rehabilitación cardíaca

bull MIGUEL URINA TRIANA bull MIRARY MANTILLA MORROacuteN bull bull YANETH HERAZO BELTRAacuteN bull

COMPILADORES

RehabilitacioacutenCardiacuteaca

basada en un programa de ejerciciofiacutesico en sujetos con revascularizacioacuten

miocaacuterdica

DAMARIS SUAacuteREZ PALACIO bull DANIELA URINA JASSIR bull ESTELA M CRISSIEN QUIROacuteZFLORALINDA GARCIacuteA PUELLO bull JOSEacute ARMANDO VIDARTE CLAROS bull MANUEL A URINA JASSIR

MANUEL URINA TRIANA bull MIGUEL URINA TRIANAbull MIRARY MANTILLA MORROacuteNRAUL OCTAVIO POLO GALLARDO bull YANETH HERAZO BELTRAacuteN bull YISEL PINILLOS PATINtildeO

LILIBETH SAacuteNCHEZ GUumlETTE

PRESIDENTA SALA GENERALANA BOLIacuteVAR DE CONSUEGRA

RECTOR FUNDADORJOSEacute CONSUEGRA HIGGINS (qepd)

RECTORJOSEacute CONSUEGRA BOLIacuteVAR

VICERRECTORA A CADEacuteMICASONIA FALLA BARRANTES

VICERRECTORA DE INVESTIGACIOacuteN E INNOVACIOacuteNPAOLA AMAR SEPUacuteLVEDA

VICERRECTORA FINANCIERAANA CONSUEGRA DE BAYUELO

VICERRECTOR DE INFRAESTRUCTURAIGNACIO CONSUEGRA BOLIacuteVAR

SECRETARIA GENERALROSARIO GARCIacuteA GONZAacuteLEZ

DIRECTORA DE INVESTIGACIONESALIZ YANETH HERAZO BELTRAacuteN

JEFE DEPARTAMENTO DE PUBLICACIONESMILENA ZABALETA DE ARMAS

MIEMBROS DE LA SALA GENERAL ANA BOLIacuteVAR DE CONSUEGRA OSWALDO ANTONIO OLAVE AMAYAMARTHA VIVIANA VIANA MARINO JOSEacute EUSEBIO CONSUEGRA BOLIacuteVAR JORGE REYNOLDS POMBOAacuteNGEL CARRACEDO AacuteLVAREZANTONIO CACUA PRADAPATRICIA MARTIacuteNEZ BARRIOS JAIME NINtildeO DIacuteEZ daggerANA CONSUEGRA DE BAYUELOJUAN MANUEL RUISECO CARLOS CORREDOR PEREIRAJORGE EMILIO SIERRA MONTOYA EZEQUIEL ANDER-EGGJOSEacute IGNACIO CONSUEGRA MANZANO EUGENIO BOLIacuteVAR ROMEROAacuteLVARO CASTRO SOCARRAacuteS IGNACIO CONSUEGRA BOLIacuteVAR


COMPILADORES



miocaacuterdica




REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA BASADA EN UN PROGRAMA DE EJERCICIO FIacuteSICO EN SUJETOS CON REVASCULARIZACIOacuteN MIOCAacuteRDICAcopy Damaris Suaacuterez Palacio bull Daniela Urina Jassir bull Estela Crissien

Quiroz bull Floralinda Garciacutea Puello bull Joseacute Armando Vidarte Claros bull Manuel Urina Jassir bull Manuel Urina Triana bull Miguel Urina Triana bull Mirary Mantilla Morroacuten bull Rauacutel Octavio Polo Gallardo bull Yaneth Herazo Beltraacuten bull Yisel Pinillos Patintildeo bull Lilibeth Saacutenchez Guumlette

Compiladores Mirary Mantilla Morroacuten - Miguel Urina Triana - Yaneth Herazo Beltraacuten

Facultad Ciencias de la SaludCentro de Investigacioacuten Cardiodiagnoacutestico SA Fundacioacuten el Caribe para la Invesgacioacuten Biomeacutedica (Categoriacutea A1 - Colciencias) Director Miguel Urina-TrianaGrupo de Investigacioacuten Mueacutevete Caribe (Categoriacutea A - Colciencias)Director Aliz Yaneth Herazo Beltraacuten

copy Todos los derechos reservados Ninguna parte de esta publicacioacuten puede ser reproducida almacenada en sistema recuperable o transmitida en ninguna forma por medios electroacutenicos mecaacutenicos fotocopias grabacioacuten u otros sin la previa autorizacioacuten por escrito de Ediciones Universidad Simoacuten Boliacutevar y de los autores Los conceptos expresados en este documento son responsabilidad exclusiva de los autores Se da cumplimiento al Depoacutesito Legal seguacuten lo establecido en la Ley 44 de 1993 los Decretos 460 del 16 de marzo de 1995 el 2150 de 1995 el 358 de 2000 y la Ley 1379 de 2010

copy Ediciones Universidad Simoacuten BoliacutevarCarrera 54 No 59-102 httppublicacionesunisimonbolivareducoedicionesUSB dptopublicacionesunisimonbolivareducoBarranquilla y Cuacutecuta - Colombia

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Marzo 2017Barranquilla

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Rehabilitacioacuten cardiacuteaca basada en un programa de ejercicio fiacutesico en sujetos con revasculariza-cioacuten miocaacuterdica compiladores Miguel Urina Triana Mirary Mantilla Morroacuten Yaneth Herazo Beltraacuten Damaris Suaacuterez Palacio [y otros 12] -- Barranquilla Ediciones Universidad Simoacuten Boliacutevar 2017

276 paacuteginas tablas a blanco y negro 17 x 24 cmISBN 978-958-8930-72-51 Enfermedades cardiovasculares ndash Rehabilitacioacuten 2 Sistema cardiovascular ndash Rehabilitacioacuten

3 Corazoacuten ndash Enfermedades ndash Rehabilitacioacuten I Urina Triana Miguel compilador-autor II Mantilla Morroacuten Mirary compilador-autor III Herazo Beltraacuten Yaneth compilador-autor IV Suaacuterez Palacio Damaris V Urina Jassir Daniela VI Crissien Quiroacutez Estela M VII Garciacutea Puello Floralinda VIII Vidarte Claros Joseacute Armando IX Urina Jassir Manuel A X Urina Triana Manuel XI Polo Gallardo Rauacutel Octavio XII Pinillos Patintildeo Yisel XIII Saacutenchez Guumlette Lilibeth XIV Universidad Simoacuten Boliacutevar Facultad Ciencias de la Salud Centro de Investigacioacuten Cardiodiagnoacutestico SA Fundacioacuten el Caribe para la Investigacioacuten Biomeacutedica XV Universidad Simoacuten Boliacutevar Facultad Ciencias de la Salud Grupo de Investigacioacuten Mueacutevete Caribe

6161 R345 2017 Sistema de Clasificacioacuten Decimal Dewey 22ordf edicioacutenUniversidad Simoacuten Boliacutevar ndash Sistema de Bibliotecas

Como citar este libroSuaacuterez Palacio D Urina Jassir D Crissien Quiroacutez EM Garciacutea Puello F Vidarte Claros JA Urina Jassir MA Urina Triana M Urina Triana

M Mantilla Morroacuten M Polo Gallardo RO Herazo Beltraacuten Y Pinillos Patintildeo Y Saacutenchez Guumlette L En Urina Triana M Mantilla Mo-rroacuten M Herazo Beltraacuten Y Compiladores Rehabilitacioacuten cardiacuteaca basada en un programa de ejercicio fiacutesico en sujetos con revascula-rizacioacuten miocaacuterdica 2017 Ediciones Universidad Simoacuten Boliacutevar

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AGRADECIMIENTOSEscribir un libro resultado de investigacioacuten no es tarea faacutecil

encontrar el balance justo entre la solidez y los argumentos y lograr que sea tan atractivo que haga accesibles los temas tratados a un puacuteblico general sin convertirlo en un libro maacutes definitivamente es una tarea complicada Pero este balance se alcanzoacute en gran medida gracias a un nuacutemero de personas que influyeron en mi formacioacuten como investigador y que compartieron conmigo la elaboracioacuten de este libro

En particular quiero agradecer al Sentildeor Rector Joseacute Consuegra Boliacutevar a la Sentildeora Vicerrectora de Investigacioacuten e Innovacioacuten Paola Amar al Sentildeor Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud Dr Joseacute Rafael Consuegra y a la Directora del Programa de Fisioterapia Dra Estela Crissien su apoyo y aacutenimo son factores fundamentales en el desarrollo de obras como esta

Deseo manifestar mi agradecimiento a aquellos que estaacuten

REHABILITACIOacuteN CARDIACA BASADA EN UN PROGRAMA DE EJERCICIO FIacuteSICO EN SUJETOS CON REVASCULARIZACIOacuteN MIOCAacuteRDICA

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detraacutes del proceso y que participaron en los resultados del libro en primer lugar a Dios mis padres la familia los pacientes del Centro de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca Cardiodiagnoacutestico SA Sin ellos no habriacutea libro al Cardioacutelogo Janes Buelvas por todo su apoyo Por uacuteltimo a todos muchas gracias

Mirary Mantilla Morroacuten

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CONTENIDOAgradecimientos 5

Introduccioacuten 9

Proacutelogo 13

Prefacio 15

Capiacutetulo IComponente epidemioloacutegico de las enfermedades cardiovasculares 23

Capiacutetulo IIValoracioacuten y estratificacioacuten del riesgo cardiovascular para la toma de decisiones 53

Capiacutetulo IIIProcesos de rehabilitacioacuten cardiacuteaca 107

Capiacutetulo IVPrescripcioacuten del ejercicio en rehabilitacioacuten cardiacuteaca 147

Capiacutetulo VMetodologiacutea para la implementacioacuten de un programa de ejercicio de 12 semanas post-revascularizacioacuten miocaacuterdica 191


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Capiacutetulo VIResultados de la implementacioacuten de un programa de ejercicio de 12 semanas post-revascularizacioacuten miocaacuterdica 257

Capiacutetulo VIIDiscusioacuten de los resultados de la implementacioacuten de un programa de ejercicio de 12 semanas post-revascularizacioacuten miocaacuterdiaca 263

Anexo 1 Escala de Borg Modificada 271

Anexo 2 Caminata 6 minutos 272

Acerca de los Autores 275


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INTRODUCCIOacuteNLas enfermedades cardiovasculares son uno de los tipos

de enfermedades croacutenicas no transmisibles que causan la muerte a 175 millones personas en el mundo cada antildeo constituyeacutendose en un importante problema de salud puacuteblica que limita el desarrollo social y econoacutemico de los paiacuteses La enfermedad cardiovascular (ECV) es considerada una de las causas maacutes importantes del desarrollo de condi-ciones de discapacidad y continuaraacute siendo la causa maacutes importante de la peacuterdida de productividad a nivel mundial

Uno de los tratamientos meacutedicos indicado para la enfer-medad cardiovascular (ECV) es la cirugiacutea miocaacuterdica que incluye las teacutecnicas de revascularizacioacuten coronaria y angio-plastia coronaria percutaacutenea Aunque la cirugiacutea mejora el pronoacutestico de los sujetos los programas de rehabilitacioacuten cardiacuteaca se convierten en una excelente estrategia para incrementar la condicioacuten fiacutesica y la calidad de vida de las personas luego de la revascularizacioacuten cardiacuteaca permitiendo el retorno a una vida activa y satisfactoria


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El ejercicio fiacutesico es uno de los pilares baacutesicos de los programas de rehabilitacioacuten cardiacuteaca por sus efectos positivos en las limitaciones funcionales del sujeto revas-cularizado especialmente porque aumenta la capacidad maacutexima de ejercicio o consumo maacuteximo de oxiacutegeno lo cual repercute entre otros en un buen desempentildeo en la reali-zacioacuten de actividades de la vida diaria

En este orden de ideas este proyecto editorial tiene como objetivo presentar los resultados de la aplicacioacuten de un programa de rehabilitacioacuten cardiacuteaca basada en ejercicio fiacutesico en sujetos con revascularizacioacuten miocaacuterdica Se realizoacute un estudio Cuasi-experimental pre y post sin grupo control en 39 sujetos con revascularizacioacuten miocaacuterdica Se realizaron evaluaciones pre y post rehabilitacioacuten cardiacuteaca al inicio y a las 12 semanas del programa el cual consistioacute en un plan de ejercicio fiacutesico disentildeado con base en las recomendaciones de la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten y la Asociacioacuten Americana de Rehabilitacioacuten Cardiovascular y Pulmonar

El libro estaacute organizado por capiacutetulos que dan cuenta desde los indicadores epidemioloacutegicos de las enferme-dades cardiovasculares hasta los resultados del programa de ejercicio en los sujetos participantes del presente estudio El primer capiacutetulo denominado Componente epidemioloacutegico de las enfermedades cardiovasculares muestra la carga mundial y nacional de esta enfermedad la prevalencia de factores de riesgo tanto no modificables por edad y geacutenero como modificables para enfermedad cardiovascular

El segundo capiacutetulo Valoracioacuten y estratificacioacuten del riesgo cardiovascular para la toma de decisiones refiere el uso

IntroduccIoacuten

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de la estratificacioacuten del riesgo cardiovascular para la toma de decisiones sobre intervenciones terapeacuteuticas ademaacutes muestra la historia de los primeros estudios que contri-buyeron en forma significativa al desarrollo de escalas de estratificacioacuten y las herramientas para cuantificar el riesgo cardiovascular

Los procesos de rehabilitacioacuten cardiacuteaca se abordan en el tercer capiacutetulo se explican los enfoques teoacutericos y los compo-nentes esenciales de un programa de rehabilitacioacuten cardiacuteaca para optimizar la calidad de vida de las personas con enfer-medades cardiovasculares El cuarto capiacutetulo hace referencia a los aspectos relevantes al proceso de la prescripcioacuten del ejercicio en la rehabilitacioacuten cardiovascular Se describen los conceptos vinculados a la actividad fiacutesica y a la prescripcioacuten del ejercicio y las caracteriacutesticas del programa en rehabili-tacioacuten cardiovascular Igualmente el entrenamiento inter-vaacutelico de alta intensidad en enfermedad cardiovascular

Por su parte el quinto capiacutetulo plantea las estrategias metodoloacutegicas utilizadas durante el proyecto Se exponen tipo de estudio poblacioacuten proceso de evaluacioacuten en la rehabi-litacioacuten cardiacuteaca y protocolo de ejercicio fiacutesico El capiacutetulo sexto expone los resultados relevantes del estudio a traveacutes de tablas y texto siguiendo una secuencia de presentacioacuten de las variables de estudio caracteriacutesticas sociodemograacuteficas calidad de vida antropomeacutetricas y capacidad funcional Por uacuteltimo el seacuteptimo capiacutetulo presenta la discusioacuten de los resul-tados haciendo hincapieacute en los aspectos nuevos e impor-tantes del estudio y explicando el significado de los resul-tados comparaacutendolos con otros estudios pertinentes


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Para los autores es un compromiso social mostrar a la comunidad acadeacutemica y a los profesionales de la salud los resultados del presente proyecto se espera contribuya al avance de los conocimientos en el campo de la rehabilitacioacuten cardiaca aspecto que le otorga un papel preponderante en los procesos de formacioacuten de los estudiantes de ciencias de la salud tanto a nivel de pregrado y postgrado Asimismo a la calidad de la praacutectica profesional toda vez que ofrece elementos para ejercer una aplicacioacuten praacutectica de nuevos conocimientos


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PROacuteLOGOAdalberto Quintero

Presidente Electo Sociedad Colombiana de Cardiologiacutea y Cirugiacutea Cardiovascular

Tengo la enorme satisfaccioacuten y honor de presentar este libro cuyos autores no solo son mis colegas sino tambieacuten los amigos de toda una vida

La excelente labor realizada alrededor del tema lo constituye en un referente muy importante a futuro y tambieacuten porque el presente producto es el resultado de la investi-gacioacuten local con la participacioacuten de la Universidad Simoacuten Boliacutevar y de nuestras Instituciones Cardiodiagnoacutestico SA y la Fundacioacuten del Caribe para la Investigacioacuten Biomeacutedica

La revisioacuten del tema en cuestioacuten hace que el producto obtenido sea muy apetecido por los estudiantes en formacioacuten y haraacute que en las generaciones venideras se despierte la motivacioacuten para una mayor comprensioacuten de la importancia de la Rehabilitacioacuten Cardiovascular para el buen futuro de nuestros sujetos El trabajo en grupo dio frutos en esta publi-


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cacioacuten y es tal vez lo maacutes importante

Como ya lo habiacutea dicho Edgar Morin padre del pensa-miento complejo la utilizacioacuten de una variedad de campos cientiacuteficos para construir el conocimiento en el periacuteodo actual contemporaacuteneo es lo que hace valiosa la transdisciplinariedad

La forma de organizacioacuten del conocimiento realizada en esta obra hace que se trasciendan varias disciplinas de una forma radical y transversal y propone nuevos meacutetodos de atender la rehabilitacioacuten cardiacuteaca en los sujetos que son llevados a procedimientos de revascularizacioacuten coronaria sea por cirugiacutea o por angioplastia transluminal percutaacutenea

No me queda maacutes que invitarlos a ldquodevorarrdquo su contenido con la conviccioacuten de que les seraacute de mucha utilidad en el diario trasegar de la atencioacuten integral preventiva y de rehabi-litacioacuten de nuestra comunidad


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PREFACIOManuel Urina Triana Miguel Urina Triana

La rehabilitacioacuten cardiacuteaca (RC) su concepto integral y sus avances no se hubieran logrado sin el aporte significativo de muchos cientiacuteficos El paradigma histoacuterico de que el portador de un evento coronario agudo no podiacutea hacer ejercicio se encuentra totalmente re-evaluado

Heberden en 1772 a cuatro antildeos despueacutes de su magniacutefica descripcioacuten de la cliacutenica de la angina de pecho (1768) informoacute el caso de un sujeto que habiacutea mejorado de su padecimiento mediante el trabajo de media hora por diacutea en los bosques Histoacutericamente a pesar de cierta evidencia de los beneficios de la actividad fiacutesica la restriccioacuten de la movilidad se impuso en sujetos con eventos coronarios agudos lo que condujo a problemas graves como la peacuterdida de condicioacuten fiacutesica dismi-nucioacuten de la capacidad funcional aumento de la estancia hospitalaria y aumento de la morbilidad y la mortalidad (1)


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Esta actitud incorrecta se reforzoacute despueacutes de la descripcioacuten de infarto de miocardio hecha por Herrick en 1912 (1) En la deacutecada de 1930 se aconsejoacute a los sujetos con eventos coronarios agudos permanecer en reposo en cama 6 semanas En 1940 se introdujo la ldquoterapia de la sillardquo para el tratamiento de las trombosis agudas A principios de la deacutecada de 1950 se permitioacute un paseo muy corto diario de 3 a 5 minutos el cual se haciacutea a las 4 semanas despueacutes de haber tenido un evento coronario (2)

Poco a poco se reconocioacute que la deambulacioacuten precoz impediacutea muchas de las complicaciones del reposo en cama y que esta no aumentaba el riesgo Los pioneros de rehabili-tacioacuten cardiacuteaca temprana como Levine y Lown tuvieron por parte del gremio meacutedico una fuerte oposicioacuten por abogar por la movilizacioacuten precoz de los sujetos Sin embargo la evidencia de acumulacioacuten de los beneficios de la deambulacioacuten precoz y la actividad fiacutesica en general ayudoacute a convencer a los esceacutepticos En 1953 el estudio de Morris demostroacute que los conductores de autobuacutes de Londres tuvieron una mayor tasa de eventos coronarios en comparacioacuten con los vendedores de billetes (3) Esto se atribuyoacute al hecho de que los vende-dores de billetes eran maacutes activos ya que subiacutean y bajaban de los autobuses de dos pisos mientras que los conductores estaban sentados detraacutes del volante Otras pruebas de los efectos perjudiciales de la inmovilizacioacuten prolongada fueron proporcionadas por la informacioacuten obtenida de los candi-datos para los vuelos espaciales (4)

En 1968 Saltin y colaboradores publicaron los resultados de lo que puede ocasionar el reposo prolongado en cama y aunque su muestra fue pequentildea proporcionoacute una muy

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Miguel Urina Triana - Manuel Urina Triana

buena informacioacuten de la importancia del ejercicio y el efecto perjudicial del reposo prolongado en cama (5) Las obras de Braunwald Sarnoff Sonnenblick Hellerstein Naughton y muchos otros ayudaron a establecer las bases fisioloacutegicas de los beneficios del ejercicio y han conducido al desarrollo de los programas de rehabilitacioacuten cardiacuteaca como un enfoque multidisciplinario para ayudar a los sujetos cardiovasculares para que estos se recuperen y puedan optimizar su estado funcional y mental (67) Desde ese momento este enfoque ha demostrado tener beneficios innegables al disminuir morbilidad y mortalidad y ha sido recomendado como una herramienta terapeacuteutica importante en la cardiologiacutea moderna por la mayoriacutea de las sociedades profesionales cardiovasculares (89)

Desafortunadamente el eacutexito inicial de esta disciplina no se tradujo en una gran aprobacioacuten por parte de la comunidad de cardiologiacutea En los uacuteltimos antildeos una mejor comprensioacuten de la historia natural de muchas patologiacuteas cardiacuteacas y el hecho de que a pesar de los enormes avances la enfermedad cardiacuteaca sigue siendo la principal causa de muerte han llevado a un renovado intereacutes en la rehabilitacioacuten cardiacuteaca (1 10-12)

Muchos recursos se destinan al tratamiento de la enfer-medad cardiovascular pero no los suficientes en educar y promover la salud Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo y afectan no solo a paiacuteses industrializados sino a paiacuteses de ingresos medios-bajos en donde han superado a las enfermedades infecciosas como primera causa de muerte que amenaza el desarrollo social y econoacutemico de estas regiones en Colombia Las enfer-


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medades del corazoacuten son la principal causa de muerte y discapacidad

En los uacuteltimos antildeos el aumento de su prevalencia junto con las proyecciones de mortalidad para las proacuteximas deacutecadas supone un argumento irrefutable acerca del caraacutecter urgente de implementar intervenciones bien plani-ficadas para controlar su diseminacioacuten La combinacioacuten de factores de comportamiento sociales medioambientales bioloacutegicos y su contribucioacuten al desarrollo de las enferme-dades cardiovasculares hace que se requiera de una estra-tegia multisectorial que promueva estilos de vida saludables reduzca los factores de riesgo cardiovascular y disminuya la mortalidad y la morbilidad a traveacutes de servicios sanitarios de calidad Dichas propuestas deben ser dirigidas por liacutederes de la comunidad cientiacutefica el gobierno la sociedad civil el sector privado y las comunidades locales

La poblacioacuten mundial continuacutea creciendo de forma imparable y paralelamente la poblacioacuten envejece por lo que estamos siendo testigos de un incremento alarmante de determinados factores de riesgo cardiovasculares como lo son los malos haacutebitos nutricionales y la obesidad con un impacto incuestionable en el estado de salud de la poblacioacuten general Nos encontramos por lo tanto ante una pandemia de la enfermedad cardiovascular cuyas causas son multi-factoriales y complejas e implican a diversos sectores de la sociedad La promocioacuten de la salud cardiovascular debe expandirse a lo largo de la vida del individuo desde las edades maacutes tempranas cuando se adquieren los haacutebitos de vida cardiosaludables hasta la vejez

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La enfermedad cardiovascular es una enfermedad de la conducta relacionada con el mundo del consumo Sabiendo que el momento crucial de la conducta es cuando nos exponemos al comienzo de nuestra vida al ambiente entre los 3 a los 6 antildeos Desde esta edad debemos comenzar estra-tegias para ensentildearle al nintildeo que la salud es una prioridad El riesgo para una enfermedad cardiacuteaca aumenta con la edad y tambieacuten si se tiene parientes cercanos que la tuvieron temprano en su vida

Afortunadamente existen muchas cosas que se pueden hacer para reducir las probabilidades de tener una enfer-medad del corazoacuten entre ellas conocer las cifras de presioacuten sanguiacutenea y mantenerla controlada hacer ejercicio en forma regular no fumar hacer pruebas para detectar temprana-mente la diabetes mellitus y si estaacute presente mantenerla bajo control conocer los niveles de colesterol y trigliceacuteridos y mantenerlos controlados comer muchas frutas y verduras y mantener un peso saludable Pero desafortunadamente y a pesar de todos los esfuerzos realizados para que no aparezca la enfermedad cardiovascular esta aparece Es entonces cuando debemos hacerle frente a este suceso con un programa debidamente estructurado trans-diciplinar de rehabilitacioacuten cardiovascular (RC)

La Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) reconoce a la RC como la ldquosuma de actividades que se requieren para influenciar favorablemente la causa subyacente de la enfer-medad tan bien como sea posible las condiciones fiacutesicas mentales y sociales para que la gente pueda por sus propios medios preservar o regresar a su lugar en la comunidad lo maacutes normalmente posible (13) La rehabilitacioacuten cardiacuteaca


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(RC) como programa de prevencioacuten secundaria no solo debe verse como un programa tan solo de ejercicio La RC debe comprender una evaluacioacuten meacutedica cardiovascular completa una educacioacuten para la modificacioacuten de los factores de riesgo y por su puesto una prescripcioacuten apropiada del ejercicio Obtener el incremento en la calidad de vida y poder en lo posible mejorar el pronoacutestico es el objetivo primordial de la RC Sin embargo a pesar del conocimiento de que la RC es beneacutefica muchos sujetos por diferentes razones no se benefician en el mundo de estos programas

Una revisioacuten de 32 estudios con 16840 sujetos con indica-ciones para realizar este tipo de programa postinfarto agudo de miocardio encontroacute que tan solo entre el 25-31 de los hombres y el 11-20 de las mujeres lo realizaban (14) Dentro de las causas analizadas para explicar este pobre porcentaje de participacioacuten estaacuten la falta de intereacutes del meacutedico tratante o la no creencia a pesar de la evidencia de que estos programas tengan beneficio alguno y por otra parte la existencia de restricciones de tipo econoacutemico con relacioacuten al acceso a un servicio de rehabilitacioacuten La asociacioacuten americana del corazoacuten (AHA) pone de manifiesto que los programas de rehabilitacioacuten son programas supervi-sados por profesionales del aacuterea del conocimiento y expertos en ella dirigidos a recuperar a las personas que han tenido principalmente un ataque cardiacuteaco

Por esta razoacuten este trabajo producto de la investigacioacuten local y con la participacioacuten de un grupo de caraacutecter transdiciplinar resalta la importancia del trabajo en grupo con compromiso social en pro de mejorar la atencioacuten de nuestros sujetos

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BIBLIoGrafIacutea

1 Mampuya WM Cardiac rehabilitation past present and future an overview Cardiovascular Diagnosis and Therapy 2012 2(1) 38-49 doi103978jissn2223-365 220120102

2 Levine SA Lown B The chair treatment of acute throm-bosis Trans Assoc Am Physicians 1951 64 316-27

3 Morris JN Heady JA Mortality in relation to the physical activity of work a preliminary note on experience in middle age Br J Ind Med 1953 10 245-54

4 Cardus D Effects of 10 days recumbency on the response to the bicycle ergometer test Aerosp Med 1966 37 993-9

5 Saltin B Blomqvist G and Mitchell JH et al Response to exercise after bed rest and after training Circulation 1968 38(7) 1-78

6 Bethell HJ Cardiac rehabilitation from Hellerstein to the millennium Int J Clin Pract 2000 54 92-7

7 Naughton J Lategola MT Shanbour K A physical rehabi-litation program for cardiac patients a progress report Am J Med Sci 1966 252 545-53 [PubMed]

8 Mallory GK White PD and Salcedo-Salger J The speed of healing of myocardial infarction A study of the patho-logical anatomy of seventy- two cases Am Heart J 1939 18 647-671

9 Masters AM Oppenheimer ET A simple exercise tolerance test for circulatory efficiency with standard tables for normal individuals Am J Med Sci 1929 177(2) 229-243

10 Wannamethee SG Shaper AG Walker M Physical activity and mortality in older men with diagnosed coronary heart disease Circulation 2000 102 1358-1363


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11 EACPR Committee for Science Guidelines Corragrave U Piepoli M Carreacute F Heuschmann P Hoffmann U Verschuren M Halcox J et al Secondary prevention through cardiac rehabilitation physical activity counse-lling and exercise training European Heart Journal Aug 2010 31(16) 1967-1974

12 Price K Gordon B Bird S Benson A A review of guide-lines for cardiac rehabilitation exercise programmes Is there an international consensus European Journal of preventive cardiology 2016 23 1715-173325

13 World Health Organization Technical Report Series 270 Rehabilitation of patients with cardiovascular diseases Report of a WHO expert committee Geneve 1964

14 Witt BJ Jacobsen SJ Weston SA et al Cardiac rehabi-litation after myocardial infarction in the community J Am Coll Cardiol 2004 44 983-96


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C A P Iacute T U L O I

COMPONENTE EPIDEMIOLOacuteGICO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Damaris Suaacuterez Palacio Floralinda Garciacutea Puello Miguel Urina Triana

carGa MundIaL Y nacIonaL de La enferMedad cardIoVaScuLar

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) hacen parte de la gran gama de enfermedades croacutenicas no transmisibles (ECNT) que vienen azotando a la poblacioacuten mundial en las uacuteltimas deacutecadas estas suponen un importante problema de salud puacuteblica con implicaciones de tipo social y econoacutemico (1) Hacia el antildeo 2008 aproximadamente un 63 del total de muertes acaecidas a nivel mundial se produjeron como conse-cuencia de las enfermedades no transmisibles (2) Seguacuten datos arrojados por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) la enfermedad isqueacutemica del corazoacuten causoacute en el antildeo 2011 la muerte de 7 millones de personas en todo el mundo (34)

Estas son consideradas las enfermedades que maacutes muertes producen despueacutes del caacutencer sobre todo en los paiacuteses de


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medianos y bajos ingresos Alrededor del 80 de la totalidad de muertes producidas en los paiacuteses en desarrollo son por esta causa Entre los antildeos 1990 y 2013 se registraron incre-mentos en las muertes por enfermedad cardiovascular (ECV) hasta del 7 en todos los grupos etaacutereos siendo la enfer-medad cardiacuteaca isqueacutemica (ECI) y la enfermedad cerebro-vascular las de mayor prevalencia (5) En Colombia entre los antildeos 1998-2011 estas enfermedades causaron el 235 del total de las muertes donde el 152 se presentaron entre los 65 a 74 antildeos de edad y un 372 en personas mayores de 75 antildeos en total el 563 de las muertes fueron producidas por la enfermedad cardiacuteaca isqueacutemica (5)

Asiacute mismo en los paiacuteses desarrollados las enfermedades cardiovasculares (ECV) representan la mayor carga de morbi-mortalidad principalmente en personas mayores de 60 antildeos Seguacuten datos de la American Heart Association (AHA) la edad promedio para infarto agudo de miocardio entre los antildeos 2007 y 2010 en estos paiacuteses fue de 649 antildeos en los hombres y de 723 antildeos en las mujeres con una prevalencia del 80 de muertes en personas mayores de 65 antildeos (5) En los Estados Unidos alrededor de 40 millones de personas padecen este tipo de enfermedades consideraacutendose la principal causa de muerte en esta poblacioacuten (5) Se espera que el nuacutemero de muertes causadas por enfermedades no transmisibles aumente por lo menos en un 15 para el antildeo 2020 a nivel mundial (6) donde la enfermedad cardiacuteaca isqueacutemica y la enfermedad cerebrovascular seguiraacuten constituyeacutendose en las principales causas de mortalidad hasta el antildeo 2030 (2)

De igual forma la enfermedad cardiovascular es consi-derada una de las causas maacutes importantes para el desarrollo

coMPonente ePIdeMILoacuteGIco de LaS enferMedadeS cardIoVaScuLareS

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de procesos y condiciones de discapacidad Se estima que en las proacuteximas deacutecadas la peacuterdida total de antildeos de vida ajustados por discapacidad (AVAD) aumentaraacute de 85 millones en 1990 hasta aproximadamente 150 millones en 2020 por tanto continuaraacute siendo la causa maacutes importante para la peacuterdida de productividad a nivel mundial (7)

Teniendo en cuenta esta informacioacuten estadiacutestica resulta clara la importancia de estudiar a fondo no solo la frecuencia y distribucioacuten de estas enfermedades en la poblacioacuten mundial nacional y regional sino tambieacuten los factores de riesgo asociados a las mismas los cuales se convierten en uacuteltima instancia en el eje fundamental para la implementacioacuten de estrategias de control y prevencioacuten desde la salud puacuteblica

PreVaLencIa de factoreS de rIeSGo Para enferMedad cardIoVaScuLar

Son muacuteltiples los factores de riesgo asociados al desarrollo de las enfermedades cardiovasculares desde una dieta poco saludable y estreacutes hasta el consumo excesivo de tabaco alcohol y la insuficiente praacutectica de actividad fiacutesica (2) Estos son considerados factores de riesgo modificables frente a los cuales el desarrollo de intervenciones efectivas sobre el estilo de vida podriacutea retrasar o prevenir la aparicioacuten de eventos cliacutenicos Otros factores como el geacutenero y la edad son consi-derados como no modificables (8) y determinan en gran medida la probabilidad de desarrollar estas enfermedades a lo largo de la vida especialmente en la etapa adulta Estudios cientiacuteficos afirman que la prevalencia de este tipo de enfer-medades aumenta con la edad y que la mujer tiene un perfil maacutes desfavorable que el hombre para su padecimiento (9)


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En efecto los factores de riesgo cardiovascular afectan de forma variable a hombres y mujeres en estas uacuteltimas maacutes del 80 son de edad media y presentan uno o maacutes factores de riesgo claacutesicos Es importante considerar que el riesgo de mortalidad por enfermedad isqueacutemica del corazoacuten se aumenta al incrementar con el nuacutemero de factores de riesgo cardiovascular que se tenga En la mujer este es un hecho que ocurre especialmente despueacutes de la menopausia probablemente asociado por los cambios hormonales (10)

A continuacioacuten se realizaraacute una breve introduccioacuten sobre algunos de los factores de riesgo asociados a la enfer-medad (ECV) cardiovascular con el fin de orientar al lector en su identificacioacuten conceptual caracteriacutesticas principales y mecanismos de accioacuten en el cuerpo humano

factoreS de rIeSGo no ModIfIcaBLeS Para enferMedad cardIoVaScuLar

anAacuteLISIS Por edad Y GEacutenero

Como se afirmoacute en paacuterrafos anteriores estaacute comprobado cientiacuteficamente que las enfermedades cardiovasculares (ECV) aumentan considerablemente con la edad y que presentan diferencias en su prevalencia de acuerdo con el geacutenero siendo las mujeres el grupo poblacional menos favorecido (9) y aunque se conocen resultados de algunos estudios que muestran tasas de prevalencia maacutes elevadas en hombres que en mujeres para algunas enfermedades especialmente el infarto agudo de miocardio (IAM) (11) la mayor parte de literatura cientiacutefica ratifica que las tasas de mortalidad por enfermedad cardiovascular en las mujeres supera la producida por la combinacioacuten de todas las neoplasias malignas y sigue


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siendo mayor que en los hombres Asiacute mismo informacioacuten reciente de estudios realizados en Europa muestra que la cantidad absoluta de mujeres que mueren por enfermedad cardiovascular es mayor que el nuacutemero de muertes produ-cidas por esta causa en los hombres De igual forma en Estados Unidos se registra informacioacuten similar confirmando no solo la mayor prevalencia e incidencia de enfermedades cardiovasculares en el geacutenero femenino sino tambieacuten que el impacto de estas sobre la mortalidad global es superior en las mujeres que en los hombres (12)

