refrat oha revisi 1
DESCRIPTION
editTRANSCRIPT
7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 1/21
PENDAHULUAN
Saat ini penyakit muskuloskeletal telah menjadi masalah yang banyak dijumpai di
pusat-pusat pelayanan kesehatan di seluruh dunia. Bahkan WHO telah menetapkan dekade ini
( 2000-2010 menjadi !ekade "ulang dan #ersendian. #enyebab $raktur terbanyak adalah
karena ke%elakaan lalu lintas. &e%elakaan lalu lintas ini 'selain menyebabkan $raktur' menurut
WHO' juga menyebabkan kematian 1'2 juta orang setiap tahunnya' dimana sebagian besar
korbannya adalah remaja atau de)asa muda.
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
*raktur adalah terputusnya hubungan atau kontinuitas struktur tulang atau tulang
ra)an bisa komplet atau inkomplet atau diskontinuitas
B. Insiden dan Epidemiologi
!i a)al era pengobatan dengan antibiotik spesi$ik' ada penurunan yang tajam dari
insiden OH+. Beberapa dokter dengan optimis memprediksi pemusnahan penyakit ini. "api
OH+ kembali lagi hampir ke le,el sebelumnya. Hal ini disebabkan oleh karena mun%ulnya
strain bakteri yang resisten (terutama staphylococcus dan kegagalan dari banyak dokter
untuk mengerti serta mengaplikasikan prinsip terapi antibakterial dan pembedahan pada
in$eksi tulang dan sendi' termasuk OH+.1
1
7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 2/21
nsiden tahunan keseluruhan OH+ pada anak-anak di negara-negara yang lebih maju
mungkin sekitar 1 di antara 000 anak. Sekitar 0 dari kasus OH+ terjadi pada anak di
ba)ah usia tahun' dan 2 berada di ba)ah usia 1 tahun. OH+ kurang sering terjadi pada
anak remaja' menjadi relati$ jarang pada masa de)asa' tapi kemudian memun%ak lagi pada
orang tua di mana ia sering disebabkan oleh basil /ram negati$.
C. Etiologi
Sejauh ini Staphylococcus aureus adalah organisme penyebab OH+ yang paling
sering' berperan dalam kurang lebih 0 kasus OH+. "empat masuknya organisme ini
biasanya melalui in$eksi sekunder di kulit karena garukan' abrasi' jera)at' atau bisul kadang-
kadang melalui membran mukosa dari saluran pernapasan atas sebagai komplikasi dari
in$eksi hidung atau tenggorokan. Bahkan sikat gigit yang terlalu kuat dengan adanya gusi
yang radang bisa menyebabkan bakteremia karena bakteri masuk ke perlukaan gusi. !engan
adanya bakteremia' trauma lokal sepertinya memainkan peran yang signi$ikan dalam
menentukan tulang mana yang akan terkena osteomyelitis (kemungkinan karena trombosis
lokal dan hal ini menyebabkan resistensi terhadap in$eksi menurun hal ini juga menjadi
alasan mengapa anak laki-laki lebih sering menderita OH+ dan juga sering mengenai
ekstremitas ba)ah.1
Sisanya 10-20 dari kasus OH+ disebabkan oleh kelompok streptokokus grup +'
Hemophilus influenza tipe B' S. pneumoniae' Pseudomonas aeruginosa' organisme enterik
/ram-negati$' dan streptokokus grup B. Hemophilus influenza tipe B (HiB hampir
2
7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 3/21
dieliminasi sebagai penyebab OH+ karena adanya ,aksin HiB'1 )alaupun kasus OH+ yang
disebabkan oleh HiB masih tetap ada.
n$eksi S. pneumoniae sering ditemukan pada anak-anak berusia di ba)ah 2 tahun. P.
aeruginosa sering ditemukan pada anak-anak yang mengalami imunokompromis atau ada
ri)ayat luka tusuk pada kaki' biasanya disebabkan karena menginjak benda tajam seperti
jarum atau paku. #asien dengan penyakit sel sabit mempunyai resiko tinggi untuk terin$eksi
bakteri dan OH+ sering terjadi pada pasien tersebut' kemungkinan disebabkan karena
terjadinya iskemia akibat mikro-in$ark.
Walaupun OH+ biasanya disebabkan oleh S. aureus yang sensiti$ terhadap metisilin'
insiden in$eksi oleh S. aureus yang resisten terhadap metisilin semakin meningkat di
beberapa negara sejak kasus pertama pada pertengahan tahun 130-an. n$eksi oleh $ungi
jarang terjadi tetapi merupakan penyebab OH+ yang penting' sering terjadi pada pasien
imunokompromis dan neonatus. Candida spp. dapat menyebabkan OH+ pada neonatus
prematur dan pada pasien yang menerima obat se%ara intra,ena. Aspergillus spp. dapat
menyebabkan OH+ pada anak-anak dengan de$ek sel " dan neutro$il. +nak-anak yang
mengalami imunokompromis mempunyai resiko tinggi untuk terkena in$eksi $ungi dan
bakteri gram negati$ serta mikobakterium.
