refrat oha revisi 1

21
PENDAHULUAN Saat ini penyakit muskuloskeletal telah menjadi masalah yang banyak dijumpai di  pusat-pusat pelayanan kesehatan di seluruh dunia. Bahkan WHO telah menetapkan dekade ini ( 2000-2010 menjadi !ekade "ulang dan #ersendian. #enyebab $raktur terbanyak adalah karena ke%elakaan lalu lintas. &e%elakaan lalu lintas ini 'selain menyebabkan $raktur' menurut WHO' juga menyebabkan kematian 1'2 juta orang setiap tahunnya' dimana sebagian besar korbannya adalah remaja atau de)asa muda. TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi *raktu r adalah terputusn ya hubu ngan atau kont inuit as strukt ur tulan g atau tulang ra)an bisa komplet atau inkomplet atau diskontinuitas B. Insiden dan Epidemiologi !i a)al era pengobatan dengan antibiotik spesi$ik' ada penurunan yang tajam dari insiden OH+. Beberapa dokter dengan optimis memprediksi pemusnahan penyakit ini. "api OH+ kembali lagi hampir ke le,el sebelumnya. Hal ini disebabkan oleh karena mun%ulnya stra in bak teri yang resi sten (terutama  staphylococcus dan kegagalan dari banyak dokter untu k meng erti serta meng aplika sikan prinsip terapi antibakte rial dan pembedaha n pada in$eksi tulang dan sendi' termasuk OH+. 1 1

Upload: derayuniarti

Post on 04-Mar-2016

216 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

edit

TRANSCRIPT

Page 1: Refrat OHA Revisi 1

7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 1/21

PENDAHULUAN

Saat ini penyakit muskuloskeletal telah menjadi masalah yang banyak dijumpai di

 pusat-pusat pelayanan kesehatan di seluruh dunia. Bahkan WHO telah menetapkan dekade ini

( 2000-2010 menjadi !ekade "ulang dan #ersendian. #enyebab $raktur terbanyak adalah

karena ke%elakaan lalu lintas. &e%elakaan lalu lintas ini 'selain menyebabkan $raktur' menurut

WHO' juga menyebabkan kematian 1'2 juta orang setiap tahunnya' dimana sebagian besar 

korbannya adalah remaja atau de)asa muda.

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

*raktur adalah terputusnya hubungan atau kontinuitas struktur tulang atau tulang

ra)an bisa komplet atau inkomplet atau diskontinuitas

B. Insiden dan Epidemiologi

!i a)al era pengobatan dengan antibiotik spesi$ik' ada penurunan yang tajam dari

insiden OH+. Beberapa dokter dengan optimis memprediksi pemusnahan penyakit ini. "api

OH+ kembali lagi hampir ke le,el sebelumnya. Hal ini disebabkan oleh karena mun%ulnya

strain bakteri yang resisten (terutama  staphylococcus dan kegagalan dari banyak dokter 

untuk mengerti serta mengaplikasikan prinsip terapi antibakterial dan pembedahan pada

in$eksi tulang dan sendi' termasuk OH+.1

1

Page 2: Refrat OHA Revisi 1

7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 2/21

nsiden tahunan keseluruhan OH+ pada anak-anak di negara-negara yang lebih maju

mungkin sekitar 1 di antara 000 anak.  Sekitar 0 dari kasus OH+ terjadi pada anak di

 ba)ah usia tahun' dan 2 berada di ba)ah usia 1 tahun.  OH+ kurang sering terjadi pada

anak remaja'  menjadi relati$ jarang pada masa de)asa' tapi kemudian memun%ak lagi pada

orang tua di mana ia sering disebabkan oleh basil /ram negati$.

C. Etiologi

Sejauh ini  Staphylococcus aureus adalah organisme penyebab OH+ yang paling

sering' berperan dalam kurang lebih 0 kasus OH+. "empat masuknya organisme ini

 biasanya melalui in$eksi sekunder di kulit karena garukan' abrasi' jera)at' atau bisul kadang-

kadang melalui membran mukosa dari saluran pernapasan atas sebagai komplikasi dari

in$eksi hidung atau tenggorokan. Bahkan sikat gigit yang terlalu kuat dengan adanya gusi

yang radang bisa menyebabkan bakteremia karena bakteri masuk ke perlukaan gusi. !engan

adanya bakteremia' trauma lokal sepertinya memainkan peran yang signi$ikan dalam

menentukan tulang mana yang akan terkena osteomyelitis (kemungkinan karena trombosis

lokal dan hal ini menyebabkan resistensi terhadap in$eksi menurun hal ini juga menjadi

alasan mengapa anak laki-laki lebih sering menderita OH+ dan juga sering mengenai

ekstremitas ba)ah.1

Sisanya 10-20 dari kasus OH+ disebabkan oleh kelompok streptokokus grup +'

 Hemophilus influenza tipe B' S. pneumoniae'  Pseudomonas aeruginosa' organisme enterik 