En cuanto a los paiacuteses latinoamericanos si bien auacuten se sigue presentando una marcada heterogeneidad en la prevalencia de enfermedades no transmisibles donde Uruguay Costa Rica Cuba y Chile muestran proporciones inferiores al 10 otros paiacuteses se contraponen con una proporcioacuten superior al 30 Es el caso de Peruacute Bolivia Guatemala y Haitiacute corres-pondiendo las enfermedades isqueacutemicas del corazoacuten al 109 del total de defunciones y las enfermedades cerebrovas-culares al 82 equivalentes para ambos sexos (13)

Se destacan las cifras presentadas en Chile donde el 26 de los infartos corresponde a mujeres de las cuales una de cada cuatro tiene menos de 59 antildeos Asiacute mismo informacioacuten suministrada sobre la mortalidad intrahospitalaria por infarto agudo del miocardio muestra que esta se presenta en el hombre en un 79 mientras que en la mujer con un 158 Asiacute mismo se evidencia que las mujeres tienen el doble de mortalidad por cirugiacutea de revascularizacioacuten miocaacuterdica que los hombres y en el caso de mujeres menores de 50 antildeos la mortalidad es tres veces mayor comparada con hombres de igual edad (10)


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En Colombia la informacioacuten suministrada por el Observatorio Nacional de Salud muestra que entre los antildeos 1998 y 2011 las mayores tasas de mortalidad fueron producto de Enfermedades Cardiovasculares con mayor proporcioacuten registrada para el sexo masculino (14)

Es evidente que la prevalencia de enfermedades cardio-vasculares a nivel mundial se presenta principalmente en personas mayores de 20 antildeos (12) Un ejemplo de esto fue el estudio realizado por la oficina de estadiacutesticas oficiales de la American Heart Association la cual estima que alrededor de 154 millones de personas mayores de 20 antildeos en los Estados Unidos padecen de enfermedad isqueacutemica del corazoacuten (11)

Por su parte la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sugiere que estas enfermedades no solo afectan a ambos sexos por igual sino que se presentan principalmente en la etapa activa de la vida en ambos grupos (6) Es impor-tante tambieacuten destacar que maacutes del 90 de la mortalidad producida en las personas mayores de 65 antildeos se produce a causa de la cardiopatiacutea isqueacutemica la enfermedad cerebro-vascular y la insuficiencia cardiacuteaca y aunque la tasa de morta-lidad por enfermedad isqueacutemica del corazoacuten ha disminuido en alguna medida en las uacuteltimas cuatro deacutecadas especiacutefica-mente en los paiacuteses desarrollados (15) esta continuacutea corres-pondiendo a un tercio de todas las muertes producidas en personas mayores de 35 antildeos estimaacutendose que casi la mitad de los hombres de mediana edad y un tercio de las mujeres en la misma etapa tendraacuten en alguacuten momento de su vida algunos siacutentomas de enfermedad cardiovascular especial-mente la cardiopatiacutea isqueacutemica (16)


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Sin embargo la enfermedad cardiovascular ateroscle-roacutetica no se queda atraacutes esta es considerada tambieacuten una de las principales causas de muerte tanto para mujeres como para hombres de acuerdo con la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sin embargo el impacto de esta enfermedad presenta sus diferencias seguacuten el sexo En las mujeres por ejemplo su efecto nocivo se presenta de forma maacutes tardiacutea que en los hombres donde la edad promedio de presen-tacioacuten es de 10 antildeos maacutes tarde sin embargo realizando un anaacutelisis por edad a partir de los 70 antildeos esta relacioacuten es inversa llegando a un incremento en las tasas de mortalidad en la mujer de maacutes de 15 veces (211 muertes por cada 100000 habitantes) (17)

Con base en los datos anteriores resulta claro que las enfermedades cardiovasculares (ECV) alcanzan propor-ciones epideacutemicas y contribuyen sustancialmente a la mortalidad general consideraacutendose la principal causa de morbilidad y mortalidad a escala mundial afectando de manera creciente las poblaciones en edad laboral y contribuyendo desproporcionadamente a la peacuterdida de antildeos potenciales de vida saludable y de productividad econoacutemica situacioacuten que es reconocida como un problema de salud puacuteblica creciente (18)

factoreS de rIeSGo ModIfIcaBLeS Para enferMedad cardIoVaScuLar

Entendiendo que el grupo de enfermedades cardiovascu-lares es de caraacutecter multifactorial (18) resulta fundamental el anaacutelisis y evaluacioacuten de todos los factores de riesgo que puedan estar implicados en dichas enfermedades para


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su adecuada interpretacioacuten anaacutelisis e intervencioacuten Este proceso proporcionariacutea un perfil de riesgo necesario para asegurar intervenciones apropiadas para cada factor de riesgo especialmente los de caraacutecter modificable puesto que la identificacioacuten apropiada de estos permitiriacutea alcanzar una disminucioacuten importante tanto de la morbilidad como de la mortalidad por esta causa (18)

El proceso de prediccioacuten del riesgo cardiovascular ha representado en los uacuteltimos antildeos el elemento fundamental para el disentildeo de guiacuteas de prevencioacuten para enfermedades cardiovasculares Existen diversos meacutetodos para el caacutelculo de los riesgos de estas enfermedades sin embargo auacuten queda mucho camino por recorrer para poder predecir de forma maacutes exacta la probabilidad de que se produzca un evento cardiovascular y aunque la implementacioacuten de meacutetodos cuantitativos resulta maacutes precisa que los meacutetodos cualita-tivos se recomienda utilizar cualquiera de los meacutetodos de caacutelculo de riesgo cardiovascular antes que ninguno Esta prediccioacuten del riesgo cobra cada vez mayor intereacutes dadas las implicaciones que tiene en la mejora de los procesos de intervencioacuten lo que implica ir maacutes allaacute de los factores de riesgo tradicionales (18)

Los factores de riesgo modificables relacionados con la enfermedad cardiovascular generalmente estaacuten asociados con el estilo y haacutebitos de vida Lo maacutes reconocidos estaacuten relacionados con las praacutecticas alimentarias inadecuadas los niveles bajos de actividad fiacutesica y diversos haacutebitos de consumo de tabaco y alcohol Hoy estaacute claro que estos aspectos que hacen parte de la vida cotidiana de las personas generan un mayor riesgo para el padecimiento de este tipo de enfer-


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medades La investigacioacuten epidemioloacutegica reconoce que la enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en la cual la dieta y la praacutectica de actividad fiacutesica individual tienen una gran influencia (19)

Un aspecto que resulta fundamental resaltar es el impacto que ha tenido el avance y desarrollo tecnoloacutegico de la vida moderna sobre los estilos de vida de las personas Ameacuterica Latina y el Caribe se han convertido en las regiones de mayor urbanizacioacuten del mundo en desarrollo maacutes del 60 de la poblacioacuten habita en centros urbanos Este creci-miento ha contribuido a la insuficiencia de los sistemas de transporte al aumento de los embotellamientos de traacutensito y de la contaminacioacuten ambiental llevando a un descenso de los niveles de actividad fiacutesica tanto en el trabajo como en horas libres y a cambios en el panorama fiacutesico y social de las zonas urbanas Asiacute mismo los grandes cambios socio-cultu-rales que este fenoacutemeno ha producido conducen inevitable-mente a modificaciones en los haacutebitos alimenticios carac-terizados principalmente por un aumento en el consumo de grasas saturadas alimentos acompantildeados de sodio y la disminucioacuten en el consumo de frutas y verduras (20 21) aspectos que favorecen el sedentarismo la obesidad y desen-cadenan inevitablemente el padecimiento de enfermedades no transmisibles

Por otro lado se debe reconocer que algunos estados psicoloacutegicos como la ansiedad el estreacutes y o la depresioacuten tambieacuten pueden incrementar el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular especialmente entre pacientes que se encuentran en procesos de rehabilitacioacuten (19) En este


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sentido resulta de vital importancia reconocer estos compo-nentes como parte fundamental de los procesos de inter-vencioacuten disentildeados tanto para la prevencioacuten como para el tratamiento de este tipo de enfermedades

A continuacioacuten se detallaraacuten algunos de los maacutes impor-tantes factores de riesgo para enfermedad cardiovascular

1 tabaquismo

El haacutebito tabaacutequico es considerado un factor de riesgo independiente para la enfermedad coronaria cerebrovas-cular y enfermedad vascular perifeacuterica donde la magnitud de sus efectos se evidencia al considerar que aproximada-mente un tercio de las muertes prematuras que ocurren en fumadores son por cualquiera de estas enfermedades (22) Del total de muertes ocasionadas por el haacutebito tabaacutequico el mayor peso proporcional se debe a la cardiopatiacutea isqueacutemica que junto con la prevalencia de tumores malignos cobran la vida de maacutes del 80 de la poblacioacuten mundial (23) Este ademaacutes ha sido relacionado con la aterosclerosis desde la disfuncioacuten endotelial temprana hasta la aparicioacuten del evento coronario agudo (24)

La investigacioacuten cientiacutefica ha comprobado que tanto el fumador activo como el pasivo estaacuten expuestos a los riesgos de tipo cardiovascular evidenciando una relacioacuten directa con la exposicioacuten al humo de cigarrillo Sin embargo esta afirmacioacuten se encuentra actualmente en debate puesto que algunos estudios de tipo experimental han demos-trado que no existe una relacioacuten lineal entre la exposicioacuten al humo del cigarrillo y la enfermedad cardiovascular dado el poco conocimiento sobre los mecanismos de accioacuten de


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los componentes toacutexicos del cigarrillo Sin embargo siacute se tiene claridad sobre la accioacuten inflamatoria tromboacutetica y el incremento del estreacutes oxidativo que este produce lo cual se asocia a disfuncioacuten cardiovascular En siacutentesis diversos estudios epidemioloacutegicos han establecido que las personas fumadoras presentan 25 veces maacutes riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular que las que no lo son (24)

2 alimentacioacuten

En lo que respecta a la alimentacioacuten y a los haacutebitos nutri-cionales se conoce que algunos componentes de la dieta pueden reducir los biomarcadores de oxidacioacuten relacionados con el riesgo cardiovascular asiacute como modificar el perfil lipiacutedico en individuos predispuestos El consumo de frutas verduras y algunas semillas como las almendras y nueces pueden convertirse en factores protectores para el sistema cardiovascular esto ha sido evidenciado por la investigacioacuten cliacutenica a traveacutes de una relacioacuten inversa entre su consumo y el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular (19)

En general una alimentacioacuten balanceada reducida en grasas y rica en pescados grasos y con un incremento en la relacioacuten grasas poliinsaturadasgrasas saturadas puede contribuir con la disminucioacuten de la mortalidad por todas las causas atribuyeacutendose tambieacuten a una disminucioacuten de muertes por enfermedad cardiovascular (25) En medicina preventiva el contenido de los aacutecidos grasos en la dieta es maacutes importante que el contenido total de grasa En siacutentesis resulta evidente que las modificaciones de la dieta deben ser un componente baacutesico para la prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular cambios que se veraacuten reflejados en primer lugar la disminucioacuten de los factores de riesgo la regulacioacuten de la presioacuten arterial y la concentracioacuten de colesterol (7)


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3 actividad fiacutesica

La praacutectica insuficiente de actividad fiacutesica entendida como el no cumplimiento de las recomendaciones establecidas por la Organizacioacuten Mundial de la Salud es considerada a nivel mundial como uno de los factores de riesgo maacutes impor-tantes para el desarrollo de enfermedades no transmisibles (ECNT) (26 27) Informacioacuten estadiacutestica arrojada por diversos estudios evidencia que del 6 al 10 de prevalencia de enfermedad coronaria hipertensioacuten arterial diabetes mellitus tipo 2 caacutencer de mama y colon estaacute relacionada con niveles bajos o nulos de actividad fiacutesica en la poblacioacuten (26) En los paiacuteses de ingresos altos aproximadamente el 9 de las muertes prematuras producidas por enfermedades cardiovasculares especialmente la cardiopatiacutea isqueacutemica y la enfermedad cerebrovascular se asocian a la inactividad fiacutesica esto equivale a 53 millones de muerte por antildeo (26) Esto ubica a la inactividad fiacutesica como un factor de riesgo similar al tabaquismo causante de maacutes de 5 millones de muertes por antildeo a nivel mundial (26 27)

La Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) declaroacute el sedentarismo como un factor de riesgo independiente para la cardiopatiacutea isqueacutemica haciendo eacutenfasis en la mayor proba-bilidad que tienen las personas inactivas para desarrollar esta enfermedad que las personas que son activas (26) Por el contrario la praacutectica regular de actividad fiacutesica estaacute asociada de forma positiva con un menor riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular (27) Se calcula que reducir entre un 10 y 25 la inactividad fiacutesica a nivel mundial reduciriacutea entre 05 y 13 millones de muertes prematuras por antildeo (26)

En los uacuteltimos antildeos numerosos estudios epidemioloacutegicos


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y experimentales han confirmado que la inactividad fiacutesica es causa de enfermedad y que existe una relacioacuten dosis-res-puesta entre inactividad fiacutesica y mortalidad global Por otra parte es importante considerar los costes econoacutemicos en teacuterminos de enfermedad ausencia laboral o sistemas de salud que se producen por la inactividad fiacutesica Actualmente se calcula que los costes meacutedicos de las personas activas son un 30 inferiores a los que ocasionan las personas inactivas Hoy se puede afirmar que la actividad fiacutesica contribuye a la prolongacioacuten de la vida y a mejorar su calidad por medio de beneficios psicoloacutegicos fisioloacutegicos y sociales (28)

4 otros factores de riesgo para enfermedad cardiovascular menopausia osteoporosis hipertensioacuten arterial y factores de riesgo emergentes

Las enfermedades cardiovasculares tambieacuten estaacuten relacio-nadas con otros factores de riesgo tal es el caso de la etapa de menopausia en la mujer la cual trae consigo un sinnuacutemero de cambios fisioloacutegicos que dependiendo del nivel de salud y capacidad de adaptacioacuten puede generar alteraciones en diversos sistemas corporales Estudios cientiacuteficos evidencian que la mayor parte de estos cambios fisioloacutegicos asociados con el aumento de la grasa visceral del colesterol y la resis-tencia a la insulina estaacuten asociados con una mayor probabi-lidad en el padecimiento de enfermedad cardiovascular (29) Asiacute mismo la menopausia ha sido relacionada directamente con el desarrollo de osteoporosis en mujeres mayores de 40 antildeos Cabe anotar que independientemente de la edad estas enfermedades tradicionalmente han mostrado una asociacioacuten significativa los datos confirman que cada vez existe una evidencia maacutes soacutelida de que ambas enfermedades


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comparten elementos fisiopatoloacutegicos Tambieacuten coincide la relacioacuten entre baja densidad oacutesea fracturas y mortalidad cardiovascular (30)

En algunos paiacuteses de Latinoameacuterica como Argentina se ha evidenciado que una de cuatro mujeres mayores de 50 antildeos presenta una normal densidad mineral oacutesea dos presenta osteopenia y una osteoporosis (31 32)

Asiacute mismo estaacute comprobado que las mujeres con baja densidad oacutesea presentan un aumento de la mortalidad cardiovascular que oscila entre un 22 y un 40 (33) Algunos estudios afirman que independientemente de la edad la masa oacutesea estaacute reducida en pacientes con enfermedad cardiovascular como tambieacuten la aparicioacuten de enfermedad arterial perifeacuterica yo cardiopatiacutea isqueacutemica estaacute asociada a un mayor riesgo de presentar algun tipo de fractura Igualmente se ha referido una asociacioacuten significativa entre el infarto agudo de miocardio y una baja densidad oacutesea y entre la presencia de osteoporosisosteopenia y un riesgo acrecentado de enfermedad coronaria obstructiva en ambos sexos (33 34)

Otro aspecto relevante es la interrelacioacuten existente entre los marcadores de arterioesclerosis y la enfermedad oacutesea Estudios transversales han referido que la calcificacioacuten aoacutertica y la ateromatosis carotiacutedea se asocian a un mayor riesgo de fractura de cadera en mujeres posmenopaacuteusicas y a un aumento del riesgo de fractura no vertebral Asiacute mismo se conoce que la existencia de fractura vertebral se asocia a un mayor riesgo de presentar placa carotiacutedea en mujeres posmenopaacuteusicas con baja densidad oacutesea y que la peacuterdida


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de masa oacutesea medida en metacarpo estaacute asociada con el aumento de arterioesclerosis aoacutertica en mujeres (33)

Otro de los factores de riesgo relacionados con enfer-medad cardiovascular es la hipertensioacuten arterial (HTA) encontrando que su control lleva a reducciones notables en la prevalencia e incidencia tanto de las lesiones de un oacutergano como de la mortalidad por enfermedad cardiovascular Se considera que la HTA es uno de los factores de riesgo con maacutes deficientes tasas de control en pacientes con y sin enfer-medad cardiovascular resaltando que existen dificultades contenidas tanto en la regulacioacuten y el control de la presioacuten arterial (PA) abarcando los estilos de vida y alimentacioacuten asiacute como la paciencia y el cumplimiento en el manejo del tratamiento de faacutermacos antihipertensivos por parte de las familias (17)

Por uacuteltimo no se deben dejar de mencionar los denomi-nados factores de riesgo emergentes sobre todo si se tiene en cuenta que el riesgo cardiovascular total depende maacutes de la propiedad sineacutergica de los diferentes factores de riesgo que de la capacidad aditiva o acumulativa que estos puedan presentar (35)

Dentro de los factores de riesgo emergentes los aspectos geneacuteticos tienen gran relevancia diversos estudios en este campo buscan identificar los mecanismos moleculares que puedan estar asociados con la enfermedad cardiovascular Se han encontrado indicadores claros de la asociacioacuten entre las variantes geneacuteticas polimoacuterficas de los procesos de coagu-lacioacuten y fibrinoacutelisis y el desarrollo de esta enfermedad (36) El fibrinoacutegeno es una glicoproteiacutena que tiene una participacioacuten


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activa en la funcioacuten endotelial y por lo tanto en los procesos de inflamacioacuten aterosclerosis y trombogeacutenesis dentro de los cuales se produce un aumento de la viscosidad sanguiacutenea y plaquetaria mecanismos asociados con el incremento del riesgo cardiovascular En efecto diversos estudios sugieren que el fibrinoacutegeno es un indicador importante de riesgo cardiovascular sin embargo auacuten se requieren muchas maacutes investigaciones para esclarecer su papel causal dentro de la aterotrombosis y la geacutenesis de esta enfermedad (37)

Por otro lado la proteiacutena C reactiva de alta sensibilidad tambieacuten es considerada un predictor para el desarrollo de enfermedad cardiovascular (38) Esta es una moleacutecula reactante que actuacutea en la fase aguda del proceso inflama-torio central que sucede en un aterotrombosis y se considera que su accioacuten es inversamente proporcional a la presencia de factores protectores para la enfermedad arterial coronaria Grandes concentraciones de esta proteiacutena a nivel sanguiacuteneo estaacuten asociadas con el incremento del riesgo de infarto agudo del miocardio y muerte cardiacuteaca dada su participacioacuten en la formacioacuten progresioacuten inestabilidad y rotura de la placa ateroscleroacutetica Sin embargo auacuten se requiere de una mayor evidencia cientiacutefica que pueda establecer el papel causal de esta en la aterotrombosis (39)

HoMocISteIacutena Y enferMedad cardIoVaScuLar

Se calcula que el 20 de las personas con enfermedad del corazoacuten tienen niveles altos de homocisteiacutena un aminoaacutecido sulfurado no esencial que se origina en el ser humano

Numerosos estudios epidemioloacutegicos han indicado que el


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aumento de la homocisteinemia en el organismo es consi-derado como factor de riesgo de la arteriosclerosis coronaria cerebral perifeacuterica y aoacutertica cuanto mayor sea la concen-tracioacuten de la homocisteina mayor es el riego (39)

De otra parte se ha determinado que los niveles altos de la homocisteiacutena en sangre se asocian a un riesgo para contraer alteraciones cardiovasculares por aceleramiento de la ateroesclerosis e incremento de la trombosis (40) Pueden ocasionar serios problemas de salud como el de irritar los vasos sanguiacuteneos producir cambios en el colesterol a una lipopro-teiacutena de baja densidad oxidada coagulacioacuten de sangre maacutes faacutecilmente insuficiencia renal hipotiroidismo aumento del riesgo de bloqueos de los vasos sanguiacuteneos como tambieacuten los niveles bajos de la hormona tiroidea enfermedad del rintildeoacuten y psoriasis escasez de aacutecido foacutelico y deacuteficit de vitamina B6 y cobalaminas Recordemos ademaacutes que las vitaminas B6 B12 y aacutecido foacutelico son necesarias como cofactores para el metabolismo de la homocisteiacutena bien para transformarla de nuevo en metionina o bien para transformarla en cisteiacutena y otros compuestos que se excretan por la orina

Es decir que el aumento de la homocisteina se considera un factor de predisposicioacuten a la aparicioacuten de complicaciones isqueacutemicas de la arterioesclerosis la trombosis venosa y el tromboembolismo pulmonar

factoreS PSIcoLoacuteGIcoS

Como se mencionoacute en paacuterrafos anteriores para el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares no solo entran en interaccioacuten diversos factores fisioloacutegicos y del estilo


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de vida los factores psicoloacutegicos tambieacuten juegan un papel importante sobre estas enfermedades llegando a consti-tuirse en elementos clave para el proceso de intervencioacuten integral sobre este tipo de pacientes Se ha considerado que el estreacutes tambieacuten conocido como malestar psicoloacutegico es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular sus princi-pales manifestaciones estaacuten relacionadas con un patroacuten de siacutentomas de ansiedad angustia depresioacuten y hostilidad (41)

En un estudio sobre incidencia de factores riesgos los cardioacutelogos Friedman y Rosenman evidenciaron claramente la asociacioacuten de un patroacuten de comportamiento psicoloacutegico con los trastornos cardiovasculares denominado Patroacuten de Conducta Tipo A Este patroacuten caracteriza a aquellos individuos que presentan una raacutepida respuesta al estreacutes por la activacioacuten del Sistema Simpaacutetico Adrenal por lo que estariacutean maacutes expuestos a sufrir de enfermedades cardiovas-culares (42) El patroacuten de conducta tipo A presenta hostilidad impaciencia competitividad alta necesidad de control e indefensioacuten (42) Por otro lado la hostilidad ha sido asociada a eventos cardiacuteacos evidenciando que las personas hostiles son maacutes propensas a desarrollar enfermedades cardiacuteacas y que las situaciones de ira precipitan eventos cardiovascu-lares agudos (42)

concLuSIoneS

Como conclusioacuten es posible establecer que la probabi-lidad de desarrollar enfermedad cardiovascular estaacute deter-minada por muacuteltiples factores de riesgo que pueden ser modificables o no donde las variables edad y sexo tienen una influencia especial para su desarrollo A nivel general


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son las mujeres el grupo poblacional con mayor preva-lencia de esta enfermedad (9) y aunque existen investiga-ciones que reportan mayores proporciones en hombres la literatura cientiacutefica actual sigue confirmando que la tasa de mortalidad por enfermedad cardiovascular en las mujeres es mayor que en los hombres De igual forma se tiene claro que la enfermedad cardiovascular seraacute mayor en personas que reuacutenan mayor cantidad de factores de riesgo modificables entendiendo que la probabilidad de sufrir enfermedades cardiovasculares estaacute determinada por el efecto combinado de los factores de riesgo cardiovascular que suelen coexistir y actuacutean de forma mixta Una persona con diversos factores de riesgo levemente aumentados puede tener mayor riesgo total de enfermedades cardiovasculares que otra persona que solo tenga un factor de riesgo alto (9)

Por otro lado es importante destacar que aproximada-mente el 80 de estas enfermedades se producen princi-palmente en paiacuteses de medianos y bajos ingresos donde los fenoacutemenos de transicioacuten epidemioloacutegica y demograacutefica han tenido gran influencia Estos uacuteltimos han determinado el aumento de la esperanza de vida de la poblacioacuten con el consiguiente proceso de envejecimiento poblacional y el aumento en la prevalencia de enfermedades no transmi-sibles donde las enfermedades cardiovasculares como la cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia cardiacuteaca y accidente cerebrovascular son las maacutes frecuentes (14)

En Colombia para los periacuteodos de 2010 a 2014 aunque se evidencia una disminucioacuten en las tasas de mortalidad por enfermedad cardiovascular fue reportado un aumento en la prevalencia e incidencia de estas enfermedades tanto en


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mujeres como en hombres (82 y 132 respectivamente) lo cual pone de manifiesto la necesidad imperiosa de invertir recursos fiacutesicos econoacutemicos y de talento humano suficientes y de calidad no solo para el tratamiento mejoramiento y mantenimiento de la calidad de vida de las personas afectadas sino tambieacuten para la prevencioacuten del aumento de dichas enfermedades (14)

Es importante reconocer que la mayoriacutea de estas enfer-medades son de caraacutecter prevenible principalmente a traveacutes de la implementacioacuten de programas de salud puacuteblica costo-efectivos para personas sanas desde edades tempranas asiacute mismo las acciones dirigidas a poblacioacuten afectada deben orientarse tanto a intervenciones educativas para la modifi-cacioacuten de estilos de vida poco saludables y a disminuir los factores de riesgo asociados con el desarrollo de la enfer-medad como al abordaje de las principales inequidades en el acceso a los servicios de salud (6)

Finalmente a partir de toda la evidencia cientiacutefica dispo-nible se puede concluir que el control y monitoreo de los factores de riesgo asociados con la enfermedad cardiovas-cular se constituye en el aspecto maacutes importante para su prevencioacuten Asiacute mismo el desarrollo de investigaciones de corte analiacutetico sigue siendo fundamental para la identifi-cacioacuten de factores de riesgo asociados con estas enferme-dades y las de corte experimental para la definicioacuten de las estrategias de intervencioacuten pertinentes y eficaces las cuales a su vez pueden contribuir con la formulacioacuten de guiacuteas de atencioacuten nacionales basadas en la evidencia para la inter-vencioacuten interdisciplinar de estas enfermedades (25)


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El uso de marcadores de riesgo ha transformado la medicina cardiovascular Los factores de riesgo cliacutenicos constituyen la base para la evaluacioacuten del riesgo de enfermedad cardio-vascular y la adicioacuten de paraacutemetros bioquiacutemicos celulares y de imaacutegenes ofrecen una mejor clasificacion adicional La identificacioacuten de nuevos factores de riesgo puede permitir una mayor estratificacioacuten y una progresioacuten gradual hacia la medicina de precisioacuten (43)

Cada antildeo la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA) conjuntamente con los Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades los Institutos Nacionales de Salud y otros organismos gubernamentales reuacutenen en un uacutenico documento alertas (las maacutes recientes ndashTabaco actividad fiacutesica [PA] dieta y peso) y factores de salud (colesterol presioacuten arterial [PA ] y control de la glucosandash) que contribuyen a la salud cardiovascular La actualizacioacuten estadiacutestica representa un recurso criacutetico para el puacuteblico laico los responsables poliacuteticos los profesionales de los medios de comunicacioacuten los cliacutenicos los administradores sanitarios los investigadores y otros que buscan los mejores datos disponibles sobre estos factores y condiciones Las enfermedades cardiovascu-lares (ECV) y los accidentes cerebrovasculares producen una inmensa carga sanitaria y econoacutemica en los Estados Unidos y en el mundo La actualizacioacuten tambieacuten presenta los datos maacutes recientes sobre una gama de enfermedades cardiacuteacas y cardiovasculares importantes (incluyendo accidente cerebrovascular cardiopatiacutea congeacutenita trastornos del ritmo aterosclerosis subcliacutenica cardiopatiacutea coronaria insuficiencia cardiacuteaca enfermedad valvular enfermedad venosa y enfer-medad arterial perifeacuterica) y los resultados asociados (inclu-yendo la calidad de la atencioacuten los procedimientos y los


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costos econoacutemicos) Desde 2006 las versiones anuales de la actualizacioacuten estadiacutestica se han citado ge20000 veces en la literatura Solo en 2015 las diversas actualizaciones estadiacutes-ticas fueron citadas asymp4000 veces

Cada versioacuten anual de la actualizacioacuten estadiacutestica hace las respectivas revisiones para incluir los datos maacutes recientes de representacioacuten nacional agregar hallazgos cientiacuteficos adicio-nales publicaciones pertinentes eliminar la informacioacuten antigua antildeadir nuevas secciones o capiacutetulos y aumentar el nuacutemero de formas de acceso y uso de la informacioacuten ensam-blada Este proceso de un antildeo de duracioacuten que comienza tan pronto como se publica la actualizacioacuten estadiacutestica anterior es realizado por los voluntarios del cuerpo docente del Comiteacute de Estadiacutestica de la AHA y el personal y los socios de las agencias gubernamentales La edicioacuten de este antildeo incluye nuevos datos sobre el monitoreo y los beneficios de la salud cardiovascular en la poblacioacuten nuevas meacutetricas para evaluar y monitorear dietas saludables un nuevo capiacutetulo sobre enfermedades venosas e hipertensioacuten pulmonar (HP) nueva informacioacuten sobre accidentes cerebrovasculares en adultos joacutevenes un enfoque y un capiacutetulo sobre la carga mundial de ECV y enfoques basados en evidencia para cambiar los comportamientos las estrategias de implemen-tacioacuten y las implicaciones de los Objetivos de Impacto 2020 de la AHA (44)

Al igual que la Asociacion Americana del Corazoacuten la Red Europea del Corazoacuten ha publicado en el 2017 las estadisticas europeas de enfermedad cardiovascular (45) que cada antildeo causa 39 millones de muertes en Europa


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Recientemente se publicaron en Latinoamerica las guiacuteas para el tratamiento de la hipertension arterial y sus comorbi-lidades en ellas se revisa la implementacion de una politica comun para la prevencioacuten cardiovascular con unos retos muy especiacuteficos y con cambios sustanciales en la forma de abordar una estrategia basada en la actual epidemiologia de la hiper-tensioacuten y los factores de riesgo asociados (46) en donde el estudio PURE ( Prospective Urban Rural Epidemiology) realizado en 19 paises cuatro de ellos de Latinoamerica con 23578 sujetos participantes de Argentina Brazil Chile y Colombia nos muestran una prevalencia entre 375 a 526 en sujetos entre 35 a 75 antildeos Colombia mostro una preva-lencia de hipertension de 375 en estos sujetos tan solo el 183 mostroacute un control de la misma (4748)

Se requiere de mucho trabajo conjunto entre las autori-dades gubernamentales la sociedad civil y los diferentes actores de los sistemas de salud para lograr el modelo ideal de prevencioacuten cardiovascular que se requiere en nuestros paises El crecimiento del sindrome metaboacutelico el no conocimiento de la prevalencia de los diferentes factores de riesgo de acuerdo con la condicioacuten eacutetnica o de geacutenero hacen necesario el desarrollo de nuevos estudios de investigacioacuten regionales y locales para comprender mejor coacutemo controlar el desarrollo de la enfermedad cardiovascular prevenible

referencIaS BIBLIoGrAacutefIcaS

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2 Modelos multiestado para el anaacutelisis de supervivencia en procesos de enfermedad cardiovascular Cartas al editor Rev Esp Cardiol 2016 69(7) 710-716

3 Pouche M Ruidavets J Ferriegraveres J Iliou M Douard H Lorgis L Carrieacute D Brunel P Simon T Bataille V Danchin V Cardiac rehabilitation and 5-year mortality after acute coronary syndromes The 2005 French FAST-MI study Archives of Cardiovascular Diseases 2016 109 (3) 178-187

4 Organizacioacuten Mundial de la Salud Informe sobre la situacioacuten mundial de las enfermedades no transmi-sibles 2014 Ginebra OMS 2014

5 Pemberty C Jaramillo N Velaacutesquez C Cardona J Contreras H Jaramillo V conceptos actuales sobre el envejecimiento y la enfermedad cardiovascular Rev Colom Cardiol 2016 23(3) 210-217

6 Bowry A Lewey J Dugani S Choudhry N The burden of cardiovascular disease in low- and middle-income countries epidemiology and management Canadian Journal of Cardiology 2015 31 1151-1159

7 Perk J De Backera G Gohlkea H Grahama I Reinerb Z Verschurena M Albusc Ch Benliana P Boysend G Cifkovae R Deatona Ch Ebrahima Sh Fisherf M Germanoa G Hobbsa R Hoesg A Karadenizh S Mezzania A Prescotta E Rydena L Schererg M Syvannei M Wilma JM Reimera S Vrintsa C Wooda D Zamoranoa J Zannada F Guiacutea europea sobre prevencioacuten de la enfer-medad cardiovascular en la praacutectica cliacutenica (versioacuten 2012) Rev Esp Cardiol 2012 65(10) 937 e1-e 66

8 Baena J Del Val J Tomaacutes J Martiacutenez J Martiacuten R Gonzaacutelez I Raidoacute E Pomares M Alteacutes A Aacutelvarez B Pintildeol P Rovira M Oller M Epidemiologiacutea de las enfermedades cardio-vasculares y factores de riesgo en atencioacuten primaria Rev Esp Cardiol 2005 58(4) 367-73


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10 Kunstmann S Gainza D Enfermedad cardiovascular en la mujer fisiopatologiacutea presentacioacuten cliacutenica factores de riesgo terapia hormonal y pruebas diagnoacutesticas Rev Med Clin Condes 2015 26(2) 127-13

11 Mozaffarian G Roger V Benjamin E Berry J Borden W Executive summary heart disease and stroke statistics 2013 update a report from the American Heart Association Circulation 2013 127 143-52

12 Alfonso F Bermejo J Segovia J Enfermedades cardio-vasculares en la mujer iquestpor queacute ahora Rev Esp Cardiol 2006 59(3) 259-63

13 Di cesare M El perfil epidemioloacutegico de Ameacuterica Latina y el Caribe desafiacuteos liacutemites y acciones Comisioacuten Econoacutemica para Ameacuterica Latina y el Caribe (CEPAL) 2011

14 Carga de enfermedad por enfermedades croacutenicas no transmisibles y discapacidad en Colombia Informe teacutecnico Observatorio nacional de salud Junio 2015

15 Guil J Rodriacuteguez M Factores de riesgo y enfermedades cardiovasculares en la poblacioacuten anciana ingresada en un centro sociosanitario Hipertens Riesgo Vasc 2012 29(3) 69-74

16 Ferreira I The epidemiology of coronary heart desease Rev Esp Cardiol 2014 67(2) 139-144

17 Cordero A Bertomeu V Mazo P Faacutecila L Bertomeu-Gonzaacutelez V Cosiacuten J Gaacutelve E Nuntildeez J Lekuona I Gonzaacutelez J Factores asociados a la falta de control de la hipertensioacuten arterial en pacientes con y sin enfermedad cardiovascular Rev Esp Cardiol 2011 64(7) 587-593

18 Vega J Guimaraacute M Vega L Riesgo cardiovascular una


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herramienta uacutetil para la prevencioacuten de las enferme-dades cardiovasculares Revista Cubana de Medicina Integral 2011 27(1) 91-97

19 San Mauro I De la Calle L Sanz S Garicano E Ciudad M Collado L Enfoque genoacutemico en la enfermedad cardio-vascular Nutr Hosp 2016 33(1) 148-155

20 Abraham W Blanco G Coloma G Cristaldi A Gutieacuterrez N Sureda L ERICA Estudio de los factores de riesgo cardiovascular en adolescentes Rev Fed Arg Cardiol 2013 42(1) 29-34

21 Redmond N Baer HJ Hicks LS Health Behaviors and Racial Disparity in Blood Pressure Control in the National Health and Nutrition Examination Survey Hypertension 2011 57 383-9

22 Mendoza L Reyna N Linares S Bermuacutedez V Nuntildeez J Urdaneta A Antildeez R Fariacutea L Caracteriacutesticas cliacutenicas y metaboacutelicas de riesgo para enfermedad cardiovascular en fumadores joacutevenes Revista Latinoamericana de Hipertensioacuten 2012 7(2) 40-47