3
7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 4/21
/ambar 1. 4tiologi dan #re,alensi OH+
D. Patogenesis dan Patofisiologi
"ulang pada anak-anak kaya akan suplai darah di daerah meta$isis. Suplai darah ini
berasal dari arteri-arteri nutrien. 5eski demikian' aliran darah di daerah meta$isis relati$
lambat
melalui
lekukan
kapiler dan
,ena
4
7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 5/21
sinusoidal' terutama di daerah perbatasan antara meta$isis dan epi$isis. #embuluh darah di
daerah meta$isis mempunyai sistem retikuloendotelial yang kurang berkembang. Oleh karena
itu' area yang aliran darahnya lambat ini memberi kesempatan pada bakteri untuk menetap
dan berkolonisasi. Staphylococcus aureus mempunyai kemampuan yang lebih baik untuk
melekat pada tulang dengan mengekspresikan reseptor (adhesin pada matri6 tulang.
/ambar 2. +natomi tulang panjang dan ,askularisasi meta$isis
#erkembangan a)al dan %epat dari OH+ ditandai dengan terbentuknya $okus ke%il
karena in$lamasi bakterial yang menyebabkan terjadinya hiperemi dan edema pada tulang di
daerah meta$isis (terutama tulang panjang. "idak seperti jaringan lunak yang mempunyai
kapasitas untuk mengembang untuk mengakomodasi pembengkakan' tulang mempunyai
%elah sempit yang kaku dan tidak bisa mengembang' sehingga edema yang berasal dari
proses in$lamasi tersebut menyebabkan peningkatan tajam dari tekanan intraoseus' yang
akhirnya membuat gejala nyeri lokal yang berat dan konstan. Selanjutnya pus terbentuk' hal
ini meningkatkan tekanan lokal intraoseus lebih lanjut yang akhirnya menyebabkan
penurunan sirkulasi ,askular lokal' selanjutnya akan terbentuk trombosis ,askular dan
nekrosis tulang.1
n$eksi yang tidak ditangani se%ara %epat akan menyebar ke daerah lain melalui
beberapa rute' menghan%urkan tulang di daerah in$eksi melalui proses osteolisis. 5elalui
5
7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 6/21
pembuluh darah yang rusak di daerah lesi' sejumlah besar bakteri akan mengin,asi kembali
aliran darah' hal ini menyebabkan bakteremia yang tidak terdeteksi menjadi septikemia'
dengan gejala malaise' na$su makan menurun (anoreksia' dan demam. #enyebaran in$eksi
se%ara lokal' ditambah dengan peningkatan tekanan lokal' menyebabkan in$eksi menembus
korteks tulang yang relati$ tipis di daerah meta$isis dan melibatkan periosteum yang sangat
sensiti$' hal ini menyebabkan terjadinya nyeri lokal yang sangat hebat. #eriosteum yang pada
masa anak-anak melekat longgar pada tulang' akhirnya terlepas dan terangkat dari tulang.
Hasilnya adalah abses subperiosteal yang bisa tetap terlokalisir atau menyebar ke seluruh
batang tulang di mana abses periosteal yang tersebar ini dapat mengganggu suplai darah
korteks yang mendasarinya' sehingga terjadi perluasan nekrosis tulang.1
6
7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 7/21
/ambar . #ato$isiologi OH+
Setelah beberapa hari' in$eksi tersebut akan menembus periosteum melalui suatu
lubang yang disebut dengan kloaka untuk menyebabkan selulitis' yang akhirnya terjadi abses
jaringan lunak. !i tempat-tempat tertentu di mana daerah meta$isis dekat dengan persendian
sino,ial' seperti di ujung atas dari $emur dan ujung atas dari radius' penetrasi bakteri
menembus periosteum menyebabkan in$eksi langsung ke dalam persendian' yang akhirnya
terjadi artritis septik.1
/ambar 7. #ato$isiologi OH+' +. 8esi $okal ke%il intraosea' B. +bses subperiosteal' 9. #us
dari abses subperiosteal menuju jaringan lunak melalui kloaka.
