regionalt vårdprogram kronisk njursvikt - · pdf filehindra och motverka konsekvenserna...

Regionalt Vårdprogram

Kronisk njursviktKronisk njursviktKronisk njursviktKronisk njursviktKronisk njursvikt

MedicinsktMedicinsktMedicinsktMedicinsktMedicinsktprogramarbeteprogramarbeteprogramarbeteprogramarbeteprogramarbete

Stockholms läns landsting

2006

Regionalt Vårdprogram

Kronisk njursviktKronisk njursviktKronisk njursviktKronisk njursviktKronisk njursvikt

Forum för kunskap och gemensam utveckling

Rapporten är framtagen avRapporten är framtagen avRapporten är framtagen avRapporten är framtagen avRapporten är framtagen av

Del IDel IDel IDel IDel ICarl-Gustaf Elinder

Britta HylanderHenryk Wilczek

Del IIDel IIDel IIDel IIDel IIAnnelie Magnusson

Eva ForsellUlla Holm

ISBN 91-85211-05-2

Regionalt vårdprogram – Kronisk njursvikt

Medicinskt programarbete

- 2 -

Om det medicinska programarbetet i SLL

Det medicinska programarbetet (MPA) i Stockholms läns landsting är till för att vårdgivare, beställare och patienter skall mötas för att forma en god och jämlik vård för länets 1,9 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården skall vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården. Arbetet drivs inom Forum, Centrum för vårdutveckling. Sakkunniga från produktion och beställare deltar i arbetet. Patientföreträdarna har en viktig roll i arbetet och medverkar i de olika grupperna. Stockholm Medicinska Råd och 17 Programråd har skapats för att driva arbetet. Ett flertal årsrapporter, regionala vårdprogram, fo-kusrapporter och rapporter från ett förbättringsarbete har redan pub-licerats och arbetet med nya rapporter fortskrider kontinuerligt. De regionala vårdprogrammen skall vara till stöd för hälso- och sjukvårdspersonal i det praktiska vardagsarbetet och ett kunskaps-underlag för att utveckla och följa upp vårdens innehåll och kvalitet. Rapporterna från MPA skall vara en bas för dialog mellan beställare och producenter om den medicinska kvaliteten i vården och kommer att utgöra en grund för beställarorganisationens styrning och uppfölj-ning av vården. Programarbetet har samlat ett stort nätverk av sakkunniga och har lagt grunden till en gemensam arena för vårdens parter.



- 3 -

Förord Detta regionala vårdprogram är framtaget inom det medicinska programar-betet för MK2. Programmet består av två delar; en medicinsk beskrivning av vårdutbud och behandling och en omvårdnadsdel. Det gör inte på något sätt anspråk på att vara heltäckande för den i många avseenden mycket kompli-cerade vården av patienter med kronisk njursvikt. Det är skrivet som en översikt med en förhoppning om att påvisa behovet av god njurmedicinsk vård. Som underlag har använts tillgänglig behandlings- och vårdstatistik inom det njurmedicinska området för SLL och riket, ett urval av vetenskapliga publi-kationer och rapporter med särskild relevans samt nationella och internatio-nella behandlingsrekommendationer.

Målgrupp Målgrupp för detta regionala vårdprogram är framförallt hälso- och sjuk-vårdspersonal med förhoppningen att det ska kunna användas som ett red-skap i det kliniska vårdarbetet. Programmet kan även vara ett stöd för politi-ker i samband med beslut om vården i Stockholm och ett undervisningsun-derlag i olika vårdutbildningar. För beställaren kan innehållet användas som underlag för utveckling och uppföljning av avtal. Producenter kan använda det som underlag för verksamhetsplanering och lokala riktlinjer.

Syfte I rapporten framhålls vikten av tidig diagnostik och poliklinisk uppföljning. Likaså understryks värdet av njurtransplantation och betydelsen av bra dia-lysvård för de som inte blivit transplanterade. Även svagheter i den njurme-dicinska vården såsom sen remittering till specialist påvisas och vilka konse-kvenser detta får för patientöverlevnaden. Bristen på njurar för transplanta-tion är ett stort problem.

Arbetssätt och förankring Del I

Huvudförfattare är professor och verksamhetschef Carl-Gustaf Elinder. Medförfattare är docent Britta Hylander, SPESAK i njurmedicin, Henryk Wilczek, docent i transplantationskirurgi.



- 4 -

Rapporten har vid flera tillfällen under 2001 - 2005 presenterats och diskute-rats med företrädare för länets njurmedicinska kliniker vid s.k. SPESAK-möten. Dessa hålls regelbundet fyra gånger per år varvid ledande företrädare för de njurmedicinska klinikerna inom SLL ( Danderyds sjukhus och Karo-linska Universitetssjukhuset Huddinge och Solna) medverkar. Aktuell jäm-förande behandlingsstatistik presenteras och en rad frågor av betydelse för den njurmedicinska vården inom SLL diskuteras vid dessa möten, minnesan-teckningar förs. Det njurmedicinska vårdprogrammet har också presenterats för Anders Alvestrand, professor i Njurmedicin vid Karolinska Institutet. Del II

Omvårdnadsprogrammet har tagits fram av följande personer på Njurmedi-cinska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset: Annelie Magnusson, chefssjuksköterska på Njurmedicinska mottagningen i Solna, Eva Forsell, chefssjuksköterska på Dialysmottagningen, Löwenströmska sjukhuset, Ulla Holm, kliniklärare, Njurmedicinska Kliniken – Huddinge. Omvårdnadsdelen har granskats av ett stort antal personer som presenteras närmare i del 2.

Patientmedverkan Värdefulla synpunkter har erhållits från styrelsen för föreningen för njursjuka i Stockholm med omnejd (FNjS). Programmet är presenterat och godkänt i Stockholms Medicinska Råd december 2005. Kaj Lindvall Britt Nordlander Ordförande Medicinskt Råd Stockholms Medicinska Råd Programområde MK2 Susanna Lagersten Enhetschef, Medicinska programarbetet Centrum för vårdutveckling Forum Stockholms läns landsting



- 5 -

Innehåll Del I ................................................................................................................7 Kartläggning och analys .................................................................................7 Förekomst och vårdförlopp.............................................................................9 Strategier.......................................................................................................15 Kvalitetsmått.................................................................................................25 Organisatoriska aspekter...............................................................................29 Referenser .....................................................................................................33 Del II.............................................................................................................35 Omvårdnad vid kronisk njursvikt .................................................................35 Allmän omvårdnad vid kronisk njursvikt ....................................................40 Specifik omvårdnad till njursvikts-patienter före behandling med dialys och/eller transplantation .....................................................................46 Specifik omvårdnad vid självdialys..............................................................52 Specifik omvårdnad till patienter i hemodialysbehandling ..........................53 Specifik omvårdnad till patienter i peritonealdialysbehandling ...................57 Specifik omvårdnad till transplanterade patienter ........................................60 Specifik omvårdnad i livets slutskede ..........................................................62 Referenser .....................................................................................................64 Kvalitetsindikatorer ......................................................................................66



- 6 -



- 7 -

Del I

Kartläggning och analys

Behandling och vårdorganisation

Det finns två njurmedicinska kliniker i Stockholm; Danderyds sjukhus och Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och Solna. Dialysavdelningar utanför dessa sjukhus finns på Kungsholmen (Serafimerlasarettet), Kronan i Sundbyberg, Löwenströmska sjukhuset, Sophiahemmet och Södersjukhuset. All njurmedicinsk vård inom SLL, förutom njurtransplantation, tillhanda-hålles vid dessa kliniker och vid de dialysavdelningar som är knutna till dem. Dialysavdelningen på Sophiahemmet behandlar i huvudsak patienter som hänvisats dit från Njurmedicinska kliniken vid Karolinska Universitetssjuk-huset Huddinge, enstaka kommer från Danderyds sjukhus och Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Det finns en transplantationskirurgisk klinik vid Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, som förutom att genomföra njurtransplantationer inom SLL också ger vård till patienter från andra delar av Sverige.

Målsättning

Avsikten och målet för den njurmedicinska verksamheten är att ge länets invånare god njurmedicinsk vård. Detta innefattar såväl (1) diagnostik och behandling av njursjukdomar som (2) aktiv uremivård med dialys eller transplantation. Njurmedicinska kliniken och transplantationskirurgiska kli-niken vid Karolinska Universitetssjukhuset ansvarar förutom för länets egna befolkning också för dialys av barn från nära hälften av Sveriges befolkning, 70 % av alla njurtransplantationer på barn i Sverige görs vid pediatrisk transplantationscentrum vid Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.



- 8 -

Vårdkedjan idag

Lite förenklat kan det sägas att den njurmedicinska vårdkedjan i huvudsak består av två delar;

Diagnostik och behandling av njursjukdomar Vården ges främst polikliniskt. Tidig diagnostik med njurbiopsi och mer akut och komplicerad behandling måste dock utföras på njurmedicinska vårdavdelningar. Det övergripande målet för denna del av vården är att för-hindra att patienten drabbas av komplikationer till njursvikten och att en terminal njursvikt utvecklas. Man kan säga att vården utgör en form av se-kundär prevention för progress till terminal uremi. Innan dialys och njur-transplantation fanns att tillgå avled patienter, som utvecklade en terminal kronisk njursvikt. Sedan mer än 30 år kan vi dock framgångsrikt behandla patienter med total njursvikt med aktiv uremivård.

Aktiv uremivård med dialys eller transplantation Behandlingen är livsuppehållande och pågår för de flesta patienter så länge de lever. Det finns också en liten andel patienter som drabbas av en akut reversibel njursvikt och som då bara behöver dialys till dess att njurfunktio-nen återfått tillräcklig kapacitet. En stor andel av de som drabbas av kronisk njursvikt kan efter varierande tid bli transplanterade och kan då klara sig utan dialys, vilket i de flesta fall påverkar livskvaliten i positiv riktning. Patienterna måste dock följa omfattande medicinering och gå på relativt täta medicinska kontroller. Ett njurtransplantat fungerar tyvärr som regel inte livet ut. Efter ett tiotal år är många tillbaka i dialys. Men det finns också patienter som får njurtransplantat, som fungerar bra i flera decennier. Den aktiva uremivården utgör en form av tertiär prevention med syftet att för-hindra och motverka konsekvenserna av en manifest total organsvikt. Många av patienterna med aktiv uremivård och i synnerhet de som är äldre och går i dialys har flera komplicerande och parallella sjukdomar, som behöver be-handling utöver den aktiva uremivården. Habilitering, rehabilitering och slutligen palliativ vård ingår i vårdkedjan.



- 9 -

Förekomst och vårdförlopp

Figur 1 Förekomsten av olika former av aktiv uremivård i olika ålders-grupper. Njur-tx=njurtransplanterade, PD=påsdialys, HD=hemodialys Det kan uppskattas att drygt 1000 personer inom SLL varje år diagnostiseras ha kronisk irreversibel njursvikt. Cirka tre hundra personer inom SLL drab-bas av terminal njursvikt och påbörjar aktiv uremivård. Drygt 1100 personer inom SLL får aktiv uremivård, hälften med fungerande njurstransplantat och den andra hälften med dialys där hemodialys (HD) dominerar (75-80 %) medan 20-25 % får påsdialys (PD). Se figur 1 ovan (prevalensen av olika dialysformer i olika åldersgrupper) som visar förhållandet i riket, vilket lik-nar det inom SLL. Patienter på sjukhus kommer till njurmedicinsk vård via remiss eller i sam-band med inläggning för annan åkomma. Detta innebär att patienten kan träffa njurmedicinsk expertis först ganska sent i sjukdomsprocessen. Vissa grupper av patienter, de med uttalad proteinuri eller kända ärftliga njursjuk-domar (ex polycystisk njursjukdom) kommer dock som regel till njurmedi-cinsk specialistmottagning relativt tidigt i förloppet.

Prevalensen av olika former av aktiv uremivård i Sverige (2005).

0

50

100

150

>1 15 25 35 45 55 65 75 85

Åldersgrupp

Antal

Njur-tx PD HD



- 10 -

Dessa patienter får således tidigt möjlighet till att få ett välreglerat blodtryck och att erhålla information om livsstilsförändringar, vilka kan påverka prognosen. När njurfunktionen försämrats i sådan grad att serumkreatinin (mått på njurfunktionen) överstiger det högsta normalvärdet med det dubbla (d v s 200-250 µmol/l) bör de flesta patienter remitteras till njurmedicinsk mottagning för att följas av specialist. I en del fall kommer patienter med så kallat snabbt förlöpande glomerulonefriter alldeles för sent till njurmedicinsk expertis 1. Detta är akuta tillstånd där snabb diagnos och tidigt insatt behand-ling kan rädda njurfunktionen och patienten från livslång njursvikt. En väl fungerande vårdkedja där patienten med misstänkt snabbt förlöpande glome-rulonefrit omhändertas akut av njurmedicinsk expertis är nödvändigt. Inom SLL inträffar årligen 10-15 fall av akut snabbt förlöpande glomerulonefrit. När aktiv uremivård bedöms bli aktuell remitteras alla patienter, som har förutsättning att och önskar bli njurtransplanterade till Transplantationski-rurgiska kliniken (Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge) för bedöm-ning. Finns det en levande givare väljs den i första hand, men finns ingen sådan sätts patienten upp på väntelista för njurtransplantation. Sista åren har ett flertal patienter kunnat transplanteras med givare som varit så kallade blodgruppsinkompatibla. Transplantation har även genomförts med så kallat anonym givare. Dylika möjligheter ger flera patienter chans att få ny njure och en bättre livskvalitet. Väntan på en njure från en avliden givare blir som regel lång – ofta flera år – p g a bristen på organ. Efter en lyckad njurtransplantation följs patienten kontinuerligt polikliniskt på njurmedicinsk eller transplantationskirurgisk mottagning. Uppgiften att följa de transplanterade är särskilt grannlaga då det gäller att undvika toxiska effekter av den immunosuppressiva behand-lingen parallellt med att avstötning av transplantatet förhindras och att en så god njurfunktion som möjligt bibehålls. Efter varierande tid brukar dock transplantatfunktionen ofta försämras i sådan grad att dialys så småningom måste påbörjas igen. Vissa transplanterade kan få ytterligare en njure. Resul-taten hos patienter som njurtransplanteras för andra gången är likvärdiga med resultaten hos förstagångstransplanterade patienter. På grund av immu-nisering och utveckling av antikroppar hos patienter som behöver retrans-planteras, är det dock som regel svårare att hitta en njure som passar. Sammanfattningsvis är dagens vårdkedja logisk och rimlig. Patienten remit-teras från primärvården, eller från någon annan specialitet till njurmedicin där patientens njursjukdom utreds och behandling sätts in. Patienterna er-bjuds då möjlighet att följas enligt speciellt program av en så kallad uremi-



- 11 -

koordinator, dietist, sjukgymnast och kurator. Om och när aktiv uremivård måste påbörjas görs detta och där det är möjligt blir patienten njurtransplan-terad.

