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Revista ACRED - ISSN 2237-5643 v. 5, n. 9 (2015) 64
Registros de enfermagem em prontuário e suas implicações na
qualidade assistencial segundo os padrões de acreditação hospitalar:
um novo olhar da auditoria
Nursing case files and their implications for quality of care according to
hospital accreditation standards: a new perspective of the audit
Camila Guilherme Xavier Morais¹
Erica Mota de Sousa Batista²
José Flavio de Lima Castro ³ Stheffany Simões de Assunção4
Graciely Maria de Oliveira Castro5
¹Enfermeira. Auditora da Qualidade, Especialista em Pós Graduação em Auditoria dos
Serviços de Saúde pela Agência de Cursos. CEPEX. Pernambuco. Brasil. E-mail: [email protected]
²Médica. Infectologista pela Universidade de Pernambuco, MBA em Comissão de Controle de Infecção Hospitalar pela Universidade Federal de São Paulo. Pernambuco. Brasil. E- mail: [email protected]
³Professor do curso de Enfermagem da Universidade Federal de Pernambuco, Enfermeiro Obstetra na modalidade de Residência em Enfermagem no Hospital das
Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco, Mestre em Hebiatra pela Universidade de Pernambuco. 4Enfermeira Auditora da Qualidade, Especialista em Pós Graduação em Auditoria dos
Serviços de Saúde pela Agência de Cursos – CENPEX/ PE. E-mail: [email protected] 5Professora de Gestão em Serviços de Saúde, MBA profissional em Ambiente Organizacional, Saúde e Ergonomia pela Escola Superior Aberta do Brasil, Enfermeira Estomaterapeuta pela Universidade de Pernambuco, Enfermeira do Trabalho pelo
CEFAPP. E-mail: [email protected]
RESUMO
Este trabalho tem como objetivo analisar os registros de enfermagem em prontuário e
suas implicações na qualidade assistencial. Trata-se de um estudo descritivo,
retrospectivo, com abordagem quantitativa, realizado em um hospital da rede privada
com certificação de Acreditação Hospitalar da cidade do Recife-PE, sendo a coleta dos
dados realizada no setor de clínica médica, no período de setembro de 2012 a junho de
2013, totalizando uma amostra de 225 prontuários. Os indicadores da qualidade na
admissão que apresentaram maiores não conformidades foram exame físico e avaliação
da dor com 44%. Já durante o internamento os indicadores não conformes foram
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autores, datas e horário de todas anotações de enfermagem com 79%, avaliação precoce
para o plano de alta com 66% e plano de cuidados de enfermagem com 61%. Esta
pesquisa possibilitou identificar os principais problemas nas anotações realizadas pelos
profissionais de enfermagem. Portanto, o serviço de auditoria de qualidade nos hospitais
acreditados é uma ferramenta essencial para a avaliação do atendimento e dos padrões
de excelência, que podem ser observados através dos registros no prontuário.
Palavras-chave: Auditoria de qualidade. Acreditação hospitalar. Registros de
enfermagem. Indicadores de qualidade.
ABSTRACT
This work aims to analyze the nursing case files and their implications for quality of
care. This was a descriptive, retrospective study with a quantitative approach, performed
in a private hospital certified in Recife - PE with Joint Commission Accreditation, with
data collection conducted in the Medicine department in the period September 2012 to
June 2013, a total sample of 225 records. Quality indicators on admission who had
major nonconformities were physical examination and assessment of pain with 44 %
already during hospitalization indicators were not complying authors, dates and time of
all nursing notes with 79 % review for early discharge plan with 66 % and nursing care
plan with 61 %. This study allowed to identify the main problems found in notes taken
by nursing professionals. Therefore, the service quality audit in accredited hospitals is
essential for the evaluation of care and standards of excellence, which can be observed
through the records in the chart tool, enabling the identification and solution of
problems encountered.
Keywords: Quality Audit. Accreditation hospital. Nursing records. Quality Indicators.
INTRODUÇÃO
O presente estudo abordou a questão da qualidade da assistência aos pacientes e
a avaliação dos registros de enfermagem em um hospital da rede privada com
certificado de acreditação. Segundo Manzo, Brito e Corrêa (2012) ao considerar a
importância das modificações na qualidade dos serviços de saúde, as instituições estão
em busca do certificado de Acreditação Hospitalar que implica em padrões de
referências desejáveis, segundo a Auditoria de qualidade, para alcançar um diferencial
de humanização e excelência no mercado.