Sementara itu' penyebaran lokal in$eksi ke ruang meduler tulang menyebabkan
penurunan sirkulasi internal lebih lanjut. !aerah resultan dari nekrosis tulang akhirnya
menjadi terpisah dari tulang yang masih hidup' daerah ini akan membentuk $ragmen terpisah
dari tulang mati yang disebut se:uestra. #embentukan tulang baru se%ara ekstensi$ dari
lapisan dalam perosteum yang terangkat menghasilkan tabung tulang yang mengelilingi
se:uestra' atau yang dinamakan in,olukrum.1
7
7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 8/21
;ika in$eksi ini tidak terkontrol' septikemia tadi akan menghasilkan $okus metastase
in$eksi ke tulang lain' dan juga ke organ lain' terutama paru-paru dan otak. !i era sebelum
ditemukannya obat antibiotik' 2 anak dengan OH+ mati karena septikemia. ;ika anak
tersebut bertahan hidup dari septikemia' lesi lokal tulang < ke%uali diobati se%ara adekuat <
se%ara gradual menjadi osteomyelitis kronik.1
E. Manifestasi Klinis dan Diagnosis
5ani$estasi &linis dari OH+ sangat berkorelasi dengan penjelasan pato$isiologi
sebelumnya. Onsetnya akut dan progresi$itas in$eksinya luar biasa %epat. +danya ri)ayat
trauma lokal yang baru saja terjadi pada 0 anak-anak' terkadang kita juga akan
menemukan bukti adanya in$eksi bakteri sebelumnya baik di kulit maupun di saluran
pernapasan atas.1
OH+ seringkali ditemui di tulang panjang di ekstremitas ba)ah. !ari 1= total kasus
OH+ tulang $emur dan tibia adalah yang paling sering terin$eksi. "ulang berikutnya yang
juga sering terin$eksi adalah tulang humerus dan kalkaneus.
Selama $ase bakteremia dari OH+ gejalanya bisa saja asimptomatik atau demam dan
malaise. Saat bakteri mulai masuk ke tulang barulah mun%ul nyeri lokal dengan onset yang
akut. /ejala yang paling signi$ikan dan pertama kali mun%ul pada anak yang terkena OH+
adalah nyeri yang sangat berat dan konstan di dekat ujung tulang yang terkena' gejala ini juga
dibarengi oleh ketidakinginan anak untuk menggerakkan anggota gerak yang terkena. !alam
)aktu 27 jam' akan terjadi septikemia dengan gejala malaise' anoreksia' dan demam' anak
8
7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 9/21
tersebut tampak sangat sakit.1 /ejala nyeri pada tulang dan gejala septikemia ini terjadi
selama kurang lebih hari. #ada anak-anak dengan usia yang lebih muda sering
memperlihatkan gejala pseudoparalisis. >yeri lokal yang makin meningkat' dikombinasi
dengan gejala in$eksi sistemik (septikemia pada anak-anak selalu membenarkan diagnosis
klinis dari OH+' sampai ada bukti de$initi$ yang menunjukkan diagnosis yang lain.
#embengkakan jaringan lunak se%ara relati$ merupakan tanda klinis yang lambat mun%ul'
yaitu setelah beberapa hari dan mengindikasikan bah)a in$eksinya sudah menyebar di luar
tulang yang terkena.1
+dalah sangat penting bagi kita untuk diperhatikan bah)a diagnosis dini dari OH+
harus dibuat atas dasar klinis saja. &arena' selama kurang lebih 1 minggu pertama dari
mun%ulnya OH+ sama sekali belum ditemukan bukti radiogra$ik yang konkret dari adanya
in$eksi pada tulang yang terkena. 5ungkin ada bukti radiogra$ik dari pembengkakan jaringan
lunak setelah beberapa hari pertama dari mun%ulnya OH+. Setelah le)at 1 minggu'
pemeriksaan radiogra$ik baru memperlihatkan bukti pertama dari kerusakan tulang di daerah
meta$isis dan tanda pertama dari pembentukan tulang baru dari periosteum. !alam 1 minggu
pertama OH+ sebelum gambaran radiogra$ik menunjukkan perubahan pada tulang'
skintigra$i mungkin lebih unggul daripada $oto polos tulang dalam menegakkan diagnosis
OH+. !engan magnetic resonance imaging (5?' kombinasi dari $okus gelap pada
gambaran "1 dan signal terang pada gambaran "2 merupakan pemeriksaan penunjang terbaik
untuk menegakkan diagnosis OH+.1
9
7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 10/21
"abel 1. *itur &linis dari OH+ pada anak-anak
it!" Klinis #entang
@sia (median 7 - 3 tahun
8amanya gejala (median < A hari
$e%ala &ang M!n'!l
>yeri A < 100
#seudoparalisis 2 < 37
!emam 70 < A5alaise 12 < 0
Tanda(tanda Klinis
!emam 3 <
>yeri 1 < 37
#embengkakan 7 < 3
Berkurangnya ?O5 22 < 3
4ritema 1A < 32
#anas 2 < A3
!rainase 8uka < 27
