP) merupakan suatu gangguan yang melibatkan rupture annulus fibrosus sehingga nucleus pulposus menonjol (bulging)/mengalami herniasi dan menekan akar saraf spinal, menimbulkan nyeri dan deficit neurologis.

Gambar 4. Hernia diskus intervertebralisEpidemiologi HNP merupakan penyebab nyeri punggung bawah yang penting. Prevalensinya berkisar antara 1 2 % populasi dunia. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L4-L5 dan L5-S1. Herniasi diskus intervertebralis ditemukan pada 5 % pria dan 4 % wanita. Insiden herniasi diskus lumbal meningkat dengan jelas setelah umur 19 tahun.

Faktor RisikoFaktor risiko timbulnya HNP antara lain sebagai berikut Umur Kandungan air di dalam diskus intervertebralis akan berkurang secara alamiah akibat bertambahnya usia sekitar 50-60 tahun.Akan tetapi beberapa penelitian juga menunjukkan bahwa HNP dapat terjadi di usia produktif yaitu diantara umur 30-55 tahun. Jenis kelamin Laki-laki dan perempuan memiliki resiko yang sama terhadap keluhan nyeri pinggang sampai umur 60 tahun. Body Mass Indeks (BMI)Kelebihan berat badan meningkatkan berat pada tulang belakang dan tekanan pada diskus,struktur tulang belakang serta herniasi pada diskus lumbalis yang rawan terjadi. MerokokKeterkaitan antara merokok dengan batuk dapat meningkatkan tekanan intradiscal yang mengakibatkan pembengkakan pada diskus dan timbul hernia. Faktor fisik / PekerjaanBeberapa pekerjaan yang dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang antara lain mengangkat (lifting), menarik (pulling) ,mendorong (pushing), membawa (carrying) ,menurunkan (lowering),membungkuk (bending) ,memutar (twisting),terjatuh (falling), terpeleset (slipping) merupakan faktor yang signifikan yang dapat menimbulkan nyeri pada tulang belakang. Faktor Psikososial dan Lingkungan KerjaDalam hal nyeri spinal,tingkat pendidikan yang rendah,status sosial ekonomi rendah,intelegensi yang rendah,dan persepsi dari kinerja pekerjaan yang menurutnya tidak penting semuanya dapat mempengaruhi untuk absen/tidak masuk kerja karena nyeri pinggang.

KlasifikasiHernia dibedakan berdasakan letak herniasi di segmen vertebra :1. Hernia Servikalis.Hernia ini jarang terjadi disbanding hernia lumbosacral. Keluhan utama berupa nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Pergerakan kolumna vertebralis menjadi terbatas otot-otot leher spastik, kaku kuduk, reflex biceps yang menurun/menghilang. Hernia ini mengenai tiga segmen vertebra cervicalis terakhir, mulai dari C4 C5, C5 C6, dan C6-C7.

2. Hernia Torakalis Hernia ini sangat jarang terjadi disbanding hernia servikalis dan hernia lumbosacral. Keluhan utama berupa nyeri radikuler sesuai segmen vertebra torakalis yang terkena, kelemahan anggota tubuh bagian bawah, paraparesis. Hernia ini mengenai empat segmen vertebra torakalis terbawah.

3. Hernia LumbosacralHernia ini paling sering terjadi. Keluhan utama berupa nyeri punggung bawah disertai nyeri radikuler sesuai segmen vertebra yang terkena. Hernia ini paling sering mengenai segmen vertebra L4-L5 dan L5-S1.HNP terbagi atas : HNP sentral, HNP sentral akan menimbulkan paraparesis flasid, parestesia, dan retensi urine. HNP lateral. Rasa nyeri terletak pada punggung bawah, ditengah tengah antara pantat dan betis, belakang tumit dan telapak kaki. Ditempat itu juga akan terasa nyeri tekan. Kekuatan ekstensi jari ke V kaki berkurang dan reflex achiler negative. Pada HNP lateral L 4-5 rasa nyeri dan tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral pantat, tungkai bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan reflex patella negative. Sensibilitas ( ada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena menurun. Pada percobaan laseque atau test mengangkat tungkai yang lurus (straight leg raising) yaitu mengangkat tungkai secara lurus dengan fleksi disendi panggul, akan dirasakan nyeri disepanjang bagian belakang ( tanda laseque positif). Valsava dan nafsinger akan memberikan hasil positif.

PatofisiologiNucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban.Pada diskus yang normal/sehat,bila mendapatkan tekanan maka nukleus pulposus akan menyalurkan gaya tekan ke segala arah dengan sama besar.Penurunan kadar air nucleus mengurangi fungsinya sebagai bantalan,sehingga bila ada gaya tekan maka akan disalurkan ke annulus secara asimetris sehingga bisa terjadi cedera/robekan pada annulus dan timbul HNP.Kandungan air diskus berkurang seiring bertambahnya usia (dari 90 % pada masa bayi menjadi 70% pada lanjut usia.Selain itu,serat-serat menjadi lebih kasar dan mengalami hialinisasi,yang ikut berperan ikut berperan menimbulkan perubahan yang menyebabkan HNP melalui annulus disertai penekanan akar saraf spinalis.

Gambar 5. Patofisiologi HNP

Herniasi dapat bersifat protrusi,yakni keluarnya sebagian nucleus pulposus melalui celah annulus fibrosus atau bersifat ekstrusi,yakni keluarnya seluruh nucleus pulposus sehingga terletak diruang epidural sebagai fragmen bebas.Progresifitas Herniasi Diskus secara bertahap :1. Degenerasi diskus : nucleus pulposus menjadi lemah akibat perubahan kimia dari diskus yang dipengaruhi usia.Pada tahap ini tidak terjadi herniasi.2. Prolaps : bentuk/posisi diskus mulai berubah.Herniasi/portusi mulai terbentuk yang dapat mendesak diskus vertebrata.3. Ekstruksi : gel like nucleus pulposus memecahkan dinding lemah dari annulus fibrosus tetapi masih di dalam diskus.4. Sequestrasi : nucleus pulposus memecahkan annulus fibrosus bahkan keluar dari diskus ke kanalis spinalis.

Gambar 6. Progresifitas Herniasi Diskus Herniasi diskus intervertebralis dapat terjadi pada regio vertebra manapun dan dapat terjadi ke segala arah.Regio lumbal merupakan bagian yang paling sering mengalami HNP.Herniasi ke arah superior/inferior (sentral) melalui lempeng kartilagomasuk kedalam corpus vertebra dinamakannodul schmorl.Herniasi paling sering terjadi ke arah posterolateral karena nucleus pulposus cenderung terletak lebih di posterior.Karena akar saraf di daerah lumbal miring ke bawah sewaktu keluar melalui foramen saraf,herniasi diskus antara L5 S1 lebih mempengaruhi akar saraf S1 daripada L5,begitu pula dengan L4 L5.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4 L5 dan L5 S1 karena :1. Daerah lumbal,khususnya L5 S1 berfungsi sebagai penyangga berat tubuh.2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.3. Daerah lumbal terutama L5 S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus.4. Daerah lumbal,terutama L4 L5 dan L5- S1,karena di daerah tersebut terjadi transisi dari segmen yang lebih banyak bergerak ke segmen yang kurang bergerak.

Herniasi diskus servikalis lebih jarang dibanding herniasi diskus lumbalis,biasanya mengenai satu dari tiga akar servikalis bawah.Herniasi diskus servikalis berpotensi menimbulkan kelainan serius,dan dapat terjadi kompresi medulla spinalis,bergantung pada arah penonjolan.Herniasi lateral diskus servikalis biasanya menekan akar dibawah ketinggian diskus.Misalnya diskus C5 C6 menekan akar saraf C6,dan diskus C6 C7 mengenai C7.