De acordo com Chiavenato (1981 apud SETZ; D’INNOCENZO, 2009) a
auditoria de qualidade em enfermagem está totalmente ligada aos padrões de
qualificação hospitalar, que é definida como a revisão detalhada e avaliação da
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qualidade da assistência, através dos registros contidos no prontuário que consiste em
identificar falhas, promover melhorias e soluções para os problemas existentes.
O prontuário contempla informações a respeito dos cuidados realizados aos
pacientes, bem como toda a assistência prestada, desde admissão até a alta hospitalar,
possibilitando uma comunicação eficiente entre os membros da equipe multiprofissional
acerca do histórico clínico, além de proporcionar uma melhor assistência e segurança ao
cliente (CAMPOS; SOUZA; SAURUSAITIS, 2008).
Ainda de acordo com os mesmos autores, as anotações contidas no prontuário
contribuem para outros setores, tais como: administrativo, pesquisa e ensino,
faturamento, referências estatísticas, planejamento e gestão, sendo ainda um
instrumento com suporte legal e sigiloso que pode ser usado juridicamente a fim de
questionar as condutas tomadas pela equipe multiprofissional.
Sabendo da extrema importância das informações contidas no prontuário, as
quais se não bem registradas poderão ser suscetíveis a equívocos e erros, dar-se então a
necessidade de sempre orientar a equipe de forma permanente mostrando a importância
dos registros apropriados das ações de enfermagem (SETZ; D’INNOCENZO, 2009).
O objetivo deste estudo foi analisar os registros de enfermagem em prontuário e
suas implicações na qualidade assistencial. Para os autores o interesse na temática
surgiu através da vivência de análise da auditoria de qualidade em um dos processos de
extrema importância no atendimento assistencial que são os registros de enfermagem no
prontuário do paciente, visto que, as anotações no prontuário não estavam sendo
realizadas de forma adequada aos padrões preconizados pela certificação de Acreditação
Hospitalar.
REFERENCIAL TEÓRICO
O Prontuário
O prontuário é um documento formal, no qual estão registradas todas as
atividades executadas pela equipe de saúde a um determinado paciente, durante o
período de internamento ou a nível ambulatorial do mesmo. Este documento deve ser
bem elaborado pela equipe de saúde (CAMPOS; SOUZA; SAURUSAITIS, 2008).
No âmbito hospitalar, existem padrões de impressos de enfermagem para
documentar a assistência prestada ao cliente, tais como: admissão de enfermagem,
avaliação da dor, evolução de enfermagem, exame físico, diagnóstico de enfermagem,
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registros de sinais vitais, prescrição de enfermagem e plano de cuidado. Através desses
impressos são avaliados os cumprimentos das normas e padrões institucionais
(FARACO; ALBUQUERQUE, 2004).
De acordo com Setz e D’Innocenzo (2009), o registro no prontuário é uma
garantia ética e legal tanto do profissional responsável, como do paciente, além de tratar
de vários outros aspectos. Entretanto, caso não seja feito de maneira adequada, acabará
colocando em risco os cuidados de toda a equipe de enfermagem, dificultando a
mensuração dos resultados da assistência prestada.
Baseado na resolução do Conselho Federal de Enfermagem-191/96 são
estabelecidas normas para a execução dos registros de enfermagem, essa normas
incluem: legibilidade das anotações realizadas pelos profissionais de enfermagem, para
que possa ser compreendida com clareza, confirmar a identificação do paciente no
cabeçalho do impresso, as anotações devem ser feitas no início do plantão e
complementada durante o mesmo, quando os registros apresentarem erros utilizar
sempre os termos “ digo” ou “correção” enfatizando que jamais deve ser utilizado
corretores ortográficos, evitando assim rasura nos registros contidos no prontuário e o
uso de siglas não deve ser de modo habitual, ao menos que sejam padronizadas e outro
ponto importante é que ao finalizar cada anotação deve-se conter assinatura do
profissional, juntamente com o carimbo e o número do conselho regional de
enfermagem (LUZ; MARTINS; DYNEWICZ, 2007).
Sistematização da Assistência de Enfermagem nos registros do prontuário
A sistematização da assistência de enfermagem - SAE foi criada pela brasileira
Wanda de Aguiar Horta, na qual a mesma elaborou o processo de cuidados de
enfermagem e teve reconhecimento em 2002, pelo Conselho Federal de Enfermagem-
COFEN com a Lei de n. 272, que regulamenta a metodologia da prática dos cuidados de
enfermagem (SANTOS; SANTOS, 2012).