&etC ?O5 D Range of motion
#ada bayi' mani$estasi sistemik dari in$eksi OH+ jarang mun%ul dibanding dengan
anak-anak yang lebih tua. !an lagi' lokasi dari osteomyelitis lebih susah untuk dideteksi
karena kurangnya kemampuan komunikasi bayi dan membutuhkan pemeriksaan yang lebih
hati-hati pada semua tulang panjang dan persendian.1
;umlah leukosit dan laju endap darah biasanya meningkat. 5ani$estasi klinis dari
OH+' terutama mani$estasi sistemiknya' mungkin samar-samar selama beberapa hari pertama
penyakit oleh karena kebiasaan berspekulasi bah)a ini hanyalah Ein$eksi ringanF dan
penggunaan obat antibakterial yang kurang memadai. Hal menyedihkan inilah yang sering
mengaburkan diagnosis yang sebenarnya sampai terjadi progresi$itas dari in$eksi lokal pada
tulang menjadi osteomyelitis kronis.1
10
7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 11/21
!alam masa-masa a)al penyakit' OH+ harus dibedakan dari demam rematik' selulitis
jaringan lunak' dan trauma lokal pada tulang atau jaringan lunak. Setelah 1 minggu pertama
OH+ atau lebih' terutama jika mani$estasi sistemik dikaburkan oleh penggunaan obat
antibakterial' perubahan radiologi dari meta$isis dan $ormasi tulang baru periosteal dapat
menyerupai lesi tulang seperti pada histiositosis sel 8angerhans (granuloma eosino$ilik'
4)ingGs sarkoma' dan osteosarkoma.1
. Peme"i)saan Pen!n%ang
*. oto Polos T!lang
Semua pasien dengan ke%urigaan OH+ harus dilakukan $oto polos tulang
sebagai bagian dari diagnostik pada anak dengan nyeri tulang. *oto polos ini bisa
menyingkirkan adanya $raktur (terutama jejas bukan karena ke%elakaan atau
keganasan. 5ungkin tidak ditemukan' atau sangat sedikit ditemukan gambaran
abnormal pada $oto polos tulang pada 1 minggu pertama OH+. Belum ada perubahan
dalam hari pertama OH+' tetapi setelah hari mungkin ada gambaran
pembengkakan jaringan lunak di sekitar lokasi in$eksi. #erubahan jaringan lunak ini
tidak spesi$ik untuk OH+. #erubahan tipikal dari OH+ akan mun%ul setelah le)at 1
minggu pertama ketika ada $ormasi tulang baru periosteal (ele,asi periosteal atau
adanya lesi lisis 0 matri6 tulang harus terkikis sebelum lesi lisis terlihat. /ambar
menunjukkan progresi dari OH+ dengan pembentukan abses pada $oto polos tulang
anak perempuan berusia tahun.
A B C
11
7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 12/21
/ambar . /ambaran $oto polos tulang yang menunjukkan kerusakan progresi$ di distal
radius pada anak perempuan usia tahun. (A 2 minggu setelah menderita OH+C erosi dari
meta$isis distal radius. (B minggu setelah menderita OH+C $ormasi tulang baru dengan
reaksi periosteal. ;aringan lunak menjadi kurang prominen dibanding $oto polos tulang
sebelumnya. (C 3 minggu setelah menderita OH+C re-osi$ikasi dari meta$isis distal radius
dan pemulihan jaringan lunak. B
+. S)intig"afi
Skintigra$i sudah dipakai untuk mendiagnosis OH+ sejak 11. Sekarang'
banyak pusat-pusat kesehatan menggunakan te%hnetium-m dengan label $os$at atau
$os$onat seperti metilen di$os$onat (m"%-5!#. Senya)a ini se%ara ko,alen
mengikat kristal hidroksiapatit ketika mengalir melalui tulang. Uptake meningkat
dengan peningkatan aliran darah' peradangan' dan akti,itas osteoblastik yang
berubah.
Sensiti$itas dari skintigra$i dalam mendiagnosis OH+ berkisar dari A0 -
. "etapi sekarang sensiti$itas skintigra$i menjadi lebih dari 0 dengan mesin
terbaru yang mempunyai resolusi yang lebih baik' ahli radiologi pengobatan nuklir
yang lebih berpengalaman' serta pengenalan bah)a skan dinginG dapat
mengindikasikan OH+. 8ebih dari 0 skan tulang yang positi$ adalah panasG'
dengan peningkatan uptake m"%-5!# dikarenakan peningkatan akti,itas osteoblastik
dan hiperemia tulang serta jaringan lunak. /ambaran dinginG (penurunan uptakemm"%-5!# dikarenakan oleh iskemia $okal sebagai hasil dari kompresi pada
mikrosirkulasi tulang yang disebabkan oleh pus di dalam abses. +nak-anak dengan
OH+ dan skan dinginG adalah penting untuk dikenali. 5ereka biasanya mempunyai
penyakit yang agresi$ dan lebih parah yang membutuhkan pengobatan intensi$ dan
tindakan pembedahan' serta seringkali mempunyai prognosis yang jelek.