Kostnader

Kostnaderna för den njurmedicinska vården inom SLL kan grovt uppskattas till 750 miljoner årligen där aktiv uremivård med dialys, transplantation med poliklinisk uppföljning står för c:a 60 %, slutenvård 30 % och öppenvård för 10 %. Patienter i HD ges i medeltal 156 HD-behandlingar per år. Medelersättning-en inom SLL är 2 500 kronor per behandling, d v s 390 000 kronor per pati-ent och år. Till detta kommer resekostnader med cirka 45 tkr och läkeme-delskostnader cirka 75 tkr. De höga läkemedelskostnaderna förklaras till en stor del av förskrivning av erytropoetin – ett utmärkt läkemedel mot en svår, till njursvikten sekundär anemi, som tidigare var mycket vanlig och orsakade svåra problem för de njursjuka. Totalt är kostnaderna per HD patient och år cirka 650 tkr. För PD patienter är kostnaderna per år cirka 20 % lägre och för fungerande njurtransplantat uppskattningsvis 60-70 % lägre. Vid jämförelse mellan dialys och njur-transplantation måste man dock komma ihåg att de patienter som får HD och PD som regel är äldre och har ett väsentligt sämre allmäntillstånd. Medel-överlevnaden hos dem som påbörjat aktiv uremivård inom SLL sedan 1980 är cirka 5 år. Till de direkta kostnaderna för aktiv uremivård och läkemedel kommer slu-tenvård på akutsjukhus. I medeltal vårdades HD- respektive PD-patienter på Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge under 2001 6,3 respektive 13,7 dagar. Dessa medelvärden påverkas i stor utsträckning av ett litet antal pati-enter med långa vårdtider. Anledningen till det ökade antalet vårddagar för PD-patienter orsakas framför allt av så kallade peritoniter (bukhinneinfek-tioner). Siffrorna är jämförbara internationellt och 80 % av dialyspatienterna på Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge hade under 2001 färre än åtta vårddagar. Patienter med kronisk njursvikt renderar som regel DRG-ersättning för varje slutenvårdstillfälle motsvarande 30-40 tkr. Cirka 60 % av kostnaderna för slutenvård vid länets njurmedicinska kliniker kan hänföras till vård av dialyspatienter.



- 12 -

Kostnader för patienter som främst har mottagningskontakt, d v s innan aktiv uremivård med dialys påbörjas, motsvaras av cirka 20 tkr per år med tillägg av läkemedel motsvarande 2-50 tkr per år. Efter en framgångsrik njurtrans-plantation fodras, precis som innan start av aktiv uremivård, regelbundet återkommande polikliniska besök. Läkemedelskostnaderna efter en njur-transplantation är i storleksordningen 50 tkr/år.

Utebliven behandling

Patienter med icke diagnostiserad och/eller obehandlad njursvikt progredie-rar snabbare till terminal njursvikt och patienten riskerar också att drabbas av en rad komplikationer av njursvikten i form av ex. hjärtkärlsjukdom, skelett-skörhet, blodbrist och avmagring. Inträder terminal njursvikt avlider den njursjuke i urinförgiftning (uremi) inom några veckor/månad utan behand-ling med dialys eller transplantation.

aktiv uremivård inom SLL

0

100

200

300

400

500

600

700

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

år

anta

l pat

ient

er/m

ilj in

våna

re Prevalens njur-tx

Prevalens dialys

Figur 2. Förekomst (prevalensen) av patienter i aktiv uremivård inom SLL per mil-jon invånare.Notera minskad ökningstakt sedan 1996, särskilt avseende dialys!



- 13 -

Utbud, efterfrågan och prognoser

Det njurmedicinska området har under de senaste decennierna karaktärise-rats av en stadig, men under senare år svagt avtagande tillväxt. Vilket betingas framför allt av att antalet dialyspatienter ökar. Den årliga öknings-takten har de senaste 10 åren varit 5 %. För närvarande lever c:a 550 (eller 300 per miljon invånare) patienter inom SLL tack vare dialysbehandling (HD eller PD). Något fler patienter lever tack vare fungerande njurtransplan-tat (c:a 659) (figur 2 ovan).

Anledningen till att antalet dialyspatienter ökat är främst tre förhållanden;

• Antalet äldre inom SLL har blivit fler. Risken att insjukna i kronisk njursvikt ökar med stigande ålder.

• Överlevnaden i dialysbehandling har förbättrats. Detta innebär att pa-tienterna under en längre tid behöver livsuppehållande behandling.

• Antalet njurtransplantationer är för lågt och har snarast visat en tendens att minska, vilket leder till att många patienter, som med för-del skulle kunna bli njurtransplanterade hänvisas till dialysbehandling.

Förhållandet att allt fler patienter överlever tack vare dialysbehandling med-för också att annan vård av denna patientgrupp ökar. Dialyspatienter behöver relativt ofta läggas in för att behandla olika typer av komplikationer såsom infektioner och cirkulationsproblem. Patienterna behöver också ofta genom-gå olika typer av kirurgiska ingrepp för att bibehålla s k vaskulär access, en nödvändighet för hemodialysbehandling eller peritoneal access/kateter för PD-behandling. Att dialys- och njursjukvården ökar inom SLL är inte på något sätt unikt. Prevalensen av dialysbehandling är jämförelsevis låg inom SLL och ökningstakten har varit lägre än i andra delar av landet. Förekomsten (preva-lensen) av aktiv uremivård inom SLL ligger ungefär på samma nivåer som i andra länder inom EU, men är endast cirka hälften av den i USA. Ökningstakten av antal patienter i aktiv har uremivård minskat, från 15 till 5 per miljon invånare och år under perioden 1985 - 2000 (se figur 2). Under förutsättning att den minskade ökningstakten inte återspeglar en brist på tillgänglig dialysvård är den avtagande ökningstakten förstås glädjande.



- 14 -

En förhoppning är att den återspeglar ett bättre omhändertagande och vård innan aktiv uremivård behöver påbörjas och speciella program för detta om-händertagande har utvecklats. Mot bakgrund av att befolkningen inom SLL tillväxer och blir äldre är det dock rimligt att anta att behovet av aktiv uremivård kommer att fortsätta öka med några procent årligen på samtliga njurmedicinska öppenvårdsmottag-ningar.



- 15 -

Strategier

Folkhälsoinsatser och primär prevention

Orsakerna till kronisk njursvikt är ofullständigt kända. Kroniska glomerulo-nefriter, diabetes, ärftlig polycystisk njursjukdom, autoimmunitet och arte-rioskleros utgör de viktigaste orsakerna. Hjärtkärlsjukdom och arterioskleros är viktiga riskfaktorer för njursvikt och medför en snabbare försämring av njurfunktionen. Rökning är också en riskfaktor. Folkhälsoinsatser ägnade åt att minska risken för hjärtkärlsjukdom (mindre rökning, mindre fet mat, mer motion och lägre vikt) kommer därigenom också att ha gynnsamma effekter på förekomsten och progresstakten av njursvikt. I sällsynta fall är olika typer av förgiftningar (ex svamp eller läkemedel) orsaken till kronisk njursvikt. Aktuella forskningsdata talar för att långvarig låg exponering för vanligt använda analgetika2och möjligen vissa miljögif-ter3 ökar risken för att utveckla allvarlig njursvikt. Ökade kunskaper och medvetenhet hos såväl allmänhet som läkare och rekommendationer från myndigheter (ex Läkemedelsverket) kommer förhoppningsvis att på sikt leda till en lägre incidens av njursjukdom. Vid andra typer av organtrans-plantationer (ex lever, hjärta och benmärg) utvecklar en betydande andel av de transplanterade patienterna efter ett antal år svår njursvikt, vilket nyli-gen visades i en stor Amerikansk genomgång av mer än 69 000 transplanta-tioner av samtliga organ utom njurarna4. Trettiosex månader efter ingreppet hade kronisk njursvikt utvecklats hos 16 % av de transplanterade och 28 % av dem var så hårt drabbade att de behövde regelbunden dialys eller njur-transplantation. Bättre immunosuppressiva läkemedel och bättre kontroll av dosering kan förhoppningsvis minska denna risk. Också ett bättre omhän-dertagande av patienter med svår hjärt-kärlsjukdom och/eller typ 2 diabetes kan, till synes paradoxalt, tack vare förbättrad överlevnad leda till att fler svårt sjuka patienter behöver livsuppehållande behandling med dialys. Patienter med hjärt- och kärlproblem och diabetes bör skötas i nära samarbe-te mellan nefrolog och endokrinolog för att optimera omhändertagandet och minimera komplikationer (se del 2, patient empowerment).



- 16 -

Typ 2 diabetes är den snabbast ökande gruppen för aktiv uremivård och öp-penvården bör redan tidigt sätta in adekvat behandling, speciellt då microal-buminuri debuterat.

Sekundär prevention (förbättrad vårdkedja)

En rad undersökningar har visat att ett bra polikliniskt vårdprogram minskar hastigheten med vilken njursvikten tilltager och därmed tidpunkten vid vil-ken aktiv uremivård måste påbörjas 5. Detta illustreras i figur 3 nedan där det framgår att tidigt insatt njurmedicinsk vård sänker hastigheten med vilken en patients njurfunktion försämras och kan därmed förlänga tiden (år) under vilken patienten klarar sig utan aktiv uremivård. Detta är förstås av mycket stort värde för den enskilde patienten och leder också till lägre kostnader för aktiv uremivård. Det har bl a visats att det är viktigt att patienter med risk att drabbas av kronisk njursvikt ges optimal behandling av blodtryck med vissa typer av läkemedel 6.

Tid (typiskt i år)

Terminal njursvikt – aktiv uremivård måste påbörjasGar

d av

nju

rfunk

tions

neds

ättn

ing Njurmedicinsk

Behandlingpåbörjas

Progresstakt utan njurmed. beh.

Progresstakt med njurmed. beh.

Tid vunnen när patklarat sig utan aktiv

uremivård

Figur 3 åskådliggör hur förlångsammad progresstakt minskar behovet av aktiv uremivård. Rubbningar av vätske- och elektrolytbalans bör aktivt korrigeras. Vid diabe-tes och kärlsjukdom är det angeläget att den metabola kontrollen blir så bra som möjligt 7. Noggrann poliklinisk kontroll av patienter med diabetes har



- 17 -

visats vara av särskilt stort värde för att motverka tilltagande njursvikt 6. En aktuell genomgång från Nordamerika anger att målblodtrycket hos diabe-tiker bör vara så lågt som 130/80 8. Behandling med proteinreducerad kost kan också leda till en förlångsammad progresstakt, 9 10 men kan under längre tid vara svårgenomförbart för diabetiker. Kostbehandling fordrar dock noggrann poliklinisk kontroll och dietistråd-givning så att den njursjuke inte blir undernärd innan aktiv uremivård påbörjas. Förutom att takten med vilken patientens njurfunktion kan påverkas, har det också visats att patienter med kronisk njursvikt, som kontrolleras väl innan de påbörjar aktiv uremivård också klarar sig bättre när denna kommit igång. Patientens egen roll i detta är av stor vikt då t ex blodtryckskontroll kan mä-tas av patienten själv i hemmet. Kontinuerlig kontakt med dietist kan också genomföras telefonledes och patienten får möjlighet att få feedback på sin kosthållning. 10

Tertiär prevention (förbättrad aktiv uremivård)

Den aktiva uremivården kan förbättras väsentligt. Trots aktiv uremivård med dialys eller transplantation är dödligheten oacceptabelt hög. Detta gäller i synnerhet vid dialysbehandling. Dödligheten är hög också efter en lyckad njurtransplantation, men då är livskvaliteten som regel bättre och kostnader-na blir lite lägre än vid aktiv uremivård med dialys. Överlevnaden hos pati-enter inom SLL med en ålder understigande 65 år som blivit, respektive inte blivit njurtransplanterade presenteras i figur 4, sid 18. Även om grupperna inte är helt jämförbara då de transplanterade som regel har färre komplice-rande sjukdomar så påvisar figuren mycket stora skillnader i överlevnad; Efter fem år lever 90 % av dem som någon gång blivit njurtransplanterade, men endast 40 % av de som endast fått dialys.



- 18 -

0 5 10 15 200.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0 Ej RtxRtx

Years

Surv

ival

(%)

Överlevnad i aktiv uremivård inom SLL sedan 1980 för pat. som någon gång blivit, eller ej blivit njurtransplanterade,

ålder <65. Ej tx n=960, tx n=896

Figur 4 överlevnad hos patienter inom SLL som blivit (Rtx), resp. ej blivit (Ej Rtx), njurtransplanterade. Allra bäst är resultaten efter njurdonation från levande givare, vilket framgår av figur 5. Kan antalet njurtransplantationer ökas så skulle således alla ha mycket att vinna. Stora ansträngningar görs för närvarande inom SLL för att öka tillgången på organ från avlidna. En särskild organisation för detta, Organisationen För Organomhändertagande (OFO), arbetar sedan några år i östra Mellansverige och inkluderar SLL. En specifik sjuksköterska har under viss tid knutits till neurokirurgiska kliniken på Karolinska, Solna för att för-söka öka tillgången på organ från avlidna. Förutom att informera om dona-tion är hennes uppgift också att stödja de drabbade familjerna, som i det akuta skedet har att ta ställning till om deras anhöriga kan bli organdonator. Om den avlidne inte givit sin egen mening avseende organdonation till kän-na före döden exempelvis via ett meddelande till donationsregistret på Soci-alstyrelsen, är de anhöriga den avlidnes företrädare i denna fråga. Trots ett utmärkt arbete av OFO har utvecklingen med en för liten tillgång på njurar från avlidna ännu inte säkert gått att bryta. Dock finns förhoppning om att trenden nu kan vända. Under de sista månaderna år 2004 och första måna-derna år 2005 har antalet människor som anmält sin vilja att bli donatorer till donationsregistret kraftigt ökat. De senaste åren har antalet avlidna donatorer inte minskat ytterligare utan varit väsentligen konstant. Det är dock oerhört angeläget att möjligheten till så kallad nekronjuredonation ökar.



- 19 -

Ett alternativ till att få njurar från en avliden är att använda levande givare. Mer än hälften av de patienter, som under 2004 blev njurtransplanerade inom SLL fick sin njure från en levande givare. Som regel är den levande givaren en nära biologisk släkting – men under senare år har i ökad omfattning också njurar från make/partner eller mycket nära vänner utnyttjats. Ytterligare en möjlighet att öka organtillgången är att använda s.k. anonyma donatorer, med vilket avses levande donatorer som vill donera en njure till en okänd sjuk medmänniska. I USA finns erfarenhet från sådan verksamhet vid c:a 120 kliniker landet runt. Nyligen utfördes den första njurtransplantationen i Sverige med en anonym donator och dessa donatorer ökar för närvarande. De levande njurdonatorerna, som använts för transplantationer i Stockholm har de senaste åren följts mycket noga. Resultaten visar att njurdonatorerna bibehåller en mycket god hälsa i många decennier och att de inte förefaller att ha en ökad risk för sena komplikationer, ex njursvikt eller högt blodtryck efter donationen 12 13. Donatorerna är dock selekterade, då de måste genomgå och klara ett antal undersökningar innan donation kan bli aktuell. För närvarande utnyttjas inte möjligheten till levande njurdonation alltid fullt ut. En anledning kan vara att den läkare, som har behandlingsansvar för den njursjuka inte är den som informerar och utreder eventuella levande givare. Den potentiella njurdonatorns blodgrupp kan vara inkompatibel med motta-garen – men fungerar utmärkt med en annan njursjuk mottagare som i sin tur har samma problem med sin levande givare. Här skulle en korsvis njurdona-tion kunna vara en möjlighet. I vissa fall kan även transplantation mellan icke-blodgruppskompatibla människor fås att fungera, genom att mottagaren ges en särskild förbehandling (immunadsorption) innan transplantationen. Mottagarens antikroppar mot donatorns blodgrupp tas då bort, varefter en speciellt anpassad immunhämmande behandling används. Resultaten har hittills varit lika goda som vid konventionell transplantation. Detta ökar yt-terligare möjligheten till levande njurdonation. I Stockholm har ca 20 lyckade transplantationer med så kallad blodgrupps-inkompatibla patienter gjorts sista två åren.