A SAE é um método de organização e execução dos processos de enfermagem,
que devem está registrada nos prontuários dos pacientes, contribuindo para o
gerenciamento, desenvolvimento dos cuidados de maneira organizada, dinâmica,
competente e segura, garantindo o atendimento ao cliente com qualidade. Ela é
composta por cinco etapas: histórico, diagnóstico, planejamento, implementação e
avaliação (D` INNOCENZO; ADAMI; CUNHA, 2006).
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Neste contexto, as etapas do processo de enfermagem se desenvolvem a partir da
coleta de dados, na qual é dividida em anamnese ou entrevista, dados subjetivos, e
exame físico, dados objetivos, com base na inspeção, ausculta, palpação e percussão. A
segunda etapa é o diagnóstico de enfermagem, no qual é realizada a coleta e avaliação
do estado de saúde do cliente, contribuindo para a seleção de intervenções de
enfermagem(COSTA; PAZ; SOUZA, 2010).
A terceira etapa é o planejamento nada mais é do que a prescrição dos cuidados
de enfermagem, identificados pelo enfermeiro após os diagnósticos de enfermagem. Na
quarta etapa a implementação é a concretização do planejamento do cuidado. Já a última
etapa é constituída pela avaliação dos resultados da assistência ao cliente (COSTA;
PAZ; SOUZA, 2010).
Auditoria: Histórico
Em retrospectiva histórica, a auditoria tem sua origem na área contábil, cujos
fatos e seus registros surgiram nos séculos XV e XVI, na Itália, a partir da escrituração
mercantil, constatando-se o desenvolvimento da auditoria contábil através do modelo
capitalista que teve como ferramenta o controle financeiro para poder contabilizar os
gastos e os ganhos de um negócio (PINTO; MELO, 2010).
No Brasil, a prática da auditoria iniciou a partir da realidade econômica e
financeira com as instalações de empresas internacionais, após as instalações se
percebeu a necessidade de auditar as finanças para manter um controle econômico e
administrativo na formação do capital (FONSECA et al., 2005).
Kurcgant (1991 apud CAMPOS; SOUZA; SAURUSAITIS, 2008) ressaltam
que, na área da saúde, a primeira vez que a auditoria apareceu foi em um trabalho feito
pelo Médico George Gray Ward, nos Estados Unidos no ano de 1918, na qual era
realizada a avaliação da qualidade da assistência dos profissionais de saúde.
No Brasil, a auditoria surge no ano de 1966, a partir do Regime Militar que
sentiu a necessidade de fortalecer o modelo tecnocrático, com o surgimento dos
médicos fiscais do Instituto Nacional do Seguro Social, os quais possuíam autoridade
decisória, dando até hoje a impressão punitiva aos profissionais de auditoria (CAMPOS;
SOUZA; SAURUSAITIS, 2008).
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Conceituando Auditoria de Enfermagem
Para enfermagem, a auditoria surge nos Estados Unidos e o primeiro trabalho
desenvolvido é em 1955. No Brasil a auditoria em saúde vem tomando impulso nos
últimos 50 anos, sendo utilizada para a avaliação do serviço de saúde (CAMPOS;
SOUZA; SAURUSAITIS, 2008).
Em 1990, baseado na Lei n. 8.080, conhecida como Lei Orgânica da Saúde,
defendeu a necessidade da criação do Sistema Nacional de Auditoria – SNA, em 27 de
julho de 1993 pela Lei de n. 8.689 fundou o SNA estabelecendo como competência nos
serviços de saúde a fiscalização, o controle e a avaliação técnico- científica, contábil,
financeira e patrimonial (CAMELO et al., 2009).
Quanto à legislação que rege a atuação da auditoria em enfermagem tem-se a lei
do exercício profissional de enfermagem 7.498/86, art. 11, inciso 1º, alínea h,
regulamentado pelo decreto n. 94.406/87 no artigo 8º, inciso I, alínea d, os quais relatam
que é privativo do enfermeiro a realização de consultoria, como também a auditoria e
emissão de parecer sobre matéria de enfermagem (FONSECA et al., 2005).