/ram-negati$' dan streptokokus grup B.   Hemophilus influenza tipe B (HiB hampir 

2

Page 3: Refrat OHA Revisi 1

7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 3/21

dieliminasi sebagai penyebab OH+ karena adanya ,aksin HiB'1 )alaupun kasus OH+ yang

disebabkan oleh HiB masih tetap ada. 

n$eksi S. pneumoniae sering ditemukan pada anak-anak berusia di ba)ah 2 tahun. P.

aeruginosa sering ditemukan pada anak-anak yang mengalami imunokompromis atau ada

ri)ayat luka tusuk pada kaki' biasanya disebabkan karena menginjak benda tajam seperti

 jarum atau paku. #asien dengan penyakit sel sabit mempunyai resiko tinggi untuk terin$eksi

 bakteri dan OH+ sering terjadi pada pasien tersebut' kemungkinan disebabkan karena

terjadinya iskemia akibat mikro-in$ark.

Walaupun OH+ biasanya disebabkan oleh S. aureus yang sensiti$ terhadap metisilin'

insiden in$eksi oleh S. aureus yang resisten terhadap metisilin semakin meningkat di

 beberapa negara sejak kasus pertama pada pertengahan tahun 130-an. n$eksi oleh $ungi

 jarang terjadi tetapi merupakan penyebab OH+ yang penting' sering terjadi pada pasien

imunokompromis dan neonatus. Candida spp. dapat menyebabkan OH+ pada neonatus

 prematur dan pada pasien yang menerima obat se%ara intra,ena.  Aspergillus spp. dapat

menyebabkan OH+ pada anak-anak dengan de$ek sel " dan neutro$il. +nak-anak yang

mengalami imunokompromis mempunyai resiko tinggi untuk terkena in$eksi $ungi dan

 bakteri gram negati$ serta mikobakterium.

3

Page 4: Refrat OHA Revisi 1

7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 4/21

/ambar 1. 4tiologi dan #re,alensi OH+

D. Patogenesis dan Patofisiologi

"ulang pada anak-anak kaya akan suplai darah di daerah meta$isis. Suplai darah ini

 berasal dari arteri-arteri nutrien. 5eski demikian' aliran darah di daerah meta$isis relati$ 

lambat

melalui

lekukan

kapiler dan

,ena

4

Page 5: Refrat OHA Revisi 1

7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 5/21

sinusoidal' terutama di daerah perbatasan antara meta$isis dan epi$isis. #embuluh darah di

daerah meta$isis mempunyai sistem retikuloendotelial yang kurang berkembang. Oleh karena

itu' area yang aliran darahnya lambat ini memberi kesempatan pada bakteri untuk menetap

dan berkolonisasi. Staphylococcus aureus mempunyai kemampuan yang lebih baik untuk 

melekat pada tulang dengan mengekspresikan reseptor (adhesin pada matri6 tulang.

/ambar 2. +natomi tulang panjang dan ,askularisasi meta$isis

#erkembangan a)al dan %epat dari OH+ ditandai dengan terbentuknya $okus ke%il

karena in$lamasi bakterial yang menyebabkan terjadinya hiperemi dan edema pada tulang di

daerah meta$isis (terutama tulang panjang. "idak seperti jaringan lunak yang mempunyai

kapasitas untuk mengembang untuk mengakomodasi pembengkakan' tulang mempunyai

%elah sempit yang kaku dan tidak bisa mengembang' sehingga edema yang berasal dari

 proses in$lamasi tersebut menyebabkan peningkatan tajam dari tekanan intraoseus' yang

akhirnya membuat gejala nyeri lokal yang berat dan konstan. Selanjutnya pus terbentuk' hal

ini meningkatkan tekanan lokal intraoseus lebih lanjut yang akhirnya menyebabkan

 penurunan sirkulasi ,askular lokal' selanjutnya akan terbentuk trombosis ,askular dan

nekrosis tulang.1

n$eksi yang tidak ditangani se%ara %epat akan menyebar ke daerah lain melalui

 beberapa rute' menghan%urkan tulang di daerah in$eksi melalui proses osteolisis. 5elalui

5

Page 6: Refrat OHA Revisi 1

7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 6/21

 pembuluh darah yang rusak di daerah lesi' sejumlah besar bakteri akan mengin,asi kembali

aliran darah' hal ini menyebabkan bakteremia yang tidak terdeteksi menjadi septikemia'

dengan gejala malaise' na$su makan menurun (anoreksia' dan demam. #enyebaran in$eksi

se%ara lokal' ditambah dengan peningkatan tekanan lokal' menyebabkan in$eksi menembus

korteks tulang yang relati$ tipis di daerah meta$isis dan melibatkan periosteum yang sangat

sensiti$' hal ini menyebabkan terjadinya nyeri lokal yang sangat hebat. #eriosteum yang pada

masa anak-anak melekat longgar pada tulang' akhirnya terlepas dan terangkat dari tulang.