- 20 -

Det är allra bäst att bli transplanterad med levande givare!

(jfr överlevnad Medin et al NDT 2000)

0.1.2.3.4.5.6.7.8.91

Sur

viva

l in

RR

T

0 1 2 3 4 5 6 7 8Time (years)

Survival after cadaveric-tx

Survival after LD-tx

Survival in dialys is

Figur 5 Överlevnad hos uremipatienter som blivit transplanterade med levande givare (LD-tx), efter att ha stått på väntelistan (cadaveric-tx) respektive varit på väntelistan men ej fått möjlighet till transplantation p g a organbrist (in dialysis) 14. Det är sannolikt att vi inom SLL, utan att på något sätt tumma på etiska me-dicinska regler för levande njurdonation, skulle kunna öka antalet levande njurdonationer.

Nya metoder för dialysbehandling

Förutom att öka antalet njurtransplantationer så måste den aktiva uremivår-den förbättras. Lidande, sjuklighet och dödlighet är ännu mycket hög hos patienter som får aktiv uremivård och i synnerhet de som får dialys. Vi be-höver här söka nya vägar och metoder för dialysbehandling. Aktuella inter-nationella rapporter 15 16 talar starkt för att dialysbehandling bör ges oftare än idag. Regelmässigt ges HD 3,5-5 timmar tre gånger per vecka. Att ge HD något kortare tid, men 5-6 ggr/vecka, för att mer likna den normala fysiolo-giska situationen där njurarna arbetar ständigt kan förväntas bli vanligt i framtiden. Detta ökar förstås kraven på dialysresurser. Ett antal patienter har kunnat öka dialysfrekvensen genom att ta ett stort eget ansvar för sin HD behandling genom olika former av självdialys med mycket goda såväl sub-jektiva som objektiva resultat. Förhoppningen är att ökad dialysfrekvens skall kunna erbjudas flera patienter. Vid Karolinska Universitetssjukhuset har sedan många år patienter tränats för olika former av själv-HD.

Survival on dialysis

Survival after LD-tx

Survival after cadaveric-tx



- 21 -

För närvarande har drygt 15 patienter självdialys i hemmet. Ytterligare ett 20-tal patienter genomför sin själv-HD på Kungsholmen. Detta innebär att patientens egna resurser tillvaratas och att patienten själv genomför sina dialyser. På detta sätt kan patienten dialysera kortare tid dagligen och på tider som patienten själv väljer. Resultatet av denna behandling visar att patienterna får ett bättre QOL (quality of life) och att patienternas risk för komplikationer minskar. Trenden till egenvård redan från upptäckten av njurpåverkan genomsyrar hela verksamheten och är en klart positiv utveck-ling med sannolikt förbättrad prognos. En ökad mängd självdialyser både i hemmet och på dialysmotagningarna frigör resurser på sjukhusens dialysav-delningar till att ge bättre vård för de svårast sjuka patienterna.

Efterbehandling/kontroller

Patienter med njursjukdom bör regelbundet kontrolleras på njurmedicinsk klinik och skall remitteras i god tid. Detta görs för att kunna bibehålla pati-entens njurfunktion så länge som möjligt och att förebygga komplikationer. Speciella program för dessa patienter har framtagits under senare år. När terminal njursvikt utvecklats måste patienten få aktiv uremivård med dialys eller transplantation. En framgångsrik njurtransplantation är, när en sådan är möjlig, det bästa alternativet. En njurtransplanterad patient mår som regel betydligt bättre än en som går i dialys. Behandlingen är också betydligt billigare per år och patienter, som blivit njurtransplanterade uppvisar en be-tydligt bättre överlevnad. Begränsande för möjligheten till njurtransplanta-tion är främst bristen på organ, men också det förhållandet att många dialys-patienter har hög ålder och/eller andra komplicerande sjukdomar som omöj-liggör transplantation. Under senare tid har mellan 50 - 60 patienter/år från SLL njurtransplanterats. Resultaten efter njurtransplantation har förbättrats betydligt under de senaste decennierna. Med effektivare läkemedel kan man numera förebygga de flesta akuta avstötningsreaktioner, men på sikt drabbas nästan alla njurtransplanterade av en successiv försämring av transplantat-funktionen. Detta gör att de så småningom måste starta dialysbehandling igen. Vissa patienter kan bli transplanterade igen men, det är då av immuno-logisk anledning betydligt svårare att hitta passande organ. För att de njur-transplanterade skall kunna få behålla sin transplantatfunktion så länge som möjligt måste de hela livet inta starka immunhämmande mediciner och de måste gå på regelbundna polikliniska kontroller. Förutom att kontrollera funktionen i den transplanterade njuren, är det också mycket viktigt att bevaka och motverka långtidskomplikationer till följd av den immunhäm-mande behandling, som ges för att motverka avstötning av transplantatet



- 22 -

(rejektion). Det innebär således att också de njurtransplanterade måste kontrolleras noga på mottagningar med särskild kompetens inom området.

Rehabilitering och patientutbildning

Under den njursjukes liv behövs utbildning och rehabilitering fortlöpande, vare sig den njursjuke blir transplanterad eller ej. Det har tydligt framkom-mit att kunniga patienter är mer benägna att följa sin ofta omfattande och komplicerade kost- och läkemedelsordination och att de därigenom mår och klarar sig betydligt bättre. De njurmedicinska klinikerna inom SLL har alla dietister med särskild kompetens inom området knutna eller anställda vid klinikerna. Vid Karolinska Universitetssjukhuset finns också en så kallad uremikoordinator, som genom ett aktivt omhändertagande informerar och stimulerar patienterna till egenvård. Innan aktiv uremivård påbörjas erbjuds den njursjuke, och deras anhöriga, att delta i olika former av utbildningsaktiviteter. Det kan vara individuella utbildningssamtal med en dialysinformationssjuksköterska eller motsvaran-de. Utbildning i kostfrågor är viktigt såväl innan som efter start av aktiv uremivård. Kurser av olika typer av grupputbildningar arrangeras också. En särskild, och mycket uppskattad form av utbildning och rehabilitering har genomförts i form av så kallade ”Kom i form kurser” på internat under sam-manlagt 10-14 dagar. Det är viktigt att dessa möjligheter för särskild rehabi-litering av njursjuka patienter inom SLL bibehålls och byggs ut. Fysisk rehabilitering med hjälp av specialintresserade sjukgymnaster är en viktig del av den njurmedicinska vården. De njurmedicinska enheterna har också mycket kunniga kuratorer som gör insatser på många plan för den kroniskt njursjuke patienten och deras familjer. Patientföreningen har också informa-tionsprogram som ska göra patienterna välinformerade och aktiva i sin be-handling.

Vård i livets slutskede

De flesta njursjuka patienter har inte bara sin njursjukdom. Ibland kan det finnas bakomliggande sjukdomar, som bidragit till att njursvikten utvecklats såsom exempelvis diabetes eller svår arteriosklerotisk sjukdom. I andra fall – och detta är tyvärr närmast en regel – utvecklas andra sjukdomar parallellt med den kroniska njursjukdomen och/eller dess behandling. I synnerhet är patienter med kronisk njursvikt drabbade av hjärtkärlsjukdom. De som blivit



- 23 -

njurtransplanterade har också en betydligt ökad risk för cancer och speciellt hudcancer på grund av sin cytostatikabehandling. Sammantaget gör detta att patienter med kronisk njursvikt i många fall är i mycket stort behov av särskild vård och omsorg i livets slutskede. Denna ges på kommunala sjukhem, geriatriska avdelningar, eller som avancerad vård i hemmet med insatser ur hemsjukvården. I de fall där dialysbehandlingen p g a patientens uttalade vilja, eller av medi-cinska skäl avbryts avlider den njursjuke inom någon till några veckor. Detta inträffar för omkring 5-7 % av dialyspatienterna. Terminal vård i anslutning till att dialysbehandling avbryts brukar erbjudas på njurmedicinsk vårdav-delning eller hospice där personalen har särskilda kunskaper om hur dessa patienter bäst kan hjälpas de sista dagarna i livet.

Omvårdnad

Patienter som drabbas av kronisk njursvikt kommer att ha tät och återkom-mande kontakt med vården under resten av sitt liv. Periodvis kommer kon-takten att vara relativt gles – exempelvis i form av återkommande poliklinis-ka kontakter – men tidvis mycket nära och tät i samband med sjukhusvård och dialysbehandling. God omvårdnad och en helhetssyn på patienten och hans/hennes problem är mycket viktig. Vårdens intensitet, ambition och utformning måste skapas utgående från den enskilda patientens behov, som också kan förändras över tiden. Många olika vårdgivare är inkopplade i vår-den av den njursjuke. Det är viktigt och angeläget att personal finns tillgäng-lig också för att ge den njursjuke god omvårdnad. Särskilda utbildningsinsat-ser görs för att tydliggöra och utveckla sjuksköterskornas särskilda roll i omvårdnaden av njursjuka. Kurser omfattande dagar, veckor och längre ut-bildningar upp till 20 poängs högskoleutbildningar ges av de njurmedicinska klinikerna inom SLL, tillsammans eller enskilt. Undersköterskorna har också viktiga uppgifter i omvårdnaden av njurpatienter på såväl dialys- som vård-avdelningar. Undersköterskorna har i flera fall särskilda delegeringar och ansvarsområden och står för en mycket stor del av den praktiska och för patienten så viktiga omvårdnaden. Det är viktigt att också denna yrkesgrupps kunskaper lyfts fram och tydliggörs.



- 24 -

Att vara patient

Trots att kronisk njursvikt med de komplikationer som ofta uppkommer på sikt måste betraktas som en allvarlig och svår sjukdom så rapporterar de flesta patienter med njursvikt och aktiv uremivård att de har en god livskva-litet. Så här har Ingegerd Mellgard, ordförande i Föreningen för Njursjuka i Stockholm med omnejd (FNjS) skrivit ’Verkligheten för många njursjuka i aktiv ålder präglas, enligt vår erfarenhet, inte så mycket av lidande utan av en god livskvalitet’ och ’Många njursjuka i aktiv uremivård tycker sig ha en hög livskvalitet trots de begränsningar som t.ex. dialysbehandling ger, man anpassar sig till förutsättningarna och kan inom givna ramar leva ett bra liv’. Olika former av patientenkäter har använts på flera av de njurmedicinska avdelningarna och på olika dialysavdelningar inom SLL under senare år. Dessa ger oss möjligheter att bättre se och följa hur patienterna upplever vården och sin livssituation.



- 25 -

Kvalitetsmått Patienter som får aktiv uremivård följs upp kontinuerligt avseende behand-lingens utförande och utfall. Det allra viktigaste kvalitetsmåttet är patient-överlevnad. Under de senaste 20 åren har vi kunnat iaktta en successivt för-bättrad överlevnad i aktiv uremivård. Med beaktande av skillnader i ålder har vi kunnat beräkna att dödligheten i aktiv uremivård minskat med 20-25 % om man jämför överlevnaden hos de som påbörjade aktiv uremi-vård 1980-85 i jämförelse med de som påbörjade aktiv uremivård inom SLL efter 1995. Vid transplantation använder man både transplantat- och pati-entöverlevnad som kvalitetsmått. Resultaten efter njurtransplantation inom SLL har under åren successivt förbättrats. Patienter transplanterade med njure från avliden vid Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge uppvisar 1-års transplantatöverlevnad på 87 % och en 5-års transplantatöver-levnad på 77 % under perioden 98-01-01--03-12-31. Motsvarande patient-överlevnad är 95 % och 89 %. För patienter transplanterade med njure från en levande givare är motsvarande transplantatöverlevnad 95 % och 93 % och patientöverlevnaden är 98 % och 96 %. Siffrorna står sig väl vid en interna-tionell jämförelse. Sedan flera år bedrivs på initiativ av SPESAK ett så kallat kvalitetskontroll-projekt av dialysvården inom SLL där detaljerad information om dialysordi-nationer och utfall i form av biokemiska markörer har följts vid flera tillfäl-len 17 – så kallade korta kvalitetsmått. Återkommande jämförelser har också gjorts med motsvarande data, som insamlas från i stort sett alla landets dia-lysenheter av Svensk njurmedicinsk förening. Under 2002 påbörjades ett www-baserat nationellt kvalitetskontrollprogram avseende dialysvård (HD / PD). Svensk dialysdatabas SDDB (http://www.sddb.org/) ger möjlig-het för varje dialysenhet att registrera en rad viktiga variabler, som speglar vårdkvaliteten och behandlingsutfall hos de egna patienterna. Den egna en-hetens resultat kan sedan jämföras med data och medelvärden från hela lan-det. Amerikanska 18, Europeiska 19och Svenska 20 riktlinjer för vård av patienter med kronisk njursvikt och dialysbehandling finns utarbetade. Specifika rikt-linjer för njurtransplantation och efterkontroller finns också 21 22. Allmänt kan sägas att dialyssjukvården inom SLL väsentligen uppfyller dagens kvalitetskrav, såväl de svenska som internationella.



- 26 -

Det är utomordentligt viktigt att eventuella nya aktörer inom dialyssjukvår-den följer de kvalitetskrav, som finns formulerade i de nationella anvisning-arna. Dessa anvisningar kommer – mot bakgrund av nya och bättre kunska-per – med säkerhet successivt att förändras och kompletteras, ett förhållande som också måste beaktas vid ev. köp av dialysvård från nya aktörer inom SLL.

0 5 10 15 200.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

Years

Surv

ival

(%)

Överlevnad i aktiv uremivård inom SLL sedan1980 (=3242).

Figur 6 Överlevnad för alla som påbörjat aktiv uremivård inom SLL sedan 1980. Överlevnaden – det ultimata utfallet av aktiv uremivård – följes också noga såväl regionalt inom SLL som nationellt via Svenskt register för aktiv ure-mivård. Figur 6 ovan presenterar överlevnaden för alla patienter som påbörjat aktiv uremivård inom SLL de senaste 20 åren (både dialys och njurtransplantera-de). Dödligheten är som ses i figuren hög och fem år efter påbörjad behand-ling lever knappt hälften. Den höga dödligheten kan delvis förklaras av att många av patienterna har en hög ålder när de påbörjar aktiv uremivård och att patienterna ofta har ytterligare sjukdomar (ex hjärtkärlsjukdom är mycket vanligt) som påverkar överlevnaden. I figur 7 (sid 29) framkommer tydligt att hög ålder vid påbörjande av be-handling medför en sämre överlevnad – men det bör noteras att också me-delålders har en otillfredsställande hög dödlighet. Figuren visar att en medel-ålders patient, som påbörjade aktiv uremivård under 1980-2000 endast hade



- 27 -

c:a 50 % sannolikhet att vara i livet efter 5 år. Erfarenheter från SLL och internationella data har dock visat att överlevnaden med aktiv uremivård successivt förbättrats under de senaste decennierna 23. Trots detta visar aktu-ella data (figur 4-7) att dödligheten hos patienter i aktiv uremivård ännu är skrämmande hög. Den viktigaste orsaken till den höga dödligheten hos pati-enter, som får aktiv uremivård är en hög förekomst av arterioskleros. På något sätt förefaller njursjukdom och aktiv uremivård medföra en kraftigt accelererad arterioskleros. Många av patienterna med njursvikt har också tecken på kronisk inflammation. En kombination av kronisk njursvikt, malnutrition och inflammation har visat sig vara särskilt ogynnsam och förenad med en hög dödlighet 24.