Percebendo a necessidade de um maior delineamento quanto ao exercício da
auditoria em Enfermagem, fez com que o Conselho Federal de Enfermagem criasse a
Resolução- nº 266/2001 que dispõe sobre as atividades do enfermeiro auditor, no
exercício de suas funções, as quais “devem ter visão holística, com qualidade de gestão,
qualidade de assistência prestada ao paciente e quântico- econômico-financeiro, tendo
sempre em vista o bem estar do ser humano enquanto paciente” (CONSELHO
FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2011). O enfermeiro auditor para executar suas
funções de auditoria, tem o direito de acesso ao prontuário do paciente e toda
documentação que se fizer necessário (FONSECA et al., 2005).
A auditoria de enfermagem pode ser entendida como a avaliação sistemática dos
registros de enfermagem e da qualidade assistencial observada através das anotações no
prontuário do cliente (CAMELO et al., 2009).
Para o enfermeiro auditor, ainda existe uma grande dificuldade na realização do
seu trabalho, devido à falta de legibilidade nas anotações, o tipo de formalização na
escrita (linguagem científica) e a falta de anotações dos procedimentos realizados que
não constam no prontuário, prejudicando o entendimento e o andamento da análise
(CORRÊA et al., 2011).
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Ao falar sobre não conformidades nos registros de enfermagem, surge a
necessidade que a instituição hospitalar precisa implementar um comitê de revisão de
prontuário, tendo como função auditar os registros da assistência ao paciente analisados
de acordo com os protocolos institucionais para identificação de falhas (não-
conformidades), permitindo aos gestores e supervisores delinear a forma correta para
gerenciar a instituição implantando treinamentos específicos nas áreas de maior
fragilidade (CAMPOS; SOUZA; SAURUSAITIS, 2008).
Tipos e Classificações de Auditoria
A auditoria é definida em dois tipos: retrospectiva ou operacional. Na auditoria
retrospectiva: é executada após a alta do paciente, em que se utiliza o prontuário para
avaliação, portanto os dados coletados não reverterão em beneficio ao atendimento do
paciente diretamente, já a auditoria operacional é feita enquanto o paciente ainda está
hospitalizado ou em atendimento ambulatorial, incluindo a análise e avaliação dos
registros de enfermagem (CORRÊA et al.,2011).
Quanto à forma de intervenção, auditoria interna é realizada por elementos da
própria instituição. Já a auditoria externa: é realizada por elemento não- pertencente a
instituição, contratando especificamente para a auditoria. Já quanto ao tempo, se divide
em auditoria continua, a qual avalia em períodos determinados, sendo que a revisão
seguinte sempre se inicia a partir da última auditoria. Já a auditoria periódica examina
também em tempos estabelecidos, porém não se prende a continuidade. Quanto à
natureza, é dividida em duas: auditoria normal que se realiza em períodos determinados
e a auditoria específica que atende a necessidade do momento. Quanto ao limite, pode
ser definida em auditoria total que abrange todos os setores da instituição e auditoria
parcial, a qual é limitada a alguns serviços específicos (SETZ; D’INNOCENZO, 2009).
Acreditação Hospitalar: Histórico
O Processo de Acreditação hospitalar teve origem em 1912, na América do
Norte, com o Colégio Americano de Cirurgiões, realizando uma parceria com o Colégio
Americano de Clínicos em 1950 e a Associação Canadense de Hospitais, que justos
fundaram a Joint Commission Accreditation of Hospitals (JCAH). No ano de 1970,
divulgaram os padrões de excelência na assistência que sai da original estrutura
hospitalar para processo e resultados de qualidade (LIMA; ERDMANN, 2006).
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Nos Estados Unidos, na década de 60 a grande maioria dos hospitais americanos
já havia atingido os padrões mínimos preconizados pela Joint Commission
Accreditation of Hospitals (JCAH). Na qual surgiu o interesse de aumentar o grau de
exigência, na sequência foi criado no ano de 1970 o Manual de Acreditação Hospitalar,
conhecido como: Accreditation Manual for Hospital, vendo em seu contexto padrões
ótimos de qualidade (FELDMAN; GATTO; CUNHA, 2005).
No Brasil, a partir da década de 90, se inicia o processo de Acreditação
Hospitalar com a publicação do manual “Acreditação de Hospitais para a América
Latina e Caribe. Entre 1998 e 1999, o Ministério da Saúde iniciou um projeto de
divulgação sobre a Acreditação Hospitalar no Brasil, foi quando selecionou 27 capitais
para serem ministradas as palestras a respeito dos processos e benefícios da acreditação.