Hasilnya adalah abses subperiosteal yang bisa tetap terlokalisir atau menyebar ke seluruh

 batang tulang di mana abses periosteal yang tersebar ini dapat mengganggu suplai darah

korteks yang mendasarinya' sehingga terjadi perluasan nekrosis tulang.1

6

Page 7: Refrat OHA Revisi 1

7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 7/21

/ambar . #ato$isiologi OH+

Setelah beberapa hari' in$eksi tersebut akan menembus periosteum melalui suatu

lubang yang disebut dengan kloaka untuk menyebabkan selulitis' yang akhirnya terjadi abses

 jaringan lunak. !i tempat-tempat tertentu di mana daerah meta$isis dekat dengan persendian

sino,ial' seperti di ujung atas dari $emur dan ujung atas dari radius' penetrasi bakteri

menembus periosteum menyebabkan in$eksi langsung ke dalam persendian' yang akhirnya

terjadi artritis septik.1

/ambar 7. #ato$isiologi OH+' +. 8esi $okal ke%il intraosea' B. +bses subperiosteal' 9. #us

dari abses subperiosteal menuju jaringan lunak melalui kloaka.

Sementara itu' penyebaran lokal in$eksi ke ruang meduler tulang menyebabkan

 penurunan sirkulasi internal lebih lanjut. !aerah resultan dari nekrosis tulang akhirnya

menjadi terpisah dari tulang yang masih hidup' daerah ini akan membentuk $ragmen terpisah

dari tulang mati yang disebut se:uestra. #embentukan tulang baru se%ara ekstensi$ dari

lapisan dalam perosteum yang terangkat menghasilkan tabung tulang yang mengelilingi

se:uestra' atau yang dinamakan in,olukrum.1

7

Page 8: Refrat OHA Revisi 1

7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 8/21

;ika in$eksi ini tidak terkontrol' septikemia tadi akan menghasilkan $okus metastase

in$eksi ke tulang lain' dan juga ke organ lain' terutama paru-paru dan otak. !i era sebelum

ditemukannya obat antibiotik' 2 anak dengan OH+ mati karena septikemia. ;ika anak 

tersebut bertahan hidup dari septikemia' lesi lokal tulang < ke%uali diobati se%ara adekuat < 

se%ara gradual menjadi osteomyelitis kronik.1

E. Manifestasi Klinis dan Diagnosis

5ani$estasi &linis dari OH+ sangat berkorelasi dengan penjelasan pato$isiologi

sebelumnya. Onsetnya akut dan progresi$itas in$eksinya luar biasa %epat. +danya ri)ayat

trauma lokal yang baru saja terjadi pada 0 anak-anak' terkadang kita juga akan

menemukan bukti adanya in$eksi bakteri sebelumnya baik di kulit maupun di saluran

 pernapasan atas.1

OH+ seringkali ditemui di tulang panjang di ekstremitas ba)ah. !ari 1= total kasus

OH+ tulang $emur dan tibia adalah yang paling sering terin$eksi. "ulang berikutnya yang

 juga sering terin$eksi adalah tulang humerus dan kalkaneus.

Selama $ase bakteremia dari OH+ gejalanya bisa saja asimptomatik atau demam dan

malaise. Saat bakteri mulai masuk ke tulang barulah mun%ul nyeri lokal dengan onset yang

akut. /ejala yang paling signi$ikan dan pertama kali mun%ul pada anak yang terkena OH+

adalah nyeri yang sangat berat dan konstan di dekat ujung tulang yang terkena' gejala ini juga

dibarengi oleh ketidakinginan anak untuk menggerakkan anggota gerak yang terkena. !alam

)aktu 27 jam' akan terjadi septikemia dengan gejala malaise' anoreksia' dan demam' anak 

8

Page 9: Refrat OHA Revisi 1

7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 9/21

tersebut tampak sangat sakit.1 /ejala nyeri pada tulang dan gejala septikemia ini terjadi

selama kurang lebih hari.  #ada anak-anak dengan usia yang lebih muda sering

memperlihatkan gejala pseudoparalisis.  >yeri lokal yang makin meningkat' dikombinasi

dengan gejala in$eksi sistemik (septikemia pada anak-anak selalu membenarkan diagnosis

klinis dari OH+' sampai ada bukti de$initi$ yang menunjukkan diagnosis yang lain.

#embengkakan jaringan lunak se%ara relati$ merupakan tanda klinis yang lambat mun%ul'

yaitu setelah beberapa hari dan mengindikasikan bah)a in$eksinya sudah menyebar di luar 

tulang yang terkena.1

+dalah sangat penting bagi kita untuk diperhatikan bah)a diagnosis dini dari OH+

harus dibuat atas dasar klinis saja. &arena' selama kurang lebih 1 minggu pertama dari

mun%ulnya OH+ sama sekali belum ditemukan bukti radiogra$ik yang konkret dari adanya

in$eksi pada tulang yang terkena. 5ungkin ada bukti radiogra$ik dari pembengkakan jaringan

lunak setelah beberapa hari pertama dari mun%ulnya OH+. Setelah le)at 1 minggu'

 pemeriksaan radiogra$ik baru memperlihatkan bukti pertama dari kerusakan tulang di daerah

meta$isis dan tanda pertama dari pembentukan tulang baru dari periosteum. !alam 1 minggu

 pertama OH+ sebelum gambaran radiogra$ik menunjukkan perubahan pada tulang'

skintigra$i mungkin lebih unggul daripada $oto polos tulang dalam menegakkan diagnosis