0

.2

.4

.6

.8

1

Cum

. Sur

viva

l

0 2.5 5 7.5 10 12.5 15 17.5 20 22.5tid (år)

(80-89) (70-79) (60-69) (50-59) (40-49) (30-39) (20-29) (10-19) (0 - 9)

Överlevnad i aktiv uremivård i re lation till å lder vid start

Överlevnad i aktiv uremivård inom SLL sedan 1980 för olika åldersgrupper.

Figur 7 Överlevnad för olika åldersgrupper som påbörjat aktiv uremivård inom SLL sedan 1980. För patienter som ännu inte påbörjat aktiv uremivård finns rutiner och re-kommendationer för behandling och kontroller på respektive sjukhus som följs väl. Vid Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och Solna har un-der de senaste åren byggts upp en särskild så kallad njursviksmottagning inom ramen för den njurmedicinska mottagningsverksamheten. Lokala data-baserade kvalitetsregister över njursviktspatienter har initierats. Dessa gör det möjligt att på ett mer systematiskt sätt följa dessa patienter och bevaka att de får en god vård och utbildning innan aktiv uremivård påbörjas25.



- 28 -

Det har också kommit förslag på att skapa nationella njursviktsregister – på motsvarande sätt som idag finns för dialyspatienter. Denna fråga är under utredning av Svensk Njurmedicinsk förening.



- 29 -

Organisatoriska aspekter För att på sikt kunna minska incidensen av kronisk njursvikt behöver vården av patienter med måttlig njursvikt förbättras och byggas ut. Hur detta skall kunna genomföras kan diskuteras. Ett alternativ är att bygga ut de njurmedi-cinska specialistmottagningarna på Danderyd och Karolinska Universitets-sjukhuset. Alternativt skulle man kunna tänka sig att primärvården tar ett större och mer aktivt ansvar för patienter med risk för njursvikt. Problemet är då att det är svårt att tänka sig att flertalet primärvårdsläkare har, eller kom-mer att få, tillräcklig njurmedicinsk kunskap för att kunna ta hand om en sjukdom som ur ett primärvårdsperspektiv är sällsynt och svår att omhänder-ta. Ett föreslag skulle kunna vara att man utbildade ett begränsat antal pri-märvårdsläkare för att sköta en stor del av de njurmedicinska patienterna lokalt. Ett sådant system skulle vara av värde för vissa av patienterna, som nu ofta tvingas resa inom länet för att komma till den njurmedicinska mot-tagningen på något av storsjukhusen. Denna uppfattning – med utbyggd primärvård av njursjuka – har dock ifrågasatts av såväl specialitetens före-trädare som patientorganisationen (FNjS), då man befarar att kvaliteten skul-le bli sämre. För närvarande sköts vissa patienter av primärvårdsläkare och njurspecialist tillsammans, medan andra överförs till njurmedicinsk specia-list direkt. Många av dessa patienter träffar tidigt en så kallad uremikoordi-nator. Denna har god tid att utbilda patienten angående sin sjukdom och erbjuda möjlighet att själv utföra en del av behandlingen som t ex erytropoe-tininjektioner, kostrekommendationer, blodtryckskontroller etc. Följande synpunkter på omhändertagandet av patienter med nedsatt njur-funktion har lämnats av en primärvårdsläkare med specialistkunskap i njur-medicin. ”Rubbningar som förekommer hos patienter med njurinsufficiens och uremi är ofta komplexa och ett patientansvar fordrar kunskaper som är svåra att upprätthålla för en distriktsläkare. I en befolkning på ca 2000 invånare (vilket är ett vanligt patientantal för en heltidsarbetande husläkare) finns det i genomsnitt en patient som går i dialys vid njurmedicinsk klinik och en pati-ent som är njurinsufficient”.



- 30 -

Det finns ca 50 specialiteter inom vilka distriktsläkaren skall försöka följa den medicinska utvecklingen. Det är förstås en omöjlighet att distriktsläka-ren ska ha full kompetens, speciellt i de fall då patienten förekommer sällan i primärvården. Det finns en utbredd missuppfattning att det skulle vara en ekonomisk fördel att patienten går till husläkaren istället för till en specialist. Detta är visserli-gen en sanning kortsiktigt för beställaren, men inte för samhället. Ett besök hos husläkaren kostar egentligen ca 800-1 000 kr. En njurmedicinsk specia-list klarar av den njurinsufficienta patienten betydligt snabbare och säkrare än distriktsläkaren. Besökskostnaden kan knappast bli högre för specialisten. Dessutom mår patienten bra av att vara välinformerad och känner sig trygg med en doktor som kan ”hans/hennes” sjukdom. Om en njurinsuffici-ent/uremisk patient blir rätt behandlad kan dialysstart förskjutas, vilket spar mycket pengar, liv eventuellt räddas och patientens livskvalité förbättras. Även för en patient som bedömts som ej lämplig för aktiv uremivård kan man genom god palliativ konservativ uremivård ge patienten ett bättre liv i slutskedet. Ge njurmedicin resurser att ansvara fullt ut för denna patientgrupp som till-hör prioriteringsgrupp 1. Även de patienter som ej är planerade för dialys eller transplantation tillhör grupp 1 och bör få ett värdigt slut via en klinik som har njurmedicinsk kompetens och som även har möjlighet att erbjuda SAH. Vidare måste resurserna att behandla med dialys (PD/HD) tillåtas byggas ut i en takt som fordras för att ge länets invånare god och på sikt bättre dialys-vård.

Konsekvenser, resursbehov och kostnader

Aktiv uremivård är dyr och komplicerad –men ger på ett mycket påtagligt sätt liv. Utan aktiv uremivård avlider en patient med kronisk njursvikt inom någon till några veckor. Enligt Prioriteringsutredningen bör därför aktiv uremivård prioriteras högst i grupp IA. Program för speciellt omhänderta-gande av patienter med kronisk njursvikt finns redan på samtliga njurmot-tagningar inom SLL. Befolkningen inom SLL blir äldre och fler och över-levnaden i aktiv uremivård förbättras. Detta kommer att ställa krav på en fortsatt utbyggnad av aktiv uremivård.



- 31 -

Det är rimligt att anta att behovet av aktiv uremivård kommer att öka på motsvarande sätt som de senaste åren. Detta innebär att dialysvården behö-ver utökas för att kunna ta emot ett 20-tal nya patienter/år, varav i storleks-ordningen 8-10 i form av HD-behandling. Byggs inte dialysvården ut skulle detta innebära att nyinsjuknade patienter med kronisk, terminal njursvikt ej kan erbjudas nödvändig livsuppehållande behandling, alternativt att denna behandling måste sättas ut för andra. PD har utvecklats betydligt under de senaste 10 åren. PD är billigare och ger patienten mer individuell frihet att leva som hon/han vill. Uppföljningar av sjuklighet och dödlighet hos patienter som behandlats med PD jämfört med de som fått HD har visat att behandlingsresultaten är mycket lika för jämför-bara patienter. Andelen dialyspatienter som får PD inom SLL har legat kring 22 % de senaste åren. Den andel dialyspatienter som får PD varierar dock inom länet. Den är högst vid Karolinska universitetssjukhuset, Solna där stort intresse för egenvårdsprogram utvecklats senaste åren. Till en del kan skillnaden mellan enheter inom SLL sannolikt förklaras av olikheter i upp-tagningsområdenas populationer (invandrarbakgrund, språksvårigheter, ut-bildningsnivå). Bättre omhändertagande och vård innan dialysstart bör dock kunna öka andelen PD patienter. Andelen PD bör som målsättning kunna nå över åtminstone 27 % inom några år. Många patienter skulle vinna på att dialysera oftare – upp till sex HD-behandlingar per vecka - och att utföra denna mer flexibelt och självständigt i form av olika former av själv- och hemdialys. Vid Karolinska universitets-sjukhuset har mycket resurser satsats på så kallad egenvård vid dialys. Detta innebär att patienten tar mer eller mindre eget ansvar för sin dialysbehand-ling. Flera av dessa patienter överförs till hem-hemodialys. I hemmet och vid självdialysenheter genomförs 4 – 6 behandlingar per vecka. För att kunna genomföra detta fordras ett ersättningssystem, som gör det möjligt att utbilda patienterna i egenvård och tillgodose möjligheten att få tillgång till dialys-maskin i hemmet. Att öka frekvensen av njurtransplantationer är av många skäl angeläget (bil-ligare och bättre vård med högre livskvalitet) – men svårt. Ytterligare åtgär-der inom detta område är dock angeläget. Att utöka OFOs uppgifter med att också utreda levande njurdonatorer är en möjlighet. Möjligheten att trans-plantera med så kallade blodgruppsinkompatibla givare är ett steg i rätt riktning.



- 32 -

För att på sikt kunna minska incidensen av kronisk njursvikt, är det önskvärt att bygga ut och förbättra vården av patienter med måttlig njursvikt. Då pati-enter med lätt till måttlig njursvikt oftast saknar symtom söker de ej vård och upptäcks först när njurskadan är manifest. Ett flertal undersökningar har visat att korrekt och tidigt insatt behandling kan minska progresstakten och därigenom skjuta fram tidpunkten för påbörjande av dialysbehandling. En ökad kapacitet avseende medicinsk specialistmottagning, eventuellt via en utökad kontakt/utbildning av primärvården, är därför angelägen.

Sammanfattningsvis 1. Remittera patienterna tidigt till specialist för att förhindra

progress och i vissa fall dialys

2. Minska behovet av dialys och njurtransplantation genom bättre vårdprogram och bättre kontroller av patienter med tidig njursvikt.

3. Öka antalet njurdonatorer, såväl från avlidna som från levande givare.

4. Sträva mot en förbättrad aktiv uremivård, bl a genom att skapa möjlighet till tätare och mer individualiserad dialysbehandling med HD/PD.

5. Planera för fortsatt utbyggnad av dialysvården, både på institution och i hemmet.

6. Rekrytera och behålla personal i den njurmedicinska vården.



- 33 -

Referenser 1. Pettersson E. Nästäppa och ledvärk - misstänk Wegeners granulomatos.

Läkartidningen 1998;95(42):4622-4.Fored CM, Ejerblad E, Lindblad P, Fryzek JP, Dickman PW, Signorello LB, et al. Acetaminophen, aspirin, and chronic renal failure. N Engl J Med 2001;345(25):1801-8.

2. Elinder CG. Renal hazards from cadmium, mercury and other pollut-ants. In: Möller L, editor. Environmental Medicine. Sweden: Arbe-tarsskyddsnämnden/Joint Industrial Safety Council, 2000:184-97.

3. Ojo AO, , Held PJ, Port FK, Wolfe RA, Leichtman AB, Young EW et al. Chronic renal failure after transplantation of a non-renal organ. N Engl J Med. 2003;349(10);931-940.

4. Ruggenenti P, Schieppati A, Remuzzi G. Progression, remission, re-gression of chronic renal diseases. Lancet 2001;357(9268):1601-8.

5. Muirhead N. The rationale for early management of chronic renal insuf-ficiency. Nephrol Dial Transplant 2001;16(Suppl 7):51-6.

6. Levin A. Identification of patients and risk factors in chronic kidney disease--evaluating risk factors and therapeutic strategies. Nephrol Dial Transplant 2001;16(Suppl 7):57-60.

7. Bakris GL, Williams M, Dworkin L, Elliott WJ, Epstein M, Toto R, et al. Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes: a consensus approach. National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes Executive Committees Working Group. Am J Kidney Dis 2000;36(3):646-61.

8. Fouque D, Wang P, Laville M, Boissel JP. Low protein diets delay end-stage renal disease in non diabetic adults with chronic renal failure. Cochrane Database Syst Rev 2000(2):CD001892.

9. Riksförbundet för njursjuka, RNj. Riktlinjer för god njursjukvård. Multitryck AB, 2005.

10. Jungers P, Massy ZA, Nguyen-Khoa T, Choukroun G, Robino C, Fakhouri F, et al. Longer duration of predialysis nephrological care is associated with improved long-term survival of dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2001;16(12):2357-64.

11. Fehrman-Ekholm I, Elinder CG, Stenbeck M, Tyden G, Groth CG. Kidney donors live longer. Transplantation 1997;64(7):976-8.

12. Fehrman-Ekholm I, Duner F, Brink B, Tyden G, Elinder CG. No evi-dence of accelerated loss of kidney function in living kidney donors: re-sults from a cross-sectional follow-up. Transplantation 2001;72(3):444-9.



- 34 -

13. Medin C, Elinder CG, Hylander B, Blom B, Wilczek H. Survival of patients who have been on a waiting list for renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 2000;15(5):701-4.

14. Pierratos A, Ouwendyk M. Nocturnal hemodialysis: an update. Int J Artif Organs 2001;24(1):1-3.

15. Galland R, Traeger J, Arkouche W, Cleaud C, Delawari E, Fouque D. Short daily hemodialysis rapidly improves nutritional status in hemodi-alysis patients. Kidney Int 2001;60(4):1555-60.

16. Elinder CG, Heimburger O, Hylander B, Warholm C, Bergstrom J. Dialysbehandlingen tillfredsställande. Lakartidningen 1995;92(22):2316-20.

17. NKF-DOQI clinical practice guidelines for vascular access. National Kidney Foundation-Dialysis Outcomes Quality Initiative. Am J Kidney Dis 1997;30(4 Suppl 3):S150-91.

18. Kessler M, Canaud B, Pedrini LA, Tattersall J, Marten ter Wee P, Vanholder R, et al. European best practise guidelines for haemodialysis (Part 1). Nephrol Dial Transplant 2002;17(Supplement 7):1-111.

19. SNF SNF. Riktlinjer för omhändertagande av patienter med njursvikt. Stockholm: Mediablocket AB, 2000.

20. Berthoux F, Abramowicz D, Bradley B, Ekberg H, Frei U, Morales J, et al. European best practice guidelines for renal transplantation (Part 2). Nephrol Dial Transplant 2002;17(Supplement 4):1-67.

21. Berthoux F, Abramowicz D, Bradley B, Ekberg H, Frei U, Morales J, et al. European best practice guidelines for renal transplantation (Part 1). Nephrol Dial Transplant 2000;15(Supplement 7):1-85.

22. Elinder CG, Jones E, Briggs JD, Mehls O, Mendel S, Piccoli G, et al. Improved survival in renal replacement therapy in Europe between 1975 and 1992. An ERA-EDTA Registry study. Nephrol Dial Trans-plant 1999;14(10):2351-6.

23. Stenvinkel P. Malnutrition and chronic inflammation as risk factors for cardiovascular disease in chronic renal failure. Blood Purif 2001;19(2):143-51.