Em maio de 1999 foi fundada a Organização Nacional de Acreditação - ONA, sendo
uma organização privada sem fins lucrativos e de interesse coletivo, com o objetivo de
implementar nacionalmente um processo permanente de melhoria no serviço da saúde
(FELDMAN; GATTO; CUNHA, 2005).
Conceituando Acreditação
Para Manzo, Brito e Corrêa (2012, p. 2),
[...] o Programa de Acreditação Hospitalar é um procedimento de avaliação dos recursos institucionais, de forma periódica, voluntária, racionalizada, ordenadora e, principalmente, de educação continuada dos profissionais, com o intuito de garantir a qualidade da assistência por meio de padrões previamente aceitos. A Acreditação deve ser entendida, portanto, em duas dimensões. A primeira, como um processo educacional, que leva as instituições prestadoras de serviços de assistência em saúde, especialmente os profissionais de saúde, a adquirirem a cultura da qualidade para implementação da gestão de excelência, fundamental para o processo. A segunda dimensão se refere ao processo de avaliação e certificação da qualidade dos serviços, analisando e atestando o grau de desempenho alcançado pela
instituição de acordo com padrões pré-definidos.
O processo de Acreditação Hospitalar tem como metodologia a implementação
de padrões de qualidade assistencial, baseado nos padrões de referencias desejáveis,
devem ser criados por peritos da área, sendo previamente divulgados os instrumentos e
indicadores empregados pelo avaliador, objetivando manter a analise periódica dos
padrões que estão sendo observados nas instituições que aderirem o certificado de
acreditação ( LIMA; ERDMANN, 2006).
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METODOLOGIA
O presente estudo foi do tipo descritivo, retrospectivo, com abordagem
quantitativa.
O estudo foi realizado em um hospital da rede privada com Certificação de
Acreditação Internacional da cidade do Recife, de alta complexidade, apresenta uma
estrutura física formada por unidades de internação em várias especialidades clínicas.
Foi escolhida para este estudo a Clínica Médica do hospital, pois o tempo de
permanência dos pacientes é mais prolongado, fazendo com que se tenha maior
parâmetro avaliativo dos resultados analisados.
Esta unidade possui uma equipe multidisciplinar que trabalha em busca da
recuperação dos pacientes sendo composto por Médicos, Enfermeiros, Técnico de
Enfermagem, Fisioterapeutas e Nutricionistas, Farmacêuticos e Terapia Ocupacional.
A população do estudo foi constituída por prontuários de pacientes que
receberam alta hospitalar na Clínica Médica nos meses de setembro de 2012 à junho de
2013, totalizando 2.250.
A amostra foi constituída por 10% mensal da população, totalizando 225
prontuários da Clínica Médica nos 10 meses, sendo importante relatar que dos meses de
setembro, outubro e novembro de 2012 os dados eram referentes ao período pré-
acreditação hospitalar e os meses subsequentes ao período pós-acreditação.
Como critérios de inclusão foram adotados os prontuários que: Prontuários
fechados contendo informações legíveis; Pacientes admitidos no setor de Clínica
Médica no período de setembro de 2012 à junho de 2013. Faixa etária de 18 – 101 anos.
Instrumentos para coleta de dados
Durante o período de coleta de dados no serviço de arquivo médico e estatístico,
os prontuários dos pacientes de alta da Clínica Médica foram apreciados utilizando o
instrumento adaptado de um formulário, a partir do Guia de processos de avaliação de
acreditação hospitalar internacional, do Manual de Padrões de acreditação, 2011 a 2014,
4ª edição da Joint Commission Internacional (JCI), apresentando questões fechadas
para verificação da qualidade dos registros de enfermagem.
Foram analisados, nos registros de enfermagem, os seguintes itens na auditoria:
necessidades de enfermagem do paciente; Lista de medicamentos em uso antes da
internação; Avaliação inicial de enfermagem.
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E ainda, analisados: as crenças e valores do paciente e de seus familiares; O grau
de alfabetização, nível educacional e idioma; Barreiras emocionais, e motivações;
Limitações físicas e cognitivas; A disposição do paciente para receber informações;
Avaliação da dor na admissão; Evolução de enfermagem em 24 horas; Avaliação das
necessidades educacionais; O autor, a data, e a hora, quando requerido, de todas as
anotações e Plano de Cuidados de Enfermagem.