OH+. !engan magnetic resonance imaging (5?' kombinasi dari $okus gelap pada

gambaran "1 dan signal terang pada gambaran "2 merupakan pemeriksaan penunjang terbaik 

untuk menegakkan diagnosis OH+.1

9

Page 10: Refrat OHA Revisi 1

7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 10/21

"abel 1. *itur &linis dari OH+ pada anak-anak 

it!" Klinis #entang

@sia (median 7 - 3 tahun

8amanya gejala (median < A hari

$e%ala &ang M!n'!l

 >yeri A < 100

#seudoparalisis 2 < 37

!emam 70 < A5alaise 12 < 0

Tanda(tanda Klinis

!emam 3 <

 >yeri 1 < 37

#embengkakan 7 < 3

Berkurangnya ?O5 22 < 3

4ritema 1A < 32

#anas 2 < A3

!rainase 8uka < 27

&etC ?O5 D Range of motion

#ada bayi' mani$estasi sistemik dari in$eksi OH+ jarang mun%ul dibanding dengan

anak-anak yang lebih tua. !an lagi' lokasi dari osteomyelitis lebih susah untuk dideteksi

karena kurangnya kemampuan komunikasi bayi dan membutuhkan pemeriksaan yang lebih

hati-hati pada semua tulang panjang dan persendian.1

;umlah leukosit dan laju endap darah biasanya meningkat. 5ani$estasi klinis dari

OH+' terutama mani$estasi sistemiknya' mungkin samar-samar selama beberapa hari pertama

 penyakit oleh karena kebiasaan berspekulasi bah)a ini hanyalah Ein$eksi ringanF dan

 penggunaan obat antibakterial yang kurang memadai. Hal menyedihkan inilah yang sering

mengaburkan diagnosis yang sebenarnya sampai terjadi progresi$itas dari in$eksi lokal pada

tulang menjadi osteomyelitis kronis.1

10

Page 11: Refrat OHA Revisi 1

7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 11/21

!alam masa-masa a)al penyakit' OH+ harus dibedakan dari demam rematik' selulitis

 jaringan lunak' dan trauma lokal pada tulang atau jaringan lunak. Setelah 1 minggu pertama

OH+ atau lebih' terutama jika mani$estasi sistemik dikaburkan oleh penggunaan obat

antibakterial' perubahan radiologi dari meta$isis dan $ormasi tulang baru periosteal dapat

menyerupai lesi tulang seperti pada histiositosis sel 8angerhans (granuloma eosino$ilik'

4)ingGs sarkoma' dan osteosarkoma.1

. Peme"i)saan Pen!n%ang

*. oto Polos T!lang

Semua pasien dengan ke%urigaan OH+ harus dilakukan $oto polos tulang

sebagai bagian dari diagnostik pada anak dengan nyeri tulang. *oto polos ini bisa

menyingkirkan adanya $raktur (terutama jejas bukan karena ke%elakaan atau

keganasan. 5ungkin tidak ditemukan' atau sangat sedikit ditemukan gambaran

abnormal pada $oto polos tulang pada 1 minggu pertama OH+.  Belum ada perubahan

dalam hari pertama OH+' tetapi setelah hari mungkin ada gambaran

 pembengkakan jaringan lunak di sekitar lokasi in$eksi. #erubahan jaringan lunak ini

tidak spesi$ik untuk OH+. #erubahan tipikal dari OH+ akan mun%ul setelah le)at 1

minggu pertama ketika ada $ormasi tulang baru periosteal (ele,asi periosteal atau

adanya lesi lisis 0 matri6 tulang harus terkikis sebelum lesi lisis terlihat.  /ambar 

menunjukkan progresi dari OH+ dengan pembentukan abses pada $oto polos tulang

anak perempuan berusia tahun.

 

A  B  C

11

Page 12: Refrat OHA Revisi 1

7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 12/21

/ambar . /ambaran $oto polos tulang yang menunjukkan kerusakan progresi$ di distal

radius pada anak perempuan usia tahun. (A 2 minggu setelah menderita OH+C erosi dari

meta$isis distal radius. (B minggu setelah menderita OH+C $ormasi tulang baru dengan

reaksi periosteal. ;aringan lunak menjadi kurang prominen dibanding $oto polos tulang

sebelumnya. (C 3 minggu setelah menderita OH+C re-osi$ikasi dari meta$isis distal radius

dan pemulihan jaringan lunak. B

+. S)intig"afi

Skintigra$i sudah dipakai untuk mendiagnosis OH+ sejak 11. Sekarang'

 banyak pusat-pusat kesehatan menggunakan te%hnetium-m dengan label $os$at atau

$os$onat seperti metilen di$os$onat (m"%-5!#. Senya)a ini se%ara ko,alen

mengikat kristal hidroksiapatit ketika mengalir melalui tulang. Uptake  meningkat

dengan peningkatan aliran darah' peradangan' dan akti,itas osteoblastik yang

 berubah.