24. Riksförbundet för njursjuka, RNj,. Riktlinjer för god njursjuk-vård;Multitryck AB 2005



- 35 -

Del II

Omvårdnad vid kronisk njursvikt

Inledning

Omvårdnadsprogrammet har tagits fram av följande personer på Njurmedi-cinska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset: Annelie Magnusson, chefsjuksköterska på Njurmedicinska mottagningen i Solna, Eva Forsell, chefssjuksköterska på Dialysmottagningen vid Löwenströmska Sjukhuset samt Ulla Holm, kliniklärare i Huddinge. Redaktör för vårdprogrammet har varit Annelie Magnusson. Följande personer har läst och granskat omvårdnadsprogrammet och därmed bidragit med värdefulla synpunkter: Agneta Pagels, sjuksköterska på Njurmedicinska kliniken, Karolinska Uni-versitetssjukhuset, Solna Annika Moberg, sjuksköterska och koordinator på transplantationskirurgen, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Birgitta Klang Söderkvist, sjuksköterska, medicine doktor och representant för VÅRDSAK. Britta Hylander, representant för SPESAK, docent och överläkare på Njur-medicinska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Britt-Louise Allenius, bitr chefssjuksköterska på Njurmedicinska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Gerd Faxén-Irving, dietist och medicine doktor på Njurmedicinska kliniken, Karolinska Huddinge Helen Stenvall, sjuksköterska på Njurmedicinska kliniken, Karolinska Uni-versitetssjukhuset, Solna Ingegärd Mellgard, ordf i Föreningen för Njursjuka i Stockholm med omnejd Jarmo Henriksson, sjuksköterska på transplantationskirurgen, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge



- 36 -

Kerstin Lundström-Landegren, kliniklärare på Njurmedicinska kliniken, Danderyds sjukhus Lena Björnberg-Sederlin, sjuksköterska på Njurmedicinska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Lena Gauffin, sjuksköterska på Njurmedicinska kliniken, Karolinska Uni-versitetssjukhuset, Huddinge Maria Ageborg, sjuksköterska på Njurmedicinska kliniken, Karolinska Uni-versitetssjukhuset, Solna Marie Wång, sjuksköterska och uremikoordinator på Njurmedicinska klini-ken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Monica Rådström, sjuksköterska och uremikoordinator på Njurmedicinska kliniken, Danderyds Sjukhus Nilla Barkman, kurator på Njurmedicinska kliniken, Karolinska Universi-tetssjukhuset, Huddinge Susanne Heiwe, sjukgymnast och medicine doktor på Karolinska Universi-tetssjukhuset, Solna Vreni Fröhlich, sjuksköterska på Njurmedicinska kliniken, Karolinska Uni-versitetssjukhuset, Huddinge

Målsättning med programmet är att ur ett omvårdnadsperspektiv beskriva hela vårdkedjan för en patient med kronisk njursvikt.

Den medicinska behandlingen skall integreras med god omvårdnad och det är av största vikt att hela vårdteamet runt patienten samarbetar och samord-nar sina aktiviteter. Av betydelse är också att det finns en samsyn mellan alla berörda om vilka mål som ska uppnås och strävan ska vara att patienten är en aktiv deltagare i vårdteamet. Målgrupp för programmet är framför allt hälso- och sjukvårdspersonal med förhoppningen att det ska kunna användas som ett redskap i det kliniska vårdarbetet. Programmet kan även vara ett stöd för politiker i samband med beslut om vården i Stockholm och ett undervisningsunderlag i olika vårdut-bildningar.



- 37 -

Vårdkedjan

Den vanligast förekommande och övergripande vårdkedjan för en patient med njursvikt är att han/hon remitteras till en njurmedicinsk mottagning där regelbundna kontroller och behandling av njursvikten utförs. Vid gravt ned-satt njurfunktion (ca 20 % av normal njurfunktion kvarstår) påbörjas förbe-redelse för dialysbehandling och/eller transplantation. När dessa behand-lingsformer ska påbörjas överförs patienten från öppenvårdsmottagning till dialys- eller transplantationsenhet. Genom hela vårdförloppet har patienten oftast ett varierande antal vårdtillfällen i sluten vård, fr a på kliniken där patienten är inskriven p g a sin njursjukdom men också på andra kliniker. Patienter kan också av olika anledningar byta behandlingsform och byter då enhet, vanligtvis inom samma klinik.

Det högspecialiserade vårdteamet

Vårdteamet genom patientens vårdkedja på njurmedicinska kliniken består av: läkare, sjuksköterska, undersköterska, dietist, kurator och sjukgymnast, alla med specifik kompetens inom det njurmedicinska området. I de allra flesta fall involveras också primärvårdens personal i vården av patienten.

För att ge ett optimalt omhändertagande ska hela vårdteamet, patient och närstående (utifrån behov och önskemål) vara involverade vid målsättning, planering och genomförande av vården.

Kontinuitet och samverkan

Som ovan beskrivits har en njurmedicinsk klinik en god möjlighet att följa en patient under många år genom hans/hennes sjukdomsförlopp. Grundläggande krav i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL 1982:763) är bl a att vården ska tillgodose patientens behov av trygghet, vara av god kvalitet och ha god kontinuitet.



- 38 -

För att tillgodose patientens behov av och rätt till kontinuitet ska ansvarig sjuksköterska och läkare utses så snart som möjligt och strävan ska vara att patienten träffar dessa personer regelbundet. Sjuksköterskan och läkaren ansvarar för den långsiktiga planeringen gällande patientens vård och be-handling. För att ytterligare stärka patientens behov av kontinuitet är det viktigt att det finns goda rutiner gällande överrapportering och dokumentation mellan olika vårdgivare och/eller vårdenheter. Kroniskt njursjuka patienter har inte sällan flera medicinska sjukdomar, vil-ket medför att de kan behandlas på flera kliniker samtidigt. Det är viktigt att behandlande läkare etablerar kontakt, diskuterar och informerar varandra om aktuell och planerad behandling. Besökstillfällen på respektive klinik bör samordnas, bl.a. för att patienten inte ska utsättas för onödig provtagning. Distriktsköterskor i primärvården bistår ofta med exempelvis blodtryckstag-ning, medicindelning och injektionsgivning. Det är viktigt att han/hon får information om patientens sjukdom och behandling och hur kontakt med den behandlande njurmedicinska enheten kan ske. Patienten kan också vårdas på olika vårdinrättningar där vårdpersonal kan behöva bistå med behandlingen. I dessa fall kan med fördel njurmedicinsk vårdpersonal besöka respektive enhet för att ge undervisning om kronisk njursvikt och behandling. Rutiner bör upprättas om hur och när kontakt mel-lan vårdenheterna ska ske.

Patient empowerment

Detta dokument vill också lyfta fram vikten av att bedriva god information och undervisning till patienten i syfte att stärka hans/hennes delaktighet samt förmåga och vilja till egenvård. Information/undervisning är en process som kontinuerligt pågår genom hela vårdkedjan. ”Patient empowerment” är idag ett vedertaget begrepp som dock saknar en svensk heltäckande översättning. H. Björvell ger i boken ”Patientundervis-ning” exempel på svenska synonymer såsom: Bemyndigande, patientkraft, partnership och delaktighet. Hon skriver vidare:



- 39 -

Målet med ”patient empowerment” är bättre hälsa och stärkt beslutan-derätt. För att uppnå ”patient empowerment” krävs inte bara att patien-ten får tillgång till sjukdomsspecifik kunskap utan han/hon måste ges möjlighet att förstå och reflektera över behandlingseffekter och egen-vårdsbeteenden. Detta kan ske genom bekräftande individanpassade samtal mellan vårdgivare och patient. Dessa samtal bör präglas av till-lit, ömsesidig respekt och samarbetsanda.

En vårdfilosofi, med inriktning mot ett hälsoperspektiv där vårdpersonal tillåter patienten att vara en i behandlingsteamet, bör vara väl genomtänkt och förankrat hos all vårdpersonal. Ytterligare en framgångsfaktor är att vårdpersonal har fördjupad kunskap i omvårdnads- och beteendeteori (1). Många studier i dag pekar mot att en patient med god kunskap om sin sjuk-dom/behandling samt god egenvårdsförmåga ger positiva effekter som ex-empelvis minskad oro och stress, förbättrad hälsa, livskvalité och välbefin-nande, bättre följsamhet i behandling samt minskade sjukvårdskostnader (2, 3, 4).



- 40 -

Allmän omvårdnad vid kronisk njursvikt

Symtom och omvårdnadsproblem

Med njursvikt följer en rad symtom som ofta accentueras i takt med att njur-funktionen avtar och som i stor utsträckning medför stor påverkan på patien-tens dagliga liv. Trötthet och nedsatt aptit är tidiga tecken på uremi (5). Illamående och kräkningar förekommer vid mer avancerad njursvikt. Muntorrhet, smakförändringar, klåda, myrkrypningar, oro/ångest, nedsatt sexuell lust och förmåga samt sömnrubbningar är andra vanligt förekom-mande symtom. Symtombilden varierar mellan olika patienter och är också beroende av var man befinner sig i sjukdomsförloppet (5).

Exempel på riskdiagnoser

• Risk för undernäring bl a relaterat till (r.t.) symtom från mag– tarm-kanalen.

• Risk för inaktivitet och alltför stor inskränkning i det dagliga livet r.t. trötthet och orkeslöshet.

• Risk för avståndstagande, apati och nedstämdhet/depression r.t. den oro och ångest som kan uppstå vid vetskapen om kronisk sjukdom samt be-roende av livslång behandling.

Omvårdnadsmål och åtgärder

Varje symtom som patienten har ska analyseras och om möjligt även behandlas medicinskt.



- 41 -

• Det övergripande omvårdnadsmålet vid ovan beskrivna symtom/

omvårdnadsproblem är att patienten ska, utefter sina egna förut-sättningar och vilja, kunna leva sitt liv så normalt som möjligt samt att i möjligaste mån bibehålla hälsa och livskvalité.

• Ett optimalt omhändertagande innebär att patientens totala situa-tion och sjukdomsbesvär behöver identifieras. Planeringsansvarig sjuksköterska ska i dialog med patienten upprätta och dokumentera en vårdplan innehållande omvårdnadsdiagnos(er), omvårdnadsmål och omvårdnadsåtgärder. Resultat följs upp och utvärderas och vid behov korrigeras vårdplanen.

Trötthet/orkeslöshet

Den många gånger abnorma tröttheten kan vara svår om inte omöjlig att helt avhjälpa. Att medicinskt korrigera blodbrist är ett första viktigt steg i be-handlingen. Omvårdnadsmålet är att stödja patienten i egenvårdsinsatser som kan öka orken och lindra tröttheten.

Åtgärder som kan sättas in är:

• Att patienten ska få information och samtalsstöd om varför han/hon känner trötthet och vikten av balans mellan vila och aktivitet. Sömn-rubbningar kan exempelvis bero på inaktivitet dagtid, vara relaterad till psykosociala symtom eller klåda nattetid men är också ett s.k. uremiskt symtom.

• Att stimulera patienten till regelbunden fysisk aktivitet har visat sig vara ett bra medel för att ge ökad ork, rörlighet, bättre sömn och vila och högre livskvalitet (6). Förutom informativa och stödjande samtal bör patienten få möjlighet att träffa en sjukgymnast i syfte att komma igång med ett individuellt anpassat träningsprogram.



- 42 -

Symtom från mag- tarmkanalen

Omvårdnadsmålet för patientens nutritionsstatus ska inrikta sig emot att förhindra viktminskning och/eller förlust av muskelmassa samt tillgodose ett allsidigt näringsintag. I enstaka fall kan patienten behöva hjälp och stöd med att gå ner i vikt.


• Att kontinuerlig bedöma och följa upp patientens nutritionsstatus i syfte att förebygga malnutrition. Exempel på hjälpmedel är kostanamnes, viktkurva, BMI (body mass index), handstyrka (”handgrip”) och SGA (subjective global assessment). SGA är ett subjektivt skattningsinstru-ment som bedömer nutritionsstatus utifrån viktutveckling, gastro entera-la symtom, muskler och underhudsfett (7).

• Att ställa riktade frågor om matvanor och symtom från mag- tarmkana-len och att ge råd, information och undervisning. Patienten behöver kunskap om varför olika symtom uppkommer och hur man själv kan avhjälpa eller minska dem. Vid nutritionssvårigheter och för rådgivning angående proteinintag, energiintag och salt –mineralrubbningar behöver patienten individuella råd av en dietist, ingående i behandlingsteamet.

• Att ge patienten information om den ökade kariesrisk som muntorrhet innebär och erbjuda besök hos tandhygienist och/eller tandläkare (8, sid 246).

Klåda

Eftersom klådan oftast är svår att helt avhjälpa så är omvårdnadsmålet att lindra.

Åtgärder som kan sättas in är rådgivning:

• Att använda dusch- eller badolja i stället för tvål, minska dusch/bad fre-kvens, använda mjukgörande oparfymerad hudlotion, använda naturma-terial närmast kroppen samt se till att sovplatsen är sval (8 sid 246). För att undvika rivsår med eventuella följdinfektioner kan bomullsvantar användas nattetid.



- 43 -

Nedsatt sexuell lust och förmåga

Avsaknad av sexuell lust och förmåga kan många gånger vara svårt för både patient och vårdgivare att samtala om. Frågan kan dock vara central och viktig för patienten och omvårdnadsmålet är att inbjuda till samtal.


• Att ge information om orsaken till dessa symtom och vilka behand-lingsmöjligheter som finns.

• Att, beroende på problemets art, erbjuda patienten sexologisk och/eller medicinsk behandling (9).

Psykosociala symtom

Att leva med kronisk njursjukdom och att vara beroende av en livslång be-handling leder till psykosociala konsekvenser i varierande omfattning. Be-handlingen medför krav på förändring i patientens direkta vardag och livs-mönster. Det är inte ovanligt att patienter någon gång under sjukdomsförlop-pet känner oro, ångest och nedstämdhet. Omvårdnadsmålet är att minska oro och ångest och att ge patienten stöd och verktyg att kunna hantera sin vardag.


• Att erbjuda samtalsstöd med kurator, vilken bör vara knuten till vård-teamet runt patienten. Samtalsstöd kan också ges av andra vårdgivare inom vårdteamet. Vid behov ska psykolog/psykiatriker konsulteras.

• Att ge information och undervisning om sjukdom och behandling kan minska en del av den oro och ångest som patienten kan känna (2).

Återigen påpekas vikten av samverkan mellan de olika vårdgivarna runt patienten.



- 44 -

Närstående

Att vara närstående till en svårt, kroniskt sjuk patient är en speciell situation som många gånger kan vara påfrestande (10). Omvårdnadsmålet är att inbju-da till samtal. Samtalen kan, enligt individuella önskemål, föras enskilt med de närstående och/eller tillsamman med den njursjuke.


• Att erbjuda samtalsstöd med kurator. Många kliniker erbjuder idag sam-tal i speciella närståendegrupper.

• Att inbjuda närstående att delta i klinikens informations- och undervis-ningsprogram.

• Att vid behov stödja hela familjen (även minderåriga barn) och i vissa fall ge möjlighet till avlastning i hemmet (11).

Fysisk aktivitet/träning

Oavsett var patienten befinner sig i vård- och behandlingskedjan så ska han/hon få stimulans, stöd och hjälp att komma i gång med ett individuellt anpassat träningsprogram.

Patienter med gravt nedsatt njurfunktion har sämre muskulär styrka/ ut-hållighet och funktionell förmåga än friska personer. Dessa faktorer kan förbättras genom regelbunden muskulär träning och ett positivt resultat bidrar bl.a. till minskad trötthet och en ökad funktionell självständighet (6).

Patienter med hemodialysbehandling behöver ett annat träningsprogram jämfört med njursviktspatienter som ej påbörjat dialysbehandling. Att vara muskulärt tränad och att ha en god kondition är en stor fördel för en hemodi-alyspatient, bla kan då hjärta och blodkärl ge ett bättre gensvar vid de för-ändringar i vätskebalansen som sker under en behandling (8, sid 228-230).