Aspectos éticos e legal
A pesquisa foi realizada obedecendo às normas éticas e legal uma vez que o
estudo proposto envolve apenas manipulação de dados secundários, comprometendo-
nos a não divulgar dados que possam identificá-los e que a utilização dos mesmos
restringe-se tão somente às finalidades do estudo, fins diagnósticos e da revisão de
prontuários com as informações referentes aos pacientes, segundo a lei CNS 466/2012.
O estudo foi iniciado após a aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa - CEP do
Hospital Otavio de Freitas/SES, sendo aprovado conforme numeração CAAE –
23715413500005200. Foi solicitado dispensa do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, pois o estudo foi retrospectivo com envolvimento de dados secundários.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Foram analisados 225 prontuários fechados da Clínica Médica de um hospital
acreditado da cidade do Recife durante período de Setembro de 2012 a Junho de 2013,
dos quais foram coletados durante 10 meses, disponíveis no Serviço de Arquivo Médico
Estatístico - SAME.
Por sua vez, foi incluído na amostra do estudo 10% das altas mensais, que são:
19 prontuários em Setembro de 2012, 23 em Outubro de 2012, 24 em Novembro de
2012, 24 em Dezembro, 21 em Janeiro de 2013, 20 em Fevereiro de 2013, 26 em
Março, 21 em Abril, 25 em Maio e 22 em Junho, totalizando 225 prontuários
analisados.
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Observa-se na tabela 1 a idade, o sexo e estado civil da amostra. Foram
estudados 225 prontuários que apresentaram um intervalo de faixa etária de 18 a 101
anos, tendo os intervalos mais prevalentes entre 73 – 83 anos com 17%, 28 - 39 anos
com 17% e 51 - 61 anos com 15%.
Quanto ao sexo, 57% foram femininos e 43% masculinos. Já com relação ao
estado civil, o maior índice foram 52% eram casados, seguidos por 24% solteiros e 12%
viúvo.
Tabela 01 - Características sócio demográficas da amostra.
Fonte: SAME, Serviço de Arquivo Médico Estatístico.
As variáveis, idade, sexo e estado civil, são importantes variáveis na
identificação do perfil dos clientes que receberam assistência em hospitais acreditados e
esta definição, ajuda nas intervenções estabelecidas pelos padrões de excelência
preconizados pela certificação da Acreditação hospitalar (COSTA; PAZ; SOUZA,
2010).
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Em relação à tabela 02, pode-se observar a utilização de termos específicos da
área de avaliação em auditoria de qualidade, o termo conforme é utilizado apenas para
os impressos auditados nos prontuários que estiverem completamente preenchidos, com
data e hora, assinatura do profissional de enfermagem e carimbo com o número do
conselho de classe, legibilidade das anotações, presença da sistematização de
enfermagem e linguagem científica, já o termo não conforme representa as falhas
encontradas nestes itens.
Tabela 02 - Indicadores de qualidade relacionados à admissão. Recife/PE, set., 2012/jun., 2013.
Fonte: SAME, Serviço de Arquivo Médico Estatístico.
Observou-se nos prontuários no momento da admissão do paciente que alguns
indicadores apresentaram não conformidades, foram eles: exame físico e avaliação da
dor com 44%, lista de medicamentos em uso antes da internação com 17%.
Conforme visto na tabela 02, os indicadores necessidades de enfermagem, grau
de alfabetização e barreiras emocionais e motivações apresentaram um alto índice de
conformidade com 100% para a primeira variável e 98% para as duas últimas variáveis,
pois segundo a Joint Commission Internacional para se ter um indicador com a
descrição de conformidade, ele precisa ter mais de 80% de preenchimento correto dos
registros de enfermagem mensalmente.
Os registros de enfermagem refletem a qualidade da assistência de enfermagem
prestada ao cliente, pois se for realizado o preenchimento correto dos prontuários desde
a admissão até a alta hospitalar, isto possibilitará que o enfermeiro auditor analise os
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processos baseados nos padrões de acreditação hospitalar e documente quanto aos
indicadores que se encontram com falhas (MANZO; BRITO; CORRÊA, 2012; SETZ;
D’INNOCENZO, 2009).
O gráfico 01, mostra os resultados da análise do indicador mensal de adesão ao
exame físico e avaliação da dor na admissão, os quais apresentaram deficiência total de
44%, na qual foi possível observar que nos registros foram encontrados falta de
legibilidade, erros de ortografia, desuso da linguagem científica e rasuras nas anotações
no prontuário.