Sensiti$itas dari skintigra$i dalam mendiagnosis OH+ berkisar dari A0 -

. "etapi sekarang sensiti$itas skintigra$i menjadi lebih dari 0 dengan mesin

terbaru yang mempunyai resolusi yang lebih baik' ahli radiologi pengobatan nuklir 

yang lebih berpengalaman' serta pengenalan bah)a skan dinginG dapat

mengindikasikan OH+.  8ebih dari 0 skan tulang yang positi$ adalah panasG'

dengan peningkatan uptake m"%-5!# dikarenakan peningkatan akti,itas osteoblastik 

dan hiperemia tulang serta jaringan lunak. /ambaran dinginG (penurunan uptakemm"%-5!# dikarenakan oleh iskemia $okal sebagai hasil dari kompresi pada

mikrosirkulasi tulang yang disebabkan oleh pus di dalam abses. +nak-anak dengan

OH+ dan skan dinginG adalah penting untuk dikenali. 5ereka biasanya mempunyai

 penyakit yang agresi$ dan lebih parah yang membutuhkan pengobatan intensi$ dan

tindakan pembedahan' serta seringkali mempunyai prognosis yang jelek.

12

Page 13: Refrat OHA Revisi 1

7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 13/21

&eunggulan dari skintigra$i adalah karena ia memberikan gambaran radiologi

yang positi$ lebih a)al daripada $oto polos tulang (se%ara umum 73 jam setelah onset

gejala' hasil gambarannya tersedia dengan %epat' sensiti$itasnya tinggi' relati$ murah'

 jarang sekali membutuhkan sedasi' dan dapat menggambarkan seluruh tulang'

terutama pada anak-anak yang lebih muda yang mungkin memilik penyakit

multi$okal. &erugian dari skintigra$i adalah sensiti$itasnya rendah pada neonatus

(I0' rendahnya sensiti$itas dan spesi$isitas pada yulang pel,is dan ,ertebra' dan

memiliki tingkat radiasi yang se%ara relati$ tinggi (tingkat radiasi pen%itraan tulang

 pada skintigra$i setara dengan 100 kali $oto thora6' atau setengah dari 9"-s%an

thora6.  Sebagai tambahan' skintigra$i tidak menyediakan in$ormasi anatomi se%ara

detail terkait daerah pengumpulan pus.

 ? +>" 8/ambar A. Seorang anak 1 tahun dengan multi$okal OH+ dengan gejala ekstremitas

 ba)ah lokal buruk. Hasil skan tulangnya adalah JdinginJ di kedua tibia distal. Skan

tulang diulangi setelah 1 minggu' hasil skan menunjukkan area panasG di tibia distal

kanan dan $emur distal kiri. ? D right ' +>" D anterior ' 8 D left .

,. M#I

5? menjadi pemeriksaan terbaik untuk OH+ di mana gejala dan tanda-

tandanya terlokalisir. Walaupun begitu' ketersediaan' harga' dan kebutuhan anastesi

13

Page 14: Refrat OHA Revisi 1

7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 14/21

mungkin membatasi penggunaannya pada anak-anak di ba)ah usia tahun.

#erubahan gambaran 5? pada OH+ dikarakteristikan dengan intensitas sumsum

tulang yang gelap pada gambaran "1' yang memiliki sensiti$itas hampir 100. 5?

tidak memiliki spesi$isitas tinggi karena ia kurang mampu membedakan lesi $okal

in$eksi dan non-in$eksi' )alapun penggunaan  fat-suppressed contrast   mampu

meningkatkan spesi$isitas. &eunggulan sesungguhnya dari 5? adalah memberikan

in$ormasi anatomi se%ara detail. @ntuk alasan inilah 5? baik untuk menggambarkan

abses dan saluran sinus' serta sangat berguna untuk ren%ana operasi dalam kasus yang

kompleks. 5? juga memiliki peran utam dalam osteomyelitis ,ertebral karena risiko

abses epidural' dan di pel,is karena ada risiko yang lebih tinggi untuk membentuk 

abses. 5? juga mungkin memiliki peran utama dalam kasus di mana ada ke%urigaan

klinis yang tinggi terhadap OH+ lokal tetapi hasil skintigra$i adalah negati,e.

/ambar . Seorang anak 1 tahun dengan multi$okal OH+ dengan gejala ekstremitas

 ba)ah lokal buruk. 5? "2 dengan  fat-suppressed contrast   setelah 1 minggu onset

gejala OH+ menunjukkan edema di meta$isis dan epi$isis pada tibia distal kanan'

hilangnya integritas tulang di meta$isis posterior' dan edema jaringan lunak di

sekitarnya.