12
7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 13/21
&eunggulan dari skintigra$i adalah karena ia memberikan gambaran radiologi
yang positi$ lebih a)al daripada $oto polos tulang (se%ara umum 73 jam setelah onset
gejala' hasil gambarannya tersedia dengan %epat' sensiti$itasnya tinggi' relati$ murah'
jarang sekali membutuhkan sedasi' dan dapat menggambarkan seluruh tulang'
terutama pada anak-anak yang lebih muda yang mungkin memilik penyakit
multi$okal. &erugian dari skintigra$i adalah sensiti$itasnya rendah pada neonatus
(I0' rendahnya sensiti$itas dan spesi$isitas pada yulang pel,is dan ,ertebra' dan
memiliki tingkat radiasi yang se%ara relati$ tinggi (tingkat radiasi pen%itraan tulang
pada skintigra$i setara dengan 100 kali $oto thora6' atau setengah dari 9"-s%an
thora6. Sebagai tambahan' skintigra$i tidak menyediakan in$ormasi anatomi se%ara
detail terkait daerah pengumpulan pus.
? +>" 8/ambar A. Seorang anak 1 tahun dengan multi$okal OH+ dengan gejala ekstremitas
ba)ah lokal buruk. Hasil skan tulangnya adalah JdinginJ di kedua tibia distal. Skan
tulang diulangi setelah 1 minggu' hasil skan menunjukkan area panasG di tibia distal
kanan dan $emur distal kiri. ? D right ' +>" D anterior ' 8 D left .
,. M#I
5? menjadi pemeriksaan terbaik untuk OH+ di mana gejala dan tanda-
tandanya terlokalisir. Walaupun begitu' ketersediaan' harga' dan kebutuhan anastesi
13
7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 14/21
mungkin membatasi penggunaannya pada anak-anak di ba)ah usia tahun.
#erubahan gambaran 5? pada OH+ dikarakteristikan dengan intensitas sumsum
tulang yang gelap pada gambaran "1' yang memiliki sensiti$itas hampir 100. 5?
tidak memiliki spesi$isitas tinggi karena ia kurang mampu membedakan lesi $okal
in$eksi dan non-in$eksi' )alapun penggunaan fat-suppressed contrast mampu
meningkatkan spesi$isitas. &eunggulan sesungguhnya dari 5? adalah memberikan
in$ormasi anatomi se%ara detail. @ntuk alasan inilah 5? baik untuk menggambarkan
abses dan saluran sinus' serta sangat berguna untuk ren%ana operasi dalam kasus yang
kompleks. 5? juga memiliki peran utam dalam osteomyelitis ,ertebral karena risiko
abses epidural' dan di pel,is karena ada risiko yang lebih tinggi untuk membentuk
abses. 5? juga mungkin memiliki peran utama dalam kasus di mana ada ke%urigaan
klinis yang tinggi terhadap OH+ lokal tetapi hasil skintigra$i adalah negati,e.
/ambar . Seorang anak 1 tahun dengan multi$okal OH+ dengan gejala ekstremitas
ba)ah lokal buruk. 5? "2 dengan fat-suppressed contrast setelah 1 minggu onset
gejala OH+ menunjukkan edema di meta$isis dan epi$isis pada tibia distal kanan'
hilangnya integritas tulang di meta$isis posterior' dan edema jaringan lunak di
sekitarnya.
$. Diagnosis Banding
14
7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 15/21
&eganasan adalah salah satu diagnosis banding yang paling penting untuk
disingkirkan. &arena nyeri tulang bisa merupakan keluhan yang mun%ul pada leukimia'
pemeriksaan darah lengkap dan hapusan darah tepi penting untuk dikerjakan. Semua pasien
dengan nyeri tulang harus diperiksa dengan $oto polos tulang untuk membedakan OH+
dengan keganasan. ;ika ada kerusakan tulang yang ekstensi$ atau gambaran radiologi lainya
yang tidak tipikal untuk OH+' biopsi digunakan untuk menyingkirkan tumor tulang primer
seperti 4)ingGs sarkoma atau osteosarkoma. "idak adanya demam dan=atau peningkatan
marker in$lamasi juga harus dipantau. +nak-anak dengan respon klinis' terutama
pengurangan rasa nyeri yang lambat atau tidak komplit setelah 1-2 minggu terapi juga harus
diperiksa ulang gambaran radiogra$inya' karena hal ini juga mengindikasikan adanya
keganasan.