- 45 -

Gällande patienter med peritonealdialysbehandling kan kroppshållning och lungkapacitet påverkas negativt till följd av vätskevolym i bukhålan. Detta kan avsevärt förbättras eller förhindras med hjälp av fysisk aktivitet och muskelträning (8, sid 228-230). Patienter som genomgått en lyckad njurtransplantation behöver ett annat träningsprogram jämfört med övriga njursviktspatienter. Träningen som ska vara individuellt anpassad bör komma igång så fort som möjligt efter opera-tionen. Sporter som ska undvikas är våldsamma kontaktsporter eftersom den nya njuren ligger ytligt och inte tål våldsamma slag (8, sid 231).

Ansvarig läkare och sjuksköterska ska informera patienter om vikten av fysisk aktivitet och identifiera de som behöver hjälp med fysisk träning.

Dessa patienter ska få möjlighet att träffa en sjukgymnast, gärna med spe-cialkunskap om kroniskt njursjuka patienter. Sjukgymnasten ansvarar för information till patienten, bedömning av dennes fysiska prestationsförmå-ga, utprovning av lämpligt träningsprogram samt uppföljning. Den fysiska träningen/aktiviteten ska i möjligaste mån infogas på ett naturligt sätt i deras vardag. Samverkan gällande patientens träningsprogram och resultat ska ske med dennes ansvariga läkare och det är av stor vikt att sjukgymnasten får känne-dom om när patienten byter behandlingsform eftersom träningen bör anpas-sas efter detta. Eftersom träningsresultat också är beroende av patientens nutritionsstatus så är samarbete med dietisten inom vårdteamet också av vikt.



- 46 -

Specifik omvårdnad till njursvikts-patienter före behandling med dialys och/eller transplantation Flera undersökningar visar att aktiv njurmedicinsk behandling av patienter med kronisk njursvikt kan minska hastigheten med vilken njurfunktionen avtar och därmed förlänga tiden fram till dess att behandling med dialys behöver påbörjas eller transplantation utföras. För att ge bästa möjliga förutsättningar för ett gott omhändertagande krävs förutom evidensbaserad vård ett välfungerande vårdteam runt patienten.

Att stärka patientens förmåga och vilja till egenvård kan vara en värde-full faktor för att uppnå målsättningen att minska njursjukdomens progresstakt.

Se rubrikerna ”Patient empowerment” (sid 40) och ”Uremikoordinator/ njur-sviktssjuksköterska” (sid 50).

Nutrition

Målsättningen i denna sjukdomsfas är att minimera uremiska symtom samt att upprätthålla ett gott alternativt förbättra ett nedsatt nutritionsstatus (12, sid 12-13). I det här skedet kan det finnas anledning att behandla med prote-inreducerad kost, vilket fordrar noggrann uppföljning av dietist, läkare och sjuksköterska. För övrigt se under rubriken ”Symtom från mag-tarm kana-len” (sid 42).



- 47 -

Information/undervisning om dialysbehandling / transplantation

Patienten och dennes närstående ska i ”god tid” få möjlighet till informa-tion/undervisning om de behandlingsalternativ som finns (8, sid 155). I prak-tiken innebär ”god tid” när patienten har ca 20 % kvar av sin njurfunktion och/eller att tiden fram till beräknad dialysstart/transplantation är 2-3 år. Tiden behövs för att patienten ska hinna delta i flera olika informations – och utbildningsaktiviteter och inte minst att mentalt hinna förbereda sig och kan-ske anpassa sin hem– och/eller arbetssituation. För patienter med intresse av och möjlighet till transplantation behövs också tiden för att närstående ska hinna ta ställning till en eventuell njurdonation.

Omvårdnadsmålet med informations – och undervisningsprogrammet är att ge patienten så mycket kunskap och samtalsstöd att han eller hon kan göra ett aktivt behandlingsval utifrån egen vilja och egna förut-sättningar.

Förutsättningar för att detta ska kunna uppnås är ett pedagogiskt utarbetat undervisningsprogram och att mål och policy är samstämmiga inom vård-teamet. Som tidigare nämnts bör strävan vara mot så hög grad av egenvård som är möjligt för den enskilda patienten, vilket är en av flera anledningar till att allt fler kliniker skapat möjligheter att erbjuda patienter hemodialys i hemmet. Peritonealdialys i hemmet är en väl beprövad och fungerande självdialys-form sedan många år tillbaka.

Ett undervisningsprogram för patienter med njursvikt ska vara plane-rat och organiserat. Det bör innehålla både individuella samtal och gruppträffar.



- 48 -

I det individuella samtalet finns möjligheten att möta varje enskild patient och lägga upp ett program som motsvarar dennes specifika behov. De indi-viduella samtalen bör alltid följas upp och helst hållas av en och samma person. Gruppträffarna kan ha olika teman och ska ge stort utrymme för öppna dis-kussioner. Det är av stort värde för patienter att få träffa och utbyta erfaren-heter med personer som är i en liknande situation som de själva (13). Riksförbundet för Njursjuka (RNj) föreslår att gruppträffar ska erbjudas vid två olika tillfällen i sjukdomsförloppet. Första tillfället erbjuds när diagnosen kronisk njursvikt är fastslagen. Då inriktar sig undervisningen på hälsobe-främjande livsstilsändringar i syfte att minska sjukdomens progresstakt. An-dra tillfället erbjuds när det börjar bli aktuellt med dialysbehandling och/eller njurtransplantation. Undervisningen är då riktad mot de behandlingsalterna-tiv som finns.

Förberedelse inför transplantation

Under denna sjukdomsfas utreds och förbereds medicinskt lämpade och intresserade patienter för en eventuell njurtransplantation. Transplantation kan ske först när den medicinska utredningen är klar och dialysbehandling har påbörjats eller precis innan den ska påbörjas. De patienter som inte har en levande givare är hänvisade till en väntelista för att få en njure från en avliden person. Väntetiden sträcker sig oftast under flera år och upplevs av många patienter och deras anhöriga som psykiskt påfrestande (14). Faktorer som upplevs vara ansträngande är ovissheten om när transplantationen blir av och att alltid vara tillgänglig för att snabbt kunna ta sig till sjukhuset. Omvårdnadsmålet är att inbjuda till informations- och stödsamtal om trans-plantation.


• Att vid sidan av information från behandlande läkare och uremikoordi-nator/njursviktssjuksköterska erbjuda stödsamtal med kurator.

• Att informera och uppmuntra patienten att komma igång med fysisk ak-tivitet eftersom ett gott resultat bl.a. är beroende av patientens kondition vid transplantationstillfället. Det är därför viktigt att dessa patienter får träffa en sjukgymnast (8, sid 231).



- 49 -

• Att i samarbete med behandlande läkare tillse att medicinsk transplanta-tionsutredning (12, sid 13-14) påbörjas, samordnas och slutförs.

Att erbjuda stödsamtal med kurator är speciellt viktigt när patienten ska få en njure från en levande, närstående givare, s k ”living donor”. För donatorn är samtal med kurator obligatoriskt.

Start av dialysbehandling

Omvårdnadsmålet är att dialysstarten ska vara väl planerad i samråd med patienten. Detta innebär att patienten har genomgått klinikens undervis-ningsprogram, valt behandlingsform och är förberedd med en fungerande access (tillgång till blodbanan alternativt bukhålan). Accessen ska vara an-lagd i god tid före dialysstart. För att skapa bra förutsättningar för anläggning av en väl fungerande blodac-cess ska patienten i god tid informeras om att i möjligaste mån inte använda sin ”icke dominanta” arm för aktuella venpunktioner. Som tidigare nämnts är det viktigt att med hjälp av goda rutiner trygga pati-entens kontinuitet vid förflyttning från en enhet till en annan.

Att inte välja alternativt avstå från dialys-behandling

I vissa fall förekommer det att patienter med njursvikt upplever att livskvali-tén är så dålig att de uttrycker en önskan om att få dö (15). Patientens närstå-ende kan också förmedla en likartad upplevelse. Dessa signaler måste vård-personal bemöta och hantera. Ansvarig läkare kan också ur en medicinsk synvinkel känna tvekan om det är rätt att påbörja dialysbehandling (8, sid 159). Omvårdnadsmålet är att inbjuda till och erbjuda upprepade samtal.


• Att patient och närstående ska få all nödvändig information, tillsam-mans och/eller enskilt, för att underlätta ett eventuellt beslut. Samtalen bör framför allt föras av en medicinskt ansvarig erfaren läkare och kura-tor men kan också involvera andra samtalspartners som patienten kän-ner förtroende för. Beslut ska alltid föregås av en medicinsk bedömning



- 50 -

och patient/närstående ska också få information om att ett beslut när som helst kan omvärderas.

I dessa svåra frågor och samtal bör det också finnas stöd och handledning inom vårdteamet (8, sid 159). Patienter som haft dialysbehandling en tid kan också väcka frågan att avsluta sin behandling. De har kanske inte märkt av någon förbättring i sitt hälsotill-stånd utan kan tvärtom uppleva att deras totala livssituation har försämrats. Detta ska bemötas på liknande sätt som ovan beskrivits. Viktigt är att notera att patientens ålder i sig inte är orsak till att avstå dialys-behandling. Många äldre patienter med dialysbehandling kan ha rimlig över-levnad och livskvalité (16).

Uremikoordinator/njursviktssjuksköterska

Alltfler njurmedicinska kliniker runt om i Sverige har funktioner som uremi-koordinatorer eller motsvarande på sina kliniker. En uremikoordinator är en sjuksköterska som har lång erfarenhet av njurmedicinsk vård och som har specialkompetens och/eller intresse av patientundervisning, gärna med in-riktning mot ”patient empowerment” (sid 40). Hennes eller hans främsta uppgift är att undervisa, vägleda och stödja patienter med kronisk njursvikt samt kontrollera och följa deras hälsoutveckling. Funktionen kan liknas vid ”spindeln i nätet” d v s vara patientens främsta kontinuitet och samordna aktiviteter i patientens behandling (8, sid 156-157).

En uremikoordinatorsfunktion med inriktning mot ”patient empower-ment” är betydelsefull och möjliggör en positiv utveckling av antalet patienter som väljer självdialys kontra traditionell dialysbehandling på institution.



- 51 -

Dennes samordnande funktion har också stor betydelse för hur väl klini-ken lyckas med att förbereda patienter med access inför dialysstart, vil-ket i sin tur besparar patienten onödigt lidande och slutenvårdsdygn på sjukhus. Med individanpassade, bekräftande och kontinuerliga samtal mellan uremikoordinator och patient finns också möjlighet att stärka patientens förmåga och vilja till egenvård vilket kan vara en bidragande faktor för att uppnå målsättningen att minska njursjukdomens progresstakt och därmed fördröja start av dialysbehandling.



- 52 -

Specifik omvårdnad vid självdialys Med självdialys menas både hemodialys och peritonealdialys och att patien-ten helt eller delvis utför och tar ansvar för sin egen behandling. Hemodialys kan utföras med olika grad av egenvård allt ifrån att sätta nålarna själv och/eller koppla upp maskinen till att helt självständigt utföra behandlingen på en dialysenhet eller i hemmet. På samma sätt kan peritonealdialys utföras helt självständigt av patienten alternativt med olika form av stöd i behand-lingen. Med dessa behandlingsformer är självklart patientundervisning en central del i omvårdnaden. Se vidare under rubriken ”Patient empowerment” (sid 38).

Patienten ska ha tillräcklig kunskap för att själv kunna utföra och känna trygghet med behandlingen.

Olika patienter har olika förutsättningar och det är därför viktigt att individu-ellt anpassa undervisningen, inte minst när det gäller det metodologiska utfö-randet. Det gäller att möta patienten där han eller hon är med sin erfarenhet och livssituation. För en del patienter räcker det med basala kunskaper som kompletteras med ökat stöd utifrån. En del patienter klarar av att ta in myck-et information/kunskap och blir då mer eller mindre sin egen expert. Patient-undervisning och individanpassade och bekräftande samtal är en kontinuer-lig process som bör fortgå under hela vårdförloppet. Studier visar att patienter trots bundenheten till hemodialysmaskinen kan få en ökad känsla av frihet och kontroll när de själva utför sin behandling i hemmet (21). Med hemhemodialysbehandling finns möjligheter att öka dialysdosen genom att behandla sig med korta dagliga dialyser alternativt långa nattliga dialyser. Ökad dialysdos kan medföra att patienter upplever bättre aptit, mindre trötthet, mer frihet och ökad livskvalité (22).



- 53 -

Specifik omvårdnad till patienter i hemodialysbehandling

Access

Framgångsrik behandling är beroende av en välfungerande, stabil tillgång till blodbanan (access). Som tidigare nämnts är det viktigt att anlägga accessen i god tid före planerad behandlingsstart då det kan ta flera månader för den att utvecklas till att bli funktionsduglig.

Det är sjuksköterskan som kontinuerligt följer och dokumenterar accessens utseende och funktion. Han/hon har därigenom möjlighet att förebygga komplikationer och vid behov initiera behandling.

Omvårdnadsmålet är en välfungerande access med så lång livslängd som möjligt och en patient med kunskap att vårda densamma.


• Att ge patienten information/undervisning för att själv kunna vårda sin access (arteriovenös (AV) fistel/graft) och tidigt uppmärksamma even-tuella komplikationer. Att vårda sin access innebär att kunna utföra funktionskontroll, ha vetskap om hur man undviker risker för minskad cirkulation i accessen, känna igen infektionstecken samt att kunna stilla eventuell blödning från accessen.

• Att kontinuerligt följa och dokumentera accessens utseende och funk-tion, bl. a. med hjälp av recirkulationsmätningar och blodflödesmät-ningar (17).

• Att arbeta utefter ”planerad nålsättning” och god aseptisk stickteknik kan medföra förlängd accesöverlevnad (18, sid 205-208) Vid punktion av AV graft sticks nålen med 45 graders vinkel mot huden (alternativft enlig graftproducentens rekommendationer).



- 54 -

Stickställe varierar alltid. Vid punktion av AV fistel anpassas vinkel ef-ter blodkärlets djup och stickställe varieras vid behov (8, sid 172).

Framgångsrik accessverksamhet förutsätter också att det finns en fungerande organisation och ett gott samarbete mellan de kirurgiska och njurmedicinska specialiteterna. Ett medel kan vara att ha gemensamma accessronder/möten kontinuerligt samt inrätta funktion(er) som exempelvis accessansvarig(a) sjuksköterska(or).

En accessansvarig sjuksköterska kan äga specialkompetens inom området, vara utbildningsansvarig för övriga sjuksköterskor på enheten, tillse att bra kvalitetssäkrade rutiner upprättas och efterföljs och eventuellt upprätta ett accessregister för kvalitetsuppföljning.

Vätskebalans

Många hemodialyspatienter förlorar den egna urinproduktionen första året i dialysbehandling. Detta innebär krav på uppmärksamhet och begränsning gällande vätskeintag per dygn, vilket av patienter kan upplevas som svårt då de ofta lider av muntorrhet och törst. Att begränsa vätskeintaget är dock av största vikt då stora viktuppgångar mellan behandlingarna kan leda till cirku-latorisk påverkan både i ett kortare och längre perspektiv. Omvårdnadsmålet är att patientens viktuppgång mellan dialysbehandlingar ej ska vara mer än ca ett kg/dygn och att patienten efter avslutad behandling väger så nära sin ”torrvikt” som möjligt. ”Torrvikt” är en medicinskt ordinerad vikt där patienten inte visar kliniska symtom på undervätskning eller övervätskning (19).


• Att vara uppmärksam på viktförändringar och symtom på vätskebalans-rubbningar som exempelvis ödem, ökad trötthet och andfåddhet. Att vara observant på att en viktminskning p.g.a. nedsatt aptit och minskat födointag kan döljas av vätskeretention (8, sid 141).