23 Varona P Herrera D Garciacutea R Bonet M Romero T Venero S Mortalidad atribuible al tabaquismo en Cuba Revista Cubana de Salud Puacuteblica 2009 35(2) 1-13

24 Bermuacutedez V Acosta L Aparicio D Finol F Caneloacuten R Urdaneta A Bustamante M Aguirre M Velasco M Haacutebito tabaacutequico y enfermedad cardiovascular Revista Latinoamericana de Hipertensioacuten 2010 5 (2) 19-27

25 Socarraacutes M Bolet M Alimentacioacuten saludable y nutricioacuten en las enfermedades cardiovasculares Revista Cubana de Investigaciones Biomeacutedicas2010 29 (3) 353-363

26 Lee IM Shiroma EJ Lobelo F Puska P Blair SN Katzmarzyk PT et al Effect of physical inactivity on major non-com-municable diseases worldwide an analysis of burden of disease and life expectancy Lancet 2012 380 (9838) 219-29


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27 WHO Global health risks mortality and burden of disease attributable to selected major risks WHO 2009

28 Marquez S Rodriguezez J De abajo S Sedentarismo y salud efectos beneficiosos de la actividad fiacutesica Apuntes educacioacuten fiacutesica y deportes 2006 1 12-24

29 Soca P Rivas M Sarmiento Y Marintildeo A Marrero M Mosqueda L Factores de riesgo de enfermedad cardio-vascular en mujeres con menopausia Rev Fed Arg Cardiol 2014 43(2) 90-96

30 Clark P Chico G Carlos F Zamudio F Pereira R Zanchetta J et al Osteoporosis en Ameacuterica Latina Revisioacuten de panel de expertos [Internet] Meacutexico 2013 [acceso 09 de octubre del 2010]Disponible en httpwwwmedwaveclmediosmedwaveSeptiembre2013PDFmedwave201308 5791pdf

31 Papaioannou A Kennedy C Cranney A Hawker G Brown J Kaiser S et al Factores de riesgo de baja DMO en hombres sanos de 50 antildeos o maacutes una revisioacuten siste-maacutetica OsteoporosInt 2009 20(4) 507-18

32 Clark P Carlos F Vaacutezquez J Epidemiology costs and burden of osteoporosis in Mexico Archosteoporos 2010 5 9-17

33 Aizpurua I Aacutelvarez M Echeto A Etxebarria I Consenso sobre la Osteoporosis Postmenopaacuteusica-enero2015 [Internet] Espantildea 2015 Disponible en httpwwwsefhesfichadjuntosConsensoOsteoporosis_2015_espdf

34 Reyes R Rosas P Muntildeoz M Enfermedad Cardiovascular y metabolismo oacuteseo Endocrinol Nutr 2011 58(7) 353-359

35 Vega J Guimaraacute M Vega L Cardiovascular risk a useful tool for prevention of cardiovascular diseases Rev Cubana Med Gen Integr 2011 27(1) 91-97

36 Portilla E Muntildeoz W Sierra C Genes y variantes polimoacuter-ficas asociadas a la enfermedad cardiovascular Revista Colombiana de Cardiologiacutea 2014 21(5) 318-32


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37 Canseco Luis Jerjes C Ortiz R Rojas A Guzmaacuten D Fibrinoacutegeno iquestFactor o indicador de riesgo cardiovas-cular Arch Cardiol Meacutex 2006 7(4) 158-172

38 Vega J Guimaraacute M Garceacutes Y Garciacutea Y Vega L Proteiacutena C reactiva de alta sensibilidad y riesgo de enfermedad cardiovascular Ccm 2015 19(2) 190-201

39 Heres F Peix A La proteiacutena C reactiva como blanco terapeacuteutico en la prevencioacuten cardiovascular iquestficcioacuten o realidad Rev Esp Cardiol Supl 2011 11(E) 30-35

40 Suaacuterez Garciacutea I Goacutemez Cerezo JF Riacuteos Blanco JJ Barbado Hernaacutendez FJ Vaacutezquez Rodriacuteguez JJ La homocisteiacutena iquestEl factor de riesgocardiovascular del proacuteximo milenio An Med Interna (Madrid) 2001 18 211-217

41 Laham M (2006) Escuchar al corazoacuten Buenos Aires Ed Lumiere

42 Smith P Blumenthal J Aspectos psiquiaacutetricos y conduc-tuales de la enfermedad cardiovascular epidemiologiacutea mecanismos y tratamiento 2011 Revista espantildeola de cardiologiacutea 64(10) 924-933

43 Thomas G Lip G Novel risk markers and risk assess-ments for cardiovascular disease Cir Res 2017 120 133-149

44 AHA statistical update Heart disease and stroke statistics-2017 update Circulation 2017 135 00ndash00 DOI 101161CIR0000000000000485

45 European cardiovascular disease statistics 2017 edition European Heart Network Feb 2017

46 Task forceacute of the Latin America Society of Hypertension Guidelines on the management of arterial hypertension and related comorbidities in Latin America J Hypertens 2017 35 1529-1545


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47 Teo K Chow CK Vaz M Rangarajan S Yusuf S PURE Investigators- Writing Group The Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study examining the impact of societal influences on chronic non- communicable diseases in low- middle- and high-income countries Am Heart J 2009 158 1-7

48 Chow CK Teo KK Rangarajan S Islam S Gupta R Avezum A et al PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology) Study Investigators Prevalence awareness treatment and control of hypertension in rural and urban commu-nities in high- middle- and low-income countries JAMA 2013 310 959-968


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C A P Iacute T U L O I I

VALORACIOacuteN Y ESTRATIFICACIOacuteN

DEL RIESGO CARDIOVASCULAR PARA LA TOMA DE DECISIONES

Miguel Urina Triana Daniela Urina Jassir Manuel Urina Jassir Manuel Urina Triana

IntroduccIoacuten

La hipertensioacuten arterial sisteacutemica (HTA) es considerada como uno de los principales factores de riesgo cardiovas-cular sin embargo la elevacioacuten de la presioacuten sanguiacutenea (PS) no es el uacutenico determinante de dicho riesgo La razoacuten maacutes importante para la determinacioacuten de los factores de riesgo cardiovasculares (RCV) es que se puede obtener una dismi-nucioacuten significativa en la mortalidad y en la morbilidad con el tratamiento de aquellos que pudieran ser corregibles Por esta razoacuten el riesgo cardiovascular (RCV) necesita ser establecido mediante la evaluacioacuten del efecto de la presioacuten arterial junto con otros factores de riesgo que le acompantildean Esta evaluacioacuten realizada en conjunto como un todo es la que juega un papel muy importante en la decisioacuten de la iniciacioacuten y en la eleccioacuten del tratamiento oacuteptimo a utilizarse


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En las uacuteltimas deacutecadas se ha extendido la utilizacioacuten cliacutenica de la estratificacioacuten del riesgo cardiovascular (RCV) para la toma de decisiones sobre intervenciones terapeacuteuticas que fomenten la prevencioacuten (1-3)

Algunos puntos importantes deben tenerse en cuenta al determinar el riesgo cardiovascular utilizando cualquier escala o estratificacioacuten del riesgo el primero es que una prueba puede tener diferentes niveles de eficacia en la deter-minacioacuten de los riesgos a corto y largo plazo el segundo es que debemos utilizar la que sea para nosotros la de maacutes faacutecil aplicacioacuten y el tercero es utilizar aquella con el mayor valor predictivo mayor precisioacuten y reproducibilidad en la evaluacioacuten del RCV

Con el objeto de poder tener un mejor entendimiento sobre el concepto de RIESGO es necesario proporcionar elementos baacutesicos como son las siguientes definiciones que permiten entender lo que se pretende medir evaluar y valorar

RIESGO Contingencia o proximidad de un dantildeo Es una medida de la magnitud de los dantildeos frente a una situacioacuten peligrosa

RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL Es la probabilidad que tiene un individuo de contraer una enfermedad cardio-vascular en un determinado periacuteodo de tiempo (general-mente en los proacuteximos 10 antildeos) basado en el nuacutemero de factores de riesgo presentes en el mismo individuo (riesgo cualitativo) o teniendo en cuenta la magnitud de cada uno de ellos (riesgo cuantitativo)

VaLoracIoacuten Y eStratIfIcacIoacuten deL rIeSGo cardIoVaScuLar Para La toMa de decISIoneS

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Miguel Urina Triana - Daniela Urina Jassir - Manuel Urina Jassir - Manuel Urina Triana

CONCEPTO DE RIESGO CARDIOVASCULAR El concepto de laquoriesgo cardiovascularraquo (RCV) se refiere a la probabilidad de sufrir enfermedad cardiovascular (ECV) en un plazo deter-minado Por lo tanto en el caacutelculo del riesgo cardiovas-cular se incluyen dos componentes distintos Por un lado queacute manifestaciones de la ECV se incluyen la mortalidad cardiovascular el conjunto de las complicaciones cardiovas-culares letales y no letales las complicaciones cardio-isqueacute-micas (ya sean objetivas como el infarto agudo de miocardio o subjetivas como la angina de pecho) las cerebrovasculares u otras Por otro puede ser variable el lapso utilizado para el coacutemputo 10 antildeos (lo maacutes habitual) 20 antildeos o toda la vida En funcioacuten de cuaacuteles de las variables citadas se incluyan en el caacutelculo variaraacute la conceptuacioacuten del riesgo que puede hacerse de forma cualitativa (alto intermedio o bajo) o cuantitativa (probabilidad numeacuterica de sufrir la compli-cacioacuten considerada en el periacuteodo establecido)

En el sentido epidemioloacutegico original laquoriesgoraquo es sinoacutenimo de incidencia acumulada esto es y hablando de riesgo cardiovascular (RCV) el nuacutemero de nuevos acontecimientos cardiovasculares que aparecen en una poblacioacuten durante un periacuteodo determinado en el contexto de un estudio prospectivo o de seguimiento Sin embargo hay que destacar que la expresioacuten RCV tiene otra acepcioacuten muy frecuente laquoRCV estimadoraquo esto es la probabilidad que presenta un individuo en un tiempo determinado de presentar un acontecimiento cardiovascular estimada mediante un caacutelculo numeacuterico (tablas) yo una etiqueta (riesgo alto moderado o bajo)

Conviene tener en cuenta esta distincioacuten entre RCV en el sentido epidemioloacutegico y RCV estimado para evitar dos


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confusiones frecuentes Una creer que el riesgo estimado coincide necesariamente con el riesgo real (pues como se veraacute existen procedimientos de estimacioacuten del riesgo que sobreestiman o infraestiman el riesgo real) Otra creer que la reduccioacuten del laquoriesgo estimadoraquo mediante una inter-vencioacuten se va a traducir necesariamente en la reduccioacuten de incidencia o aparicioacuten de la enfermedad (pues no toda inter-vencioacuten que reduzca numeacutericamente el RCV estimado ha demostrado ser eficaz en reducir morbimortalidad ni como se veraacute la reduccioacuten del RCV estimado le garantiza a un individuo concreto la evitacioacuten de un acontecimiento) Una confusioacuten relacionada con todo ello es considerar el riesgo estimado como el criterio uacutenico o principal para el inicio de intervenciones farmacoloacutegicas o como criterio de control de tratamiento asuntos que se iraacuten abordando a continuacioacuten

El poder predecir el riesgo asume un papel fundamental en la prevencioacuten de las enfermedades cardiovasculares ya que este permite cuantificar el dantildeo que produce la coexis-tencia de muacuteltiples factores de riesgo a la vez que permite la identificacioacuten de los mismos y poder proponer tratamientos asiacute como tambieacuten algo muy importante que es el lograr aumentar el grado de concientizacioacuten y motivacioacuten del sujeto con hipertensioacuten arterial para cumplir su tratamiento y poder mantener un estilo de vida saludable El desarrollo en los uacuteltimos antildeos de nuevos meacutetodos estadiacutesticos y modelos matemaacuteticos como resultado de deacutecadas de investigacioacuten sobre los factores de riesgo es un gran logro reciente que ha permitido hacer un mejor abordaje global a un sujeto con hipertensioacuten arterial

VALIDACIOacuteN INTERNA Cuando esa evaluacioacuten se hace


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con los propios datos de la realidad que han servido o que se han usado para construir el modelo Se trata por lo tanto de ver el grado de conexioacuten que hay entre lo que nos dice el modelo matemaacutetico creado y los propios datos usados para construir ese modelo Por eso se le denomina ldquointernardquo porque es respecto a los propios datos usados

VALIDACIOacuteN EXTERNA Cuando esa evaluacioacuten se hace no con los propios datos usados para construir el modelo sino con otros datos con otra muestra Se trata pues de una generalizacioacuten Aquiacute no se trata pues de evaluar la proxi-midad del modelo con los datos usados para construirlo sino por el contrario se trata de ensayar de poner a prueba el modelo para ver si explica tambieacuten otros valores si explica una realidad anaacuteloga a la representada pero de la que no hemos usado datos a partir de los cuales construir el modelo En realidad es en torno estos dos conceptos a los cuales gira todo lo que estamos explicando aquiacute puesto que ahora se trata de ir perfilando los diferentes conceptos que van concre-tando aspectos diferentes de ese proceso de validacioacuten tanto interna como externa

AJUSTE La nocioacuten muy utilizada de ajuste significa la evaluacioacuten de la proximidad de un modelo a una deter-minada realidad Por lo tanto todas las teacutecnicas que evaluacutean el ajuste de unos datos a un modelo son en realidad teacutecnicas de validacioacuten Ajustar es ver hasta queacute punto hay proximidad entre la realidad y un modelo propuesto Existen casos en los que basta una teacutecnica de ajuste para poder decir que en gran parte se agota la evaluacioacuten de la validez la evaluacioacuten de la proximidad Esto sucede por ejemplo en el ajuste de unos datos a una determinada distribucioacuten Cualquier test



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de bondad de ajuste a una distribucioacuten agota la validacioacuten Al menos la validacioacuten interna El ajuste de la distribucioacuten a esos datos La representatividad por ejemplo de la campana de Gauss como modelo poblacional a unos datos muestrales concretos se agota en la misma comprobacioacuten Tiene poca complicacioacuten por la sencillez de la situacioacuten Sin embargo en modelos maacutes complejos como el de la regresioacuten logiacutestica u otro modelo de regresioacuten en general la validacioacuten el ajuste puede evaluarse desde perspectivas distintas Digamos que existen bastantes dimensiones desde las cuales abordar el nivel de validez del modelo Y es aquiacute precisamente donde van surgiendo los diferentes conceptos que vamos a comentar a continuacioacuten Porque una realidad compleja como la de la modelizacioacuten de unos datos a un modelo de regresioacuten logiacutestica puede evaluarse desde perspectivas diferentes desde aacutengulos diferentes Son muchas por lo tanto las posibles miradas desde las cuales se puede evaluar

Tenemos teacutecnicas para evaluar el ajuste Teacutecnicas como la razoacuten de verosimilitud el meacutetodo Wald etc Son estas teacutecnicas geneacutericas teacutecnicas ldquotodo terrenordquo que valen para situaciones muy distintas Estos meacutetodos de ajuste geneacutericos son poco finos Hacen una valoracioacuten global Hacen digamos una mirada desde demasiado arriba desde lejos Entran poco en detalles Por eso se han desarrollado nuevos instrumentos en este aacutembito que nos han llevado a tener que matizar la nocioacuten de ajuste En este contexto surgen nociones como las de discriminacioacuten calibracioacuten y precisioacuten

DISCRIMINACIOacuteN Es una valoracioacuten de un aspecto del ajuste El objetivo baacutesico de una regresioacuten logiacutestica es establecer dado el valor de una variable independiente


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una probabilidad de si aquel individuo tendraacute o no la enfer-medad estudiada Se trata de hacer una previsioacuten con base en la asociacioacuten vista en unos datos muestrales

CALIBRACIOacuteN Es otra valoracioacuten de un aspecto del ajuste Se trata de evaluar que no haya saltos importantes entre valores observados y valores esperados entre probabilidades observadas y probabilidades esperadas Se trata de ver si hay paralelismos entre valores observados y valores esperados en distintos tramos de la variable independiente

REPRODUCIBILIDAD Con este concepto evaluamos el grado de validez de un modelo a la hora de ser aplicado a una muestra que no es la tomada para construir el modelo Pero eso siacute se trata de una muestra tomada en un contexto anaacutelogo al de la muestra original Supongamos por ejemplo que la muestra base ha sido tomada entre sujetos de un hospital de una determinada ciudad Pues si lo ensayamos con sujetos de otro hospital de un nivel anaacutelogo al anterior y de la misma ciudad estaremos evaluando el grado de Reproducibilidad de nuestro modelo Una forma habitual de Reproducibilidad es hacer lo que suele denominarse una Validacioacuten cruzada (Cross-Validation) Consiste en crear en una muestra un subgrupo para construir el modelo y otro subgrupo distinto para validar el modelo construido Se acostumbre hacer diversas veces este procedimiento en una misma muestra Se le denomina una Validacioacuten cruzada con k iteraciones (k-fold Cross-Validation) Este procedimiento consiste en dividir la muestra en k subgrupos Entonces se realiza k veces esta operacioacuten de construir el modelo con un subgrupo y validarlo con otro subgrupo Cada una de estas veces es uno de esos k grupos el usado como grupo de validacioacuten



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y el resto de valores de la muestra es usado para construir el modelo El ldquobootstraprdquo es una forma habitual de trabajar a este nivel un procedimiento que genera sub-muestras a partir de la muestra Una muestra es transformada en poblacioacuten y de ella aleatoriamente se toman muestras del tamantildeo deseado Observemos que en cualquiera de estos procedimientos comentados nos estamos moviendo dentro de un mismo aacutembito Estamos intentando ver si la modeli-zacioacuten hecha con una muestra sigue siendo vaacutelida con una muestra distinta aunque tomada en el mismo contexto que la muestra con la que se ha construido el modelo

TRANSPORTABILIDAD Con este concepto evaluamos ahora el grado de validez el grado de proximidad de un modelo con todas las dimensiones (Ajuste Discriminacioacuten Calibracioacuten Precisioacuten) a la hora de ser aplicado a un grupo de individuos distinto al grupo base del estudio Ahora es otro paiacutes otro aacutembito distinto la fuente de la muestra Es pues un grado superior de generalizacioacuten que el ofrecido por la Reproducibilidad Ahora estamos buscando el grado de inferencia a distancia una distancia que puede ser temporal territorial etc En la reproducibilidad y la trans-portabilidad hay grados diferentes Es un continuo Y es de elevada complejidad saber el nivel de generalizacioacuten en el que podemos situar una determinada Validacioacuten externa

HIStorIa de LoS PrIMeroS eStudIoS Que contrIBuYeron en forMa SIGnIfIcatIVa aL

deSarroLLo de eScaLaS de eStratIfIcacIoacuten Que utILIZaMoS en La actuaLIdad

Los estudios de poblacioacuten que se presentaran a conti-nuacioacuten fueron muy importantes para poder definir los princi-


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pales determinantes de las enfermedades cardiovasculares Tambieacuten nos ensentildearon que cuando utilizamos medidas de prevencioacuten primaria se puede reducir significativamente la mortalidad y la morbilidad Posterior a la realizacioacuten de estos primeros estudios se dio paso a la creacioacuten de algoritmos y modelos matemaacuteticos que combinaron los hallazgos y conocimientos obtenidos con ellos se crearon herramientas para que los meacutedicos en atencioacuten utilizaran una herramienta simple y sencilla que permitiera identificar el perfil de riesgo del sujeto apropiadamente y asiacute poder intervenir eficaz-mente en teacuterminos de prevencioacuten primaria Hemos escogido cuatro de los principales estudios como ejemplo de coacutemo fueron construidos los modelos de estratificacioacuten del riesgo y porque fueron estos los que sentaron una base importante para su desarrollo

el estudio realizado en framingham

En 1947 el Servicio de Salud Puacuteblica de los Estados Unidos planeoacute la ejecucioacuten de un estudio epidemioloacutegico a largo plazo con el fin de comprender mejor la enfermedad hiper-tensiva y arterioscleroacutetica La hipoacutetesis que se planteoacute fue que en su fisiopatogenia interveniacutean varios factores De ahiacute surgioacute entonces la idea de estudiar a una poblacioacuten sin evidencia de signos de enfermedad cardiovascular la poblacioacuten de la ciudad de Framingham al oeste de Boston en ese entonces con aprox 28000 habitantes durante un periacuteodo que fuera suficiente para que cuando estos aparecieran poder comparar a los sujetos que los teniacutean con los que no Era claro que lo ideal hubiera sido poder estudiar diferentes pobla-ciones de diferentes zonas del paiacutes pero para ese momento eso era impensable y no posible Despueacutes de tomar esta



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decisioacuten se comenzoacute en 1948 el estudio epidemioloacutegico en donde fueron evaluados hasta 1951 6600 sujetos entre 30 y 59 antildeos a los que se les realizoacute una historia cliacutenica completa anaacutelisis sanguiacuteneo radiografiacutea de toacuterax electrocardiograma El estudio terminoacute con 5209 sujetos y aunque el segui-miento solo fue de 4 antildeos se denotoacute que la frecuencia de eventos coronarios era mayor en hombres que en mujeres y que estos estaban asociados a la hipertensioacuten arterial y a la hipercolesterolemia La poblacioacuten siguioacute evaluaacutendose y en 1953 se pudo demostrar que la adiccioacuten al cigarrillo constituiacutea un factor de riesgo asociado al incremento de enfermedad cardiovascular

En 1996 se introdujo el concepto de factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad coronaria en donde la hiperco-lesterolemia la hipertensioacuten arterial el sobrepeso el seden-tarismo el tabaquismo y la diabetes mellitus estaban direc-tamente relacionadas con su aparicioacuten y que cuando todos ellos coexistiacutean el riesgo era significativamente superior El concepto de prevencioacuten primaria surgioacute del hecho de que era posible modificar estos factores y asiacute poder cambiar el curso de la enfermedad cardiovascular

Maacutes tarde en 1971 una nueva cohorte estudiada de 5124 sujetos denominada el estudio ldquoOffspringrdquo muchos de ellos descendientes de la primera cohorte de 1951 ayudoacute a conso-lidar los conceptos sobre los factores de riesgo cardiovascu-lares para esta eacutepoca poco se conociacutea sobre queacute factores ambientales y geneacuteticos podriacutean contribuir al desarrollo de estos y para estudiarlos se conformo una nueva cohorte de 4095 sujetos en 2002 (denominada la tercera generacioacuten) que permitioacute realizar estudios geneacuteticos de ADN estudios


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cardiovasculares como ecocardiogramas tonometriacutea arterial evaluacioacuten de funcioacuten endotelial todos ellos encaminados a diagnosticar la ateroesclerosis subcliacutenica Algunos de estos sujetos tambieacuten participaron en la evaluacioacuten de calcio coronario y de la aorta toraacutecica y abdominal mediante estudios de tomografiacutea axial computarizada Las tres cohortes estudiadas fueron diferentes la uacuteltima cohorte se compone de sujetos con maacutes control terapeacuteutico de la presioacuten sanguiacutenea menor adiccioacuten al tabaco niveles menores de colesterol pero con maacutes obesidad por aumento del iacutendice de masa corporal particularmente en los hombres

Entre las distintas ecuaciones para el caacutelculo del riesgo cardiovascular la que ha tenido la mayor difusioacuten estaacute la tabla de riesgo de Framingham desarrollada por los investi-gadores del Framingham Heart Study que es una puntuacioacuten para la estimacioacuten del riesgo que tiene una persona de sufrir ECV (enfermedad cardiovascular) en un periacuteodo de 10 antildeos y evaluacutea su evolucioacuten hacia la enfermedad coronaria Se utiliza para calcular el riesgo de ataques al corazoacuten en adultos mayores de 20 antildeos Desde la publicacioacuten inicial de Kannel hasta la versioacuten actual la tabla ha sufrido diversas actuali-zaciones En ella la ecuacioacuten estaacute formada por 6 factores de riesgo el sexo la edad el cHDL el colesterol total (CT) la presioacuten arterial (PA) sistoacutelica en reposo y el tabaquismo

A cada factor de riesgo se le asigna una puntuacioacuten La cifra resultante de sumar los puntos obtenidos para cada uno de los 6 factores de riesgo nos permite establecer el porcentaje de riesgo de sufrir un episodio coronario en los 10 antildeos siguientes Con respecto a la primera versioacuten se han eliminado tanto la diabetes mellitus (ahora se considera un



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equivalente de enfermedad coronaria en cuanto al riesgo cardiovascular) como la hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma se ha considerado la interaccioacuten de la edad con el colesterol total y el tabaquismo y de la PA sistoacutelica con recibir o no tratamiento farmacoloacutegico Esta tabla es el baremo recomendado en las directrices de praacutectica cliacutenica estadounidenses para estratificar el riesgo del sujeto y guiar el tratamiento de los factores de riesgo En las poblaciones con incidencia de enfermedad coronaria similar a la de los Estados Unidos como lo son Australia y Nueva Zelanda la precisioacuten del algoritmo es adecuada no siendo asiacute en las poblaciones de bajo riesgo como lo es el sur de Europa donde se tiende a sobreestimar el riesgo

Esta fue la razoacuten que llevoacute a los paiacuteses de Europa y tambieacuten a los de Asia a desarrollar sus propios baremos de riesgo basados en cohortes de los pueblos de esas regiones El baremo de Framingham ha sido el maacutes utilizado en el mundo para predecir el riesgo de enfermedad coronaria (fatal y no fatal) y ha sido validado con los ajustes de calibracioacuten necesarias incluyendo el Mediterraacuteneo y Asia La proporcioacuten prediccioacutenobservado variacutea desde 043 (demasiado bajo) en poblaciones con alto riesgo hasta 287 (demasiado alto) en poblaciones de bajo riesgo La estimacioacuten obtenida se refiere al riesgo cardiovascular global lo que significa el riesgo de enfermedad coronaria (fatal y no fatal) ictus insuficiencia cardiacuteaca y enfermedad arterial perifeacuterica estos componentes se pueden calcular de forma individual multiplicando los factores de riesgo global por factores de calibracioacuten No es posible sin embargo discriminar entre el riesgo de eventos fatales y no fatales (45) Desde 1950 a la fecha han sido publi-cados alrededor de 3221 artiacuteculos con relacioacuten a la poblacioacuten


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de Framingham httpwwwframinghamheartstudyorgfhs-bibliographyindexphp

el estudio north-Karelia (fInrISK)

Realizado en Finlandia paiacutes que en 1960 teniacutea la mayor tasa de mortalidad coronaria del mundo por esta razoacuten en la regioacuten de Karelia del Norte se realizoacute un estudio epidemio-loacutegico de la poblacioacuten que comenzoacute en 1972 y despueacutes de 5 antildeos de seguimiento (1977) ya habiacutea sido posible implantarlo en toda la nacioacuten con una evaluacioacuten que se realizaba cada 5 antildeos Este proyecto desde 1982 a 1992 pasoacute a formar parte del proyecto de la OMS (Organizacioacuten Mundial de la Salud) llamado ldquoMultinational monitoring of trends and determi-nants in cardiovascular diseaserdquo (MONICA) y desde 1997 a 2002 se le denominoacute estudio nacional FINRISK

El estudio realizado en Karelia representa un ejemplo de coacutemo la colaboracioacuten entre las entidades gubernamentales de salud puacuteblica las no gubernamentales las de la industria y la de los medios de comunicacioacuten lograron reducir hasta en 80 el riesgo coronario Este es un ejemplo de coacutemo con los cambios higieacutenico-dietarios y los cambios en el estilo de vida pueden introducir una herramienta para la prevencioacuten y disminucioacuten de los factores de riesgo a traveacutes del control del colesterol total control de la hipertensioacuten arterial y cesacioacuten del tabaquismo Este estudio ha servido como modelo a nivel mundial para realizar la orientacioacuten de las campantildeas de salud de prevencioacuten cardiovascular (6) En el siguiente link se puede observar coacutemo fue desarrollado y como acceder al banco de los datos del estudio httpwwwnationalbiobanksfiindexphpstudies27-finrisk y httpswwwthlfienwebthlfi-entopicsinformation-packagesthl-biobankresearcherssample-collectionsthe-national-finrisk-study-1992-2012



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(THL Biobank contiene muestras recolectadas en los siguientes antildeos encuestados 1992 1997 2002 2007 y 2012)

el estudio MonIca

Entre 1979 y 1982 la Organizacioacuten Mundial de la Salud elaboroacute un protocolo denominado MONICA como respuesta a la necesidad que se planteoacute en una conferencia del National Heart Lung and Blood Institute (USA) para comprender porqueacute la tasa de mortalidad por enfermedad coronaria a nivel mundial se habiacutea reducido en los uacuteltimos 15 antildeos Dado que no estaban claros algunos elementos que expli-caran este cambio y teniendo en cuenta que podriacutea existir un error en las definiciones de los registros de mortalidad se deciden revisar los datos de aproximadamente 15 millones de personas de ambos geacuteneros entre 25 y 64 antildeos de 38 poblaciones en 21 paiacuteses de 4 continentes En esta poblacioacuten el objeto fue medir durante 10 antildeos la evolucioacuten de la tasa de eventos coronarios y su mortalidad las tendencias de los factores de riesgo y las del tratamiento del siacutendrome coronario agudo Como algunos paiacuteses no pudieron garan-tizar en forma apropiada la implementacioacuten de las herra-mientas de diagnoacutestico fueron excluidos del estudio y por esta razoacuten no podemos entonces extrapolar los resultados a la poblacioacuten mundial

El estudio MONICA tambieacuten confirmoacute con sus resultados que al controlar los factores de riesgo y cambiar el estilo de vida se disminuiacutea la mortalidad cardiovascular sin embargo no estuvo claro si la coexistencia de otras causas podriacutean explicar el fuerte descenso de maacutes del 70 que ocurrioacute en la poblacioacuten entre 20 y 30 antildeos y aunque el estudio no pudo encontrar una explicacioacuten definitiva se hicieron anaacutelisis


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posteriores en varias poblaciones encontrando que esta reduccioacuten era debida al uso de nuevas terapias de prevencioacuten secundaria y al control y reduccioacuten de los factores de riesgo Se planteoacute que era necesario tambieacuten considerar los factores geneacuteticos y ambientales aun no estudiados para desarrollar estudios futuros incluyeacutendolos Tambieacuten fue discutido el papel del incremento del peso la obesidad y el consumo de alcohol como otros factores que estaacute en crecimiento en el mundo (78) httpwwwthlfimonica

el estudio Score

En 1994 y 1998 se realizaron las dos primeras versiones de las Guiacuteas europeas para la prevencioacuten del riesgo coronario en ellas se utilizoacute como referencia para el tratamiento de los factores de riesgo una tabla de riesgo basada en el algoritmo de Framingham (9) El umbral para indicar un tratamiento agresivo para los factores de riesgo fue una estimacioacuten del riesgo absoluto gt20 a los 10 antildeos La utilizacioacuten de esta tabla sin embargo presentaba una importante dificultad de aplicabilidad En poblaciones con riesgo cardiovascular similar a los Estados Unidos se habiacutea demostrado que el baremo de Framingham funcionaba bien pero cuando este era aplicado a los paiacuteses europeos sobreestimaba el riesgo

Aunque teoacutericamente podriacutea ser posible la adaptacioacuten del baremo de Framingham a los paiacuteses europeos no habiacutea datos confiables para hacerlo por esta razoacuten fue creado el proyecto SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) con el objeto de proporcionar una mejor prediccioacuten del riesgo en los sujetos europeos Se utilizoacute una base de datos conformada con maacutes de 205000 sujetos de 12 paiacuteses europeos diferentes La proba-bilidad del primer evento coronario (infarto de miocardio) o



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no coronario (aneurisma de aorta accidente cerebrovascular) fatal en 10 antildeos era la principal caracteriacutestica que estimaba este baremo de riesgo La decisioacuten de no incluir eventos no mortales fue motivado por una parte por la heterogeneidad de las definiciones utilizadas para definir este tipo de eventos y por otra parte porque se disponiacutea de pocos datos sobre tales eventos Era tambieacuten un objetivo del proyecto SCORE poder crear un sistema aplicable en diferentes paiacuteses europeos en donde la prevalencia de enfermedad cardiovascular era diferente sin embargo no todos los paiacuteses participantes teniacutean estudios de cohortes para suministrar datos de preva-lencia Siacute se contaba con los datos de mortalidad nacional cardiovascular en todos lo que hizo posible la realizacioacuten de mapas de riesgo cardiovascular utilizando estos datos aplicados a las funciones del proyecto SCORE con los ajustes correspondientes

Esta es la principal diferencia entre el baremo del Score con relacioacuten al baremo de Framingham las estimaciones por lo tanto no son directamente comparables (el riesgo estimado con el algoritmo de Framingham es aproximadamente tres veces mayor que el estimado por el proyecto SCORE) En el SCORE los factores de riesgo incluidos en el algoritmo fueron la edad el sexo el colesterol total el cociente colesterol totalHDL-colesterol la presioacuten sistoacutelica el haacutebito de fumar y recien-temente de acuerdo con las nuevas Guiacuteas europeas sobre el manejo de dislipidemias los niveles de HDL-colesterol La introduccioacuten del colesterol HDL para la poblacioacuten general representa solo una modesta mejora de la valoracioacuten del riesgo cardiovascular pero es una medida uacutetil de estratificacioacuten del riesgo en las mujeres de los paiacuteses de alto riesgo de enfer-medad cardiovascular cuando los niveles de HDL-colesterol


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son inusualmente altos o bajos Cuando el riesgo medido por la escala SCORE estaacute justo por encima del liacutemite del 5 que marca la diferencia con los sujetos de alto riesgo los niveles de Colesterol HDL son particularmente importantes

HerraMIentaS Para cuantIfIcar eL rIeSGo cardIoVaScuLar

Se han desarrollado diversos baremos (escalas o tablas de caacutelculo) para cuantificar el riesgo cardiovascular Sus diferencias radican no solo en las dos variables de queacute ECV se considera y en queacute intervalo se computa sino tambieacuten en los paraacutemetros concretos utilizados para el caacutelculo Estos paraacutemetros se conocen claacutesicamente como laquofactores de riesgoraquo Su relacioacuten con la incidencia posterior de ECV se ha establecido en diferentes laquocohortes de derivacioacutenraquo (poblaciones de las que se extraen los datos sobre los factores de riesgo y la incidencia de ECV y luego se ponen en relacioacuten temporal) Los algoritmos o las foacutermulas obtenidas se comprueban despueacutes en otras poblaciones (idealmente) o las mismas que se catalogan como tabla laquocohortes de validacioacutenraquo (10)

eL uSo de LaS HerraMIentaS eStadIacuteStIcaS Para La eStratIfIcacIoacuten cardIoVaScuLar

Entender coacutemo funcionan interpretarlas correctamente y saberlas leer criacuteticamente es fundamental en el conocimiento de las herramientas estadiacutesticas (11) La evaluacioacuten del riesgo cardiovascular debe realizarse en forma rutinaria en todos los sujetos hipertensos Se requieren ciertas condiciones para poder cuantificar la probabilidad de una enfermedad en primer lugar contar con datos fiables que indiquen las



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tasas de prevalencia de la enfermedad en segundo lugar el conocimiento de un nuacutemero de factores de riesgo para evaluar su asociacioacuten con la prevalencia de la enfermedad en tercer lugar tener la disponibilidad de meacutetodos estadiacutes-ticos para poder cuantificar las mejoras que puede ofrecer un modelo de prediccioacuten en relacioacuten con otro