Selulitis mempunyai gejala nyeri lokal dan eritema yang sama dengan OH+. Selulitis
ini dapat dibedakan dengan OH+ dengan skintigra$i $ase atau @S/.
Chronic recurrent multifocal osteomyelitis (9?5O adalah diagnosis banding yang
paling jarang terjadi tapi penting untuk dikenali sehingga kita bisa menghindari pemeriksaan
dan terapi yang tidak dibutuhkan. 9?5O adalah suatu sindrom in$lamasi non-in$eksius yang
penyebabnya tidak diketahui. 9?5O dapat terjadi pada anak-anak dan de)asa muda' serta'
tidak seperti OH+' 9?5O terjadi 2 kali lebih banyak pada anak perempuan daripada anak
laki-laki. Se%ara klinis' sindrom ini mun%ul dengan penyakit multi$okal dengan gejala nyeri
dan bengkak berkepanjangan yang dapat kambuh kembali. #erubahan gambaran radiogra$ik
tidak spesi$ik dengan radiolusen atau sklerosis pada beberapa tempat di tulang panjang.
Beberapa pasien juga mengalami tanda-tanda klinis dermatologi seperti pustulosis
palmoplantaris dan psoriasis ,ulgaris. #engobatan dengan antibakterial tidak memperbaiki
perjalanan penyakit tetapi kortikosteroid dan obat-obat anti in$lamasi lainnya (>S+! dapat
mengurangi gejala. !an baru-baru ini' aKitromisin telah dilaporkan dapat memper%epat
15
7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 16/21
perbaikan gejala dan gambaran radiogra$ik. 9?5O biasanya mempunyai prognosis yang
baik' )alaupun dan terjadi kekambuhan dan berulang kembali pada periode lanjut (sampai
dengan usia 1 tahun dan ada bahaya penutupan epi$isis prematur. !iagnosis lain untuk lesi
tulang multi$okal adalah leukemia' neuroblastoma' dan histiosit.
H. Penatala)sanaan
OH+ memiliki suatu in$eksi yang sangatlah serius sehingga memerlukan pengobatan
yang segera dan kuat. Segera setelah diagnosis klinis se%ara kuat mengarah ke OH+
berdasarkan gejala dan tanda yang sudah disebutkan sebelumnya' anak tersebut harus dira)at
dirumah sakit untuk menjalani pengobatan intensi$. Segera setelah sampel darah diambil
untuk dikultur dan di%ari bakteri penyebabnya serta ditemukan obat antibakterial yang sesuai
dengan tes senti$itas bakteri' obat antibakterial tersebut harus langsung diberikan. Semenjak
insiden resistensi bakteri terhadap obat antibakterial terus meningkat dan karena lingkungan
bakteri ber,ariasi tidak hanya dari satu lokasi saja tetapi juga dari tahun ke tahun' pemilihan
obat yang spesi$ik untuk digunakan pada permulaan akan tergantung pada kondisi yang ada
di lokasi kita pada saat itu. >amun demikian' penatalaksanaan umum dapat dilakukan.1
Sekarang' penisilin tetap merupakan obat antibiotik teraman' tetapi lebih dari 0
staphylococcus resisten terhadap penisilin. Oleh karena itu' paling tidak untuk permulaan'
satu dari antibiotik terbaru seperti %lo6asilin harus diberikan untuk anak-anak yang lebih tua
atau' alternati$nya' satu dari golongan %e$alosporin seperti %e$ota6ime untuk neonatus dan
%e$uro6ime untuk anak-anak yang lebih muda. Segera setelah hasil kultur dan tes senti$itas
diketahui' terapi antibiotik bisa diganti sesuai hasil yang ada jika perlu. 1
#emilihan obat antibiotik se%ara empiris berdasarkan usia dan mikroorganisme
patogen penyebabnya (lihat tabel 2. #ertimbangan khusus penggunaan antibiotik spektrum
luas harus diberikan pada neonatus atau anak-anak yang imunokompromis' mempunyai
penyakit sel sabit' luka tusuk pada kaki' pada daerah yang tidak atau sedikit di,aksin HiB'
atau pada daerah dengan pre,alensi s. aureus yang resisten terhadap metisilin tinggi.
16
7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 17/21
Selanjutnya dilakukan kultur bakteri dan pemilihan obat antibiotik berdasarkan tes
sensiti$itas.