$. Diagnosis Banding

14

Page 15: Refrat OHA Revisi 1

7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 15/21

&eganasan adalah salah satu diagnosis banding yang paling penting untuk 

disingkirkan. &arena nyeri tulang bisa merupakan keluhan yang mun%ul pada leukimia'

 pemeriksaan darah lengkap dan hapusan darah tepi penting untuk dikerjakan. Semua pasien

dengan nyeri tulang harus diperiksa dengan $oto polos tulang untuk membedakan OH+

dengan keganasan. ;ika ada kerusakan tulang yang ekstensi$ atau gambaran radiologi lainya

yang tidak tipikal untuk OH+' biopsi digunakan untuk menyingkirkan tumor tulang primer 

seperti 4)ingGs sarkoma atau osteosarkoma. "idak adanya demam dan=atau peningkatan

marker in$lamasi juga harus dipantau. +nak-anak dengan respon klinis' terutama

 pengurangan rasa nyeri yang lambat atau tidak komplit setelah 1-2 minggu terapi juga harus

diperiksa ulang gambaran radiogra$inya' karena hal ini juga mengindikasikan adanya

keganasan.

Selulitis mempunyai gejala nyeri lokal dan eritema yang sama dengan OH+. Selulitis

ini dapat dibedakan dengan OH+ dengan skintigra$i $ase atau @S/.

Chronic recurrent multifocal osteomyelitis (9?5O adalah diagnosis banding yang

 paling jarang terjadi tapi penting untuk dikenali sehingga kita bisa menghindari pemeriksaan

dan terapi yang tidak dibutuhkan. 9?5O adalah suatu sindrom in$lamasi non-in$eksius yang

 penyebabnya tidak diketahui. 9?5O dapat terjadi pada anak-anak dan de)asa muda' serta'

tidak seperti OH+' 9?5O terjadi 2 kali lebih banyak pada anak perempuan daripada anak 

laki-laki. Se%ara klinis' sindrom ini mun%ul dengan penyakit multi$okal dengan gejala nyeri

dan bengkak berkepanjangan yang dapat kambuh kembali. #erubahan gambaran radiogra$ik 

tidak spesi$ik dengan radiolusen atau sklerosis pada beberapa tempat di tulang panjang.

Beberapa pasien juga mengalami tanda-tanda klinis dermatologi seperti pustulosis

 palmoplantaris dan psoriasis ,ulgaris.  #engobatan dengan antibakterial tidak memperbaiki

 perjalanan penyakit tetapi kortikosteroid dan obat-obat anti in$lamasi lainnya (>S+! dapat

mengurangi gejala. !an baru-baru ini' aKitromisin telah dilaporkan dapat memper%epat

15

Page 16: Refrat OHA Revisi 1

7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 16/21

 perbaikan gejala dan gambaran radiogra$ik. 9?5O biasanya mempunyai prognosis yang

 baik' )alaupun dan terjadi kekambuhan dan berulang kembali pada periode lanjut (sampai

dengan usia 1 tahun dan ada bahaya penutupan epi$isis prematur.  !iagnosis lain untuk lesi

tulang multi$okal adalah leukemia' neuroblastoma' dan histiosit.

H. Penatala)sanaan

OH+ memiliki suatu in$eksi yang sangatlah serius sehingga memerlukan pengobatan

yang segera dan kuat. Segera setelah diagnosis klinis se%ara kuat mengarah ke OH+

 berdasarkan gejala dan tanda yang sudah disebutkan sebelumnya' anak tersebut harus dira)at

dirumah sakit untuk menjalani pengobatan intensi$. Segera setelah sampel darah diambil

untuk dikultur dan di%ari bakteri penyebabnya serta ditemukan obat antibakterial yang sesuai

dengan tes senti$itas bakteri' obat antibakterial tersebut harus langsung diberikan. Semenjak 

insiden resistensi bakteri terhadap obat antibakterial terus meningkat dan karena lingkungan

 bakteri ber,ariasi tidak hanya dari satu lokasi saja tetapi juga dari tahun ke tahun' pemilihan

obat yang spesi$ik untuk digunakan pada permulaan akan tergantung pada kondisi yang ada

di lokasi kita pada saat itu. >amun demikian' penatalaksanaan umum dapat dilakukan.1

Sekarang' penisilin tetap merupakan obat antibiotik teraman' tetapi lebih dari 0

 staphylococcus resisten terhadap penisilin. Oleh karena itu' paling tidak untuk permulaan'

satu dari antibiotik terbaru seperti %lo6asilin harus diberikan untuk anak-anak yang lebih tua

atau' alternati$nya' satu dari golongan %e$alosporin seperti %e$ota6ime untuk neonatus dan

%e$uro6ime untuk anak-anak yang lebih muda. Segera setelah hasil kultur dan tes senti$itas

diketahui' terapi antibiotik bisa diganti sesuai hasil yang ada jika perlu. 1

#emilihan obat antibiotik se%ara empiris berdasarkan usia dan mikroorganisme

 patogen penyebabnya (lihat tabel 2. #ertimbangan khusus penggunaan antibiotik spektrum

luas harus diberikan pada neonatus atau anak-anak yang imunokompromis' mempunyai

 penyakit sel sabit' luka tusuk pada kaki' pada daerah yang tidak atau sedikit di,aksin HiB'

atau pada daerah dengan pre,alensi  s. aureus yang resisten terhadap metisilin tinggi.