Debemos tener siempre en cuenta el contexto cliacutenico en donde es evaluado el riesgo Dentro de ese contexto es impor-tante conocer la utilidad de los algoritmos de prediccioacuten de riesgos la extensioacuten y la severidad de la enfermedad en estudio la disponibilidad de tratamientos seguros y eficaces para prevenir la enfermedad y la valoracioacuten de la rentabi-lidad cliacutenica y econoacutemica de la aplicacioacuten de estas terapias a diferentes segmentos de la poblacioacuten Hoy en diacutea varias modalidades de caacutelculo se utilizan en la evaluacioacuten del riesgo cardiovascular Los meacutetodos de evaluacioacuten de riesgos se basan en la poblacioacuten en la que vive el sujeto y la de factores tales como las variaciones de la etnicidad el estatus socioe-conoacutemico y el uso de medicamentos

Existen dos meacutetodos de caacutelculo del riesgo cardiovascular los cualitativos y los cuantitativos Los cualitativos se basan en la suma de factores de riesgo o la medicioacuten de su nivel y clasi-fican al individuo en riesgo leve moderado alto y muy alto los cuantitativos por su parte estaacuten basados en ecuaciones de prediccioacuten de riesgo que nos dan un nuacutemero que es la proba-bilidad de presentar un evento cardiovascular en un deter-minado tiempo y la forma de caacutelculo es a traveacutes de programas informaacuteticos o de las llamadas tablas de riesgo cardiovascular que son unas herramientas de enorme utilidad para la toma de decisiones en la praacutectica cliacutenica habitual En los uacuteltimos


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antildeos se ha incrementado el intereacutes de desarrollar modelos matemaacuteticos para predecir futuros eventos cardiovasculares a nivel individual sin embargo estos esfuerzos no han sido exitosos ya que se han reportado diferencias en la estimacioacuten del riesgo absoluto en diferentes poblaciones

Para el caacutelculo de la probabilidad de aparicioacuten de un suceso dicotoacutemico como un episodio cardiovascular el modelo matemaacutetico maacutes habitual se basa en la utilizacioacuten de la regresioacuten logiacutestica que produce una ecuacioacuten en la que conocidos los valores de los diferentes factores de riesgo se puede evaluar la probabilidad de aparicioacuten de la enfer-medad Resulta evidente que en muchos procesos dicha probabilidad depende del tiempo de exposicioacuten aumen-tando a medida que este transcurre por lo que el tiempo interviene en la ecuacioacuten como factor de riesgo o se utiliza un modelo especiacutefico en el que se tenga en cuenta esta carac-teriacutestica calculando ahora la probabilidad de que el suceso ocurra en un momento de tiempo determinado Los factores de riesgo tradicionales incluyen la edad sexo la hipertensioacuten arterial el colesterol total la lipoproteiacutena de alta densidad el tabaquismo la diabetes mellitus los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular la microalbuminuria la tasa de filtracioacuten glomerular lt60 mlmin el estilo de vida seden-tario y el iacutendice de masa corporal Algunos son modificables y otros no modificables

Nuevos factores de riesgo han comenzado siendo investi-gados en los uacuteltimos antildeos estos incluyen a la homocisteiacutena la proteiacutena C reactiva de alta sensibilidad (hsCRP) el fibri-noacutegeno los trigliceacuteridos la hemoglobina glicosilada (HbA1c) la lipoproteiacutena a (Lpa) la mieloperoxidasa en plasma el



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rojo glutatioacuten peroxidasa celular el origen eacutetnico el estatus socioeconoacutemico y el uso de faacutermacos antihipertensivos El objetivo principal en la determinacioacuten de la RCV es predecir los puntos finales cardiovasculares que pueden surgir dentro de un cierto periacuteodo Existen diferencias entre los puntos finales de las diversas modalidades de prediccioacuten RCV utili-zados para este propoacutesito sin embargo inicialmente se hicieron estimaciones de RCV para los proacuteximos 5 antildeos y los episodios cardiovasculares y la mortalidad se definieron como puntos finales A la luz de los acontecimientos poste-riores cardiovasculares cerebrovasculares eventos vascu-lares perifeacutericos la mortalidad comenzoacute a definirse como puntos finales Por otra parte las estimaciones RCV comen-zaron a ser proyectadas para los proacuteximos 10 antildeos Los factores incluidos en la puntuacioacuten inicial del riesgo fueron la edad el sexo la presioacuten arterial sistoacutelica el tabaquismo y la diabetes mellitus mientras que en los uacuteltimos antildeos factores como el HDL antecedentes familiares los trigliceacuteridos y los niveles de HbA1c comenzaron a ser utilizados en diferentes predic-ciones El caacutelculo de la puntuacioacuten global de RCV tiene en cuenta el efecto acumulativo de todos los factores maacutes allaacute del simple efecto de cada factor por siacute solo En la mayoriacutea de las herramientas de prediccioacuten se ha utilizado la teacutecnica de riesgos proporcionales basado en el Cox semi-parameacutetrico o meacutetodos de Weibull parameacutetricos

Para resumir hay varios conceptos importantes que inter-vienen en estas teacutecnicas de caacutelculo

1 El primero es el concepto de discriminacioacuten el poder distinguir si o no un criterio de valoracioacuten cliacutenico resultaraacute Es una valoracioacuten de un aspecto del ajuste El objetivo baacutesico de una regresioacuten logiacutestica


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es establecer dado el valor de una variable indepen-diente una probabilidad de si aquel individuo tendraacute o no tendraacute la enfermedad estudiada Se trata de hacer una previsioacuten con base en la asociacioacuten vista en unos datos muestrales

La discriminacioacuten es la capacidad de un modelo estadiacutestico de separar los sujetos que desarrollan un evento de los que no lo desarrollan La medida de referencia de la discriminacioacuten suele ser la variable estadiacutestica ldquoCrdquo similar al aacuterea bajo la curva utilizada en las pruebas de diagnoacutestico es una funcioacuten combinada de la sensibilidad y la especificidad del modelo En el caso especiacutefico de la cuantificacioacuten del riesgo cardiovascular el valor de C expresa la probabilidad de que una persona que desarrolla un evento cardiovascular (caso) tenga una proba-bilidad de riesgo superior a aquella estimada para una persona que no desarrolla eventos (no-caso) Un valor de C de 080 indica que un caso tiene 80 de probabilidad de tener mayor riesgo que un no-caso El valor de C se puede situar entre 10 (discriminacioacuten perfecta) y 05 (equivalente a lanzar una moneda al aire) se consideran valores aceptables entre 070 y 080 oacuteptimos entre 080 y 090 Un valor de C alto no es todaviacutea suficiente para declarar el buen funcio-namiento de un algoritmo

Muestra solo que puede ordenar adecuadamente el rango de riesgo para los casos y los no-casos pero no cuaacuten grande es la diferencia entre los dos ni tampoco si la estimacioacuten prevista por el baremo es similar a la observada en la realidad Una caracteriacutestica del C-estadiacutestico es que solo puede aumentar mediante



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la introduccioacuten en el modelo de factores con riesgo relativo muy alto (gt 9) o alternativamente las combi-naciones de factores de riesgo independientes (como en efecto en todos los modelos validados de puntuacioacuten)

2 El segundo concepto importante es la calibracioacuten la medicioacuten de la medida en que predijo resul-tados que coinciden con los resultados cliacutenicos Es otra valoracioacuten de un aspecto del ajuste Se trata de evaluar que no haya saltos importantes entre valores observados y valores esperados entre probabilidades observadas y probabilidades esperadas Se trata de ver si hay paralelismos entre valores observados y valores esperados en distintos tramos de la variable independiente La calibracioacuten mide en cuaacutento estaacute la estimacioacuten en relacioacuten con el riesgo observado Cuando un modelo de riesgo muestra discrimi-nacioacuten buena pero al mismo tiempo subestima o sobreestima sistemaacuteticamente el riesgo en la nueva poblacioacuten puede ser recalibrado

Al presentar el anaacutelisis de la calibracioacuten la poblacioacuten se divide generalmente en cuartiles de pronoacutestico de riesgo y se compara con el nuacutemero de eventos observados La medida estadiacutestica utilizada para comprobar la calibracioacuten es la prueba de χ2 de Hosmer-Lemeshow que es un test de bondad de ajuste de unos datos a un modelo de regresioacuten logiacutestica donde valores pequentildeos indican general-mente calibracioacuten buena un valor de p gt 005 indica escasa calibracioacuten A menudo este procedimiento es necesario cuando se intenta aplicar un baremo


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creado sobre una poblacioacuten especiacutefica a otra (por ejemplo la validacioacuten del baremo de Framingham en poblacioacuten europea o japonesa) Un Test de bondad de ajuste en general lo que hace es comprobar si el modelo propuesto puede explicar lo que se observa Es un Test donde se evaluacutea la distancia entre lo observado en los datos que tenemos de la realidad y lo esperado bajo el modelo

El Test baacutesicamente consiste en dividir el recorrido de valores de la variable dependiente en una serie de intervalos que contengan un nuacutemero de obser-vaciones suficientemente grande (5 o maacutes) Se trata entonces de contar intervalo por intervalo el esperado y el observado para cada uno de los dos resultados posibles de la variable dependiente dicotoacutemica (tiene la enfermedad o no la tiene es hombre o mujer etc) El observado es lo que se tiene y el esperado es el valor esperado teoacuterico calculado mediante el modelo construido El estadiacutestico es el de la ji-cuadrado como el visto en el tema dedicado a la relacioacuten entre variables cualitativas Es impor-tante distinguir entre Discriminacioacuten y Calibracioacuten porque podemos tener un modelo con buena calibracioacuten pero mala discriminacioacuten y podemos tener tambieacuten por el contrario un modelo con buena discriminacioacuten y muy mala calibracioacuten

3 Otro concepto es la reclasificacioacuten que mide el efecto de un factor adicional en un criterio de valoracioacuten cliacutenico cuando se antildeade un nuevo factor de riesgo para una teacutecnica de caacutelculo de riesgo Un anaacutelisis maacutes reciente sobre los nuevos modelos es la



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medida de la proporcioacuten de individuos que pasan de una clase de riesgo (basada en el primer modelo) a otra (basada en el modelo que se estaacute probando) Algunas de estas reclasificaciones seraacuten obviamente apropiadas otras inapropiadas Los paraacutemetros estadiacutesticos utilizados son la mejora de reclasifi-cacioacuten neta que indica con queacute mayor frecuencia se producen reclasificaciones apropiadas que inapropiadas Otro paraacutemetro es el iacutendice de discri-minacioacuten integrada que indica hasta queacute punto una persona se mueve a lo largo del continuo de riesgo previsto A menudo los modelos tienen una reclasificacioacuten neta importante pero si el iacutendice de discriminacioacuten integrada estaacute bajo significa que en promedio la diferencia en el riesgo estimado en el mismo sujeto entre el viejo y el nuevo meacutetodo es baja Esto significa que la reclasificacioacuten involucroacute sujetos que estaban en la frontera entre una clase de riesgo y la otra y que en uacuteltima instancia depende en gran medida del punto de corte considerado

el criterio de informacioacuten de BaYeS

Evaluacutea el grado de calidad de la regresioacuten muacuteltiple y es un criterio para la seleccioacuten de modelos entre un conjunto finito de modelos El cociente de probabilidades y el Criterio de Informacioacuten de Bayes se utilizan para determinar si el modelo predice el riesgo de incidencia de la enfermedad mejor que el caso y si al mismo tiempo la adicioacuten de nuevos factores de riesgo a un modelo base proporciona una mejor prediccioacuten del riesgo que el modelo baacutesico solo El Criterio de Informacioacuten de Bayes antildeade una sancioacuten por el uso de


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muacuteltiples variables en un modelo por lo que la ventaja debida a la mejora en el poder de prediccioacuten seraacute mayor que la desventaja debida a usar un modelo maacutes complicado (12)

aLGorItMoS Para La eStIMacIoacuten deL rIeSGo cardIoVaScuLar GLoBaL

La creacioacuten validacioacuten y verificacioacuten de algoritmos para predecir el riesgo es muy compleja y se han desarro-llado en paralelo con el desarrollo de la ciencia estadiacutestica de los modelos de pronoacutestico Maacutes allaacute de las considera-ciones estadiacutesticas antes de ser adoptado un modelo debe demostrar su utilidad cliacutenica la eficacia en la mejora de resultados en la poblacioacuten y en definitiva su viabilidad en teacuterminos de costo-efectividad Varias modalidades de caacutelculo se utilizan hoy en diacutea para la evaluacioacuten del RCV entre ellas las maacutes frecuentemente empleadas son Framingham SCORE PROCAM Reynolds QRISK REGICOR INTERHEART entre otros Todos estos meacutetodos para determinar el RCV se han basado en estudios de poblacioacuten Los instrumentos que se presentan a continuacioacuten son el resultado de medidas de la validez y exactitud de estos algoritmos

el baremo de fraMInGHan

El algoritmo de Framingham se basa en los datos del Framingham Heart Study (13-16) la poblacioacuten del estudio teniacutea entre 30 y 74 antildeos de edad y una media de segui-miento de unos 12 antildeos El primer algoritmo de riesgo de Framingham fue propuesto en 1991 y se en basa datos de la cohorte original y en los de la cohorte de segunda generacioacuten (Framingham Offspring Study) recogidos hasta el antildeo 1984 Quedaron excluidos de la ecuacioacuten los sujetos con historia



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de enfermedad cardiovascular y caacutencer Se desarrollaron ecuaciones diferentes para predecir el riesgo absoluto a los 10 antildeos de enfermedad arterial coronaria infarto de miocardio muerte por cardiopatiacutea coronaria accidente cerebrovascular enfermedad cardiovascular y muerte por enfermedad cardio-vascular Los factores de riesgo considerados son edad sexo colesterol total HDL-colesterol presioacuten arterial y tabaquismo

El algoritmo para predecir el riesgo de enfermedad coronaria (fatal y no fatal) es actualmente el maacutes utilizado a nivel mundial y ha sido validado con los ajustes de calibracioacuten necesarias incluyendo el Mediterraacuteneo y Asia Es el baremo recomendado en las directrices de praacutectica cliacutenica estadou-nidenses para estratificar el riesgo del sujeto y guiar el trata-miento de los factores de riesgo En 2008 se desarrolloacute una nueva versioacuten del baremo de Framingham con el objetivo de ofrecer una sola ecuacioacuten para la prediccioacuten del riesgo cardiovascular global Este nuevo baremo hasta ahora ha sido validado externamente solo una vez en una poblacioacuten australiana y ha mostrado tener un rendimiento significati-vamente mejor que el algoritmo antiguo En el siguiente link podemos encontrarlo httpcvdrisknhlbinihgov

el baremo ProcaM

En 1978 el estudio PROCAM (1718) (ldquoMunster Heart Studyrdquo) fue el resultado de un estudio epidemioloacutegico prospectivo con el objeto de determinar la prevalencia de los factores de riesgo de enfermedad coronaria en la poblacioacuten alemana donde se reclutaron maacutes de 30000 sujetos entre 16 y 65 antildeos que no teniacutean antecedentes de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular Despueacutes de 10 antildeos de segui-miento se obtuvo un algoritmo para calcular el riesgo de


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infarto de miocardio o muerte coronaria basado en edad colesterol LDL y HDL trigliceacuteridos tabaquismo presencia de diabetes antecedentes familiares de infarto de miocardio y presioacuten arterial sistoacutelica Aunque al diacutea de hoy auacuten faltan los estudios de validacioacuten externa en comparacioacuten con el de Framingham este baremo demostroacute tener mejor rendi-miento en teacuterminos de discriminacioacuten y calibracioacuten esto se puede explicar porque la comparacioacuten se hizo sobre la misma poblacioacuten de la que se derivoacute el baremo PROCAM En el siguiente link podemos encontrarlo httpwwwhslspittedumedcalcPROCAMhtm

el baremo de riesgo de reYnoLdS

La intencioacuten de crear un algoritmo para calcular el riesgo de manera maacutes eficaz en las mujeres fue lo que motivoacute su desarrollo y esto surgioacute de la observacioacuten de que habiacutea hasta un 20 de las mujeres que desarrollaban eventos cardio-vasculares sin tener factores de riesgo tradicionales mientras la mayoriacutea de las mujeres que siacute los teniacutean no desarrollaban eventos (1920) El hecho del desarrollo del conocimiento sobre el papel de la inflamacioacuten y de la disfuncioacuten endotelial en la geacutenesis de la ateroesclerosis y la aparicioacuten de nuevos marcadores bioquiacutemicos generaron este baremo Con una base de estudio de 25000 mujeres trabajadoras del sector salud y un seguimiento de 102 antildeos fue posible evaluar los marcadores de riesgos tradicionales y los nuevos marcadores de riesgo de tipo bioquiacutemico

Fueron desarrollados dos algoritmos el maacutes simplificado tomoacute el nombre de ldquobaremo de riesgo de Reynoldsrdquo este incluyoacute la edad la presioacuten arterial sistoacutelica la hemoglobina glicosilada (para las sujetos diabeacuteticas) el tabaquismo el



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colesterol total y HDL la proteiacutena C-reactiva ultrasensible (alta sensibilidad) y la historia de antecedentes familiares de infarto de miocardio antes de los 60 antildeos Este proporciona una estimacioacuten del riesgo cardiovascular a 10 antildeos de sufrir un infarto de miocardio un accidente cerebrovascular isqueacutemico una revascularizacioacuten coronaria o muerte cardiovascular Este permitioacute la reclasificacioacuten con mayor precisioacuten en una categoriacutea de riesgo maacutes alta o maacutes baja de casi el 50 de las mujeres que en situacioacuten de riesgo intermedio se habiacutean clasificado utilizando el algoritmo de Framingham

Existieron algunas limitaciones en la creacioacuten original del algoritmo los datos de la presioacuten arterial y del peso no fueron medidos sino informados por los sujetos (hecho que puede haber reducido su utilidad como predic-tores dejando la oportunidad de antildeadir valor predictivo a otras covariables) ademaacutes la poblacioacuten de validacioacuten fue la misma Recientemente este baremo fue validado en 10724 hombres sanos no diabeacuteticos con un seguimiento promedio de 108 antildeos Si lo comparamos con el baremo de Framingham la inclusioacuten de los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular en menores de 60 antildeos y de la proteiacutena C-reactiva ultrasensible mostroacute una vez maacutes tener mejor precisioacuten y discriminacioacuten reclasificando en grupos de mayor o menor riesgo casi al 18 de los sujetos tradicional-mente clasificados en clase de riesgo intermedio En estudio tuvo la limitacioacuten que solo fueron incluidos sujetos mayores de 50 antildeos (ldquoPhysicians Health Study IIrdquo) y por esta razoacuten no conocemos su aplicabilidad en sujetos menores httpwwwreynoldsriskscoreorg


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el baremo aSSIGn

Fue creado utilizando la base de datos de la Scottish Heart Health Extended Cohort (SHHEC) (21 22) que en Escocia incluyoacute a habitantes entre 30 a 74 antildeos seguidos durante 10 antildeos y que no teniacutean antecedentes de enfermedad coronaria o de accidente cerebrovascular o ataque isqueacutemico transi-torio Este baremo es importante porque incluyoacute dentro de su estudio a la variable estatus social (estatus socioeconoacutemico) la cual se cree estaacute relacionada con la prevalencia de eventos cardiovasculares especialmente presente en los del estatus socio-econoacutemico bajo Como dicha relacioacuten auacuten no estaba clara para estudiarla se decidioacute proponer un baremo de riesgo con la utilizacioacuten de una escala para evaluar el estatus social llamada ldquoScottish Index of Multiple Deprivationrdquo Se estudiaron la muerte cardiovascular o el alta hospitalaria con diagnoacutestico de enfermedad arterial coronaria enfermedad cerebrovascular o intervencionismo coronario

El algoritmo desarrollado mostroacute solo una mejora marginal si se compara con el baremo de Framingham y su diferencia solo radicoacute en que posible estratificar mejor a los sujetos dentro de las diferentes clases sociales con nuacutemero mayor de sujetos de clase social baja estratificados en el grupo de riesgo mayor pero su resultado definitivo no justifica el uso de un modelo mucho maacutes complejo En el siguiente link podemos encontrarlo httpassign-scorecomestimate-the-risk

el baremo QrISK Y QrISK2

El baremo de riesgo maacutes utilizado en Gran Bretantildea (Escocia Inglaterra y Gales) es el algoritmo de Framingham



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que tambieacuten ha sido sugerido para utilizarlo para las Guiacuteas de la Institution for Health and Clinical Excellence (NICE) sin embargo con el objeto de superar sus limitaciones fue desarrollado el baremo QRISK (23 24) Este baremo se diferencia de los otros baremos que hemos presentado que no fue desarrollado por ensayos cliacutenicos sino de una base de datos electroacutenica denominada QResearch que contiene maacutes de 10 millones de sujetos entre 35 y 74 antildeos sin antece-dentes de enfermedad cardiovascular o diabetes mellitus y que fue recolectada por espacio de 17 antildeos por 500 meacutedicos generales de Gran Bretantildea Los eventos considerados fueron infarto de miocardio enfermedad coronaria accidente cerebrovascular y ataque isqueacutemico transitorio El algoritmo derivado (validado antes internamente y luego externa-mente en otra poblacioacuten de Inglaterra) contiene los factores de riesgo tradicionales que se incluyen en el baremo de Framingham mas estatus social antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura el iacutendice de masa corporal y el efecto del eventual tratamiento antihipertensivo

Aunque este baremo tiene algunas ventajas como son el utilizar mayor poblacioacuten que la de Framingham con maacutes datos de una base de datos electroacutenica que muestran a la poblacioacuten objeto de estudio de una mejor forma con actua-lizaciones perioacutedicas y tambieacuten que cualquier sujeto puede entrar en cualquier tiempo (ldquoestudio abiertordquo) tiene limita-ciones como que tiene un periacuteodo de observacioacuten maacutes corto lo que conlleva a errores de estimacioacuten a 10 antildeos y ademaacutes los sujetos pueden haber iniciado tratamientos durante el periacuteodo de seguimiento que no han sido registrados en la base de datos en particular tratamiento para el colesterol elevado estos dos aspectos han hecho que se haya discutido


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la validez del QRISK sin embargo a traveacutes de un estudio de validacioacuten independiente se logroacute demostrar que en la poblacioacuten de Gran Bretantildea tiene mejor rendimiento que el de Framingham

Se ha desarrollado una nueva versioacuten del QRISK denominada QRISK2 que incluye etnia y otros factores (diabetes mellitus de tipo 2 tratamiento de la hipertensioacuten artritis reumatoide enfermedad renal fibrilacioacuten auricular)La diferencia entre QRISK2 y QRISK1 no es significativa la validacioacuten externa efectuada al QRISK2 mostroacute superioridad en teacuterminos de discriminacioacuten y calibracioacuten con relacioacuten al baremo de Framingham En los siguientes links podemos encontrarles httpswwwqriskorg y httpsqriskorg2016

el baremo Score

El baremo SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) (25) es el recomendado actualmente por las Sociedades Europeas para la evaluacioacuten del RCV en la praacutectica cliacutenica Este permite estimar el riesgo a 10 antildeos de la primera compli-cacioacuten ateroscleroacutetica letal (infarto agudo de miocardio accidente cerebrovascular cualquier complicacioacuten arterial perifeacuterica o muerte suacutebita) en funcioacuten de los siguientes factores de riesgo edad sexo tabaquismo presioacuten arterial sistoacutelica y colesterol total Se dispone de tablas diferentes para las regiones europeas de alto y de bajo riesgo asiacute como evidentemente para ambos sexos Dicho baremo permite clasificar a los sujetos asintomaacuteticos en grupos de riesgo muy alto alto moderado y bajo Los marcadores o factores de riesgo complementarios (analiacuteticos y de imagen) se consi-deran uacutetiles para perfeccionar la estratificacioacuten del riesgo sobre todo en los sujetos de la categoriacutea intermedia



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Se ha construido en funcioacuten de un anaacutelisis de riesgo multifactorial en poblaciones seguidas durante antildeos prove-nientes de amplias poblaciones europeas (12 cohortes incluyendo maacutes de 200000 personas) incluida poblacioacuten espantildeola Como cambio maacutes relevante respecto a meacutetodos previos introduce la ECV en general no solo la enfermedad coronaria pero no se consideraron los episodios no mortales por falta de habilidad de los datos recogidos en las diferentes cohortes

Conocieacutendose los datos de mortalidad de una determinada regioacuten podriacutean elaborarse tablas propias especiacuteficas con relativa facilidad Por lo tanto mide el riesgo de mortalidad CV a los 10 antildeos incluyendo muertes coronarias y de causa cerebrovascular En los siguientes links podemos encontrarle httpwwwescardioorgGuidelines-amp-EducationPractice-toolsCVD-prevention-toolboxSCORE-Risk-Charts y en httpwwwheartscoreorgPagesonlineaspx

el baremo InterHeart

La motivacioacuten para hacer esta investigacioacuten fue la ldquoepidemiardquo de cardiopatiacutea coronaria que afecta a los paiacuteses en desarrollo que en la actualidad sufren la mayor parte de la carga de enfermedad por esta patologiacutea y que seguacuten las proyecciones continuaraacute en aumento en las proacuteximas deacutecadas El estudio INTERHEART (26) fue un estudio disentildeado para comparar la importancia de los diferentes factores de riesgo de Infarto del Miocardio a nivel mundial realizado en 52 paiacuteses Los casos eran sujetos que ingresaron con un primer Infarto y los controles fueron pareados por sexo edad y centro En ambos grupos se determinaron datos demograacute-ficos nivel socioeconoacutemico estilo de vida factores psicoso-


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ciales historia personal y familiar de enfermedad cardiovas-cular y factores de riesgo Se midioacute el iacutendice cintura cadera y Apolipoproteina B y ApoA1

Los participantes fueron reclutados en 262 centros en 52 paiacuteses de Aacutefrica Asia Europa Norte y Sur Ameacuterica y Australia En Ameacuterica Latina participaron Argentina Brasil Colombia Chile Guatemala y Meacutexico Los OR para Guatemala y Meacutexico no se reportan por el bajo tamantildeo muestral pero estaacuten incluidos en los datos globales de la regioacuten A nivel mundial la asociacioacuten maacutes fuerte ocurrioacute con tabaquismo actual (OR 287) y relacioacuten ApoBApoA1 elevada (OR 325 quintil superior vs inferior) seguida de factores psicosociales (OR 267) historia de diabetes (OR 237) e historia de hipertensioacuten (OR 191) En Ameacuterica Latina los factores maacutes prevalentes fueron obesidad abdominal tabaquismo y niveles de ApoBApoA1 en el tercil superior La asociacioacuten maacutes fuerte con OR de 281 correspondioacute a historia de hipertensioacuten arterial y a estreacutes permanente El consumo diario de frutas yo verduras y el ejercicio regular tuvieron un efecto protector similar con OR 063 (051-078) y 067 (055-082) El mayor riesgo atribuible poblacional se debioacute a obesidad abdominal 458 (358-562) niveles elevados de Apo BApoA1 408 (303-522) y tabaquismo 384 (328-444) En Ameacuterica Latina y el mundo estos factores explican aproximadamente el 90 de los infartos

Los resultados del estudio INTERHEART demuestran que los factores de riesgo asociados a la cardiopatiacutea isqueacutemica son esencialmente los mismos independientemente de la regioacuten geograacutefica Ademaacutes permiten calcular riesgos atribuibles poblacionales en cada regioacuten La informacioacuten



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maacutes importante que aportoacute este estudio realizado a nivel mundial fue

Que el efecto de los factores de riesgo para el desarrollo del infarto del miocardio es similar en diferentes regiones del mundo entre los principales grupos eacutetnicos y entre hombres y mujeres

Nueve factores de riesgo de faacutecil medicioacuten son respon-sables de maacutes del 90 de los infartos del miocardio en el mundo especialmente en joacutevenes y en mujeres Esto sugiere que modificando estos factores podemos reducir en forma importante la incidencia de infarto del miocardio en todo el mundo

Los resultados maacutes destacables observados en Ameacuterica Latina son

En los individuos del grupo control los factores maacutes preva-lentes fueron la obesidad abdominal el tabaquismo y los niveles de ApoB ApoA1

El mayor riesgo atribuible poblacional fue debido a la obesidad abdominal a los niveles elevados de Apo BApo A1 y al tabaquismo

El riesgo atribuible poblacional de la obesidad abdominal y del estreacutes permanente fue marcadamente superior en Ameacuterica Latina

En 2011 los investigadores del estudio INTERHEART publi-caron una escala para predecir especiacuteficamente la incidencia de infarto agudo con una variante basada en el colesterol unido a lipoproteiacutenas tanto de baja densidad y como de alta densidad En el siguiente link se puede acceder httpsromephricainterheartriskscore


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el baremo reGIcor

En Espantildea se ha calibrado la ecuacioacuten de Framingham en la poblacioacuten de Girona con una metodologiacutea validada y se ha obtenido la escala de REGICOR (Registre Gironiacute del Cor) (27 28) El aacuterea de referencia del REGICOR incluye seis comarcas de la provincia de Girona lAlt Empordagrave el Baix Empordagrave la Selva el Gironegraves la Garrotxa y el Pla de lEstany El baremo REGICOR iniciado en 1978 y financiado por el servicio de salud catalaacuten constituye un instrumento para estimar con maacutes precisioacuten el riesgo cardiovascular global a 10 antildeos en la poblacioacuten espantildeola de 35-74 antildeos Se tuvieron en cuenta las siguientes variables edad (35-74 antildeos) sexo tabaco coles-terol total y presioacuten arterial sistoacutelicadiastoacutelica (PASPAD) hay tablas especiacuteficas para sujetos diabeacuteticos

En una primera fase se recogieron todos los registros de los sujetos que con infarto agudo de miocardio que llegaban vivos al hospital Desde 1987 el registro ha cubierto toda la poblacioacuten de los sujetos con infarto de miocardio indepen-dientemente de si llegan o no al hospital de referencia Algunos datos importantes de este estudio es que Valores de cHDL lt35 mgdl incrementan el riesgo en un 50 si el cHDL es gt60 mgdl (16 mmoll) el riesgo se reduce en el 50 Al igual que en la ecuacioacuten de Framingham se considera alto riesgo a sujetos con un riesgo ge 20 a los 10 antildeos En el siguiente link se puede acceder httpwwwregicororges_indexhtml

el baremo arIc

El Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) (29 30) patrocinado por el Instituto Nacional del Corazoacuten Pulmoacuten y



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la Sangre (NHLBI) es un estudio epidemioloacutegico prospectivo llevado a cabo en cuatro comunidades de Estados Unidos ARIC estaacute disentildeado para investigar las causas de la ateros-clerosis y sus resultados cliacutenicos y la variacioacuten en los factores de riesgo cardiovascular la atencioacuten meacutedica y la enfermedad por la raza el geacutenero la ubicacioacuten y la fecha Hasta la fecha el proyecto ARIC ha publicado maacutes de 800 artiacuteculos en revistas especializadas ARIC incluye dos partes el componente de cohorte y el de Vigilancia Comunitaria

El componente de cohorte comenzoacute en 1987 y cada centro ARIC escogioacute al azar una muestra de cohorte de aproximadamente 4000 personas entre 45-64 antildeos de edad a partir de una poblacioacuten definida en su comunidad para realizarle extensos exaacutemenes incluidos los datos meacutedicos sociales y demograacuteficos El seguimiento tambieacuten se hizo dos veces al antildeo por teleacutefono para mantener el contacto y para evaluar el estado de salud de la cohorte En el componente de vigilancia comunitaria las cuatro comunidades son inves-tigadas para determinar las tendencias a largo plazo en el infarto de miocardio hospitalizados (MI) y las muertes por enfermedad cardiacuteaca coronaria (CHD) en aproximadamente 470000 hombres y mujeres de 35-84 antildeos

Los siguientes fueron los objetivos del estudio

Examinar la cohorte ARIC para caracterizar las etapas de insuficiencia cardiacuteaca en la comunidad identificar los factores geneacuteticos y ambientales que conducen a la disfuncioacuten ventricular y la rigidez vascular y evaluar los cambios longitudinales en la funcioacuten pulmonar e identi-ficar los factores determinantes de su decadencia


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Cohorte de seguimiento de eventos cardiovasculares incluyendo enfermedades del corazoacuten insuficiencia cardiacuteaca accidente cerebrovascular y fibrilacioacuten auricular y para el estudio de los factores de riesgo relacionados con la progresioacuten de la enfermedad cardiovascular subcliacutenica a cliacutenica

Mejorar el estudio de cohorte ARIC con la investigacioacuten de los resultados cardiovasculares para evaluar la calidad y resultados de la atencioacuten meacutedica para la insuficiencia cardiacuteaca y factores de riesgo de insuficiencia cardiacuteaca

Vigilancia comunitaria para monitorear las tendencias a largo plazo en MI hospitalizado muertes por CHD y la insuficiencia cardiacuteaca (sujetos internos y externos)

Proporcionar una plataforma para estudios auxiliares la formacioacuten de nuevos investigadores y el intercambio de datos El baremo estaacute disentildeado para adultos entre 45 y 65 antildeos para predecir el riesgo de ataque cardiaco a 10 antildeos En el siguiente link lo encontraraacuten httpwwwaricnewsnetriskcalchtmlrc1html

el baremo Progetto cuore

La puntuacioacuten de riesgo individual del Progetto Cuore (31) es una herramienta sencilla para evaluar la probabilidad de desarrollar un primer evento cardiovascular (infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) durante los siguientes 10 antildeos cuando se conocen los valores de ocho factores de riesgo el geacutenero la edad la diabetes el haacutebito de fumar la presioacuten arterial sistoacutelica el colesterol seacuterico colesterol HDL y la prescripcioacuten de medicamentos antihipertensivos La evaluacioacuten del riesgo proporcionada por la puntuacioacuten de



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riesgo es maacutes precisa que la que resulta de la tabla de riesgo cardiovascular En realidad para la puntuacioacuten de riesgo individual se tienen en cuenta otros dos factores de riesgo HDL-colesterol y terapia antihipertensiva que es adicional a la presioacuten arterial ya que el valor de la presioacuten arterial regis-trado es el resultado del tratamiento La terapia antihiper-tensiva es tambieacuten un indicador de la hipertensioacuten de larga data Las tablas de riesgo se basan en las clases de riesgo absolutos globales calculados para las categoriacuteas de factores de riesgo teniendo en cuenta los rangos de valores de coles-terol seacuterico total y la presioacuten arterial

La puntuacioacuten de riesgo individual en cambio utiliza valores continuos de colesterol seacuterico total colesterol HDL en suero la edad y la presioacuten arterial y proporcionar una estimacioacuten maacutes precisa del riesgo cardiovascular La puntuacioacuten de riesgo individual se puede aplicar a las personas entre 35 y 69 antildeos hombres y mujeres que no tienen antecedentes de eventos coronarios o cerebrovasculares anteriores No es aplicable a las mujeres embarazadas y no es aplicable en el caso de tener los factores de riesgo extremos como la presioacuten arterial sistoacutelica mayor de 200 mmHg o inferior a 90 mmHg el valor de colesterol total seacuterico superior a 320 mgdl o inferior a 130 mgdl colesterol HDL mayor que 100 mgdl o menor que 20 mgdl Con el fin de evaluar el riesgo cardiovascular valores de glucemia y colesterol derivado de las pruebas cliacutenicas son utilizables solo si no han pasado maacutes de tres meses desde la uacuteltima medicioacuten

Para evaluar el riesgo cardiovascular con la puntuacioacuten de riesgo individual es recomendable como miacutenimo cada seis meses en las personas con riesgo cardiovascular alto


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(probabilidad de sufrir un primer evento cardiovascular igual o superior al 20 ) cada antildeo en personas con riesgo cardio-vascular que tienen que adoptar un estilo de vida saludable (probabilidad de sufrir un primer evento cardiovascular igual o superior al 3 e inferior al 20 ) cada cinco antildeos en personas con riesgo cardiovascular bajo (probabilidad de sufrir un primer evento cardiovascular inferior al 3 ) En el siguiente link se encuentra mayor informacioacuten httpwwwcuoreissitsopracalc-rischio_enasp

iquestSon SufIcIenteS LoS BareMoS Para cuantIfIcar adecuadaMente eL rIeSGo cardIoVaScuLar