Gejala KlinisGejala klinis bergantung pada lokasi herniasi, kecepatan perkembangan, pengaruh berikut :1. Pada HNP lumbal, timbul Low Back Pain yang diperberat dengan membungkuk, mengangkat, mengejan, batuk, bersin karena meningkatkan tekanan cairan intraspinal dan berkurang jika tirah baring.2. Penjelaran nyeri berupa nyeri radicular akibat iritasi pada radiks saraf terletak di servikal disebut brachialgia karena nyeri dirasakan sepanjang lengan, sedangkan nyeri redikular yang dirasakan sepanjang tungkai dinamakan ischialgia karena nyeri menjalar sepanjang perjalanan n. ischiadikus dan lanjutannya ke perifer. Nyeri radikuler digambarkan sebagai nyeri tumpul, rasa terbakar/tajam, disertai dengan sensai tajam seperti terserang listrik yang intermiten3. Kelemahan otot 4. Parastesia.Sindrom lesi yang terbatas pada masing-masing radiks lumbalis antara lain sebagai berikut :

DiagnosisDiagnosis HNP didasarkan pada :1. Anamnesis a. Kapan mulai timbul nyeri b. Bagaimana timbul nyeric. Lokasi nyerid. Sifat nyerie. Kualitas nyerif. Apakah nyeri diawali dengan kegiatan fisik tertentug. Faktor yang memperberat dan memperingan nyerih. Apakah ada riwayat trauma sebelumnya2. Pemeriksaan Fisika. Inspeksi : cara berjalan,cara duduk,cara berdirib. Palpasi : untuk mencari spasme otot,nyeri tekan,adanya kelainan tulang belakang dan deformitas yang lain.3. Pemeriksaan Neurologis a. Pemeriksaan sensorik : mencari ada/ tidaknya gangguan sensorik

Gambar 7. Key sensory point

Gambar 8. Key muscles

b. Pemerksaan motorik : mecari ada / tidak tanda kelemahan otot (paresis),atrofi, dan fasikulasi ototc. Pemeriksaan reflek : tes laseque,tes bragard,tes sicard,tes naffziger,tes valsava

Test laseque

Bragard test.

Test naffziger.

Test valsava.4. Pemeriksaan Penunjanga. Laboratorium : darah rutin dan cairan serebrospinal.b. Radiologi (foto polos) : melihat penyempitan pada sendi vertebra

c. CT scan : melihat letak protusi diskus d. MRI : melihat perubahan tulang dan jaringan lunak disekitar vertebra serta herniasie. Myelogram : melihat lokasi lesi untuk menegaskan pemeriksaan fisik sebelum pembedahan

f. Elektromyografi : melihat lokasi lesi meliputi bagian akar saraf spinalg. Epidural venogram : melihat lokasi herniasih. Pungsi lumbal : mengetahui kondisi infeksi dan kondisi cairan serebrospinal

Penatalaksanaan Sasaran utama tatalaksana HNP adalah menghilangkan nyeri dan mengurangi inflamasi. Sebagian bersar kasus herniasi (90%) tidak membutuhkan tindakan operatif / pembedahan. Biasanya NPB karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu setelah mendapatkan terapi konservatif. Tindakan pembedahan jarang dilakukan kecuali pada keadaan tertentu. Tatalaksana HNP antara lain sebagai berikut :1. Konservatif a. Tirah baring total selama 2-3 minggu diatas kasur yang keras.b. Medikamentosa : Analgetik dan NSAID Muscle relaxant : tidak dianjurkan karena memiliki efek depresan Kortikosteroid oral Analgetik adjuvansc. Rehabilitasi medic : Traksi pelvis : dilakukan dengan memberikan beban tarikan tertentu, baik secara intermiten maupun continue sepanjang sumbu panjang kolumna verbralis yang bermnfaat untuk relaksasi otot dan memperbaiki lordis. Tipe traksi yaitu traksi statis, traksi continue, traksi mekanik terputus-putus, traksi posisional, traksi manual, dan traksi gravitasional. Indikasi traksi yaitu LBP dan HNP yang perlu perawatan konservatif. Kontraindikasi traksi yaitu infeksi spinal, osteoporosis, hipertensi maligna, penyakit jantung coroner, kehamilan, dan arthritis rematoid. Termoterapi (terapi panas) : diindikasikan untuk efek analgesic, efek antiinflamasi setelah fase akut, dan merupakan terapi fisik sebelum terapi latihan, peregangan atau stimulasi listrik. Korset lumbal : tidak mengurangi nyeri pada onset yang akut tapi bermanfaat untuk mengurangi nyeri pada HNP yang kronik. Latihan dan modifikasi gaya hidup dengan menurunkan berat badan yang berlebihan : dianjurkan latihan ketahanan yang bersifat aaerobik yang memberi stress minimal pada punggung seperti jalan, naik sepeda atau berenang yang dimulai dua minggu setelah onset LBP. Conditioning exercise yang bertujuan untuk memperkuat otot-otot punggung dimulai sesudah dua minggu karena bila dimulai sejak awal akan memperburuk keluhan penderita.