#emberian β-lactamase-resistant penicillin tunggal seperti $lu%lo6asilin' o6asilin'
do%lo6asilin' atau na$silin e$ekti$ mela)an S. aureus yang sensiti$ terhadap metisilin dan
streptokokus kebanyakan. Obat golongan %e$alosporin generasi pertama (seperti %e$aKolin
atau %e$alotin atau %lindamisin dapat digunakan pada pasien yang alergi terhadap penisilin.
Studi a)al menunjukkan bah)a %lindamisin dapat men%apai konsentrasi serumdan jaringan
yang sempurna pada anak-anak dan digunakan sebagai alternati$ jika anak tersebut alergi
terhadap penisilin.
#emberian ampisilin atau %e$alosporin generasi ketiga tidak lagi dibutuhkan di daerah
yang rutin ,aksin HiB. 9e$alosporin generasi kedua' yaitu %e$uro6ime e$ekti$ mela)an HiB
dan dapat digunakan sebagai terapi tunggal.
&eberhasilan terapi dengan obat antibiotik juga berperan mengurangi inter,ensi
pembedahan pada OH+. ndikasi utama manajemen pembedahan pada OH+ adalah untuk
mengurangi tekanan intraoseus dengan dekompresi (mengambil pus subperiosteal dan kultur
pus. "indakan pembedahan menjadi sangat penting ketika terjadi komplikasi dari OH+'
seperti perkembangan ke arah osteomyelitis kronis' se:uestra' pseudoartrosis' atau gangguan
pertumbuhan.
"abel 2. +ntibiotik empiris inisial untuk OH+ pada anak-anak
#asien 5ikroorganisme #atogen +ntibiotik #ilihan
@sia L tahun Staphylococcus aureus B8?#a
@sia I tahun Staphylococcus aureus B8?#a
HiB ;ika ada resiko in$eksi HiB b'
tambahkan 9/ atau terapi
tunggal %e$uro6ime
>eonatus Staphylococcus aureus B8?#a M gentamisin
17
7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 18/21
atau
B8?#a M 9/
Streptococcus /rup B
&oli$orm gram negati$
#asien dengan anemia sel
sabit
Staphylococcus aureus B8?#a M 9/
Salmonella spp.
8uka tusuk pada kaki Pseudomona aeruginosa B8?#a M +# M gentamisin
Staphylococcus aureus
#asien imunokompromis 5ultipel organisme seperti
S. aureus P. aeruginosa
bakteri gram negati$' $ungi
B8?#a M +# M gentamisin
"ambahkan anti$ungi (seperti
am$oterisin B jika ada
ke%urigaan tinggi terhadap
in$eksi $ungi
&eteranganC
a ;ika ada ri)ayat alergi terhadap penisilin pertimbangkan %e$alosporin generasi pertama
(seperti %e$aKolin atau %e$alotin atau %lindamisin. !i daerah dengan pre,alensi S. aureus
yang resisten terhadap metisilin pertimbangkan %lindamisin atau ditambah gentamisin.
b ?esiko in$eksi HiB dimaksudkan pada daerah tanpa atau sedikit yang di,aksin HiB' atau
pada indi,idu yang tidak atau imunisasi terhadap HiB kurang memadai.
+# D +nti pseudomonal (seperti %e$taKidime' piperasilin' ti%arsilin B8?# D β-lactamase-
resistant penicillin (seperti $lu%lo6asilin' o6asilin' do%lo6asilin' atau na$silin 9/ D
9e$alosporin generasi ketiga (seperti %e$tria6one' %e$ota6ime.
Berikut adalah ren%ana penatalaksanaan umum yang ditemukan sebagai yang paling
e$ekti$ dalam menangani kasus OH+C1'
1. !ed rest total dan analgesik untuk anak-anak
2. #engobatan suporti$ diberikan' termasuk' jika perlu' %airan intra,ena
. 5engistirahatkan ekstremitas yang terlibat dengan melepaskan bidai atau traksi
untuk mengurangi nyeri' menghambat penyebaran in$eksi' dan men%egah
kontraktur jaringan lunak.
7. @ntuk anak yang terlalu lemah untuk minum obat' segera berikan obat
antibakterial yang sesuai se%ara parenteral' tidak hanya untuk mengontrol
bakteremia dan septikemia' tetapi juga untuk men%apai area osteomyelitis sebelum
tulang yang terlibat tersebut menjadi iskemia dan oleh karenanya tidak bisa
di%apai oleh obat yang diberikan se%ara parenteral. @ntuk anak-anak yang mampu
18
7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 19/21
minum obat' pemberian obat antibiotik peroral merupakan alternati$ yang dapat
diterima dari a)al. Setelah 2 minggu pertama pemberian obat antibiotik se%ara
parenteral (adanya perbaikan respon klinis' obat antibiotik boleh diberikan se%ara
oral (terbukti e$ekti$ dan lebih nyaman bagi anak-anak.