Los baremos de riesgo maacutes utilizados se basan en el caacutelculo del riesgo en unos pocos paraacutemetros de faacutecil obtencioacuten Pero hay quienes argumentan que la buacutesqueda de esta sencillez se logra en desmedro de la inclusioacuten en los baremos de otros paraacutemetros de riesgo maacutes modernos que teoacutericamente perfeccionariacutean el caacutelculo del riesgo Esto es especialmente vaacutelido para el amplio grupo de personas catalogadas de laquoriesgo intermedioraquo en que las propias directrices europeas sentildealan la conveniencia de refinar la cuantificacioacuten del riesgo mediante otros paraacutemetros

Es un hecho incuestionable que la mayoriacutea de los baremos contemplan en general una serie de factores de riesgo cardiovascular pero hoy sabemos que hay otros factores que influyen en el pronoacutestico de un individuo como el antece-dente familiar de enfermedad coronaria precoz (familiar de primer grado menor de 55 antildeos en hombres y menor de 65 antildeos en mujeres) la asociacioacuten de trigliceacuteridos altos y cHDL bajo fibrinoacutegeno proteiacutena C reactiva (PCR) etc



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iquestQuEacute BareMo SerIacutea eL MAacuteS adecuado a utILIZar Para eL cAacuteLcuLo deL rIeSGo cardIoVaScuLar en

atencIoacuten PrIMarIa

En realidad es una pregunta de difiacutecil respuesta ya que de lo contrario no habriacutea tantos meacutetodos de caacutelculo de riesgo El baremo maacutes adecuado seraacute aquel que maacutes se acerque a la realidad de nuestro sujeto sin olvidar que el caacutelculo del riesgo cardiovascular es una estimacioacuten no exenta de limitaciones que constituye una herramienta para la toma de decisiones pero que no sustituye al juicio cliacutenico del profesional de atencioacuten primaria Las condiciones que deberiacutea cumplir un meacutetodo ideal y su implementacioacuten seriacutean

Medir el Riesgo cardiovascular (RCV) global y no solo el Riesgo Cardiovascular esto podriacutea disminuir la morbi-mortalidad cardiovascular tras la intervencioacuten con faacutermacos antihipertensivos yo hipolipemiantes

Esta medicioacuten debe estar basada en poblacioacuten donde estamos trabajando (es decir estadiacutesticas locales) ya que no todas las poblaciones tienen igual RCV Deberiacuteamos tener un baremo ajustado y calibrado a nuestra regioacuten

Que el baremo incluya el rango de edad de nuestro sujeto En la mayoriacutea de los baremos no se incluyen menores de 30 antildeos o mayores de 79 antildeos En edades fuera de rango la uacutenica opcioacuten seriacutea incluir al sujeto con la edad maacutes proacutexima que esteacute en la tabla lo que difilcutariacutea saber si el resultado es vaacutelido

Tener en cuenta que en el cHDL existe una variacioacuten importante entre poblaciones

Tener en cuenta e incluir todos los factores de riesgo


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cardiovasculares que sean posibles incluyendo la diabetes mellitus y otros

Ser muy faacutecil para aplicar en la praacutectica cliacutenica diaria ya que de lo contrario no se va a utilizar Este es un factor muy importante para su uso

En algunos casos ademaacutes del baremo utilizado se hace necesario el empleo de otros elementos para lograr una mejor clasificacioacuten de estos se mencionan los siguientes

Los marcadores bioquiacutemicos Desde 1990 el estudio de la enfermedad cardiovascular ha puesto de relieve la impor-tancia de la cascada inflamatoria la cual desempentildea un papel clave en el origen de la aterosclerosis Despueacutes de varios antildeos de estudio se han identificado posibles marca-dores de inflamacioacuten que seriacutean uacutetiles en predecir el riesgo cardiovascular

La Proteiacutena C-reactiva (PCR ultra sensible) (32) Descubierta originalmente en 1930 es una proteiacutena de fase aguda producida por el hiacutegado en respuesta a varias citoquinas inflamatorias Sus valores se pueden aumentar hasta 10 mil veces debido a las infecciones u otros problemas meacutedicos significativos pero se ha sugerido que valores altos dentro del rango normal se relacionan con mayor riesgo cardiovascular y pueden tener valor pronoacutestico La American Heart Association en el 2003 actualizoacute las recomendaciones para el caacutelculo del riesgo cardiovascular sugiriendo medir la PCR ultrasensible en los sujetos clasificados como de riesgo intermedio para guiar con mayor precisioacuten las maniobras diagnoacutesticas o terapeacuteuticas



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En ese mismo antildeo se presentoacute el disentildeo de un estudio multiceacutentrico (Justification for the Use of statins in Primary prevention an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin-JUPITER) que tuvo como objetivo principal determinar si el tratamiento a largo plazo con 20 mg de rosuvastatina podiacutea reducir las complicaciones cardiovasculares graves (muerte cardiovascular accidente cerebrovascular infarto de miocardio angina inestable revascularizacioacuten) en un grupo de individuos caracterizados por bajos niveles de colesterol LDL (lt 130 mgdl) y altos niveles de PCR ultrasensible (gt 2 mgL)

Fueron incluidos 17802 sujetos con una edad promedio de 66 antildeos y fue detenido anticipadamente dada la gran diferencia en el nuacutemero de eventos cardiovasculares obser-vados entre el grupo tratado con rosuvastatina vs el grupo tratado con placebo El anaacutelisis de este estudio abrioacute un gran debate a nivel internacional y generoacute un cambio en el paradigma del concepto sobre factores de riesgo Hubo muchas criacuteticas al disentildeo del estudio centradas principal-mente en las caracteriacutesticas de la poblacioacuten (preponde-rancia de varones prevalencia de sobrepeso y de siacutendrome metaboacutelico) ademaacutes no estaba incluido en el estudio un grupo de control con bajo nivel de colesterol LDL y bajos niveles de PCR sometidos a tratamiento con estatinas

Sin embargo la principal discusioacuten ha sido el tema econoacutemico ya que si utilizamos el mismo criterio del estudio JUPITER en tan solo Estados Unidos maacutes de 11 millones de personas asintomaacuteticas tendriacutean que recibir tratamiento con estatinas lo que conlleva un costo importante Otra duda aparece al evaluar el baremo de riesgo de Reynolds


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que incluye la PCR en su algoritmo el cual permite la recla-sificacioacuten de no maacutes del 20 de las personas de riesgo moderado identificadas por el Framingham mientras que la proporcioacuten esperada a la luz de los resultados del estudio JUPITER deberiacutea ser mayor Estudios posteriores al JUPITER han mostrado resultados que esta no solamente estaacute asociada a muerte de origen cardiovascular sino tambieacuten a muerte no cardiovascular (caacutencer yo enfermedad pulmonar)

En el 2012 las guiacuteas europeas de prevencioacuten de enfer-medad cardiovascular reconocieron el papel de la PCR como marcador de riesgo cardiovascular integrado junto con otros factores de riesgo metaboacutelicos y otros factores inflama-torios La PCR continuacutea en investigacioacuten ya que a la luz de la investigacioacuten de hoy si la PCR no solo seriacutea un marcador de riesgo sino un factor causal que pudiera ser utilizado como el objetivo de tratamiento

Lipoproteiacutena (a) (33) Descrita por Berg en 1963 la lipopro-teiacutena (a) (Lp [a]) es una partiacutecula lipoproteica similar a las lipoproteiacutenas de baja densidad (LDL) que a diferencia de estas contiene una apolipoproteiacutena (apo) especiacutefica la apo (a) unida a la apo B-100 mediante un puente disulfuro que confiere caracteriacutesticas propias Se sintetiza en el hiacutegado y se caracteriza por una moleacutecula de apolipoproteiacutena B100 ligada covalentemente a una glicoproteiacutena grande llamada apolipoproteiacutena a

Estaacute universalmente admitido que la Lp (a) constituye un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfer-medad coronaria en especial en edades precoces Asiacute la mayoriacutea de los estudios retrospectivos de casos y controles



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demostraron que las concentraciones elevadas de Lp (a) en especial por encima de 30 mgdl constituyen un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad coronaria prematura por su influencia sobre el desarrollo de las placas de ateroes-clerosis debido a su papel dentro del proceso inflamatorio de la aterogeacutenesis y por su actuacioacuten sobre la coagulacioacuten al favorecer un estado protromboacutetico e inhibidor de la fibrinoacutelisis

A pesar de que los uacuteltimos estudios realizados sobre el papel de la lipoproteiacutena (a) como factor de riesgo cardiovas-cular muestran una importante relacioacuten de los niveles de esta para el desarrollo de enfermedad cardiovascular la ausencia de estudios aleatorizados sobre su influencia en el riesgo de desarrollo de la enfermedad cardiovascular impiden que auacuten esteacute reconocida su medicioacuten como meacutetodo de buacutesqueda en la poblacioacuten general

Otros marcadores bioloacutegicos (34-36) Otros marcadores han sido explorados como por ejemplo el NT-proBNP la troponina I la vitamina D y la homocisteiacutena Siacute los tres primeros se usan en forma conjunta podriacutean ayudar en la valoracioacuten cardiovascular pero no si se usan en forma separada En la actualidad aun no existen suficientes evidencias cientiacuteficas que justifiquen la medicioacuten rutinaria de los mismos para predecir el riesgo cardiovascular

MEacutetodoS InStruMentaLeS Para MeJorar La eStIMacIoacuten deL rIeSGo

El Iacutendice tobillo-brazo (ITB) (37) Evaluacutea la presencia o no de enfermedad arterial perifeacuterica es una prueba sensible y


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se consideran valores anormales cuando es menor de 09 y este valor se asocia con mayor riesgo de aparicioacuten de eventos cardiovasculares

El grosor iacutentima-media carotideo (GIM) (38-40) Es un meacutetodo uacutetil para la valoracioacuten del dantildeo ateroscle-roacutetico subcliacutenico Numerosos estudios han demostrado su asociacioacuten con la enfermedad cardiovascular Se considera un valor anormal un resultado mayor a 09 mm y estaacute relacionado un mayor riesgo de ictus o eventos cardiovascu-lares en sujetos sin enfermedad cardiovascular conocida

La Vasodilatacioacuten mediada por flujo (VMF evaluacioacuten no invasiva de la funcioacuten endotelial) (41-42) En la hiper-tensioacuten arterial el endotelio vascular estaacute deteriorado y promueve cambios funcionales de la pared vascular Los sujetos hipertensos tienen deprimida la relajacioacuten depen-diente de endotelio y este trastorno estaacute asociado a una menor bioactividad del Oacutexido Niacutetrico Numerosos trabajos como el de Panza y colaboradores muestran que el aumento de flujo sanguiacuteneo en el antebrazo en respuesta a distintos agonistas que estimulan la produccioacuten de Oacutexido Niacutetrico (ON) como acetilcolina sustancia P y bradicinina es significativa-mente menor en sujetos hipertensos que en normotensos

En la actualidad la VMF es el meacutetodo maacutes comuacutenmente utilizado para medir la disfuncioacuten endotelial principalmente por su sensibilidad y su caraacutecter no invasivo Celermajer y colaboradores la utilizaron por primera vez tras un estudio fisioloacutegico de Anderson y Mark La prueba estaacute basada en la liberacioacuten endotelial de ON y otros factores relajantes derivados del endotelio en respuesta a un aumento de la



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fuerza de cizallamiento tangencial En esta prueba esto se produce cuando el flujo sanguiacuteneo del antebrazo aumenta durante la hiperemia reactiva que sigue a un breve periacuteodo de isquemia transitoria en los territorios distales La isquemia se ocasiona al insuflar un manguito neumaacutetico colocado en el antebrazo distalmente a la zona de visualizacioacuten mediante ecografiacutea a una presioacuten suprasistoacutelica durante 5 min Al retirar la presioacuten del manguito el aumento del flujo da lugar a una fuerza tangencial que activa la eNOS para que libere ON a traveacutes de la viacutea de la L-arginina El ON se difunde a las ceacutelulas de muacutesculo liso y causa su relajacioacuten lo que conduce a vasodilatacioacuten Finalmente se mide la VMF como porcentaje de cambio del diaacutemetro de la arteria humeral entre la situacioacuten basal y el aumento maacuteximo del diaacutemetro

La Velocidad de onda del pulso y anaacutelisis de la onda del pulso (VOP) (43-44) La VOP fue descrita por primera vez por la ecuacioacuten de Moens-Korteweg obtenida en los antildeos veinte del pasado siglo que relacionaba la VOP con la distensibilidad del vaso sanguiacuteneo c0= Eh2Rρ donde c0 es la velocidad de onda E es el moacutedulo de Young en la direccioacuten circun-ferencial h es el grosor de la pared R es el radio del vaso y ρ es la densidad del liacutequido Los valores normales variacutean de un vaso a otro La VOP aoacutertica suele medirse entre la arteria caroacutetida y la femoral mediante la deteccioacuten sincroacutenica de la llegada de la onda a ambas localizaciones determinando la distancia entre ellas Este meacutetodo proporciona el valor de la velocidad media

Con el empleo de la tonometriacutea de aplanamiento o la fotopletismografiacutea pueden obtenerse los datos de presioacuten respecto al tiempo en diferentes arterias como las radiales


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las femorales o las caroacutetidas La tonometriacutea de aplanamiento de la arteria radial a diferencia de la tonometriacutea de la arteria caroacutetida o femoral es maacutes faacutecil de utilizar en el aacutembito cliacutenico y causa menos molestias al sujeto La tonometriacutea de aplana-miento de la arteria radial a diferencia de la tonometriacutea de la arteria caroacutetida o femoral es maacutes faacutecil de utilizar en el aacutembito cliacutenico y causa menos molestias al sujeto En diferentes estudios la VOP se correlaciona con el nuacutemero de factores de riesgo CV el nivel de forma fiacutesica los episodios CV y la mortalidad en poblaciones de sujetos con enfermedad renal terminal diabetes mellitus o siacutendrome metaboacutelico y adultos ancianos sanos asiacute como en los sujetos que tienen un riesgo basal maacutes alto seguacuten se ha publicado recientemente en un amplio meta-anaacutelisis

La Puntuacioacuten de calcio-coronario (45) El grado de calci-ficacioacuten arterial es evaluado mediante Tomografiacutea computa-rizada y la presencia o no de calcio coronario ha sido asociada en varios estudios a mayor o menor riesgo cardiovascular Su uso en combinacioacuten con los factores de riesgo auacuten estaacute por demostrarse y ademaacutes la rentabilidad econoacutemica de su uso es una barrera en paiacuteses donde la disponibilidad de la teacutecnica o no estaacute o es altamente costoso

Por uacuteltimo es muy importante estudiar el concepto de lesioacuten subcliacutenica hipertensiva (46) Las guiacuteas europeas para el tratamiento de la hipertensioacuten (47) reconocen como otros iacutendices de lesioacuten orgaacutenica subcliacutenica el GIM carotidea o la presencia de placa el aumento de la velocidad de la onda pulsaacutetil caroacutetida-femoral y la reduccioacuten del ITB En los sujetos con hipertensioacuten arterial en los uacuteltimos antildeos ha habido muchas demostraciones de la fuerte asociacioacuten entre la



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lesioacuten subcliacutenica debida a hipertensioacuten arterial y riesgo cardiovascular Factores como la hipertrofia ventricular izquierda y la lesioacuten renal inicial (microalbuminuria) han sido objeto de estudio Es importante en el sujeto hipertenso buscar y reconocer los primeros signos de dantildeo hipertensivo Si estos estaacuten presentes el sujeto en teoriacutea tendraacute una mayor necesidad de una conducta terapeacuteutica maacutes agresiva

Cuando utilicemos una evaluacioacuten o estratificacioacuten del riesgo con cualquier baremo recordemos que el compartir este resultado con el sujeto haraacute que comprenda de mejor manera cuaacuteles son los factores de riesgo que tiene cuaacuteles son modificables cuaacuteles son sus metas y coacutemo deben ser tratados eficazmente

BIBLIoGrafIacutea

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C A P Iacute T U L O I I I

PROCESOS DE REHABILITACIOacuteN

CARDIacuteACAYisel Pinillos Patintildeo Mirary Mantilla Morroacuten

fundaMentoS BAacuteSIcoS Para La reHaBILItacIoacuten cardIacuteaca

ldquoSi pudieacuteramos dar a cada individuo la cantidad correcta de alimentos y ejercicio ni muy poco ni demasiado habriacuteamos encontrado el camino maacutes seguro para la saludrdquo Hipoacutecrates 460-377 aC

Los programas de rehabilitacioacuten cardiacuteaca (PRC) han pasado a ser una parte integral en la atencioacuten por cardio-logiacutea abarcando aspectos de prescripcioacuten de ejercicio como las estrategias de prevencioacuten secundaria en torno a la gestioacuten de los factores de riesgo nutricional psicoloacutegico comporta-mental y social que pueden tener importante repercusioacuten en la recuperacioacuten de la persona intervenida (1) Este abordaje terapeacuteutico de los cardioacutepatas genera que la mortalidad se produzca maacutes tarde sin embargo en muchos casos el deterioro fiacutesico y psiacutequico es severo y determina el curso del


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proceso de rehabilitacioacuten el cual busca actuar positivamente sobre el pronoacutestico y la calidad de vida

eVoLucIoacuten HIStoacuterIca Y concePtuaL de La reHaBILItacIoacuten cardIacuteaca

Los inicios de la rehabilitacioacuten cardiacuteaca (RC) se remontan a eacutepocas antiguas desde los comienzos del arte meacutedico Hipoacutecrates 400 antildeos aC recomendaba el ejercicio fiacutesico en sujetos coronarios y la utilizacioacuten de diversas estrategias para disminuir el impacto de la enfermedad sobre la calidad de vida del sujeto Estos programas que en un principio consistiacutean en ejercicio fiacutesico y pautas dieteacuteticas para el trata-miento de las enfermedades vasculares fueron sugeridos por Asclepiacuteades de Bitinia (Prusa aC-40 aC) fiacutesico y meacutedico griego que viviacutea en Roma y quien daba esta recomendacioacuten frente a todo tipo de enfermedad en general y entre ellas en las cardiopatiacuteas (2)

ldquoTodas aquellas partes del cuerpo que tienen una funcioacuten si se usan con moderacioacuten y se ejercitan en el trabajo para el que estaacuten hechas se conservan sanas bien desarrolladas y envejecen lentamente pero si no se usan y se deja que holgazaneen se convierten en enfermizas defectuosas en su crecimiento y envejecen antes de horardquoHipoacutecrates 460-377 aC

Para el siglo XVI en Espantildea el doctor Cristoacutebal Meacutendez publicoacute en 1553 en Jaeacuten un libro que describiacutea las bondades del ejercicio fiacutesico para la salud (3) posteriormente el meacutedico ingleacutes William Heberden despueacutes que describioacute amplia-mente el cuadro cliacutenico de la angina de pecho publica en 1772 sobre la considerable mejoriacutea de un sujeto mediante el

ProceSoS de reHaBILItacIoacuten cardIacuteaca

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trabajo aserrando madera en el bosque media hora por diacutea pese a toda la evidencia que se presentaba sobre los beneficios de la actividad fiacutesica en personas con eventos coronarios la restriccioacuten en la movilidad predominoacute conduciendo a la peacuterdida de capacidad funcional prologando la estancia hospitalaria y los riesgos de morbilidad y mortalidad de la persona (1 4) Sin embargo lo expresado por Heberden fue considerado en el siglo XVIII por el ruso Nacovich Ambodick quien en 1786 escribe ldquoEl cuerpo privado de movimiento se deteriora como el agua estancadardquo

En 1854 William Stokes de Dubliacuten utilizoacute por primera vez la deambulacioacuten precoz y creoacute programas de ejercicio fiacutesico para los sujetos que habiacutean sufrido un episodio de infarto agudo de miocardio (IAM) en 1863 John Hilton publica su libro Rest and Pain acabando con la idea de la utilizacioacuten de la actividad fiacutesica como tratamiento de la cardiopatiacutea isqueacutemica ya que aconsejaba el reposo prolongado en cama para todo tipo de enfermedades actitud que fue reforzada luego que Jame B Herrick en 1912 presentara una amplia descripcioacuten sobre el infarto de miocardio asociando la obstruccioacuten de las arterias coronarias con la enfermedad cardiovascular y potenciara el uso del sedentarismo con el fin de evitar posibles complicaciones como aneurismas ventri-culares roturas cardiacuteacas reinfartos arritmias malignas y muerte suacutebita (1) Asiacute a finales del siglo XIX y principios del siglo XX se observa un cambio total de filosofiacutea tendieacutendose al reposo para el tratamiento de las enfermedades en general

Esta teoriacutea del reposo prolongado pareciacutea cobrar mayor sentido en 1930 a partir de estudios anatomopatoloacutegicos como el de Mallory GK et al quienes demostraron que eran

Yisel Pinillos Patintildeo - Mirary Mantilla Morroacuten


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necesarias seis semanas para que el tejido necrosado se transformara en cicatriz firme (5) Jetter y White por su parte encontraron en sujetos con IAM ingresados en manicomios mayor incidencia de rotura cardiacuteaca en comparacioacuten con los sujetos psiacutequicamente normales que eran tratados en hospi-tales generales y que cumpliacutean con las recomendaciones de reposo indicadas para la eacutepoca Asiacute para la deacutecada de los 30 los sujetos con necrosis aguda miocaacuterdica debiacutean perma-necer entre 6 y 8 semanas en cama 6 meses en un silloacuten y no se les permitiacutea subir pequentildeos tramos de escalera antes del antildeo solo casos excepcionales retornaban a la vida laboral y la actividad fiacutesica haciendo paseos muy cortos diarios de 3 a 5 minutos 4 veces por semana (1)

Modificaciones fisioloacutegicas y fisiopatoloacutegicas generales y cardiovasculares producidas por el reposo William Dock fue el primero en identificar el tromboembolismo pulmonar como una complicacioacuten del reposo prolongado por lo cual recomendaba a sus sujetos no permanecer en reposo maacutes de tres semanas sin embargo su tesis no fue aprobada sino hasta 1944 cuando se aceptaron sus explicaciones sobre las secuelas nocivas de este las cuales fueron publicadas en la revista de la Asociacioacuten Meacutedica Americana (JAMA) descalci-ficacioacuten oacutesea atrofia muscular mareos y lipotimias (5) Junto con las contribuciones hechas por Deitrick y Whedon en 1948 se empezaron a mostrar los efectos que teniacutea la actividad fiacutesica sobre la recuperacioacuten de las personas con cardiopatiacuteas indicando que su praacutectica pasados unos diacuteas despueacutes de haber sufrido un infarto al miocardio no reflejaba efectos perjudiciales en la salud (6)

Avances importantes para la rehabilitacioacuten del sujeto


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cardiacuteaco se observaron en los antildeos 50 con la praacutectica revolu-cionaria de Bernard Lown inventor del desfibrilador cardiacuteaco quien le permitiacutea a sus sujetos sentarse en una silla durante 3 minutos luego de 1 o 2 diacuteas despueacutes del IAM lo cual generoacute evolucioacuten gradual de las Guiacuteas especiacuteficas para la realizacioacuten de actividades en sujetos posinfartados Para el antildeo 1955 se generoacute gran poleacutemica ante la decisioacuten del Dr Paul Dudley White quien dentro de sus recomendaciones incluyoacute movili-zacioacuten pecoz ante el infarto cardiacuteaco sufrido por el entonces presidente Dwight Eisenhower en Denver Colorado (5)

Asiacute los antildeos 50 se convierten en la eacutepoca donde inicia el cambio radical respecto a la conducta generando reduccioacuten en el periacuteodo de reposo que se acompantildea de un tiempo de estancia hospitalaria tambieacuten reducido a esta evolucioacuten de la intervencioacuten por medio de movilizacioacuten temprana se suma el trabajo de Levine y Lown quienes en 1952 establecieron los primeros fundamentos de la rehabilitacioacuten cardiacuteaca demostrando que el reposo en un silloacuten al final de la primera semana de evolucioacuten de un infarto era beneficioso y no teniacutea riesgos consideraban que la posicioacuten sentada aumentaba el volumen perifeacuterico disminuiacutea el retorno venoso y en conse-cuencia el trabajo cardiacuteaco Ademaacutes teniacutean la teoriacutea que se produciacutean menores eventos tromboemboacutelicos y complica-ciones respiratorias mejor sensacioacuten subjetiva del bienestar y pronto retorno a las actividades diarias habituales razoacuten por la cual llegoacute a considerarse la RC como el conjunto de meacutetodos que tienen como objetivo devolver a los enfermos el maacuteximo de posibilidades fiacutesicas y mentales permitieacutendoles recuperar una vida normal en su rol familiar profesional y social (6 4)


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El estudio de Morris et al concluyoacute que los conductores de autobuacutes de Londres tuvieron mayor tasa de eventos coronarios comparados con los vendedores de billetes lo cual fue atribuido a que estos uacuteltimos eran maacutes activos fiacutesica-mente ya que debiacutean subir y bajar de los autobuses de dos pisos entre tanto que los conductores permaneciacutean sentados detraacutes del volante (1)

Chapman y colaboradores describen los efectos que produjeron 20 diacuteas de reposo en cama a un grupo de hombres joacutevenes sanos evidenciaacutendose disminucioacuten de la masa corporal del agua total del cuerpo de la masa eritrocitaria del volumen plasmaacutetico e intracelular dismi-nucioacuten media de la captacioacuten de oxiacutegeno en un 28 requi-rieacutendose para su recuperacioacuten 55 diacuteas de entrenamiento fiacutesico intensivo (1) Lo anterior concuerda con lo descrito por Cardona quien describe que cuando el cuerpo se encuentra en posicioacuten horizontal por un periacuteodo de tiempo prolongado presenta detrimento del sistema cardiovascular y respira-torio se disminuye el VO2 maacuteximo el tono vagal aumenta la frecuencia cardiacuteaca maacutexima entre 30-40 latidos por minuto asociado al incremento en la liberacioacuten de norepinefrina y la sensibilidad de los receptores cardiacuteacos β-adreneacutergicos (7)

En 1968 Saltin et al edita ldquoDallas Bed Rest and Exercise Studyrdquo que aunque fue una publicacioacuten corta proporcionoacute una poderosa prueba acerca de la importancia del ejercicio y el efecto perjudicial del reposo prolongado en cama asiacute mismo lo presentado por Braunwald Sarnoff Sonnenblick Hellerstein Naughton y otros tantos ayudaron a que se estableciera la base fisioloacutegica sobre los beneficios del ejercicio y llevaron al desarrollo de los PRC como un enfoque


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multidisciplinar que propendiacutea por la recuperacioacuten y optimi-zacioacuten del estado funcional y mental de los sujetos con ECV (enfermedad cardiovascular) (1)

Como consecuencia de estos trabajos experimentales de diferentes autores continuados posteriormente en todo el mundo y que demostraban los efectos nocivos del reposo prolongado en cama y los beneficios producidos por el ejercicio fiacutesico en sujetos sanos deportistas y sujetos coronarios se desarrolloacute un enfoque que indudablemente ha demostrado tener impacto sobre los indicadores de morbilidad y mortalidad llegando a ser recomendado como una importante herramienta terapeacuteutica en la cardiologiacutea moderna sin embargo muchos cardioacutelogos de la eacutepoca prefirieron las intervenciones que utilizaban las nuevas tecnologiacuteas tales como la ecocardiografiacutea y la angiografiacutea coronaria asiacute como el uso de nuevos y potentes faacutermacos beta-bloqueantes calcio-bloqueadores y tromboliacuteticos los cuales impediacutean a la RC establecerse como una herramienta terapeacuteutica estaacutendar (1 4 5)

Para el presente siglo diversas asociaciones acadeacutemi-co-cientiacuteficas han presentado sus posturas frente a las recomendaciones que con relacioacuten a la RC se deben tener en cuenta en su caso la American Heart Asscociation (AHA) tambieacuten ha evidenciado los efectos del ejercicio fiacutesico para el sujeto con enfermedad coronaria y sus declaraciones muestran que al someter a entrenamiento fiacutesico a estos sujetos luego de un procedimiento quiruacutergico se aumenta el VO2max se presentan menores eventos cardiovasculares y se genera disminucioacuten en el reingreso hospitalario comparado con otros sujetos que solo son atendidos con protocolo habitual sin contemplar el entrenamiento fiacutesico dirigido desde un programa de rehabilitacioacuten (8)



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transformaciones conceptuales sobre la rc

Desde 1957 Hellerstein y Ford hablaron de rehabilitacioacuten en los sujetos cardiacuteacos en los teacuterminos que auacuten se conservan actualmente al referirse a la movilizacioacuten acortando al maacuteximo el periacuteodo de reposo y la convalecencia y ocupaacutendose de los aspectos emocionales llevando a la persona a su reincor-poracioacuten laboral para la deacutecada de los sesenta diferentes boletines y publicaciones de la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) fundamentadas en los resultados anteriormente identificados en diferentes poblaciones a nivel mundial aconsejaban el desarrollo de programas multidisciplinares donde se incluyera la praacutectica de ejercicio fiacutesico habitual en el tratamiento de sujetos cardioacutepatas (4)

Desde esta perspectiva en 1964 la OMS define la RC como ldquoEl conjunto de actividades necesarias para asegurar a los sujetos con cardiopatiacutea una condicioacuten fiacutesica mental y social adecuada que les permita ocupar por sus propios medios un lugar tan normal como les sea posible en la sociedadrdquo (9) concepto que al revisarlo incluye ademaacutes de la actividad fiacutesica la calidad de vida y la readaptacioacuten del estatus social familiar y profesional convirtieacutendose por lo tanto en un programa multidisciplinario y estructurado

Hacia la deacutecada de 1970 se le suma un componente psicoloacutegico al entrenamiento fiacutesico supervisado de los PRC recomendacioacuten para la actividad sexual y asesoriacutea para la reincorporacioacuten laboral Para 1990 se enfatiza en la necesidad de controlar los factores de riesgo cardiovascular y de esta manera se crean programas con enfoque educativo nutricional y de deshabituacioacuten tabaacutequica para evitar la progresioacuten de la enfermedad y disminuir el nuacutemero de


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eventos agudos asiacute los PRC y de prevencioacuten secundaria se han ido convirtiendo en una eficaz herramienta para reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular (4)

En 1988 el Departamento de Salud Puacuteblica de Estados Unidos (USPHS) dice ldquoLos servicios de RC comprenden programas a largo plazo que involucran la evaluacioacuten meacutedica el ejercicio prescrito la modificacioacuten de los factores de riesgo cardiacuteaco educacioacuten y asesoramientordquo ademaacutes definioacute el tipo de usuarios a quien estaba dirigida esta atencioacuten y describioacute la organizacioacuten del servicio en las tres fases que se conocen hoy Por su parte para el antildeo de 1991 la Agencia para la Poliacutetica de Atencioacuten de la Salud e Investigacioacuten (AHCPR) mencionoacute ldquoLos sujetos con trasplante cardiacuteaco y los que han sido sometidos a angioplastia coronaria trasluminal podriacutean beneficiarse por medio de la prescripcioacuten de programas de rehabilitacioacutenrdquo (5)

Para el antildeo 1999 la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten respalda la RC puntualizando que ldquoLa mayoriacutea de los sujetos tienen que modificar su estilo de vida despueacutes del infarto agudo de miocardio y pueden ser beneficiados mediante la participacioacuten en los programas de RCrdquo (5)

Seguacuten la Asociacioacuten Europea de Prevencioacuten y Rehabilitacioacuten se considera la RC como la aplicacioacuten cliacutenica del cuidado preventivo a traveacutes de un enfoque profesional multidisciplinario para la reduccioacuten del riesgo integral y el cuidado global a largo plazo de los sujetos cardiovasculares (10)

Sin embargo actualmente permanece el concepto



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descrito por la OMS en 1993 ldquoLa RC es el proceso en el cual los sujetos con enfermedad cardiacuteaca en conjunto con un grupo multidisciplinario son estimulados para adquirir y mantener un estado de salud fiacutesico y psicosocial oacuteptimordquo por lo tanto un programa de RC debe incluir aspectos educativos sobre el conocimiento de la enfermedad asiacute como los cambios en los haacutebitos de vida correspondientes a la cesacioacuten del tabaquismo entrenamiento fiacutesico alimentacioacuten saludable manejo de colesterol y los componentes psicosociales de ansiedad estreacutes depresioacuten y lo concerniente al aspecto ocupacional (11)

Con base en el recorrido anterior es posible indicar que los conceptos actuales han surgido con la evolucioacuten de las sociedades y su aceptacioacuten ha requerido de muchos esfuerzos y numerosos estudios por demostrar los beneficios del ejercicio la actividad fiacutesica y el deporte sobre la salud de las personas llegando a reconocerlos como valiosos en la rehabilitacioacuten de las deficiencias cardiovasculares

SurGIMIento de LoS ProGraMaS de reHaBILItacIoacuten cardIacuteaca

Es preciso mencionar que la rehabilitacioacuten del sujeto con enfermedad cardiovascular es compleja ya que el individuo con deficiencias cardiovasculares enfrenta una situacioacuten orgaacutenica grave dolorosa y que genera angustia no solo al individuo sino a su familia todo ello como producto generalmente de aspectos geneacuteticos sumados a los factores ambientales sociales y culturales que afectan su desempentildeo y restringen su participacioacuten en la vida laboral familiar sexual y social ante lo cual la prevencioacuten secundaria cobra un papel


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relevante en el proceso de rehabilitacioacuten Desde esta mirada la Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC) la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA) y el Colegio Americano del Corazoacuten (ACC) han identificado la RC en el pronoacutestico de sujetos con enfermedad cardiovascular se ha clasificado como evidencia Clase I de todas las guiacuteas actuales sobre el manejo posterior a un evento coronario el cual incluye el manejo de los factores de riesgo modificables (12 13)

El inicio de los servicios de rehabilitacioacuten cardiacuteaca data de 1950 como unidades dirigidas solo a enfermos convalecientes de un infarto agudo de miocardio quienes eran alimentados por enfermeras ya que se teniacutea la concepcioacuten que el esfuerzo leve de los miembros superiores podriacutea generar efectos perju-diciales sobre el miocardio no obstante y teniendo en cuenta los fundamentos de la fisiologiacutea del ejercicio y sus beneficios asiacute como los avances en el diagnoacutestico y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares se amplioacute esta alternativa terapeacuteutica a sujetos con post-cirugiacutea cardiacuteaca post-PTCA (angioplastia coronaria transluminal percutaacutenea) post-tras-plante cardiacuteaco angina de pecho estable marcapaso insufi-ciencia cardiacuteaca congestiva enfermedad arterial perifeacuterica de miembros inferiores entre otros (14 5)

Sin embargo el concepto de RC tal y como se concibe actualmente se sustenta en el programa desarrollado a fines de la deacutecada de los 70 cuando Nanette Wenger y sus colabo-radores difundieron el primer plan estandarizado para la deambulacioacuten progresiva en el Hospital Grady (Emory) El programa dirigido a sujetos coronarios de bajo riesgo conteniacutea indicaciones especiacuteficas sobre la manera de iniciar la caminata durante un determinado tiempo (minutos) en



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la sala o subir un determinado nuacutemero de escalones ello se convirtioacute en la base de lo que hoy conoce como ldquola rehabi-litacioacuten de sujetos cardiacuteacos o fase de la RCrdquo lo que en los hospitales pudo haber sido realizado por el personal de enfermeriacutea el departamento de fisioterapia a menudo era el responsable de por lo menos realizar la actividad de RC (5)