16

Page 17: Refrat OHA Revisi 1

7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 17/21

Selanjutnya dilakukan kultur bakteri dan pemilihan obat antibiotik berdasarkan tes

sensiti$itas.

#emberian  β-lactamase-resistant penicillin  tunggal seperti $lu%lo6asilin' o6asilin'

do%lo6asilin' atau na$silin e$ekti$ mela)an S. aureus yang sensiti$ terhadap metisilin dan

streptokokus kebanyakan. Obat golongan %e$alosporin generasi pertama (seperti %e$aKolin

atau %e$alotin atau %lindamisin dapat digunakan pada pasien yang alergi terhadap penisilin.

Studi a)al menunjukkan bah)a %lindamisin dapat men%apai konsentrasi serumdan jaringan

yang sempurna pada anak-anak dan digunakan sebagai alternati$ jika anak tersebut alergi

terhadap penisilin.

#emberian ampisilin atau %e$alosporin generasi ketiga tidak lagi dibutuhkan di daerah

yang rutin ,aksin HiB. 9e$alosporin generasi kedua' yaitu %e$uro6ime e$ekti$ mela)an HiB

dan dapat digunakan sebagai terapi tunggal.

&eberhasilan terapi dengan obat antibiotik juga berperan mengurangi inter,ensi

 pembedahan pada OH+. ndikasi utama manajemen pembedahan pada OH+ adalah untuk 

mengurangi tekanan intraoseus dengan dekompresi (mengambil pus subperiosteal dan kultur 

 pus. "indakan pembedahan menjadi sangat penting ketika terjadi komplikasi dari OH+'

seperti perkembangan ke arah osteomyelitis kronis' se:uestra' pseudoartrosis' atau gangguan

 pertumbuhan.

"abel 2. +ntibiotik empiris inisial untuk OH+ pada anak-anak 

#asien 5ikroorganisme #atogen +ntibiotik #ilihan

@sia L tahun Staphylococcus aureus B8?#a

@sia I tahun Staphylococcus aureus B8?#a

HiB ;ika ada resiko in$eksi HiB b'

tambahkan 9/ atau terapi

tunggal %e$uro6ime

 >eonatus Staphylococcus aureus B8?#a M gentamisin

17

Page 18: Refrat OHA Revisi 1

7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 18/21

atau

B8?#a M 9/

Streptococcus /rup B

&oli$orm gram negati$ 

#asien dengan anemia sel

sabit

Staphylococcus aureus B8?#a M 9/

Salmonella spp.

8uka tusuk pada kaki  Pseudomona aeruginosa B8?#a M +# M gentamisin

Staphylococcus aureus

#asien imunokompromis 5ultipel organisme seperti

S. aureus P. aeruginosa

 bakteri gram negati$' $ungi

B8?#a M +# M gentamisin

"ambahkan anti$ungi (seperti

am$oterisin B jika ada

ke%urigaan tinggi terhadap

in$eksi $ungi

&eteranganC

a ;ika ada ri)ayat alergi terhadap penisilin pertimbangkan %e$alosporin generasi pertama

(seperti %e$aKolin atau %e$alotin atau %lindamisin. !i daerah dengan pre,alensi S. aureus

yang resisten terhadap metisilin pertimbangkan %lindamisin atau ditambah gentamisin.

 b ?esiko in$eksi HiB dimaksudkan pada daerah tanpa atau sedikit yang di,aksin HiB' atau

 pada indi,idu yang tidak atau imunisasi terhadap HiB kurang memadai.

+# D +nti pseudomonal (seperti %e$taKidime' piperasilin' ti%arsilin B8?# D β-lactamase-

resistant penicillin (seperti $lu%lo6asilin' o6asilin' do%lo6asilin' atau na$silin 9/ D

9e$alosporin generasi ketiga (seperti %e$tria6one' %e$ota6ime.

Berikut adalah ren%ana penatalaksanaan umum yang ditemukan sebagai yang paling

e$ekti$ dalam menangani kasus OH+C1'

1.  !ed rest total dan analgesik untuk anak-anak 

2. #engobatan suporti$ diberikan' termasuk' jika perlu' %airan intra,ena

. 5engistirahatkan ekstremitas yang terlibat dengan melepaskan bidai atau traksi

untuk mengurangi nyeri' menghambat penyebaran in$eksi' dan men%egah

kontraktur jaringan lunak.

7. @ntuk anak yang terlalu lemah untuk minum obat' segera berikan obat

antibakterial yang sesuai se%ara parenteral' tidak hanya untuk mengontrol

 bakteremia dan septikemia' tetapi juga untuk men%apai area osteomyelitis sebelum

tulang yang terlibat tersebut menjadi iskemia dan oleh karenanya tidak bisa

di%apai oleh obat yang diberikan se%ara parenteral. @ntuk anak-anak yang mampu

18

Page 19: Refrat OHA Revisi 1

7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 19/21

minum obat' pemberian obat antibiotik peroral merupakan alternati$ yang dapat

diterima dari a)al. Setelah 2 minggu pertama pemberian obat antibiotik se%ara

 parenteral (adanya perbaikan respon klinis' obat antibiotik boleh diberikan se%ara

oral (terbukti e$ekti$ dan lebih nyaman bagi anak-anak.