• Att ge informativa, pedagogiska och stödjande samtal i syfte att motive-ra patienten till att begränsa sitt vätskeintag. Individuella mål ska sättas upp för varje enskild patient utifrån de beslut som patienten och sjuk-sköterskan har enats om.

• Att informera om kost som innehåller mycket vätska.



- 55 -

• Att diskutera följande råd med patienten: dricka ur små glas, suga på isbitar, använda salivstimulerande medel och att vara försiktig med kost som innehåller mycket salt och starka kryddor.

Nutrition

Patienter i hemodialysbehandling behöver ett högre protein- och energiintag jämfört med njursviktspatienter före dialysstart och med friska individer (12, sid 30). Många patienter har som tidigare beskrivits ätit en proteinredu-cerad kost viss tid före dialysstart. Det är därför viktigt att patienten återigen får träffa en dietist i samband med dialysstart. Omvårdnadsmål och åtgärder - se under rubriken ”Symtom från mag- tarm kanalen” (sid 42). Kraftig övervikt utgör inte bara en hälsorisk utan utgör också ett hinder för en eventuell transplantation. Det är därför viktigt att patienter med övervikt erbjuds individuell rådgivning och stöd för att gå ner i vikt.

Bundenhet och beroende

Att påbörja dialysbehandling innebär en stor förändring i patientens livssitu-ation. Patienten är inte bara hänvisad till en livsuppehållande, tidskrävande och tidsstyrd behandling utan är också rent fysiskt bunden vid en maskin. En vanlig dialysbehandling innebär 3,5-5 timmars behandling 3 gånger i veck-an. Därtill tillkommer resor till och från dialysenheten.

Bundenheten för dialyspatienten innebär inte bara psykiska påfrestningar utan också faktiska hinder såväl för arbetslivet som för det sociala livet (20).

Omvårdnadsmålet är att inbjuda till samtal samt att skapa en flexibel organi-sation som ger patienten möjlighet att utefter sina önskemål och behov och i samverkan med vårdgivare påverka sina behandlingstider.



- 56 -


• Att erbjuda samtalsstöd med kurator (8, sid 237-239).

• Att om möjlighet finns erbjuda dialysbehandling på kvällstid alternativt att själv utföra behandling i hemmet.

• Att ge information om att maskinen tillfälligt kan kopplas ifrån.

• Att ge exempel på hur patienter kan resa med dialysbehandling.

• Att erbjuda möjlighet att telefonera under behandling.



- 57 -

Specifik omvårdnad till patienter i peritonealdialysbehandling

Access

En av grundförutsättningarna för en framgångsrik peritonealdialys-behandling är att ha en stabil, fungerande access (kateter inlagd i bukhålan).

Omvårdnadsmålet är att katetern är anlagd i god tid före dialysstart, att den är väl fungerande med ett gott vätskeflöde, infektionsfri och att patienten har god kunskap att vårda densamma.


• Att ge information och undervisning till patienten om vården av acces-sen, vilket ska innefatta omläggningsteknik, aseptiskt tänkande, dusch-teknik, praktiska råd om kläder samt igenkännande av infektionssym-tom.

• Att informera om att katetern inte ska utsättas för drag eller spänningar och att det därför är viktigt med noggrann fixering av densamma. Kate-terutgången ska inte heller utsättas för tryck eller skav från exempelvis klädesplagg (8, sid 196-197).

• Att diskutera med patienten om hans/hennes dagliga aktiviteter där råd om hanteringen av katetern kan behöva ges.

• Att regelbundet inspektera kateterutgången med syfte att förebygga och behandla eventuella komplikationer. Förutom patientens egna inspek-tioner utförs denna också av vårdpersonal i samband med besök på po-likliniken (8, sid 203).



- 58 -

Framgångsrik accessverksamhet förutsätter att det finns en fungerande orga-nisation och ett gott samarbete mellan de kirurgiska och njurmedicinska specialiteterna.

Vätskebalans

Övervätskning p.g.a. för stort vätskeintag är inledningsvis inget större pro-blem för patienter i peritonealdialysbehandling eftersom de oftast bibehåller sin urinproduktion under längre tid jämfört med patienter i hemodialysbe-handling. Patienter i peritonealdialys har möjlighet att ta ställning till sin vätskebalans och eventuell extra vätskedragning varje dag. Omvårdnadsmålet är en patient med god kunskap om symtom vid under-vätskning respektive övervätskning samt olika dialysvätskors egenskaper med syfte att upprätthålla en god vätskebalans.


• Att vara uppmärksam på viktförändringar och symtom på vätskebalans-rubbningar som exempelvis ödem, ökad trötthet och andfåddhet. Att vara observant på att en viktminskning p g a nedsatt aptit och minskat födointag kan döljas av vätskeretention (8, sid 141).

• Att ge information och undervisning om vätskebalans och dialys-vätskors olika egenskaper.

• Att till patienter med behov av stöd utforma individuellt anpassade vikt – vätskescheman.

Om patienter av olika anledningar behöver begränsa sitt vätskeintag gäller samma råd som går att finna under rubriken ”Vätskebalans” (sid 54).

Nutrition

Patienter i peritonealdialysbehandling behöver ett högre proteinintag jämfört med njursviktspatienter före dialysstart och med friska individer (12, sid 46). Många patienter har viss tid före dialysstart ätit en proteinreducerad kost. Det är därför viktigt att de återigen får träffa en dietist i samband med dia-lysstart. Omvårdnadsmål och åtgärder – se under rubriken ”Symtom från mag- tarmkanalen” (sid 42).



- 59 -

Dialysvätskorna som används vid behandlingen innehåller oftast glukos och det förekommer att patienter går upp i vikt till följd av detta men viktupp-gång kan också bero på andra orsaker (8, sid 194-195). Om viktuppgången är så stor att det innebär en hälsorisk bör patienten få råd, stöd och handled-ning för att gå ner i vikt. Kraftig övervikt innebär också ett hinder för en eventuell njurtransplantation.

Bundenhet och beroende

Att påbörja dialysbehandling innebär en stor förändring i patientens livssitu-ation. Se rubriken ”Psykosociala symtom” (sid 43). Patienter i peritonealdialysbehandling är bundna vid en livsuppehållande, tidskrävande och relativt tidsstyrd behandling. Behandlingen genomförs flera gånger per dag. Bundenheten kan dock upplevas som mindre jämfört med traditionell hemodialysbehandling på institution eftersom patienten kan påverka tidpunkt och plats för sina behandlingar (8, sid 238-239). Omvårdnasmålet är att inbjuda till samtal och i samverkan mellan vårdgivare och patient individanpassa behandlingen utefter de önskemål och behov som finns.


• Att erbjuda stödjande samtal med kurator.

• Att hjälpa och stödja patienten att själv hitta lösningar för hur behand-lingen kan integreras i vardagen.

• Att informera och visa patienten hur de kan resa med behandling.

• Att erbjuda behandling med nattmaskin.



- 60 -

Specifik omvårdnad till transplanterade patienter

Läkemedel

Immunförsvarsnedsättande läkemedel är livsviktiga för överlevnaden av den transplanterade njuren. Läkemedlen ska tas med stor noggrannhet och konti-nuitet (23). Omvårdnadsmålet är att patienten tar sina läkemedel enligt ordination samt har god kunskap om och förståelse för läkemedlens verkan.


• Att ge information och undervisning till den transplanterade patienten och dennes närstående om läkemedlens verkan samt förekommande bi-verkningar.

Risk för infektion och avstötning

Infektioner är en vanlig komplikation vid behandling med immunförsvars-nedsättande läkemedel. Omvårdnadsmålet är att patienten ska utsättas för så få infektioner som möjligt samt har kunskap om tecken på infektion och avstötning.


• Att ge den transplanterade patienten och dennes närstående information och undervisning om vikten av god hygien, hur man undviker infek-tionsrisker i vardagslivet och infektionstecken att ge akt på.

• Att till samma målgrupp ge information och undervisning om avstöt-ningssymtom och vikten av snabb kontakt med sjukhuset när symtom uppstår.



- 61 -

Psykosocialt

De första månaderna efter en njurtransplantation innebär täta kontroller på sjukhuset vilket begränsar patientens möjlighet till ett normalt socialt liv. Andra exempel på faktorer som kan vara påfrestande för en transplanterad patient är: Viktökning, biverkning av läkemedel, förändring i det sociala livet, begränsningar av fysisk aktivitet, hospitalisering, risk för infektion och/eller avstötning. Ovisshet inför framtiden är också en stressfaktor (24). Omvårdnadsmålet är att inbjuda till samtal.


• Att erbjuda patient och närstående samtalsstöd med en kurator.

• Att som tidigare nämnts ge information och undervisning om vården efter en transplantation och ge möjlighet till reflekterande samtal.

• En lyckad transplantation innebär frihet från de praktiska och psykolo-giska svårigheter och restriktioner som långvarig dialysbehandling ofta innefattas av (18, sid 384).



- 62 -

Specifik omvårdnad i livets slutskede För vissa patienter är dialysbehandling av medicinska skäl eller av andra orsaker inte aktuell. När den medicinska behandlingen inte räcker till och terminala uremiska symtom uppkommer är någon form av sluten vård oftast nödvändig. Patienten kan också vårdas i hemmet med hjälp av avancerad hemsjukvård. Framträdande symtom vid terminal uremi är klåda, illamåen-de, smärta, oro och ibland andningssvårigheter (12, sid 15-16).

Exempel på riskdiagnoser

• Risk för ångest/oro r.t. vetskap om snar död och/eller smärta och/eller andningssvårigheter

• Risk för törst/torra slemhinnor r.t. svårigheter att dricka

• Risk för trycksår r.t. konstant sängläge

Omvårdnadsmål och åtgärder

Omvårdnadsmålet är att patienten kan avsluta sitt liv med möjlighet att vara nära sina närstående och med minsta möjliga smärta, obehag och ångest.


• Att förebygga tryckskador genom att patienten regelbundet får hjälp med att ändra kroppsläge, får lätt massage med mjukgörande salva på områden som riskerar att få tryckskador samt att regelbundet inspektera tryckutsatta områden.

• Att vid behov använda speciella tryckavlastande hjälpmedel såsom häl-skydd och specialmadrass (25).

• Att använda mjukgörande salva kan verka klådstillande.



- 63 -

• Patienten ska få medicinsk hjälp att dämpa smärta, ångest och illa-mående. Visuell Analog Skala (VAS) är ett mätinstrument som kan användas för att t.ex. bedöma patientens upplevda smärta, illamående, sömnkvalitet och ångest samt behandlingseffekter.

• Att erbjuda patient och närstående samtal med kurator. Samtalsstöd kan också involvera andra enligt patient och närståendes önskemål.

• Att regelbundet erbjuda vätska och att hjälpa patienten med vård av munhåla, som att rengöra och fukta munslemhinnan, rengöra tänder med mjuk tandborste etc. Läppar blir ofta torra och ska smörjas regel-bundet.

• Att vid andningssvårigheter pröva om patienten är hjälpt av höjd hu-vudända och/eller syrgasbehandling.

Palliativ vård är ett område inom den njurmedicinska specialiteten som kan utvecklas. Utbildning av personal om symtomlindring, psykosocialt omhän-dertagande av döende patienter och deras anhöriga, utvecklande av hjälpme-del för olika bedömningar är exempel på några sådana områden (26). För övrigt - se under rubriken ”Att inte välja alternativt avstå ifrån dialysbe-handling” (sid 49).



- 64 -

Referenser 1. Björvell H 2001. Patient empowerment – ett förhållningssätt i mötet

med patienten. Klang Söderkvist B (red) Patientundervisning:15-37. Studentlitteratur, Lund.

2. Klang B 1997. Health-related quality of life and patient education in a group of uremic patients. Karolinska institutet (Akademisk avhandling), Stockholm.

3. Fawzy N W 1995. A psychoeducational nursing intervention to enhance coping and affective state in newly diagnosed malignant melanoma pa-tients. Cancer Nursing 18(6):427-38.

4. Parkes J, Sheppard S 2000. Discharge planning from hospital to home. http://212.49.218.200/newgen/newlibrary/ASP/Document.asp?docID=0&docNo=402.

5. Attman P-O, Alvestrand A 2004. Kronisk njurinsufficiens. Aurell M. Njurmedicin. Andra upplagan:203-206. Liber AB, Stockholm.

6. Heiwe S 2004. Experienced physical function and effects of resistance training in patients with chronic kidney disease. Karolinska institutet (Akademisk avhandling), Stockholm.

7. Julien JP, Lasseur C 2001. Subjektive global assessment of nutrition a useful diagnostic tool for nurses. EDTNA/ERCA Journal 27(4):193-196.

8. Nyberg G & Jönsson A (red.) 2004. Njursjukvård. Studentlitteratur, Lund.

9. Arver S 2001. Den lilla boken om sex- och problemen som kan lösas. Sparre Health Care Communications, Stockholm.

10. Ziegert K 2001. Conceptions of life situation among next-of-kin of haemodialysis patients. J Nurs Manage Jul 9(4):931-39.

11. Svensson E 1994. Hur ska de orka? Läkartidningen vol 91(4):274-77.

12. Svensk Njurmedicinsk Förening 2000. Riktlinjer för omhändertagande av patienter med njursvikt. Mediablocket AB, Stockholm.

13. Klang B 2003. Patientens lärande. Fokusrapport:12-13. SLL, BKV, Stockholm.



- 65 -

14. Johnsson C, Tufvesson G (red) 2002. Transplantation. Studentlitteratur, Lund:124,372.

15. Levy J, Morgan M, Brown E 2001. Oxford handbook of dialysis. Ox-ford University Press, London:534.

16. Mohamed A et al 1998. Withholding and withdrawing dialysis: The role of physisian specialty and education and patient functional status. American journal of kidney diseases 31(3):464-472.

17. Byrne S et al 1994. A new proactive approach to magagement of arte-riovenous fistula. EDTNA/ERCA 20(4):10-15.

18. Smith T 2000. Renal Nursing. Harcourt Publishers Limited.

19. Thomas N 2002. Renal Nursing. Andra upplagan. Elsevier Science Limited, Edingburgh:196.

20. Hagren B et al 2001. The haemodialysis machine as a lifeline: experi-ences of suffering from end-stage renal disease. Journal of Advanced Nursing 34(2):196-202.

21. Leitch et al 2003. Nursing Issues Related to Patient Selection, Vascular access and Education in Quotidian Hemodialysis. American Journal of Kidney Diseases 42(1):56-60.

22. Piccolo et al 2000. Why our patients Like Hemodialysis. Hemodialysis International 4:47-50.

23. Tibell A 1991. Efter transplantationen. Transplantationskirurgiska kli-niken Huddinge sjukhus i samarbete med Sandoz AB, Täby:6,10.

24. Lindqvist R et al 2000. Perceived consequences of being a renal failure patient. Nephrology nursing journal 27(3): 291-298.

25. Lindholm C 1995. Sårvård. Studentlitteratur, Lund:106,109,114.

26. Poppel David M et al 2003. The Renal Palliative Care initiative. Journal of palliative medicin vol 6(2):321-26.



- 66 -

Kvalitetsindikatorer Enligt Hälso- och sjukvårdslagen är målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Hälso- och sjukvår-den skall bedrivas så att den uppfyller krav på hög kvalitet och tillgodoser patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. I kvalitetstermer innebär god vård att den utmärks av att vara kunskapsbaserad och ändamåls-enlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och att den ges i rättan tid. För att spegla i vad mån vården av patienter med njursvikt möter uppsatta målsättningen med behandling är det av stor vikt att kvalitetsindikatorer används som på olika sätt speglar målen. Nedan beskrivs dels ett antal strukturella mått som på olika sätt speglar för-utsättningar för att bedriva och ge den goda njursviktsvården. Vidare föreslås ett antal processindikatorer som speglar huruvida de åtgärder som görs utförs med hög kvalitet. Slutligen ges förslag på resultatindikatorer, d v s indikato-rer som avser att beskriva vilken effekt vårdens insatser har haft på patien-ternas hälsa.