É importante relatar, que o hospital, nos meses de Setembro a Novembro de
2012 estava no processo de Auditoria antes da Certificação, sendo acreditado
internacionalmente a partir de Dezembro de 2012.
Gráfico 01- Principais deficiências nos registros de enfermagem encontradas na
análise dos prontuários, segundo o indicador de exame físico e avaliação da dor na
admissão. Recife/PE, set., 2012/jun., 2013.
Fonte: SAME, Serviço de Arquivo Médico Estatístico.
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Ao analisar o indicador de qualidade adesão ao exame físico e avaliação da dor
na admissão nos meses em que o hospital estava passando pelo processo de certificação
da acreditação, verificou-se que a prevalência de conformidade estava adequada para os
indicadores de qualidade, mas também se verificou a falta de preenchimento correto dos
campos exigidos no prontuário tendo o maior índice em Outubro e o menor índice em
Novembro, esta diminuição pode esta relacionada à intensificação dos auditores na
cobrança dos indicadores que estavam sendo avaliados pela empresa certificadora,
visando à conquista do título de Acreditação hospitalar internacional.
Observa-se um aumento da taxa de não conformidade no mês de dezembro de
2012 após a conquista da Acreditação hospitalar, pode-se observar que a partir desse
declínio houve um planejamento para melhoria ocasionando em Janeiro o menor índice
apresentado de não conformidade.
O processo referente aos cuidados de enfermagem inclui a realização do exame
físico, no qual é considerada a etapa essencial do processo do cuidar, sendo possível
identificar ocorrências e parâmetros no estado de saúde do cliente, se realizado de
maneira continua será possível que a equipe assistencial de enfermagem avalie o
progresso ou declínio do paciente durante sua internação (COSTA; PAZ; SOUZA,
2010).
A tabela 03 apresentou a avaliação dos registros de enfermagem no prontuário
durante o internamento do paciente, demonstrando através da auditoria realizada que
79% dos prontuários estavam faltando à informação autor, data e hora nas anotações de
enfermagem realizadas, como também o indicador: avaliação precoce para o plano de
alta apresentou a prevalência de 66% de não conformidade, seguindo de 61% que não
realizaram adequadamente a sistematização de enfermagem - plano de cuidado.
Tabela 03 - Indicadores de qualidade durante o internamento. Recife/PE, set.,
2012/jun., 2013.
Fonte: SAME, Serviço de Arquivo Médico Estatístico.
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Analisando o indicador referente à falta de assinatura, data e hora, observa-se
uma semelhança em outros estudos realizados em outros estados, como relatado nos
estudos de Setz e D’innocenzo (2009) no hospital universitário de São Paulo e na
pesquisa de Campos, Souza e Saurusaitis (2008) no hospital universitário na cidade do
Rio de Janeiro, os quais verificaram nos seus estudos que a análise qualitativa dos
prontuários mostrou que o item autor, data e hora nas anotações de enfermagem
apresentaram a classificação de regular a ruim, isto ocorreu porque o indicador não
estava preenchido corretamente, conforme os achados do presente estudo.
Já em relação ao indicador avaliação precoce para o plano de alta foi verificado
no estudo de Gontijo e Alves (2011) resultados similares, pois no estudo ocorreram à
falta de registros de enfermagem relacionadas ao preparo e orientações da alta
hospitalar.
Gráfico 02- Principais deficiências nos registros de enfermagem encontrados na análise
dos prontuários, segundo o indicador preparo do plano de alta. Recife/PE, set.,
2012/jun., 2013.
Fonte: SAME, Serviço de Arquivo Médico Estatístico.
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Ao analisar o gráfico 02, observa-se que nos meses de setembro 2012 até
novembro de 2012, o indicador apresentou um bom percentual nos níveis de
conformidade, enfatizando que nesses meses estava sendo realizado o período de antes
da certificação.
A partir de dezembro 2012 apresentou oscilações nos níveis de não
conformidade com um aumento considerável, no qual mostrou que após a certificação
de acreditação hospitalar, os enfermeiros envolvidos não deram continuidade ao
processo, no que se refere as orientações para a alta do paciente e os registros das
informações.
Segundo o estudo de Gotijo e Alves (2011), mostrou uma semelhança nos
resultados comparando com o gráfico 02, no qual foi encontrado falhas nos registros de
enfermagem no formulário de Orientação preparo para a alta do paciente, pois
verificou-se que a equipe de enfermagem não relatou as orientações para paciente e
familiar a respeito da alta hospitalar, dificultando a auditoria dos registros.