2. Pembedahan / operatif. a. Indikasi terapi operatif antara lain sebagai berikut : Terapi konservatif gagal mengatasi rasa nyeri hebat sehingga mengakibatkan aktifitas penderita terbatas. Kompresi radiks yang disertai gangguan motoric progresif. Serangan berulang-ulang sehingga mengganggu pekerjaan penderita. Dijumpai tanda-tanda kompresi kauda equineb. Jenis operasi :discectomy yaitu membuang jaringan diskus intervertebralis yang mengalami herniasi yang menekan radiks saraf.Ada 3 tipe operasi discectomy pada penderita HNP antara lain sebgai berikut : Classic discectomy Microdiskectomy Percutaneous discectomy

c. Komplikasi : Infeksi seperti discitisc/cabses epidural spinal Pseudomeningokel akibat sobeknya diuramater Deficit motrik malah meningkat Failed back syndrome, penderita menjalani operasi namun nyeri pinggang dan tungkainya tidak mengalami perbaikanPencegahanCara yang dapat membantu dan mencegah nyeri punggung bawah dan herniasi diskus vertebra antara lain sebagai berikut :1. Gunakan teknik mengangkat dan bergerak dengan benar dan minta bantuan jika barang yang diangkat terlalu berat2. Pertahankan posisi yang benar saat duduk dan berdiri3. Berhenti merokok karena menyebabkan arterosklerosis yang dapat menimbulkan Low Back Pain dan kelainan degeneratif diskus4. Hindari situasi yang menegangkan sebisa mungkin karena dapat menyebabkan ketegangan otot5. Pertahankan berat badan ideal

Daftar Pustaka 1. Aminoff,MJ et al.2005. Lange medical book : Clinical Neurology, Sixth Edition, Mcgraw-Hill.2. Ropper, AH., Brown, Robert H. 2005. Adams & Victors Principles of Neurology, Eight Edition, McGraw-Hill.3. Mardjono Mahar dan Sidharta Priguna.2004. neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat:Jakarta.4. Sidharta Priguna.2004. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum.Dian Rakyat:Jakarta5. Benjamin, MA. 2009. Herniated Disk. UCSF Department of Orthopaedic Surgery. URL :http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000442.htm6. Foster, Mark R. 2010. Herniated Nucleus Pulposus. URL :http://emedicine.medscape.com/article/1263961-overview7. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) observational cohort.JAMA. Nov 22 2006;296(20):2451-9. URL :https://profreg.medscape.com/px/8. Freedman, Kevin B. 2006. Herniated Nucleus Pulposus (Slipped Disk). VeriMed Healthcare Network. URL :http://healthguide.howstuffworks.com/herniated-nucleus-pulposus-slipped-disk-dictionary.htm9. Nucleus Pulposus. Wikipedia, free encyclopedia. URL :http://en.wikipedia.org/wiki/Nucleus_pulposus10. Martin, Michael D. 2002. Pathophysiology of Lumbar Disc Degeneration: a review of the literature. URL : http://scottsevinsky.com/pt/reference/spine/lumbar/lumbar_disc_degeneration.pdf

21