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REGISTO CLÍNICO
INTEGRADOExercícios Práticos
Cecília ShinnMédica de Família USF Travessa da Saúde
Directora de Internato ACES Loures Odivelas
Assessora da Coordenação de Internato MGF ARSLVT
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Maria, 42 anos, divorciada, sem filhos, vive só,
fumadora de 20cig/dia, sem contracepção.
Vem à consulta com dor no peito, do lado esquerdo, que
fica pior com esforços e com a inspiração profunda. Nega
tosse, dispneia, febre, ou episódios idênticos anteriores.
Quando interrogada sobre o que pensa ou receia que seja a dor, diz:
-Tenho medo que seja do coração, porque há uma semana o meu pai teve um enfarte. Ele vivia só e agora vai ter que vir viver comigo
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S. dor no hemitórax esquerdo, que se exacerba com o
esforço e com a inspiração profunda.
Nega tosse, dispneia, febre (exige clarificação )
O. TA: 120/80 mmHg Altura: 158 cm; Peso: 80 Kg; IMC: 33,7 Kg/m2 Tiróide: aumentada de volume, indolor à palpação.
Articulações condro-esternais esquerdas do 4º e 5º arcos costais = Tietze +. Membros inferiores: edema moderado, duro e simétrico dos tornozelos
A. Osteocondrite , obesidade, hipotiroidismo (?), familiar (pai)
dependente, tabagismo
Como classifica os problemas?
(cont…)
K01 (dor atribuída ao coração)
ou K 24 medo doença cardíaca
L99; T81 /T86; T82; Z22:
P17; K07; K24
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P.Prescrever um AINE
Aconselhar a redução de gorduras e ingestão de legumes-Após, mais uma vez chamar a atenção para deixar de fumar, começa por negar a importância de mudar o comportamento. Após se dar informação sobre os malefícios do tabaco, promete ir “pensar sobre o assunto”.
Requisitam-se eco da tiróide, análises de sanguee urina para rastrear diabetes mellitus e hipotiroidismo.
Fala sobre os seus medos e as dificuldades que antecipa para cuidar do pai.
Marca-se consulta para dentro de 15d para reavaliar situação com os exames pedidos.
(cont…)
L50
A45
T41; T34; T35
Z58
A 62
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Mulher de 35 anos. Vem pedir receita de COC
Aproveita a oportunidade para dizer que tem tido corrimento intenso.
O médico requisitou um exsudado vaginal e prescreveu COC.
S. Pedir receita COC
Corrimento intenso
O. ( caracterização do corrimento)
A.Vaginite;Consulta PF
P. Prescrição de COC
Pedido de exsudado vaginal
W50
X14
W11; X84
W50
X33
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S - Vem à consulta para controlo de T.A.
O - T.A. de 160-90mmHg e a auscultação cardíaca e palpação dos pulsos periféricos são normais.
A – Hipertensão –
P - Dieta hipossalina e a prática regular de exercício físico.
Foi medicado com 20 mg de enalapril + 12,5 de hidroclorotiazida.
Requisitaram-se análises sanguíneas, urina II, microalb e ECG.
K31 (K64)
K86
K45
K50
K35; K34; K42
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S - Refere astenia e adinamia, choro fácil,
irritabilidade, tendência ao isolamento e
anedonia. Há um mês tomou conhecimento
que o marido tem outra mulher.
O – Ex. Objectivo (N)
A – Depressão
Problemas de relação com o parceiro
P - Escuta terapêutica
R/ Sertralina, 50 mg/dia
Consulta para a próxima semana
P03. Z12
P76
Z12
P58
P50
P62
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S – Vem controlar T.A.
Prurido vaginal e “spotting”Receia cancro
O – TA: 140-90mmHG; Ex. Ginec: Vaginite atrófica
A- HTA
Vaginite atrófica
Medo de cancro genital
P – R/ Estriol creme vaginal
Req. Citologia
R/ Perindopril 4 + Indapamida 1,25
K31 , K64
(X16) (X12)
(X25)
K86
X11
X25
X50X37
K50
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S – Acidente de motorizada. Fractura da tíbia.
Incapacidade laboral
O –
A - # da tíbia
P – Baixa
R/ Analgésico em SOS
L73
L28
L73
L62
L50
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S: ( 5 anos ) Vem para vigilância . Refere anorexia ,
vómitos (3 episódios) , o último dos quais há cerca de 1 hora e
diarreia (2 episódios de dejecções líquidas, sem muco ou sangue)
desde esta madrugada. Nega febre, tosse ou outras queixas.
O: Boa vitalidade. Língua húmida. Turgor cutâneo mantido. Peso: 13,1kg
(P90-95). Comprimento: 82cm (P75-90). PC: 48cm (P50-75). Restante
exame sem alterações.
A: Bom desenvolvimento estaturo-ponderal e psicomotor.
Gastroenterite aguda viral
P: Fez soro de rehidratação oral que tolerou Cuidados
antecipatórios Reforço da ingestão hídrica e dieta. Paracetamol
se febre. Volta se persistência dos vómitos e diarreia, com
incapacidade para ingestão de líquidos. Próxima consulta dentro de 3
meses.
(A64)(A98) (T03)
(D10)
(D11)
(A98)(D73).
(D50). (A45).
(A50)
(A62)
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S: Vem para seguimento, com análises Pede informação médica
para avaliação de incapacidade e credencial para Ortopedia (joelho)
Pede renovação de receituário Realizou cirurgia a catarata
OD Refere dificuldades económicas. Sente-se triste com
tendência ao isolamento e insónia há 2 semanas
O: Choro fácil, mímica facial empobrecida. Peso: 96,5kg (IMC 35,4kg/m2).
TA: 160/85mmHg. HbA1C: 7,3%.
A: Depressão Diabetes tipo 2 – controlo aceitável.
HTA – mal controlada. Gonartrose bilateral
Obesidade Catarata – operado.
Dificuldades económicas
P: Psicoterapia de suporte Credencial para Ortopedia e
passo informação médica para avaliação de incapacidade Inicia
Amlodipina, Sertralina e Alprazolam à noite e em SOS. Mantém restante
terapêutica (renovo receituário) Análises (HbA1C)
Próxima consulta dentro de 2 semanas.
(T60).
(L62)
(L67). (T50, K50).
(F92). (P03),
(P06).
(P76). (T90)
(K86) (L90).
(T82). (F92)
(Z01).
(P58). (L67)
(L62).
(A50). (T34).