. ;ika gejala sistemik dan lokal tidak membaik se%ara dramatis setelah pengobatan
intensi$ selama 27 jam' tindakan pembedahan dekompresi dari area tulang yang
terlibat (e,akuasi pus subperiosteal dengan pengeboran tulang dilakukan untuk
mengurangi tekanan intraoseus dan untuk mengambil pus untuk dikultur. #as%a
operasi' teruskan in$us lokal >a9l 0' ditambah dengan antibiotik yang tepat'
dikombinasi dengan drainase' mungkin diperlukan pada in$eksi yang parah selama
beberapa hari.
A. "erapi antibiotik dilanjutkan selama minimal -7 minggu (biasanya 7-A minggu'
meskipun sudah ada perbaikan klinis setelah beberapa hari pertama pengobatan
Setelah -7 minggu' pengobatan dihentikan hanya ketika nilai laju endap darah'
C-Reacti"e Protein (9?#' jumlah leukosit mulai mendekati nilai normal
(Beberapa studi menunjukkan bah)a 9?# lebih baik dalam mere$leksikan respon
terapi dan memprediksi hasil akhir terapi dibanding laju endap darah.
I. P"ognosis
+da 7 $aktor penting yang menentukan e$ekti$itas dari obat antibakterial untuk OH+
dan prognosisnyaC1
1. ;arak )aktu antara onset in$eksi dan pengobatan.
#engobatan yang dimulai selama hari pertama penyakit ini adalah ideal
karena pada tahap ini area lokal dari osteomyelitis belum mengalami iskemia.
#engobatan dini tersebut' asalkan organisme penyebabnya sensiti$ terhadap obat
yang dipilih' biasanya mengontrol in$eksi sepenuhnya bahkan men%egah
terjadinya osteolisis' nekrosis tulang' dan pembentukan tulang reakti$ baru. !alam
situasi seperti ini' perubahan radiogra$i dalam tulang mungkin tidak mun%ul
kemudian.
19
7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 20/21
#engobatan yang dimulai antara hari ke dan setelah menderita OH+
biasanya mengatasi in$eksi lokal maupun sistemik' tetapi sudah terlambat untuk
men%egah destruksi tulang.
#engobatan yang dimulai setelah 1 minggu pertama menderita OH+ dapat
mengontrol septikemia dan menyelamatkan ji)a pasien' tetapi mempunyai e$ek
yang ke%il terhadap progresi$itas dari proses patologikal lokal pada tulang yang
terlibat.
2. &ee$ekti$an dari obat antibakterial terhadap bakteri penyebab OH+.
Hal ini tergantung dari apakah bakteri tersebut sensiti$ atau resisten terhadap
obat antibakterial yang diberikan dan menekankan pentingnya studi kultur dan tes
sensiti$itas bakteri terhadap obat antibakterial.
. !osis obat antibakterial.
*aktor lokal dari menurunnya sirkulasi darah di area tulang yang terin$eksi
membutuhkan dosis obat antibakterial yang lebih besar daripada in$eksi jaringan
lunak.
7. !urasi pemberian obat antibakterial.
#enghentian pengobatan se%ara dini' terutama kurang dari -7 minggu'
biasanya menghasilkan osteomyelitis kronik atau osteomyelitis rekuren.
J. Kompli)asi
&omplikasi a)al dari OH+ meliputi 1 kematian karena septikemia' 2 pembentukan
abses' dan artritis septik' terutama pada sendi panggul.1
&omplikasi lanjut meliputi 1 osteomyelitis kronik' baik persisten maupun rekuren' 2
$raktur patologis karena melemah area yang terin$eksi pada tulang' kontraktur sendi' 7
gangguan pertumbuhan lokal dari tulang yang terlibat' baik pertumbuhan yang terlalu %epat
karena stimulus dari hiperemia yang berkepanjangan atau penghentian pertumbuhan tulang
se%ara dini karena kerusakan lempeng epi$isis.1
20
7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1
http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 21/21
DATA# PUSTAKA
1 Salter' ?obert B. "e6tbook o$ !isorders and njuries o$ the 5us%uloskeletal System rd
4dition. 1 10C 20-21A2 Song &it 5' Sloboda ;ohn *. +%ute Hematogenous Osteomyelitis in 9hildren. ;ournal o$ the
+meri%an +%ademy o$ Orthopaedi% Surgeons 2001 (C 1AA-1 Steer +ndre) 9' 9arapetis ;onathan ?. +%ute Hematogenous Osteomyelitis in 9hildren C
?e%ognition and 5anagement. #ediatr !rugs 2007 A(AC -7A
21