Gráfico 03- Principais deficiências no preenchimento dos registros de enfermagem encontrados na análise dos prontuários, segundo o indicador autor, data e hora.
Recife/PE, set., 2012/jun., 2013.
Fonte: SAME, Serviço de Arquivo Médico Estatístico.
Artigo
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De acordo com o gráfico 03, no que se refere à exigência do preenchimento do
autor do procedimento/evolução com o seu conselho de classe, data e hora no momento
em que o profissional efetua o registro, observou-se no período da coleta um alto índice
de não conformidades, possivelmente pela falta de importância dos profissionais de
enfermagem quanto ao completo preenchimento dos formulários.
No que se refere ao registro de data, horário e autoria dos procedimentos nos
prontuários, toda anotação da assistência prestada ao cliente deve ser precedida de data
e hora e assinado ao final da descrição com o seu respectivo número do conselho de
classe profissional. Nessa perspectiva, os registros de enfermagem no prontuário devem
ser iniciados a partir do preenchimento da data e do horário correto de cada
procedimento (MATSUDA et al., 2006).
O gráfico 04 apresentou a partir do mês de Outubro de 2012 uma elevação das
não conformidade nos registros do planejamento do cuidado de enfermagem, a partir da
SAE, comparado com o percentual de conformidade. Visto que, no mês de Setembro de
2012, teve um ótimo percentual de conformidade.
Gráfico 04 - Principais deficiências no preenchimento dos registros de enfermagem
encontrados na análise dos prontuários, segundo o indicador plano de cuidados. Recife/PE, set., 2012/jun., 2013.
Fonte: SAME, Serviço de Arquivo Médico Estatístico.
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A sistematização da assistência de enfermagem (SAE) é um processo
assistencial contínuo imprescindível para uma atuação técnico-cientifica organizada e se
divide em etapas sendo a primeira conhecida como o histórico de enfermagem,
subdividida em anamnese e exame físico, a próxima é o diagnóstico de enfermagem,
seguido das prescrições e avaliações de enfermagem, é importante salientar que o plano
de cuidado compreende o diagnóstico e intervenções de enfermagem, sendo essencial
para uma assistência de qualidade, pois a SAE é uma ferramenta direcionada para o
gerenciamento de excelência em qualidade do atendimento, na qual se ocorrer falhas
possivelmente resultará em fragilidades na assistência prestada a clientela
(SCARPARO; FERRAZ, 2008; FONSECA et al., 2005).
CONCLUSÃO
O perfil da amostra, segundo a faixa etária apresentou as prevalências de 17%
para o intervalo de idade entre 28 a 39 e 73 a 83 anos, quanto ao sexo 57% foi do sexo
feminino e possuía no prontuário a maior prevalência na variável estado civil com 52%
relatando ser casado/a.
Os indicadores avaliados de qualidade dos registros de enfermagem na admissão
que apresentaram maiores índices de conformidades foram às necessidades de
enfermagem com 100%, grau de alfabetização e barreiras emocionais com 98% e os
indicadores que apresentaram os maiores índices de não conformidades foram exame
físico e avaliação da dor e medicações em uso antes da internação com 44% e 17%
respectivamente e observando as altas prevalências, surgiu a necessidade de ampliar
estes indicadores não conformes de forma mensal, para um melhor direcionamento
quanto à visualização dos meses com piores prevalências antes e após a acreditação
hospitalar, no qual antes foi o mês de Outubro de 2012 e após foram os meses de
Fevereiro, Março, Abril e Junho de 2013.
Já os indicadores de qualidade referentes ao período do internamento,
demonstram que as variáveis na avaliação de enfermagem em 24h e evolução de
enfermagem apresentaram altos índices de conformidade com 100% e 97%
respectivamente. No entanto, as não conformidades foram encontradas na avaliação
precoce do plano de alta 66%, autor, data e hora de todas as anotações com 79% e plano
de cuidado – SAE com 61%.
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Portanto, o serviço de auditoria de qualidade nos hospitais acreditados é uma
ferramenta essencial para a avalição do atendimento e dos padrões de excelência, que
podem ser observados através dos registros no prontuário, possibilitando a identificação
e solução dos problemas encontrados.
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Recebido em: 19/12/2014.
Aceito em: 23/05/2015. Publicado em: 30/07/2015.