Los primeros programas se llevaron a cabo en univer-sidades o cualquier instalacioacuten fuera de los hospitales donde el ejercicio fiacutesico estaba supervisado por meacutedicos sumaacutendose la participacioacuten posterior de enfermeras y fisiote-rapeutas y de tecnologiacuteas como desfibiriladores y faacutermacos sin embargo con el pasar de los tiempos los hospitales comprendieron los beneficios de la RC y crearon sus propias unidades inicialmente en gimnasios que formaban parte de escuelas de enfermeriacutea y luego organizaron centros especia-lizados con equipos que permitiacutean a los sujetos ejercitarse a lo cual maacutes adelante se sumaron equipos de monitorizacioacuten cardiacuteaca e incluso se fueron incluyendo ejercicios en agua bajo el supuesto que generaba mejor carga al corazoacuten que caminar alrededor de una pista Hacia la deacutecada de 1960 Hellerstein formuloacute el concepto de un PRC integral ambula-torio iniciaacutendose con un miacutenimo de tres meses posterior al evento prolongaacutendose luego de 3-6 meses y que ahora se conoce como programa ambulatorio temprano o ldquoRC Fase 2rdquo diferenciaacutendose en los actuales programas ambulatorios que inician uno o dos diacuteas posteriores a la alta meacutedica (5)

Con el estudio de Framingham se introduce como elemento asociado al desarrollo de las enfermedades coronarias el teacutermino factor de riesgo (FR) posicionando la prevencioacuten como la herramienta maacutes eficaz y eficiente


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y a los programas de rehabilitacioacuten cardiacuteaca como los maacutes eficaces entre las intervenciones de prevencioacuten secundaria esta mirada permite ademaacutes el desarrollo de los programas de RC seguacuten recomendaciones de la OMS para mejorar la calidad de vida relacionada con la salud y el pronoacutestico de los sujetos fundamentado en los beneficios y los principios de la fisiologiacutea y prescripcioacuten del ejercicio los avances cientiacute-fico-tecnoloacutegicos para la deteccioacuten temprana de factores de riesgo el diagnoacutestico oportuno y el tratamiento adecuado de las enfermedades cardiovasculares (15)

Consecuente con lo descrito por Nanette surge en la misma eacutepoca (los antildeos 70) la propuesta de la OMS de crear Unidades de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca con el objetivo de mejorar la calidad de vida y el pronoacutestico de los sujetos con enfermedades cardiacuteacas tras disminuir las recaiacutedas y los iacutendices de mortalidad se disentildean en un principio programas de RC para la recuperacioacuten biopsicosocial de los sujetos tras infarto agudo de miocardio (IAM) y posteriormente se ampliacutea su indicacioacuten a todo tipo de enfermedades cardiovasculares y de acuerdo con la inclusioacuten del tema FR actualmente se incluyen personas sanas con al menos tres factores que predispongan a sufrir enfermedad coronaria asiacute como sujetos de edad avanzada que quieran iniciar actividades deportivas luego de haber tenido una vida sedentaria intervencioacuten que se realiza siguiendo los paraacutemetros de nivel de riesgo y caracteriacutesticas cliacutenicas descritos por el American College of Physicians (1988) la American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (1991) el American College of Sport Medicine (1991) y el Grupo de Trabajo de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca de la Sociedad Espantildeola de Cardiologiacutea (16 5)



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Correspondiente con el surgimiento de los primeros servicios de rehabilitacioacuten se reafirma la idea que la tradicioacuten acadeacutemica de postgrado en las aacutereas cardiovascular y pulmonar inicia como cursos de entrenamiento avalados por Instituciones de salud para posteriormente y con base en los indicadores de salud y las exigencias legales para la prestacioacuten de servicios hacer necesaria la inclusioacuten de estos cursos al sistema de educacioacuten formal cuya regularizacioacuten y estructuracioacuten acadeacutemica se originoacute de los entes legislativos del sistema educativo de cada paiacutes para formar y otorgar la titulacioacuten como diplomados especializaciones o maacutester intensivos (17) En ese sentido es evidente el aporte que desde las asociaciones cientiacuteficas y organizaciones gremiales nacionales e internacionales como la Asociacioacuten Americana de Rehabilitacioacuten Cardiovascular y Pulmonar (AACPR) el American College of Physicians el American College of Sport Medicine y el Grupo de Trabajo de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca de la Sociedad Espantildeola de Cardiologiacutea se hace con respecto a los criterios para la intervencioacuten de sujetos con deficiencias cardiovascular y pulmonar (5)

A partir de la promulgacioacuten de la Ley 100 de 1993 (18) se redefine el sistema de salud colombiano el cual contempla estrategias como la educacioacuten la comunicacioacuten la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de la enfermedad transformando el modelo de salud del paiacutes de un eacutenfasis curativo y asistencial tradicional hacia un modelo preventivo y social en el que la intervencioacuten va maacutes allaacute del individuo trascendiendo a la familia y la comunidad propiciando la transformacioacuten en los perfiles de formacioacuten de los fisiotera-peutas y generando la necesidad de abordar desde nuevos


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programas de posgrados la formacioacuten de talento humano que responda a los nuevos retos planteados por la Ley desde una perspectiva de prevencioacuten de las disfunciones de mayor incidencia en el contexto nacional

En este sentido y tomando como base las conceptua-lizaciones fisioloacutegicas cliacutenicas e incluso socioeconoacutemicas planteadas de acuerdo con los nuevos modelos paradigmas y desarrollos tecnoloacutegicos en salud en el mundo y que han sido revisados anteriormente en el presente capiacutetulo es posible decir que se generoacute una transformacioacuten de los preceptos relacionados con la RC a partir de 1930 luego de un tiempo donde se direcciona el tratamiento hacia la utilizacioacuten del reposo fiacutesico como parte fundamental para la gran mayoriacutea de las enfermedades en especial la insuficiencia cardiacuteaca (IC) y el infarto agudo de miocardio (IAM) permitiendo compren-derla y concebirla como la intervencioacuten interdisciplinaria a partir de protocolos multidisciplinarios que proveen una rehabilitacioacuten integral como parte del cuidado del sujeto cardioacutepata

Otros aspectos importantes de los mencionados en este recorrido histoacuterico y necesarios para tener en cuenta para revisar la tendencia moderna de la Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca son los mencionados en el informe No 270 de la OMS el programa de rehabilitacioacuten fiacutesica en sujetos con infarto agudo de miocardio del grupo Freiburg-em-Breisgau descrito en 1968 por la OMS asiacute como las ideas del Dr Dudley White (considerado el ldquopadrerdquo de la rehabilitacioacuten cardiacuteaca yo de la cardiologiacutea preventiva en Estados Unidos) sobre las cuales se fundamentan muchos programas de rehabilitacioacuten



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existentes en la actualidad de los cuales fueron pioneros los hospitales en paiacuteses industrializados tales como Estados Unidos Israel Gran Bretantildea y Finlandia asiacute como latinoame-ricanos entre los que se encuentran Cuba Brasil y Argentina

oBJetIVoS de La reHaBILItacIoacuten cardIoVaScuLar

Partiendo del hecho de que la RC es multidisciplinaria y que busca la estabilizacioacuten y disminucioacuten de la progresioacuten del proceso ateroscleroacutetico y la reduccioacuten de la morbilidad y mortalidad cardiacuteaca y fundamentados en la actividad fiacutesica programada la observacioacuten de los factores de riesgo y los estilos de vida saludable es posible indicar que para el desarrollo y funcionamiento de un PRC se debe tener como meta la mejoriacutea del estado fisioloacutegico y psicoloacutegico del sujeto con afeccioacuten cardiovascular a partir de intervenciones multi-disciplinarias Asiacute podriacutean identificarse los siguientes como los objetivos de la RC (9 19)

Asistir a personas con ECV o en riesgo a desarrollar enfer-medad coronaria

Rehabilitar al sujeto en todas las dimensiones fiacutesica psicoloacutegica social vocacional y espiritual

Educar a la persona enferma a que aprenda adopte y mantenga haacutebitos de vida saludables asiacute como al trata-miento farmacoloacutegico

Disminuir la incapacidad y promover el estilo de vida activo fiacutesicamente con beneficios para la salud

Mejorar la calidad de vida

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Control de los factores de riesgo


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orGanIZacIoacuten Y coMPonenteS de un ProGraMa de reHaBILItacIoacuten cardIoVaScuLar

Los avances en materia de diagnoacutestico e intervencioacuten en ECV han mejorado la sobrevida de las personas frente a eventos cardiovasculares incrementaacutendose asiacute la carga de enfermedad croacutenica posterior por lo tanto comprender la rehabilitacioacuten como un proceso interdisciplinar estruc-turado que entrega servicios multidimensionales a personas con deficiencias en los sistemas bioloacutegicos cardiovascular y pulmonar que alteran la funcionalidad del individuo con repercusiones en el funcionamiento en los diversos contextos en los que se desempentildea requiere la articulacioacuten de diversas disciplinas conceptos y teoriacuteas que permitan interpretar analizar argumentar y proponer soluciones respecto de los problemas evidenciados en el entorno regional nacional e internacional (12)

Consecuente con lo anterior se reconoce en las uacuteltimas deacutecadas la RC como una herramienta importante para el cuidado y manejo de los sujetos con enfermedad cardiovascular (ECV) mediante la prevencioacuten secundaria o terciaria la cual juega un papel preponderante al ser aceptada por las diferentes organizaciones destinadas a la salud ya que representa una respuesta para la reduccioacuten en la morbilidad y mortalidad prematuras a nivel mundial por esta causa Asiacute mismo decrece la incapacidad y discapacidad generada por ellas al tiempo que mejora sustancialmente el incremento del gasto en salud que a razoacuten de estas enfermedades se genera por la atencioacuten de esta situacioacuten de salud todo lo anterior mediante estrategias baacutesicas de ejercicio terapeacuteutico educacioacuten y apoyo psicosocial las cuales se expresan como acciones de prevencioacuten y rehabilitacioacuten (9)



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De esta manera se logran generalizar los programas de rehabilitacioacuten y adaptarlos seguacuten las caracteriacutesticas propias de cada regioacuten e institucioacuten dependiendo de factores tales como tipo de poblacioacuten que se atiende y esto se relaciona con las caracteriacutesticas sociodemograacuteficas y culturales de las personas estratificacioacuten del riesgo cardiovascular lo cual va a determinar las normas de seguridad baacutesicas en el desarrollo del programa tipo de atencioacuten en salud disponible teniendo en cuenta el recurso humano y la dotacioacuten de equipo tecno-loacutegico para la atencioacuten caracteriacutesticas de la contratacioacuten entre la institucioacuten prestadora de salud y la aseguradora lo cual se determina por la reglamentacioacuten y la normatividad en salud del paiacutes y la regioacuten protocolos de intervencioacuten locales lo cual va de acuerdo con la enfermedad y con las variables de capacidad funcional mejoriacutea del estado psico-social complicaciones y reintegro social (20)

Pese a la evidencia cientiacutefica que demuestra la necesidad de intervenir en esta poblacioacuten la RC en torno a la prevencioacuten primaria y secundaria se encuentra subutilizada ya que solo en Europa ingresan 30 de los sujetos y entre un 15-25 en Norteameacuterica cifra que es inferior al 10 en Ameacuterica Latina sin embargo en la actualidad han surgido estra-tegias que han permitido ir desarrollando modelos de inter-vencioacuten que favorezcan el ingreso de los sujetos a los PRC y mejore la adherencia dando asiacute mayor impacto en cuanto a la utilizacioacuten de los servicios Hablamos de intervenciones supervisadas en casa por profesionales capacitados para tal fin en grupos comunitarios dirigidos tambieacuten por personal de enfermeriacutea o fisioterapia asiacute como la utilizacioacuten de las tecnologiacuteas de la informacioacuten y la comunicacioacuten para llegar a aquellas personas que por dificultades diversas tienen acceso restringido o nulo a estos servicios de salud (10)


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Al organizar PRC se deben tener en cuenta componentes que favorezcan la reduccioacuten de riesgo cardiovascular y la promocioacuten de comportamientos sanos mediante la parti-cipacioacuten activa de los sujetos y reduccioacuten de la discapa-cidad que pueda darse por causa de la ECV para lo cual se debe plantear un servicio multidisciplinar con acceso faacutecil y raacutepido con participacioacuten de profesionales desde la atencioacuten primaria de manera que se mejore significativamente la prevencioacuten y el tratamiento de las ECV lo cual se corresponde con el consenso de la AHA AACVPR y el ACC (9 21)

Los componentes de la RC se han resumido en los consensos de las asociaciones antes mencionadas y se encuentra organizada en fases que estaacuten estrictamente relacionadas con la evolucioacuten de la enfermedad una de las clasificaciones es la respaldada por la OMS que organiza la rehabilitacioacuten en tres fases las cuales se describen a conti-nuacioacuten (22) Entre los elementos claves se encuentran la valoracioacuten del sujeto orientacioacuten sobre actividad fiacutesica entrenamiento fiacutesico orientacioacuten sobre nutricioacuten control de diabetes control de peso control de dislipidemia control de presioacuten arterial orientacioacuten sobre cese tabaacutequico y manejo psicosocial (10)

Fase I (Precoz post evento u hospitalaria)

Se inicia aproximadamente a las 48 horas del episodio agudo con una duracioacuten aproximada de 3-7 diacuteas sin embargo comprende el tiempo que la persona permanece en el hospital por un evento cardiovascular Durante esta fase se moviliza tempranamente al sujeto realizando ejercicios de baja intensidad una vez se estabiliza la enfer-medad puede ejecutarse el programa de ejercicios En los



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siacutendromes coronarios agudos es posible hacerlo despueacutes de las primeras 24-48 horas si no hay sintomatologiacutea presente en insuficiencia cardiacuteaca cuando mejora la disnea se pueden realizar ejercicios de movilizacioacuten y estiramientos tan pronto como se inicie la deambulacioacuten para los casos de cirugiacutea cardiacuteaca se recomienda un programa de ejercicios previo a esta que contenga entrenamiento de la respiracioacuten diafrag-maacutetica estiramientos y movilizaciones progresivas lo cual puede realizarse posteriormente al procedimiento (9)

Dentro del programa se debe incluir la educacioacuten sobre medidas de prevencioacuten la enfermedad y factores de riesgo del sujeto se inicia el estudio y control de los cuadros depre-sivos ansiedad y miedo al futuro mediante acompantildeamiento psicoloacutegico Luego del alta hospitalaria se debe realizar el test de esfuerzo ecocardiograma etc para determinar el tipo de programa que el sujeto deberaacute realizar para continuar en la segunda fase

Fase II (de convalecencia o activa de rehabilitacioacuten ambulatoria)

Es la fase que continuacutea luego del alta hospitalaria donde el sujeto participa activamente en el programa multidisciplinar en el que se incluye entrenamiento fiacutesico supervisado y con telemonitorizacioacuten entre 1-3 veces por semana de acuerdo con las posibilidades del servicio y del sujeto Debe incluir el tipo intensidad duracioacuten y frecuencia e iniciarse con activi-dades de baja intensidad e impacto a fin de prevenir lesiones muacutesculo-esqueleacuteticas el entrenamiento incluye acondicio-namiento fiacutesico cardiovascular ejercicios de resistencia ligera usando pesas como opcioacuten ejercicios de flexibilidad propio-cepcioacuten coordinacioacuten y equilibrio


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La intensidad de los ejercicios aeroacutebicos debe estar ajustada en correspondencia con la prueba de esfuerzo (si se cuenta con la prueba de esfuerzo cardiopulmonar se debe llevar la frecuencia del entrenamiento hasta el umbral anaeroacutebico en caso contrario se utiliza un 60 - 80 de la FC maacutexima alcanzada en la prueba de esfuerzo convencional) pueden durar miacutenimamente 30 minutos alcanzar hasta una hora de ejercicio continuo o intervaacutelicointermitente la sesioacuten puede ser de 2-5 veces a la semana Estos ejercicios se destinan para obtener mayores beneficios para el sistema cardiovascular y el metabolismo los ejercicios maacutes intensos son maacutes eficaces en la mejora de la resistencia a la insulina la tensioacuten arterial baja y promueven mayor reduccioacuten en el peso corporal comparados con los ejercicios de intensidad moderada

Los ejercicios de resistencia se constituyen en los de forta-lecimiento muscular pueden iniciarse con cargas ligeras con incremento gradual a lo largo de las sesiones De esta manera el sujeto puede relacionarse y adaptarse con el programa de ejercicios teniendo en cuenta los aspectos relevantes para realizarlos tales como la postura adecuada la respiracioacuten y la progresioacuten del mismo Puede realizarse 2-3 veces por semana con 6-10 repeticiones por grupos musculares con intervalos de 30 segundos a 1 minuto

Los ejercicios de flexibilidad se desarrollan realizando estiramientos de manera progresiva teniendo en cuenta las limitaciones que manifieste la persona entre las que pueden verse dolor de espalda cuello y cualquier artropatiacutea en general es recomendable realizarlos al inicio de cada sesioacuten y al final de esta a fin de evitar molestias musculotendinosas posteriores a la realizacioacuten de los ejercicios



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Los ejercicios de equilibrio y coordinacioacuten mejoran sustan-cialmente la relacioacuten temporo-espacial en mayor proporcioacuten en personas mayores mejorando la autonomiacutea y evitando fracturas producto de posibles caiacutedas

Ademaacutes se desarrolla consejeriacutea y educacioacuten sobre alimen-tacioacuten adecuada acciones psicoloacutegicas para control de estreacutes ansiedad cesacioacuten del consumo de tabaco y demaacutes aspectos que se explicaron en la primera fase ademaacutes se debe continuar con el control de factores de riesgo el cual debe ser aprobado y revisado perioacutedicamente para verificar el logro de los objetivos y la formulacioacuten de nuevas metas en el proceso

Se deben realizar pruebas de esfuerzo (electrocardio-grama de esfuerzo estaacutendar prueba de esfuerzo cardiopul-monar y la prueba de caminata de 6 minutos) para evaluar el progreso y tomar decisiones con relacioacuten a la prescripcioacuten del ejercicio

Esta fase puede ser desarrollada en las instalaciones hospitalarias o en unidades especializadas de RC en estos casos los sujetos estaacuten ingresados en el servicio de 3-4 semanas o acuden desde su domicilio a la unidad de RC durante un periacuteodo variable habitualmente 8-12 semanas no obstante la duracioacuten del programa puede tener varia-bilidad y algunos autores como Rodriacuteguez indican que comprende de 2-12 semanas (5)

Fase III (mantenimiento o alejada)

Luego del alta de la Fase II es necesario que se realice una reevaluacioacuten la cual puede ser continuada a los seis meses Es preciso que el sujeto continuacutee la praacutectica de las


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recomendaciones para prevencioacuten durante el resto de la vida de esta manera podraacute mantener los cambios de estilos de vida correspondientes a alimentacioacuten adecuada control de factores de riesgo cardiovascular y la praacutectica de ejercicio fiacutesico aprendidos en las Fases I y II

Sin embargo es preciso tener en cuenta que la AACVPR avala el modelo que organiza en cuatro fases el proceso de RC (5 23 9) donde la primera y segunda fases contienen las acciones en salud descritas anteriormente La diferencia entre el modelo de la OMS y de la AACVPR radica en que se establece una Fase III similar a la Fase II pero se realiza RC sin telemetriacutea a aquellos sujetos que necesitan un periacuteodo prolongado de rehabilitacioacuten antes de su reintegro a las actividades cotidianas y a la participacioacuten de actividades en comunidad Esta fase puede durar entre 6-9 semanas

Dentro del modelo de la AACVPR la Fase IV contempla las recomendaciones realizadas en la Fase III del modelo de la OMS sin embargo se indica que por ser esta una fase de mantenimiento que puede comprender meses o antildeos son acciones que se realizan generalmente autofinanciadas por parte del usuario del servicio y en algunos casos se opta por subsidiar su participacioacuten Tanto la Fase III como la Fase IV tienen duracioacuten indefinida y la diferencia principal entre ambas radica en que la Fase 4 se logra con control a distancia es decir rehabilitacioacuten sin supervisioacuten o comunitaria

Particularmente la prescripcioacuten de la Fase III y la Fase IV es similar dado que los ejercicios que se prescriben hacen parte de la vida cotidiana sin embargo debe actualizarse perioacutedi-camente a fin de adaptarla a la necesidad y comorbilidad de



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cada sujeto En cuanto a los ejercicios aeroacutebicos en sujetos asintomaacuteticos la FC maacutexima debe estar entre 75 - 90 de la FC maacutexima alcanzada durante la prueba de esfuerzo o la prueba ergomeacutetrica para los sujetos con sintomatologiacutea de angina estable la FC maacutexima puede ser aquella en la cual aparecen los siacutentomas aunque el ECG evidencie signos indirectos de isquemia

Los ejercicios de resistencia pueden hacerse con 8-15 repeticiones con progresioacuten continua de la carga tanto como para generar fatiga en las uacuteltimas tres repeticiones puede llegar a ejecutarse 3 veces por semana ademaacutes de la utili-zacioacuten de mancuernas o maacutequinas es posible utilizar otros meacutetodos como el pilates combinando ejercicios de resis-tencia con flexibilidad y respiracioacuten de igual manera puede ejecutarse para el tema de flexibilidad la combinacioacuten con praacutecticas de yoga lo cual tiene importante repercusioacuten en la mejora de la presioacuten arterial entre otras teacutecnicas maacutes que actualmente se utilizan para mejorar estos componentes biomotrices Lo correspondiente a los ejercicios de equilibrio y coordinacioacuten pueden ser desarrollados de 2-3 veces por semana progresando al utilizar superficies inestables (rodillo terapeacuteutico baloacuten bandas elaacutesticas tubos elaacutesticos cojiacuten bosu o tabla basculante) que al mismo tiempo permitan mejorar la propiocepcioacuten Es importante siempre estar evaluando la percepcioacuten subjetiva del esfuerzo mediante las diferentes escalas que para ello han sido disentildeadas

Con relacioacuten al aspecto educativo mencionado anterior-mente y que forma parte importante de un PRC es preciso mencionar temas relevantes que deben ser abordados con el sujeto y la familia a fin de ensentildear el manejo adecuado de


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los factores de riesgo cardiovascular obesidad y sobrepeso sedentarismo inactividad fiacutesica estreacutes psicosocial y estados depresivos tabaquismo dislipidemia hipertensioacuten arterial diabetes mellitus siacutendrome metaboacutelico y recomenda-ciones para reanudar la actividad sexual posterior a eventos cardiovasculares De estos temas es preciso explicar defini-ciones y conceptos claves y baacutesicos para la comprensioacuten de lo abordado retos y objetivos recomendaciones especiales entre otros que se consideren necesarios

recurSo HuMano Para eL deSarroLLo de un Prc

De acuerdo con lo descrito por la AHA AACVPR y ACC teniendo en cuenta el objetivo de un PRC es preciso tener incluido el abordaje a partir de un equipo multidisciplinar a fin de lograr la modificacioacuten del estilo de vida y la adherencia a nuevos haacutebitos saludables lo cual estaraacute a cargo de un recurso humano con conocimiento baacutesico en la funcioacuten cardiovascular pulmonar muscular y esqueleacutetica inter-pretacioacuten electrocardiograacutefica manejo de emergencias meacutedicas asiacute como conocimiento en teoriacuteas y praacutecticas de ejercicio ademaacutes debe tener conocimiento sobre el manejo de factores de riesgo cardiovascular evaluacioacuten e inter-vencioacuten baacutesica tanto de los factores psicosociales como de los conductuales que tienen injerencia en la adopcioacuten de estilos de vida saludables (9)

Meacutedico cardioacutelogo dirige el programa y prescribe el inicio en el programa de rehabilitacioacuten previa evaluacioacuten del sujeto y elaboracioacuten de la historia cliacutenica Es el encargado de realizar la prueba de esfuerzo Tiene como funcioacuten liderar el equipo multidisciplinar por lo tanto debe ser preferiblemente meacutedico cardioacutelogo Es preciso



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que tenga experiencia entrenamiento y habilidades en manejo gerencial Especifiacuteca responsabilidad en la evaluacioacuten y manejo de sujetos que ingresan al programa debe tener entrenamiento aprobado en reanimacioacuten cardiopulmonar

Enfermera cumple con las indicaciones del meacutedico brinda educacioacuten al sujeto y a la familia acerca del cuidado de su salud en general en particular del ejercicio Coordina con el equipo multidisciplinario Para tal fin la enfermera debe demostrar competencia y experiencia en rehabili-tacioacuten cardiovascular en resucitacioacuten cardiopulmonar colaborar en las pruebas en la educacioacuten al sujeto debe tener conocimiento baacutesico sobre ejercicio fiacutesico ejecutar la prescripcioacuten del meacutedico estar presente en cada sesioacuten realizar actividades de enfermeriacutea (interrogatorio individual al inicio del ejercicio toma de PA evaluacioacuten continua del sujeto durante las sesiones de ejercicio)

FisioterapeutaEspecialista en ejercicio participa en el proceso de educacioacuten al sujeto y familia respecto al ejercicio y sus beneficios asiacute como de la actividad fiacutesica Para ello debe estar certificado como tal y debe poseer conocimiento sobre el aparato cardiovascular y sus enfer-medades sobre prevencioacuten en resucitacioacuten cardiopul-monar baacutesica y avanzada y sobre el programa de RC ademaacutes saber reconocer signos y siacutentomas de alarma realizar la prescripcioacuten del ejercicio de acuerdo con la frecuencia intensidad tiempo y tipo finalmente eacutel es el responsable de realizar un programa de ejercicios supervisado


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Nutricionista debe ser un profesional acreditado ya que evaluacutea y provee un plan nutricional y educa sobre la manera de controlar los factores de riesgo Para ello debe tener conocimiento del aparato cardiovascular y sus enfermedades identificar y conocer el programa de rehabilitacioacuten y sus objetivos evaluar al sujeto e identi-ficar factores de riesgo trazar metas para lograr una alimentacioacuten saludable permanecer en el programa por lo menos una vez a la semana o cuando sea necesario

Psicoacutelogo evaluacutea la calidad de vida el nivel de depresioacuten y brinda apoyo psicoloacutegico y terapias de relajacioacuten a los sujetos que lo requieran

Trabajador social brinda educacioacuten y consejeriacutea al sujeto y la familia para enfrentar la enfermedad Coordina con el sujeto y la familia los problemas relacionados con su hospitalizacioacuten trabajo y cesacioacuten de tabaco Para tal fin debe conocer la enfermedad cardiovascular y el PRC asiacute como sus objetivos trabajar con el psicoacutelogo en el apoyo al sujeto brindar educacioacuten sobre sus obligaciones y sus beneficios sociales establecer coordinaciones con el empleador a fin de solucionar problemas laborales que influyan en la rehabilitacioacuten

Dentro de los recursos materiales para llevar a cabo el PRC se requiere un aacuterea fiacutesica para organizar la Unidad de Rehabilitacioacuten Cardiovascular con los siguientes implementos

Caminadoras o bandas sinfin con medidores de kilopond o kilobyte

Bicicletas con medidores de kilopond o kilobyte (ergonoacute-



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micas) aptas para la necesidad del sujeto seguacuten tenga edad avanzada sobrepeso u obesidad o no pueda simple-mente subir en una bicicleta convencional

Bicicleta para brazos Camillas Mancuernas de diferentes libras Ergoacutemetro de mano Bandas elaacutesticas Carro de paro totalmente equipado Tensioacutemetros Estetoscopio Electrocardioacutegrafo o equipo de monitoreo para FC FR

SO2

Ademaacutes de los recursos mencionados el equipo multi-disciplinar deberaacute desarrollar los protocolos de manejo de sujetos en rehabilitacioacuten de acuerdo con las enfermedades que se esteacuten atendiendo en la unidad o servicio de RC

rIeSGo cardIoVaScuLar e IndIcacIoneS de La reHaBILItacIoacuten cardIacuteaca

Antes de comenzar la praacutectica de entrenamiento fiacutesico es preciso evaluar el riesgo de complicaciones cardiovasculares e identificar sujetos potencialmente inestables (10) Para conocer este riesgo los sujetos deben estratificarse mediante la clasificacioacuten propuesta por la AACVPR descrita a conti-nuacioacuten en el Consenso de rehabilitacioacuten cardiovascular y prevencioacuten secundaria de las sociedades interamericana y sudamericana de cardiologiacutea (9)


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Tabla No 1 Estratificacioacuten de riesgo de los sujetos que participan en un PRC

BAJO RIESGO MODERADO RIESGO ALTO RIESGO

Sin disfuncioacuten significativa del ventriacuteculo izquierdo (fraccioacuten de eyeccioacuten mayor a 50 )

Disfuncioacuten ventricular izquierda moderada (fraccioacuten de eyeccioacuten entre 40 y 49 )

Disfuncioacuten grave de la funcioacuten del ven-triacuteculo izquierdo (fraccioacuten de eyeccioacuten menor a 40 )

Sin arritmias complejas en reposo o indu-cidas por el ejercicio

Sobrevivientes de un paro cardiacuteaco o muerte suacutebita

Infarto de miocardio cirugiacutea de revas-cularizacioacuten miocaacuterdica angioplastia coronaria transluminal percutaacutenea no complicados

Arritmias ventriculares complejas en reposo o con el ejercicio

Ausencia de insuficiencia cardiacuteaca con-gestiva o signossiacutentomas que indiquen isquemia posevento

Infarto de miocardio o cirugiacutea cardiacuteaca complicadas con shock cardiogeacutenico insuficiencia cardiacuteaca congestiva yo signossiacutentomas de isquemia posproce-dimiento

Asintomaacutetico incluyendo ausencia de aacutengor con el esfuerzo o en el periacuteodo de recuperacioacuten

Signossiacutentomas incluyen-do aacutengor a niveles mode-rados de ejercicio (5-69 METS) o en el periacuteodo de recuperacioacuten

Hemodinaacutemica anormal con el ejercicio (especialmente curva plana de la TA o descenso de la TS o incompetencia cronotroacutepica)

Capacidad funcional igual o mayor a 7 METS (en prueba ergomeacutetrica graduada realizada en cinta)

Capacidad funcional menor a 5 METS

Siacutentomas yo signos incluyendo aacutengor a bajo nivel de ejercicio (lt5 METS) o en el periacuteodo de recuperacioacuten

Infradesnivel del segmento ST significati-vo (mayor a 2 mm)

Estrictamente hablando si no se puede disponer de la medida de la capacidad funcional esta variable no debe ser considerada en el proceso de la estratificacioacuten de riesgo Sin embargo se sugiere que si el sujeto es capaz de subir dos pisos de escaleras con adecuada tolerancia se puede inferir que su capacidad funcional es al menos moderada

Fuente Loacutepez JF Peacuterez TC Zeballos PC Anchique CV Burdiat G Gonzaacutelez K et al Consenso de Rehabilitacioacuten Cardiovascular y Prevencioacuten Secundaria de las Sociedades Interamericana y

Sudamericana de Cardiologiacutea RevUrugCardiol 2013 28 (2)189-224

De acuerdo con lo anterior los sujetos que se encuentren en bajo riesgo deben monitorizarse durante las 6-18 primeras sesiones mediante trazados electrocardiograacuteficos y super-visioacuten cliacutenica y desde la 8-12 sesioacuten puede realizarse de manera intermitente pero manteniendo la supervisioacuten cliacutenica los que son catalogados en riesgo moderado o intermedio deberaacuten estar monitorizados entre las 12-24 sesiones iniciales mediante telemetriacutea continua y supervisioacuten cliacutenica pudiendo



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darse intermitente despueacutes de la sesioacuten 24 (9) Sin embargo vale la pena indicar que el monitoreo depende ademaacutes de los recursos tecnoloacutegicos y humanos con los que se cuente en el servicio asiacute como del nuacutemero de sujetos que se atiendan

En correspondencia con las modificaciones epidemio-loacutegicas y las mejoras en el cuidado de los sujetos con ECV durante los uacuteltimos antildeos la RC brinda servicios a diferentes sujetos en torno a sus caracteriacutesticas personales de sexo edad sintomatologiacutea o estadiacuteo de insuficiencia cardiacuteaca factores de riesgo y comorbilidades Una gran parte de los sujetos que hoy participan de los PRC son joacutevenes de sexo masculino con infartos recientes que pueden deberse a los haacutebitos tabaacutequicos con aceptable tolerancia al ejercicio en general y funcioacuten ventricular preservada generalmente libre de isquemia lo que le permite retornar a su puesto de trabajo en un menor tiempo luego del evento agudo a diferencia del sujeto de edad avanzada con enfermedad coronaria recurrente con alteraciones significativas en la capacidad funcional asociado en muchos casos a la comorbilidad referida al proceso de envejecimiento y en otros casos a la obesidad generando un proceso mucho maacutes lento y mayor carga en el cuidado para el equipo de rehabilitacioacuten (5)

Son candidatos a ingresar en un PRC aquellas personas que han presentado por lo menos uno de los siguientes eventos cardiovasculares en el uacuteltimo antildeo (Acevedo 2013) (10)

IAMCirugiacutea de revascularizacioacuten miocaacuterdica (CRM)Siacutendrome coronario agudo

Angina estable


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Insuficiencia cardiacuteaca croacutenica

Enfermedad vascular perifeacuterica con claudicacioacuten

Revascularizacioacuten percutaacutenea

Trasplante de corazoacuten o corazoacutenpulmoacuten

Cirugiacutea de By-pass aorto-coronario

Reparacioacuten o reemplazo valvular

Enfermedad vascular perifeacuterica

Enfermedad coronaria asintomaacutetica

Sujetos con alto riesgo de enfermedad coronaria

Con las transformaciones surgidas en el paso del tiempo las contraindicaciones para realizar ejercicio fiacutesico mediante un PRC se reducen cada diacutea incluso algunas de ellas podriacutean ser consideradas como contraindicaciones temporales ya que una vez que se supera el cuadro agudo es posible retomar la actividad habitual teniendo en cuenta las indicaciones prescritas por el profesional de la salud y el meacutedico algunas de ellas son IAM en estadiacuteo precoz angina inestable valvu-lopatiacuteas graves HTA descompensada (TAS gt 190 mmHg yo TAD gt 120 mmHg) insuficiencia cardiacuteaca descompensada arritmias ventriculares complejas sospecha de lesioacuten de tronco de coronaria izquierda endocarditis infecciosa cardiopatiacuteas congeacutenitas severas no corregidas tromboem-bolismo pulmonar y tromboflebitis aneurisma disecante de aorta obstruccioacuten severa sintomaacutetica del tracto de salida del ventriacuteculo izquierdo diabetes descompensada y todo cuadro infeccioso agudo (9)



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BenefIcIoS de La actIVIdad fIacuteSIca Y de un Prc

Se ha evidenciado que la actividad fiacutesica en cualquiera de sus formas se encuentra asociada con la reduccioacuten de la mortalidad de personas con y sin enfermedad coronaria dado que mejora la funcioacuten endotelial coronaria al atenuar la vasoconstriccioacuten arterial paradoacutejica de los vasos epicaacuterdico lo cual se hace evidente ademaacutes a nivel arterial perifeacuterico vasodilatacioacuten en las arterias pulmonares logrando disminuir luego de seis meses de entrenamiento la resistencia vascular pulmonar (23)

En un estudio realizado en Minnesota en sujetos que fueron atendidos en un PRC se observoacute una reduccioacuten en un 25 en la capacidad de ejercicio por cada incremento de un equivalente metaboacutelico (METS) y es que el incre-mento por cada mlkgmin del consumo maacuteximo de oxiacutegeno mediante un PRC produce disminucioacuten de la mortalidad en un 10 aproximadamente (9) Asiacute mismo son definitivos los resultados que con relacioacuten a la seguridad aumento de la capacidad funcional y reduccioacuten de la mortalidad cardio-vascular total se demuestra cientiacuteficamente al desarrollar ejercicio en personas con ECV (10)