. ;ika gejala sistemik dan lokal tidak membaik se%ara dramatis setelah pengobatan

intensi$ selama 27 jam' tindakan pembedahan dekompresi dari area tulang yang

terlibat (e,akuasi pus subperiosteal dengan pengeboran tulang dilakukan untuk 

mengurangi tekanan intraoseus dan untuk mengambil pus untuk dikultur. #as%a

operasi' teruskan in$us lokal >a9l 0' ditambah dengan antibiotik yang tepat'

dikombinasi dengan drainase' mungkin diperlukan pada in$eksi yang parah selama

 beberapa hari.

A. "erapi antibiotik dilanjutkan selama minimal -7 minggu (biasanya 7-A minggu'

meskipun sudah ada perbaikan klinis setelah beberapa hari pertama pengobatan

Setelah -7 minggu' pengobatan dihentikan hanya ketika nilai laju endap darah'

C-Reacti"e Protein (9?#' jumlah leukosit  mulai mendekati nilai normal

(Beberapa studi menunjukkan bah)a 9?# lebih baik dalam mere$leksikan respon

terapi dan memprediksi hasil akhir terapi dibanding laju endap darah.

I. P"ognosis

+da 7 $aktor penting yang menentukan e$ekti$itas dari obat antibakterial untuk OH+

dan prognosisnyaC1

1. ;arak )aktu antara onset in$eksi dan pengobatan.

#engobatan yang dimulai selama hari pertama penyakit ini adalah ideal

karena pada tahap ini area lokal dari osteomyelitis belum mengalami iskemia.

#engobatan dini tersebut' asalkan organisme penyebabnya sensiti$ terhadap obat

yang dipilih' biasanya mengontrol in$eksi sepenuhnya bahkan men%egah

terjadinya osteolisis' nekrosis tulang' dan pembentukan tulang reakti$ baru. !alam

situasi seperti ini' perubahan radiogra$i dalam tulang mungkin tidak mun%ul

kemudian.

19

Page 20: Refrat OHA Revisi 1

7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 20/21

#engobatan yang dimulai antara hari ke dan setelah menderita OH+

 biasanya mengatasi in$eksi lokal maupun sistemik' tetapi sudah terlambat untuk 

men%egah destruksi tulang.

#engobatan yang dimulai setelah 1 minggu pertama menderita OH+ dapat

mengontrol septikemia dan menyelamatkan ji)a pasien' tetapi mempunyai e$ek 

yang ke%il terhadap progresi$itas dari proses patologikal lokal pada tulang yang

terlibat.

2. &ee$ekti$an dari obat antibakterial terhadap bakteri penyebab OH+.

Hal ini tergantung dari apakah bakteri tersebut sensiti$ atau resisten terhadap

obat antibakterial yang diberikan dan menekankan pentingnya studi kultur dan tes

sensiti$itas bakteri terhadap obat antibakterial.

. !osis obat antibakterial.

*aktor lokal dari menurunnya sirkulasi darah di area tulang yang terin$eksi

membutuhkan dosis obat antibakterial yang lebih besar daripada in$eksi jaringan

lunak.

7. !urasi pemberian obat antibakterial.

#enghentian pengobatan se%ara dini' terutama kurang dari -7 minggu'

 biasanya menghasilkan osteomyelitis kronik atau osteomyelitis rekuren.

J. Kompli)asi

&omplikasi a)al dari OH+ meliputi 1 kematian karena septikemia' 2 pembentukan

abses' dan artritis septik' terutama pada sendi panggul.1

&omplikasi lanjut meliputi 1 osteomyelitis kronik' baik persisten maupun rekuren' 2

$raktur patologis karena melemah area yang terin$eksi pada tulang' kontraktur sendi' 7

gangguan pertumbuhan lokal dari tulang yang terlibat' baik pertumbuhan yang terlalu %epat

karena stimulus dari hiperemia yang berkepanjangan atau penghentian pertumbuhan tulang

se%ara dini karena kerusakan lempeng epi$isis.1

 

20

Page 21: Refrat OHA Revisi 1

7/21/2019 Refrat OHA Revisi 1

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-oha-revisi-1 21/21

DATA# PUSTAKA

1 Salter' ?obert B. "e6tbook o$ !isorders and njuries o$ the 5us%uloskeletal System rd

4dition. 1 10C 20-21A2 Song &it 5' Sloboda ;ohn *. +%ute Hematogenous Osteomyelitis in 9hildren. ;ournal o$ the

+meri%an +%ademy o$ Orthopaedi% Surgeons 2001 (C 1AA-1 Steer +ndre) 9' 9arapetis ;onathan ?. +%ute Hematogenous Osteomyelitis in 9hildren C

?e%ognition and 5anagement. #ediatr !rugs 2007 A(AC -7A

21