Medicinskt programarbete - 67 -

Indikator: Omhändertagande av misstänkt nydiagnostiserad njursvikt

Struktur mått Kvalitetsom-råde

Definition Mätmetod Datakälla Felkällor Form för re-dovisning

Målnivå (Intressenter)

Enheten har rutin för om-händertagande av miss-tänkt/nydiagnostiserad njursvikt

Kunskapsbase-rad. Patientfokuserad Effektiv Vård i rimlig tid

Bedömning av njurmedicinsk specialist snarast efter diagnos/ miss-tanke

Verksamhetspla-nens beskrivning av hur detta organiseras och vilka patienter som ska erbjudas denna vård

Verksam-hetsplan

Ofullständig verksamhetsplan

Ja/Nej Verksamhets-planen

Ja Patient Vårdpersonal Verksamhets-chef Producenter Beställare

Processmått Kvalitetsområ-de

Definition Mätmetod Datakälla Felkällor Form för redovisning


Besök till speci-alist för patien-ter med miss-tänkt nydebute-rad njursvikt

Kunskapsbase-rad Patientfokuserad Effektiv Vård i rimlig tid

Väntetid från remissdatum på remissen till nybesöket

Ansvarig på mottagning rapporterar till program-ansvarig

Väntelistor i datajournalen

Underrap-portering

Kvartalsvis i databas

Snabb progress < 4 veckor Samtliga pat med nyupptäckt njursvikt Tid inom 12 v Målnivå 100¤%

Patient Vårdpersonal Verksamhets-chef Producenter Beställare



Resultat mått Kvalitetsområ-

de Definition Mätmetod Datakälla Felkällor Form för re-

dovisning Målnivå (Intressenter)

Antal patienter i dialys 12 må-nader efter första besöket hos specialist

Kunskapsbase-rad Patientfokuserad Effektiv Vård i rätt tid

Kronisk njursvikt som lett till dialys-behandling

Ansvarig på mottagning rapporterar till dialysre-gistret

Dialysregistret Underrap-portering

Dialysregister Minsta möjliga antal patienter

Patient Vårdpersonal Verksamhets-chef Producenter Beställare

Andel njurs-vikst-patienter som uppnår mål-Hb.

Effektiv Patientfokuserad

Andel njur-svikts-patienter med GFR <20ml/min som uppnår Hb ≥ 110 g/l/totala antalet njurs-vikstpatienter

Programans-varig öppen-vård rap-porterar

Njursviktregis-tret

Underrap-portering

Kvartalsvis

>80% Hb ≥ 110 g/l

Patient Vårdpersonal Verksamhet-schef Beställare

Indikator: Tillgänglighet vid akut njursvikt

Struktur mått Kvalitetsom-råde

Definition Mätmetod Datakälla Felkällor Form för re-dovisning


Enheten har plan för en god tillgänglighet av njurspecialist

Säker Patientfokuserad Effektiv Vård i rimlig tid

Snar bedöm-ning vid progress av njursvikt av njurspecialist

Verksam-hetsplanens beskrivning av hur detta organiseras och vilka patienter som ska erbjudas denna vård

Verksamhets-plan

Ofullständig verksamhets-plan


Ja Patient Vårdpersonal Verksamhet-schef



Indikator: Njurteam Struktur mått Kvalitetsom-

råde Definition Mätmetod Datakälla Felkällor Form för

redovisning Målnivå (Intressenter)

Enheten har njurteam

Kunskapsbase-rad Patientfokuse-rad Effektiv

Njurteamet möter patienten med helhets-bedömning av läkare, sjukskö-terska, dietist, sjukgymnast och kurator

Verksamhets-planens be-skrivning av hur detta orga-niseras och vilka patienter som ska erbju-das denna vård

Verksamhets-plan



Ja Patient Vårdpersonal Verksamhet-schef

Processmått

Kvalitetsom-råde

Definition

Mätmetod

Datakälla

Felkällor

Form för redovisning

Målnivå

(Intressenter)

Andel relevanta patienter som träffat dietist, kurator och sjukgymnast


Antal njur-sviktspatienter med GFR < 20 ml/min som vid minst ett tillfälle träffat resp vårdgivare för individuellt samtal/totala antalet njus-viktpatienter

Uremikoordina-tor/ rapportan-svarig/eller annan utsedd ansvarig rapporterar

Datajournalen Underrapportering/underdokumentering

Halvårsvis 80 % Patient Vårdpersonal Verksamhet-schefer



Indikator: Accessbedömning Struktur mått Kvalitetsom-



Enheten har access-kirurgkonferens


Hemodialyspa-tienten bedöms av kärlkirurg tillsammans med dialys-läkare och dialyssjukskö-terska

Verksamhets-planens be-skrivning av hur detta orga-niseras och vilka patienter som ska erbju-das denna vård

Verksamhets-plan



Ja Patient Vårdpersonal Verksamhet-schef Producenter Beställare

Processmått

Kvalitetsom-råde

Definition

Mätmetod

Datakälla

Felkällor


Målnivå

(Intressenter)

Andel av rele-vanta hemodia-lyspatienter som bedömts vid kärlkirurgkonfe-rens


Antal hemodia-lys-patienter med access-problematik som bedömts vid kirurgkonfe-rens- /totala antal patienter med access-problematik

Accessans-varig rap-porterar

Datajournalen Underdo-kumentation

Halvårsvis > 80 % Patient Vårdpersonal Verksamhet-schefer Producenter Beställare



Indikator: Vårdkedja med primärvården Struktur mått Kvalitetsom-



Enheten har väl fungerande vårdkedja för njursviktspatien-ter

Kunskapsbase-rad Patientfokuse-rad Effektiv Vård i rimlig tid

Patientens behov styr när behandlingen ges i primär-vård respektive specialistvård, vilket sker i samarbete

Verksamhets-planens be-skrivning av hur vårdkedjan planeras och vilka patienter som skall erbjudas denna vård

Verksamhets-plan


Ja/Nej


Indikator: Specialistsamarbete Struktur mått Kvalitetsom-



Enheten har specialist-samarbete


Patienter med njursvikt i kombination med övriga kroniska sjd (t ex DM, RA) bedöms i samarbete med andra specia-lister

Verksamhets-planens be-skrivning av hur detta orga-niseras och vilka patienter som skall erbjudas denna vård

Verksamhets-plan


Verksamhets-plan




Indikator: Rehabilitering Struktur mått

Kvalitetsområde Definition Mätmetod Datakälla Felkällor Form för re-dovisning


Enheten har rutiner för rehabilitering

Effektiv Vård i rimlig tid Patientfokuserad Kunskapsbase-rad

Rehabilitering integrerad i sjuk-domsbehandlingen och som bedrivs i samarbete mellan relevanta grupper

Verksamhetspla-nens beskrivning av hur detta orga-niseras och vilka patienter som skall erbjudas denna vård

Verksamhets-plan

Verksamhetsplan Ja/nej


Process-mått

Kvalitetsområde

Definition

Mätmetod

Datakälla

Felkällor

Form för redovis-ning

Målnivå

(Intressenter)

Antal patien-ter som vistas på rehabiliter-ingsenhet (Mösseberg)

Effektiv vård i rätt skede Kunskapsbase-rad Patientfokuserad

Antal patienter som har vistats på rehabiliteringsen-het

En ansvarig på respektive enhet (PD, HD.-mott.) rapporterar

Datajournal Underdo-kumentering

Årsvis Nej Patient Vårdpersonal Verksamhet-schefer Producenter Beställare



Indikator: Stimulera patientens lärande, egenvårdskapacitet och delaktighet Struktur mått Kvalitet-

sområde Definition Mätmetod Datakälla Felkällor Form för


Enheten erbjuder patienter med njursvikt individu-ella samtal med målsättning att befrämja ökad kunskap, egen-vårdskapacitet och delaktighet

Patientfo-kuserad Kunskaps-baserad

Patient med njursvikt (GFR <20 ml/min) träffar sjuksköterska med specialistkompe-tens för kontinuer-liga samtal vilka ska utgå från patientens indivi-duella behov av kunskap och stöd

Verksamhetspla-nens och vårdpro-grammets beskriv-ning om hur denna verksamhet ska organiseras och vilka patienter som ska erbjudas denna vård. Programans-variga för ÖV ans-varar

Verksam-hetsplan Vårdprogram

Ofullständig verksamhetsplan, vårdprogram

Ja/nej Ja Patient Vårdpersonal Verksamhet-schef

Enheten erbjuder patienter med njursvikt sam-tal/undervisning i grupp med mål-sättning att be-främja kunskap, egenvårdskapaci-tet, delaktighet och möjlighet att träffa andra patienter med liknande situation

Patientfo-kuserad Kunskaps-baserad

Patient med njursvikt (GFR <20ml/min) deltar i ett antal gruppträf-far vilka leds av sjuksköterska med specialistkompe-tens. Gruppträf-farna involverar också det tvärpro-fessionella teamet.

Verksamhetspla-nens och vårdpro-grammets beskriv-ning om hur denna verksamhet ska organiseras och vilka patienter som ska erbjudas denna vård.

Verksam-hetsplan Vårdprogram

Ofullständig verksamhetsplan, vårdprogram

Ja/Nej Ja Patient Vårdpersonal Verksamhet-schef



Processmått Kvalitetsom-



Andel av rele-vanta patienter som träffat uremikoordina-tor alt. njur-sviktssjuk-sköterska för individuella samtal

Patientfokuse-rad Kunskapsbase-rad

Antal patienter som träffat uremi-koordinator alt. njursviktssjuk-sköterska / antal relevanta patienter ( njursviktspati-enter med GFR <20 ml/min)

Uremikoordina-tor alt. njur-sviktssjuk- sköterska rap-porterar

Njursvikts-registret

Underrap-portering till registret

Klinikens styrkort

100%

Patient Vårdpersonal Verksamhet-schef

Andel av rele-vanta patienter som deltagit i gruppunder-visning/samtal


Antal patienter som deltagit i grupp-undervis-ning/samtal / Antal relevanta patienter ( njursviktspati-ent med GFR <20ml/min)

Uremikoordina-tor alt.njursvikts sjuksköterska rapporterar

Njursvikts-registret


Klinikens styrkort

80% Patient Vårdpersonal Verksamhet-schef



Resultatmått Kvalitetsom-


redovisning Mål-nivå

(Intressenter)

Andel patienter som väljer att helt eller delvis utföra och ta ansvar för sin dialysbehand-ling

Patientfokuse-rad Kunskapsbase-rad Effektiv

Antal patienter som startar i en självdialysbehand-ling / antal patien-ter som startar dialysbehandling

Uremikoordinator alt. njursviktssjuk-sköterska rapporte-rar

Njursviktsreg-ister och dialys-flödesschema

Underrapporter-ing till registret

Klinikens styrkort

50% Patient Vårdpersonal Verksamhet-schef Beställare

Indikator: Planerad, fungerande access vid dialysstart Struktur mått Kvalitetsom-

råde

Definition

Mätmetod

Datakälla

Felkällor


Målnivå

(Intressenter)

Enheten har en tydlig organisa-tion för access-förberedelse av njursviktspatient

Patientfokuse-rad Kunskapsbase-rad Effektiv Vård i rimlig tid

I verksamhets-plan/PM/rutiner finns följande beskrivet; När accessför-beredelse ska påbörjas, hur den ska förberedas, genomföras och vem som ansva-rar

Programansvariga för öppenvård an-svarar för att organi-sationen finns be-skriven i verksam-hetsplan och PM/rutiner

Verksamhets-plan, PM/rutiner

Ofullständig verksamhetsplan, PM/rutiner

Ja/Nej Ja

Patienter Vårdpersonal Verksamhet-schef Beställare



Resultatmått Kvalitetsom-

råde Definition Mätmetod Datakälla Felkällor Form för re-

dovisning Mål-nivå

(Intressenter)

Andel patienter som startar sin första dialysbe-handling i en planerad funge-rande access

Patientfokuse-rad Kunskapsbase-rad Effektiv Vård rimlig tid

Antal patienter som startar sin första dialysbehandling i en planerad funge-rande access/antal patienter kända av kliniken >3 månader som startar dialys-behandling

Vårdprogram-ansvariga för öppenvård rapporterar

Dialysregister och dialysflödess-chema


Klinikens styrkort 85% Patient Vårdpersonal Verksamhet-schef Beställare

Indikator: Nutritionsuppföljning Struktur mått Kvalitetsom-

råde

Definition

Mätmetod

Datakälla

Felkällor

Form för re-dovisning

Mål-nivå

(Intressenter)

Enheten har en tydlig organisa-tion och tydliga rutiner för nutri-tionsuppföljning av njursviktspa-tienter


I verksamhets-plan/PM/rutiner finns följande beskrivet: Målsättning och metoder för att följa patientens nutri-tionsstatus, hur ofta status ska mätas och vem/vilka som ansvarar

Programansva-riga inom re-spektive pro-gramområde (HD,PD,SLV, ÖV) ansvarar för att ru-tin/organisation finns beskriven i verksamhets-plan och PM/rutiner

Verksamhets-plan, PM/rutiner

Ofullständig verksam-hetsplan, PM/rutiner

Ja/Nej Ja Patienter Vårdpersonal Verksamhet-schef



Processmått Kvalitetsom-



Andel av rele-vanta patienter som träffar dietist för indivi-duellt samtal


Antal patienter som träffar dietist för indivi-duellt samtal om kost/antal njursvikts-patienter (GFR <20ml/min). Antal dialyspatienter som träffar dietist för ett individuellt sam-tal/totala antalet dia-lyspatienter.

Programansva-riga inom re-spektive pro-gramområde (PD; HD; ÖV) rapporterar

Datajournal Under-dokumentation

Klinikens styrkort

Alla rele-vanta patienter ska erhålla individuellt samtal med dietist

Patienter Vårdpersonal Verksamhet-schef

Andel relevanta patienter inne-liggande på SLV njurmedicin som inom 2 dygn efter inläggning har ett dokumente-rat nutritionssta-tus


Antal patienter med njursvikt som inom 2 dygn har följande dokumentation: vikt, längd, BMI, viktföränd-ring och ätsvårighe-ter/totala antalet inne-liggande patienter med njursvikt

Programansva-riga inom SLV ansvarar för rapportering

Datajournal Under dokumentation

Klinikens styrkort

80% av innelig-gande patienter har doku-menterat nutritions-staus

Patienter Vårdpersonal Verksamhets-chef

BeställningKontorsserviceTel: 08-737 49 57; Fax: 08-737 49 59E-post: [email protected]: Box 6401, 113 82 StockholmBesöksadress: Olivercronas väg 7, bv; Sabbatsbergs sjukhus

Rapporter från Medicinskt programarbete är publicerade på:www.sll.se/mpa

Forum för kunskap och gemensam utvecklingBox 6909, 102 39 Stockholm

Telefon 08-737 30 00; Fax 08-737 48 00

regionalt vårdprogram kronisk njursvikt - · pdf filehindra och motverka konsekvenserna...

Documents