Con base en lo anterior puede decirse que el objetivo de realizar actividad fiacutesica en cualquiera de sus formas de manera temprana es evitar la peacuterdida de mecanismos fisio-loacutegicos y bioquiacutemicos que se presentan raacutepidamente con el reposo y que fueron descritos al inicio del presente capiacutetulo asiacute el ejercicio y la praacutectica de actividad fiacutesica regular acorde con las necesidades del sujeto y a las caracteriacutesticas particu-lares de la enfermedad o factor de riesgo observado provoca mejoriacutea o mantenimiento de la masa muscular y la funcioacuten


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del ventriacuteculo izquierdo (VI) disminucioacuten del estreacutes oxidativo producido por el dantildeo celular y mejoriacutea de los mecanismos antioxidantes del miocardio protege contra la apoptosis cardiacuteaca ya que participa en la modulacioacuten y la geacutenesis celular mejora el gasto cardiacuteaco por medio de un proceso de remodelacioacuten inversa del VI mejora en la fraccioacuten de eyeccioacuten de manera alterna reduce la frecuencia cardiacuteaca en reposo generando disminucioacuten en el tono simpaacutetico favorece la raacutepida recuperacioacuten de la frecuencia cardiacuteaca pos-esfuerzo mejorando el pronoacutestico a largo plazo (23 10)

Se identifica el efecto beneacutefico del entrenamiento tambieacuten en la regulacioacuten de la presioacuten arterial generando una consi-derable reduccioacuten en la sensibilidad a los beta receptores y a los receptores colineacutergicos post-ejercicio con significativa reduccioacuten en la produccioacuten de noradrenalina ademaacutes se ha observado en estudios experimentales en animales que la actividad fiacutesica estimula el desarrollo de capilares y circu-lacioacuten colateral coronaria (23 22)

Ademaacutes se evidencian beneficios sisteacutemicos sobre el metabolismo de la glucosa los liacutepidos y el tejido adiposo en la funcioacuten del muacutesculo esqueleacutetico densidad oacutesea fuerza especiacuteficamente de los muacutesculos que participan en la respi-racioacuten coordinacioacuten locomotora efectos cardiorreceptores al generar aumento de la tolerancia al ejercicio disminuye la sintomatologiacutea de la enfermedad bienestar psico-loacutegico mejorando cuadros depresivos de ansiedad y estreacutes aporta en el comportamiento frente a haacutebitos de vida poco saludables y favorece el cese tabaacutequico desencadenando beneficios en la calidad de vida de la persona (23 10)



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Figura No 1 Efectos del entrenamiento fiacutesicoFuente Acevedo M Kraumlmer V Bustamante M Yaacutentildeez F Guidi D Corbalaacuten R et al Rehabilitacioacuten

cardiovascular y ejercicio en prevencioacuten secundaria RevMed Chile 2013 1411307-1314

Es por lo tanto la RC una estrategia de intervencioacuten con una efectividad demostrada en la evidencia cliacutenica para la gran mayoriacutea de las condiciones de salud cardiovascular y pulmonar ya que da soporte a la mejoriacutea funcional y a la calidad de vida con importantes aportes a los indicadores de morbilidad y mortalidad tal y como lo describe Navas al relacionar los beneficios de un programa de rehabili-tacioacuten cardiacuteaca teniendo en cuenta el impacto del ejercicio basado en rehabilitacioacuten cardiacuteaca por diagnoacutestico (20)


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A los diagnoacutesticos de IAM cirugiacutea de injerto de puente de la arteria coronaria angina estable angioplastia falla cardiacuteaca trasplante cardiacuteaco cambio valvular se observa clara evidencia de beneficio del ejercicio sobre la capacidad funcional de igual manera para los tres primeros diagnoacutes-ticos se evidencia claramente el beneficio en torno a la calidad de vida y en buena evidencia se encuentra para el resto de los diagnoacutesticos los dos primeros diagnoacutesticos muestran clara evidencia con relacioacuten a la morbilidad y a la mortalidad entre tanto se observa limitada evidencia para la angina estable la angioplastia la falla cardiacuteaca en torno a los beneficios con relacioacuten a la morbilidad y con relacioacuten a la mortalidad se excluye de estas tres las angioplastias El resto no registra evidencia de beneficios (Ver Tabla 2)

Tabla 2 Evidencia cliacutenica de los beneficios de un programa de rehabilitacioacuten cardiacuteaca

DIAGNOacuteSTICO CAPACIDAD FUNCIONAL

CALIDAD DE VIDA MORBILIDAD MORTALIDAD

IAM

Clara evidencia de beneficio


Buena evidencia del beneficio


Cirugiacutea de injerto de puente de la arteria coronaria


Angina estable Limitada evidencia del beneficio

Angioplastia


Limitada evidencia del beneficio

Evidencia no clara del beneficio

Falla cardiacuteaca Limitada evidencia del beneficio

Trasplante cardiacuteacoEvidencia no clara del beneficioCambio valvular Evidencia no clara

del beneficio

Fuente Navas MC Lugo HL Ortiz DS Estudio descriptivo del programa de rehabilitacioacuten cardiacuteaca de la Cliacutenica Las Ameacutericas Revista Colombiana de cardiologiacutea 2011 18(4) 199-205

Con relacioacuten a los beneficios de la RC sobre la calidad de



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vida de las personas hay evidencia clara y suficiente (Clase I) donde se identifica una mejora significativa en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) descenso en las compli-caciones y la mortalidad cercanos al 40 en los sujetos de bajo riesgo por otra parte las razones de coste-efectividad o coste-beneficio pone a los PRC como los maacutes favorables entre todos los tratamientos e intervenciones para enferme-dades cardiacuteacas a razoacuten de todos los beneficios que han sido descritos y respaldados por la literatura cientiacutefica (8 23)

La seguridad de la RC estaacute determinada por el seguimiento de las indicaciones establecidas realizando vigilancia perma-nente y cuidado en los liacutemites establecidos para cada sujeto de acuerdo con su condicioacuten asiacute mismo la eficacia de estos programas se demuestra en la mejoriacutea de la clase funcional en la reduccioacuten de nuevos eventos fatales y no fatales demos-trados ampliamente en la literatura cientiacutefica se ha demos-trado mejoriacutea en el consumo de oxiacutegeno maacuteximo promedio del 38 luego de seis meses de entrenamiento y una mejoriacutea del pico maacuteximo de O2 entre 11 al 37 (Plt0001) observado en las pruebas de esfuerzo cardiopulmonar luego de 3-6 meses de entrenamiento en un PRC (23)

Sin embargo pese a todos los logros que se han alcanzado con los PRC existen todaviacutea desafiacuteos que deben enfrentarse tales como aumentar el nuacutemero de referencia y participacioacuten de los sujetos a los PRC mejorar la disponibilidad de estos programas la cobertura y accesibilidad a las personas que lo requieren incrementar la formacioacuten de personal meacutedico y de salud con relacioacuten a la educacioacuten y la investigacioacuten acerca de los beneficios de la RC ampliar la gama de seleccioacuten de los sujetos beneficiando tanto a sujetos con enfermedades


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cardiacuteacas como aquellos que tienen diversas enfermedades vasculares (5)

BIBLIoGrafIacutea

1 Mampuya WM Cardiac rehabilitation past present and future an overview Cardiovascular Diagnosis and Therapy 2012 2(1) 38-49

2 Barbosa N Historia de la rehabilitacioacuten cardiacuteaca Rev colomb cardiol 1995 4(7) 255-62

3 Sociedad Espantildeola de Cardiologiacutea Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca 2009 ISBN 978-84-88336-74-3

4 Hernaacutendez GS MustelierOJy Rivas EE Fase hospitalaria de la rehabilitacioacuten cardiacuteaca Protocolo para el siacutendrome coronario agudo CorSalud 2014 6(1) 97-104

5 Rodriacuteguez EJ Peacuterez TC Allison TG Historia de la rehabili-tacioacuten cardiacuteaca una visioacuten global Avances Cardiol 2012 32(1) 23-31

6 Araya RF Blanco RL Salas CJ Efecto de dos Protocolos de Ejercicio Fiacutesico en Paraacutemetros antropomeacutetricos y fisioloacutegicos en Sujetos con Enfermedad coronaria Rev costarric Cardiol 2011 13(2) 21-25

7 Cardona EP Gonzaacutelez QA Padilla ChG Paacuteez RS Alejo L Rodriacuteguez RY Alteraciones asociadas al desacon-dicionamiento fiacutesico del sujeto criacutetico en la unidad de cuidado intensivo Revisioacuten sistemaacutetica Movcient 2014 8(1) 131-142

8 Cano DR Alguacil DI Alonso MJ Molero SA MiangolarraPJ Cardiac Rehabilitation Programs and Health-Related Quality of LifeState of the ArtRevEspCardiol 2012 65(1) 72ndash79

9 Loacutepez JF Peacuterez TC Zeballos PC Anchique CV Burdiat G Gonzaacutelez K et al Consenso de Rehabilitacioacuten



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Cardiovascular y Prevencioacuten Secundaria de las Sociedades Interamericana y Sudamericana de Cardiologiacutea RevUrugCardiol 2013 28(2) 189-224

10 Acevedo M Kraumlmer V Bustamante M Yaacutentildeez F Guidi D Corbalaacuten R et al Rehabilitacioacuten cardiovascular y ejercicio en prevencioacuten secundaria RevMed Chile 2013 141 1307-1314

11 Dayan V Ricca R Rehabilitacioacuten cardiacuteaca luego de la cirugiacutea de revascularizacioacuten miocaacuterdica ArchCardiolMex 2014 84(4) 286-292

12 Santibaacutentildeez C Peacuterez TC Loacutepez JF Corteacutes BM Araya M Burdiat G Situacioacuten actual de la rehabilitacioacuten cardiaca en Chile Rev meacuted Chile 2012 140(5) 561-568

13 Dalal HM Doherty P Rod TS Cardiac rehabilitation BMJ 2015 351 h5000

14 Hamm FL Wenger N Ross A Forman D Lavie C Miller T Thomas R Cardiac Rehabilitation and Cardiovascular Disability Role in Assessment and Improving Functional Capacity A Position Statement From The American Association Of Cardiovascular And Pulmonary Rehabilitation Journal of CardiopulmonaryRehabilitation and Prevention 2013 33 1-11

15 BurdiatG PeacuterezTC LoacutepezJF CortesBM Santibaacutentildeez C Situacioacuten actual de la rehabilitacioacuten cardiacuteaca en Uruguay RevUrugCardiol 2011 26 8-15

16 Abellaacuten AJ De Baranda AP Ortiacuten OE Guiacutea para la prescripcioacuten del ejercicio en sujetos con riesgo cardiovas-cular SEH - LELHA Sociedad Espantildeola de Hipertensioacuten Liga Espantildeola para la Lucha contra la Hipertensioacuten Arterial Sociedades Autonoacutemicas de Hipertensioacuten 2014

17 Hamm LFSanderson BK Ades PA Berra K Kaminsky LA Roitman JL Williams MA Core Competencies for Cardiac


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RehabilitationSecondary Prevention Professionals 2010 Update position statement of the american association of cardiovascular and pulmonary rehabilitation Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention 2011 31 2-10

18 Congreso de la Repuacuteblica de Colombia Ley 100 de 1993

19 Araya FR Urentildea PB Saacutenchez BU Blanco LR Rodriacuteguez AM Moraga CR Influencia de la capacidad funcional inicial en marcadores fisioloacutegicos despueacutes de un programa de rehabilitacioacuten cardiaca Rev Costarr Cardiol 2013 15(1) 05-11

20 Navas MC Lugo HL Ortiz DS Estudio descriptivo del programa de rehabilitacioacuten cardiacuteaca de la Cliacutenica Las Ameacutericas Revista Colombiana de cardiologiacutea 2011 18(4) 199-205

21 Cano R Alguacil DI Alonso MJ Molero SA Miangolarra PJ Programas de rehabilitacioacuten cardiaca y calidad de vida relacionada con la salud Situacioacuten actual Rev Esp Cardiol 2012 65(1) 72-79

22 Robles OJ Saborit OY Valintildeo GM Machado ML Milaacuten AV Aspectos cliacutenicos y psicosociales de la rehabilitacioacuten cardiovascular Revista Cubana de Medicina Fiacutesica y Rehabilitacioacuten 2014 6(2) 173-186

23 Burdiat G Rehabilitacioacuten cardiacuteaca despueacutes de un siacutendrome coronario agudo RevUrugCardiol 2014 29 153-163



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C A P Iacute T U L O I V

PRESCRIPCIOacuteN DEL EJERCICIO

EN REHABILITACIOacuteN CARDIacuteACA

Mirary Mantilla Morroacuten Joseacute Armando Vidarte Claros Rauacutel Octavio Polo Gallardo Lilibeth Saacutenchez Guumlette

IntroduccIoacuten

El presente capiacutetulo evidencia los aspectos relevantes durante el proceso de la Prescripcioacuten del Ejercicio (PE) fiacutesico en pacientes con Enfermedad Cardiovascular (ECV) Inicialmente se hace una descripcioacuten de conceptos vincu-lados al movimiento corporal humano y se analizan algunos paraacutemetros necesarios para el desarrollo de un programa de ejercicio Posteriormente se incluye la PE teniendo en cuenta la intensidad duracioacuten la frecuencia y el tipo de ejercicio recomendado

Participar en un programa de Ejercicio Fiacutesico (EF) variacutea de acuerdo a las necesidades intereses y estado de salud de cada individuo teniendo en cuenta la edad sexo nivel y haacutebitos de ejercicio lo que influiraacute en su prescripcioacuten Con ello se intentaraacute que el paciente incremente su capacidad fiacutesica mejore su salud y reduzca el riesgo de aparicioacuten o recurrencia


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de la enfermedad Una vez evaluada la aptitud cardioacuteres-piratoria del individuo se debe planificar un programa de ejercicio que desarrolle y mantenga la capacidad aeacuterobica la fuerza la resistencia muscular funcioacuten cardiovascular metabolismo disminuya los factores de riesgo coronario y psicosociales de riesgo coronario y psicosocial

aSPectoS concePtuaLeS Que fundaMentan La PreScrIPcIoacuten deL eJercIcIo

Se hace necesario definir y diferenciar los conceptos de AF y EF para realizar una correcta prescripcioacuten Estos son enfoques basados en la evidencia para el tratamiento de la Enfermedad Cardiovascular (ECV) y en particular para la Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca (RC) despueacutes de un evento cardiacuteaco jugando un papel beneficioso y significativo en el manejo de la enfermedad y sus factores de riesgo

actividad fiacutesica (af)

Definida como ldquoCualquier movimiento corporal producido por los muacutesculos esqueleacuteticos que produce un gasto energeacuteticordquo y que tiene el objetivo de cubrir alguna necesidad o realizar alguna de las actividades de la vida diaria (12)

La Actividad fiacutesica tiene diferentes dominios para su ejecucioacuten

1 actividad de tiempo libre y recreacioacuten Contiene actividades recreacionales ejercicio y actividades deportivas Estas se realizan cuando no se estaacute trabajando

2 actividades de trasportacioacuten Estaacuten relacionadas con el medio de transporte que utiliza para ir de un

PreScrIPcIoacuten deL eJercIcIo en reHaBILItacIoacuten cardIacuteaca

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lugar a otro Ejemplo Caminar o andar en bicicleta hacia y desde el trabajo la escuela o un centro comercial

3 actividades ocupacionales Son las que se ejecutan durante una jornada laboral

4 actividades en el hogar Se realizan en o alrededor de la casa Incluye tareas como limpiar lavar cocinar trabajos de jardineriacutea reparaciones en el hogar entre otros

De acuerdo con la cantidad de Actividad Fiacutesica (AF) por semana se han categorizado 4 niveles (134)

1 Inactivo No realiza AF de tiempo libre No hay ninguacuten beneficio para la salud

2 Bajo Realiza hasta 150 minutos de AF de tiempo libre por semana Es el miacutenimo para obtener beneficios para la salud

3 Medio Realiza de 150-300 minutos de AF de tiempo libre por semana Se obtienen beneficios sustan-ciales para la salud

4 alto Realiza maacutes de 300 minutos de AF de tiempo libre por semana Otorga beneficios adicionales para la salud

Un asesoramiento eficaz requiere la explicacioacuten clara de lo que se entiende por actividad fiacutesica moderada-vigorosa por semana En la Tabla 1 se describen las diferentes intensidades de actividad fiacutesica la cual depende de la aptitud cardiovas-cular del individuo

Mirary Mantilla Morroacuten - Joseacute Armando Vidarte Claros - Rauacutel Octavio Polo Gallardo - Lilibeth Saacutenchez Guumlette


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Tabla 1 Descriptores de la Actividad Fiacutesica

INTENSIDAD MEDIDAS OBJETIVAS

LO QUE SIENTE EL PACIENTE EJEMPLOS

Sedentariolt16 METlt40 HRmaacutex lt20 VO2maacutex

En reposo movimiento adicional limitado Ver televisioacuten

Suave16ndash30MET40ndash55 HRmaacutex 20ndash40 VO2maacutex

Activo no hay cambios en la respiracioacuten o sudoracioacutenPuede mantenerse durante 1 hora o maacutes

Caminata suaveTrabajo liviano mientras estaacute en pie (coci-nar lavar platos)

Moderada3ndash6 MET55ndash70 HRmaacutex 40ndash60 VO2maacutex

Respiracioacuten y sudoracioacuten pero todaviacutea es capaz de mantener una conversacioacuten Puede mantener la actividad durante 30-60 minutos

Caminar a paso ligero actividades de poco movimiento como cortar el ceacutesped Ejercicio de Resistencia (tenis Aeroacutebicos acuaacuteticos)

Vigorosa6ndash9 MET70ndash90 HRmaacutex 60ndash85 VO2maacutex

Se siente sin alientoIncrementa la sudoracioacutenEs difiacutecil mantener una con-versacioacuten Puede mantener la actividad durante 30 minutos

Correr senderismo nadar con resistencia juegos de raqueta de movimiento superior juegos de campo (futbol baloncesto)

Altage9 METge90 HRmaacutex ge85 VO2maacutex

Siente que da el 100 Al maacuteximo entre 1-2 minutos La intensidad no se puede mantener durante maacutes de 10 minutos

Entrenamiento deportes de alto rendi-mientoCarreras u otras actividades (Correr remar nadar esquiar en intervalos de alta intensidad)

No se aplican a pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica Los valores MET para las actividades de alta intensidad pueden no ser alcanzables para pacientes con enfermedades croacutenicas MET equivalente meta-boacutelico energeacutetico VO2maacutex Consumo maacuteximo de Oxigeno (tomado de Thompson et al)(1)

ejercicio fiacutesico (ef)

Es aquella actividad fiacutesica planificada y estructurada con el objetivo de mejorar o mantener la condicioacuten fiacutesica el rendimiento y la salud (5) Se ha demostrado que el EF es una estrategia para la prevencioacuten primaria y secundaria de las ECV al reducir factores de riesgo como la obesidad presioacuten alta hipertrigliceridemia hiperglucemia e infla-macioacuten sisteacutemica disminuyendo la mortalidad y recurrencia de eventos cardiacos (6ndash8) Tabla 2

En general los programas de ejercicio deben personali-zarse seguacuten la capacidad comorbilidad y perfil de riesgo de la persona Se recomienda de 30-60 minutos de ejercicio


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aeroacutebico 7 diacuteas a la semana en combinacioacuten con entre-namiento de resistencia 2-3 vecessemana flexibilidad y ejercicios de equilibrio diariamente (9)

Tabla 2 Beneficios de los ejercicios aeroacutebicos

Disminucioacuten de la presioacuten arterial

Aumento de la tolerancia a la isquemia

Reduce las reservas de peso y grasa

Mejora la sensibilidad a la insulina y los niveles de glucosa

Mejora el perfil de colesterol

Mejora funcioacuten endotelial

Disminuye la viscosidad de la sangre y mejora las actividades fibrinoliacuteticas

Mejora la depresioacuten

Mejora el funcionamiento cognitivo la salud mental y reduce el estreacutes

Aumenta la densidad oacutesea y mejora la osteoporosis

Mejora la fuerza y la resistencia muscular

Mejora el equilibrio la coordinacioacuten y el nivel de independencia para las actividades de la vida diaria

Reduce la incidencia de caacutencer

Peacuterez-Terzic CM Exercise in Cardiovascular Diseases PMampR 20124(11)867ndash73

condicioacuten fiacutesica

El teacutermino Condicioacuten Fiacutesica (CF) es la traduccioacuten espantildeola del concepto ingleacutes physical fitness que hace referencia a un conjunto de atributos fiacutesicos y evaluables que tienen las personas y que se relacionan con la capacidad de realizar actividad fiacutesica (10) Es un conocimiento que ha venido evolu-cionando desde los antildeos 60-70 por su enfoque biomeacutedico ya que algunos de sus aspectos se relacionan con el estado de salud de los sujetos a lo que se le llama en conjunto condicioacuten fiacutesica saludable (del ingleacutes health-related fitness) Caspersen et al la define como ldquola capacidad de llevar a cabo las tareas diarias con vigor y vivacidad sin excesiva



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fatiga y con suficiente energiacutea para disfrutar del tiempo libre u ocio y para afrontar emergencias inesperadasrdquo (10) La Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) la precisa como ldquola habilidad de realizar adecuadamente un trabajo muscularrdquo que implica que los individuos aborden con eacutexito determi-nadas tareas dentro de un entorno fiacutesico social y psicoloacutegicordquo (9) Constituye una medida integrada de todas las funciones y estructuras que intervienen en la realizacioacuten de actividad o ejercicio fiacutesico Estas funciones son la muacutesculo-esqueleacutetica la cardiorrespiratoria hemato-circulatoria endocrino-me-taboacutelica y psico-neuroloacutegica Un modelo uacutetil para la progra-macioacuten del ejercicio aborda los cinco componentes del fitness capacidad aeroacutebica o cardiorespiratoria fuerza muscular y resistencia flexibilidad composicioacuten corporal y equilibrioagilidad (11)

El nivel de la CF depende de la cantidad y del tipo de actividad fiacutesica que se realice habitualmente

comportamiento sedentario

Histoacutericamente el teacutermino ldquosedentariordquo se habiacutea utilizado indistintamente con el teacutermino ldquoinactivo fiacutesicamenterdquo para denotar una participacioacuten baja en actividades fiacutesicas (12) Si bien auacuten no se llega a un consenso universal dos de las defini-ciones actuales indican el compromiso con actividades que se caracterizan por una pausa total del movimiento fiacutesico La primera de estas definiciones es fisioloacutegica y es sinoacutenimo del extremo inferior del continuo de actividad fiacutesica lt15 equiva-lentes metaboacutelicos (MET) la segunda es una ampliacioacuten de la primera con una asignacioacuten postural y un componente relacionado con el contexto es decir lt15 MET en una posicioacuten sentada o reclinada durante un tiempo de vigilia (13)


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La reclinacioacuten diurna es un comportamiento bastante inusual en la mayoriacutea de los contextos (por ejemplo trabajo transporte etc) y los valores MET presentados para los tipos comunes de asientos oscilan entre 1 y 2 MET ademaacutes ninguna de estas define faacutecilmente el contexto social y operativo del Comportamiento Sedentario (CS) por lo tanto no se ajusta estrictamente a estas definiciones Por ello es importante conocer el entorno donde se produce el CS en la ECV porque cada dominio tiene sus propios factores de confusioacuten que pueden dificultar nuestra comprensioacuten de los viacutenculos con los resultados de salud y porque el conocimiento de este es necesario para disentildear intervenciones dirigidas (13)

Estudios realizados sobre actividad fiacutesica y salud se han limitado en gran medida en cuantificar la cantidad de tiempo invertido en actividades que involucren un gasto de energiacutea superior a 3 MET caracterizando a los que no participan en este nivel como ldquosedentariosrdquo Sin embargo esta definicioacuten relega sustancialmente el aporte que la actividad fiacutesica suave o ligera hace al gasto energeacutetico diario total y los beneficios potenciales para la salud en lugar de sentarse (14) Las activi-dades habituales de la vida diaria con un tiempo de duracioacuten menor de 10 minutos como el cuidado personal la caminata informal la compra de viacuteveres caminar hasta el parqueadero son de intensidad suave que hechas de manera diferente podriacutean reducir el tiempo sentado estas son las que se realizan de pie con un gasto de no maacutes de 29 MET (13)

El tiempo en CS es significativo este disminuye el espacio invertido en actividades fiacutesicas de mayor intensidad lo que contribuye a una reduccioacuten en el gasto energeacutetico de la actividad fiacutesica Por ejemplo el cambio de dos horas por diacutea de AF de intensidad suave (25 MET) por comportamiento



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sedentario (15 MET) reduce el gasto de energiacutea fiacutesica en aproximadamente 2 MET nivel de gasto asociado con 30 minutos de caminata (05hrs35 MET 175 METhora) Por lo tanto el CS no es simplemente la ausencia de la actividad fiacutesica de moderada a vigorosa sino que es un conjunto uacutenico de comportamientos con determinantes ambientales y un rango de consecuencias para la salud (12)

La primera indicacioacuten de que el CS estaacute relacionado con el riesgo cardiovascular data del antildeo 1953 con el estudio epide-mioloacutegico seminal de Jerris Morris entre 31000 empleados del transporte de Londres donde el principal hallazgo fue que los conductores de autobuses ndashen gran parte seden-tariosndash teniacutean casi el doble de la tasa de enfermedad coronaria fatal ajustada por edad en relacioacuten a los conduc-tores que pasaron gran parte de su jornada laboral subiendo escaleras caminando y de pie siendo este el primer ejemplo de un estudio de conducta sedentaria en el que no se tuvo en cuenta el contexto de los conductores de autobuses ya que teniacutean una oportunidad limitada o nula para la salud cardio-vascular (1415) Es hasta el cambio del milenio cuando los primeros estudios epidemioloacutegicos de televisioacuten y obesidad o de riesgo cardiometabolico contextualizaron la conducta sedentaria como un factor de riesgo conductual

Gran parte de la aparicioacuten de ECV se podriacutea prevenir o retrasar abordando los principales factores de riesgo de comportamiento tales como agentes socioeconoacutemicos poliacuteticos y ambientales que predisponen a la enfermedad Ninguno de estos Factores de Riesgo (FR) emerge repen-tinamente en la edad adulta y es imperioso considerar el desarrollo de la ECV y las diferentes manifestaciones que la influyen incluidas las conductas no saludables en el contexto


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del curso de la vida (gestacioacuten infancia nintildeez adolescencia (edad adulta edad media y edad avanzada) (1617)

Se ha demostrado que los comportamientos poco saludables en etapas tempranas se asocian con un mayor riesgo de enfermedad coronaria en la adultez tal vez indepen-dientemente de las exposiciones de mediana edad aunque los mecanismos bioloacutegicos no estaacuten claros (18) Por ejemplo la actividad fiacutesica en el tiempo libre en nintildeos y adultos joacutevenes estaacute asociada con la elasticidad de la arteria caroacutetida 21 antildeos despueacutes independientemente de la actividad fiacutesica adulta A pesar del riesgo probable acumulado durante la vida temprana los comportamientos insalubres continuos durante la mediana edad y maacutes tarde en la vida han demostrado aumentar el riesgo de ECV mientras que los cambios durante la edad adulta parecen estar asociados con una menor morbi-lidad prematura discapacidad y mortalidad (1920)

Las recomendaciones y declaraciones de las principales autoridades en salud cardiovascular en todo el mundo como la American Heart Association las Joint British Societies y las diferentes sociedades en Latinoameacuterica estaacuten orientadas hacia la praacutectica de la actividad fiacutesica moderada a vigorosa en la prevencioacuten y tratamiento de la ECV y sugieren que la recomendacioacuten del ejercicio fiacutesico debe realizarse con la misma minuciosidad que el consejo de tomar medica-mentos estas deben entregarse a los pacientes en forma de prescripcioacuten proporcionando instrucciones especiacuteficas sobre la dosis adecuada y el tipo de ejercicio necesario para mejorar y mantener la salud Es importante tener en cuenta el historial meacutedico de cada paciente antes de darle la orden de ejercicio se debe indagar sobre la praacutectica de ejercicio considerar los riesgos y la necesidad de realizar pruebas de esfuerzo u otras de deteccioacuten (20)



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estratificacioacuten del riesgo para la prescripcioacuten del ejercicio fiacutesico

Identificar el nivel de riesgo de cada paciente para realizar ejercicio debe ser un proceso a tener en cuenta es impor-tante evaluar cuidadosamente con un eacutenfasis en la salud cardiovascular pulmonar y metaboacutelica teniendo en cuenta antecedentes meacutedicos signos siacutentomas y factores de riesgo que incluye antecedentes familiares el tabaquismo actual el estilo de vida sedentario la obesidad la hipertensioacuten la hiperlipidemia y la prediabetes (20) Aunque la informacioacuten que un meacutedico posee en la historia cliacutenica es suficiente para detectar si el paciente puede comenzar o aumentar de ejercicio resulta uacutetil utilizar una herramienta para detectar raacutepidamente a las personas con mayor riesgo (ver Tabla 3 y Figura 1) (21)

Tabla 3 Restricciones y recomendaciones sobre la intensidad del ejercicio basada en la categoriacutea del riesgo

RIESGO

BAJO MODERADO ALTO

iquestNecesita supervisioacuten meacutedica para realizar el ejercicio de intensidad baja o moderada No No Si

iquestNecesita supervisioacuten meacutedica para realizar el ejercicio de intensidad vigorosa No Si Si

iquestRequiere supervisioacuten NoA menudo recomendado de la razoacuten para caer en esta categoriacutea

Si

Tipo de supervisioacuten recomendada No se requiere Profesional Cliacutenico+

Supervisioacuten Profesional de un profesional de la saludacondicionamiento fiacutesico que posea una combinacioacuten de capacitacioacuten acadeacutemica y certificacioacuten equivalente al Colegio Americano de Medicina del Deporte+Supervisioacuten Cliacutenica Supervisioacuten directa de un profesional de la saludacondicionamiento fiacutesico que posea una combinacioacuten de estudios universitarios avanzados y certificacioacuten equivalente al Colegio Americano de Medicina del Deporte Fisioacutelogo del ejercicio especialista del ejercicio S Jonas EM Phillips ACSMrsquos Exercise is Medicine TM Una guiacutea meacutedica para ejercer la prescripcioacuten (1a ed) Lippincott Williams Filadelfia PA (2009)


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Figura 1 Estratificacioacuten del riesgo de los pacientes (20)

Otra manera de identificar la praacutectica de actividad fiacutesica segura es atraveacutes de los cuestionarios autosuminis-trados entre los cuales se encuentra el Cuestionario de Preparacioacuten para la Actividad Fiacutesica (Par-Q) el cual consta de 7 preguntas y es considerado el instrumento estaacutendar inter-nacional para detectar si es segura la praacutectica de actividad fiacutesica Los pacientes con dos factores de riesgo tienen un riesgo moderado y pueden realizar ejercicios de intensidad moderada sin supervisioacuten definidos como 65-75 de su frecuencia cardiacuteaca maacutexima o de 3-6 equivalentes metaboacute-licos (MET)(20)

Un indicador praacutectico del ejercicio de intensidad moderada es la ldquoprueba de hablar pero no cantarrdquo esta guiacutea al paciente y al evaluador a la intensidad mediante el cual podraacute mantener una conversacioacuten pero se sentiriacutea sin aliento si tratara de cantar Otra guiacutea es la Escala de Borg de esfuerzo percibido de 3ordf 4 en una escala de 10 puntos (22)



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Los pacientes con un factor de riesgo para ECV pueden considerarse de bajo riesgo y no requieren maacutes pruebas antes del ejercicio a cualquier intensidad En este sentido los pacientes con angina inestable arritmias no caracterizadas o controladas o insuficiencia cardiacuteaca descompensada no deben realizar ejercicio hasta que sus condiciones se estabi-licen por lo tanto el examen fiacutesico debe centrarse en los signos cliacutenicos importantes como soplo cardiacuteaco sobrecarga pulmonar o hipertensioacuten grave (presioacuten arterial en reposo gt200110 mm Hg) lo que puede indicar un potencial riesgo elevado (23)

Por lo anterior comprender el nivel actual de AF del paciente debe convertirse en un signo vital para registrar en cada visita con el evaluador lo que facilita una perspectiva importante sobre la salud general de esa persona y permite la creacioacuten o modificacioacuten de una prescripcioacuten del ejercicio maacutes segura y efectiva logrando rastrear la progresioacuten de los cambios en el nivel de actividad de un paciente Este signo vital se puede observar a traveacutes de dos preguntas durante el ingreso ldquoen promedio iquestcuaacutentos diacuteas a la semana realiza al menos un ejercicio moderado (una caminata vigorosa o mayor)rdquo y en promedio ldquoiquestcuaacutentos minutos por sesioacutenrdquo Los resultados de estas dos preguntas se multiplican para proporcionar el nivel de actividad fiacutesica del paciente y se comparan con las recomendaciones de la OMS de al menos 150 minutos por semana (24)

Los pacientes que esteacuten estratificados en la categoriacutea riesgo moderado o alto pueden realizar otro tipo de pruebas antes de iniciar un programa de ejercicio estas pruebas


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asiacute como otros test cardiovasculares que se utilizan en la

evaluacioacuten y diagnoacutestico habitual de un paciente agregan

informacioacuten importante acerca de la intensidad segura

de la actividad (26) Entre ellas se encuentra la prueba de

esfuerzo considerada un meacutetodo seguro y rentable que

determina la capacidad del ejercicio y evaluacutea objetivamente

las respuestas del paciente incluye frecuencia cardiacuteaca

presioacuten arterial esfuerzo percibido electrocardiograma y

consumo maacuteximo de oxiacutegeno (25)

Finalmente un aspecto importante que da informacioacuten

adicional para la realizacioacuten del ejercicio en este grupo

poblacional es la utilizacioacuten del modelo ldquoEtapas de cambiordquo

por medio del cual es posible evaluar la preparacioacuten para la

prescripcioacuten del ejercicio identificando la etapa en la cual se

encuentra una persona para ejecutar la actividad prescrita

Este modelo organiza en 6 niveles la intencioacuten de practicar

actividad fiacutesica precontemplacioacuten contemplacioacuten prepa-

racioacuten accioacuten mantenimiento y recaiacuteda Evaluar previa-

mente esta intencioacuten ha demostrado mejorar la adherencia

al ejercicio en algunos estudios evitando las expectativas

excesivamente optimistas de algunos usuarios que pueden

llevar a la decepcioacuten y al desgaste Los pacientes en etapa de

precontemplacioacuten no estaacuten listos para iniciar un programa

de ejercicios y deben recibir informacioacuten y educacioacuten sobre

los beneficios que ofrece el ejercicio para la salud y los

riesgos de un estilo de vida sedentario Los pacientes en las

etapas de contemplacioacuten y preparacioacuten deben recibir una

prescripcioacuten de ejercicio adecuada a su preparacioacuten (19)



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PreScrIPcIoacuten deL eJercIcIo (Pe)

El ejercicio fiacutesico (EF) es la piedra angular en el manejo del riesgo de ECV lo que permite que mejore sustancial-mente la composicioacuten corporal la presioacuten arterial perfil lipiacutedico y control gluceacutemico en el paciente por lo tanto el EF es recomendado actualmente por directrices internacio-nales y clasificado como evidencia A1 Este puede recetarse con suficiente detalle que permita que el paciente solo o con ayuda de personal meacutedico (Rehabilitacioacuten cardiacuteaca) participe en un reacutegimen de ejercicio que ha demostrado ser beneficioso y seguro Para prescribir el ejercicio se necesita ser creativo flexible capaz de modificar la PE en funcioacuten de los objetivos las conductas y las respuestas de sus clientes (26) Personalizar la PE aumenta la probabilidad de que el paciente realice ejercicios seguros y efectivos comprome-tieacutendose a largo plazo e incluyan la AF como parte de su estilo de vida

La PE es el proceso por el que se recomienda de manera sistemaacutetica e individualizada la praacutectica del EF seguacuten las necesidades del sujeto con el fin de obtener el maacuteximo beneficio para la salud Otro propoacutesito es mejorar aquellos componentes de la aptitud fiacutesica tales como la tolerancia cardiorrespiratoria o potencia aeroacutebica maacutexima (VO2 maacutex) fortaleza-tolerancia muscular flexibilidad y composicioacuten corporal (27)

componentes de la prescripcioacuten

La PE debe seguir un formato similar a la de la prescripcioacuten de medicamentos Un marco uacutetil para la prescripcioacuten del


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ejercicio es el acroacutenimo FITT Esta debe incluir el tipo de actividad la frecuencia intensidad duracioacuten y considerar algunas precauciones (20)

frecuencia (nivel de repeticioacuten)

Hace referencia al nuacutemero de veces que se va a realizar la actividad y comuacutenmente se expresa en nuacutemero de veces por semana o sesiones (5) Muchos estudios experimentales han demostrado los efectos positivos del ejercicio de 3-5 sesiones por semana esta es altamente dependiente de la condicioacuten del paciente

Ejemplo El paciente con diabetes mellitus tipo 1 debe realizar ejercicio 7 diacuteas a la semana para regular de manera maacutes efectiva la glucosa en sangre asiacute mismo para regular la cantidad de insulina que debe tomar durante el diacutea Sin embargo el paciente diabeacutetico tipo II solo debe hacer ejercicio 4-5 veces por semana Estos pacientes padecen de un problema llamado resistencia perifeacuterica cuando las ceacutelulas de su cuerpo no son tan sensibles al receptor de la insulina Por lo tanto el receptor no logra estimular a las ceacutelulas musculares para que absorban la glucosa de la sangre causando niveles altos de glucosa en sangre Es decir a pesar de la presencia de la insulina en la sangre la glucosa no puede entrar a las ceacutelulas del cuerpo

El objetivo del ejercicio 4-5 veces por semana en el paciente diabeacutetico es

1 Reduccioacuten del porcentaje de grasa corporal

2 Regular niveles de glucosa en sangre



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La frecuencia maacutes efectiva para prescribir es aquella praacutectica y alcanzable para el paciente Ademaacutes se deben recomendar actividades de fortalecimiento para todos los grupos musculares al menos 2 diacuteas a la semana

Intensidad (229)

Se define como el nivel de esfuerzo necesario que el cuerpo necesita trabajar para realizar una actividad Es un factor importante en la PE ya que es el que maacutes estaacute relacionado con los eventos adversos la intensidad puede expresarse como una medida absoluta o relativa

Intensidad absoluta

Se refiere a la cantidad de energiacutea gastada por minuto de actividad Los equivalentes metaboacutelicos (MET) son comuacuten-mente utilizados como expresioacuten del gasto absoluto de energiacutea Las recomendaciones del Colegio Americano de Medicina del deporte (ASCM) y la Asociacioacuten americana del corazoacuten (AHA) aconsejar que la actividad fiacutesica ligera requiere al menos de 3 MET las actividades moderadas de 3-6 MET las actividades vigorosas gt6 MET Aunque esta medida absoluta puede servir como una guiacutea general para la intensidad hay varios factores personales que determinan la capacidad de una persona para realizar actividades de alta intensidad como edad geacutenero geneacutetica y el nivel de condicioacuten fiacutesica Estos factores no se tienen en cuenta en la medida absoluta Por ejemplo un paciente activo de 27 antildeos de edad probablemente encontrariacutea una actividad de 5 MET menos intensa que un paciente sedentario con la misma edad El paciente sedentario experimentariacutea mayor estreacutes


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cardiovascular y lograriacutea un porcentaje de la frecuencia cardiacuteaca maacutexima para indicar ldquointensidad vigorosardquo Como resultado una medida relativa de la intensidad puede ser un mejor indicador del estreacutes cardiovascular que la intensidad absoluta y debe mostrarse en la prescripcioacuten

Intensidad relativa

Toma en cuenta el nivel de capacidad de ejercicio o capacidad cardiorrespiratoria de un sujeto para evaluar el nivel de esfuerzo A pesar de su simplicidad la ldquoprueba de hablar y no cantarrdquo ha demostrado ser una herramienta prescriptiva eficaz para la intensidad del ejercicio

Como lo sugiere su nombre la prueba califica la inten-sidad en funcioacuten de la capacidad de una persona para hablar durante el ejercicio Al sujeto que realiza el ejercicio de baja intensidad le resulta coacutemodo hablar o cantar a intensidad moderada hablar es coacutemodo pero el canto se vuelve difiacutecil a intensidad vigorosa ni cantar ni hablar prolongadamente es posible Tambieacuten se puede utilizar una medida objetiva para determinar la intensidad si se considera necesario como frecuencia cardiacuteaca maacutexima de reserva y frecuencia cardiacuteaca (272930)

La Tabla 4 proporciona una visioacuten general de varias medidas de la intensidad del ejercicio Se introduce al paciente en el concepto de intensidad del ejercicio y se le ensentildea coacutemo medir su propio nivel de intensidad durante el proceso de prescripcioacuten



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Tabla 4 Medidas de la intensidad del ejercicio (203132)

MEDIDAS SUBJETIVAS MEDIDAS RELATIVASFISIOLOacuteGICO

MEDIDAS ABSOLUTAS

INTENSIDAD PRUEBA DE HABLAR

ESFUERZO PERCIBIDO (ESCALA DE 10) FCR () FC MAacuteXIMA

() MET

LIGERA Capaz de ha-blar yo cantar lt3 lt40 lt64 lt3

MODERADA Capaz de ha-blarno cantar 3-4 40-60 64-76 3-6

VIGOROSA Dificultad para hablar gt5 gt60 gt76 gt6

actividades de fortalecimiento muacutescular

Los ejercicios de fortalecimiento muscular permiten que los muacutesculos trabajen maacutes de lo que estaacuten acostumbrados (es decir sobrecargar los muacutesculos) estas actividades deben realizarse en un nivel de intensidad de moderado a alto para que sean eficaces y trabajar los principales grupos muscu-lares del cuerpo piernas cadera espalda toacuterax abdomen hombros y brazos (2028)

Se debe estimular a que el paciente elija un peso o nivel de resistencia que le permita al menos completar una serie de 8 a 12 repeticiones lo que facilitaraacute mejorar tanto la fuerza como la resistencia muscular Se les debe animar a completar de 2 a 3 series para cada ejercicio Un rango de repeticioacuten maacutes bajo con una carga maacutes pesada puede optimizar la fuerza y la potencia muscular mientras que un rango de repeticioacuten maacutes alto con una carga maacutes liviana puede mejorar la resistencia muscular

dosis para fortalecimiento muscular (202728)

El ejercicio de resistencia incluido el entrenamiento con pesas es un ejemplo de la dosificacioacuten del ejercicio utilizando


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el FITT La prescripcioacuten de ejercicios de resistencia debe ser especiacutefica en cuanto a la dosis y al tipo con instrucciones del personal calificado en las teacutecnicas adecuadas para disminuir el riesgo de lesiones Otras descripciones sobre el principio FITT de ejercicios de resistencia en la Tabla 5

Tabla 5 Principio FITT en ejercicios fortalecimiento muscular

PRINCIPALES COMPONENTES ESPECIFICACIONES DE LA PE

FRECUENCIAEl nuacutemero de diacuteas por semana dedicados a un ejercicio de cada grupo mus-cularEl ACSM sugiere que se realice una serie de ejercicios que funcione con todos los grupos musculares principales 2-3 veces por semana (hewwit 2018)

INTENSIDADLigera 40-50 1RM para personas sedentarias que inician ejercicioModerada ndashvigorosa 60-70 1RM para principiantes y deportistas intermediosVigorosa-Muy Vigorosa gt80 para experimentados entrenadores de fuerza

TIEMPO (VOLUMEN) No se especifica la duracioacuten 2-4 series con 8-12 repeticiones con un intervalo de descanso de 2-3 minutos entre series

TIPO Entrenamiento de Resistencia

No se recomienda una cantidad especiacutefica de tiempo para los ejercicios de resistencia mientras que las repeticiones (reps) del trabajo necesario en la presentacioacuten del ejercicio

a Una ldquorepeticioacutenrdquo es una ejecucioacuten de un solo ejercicio por ej levantando un peso una vez

b Una ldquoserierdquo comprende un grupo de repeticiones realizadas sin parada Un intervalo de descanso razonable entre series es de 2 a 3 minutos aunque se puede permitir un intervalo maacutes corto para un entrenamiento de baja intensidad (principalmente para mejorar la resistencia muscular en lugar de la fuerza y la masa)

c ldquoCargardquo es la forma estaacutendar de referirse a la



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prescripcioacuten de la intensidad es la cantidad de peso o resistencia asignada a un conjunto de ejercicios

d Para aproximacioacuten especiacutefica de las cargas apropiadas de la extremidad para el ejercicio de resistencia se puede determinar el maacuteximo de una repeticioacuten (es decir 1RM la mayor resistenciapeso que se puede mover a traveacutes de rango completo de movimiento para una sola repeticioacuten de manera controlada) con una buena postura para un ejercicio dado

e Las sesiones deben estar estructuradas para permitir que un paciente logre un total semanal de 150 minutos de AF moderada a vigorosa (o 75 minutos de actividad vigorosa) para cumplir con las recomen-daciones miacutenimas establecidas por la OMS estimu-lando en el paciente 300 minutos de actividad de intensidad moderada (150 minutos de intensidad vigorosa) para lograr beneficios adicionales en la salud

f Las actividades de fortalecimiento muscular no se prescriben con base en el tiempo El paciente puede acortar las sesiones alternando grupos musculares en diacuteas diferentes Esto requeriraacute un mayor nuacutemero de sesiones por semana

g El mejor tipo de actividad para cada sujeto es aquella que eacutel regularmente practica Cualquiera que el paciente disfrute y esteacute dispuesto a practicar regularmente es una buena opcioacuten aunque es recomendable que participe en maacutes de un tipo de actividad para usar diferentes muacutesculos y ayudar a prevenir las lesiones por sobreuso


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h Los pacientes deben participar en actividades cardiovasculares y de fortalecimiento muscular semanalmente

i El nuacutemero de repeticiones realizadas con cada serie y la carga del ejercicio de resistencia estaacute relacionado inversamente es decir a mayor carga menor seraacute el nuacutemero de repeticiones que se necesitara para completar el programa

j Es importante ser praacutecticos a la hora de elegir un tipo de actividad para el paciente se deben tener en cuenta todas sus limitaciones tanto fiacutesicas como las econoacutemicas identificando las opciones especiacuteficas para su estilo de vida y preferencia del ejercicio

k Para el trabajo de fortalecimiento muscular el paciente puede trabajar en casa con bandas de resistencia y pesas de mano o realizando ejercicio de calistenia usando su propio peso corporal para la resistencia

l Tambieacuten es importante identificar la actividad fiacutesica incorporada a la vida diaria tanto aeroacutebica como de fortalecimiento muscular Por ejemplo montar en bicicleta transportar cargas pesadas de ropa y jardi-neriacutea Es una forma eficiente de acumular actividad fiacutesica el resto del diacutea

m Para facilitar el progreso en la fuerza y en la resis-tencia muscular a medida que el paciente progresa con el plan de ejercicios se puede aumentar la dosis del ejercicio (sobrecarga) esta se puede lograr articulando varias variables prescriptivas aumen-tando la carga la repeticioacuten por serie el nuacutemero de



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series por ejercicio o disminuyendo el periacuteodo de descanso entre series o ejercicio yo aumentando la frecuencia del ejercicio

resistencia cardiorrespiratoria

Cualquier actividad que emplee grandes grupos muscu-lares puede mantenerse de forma continua y de naturaleza riacutetmica Requieren poca habilidad para realizar y pueden modificarse faacutecilmente para adaptarse a los niveles de aptitud fiacutesica individual incluyen caminar a paso ligero ciclismo de ocio natacioacuten baile

Se dice que es el pilar del ejercicio y la terapia deportiva en pacientes con ECV Un estudio publicado en Circulation del 2016 evidencia los efectos positivos del entrenamiento de resistencia sobre los diferentes Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV) funcioacuten endotelial insuficiencia cardiacuteaca disfuncioacuten diastoacutelica peacuterdida de peso regulacioacuten de catecolaminas movilidad equilibrio fuerza resistencia y funcioacuten mental entre otros

Al prescribir el ejercicio aeroacutebico a los pacientes cardiacuteacos se debe poder especificar cada uno de los componentes baacutesicos (principio FITT) evaluar su condicioacuten fiacutesica establecer el riesgo evaluar factores subjetivos (autoevaluacioacuten) y objetivos (comorbilidades estado muscular)

Antes de prescribir un programa de ejercicio para pacientes cardiacuteacos con Fraccioacuten de eyeccioacuten conservada o disminuida es necesario tener los datos de una prueba de esfuerzo con carga de trabajo maacutexima para determinar la frecuencia cardiacuteaca maacutexima esperada (33)


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tasas de Progresioacuten en el entrenamiento de resistencia

y en los ejercicios aeroacutebicos

La American College of Sports Medicine (ACSM) define

la progresioacuten de la dosis de ejercicio para el entrenamiento

aeroacutebico como ldquoprogresioacuten gradual y razonable del volumen

de ejercicio mediante el ajuste de la duracioacuten la frecuencia

yo intensidad hasta alcanzar el objetivo deseado (mante-

nimiento) y en el entrenamiento de la resistencia como

ldquola progresioacuten gradual de mayor resistencia yo maacutes repeti-

ciones por serie yo aumento de la frecuenciardquo (34)

Tabla 6 Principio FITT en el entrenamiento de la resistencia aeroacutebica (35-37)


FRECUENCIAEl ACSM y la guiacutea alemana para la AF y prevencioacuten secundaria recomienda ejercicio con-tinuo o intervaacutelico recomienda 3-5 veces a la semana para el ejercicio cardiorespiratorio y mejorar la composicioacuten corporal (hewwit 2018)

INTENSIDAD

Ligera Fcmaacutex 45-54 Fcr 30-39 o VO2maacutex28-39 MET 2-4Escala de Borg10-11Moderada FcMaacutex 55-69 Fcr 40-59 VO2maacutex40-59 MET 4-6 Escala de Borg 12-13 Vigorosa FcMaacutex 70-89 FCr 60-84 VO2maacutex 60-79 MET 6-8 En el ejercicio inter-vaacutelico la intensidad es del 65-90 de la fc maacutex en sujetos sanos y del 55-al 65 para pacientes en riesgo Escala de Borg 14-16 Zona de entrenamiento Aeroacutebico anaeroacutebico lactatoEl meacutetodo FC reserva se considera calificado para paciente con incompetencia cronotroacute-pica es decir pacientes betabloqueadosMuy vigorosa Fcmaacutex gt89 FcR gt84 VO2maacutex gt80 Met 8-10 Escala de Borg 17-19

TIEMPO (VOLUMEN)

Suave 20-30 minutos 5 veces a la semana o 100-150 minutosModerado 30-60 mindiacutea o 150semana500-1000 METmin aproximandamente de 5501100 Kcalsemana ograveptimo hasta 1500 Kcal Vigoroso 20-60 minutosdiacutea o 75 minutossemana en sesiones de 10 minutos o maacutesEn el nivel de vigoroso es decir 75 minutossemana de 6-85 MET (100-150 vatios)

TIPO Ejercicio continuo utilizando grandes grupos musculares

Hay una serie limitada de recomendaciones especiacuteficas sobre el tema hecha por diferentes fisioacutelogos asiacute como por el documento de las directrices de la ACSM (2735) Tabla 7



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Tabla 7 Recomendaciones especiacuteficas para la progresioacuten de la dosis del ejercicio en rehabilitacioacuten cardiaca

1 Progresioacuten individualizada para cada paciente

2 Revise la progresioacuten de cada paciente en cada sesioacuten

3 Cada semana se debe evidenciar la progresioacuten

4 Todos los componentes de FITT deben estar presentes en la progresioacuten sin embargo solo se debe progresar 1 componente a la vez ya sea para el entrenamiento de resistencia

5 Aumente la duracioacuten del ejercicio aeroacutebico de 1-5 minutos por sesioacuten hasta alcanzar la meta

6 Aumente la intensidad y duracioacuten 5-10

7 Evite restricciones indebidas en la intensidad progresiva

8 Se recomienda primero aumentar la duracioacuten del ejercicio aeroacutebico hasta alcanzar la meta propuesta luego aumentar intensidad y frecuencia

9 Evitar el esfuerzo y mantener la teacutecnica adecuada durante el entrenamiento con pesas

Sin embargo no hay ensayos cliacutenicos que comparen el meacutetodo o tasa de progresioacuten para guiar con precisioacuten a los profesionales de la rehabilitacioacuten cardiacuteaca ademaacutes de los muacuteltiples factores potenciales que pueden afectar la progresioacuten del ejercicio como

1 factores especiacuteficos del paciente Hace imperativo individualizar todos los aspectos de la prescripcioacuten del ejercicio incluyendo la progresioacuten

Condicioacuten fiacutesica actual Pacientes desacondicio-nados requieren una progresioacuten maacutes lenta de la dosis del ejercicio que aquellos que tienen experiencia previa con el entrenamiento fiacutesico

Estado de salud y comorbilidades Los pacientes con mayor carga de enfermedad cardiovascular y otras condiciones comoacuterbidas pueden progresar a un ritmo maacutes lento que un paciente con menor carga de enfermedad

Edad En general el adulto mayor logra un efecto


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de entrenamiento adecuado pero pueden requerir una tasa de progresioacuten maacutes lenta debido a su carga de enfermedad

Sexo Las mujeres en RC tienden a ser mayores con mayor carga de enfermedad que los hombres y pueden requerir un enfoque maacutes gradual de la progresioacuten

Estado de riesgo cardiovascular Los pacientes con mayor riesgo de eventos adversos durante el entre-namiento con ejercicios como los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca isquemia miocaacuterdica deben progresar con mayor cautela que los pacientes que se categorizan en bajo riesgo

Expectativas y preferencias del paciente Se debe ser sensible y asesorar a los pacientes con respecto a sus necesidades y deseos al momento de establecer los objetivos para la dosis del ejercicio

2 factores del profesional en rehabilitacioacuten cardiacuteaca Experiencia y formacioacuten acadeacutemica Profesionales con una profundizacioacuten en fisiologiacutea del ejercicio para pacientes con enfermedad cardiovascular mayor experiencia cliacutenica en el trabajo tienen maacutes confianza en su capacidad para avanzar la dosis maacutes raacutepidamente que aquellos con menos formacioacuten y experiencia

3 factores del sistema de salud Poliacuteticas y proce-dimientos del programa pruebas de ejercicio de referencia presente Es maacutes sencillo progresar a un paciente con pruebas previas de ejercicio que sin ellas



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Desafortunadamente un enfoque demasiado cautelos o puede hacer que los pacientes perciban la inutilidad de asistir a un Programa de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca (PRC) suponiendo que ellos mismos pueden realizar un ejercicio fiacutesico maacutes efectivo que no requiera de asistir al programa De igual manera los programas que no logran progresar con la dosis del ejercicio pueden darle la impresioacuten al paciente que son fraacutegiles y que debe evitar las dosis maacutes altas de ejercicio (33437)

La progresioacuten muy raacutepida de la dosis puede provocar efectos adversos como lesiones ortopeacutedicas dolor muscular tardiacuteo o siacutentomas cardiovasculares (disnea fatiga extrema angina de pecho mareo y lentitud en la recuperacioacuten post ejercicio)

ejemplo de progresioacuten en entrenamiento aeroacutebico y de resistencia (3438)

Uso de la escala de percepcioacuten subjetiva del esfuerzo y High Intensity Inteval Training (HIIT) para avanzar en la dosis de ejercicio aeroacutebico con volumen de ejercicio estimado por Kilocaloriacuteas y MET- min por sesioacuten

Informacioacuten cliacutenica Varoacuten de 49 antildeos con Siacutendrome coronario agudo enfermedad arterial coronaria de 1 vaso 2a arteria obtusa marginal se somete a angioplastia coronaria transluminal percutaacutenea e implantacioacuten de 2 stent Presioacuten arterial de 12080 mmHg 74 lpm Talla 174 cm peso 106 kg IMC 3505 kgm2 PA de 125 cm Saturacioacuten de oxiacutegeno por pulsioximetriacutea de 96 con aire ambiental Eupneico no soplos carotiacutedeos la ventilacioacuten pulmonar es normal los ruidos cardiacuteacos son riacutetmicos 74


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lpm 4ordm ruido apical no se auscultan soplos Los pulsos son permeables y simeacutetricos en las 4 extremidades No edemas

Factores de riesgo coronario Dislipemia mixta Diabetes mellitus (DM) tipo II Obesidad grado II

Programa temprano de RC para pacientes ambula-torios Tras una evolucioacuten cliacutenica satisfactoria es dado de alta hospitalaria el 5ordm diacutea del evento agudo se refiere a la unidad de rehabilitacioacuten cardiacuteaca en un plazo de 2 semanas se realiza entrevista inicial y se requiere la firma del consentimiento informado El plan de ejercicio se disentildeoacute para 36 sesiones supervisadas durante 12 semanas maacutes ejercicio en casa (caminatas) Se realiza valoracioacuten funcional mediante ergometriacutea previa a la inclusioacuten en el programa en este caso protocolo de Bruce tiempo de ejercicio en cinta de 5 minutos trabajo de 6 MET limitada por agotamiento muscular FC maacutexima 125 lm alcanzoacute el 75 de la frecuencia cardiacuteaca maacutexima a su edad cliacutenica y eleacutectrica negativa TA basal 12080 mmHg en maacuteximo esfuerzo 16473

Prescripcioacuten del ejercicio inicial Frecuencia 5-6 diacuteassemana (3 sesiones supervisadas 2-3 independientes) intensidad percepcioacuten subjetiva de esfuerzo (PSE) 11-13 tiempo 10 minutos de calentamientoenfriamiento con un objetivo de 30-45 minutos tipo caminadora marcha independiente

Progresioacuten aumentar de 1-5 minutos por sesioacuten seguacuten lo tolerado



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Tabla 8 Progresioacuten del ejercicio del Caso cliacutenico (dosis del ejercicio aeroacutebico velocidadgrado)

SESIOacuteN TIEMPO TIPO BANDA SIN FIN

ESFUERZO PERCIBIDO

FRECUENCIA CARDIACA

MET KCAL

1 15 18 mph 12 88 23 241

2 20 20 mph 12 92 38 279

3 24 22 mph05 13 98 71 496

4 30 23 mph 05 14 116 88 354

Abreviaturas MET Kcal Kilocaloriacuteas PSE percepcioacuten subjetiva del esfuerzo

En la sesioacuten 6 el paciente comenzoacute HIIT Actualizacioacuten de la PE Intensidad PSE 12-17 despueacutes del calentamiento se inicia con intervalos de mayor intensidad de 30-60 segundos en PSE 15-17 alternando con 60-120 segundos de intensidad moderada en PSE 12-13 el objetivo es 3-5 intervalos de mayor intensidad durante 2-3 sesiones supervisadas por semana Hora incremento gradual 45 minutos

SESIOacuteN TIEMPO TIPO BANDA SIN FIN ESFUERZO PERCIBIDO

FRECUENCIA CARDIACA

MET KCAL

6 30 23 mph2 16 118 92 126

18 45 20 mph45 16 104 149 210

35 45 22 mph60 17 95 157 206

el entrenamiento intervaacutelico de alta intensidad HIIt

El High Intensity Interval Training o entrenamiento inter-vaacutelico de alta intensidad (HIIT por sus siglas en ingleacutes) es una forma de ejercicio en el que los individuos alternan periacuteodos cortos de ejercicio intenso y no oxidativo con periacuteodos de recuperacioacuten de baja intensidad (33) Lo que hace que se estimule el organismo y se produzca un reordenamiento fisioloacutegico comparable con el del entrenamiento continuo de intensidad moderada Hay que anotar que requiere


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una cantidad de tiempo sustancialmente menor y de un volumen de ejercicio total (3537)

Se ha definido como periacuteodos cortos (lt45 segundos) y largos (2-4 minutos) es decir el 70 del Vo2 pico y el 80 de la FC maacutexima

El HIIT estaacute cada vez maacutes presente en el mundo del deporte y la actividad fiacutesica en la actualidad existen distintos protocolos y definiciones del HIIT (39) Refirieacutendose de esta manera a distintos protocolos con distintas variables que intervienen para su elaboracioacuten entre las que se destacan duracioacuten del programa respecto al estiacutemulo modalidad duracioacuten e intensidad respecto a las series o fragmento de tiempo nuacutemero duracioacuten y pausa entre series respecto a las repeticiones nuacutemero duracioacuten y pausa entre repeti-ciones respecto a la pausa duracioacuten tipo y actividad en la pausa (3839)

Este meacutetodo de entrenamiento es un complemento terapeacuteutico establecido en la irrupcioacuten y la prevencioacuten de enfermedades croacutenicas un cuerpo creciente de evidencia cientiacutefica demuestra que el HIIT puede servir como una alternativa eficaz con respecto al entrenamiento tradi-cional de resistencia e inducir adaptaciones fisioloacutegicas similares o incluso superiores en individuos saludables y en poblaciones afectadas por alguacuten tipo de patologiacutea (39) La perspectiva de beneficios que nos puede ofrecer el HIIT es un claro ejemplo de que menos puede ser maacutes (39)

el entrenamiento intervaacutelico de alta intensidad (HIIt) en enfermedad cardiovascular

De las muchas enfermedades croacutenicas la enfermedad



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cardiovascular es la que maacutes se ha estudiado en relacioacuten con el uso de protocolos de HIIT (40) El HIIT ha demostrado ser eficaz en el mejoramiento de la funcioacuten endotelial y en revertir el remodelado ventricular izquierdo en sujetos con insuficiencia cardiacuteaca reducir la grasa corporal central y la insulina en personas joacutevenes para mejorar el consumo maacuteximo de oxiacutegeno en personas con siacutendrome metaboacutelico El HIIT tambieacuten ha mostrado actuar con mayor eficacia que el ejercicio continua de ejercicio en inducir la peacuterdida de grasa en los hombres y las mujeres con un considerable menor gasto de energiacutea total durante la sesioacuten de entrena-miento (4041)

En este contexto podemos decir que el entrenamiento de alta intensidad aumenta el consumo maacuteximo de oxiacutegeno lo que ha llevado que en recientes estudios se haya demos-trado que incluso en sujetos ancianos con insuficiencia cardiacuteaca croacutenica y deterioro de la funcioacuten cardiovascular el ejercicio de alta intensidad llega a hacer un factor impor-tante en la remodelacioacuten del ventriacuteculo izquierdo ayudando de esta manera a mejorar la capacidad aeroacutebica y por ende a dar una mejor calidad de vida a las personas que hayan sufrido infartos leves de miocardio (35-3740)

Estos hallazgos son muy importantes para el disentildeo de programas de rehabilitacioacuten en personas con cardiopatiacuteas y el fomento de futuras investigaciones (3536) De acuerdo a la evidencia proporcionada de muchos estudios podemos inferir que el HIIT puede producir resultados maacutes favorables que los entrenamientos de baja a moderada intensidades de tiempo prolongando en el ejercicio (39)


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En diferentes estudios el HIIT ha demostrado su efecti-vidad en mostrar grandes mejoras con solo una realizacioacuten de dos veces por semana como son mejoras en la capacidad aeroacutebica capacidad funcional y salud metaboacutelica en personas de edad media (43) Estos hallazgos muestran un contraste con las recomendaciones miacutenimas de actividad fiacutesica en las cuales se establece que se requiere un miacutenimo de tres sesiones por semana para mejorar los aspectos mencionados (42 43)

Existe una considerable evidencia cientiacutefica que apoya y ratifica el HIIT como una gran estrategia como meacutetodo de entrenamiento terapeacuteutico potente y de gran eficiencia en el tiempo para inducir adaptaciones beneacuteficas en el sistema cardiovascular y sistema musculo-esqueleacutetico que dan mejores resultados en la salud (44-46)

La literatura de la rehabilitacioacuten cardiacuteaca destaca la capacidad que tiene el HIIT en mejorar el consumo maacuteximo de oxiacutegeno (VO2maacutex) (47) Estos hallazgos hacen constancia que las personas que usan el entrenamiento HIIT logran cambios favorables en el fitness cardiovascular con mayor repercusioacuten que el entrenamiento continuo de intensidad moderada (4748)

Teniendo en cuenta que el VO2maacutex es un fuerte predictor de morbilidad y mortalidad los profesionales de la salud y comunidad cientiacutefica se interesan mucho en los mecanismos asociados a la forma de accioacuten del HIIT en los cambios funcionales (48) Algunos cientiacuteficos relacionan estos cambios con los periacuteodos de descanso o de baja intensidad que se dan para despueacutes completar ejercicios o



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repeticiones de alta intensidad lo que provoca un estiacutemulo en el corazoacuten que es parecido al que se produce con el entrenamiento continuo de intensidad moderada (48)

En la investigacioacuten de Wisloff et al en sujetos con insufi-ciencia cardiacuteaca en que realizaron un programa de ejercicio HIIT durante 12 semanas donde se evaluoacute el VO2maacutex y el grupo control realizoacute entrenamiento continuo de intensidad moderada (4748) los resultados en el grupo de HIIT tuvo un aumento del 46 en el VO2maacutex en comparacioacuten con el 14 del grupo control en el que tambieacuten se encontroacute que solo el grupo HIIT se remodeloacute el ventriacuteculo izquierdo mostrando de esta manera que mejoroacute significativamente la fraccioacuten de eyeccioacuten el volumen sistoacutelico y la relajacioacuten ventricular lo que permite inferir la mejoriacutea de funcioacuten contraacutectil del miocardio (48)

evidencias cientiacuteficas de la metodologiacutea HIIt

Algunas evidencias cientiacuteficas sobre la metodologiacutea HIIT ponen de manifiesto los beneficios establecidos en diferentes programas de rehabilitacioacuten cardiovascular A continuacioacuten se hace una breve descripcioacuten Fisher y et al compararon los efectos de seis semanas de entrenamiento HIIT vs entrenamiento continuo de intensidad moderada (MIT) sobre la composicioacuten corporal sensibilidad a la insulina (SI) presioacuten arterial liacutepidos sanguiacuteneos y fitness cardiovas-cular en joacutevenes sedentarios obesos o con sobrepeso (55) Los autores tienen como hipoacutetesis que el HIIT podriacutea ofrecer resultados similares al MIT a pesar de requerir solo una hora de actividad por semana en comparacioacuten con las cinco horas por semana utilizadas para el MIT (49)


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Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente a un grupo HIIT o MIT siendo evaluados pre y post-entrena-miento (49) Los resultados mostraron un mayor aumento del VO2pico en MIT en comparacioacuten con HIIT (111 vs 283 ) Ambas modalidades de entrenamiento mejoraron la composicioacuten corporal ( grasa corporal) colesterol total VLDL HDL trigliceacuteridos y SI sin diferencias entre grupos Los autores sugieren que el HIIT modifica la mayoriacutea de los factores de riesgo metaboacutelico y el fitness cardiovascular con un tiempo de entrenamiento significativamente menor (49)

Saucedo Maacuterquez y et al compararon dos protocolos de ejercicio de alta intensidad sobre la respuesta del factor neurotroacutefico derivado del cerebro (BDNF) al ejercicio (50) Los participantes realizaron un ejercicio continuo al 70 Wmax y un ejercicio intervaacutelico de alta inten-sidad (HIT) al 90 Wmax en periacuteodos de 1 min con 1 min de recuperacioacuten (50) Ambos protocolos tuvieron una duracioacuten de 20 min (50) Los resultados mostraron una cineacutetica de respuesta del BDNF similar en ambos protocolos con los valores maacutes altos de BDNF al final del periacuteodo de ejercicio Ambos protocolos se asociaron a aumentos de BDNF alcanzando valores maacutes altos con el protocolo HIT (p=0035) Los resultados sugieren que el HIT es maacutes efectivo para aumentar los niveles seacutericos de BDNF (56) adicionalmente el 73 de los participantes prefirieron el protocolo HIT (50)

Kelly y et al valoraron el impacto de dos protocolos de HIT sobre el consumo de oxiacutegeno post-ejercicio (EPOC) Los sujetos voluntarios realizaron dos protocolos diferentes de HIT en ciclo ergoacutemetro 1) HIT1 (10times1 con 1rsquo rec) y 2) HIT2



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(10times4 min con 2rsquo rec) ademaacutes de un grupo control (CON) (51) Se midioacute el VO2 Gasto energeacutetico (EE)y RER durante y despueacutes de los protocolos de ejercicio (51) Los resul-tados mostraron que se realizoacute maacutes gasto energeacutetico en el HIT1 (2788plusmn322 kJ) que en HIT2 (1151plusmn205 kJ) EE en los 60 min post-ejercicio fue solo marginalmente maacutes elevado en HIT1 y HIT2 respecto a CON sin diferencias entre HIT1 y HIT2 (57) El RER fue menor durante este periacuteodo en HIT1 y HIT2 lo que puede interpretarse como un mayor gasto energeacutetico proveniente de grasas (57) Durante la fase lenta de la recuperacioacuten (hasta 10 horas) no hubo diferencias en el gasto energeacutetico entre los protocolos de ejercicio y las condiciones control (51)

Muntildeoz y et al compararon los efectos fisioloacutegicos y sobre el rendimiento de 10 k de un entrenamiento de alta intensidad (HIT) vs entrenamiento intervaacutelico a ritmo de carrera (RP) durante el periacuteodo de competicioacuten de corredores bien entrenados Los atletas participantes fueron distribuidos en 2 grupos HIT y RP (50) El grupo HIT realizoacute cortos intervalos al 105 de la velocidad aeroacutebica maacutexima (VAM) mientras que el grupo RP entrenoacute intervalos maacutes largos a una velocidad del 90 VAM (una velocidad aproximada a la media de 10 k) (50) Despueacutes de 12 semanas de entrenamiento de base los atletas entrenaron 6 semanas utilizando HIT o RP (56) Los sujetos realizaron un test de 10 k antes y despueacutes del periacuteodo de intervencioacuten (58) El total de carga de entre-namiento se igualoacute en ambos grupos (52) Los sujetos tambieacuten realizaron un test maacuteximo para determinar el VO2maacutex antes del test de 10 k Los resultados mostraron que ambos grupos mejoraron el rendimiento en 10 k (~35 min)


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El VO2maacutex aumentoacute solo con el entrenamiento HIT mientras que la economiacutea de carrera disminuyoacute despueacutes del HIT (52) Los autores sugieren que 6 semanas de entre-namiento al 105 VAM oacute 90 VAM se asociaron a mejoras similares en el rendimiento de 10 k Por otra parte el HIT parece tener un impacto directo positivo sobre el VO2maacutex pero negativo sobre la economiacutea de carrera (52)

Masuki y et al examinaron el papel del factor inducible por la hipoxia (Hif-1a) que es el factor transcripcional maacutes importante en la regulacioacuten de la expresioacuten de genes relacionados con el metabolismo anaeroacutebico en la respuesta al HIIT (53) Para ello los autores primero indujeron un aumento de Hif-1a utilizando etil 34-dihidroxibenzoato (EDHB) con el fin de valorar el papel potencial del Hif-1a en muacutesculoesqueleacutetico (53) El tratamiento con EDHB aumentoacute los niveles de Hif-1a acompantildeado de una elevacioacuten de la expresioacuten de genes relacionados con la glucoacutelisis glucogeacutenesis y transporte de lactato La administracioacuten diaria de EDHB durante 1 semana provocoacute un aumento de la actividad enzimaacutetica glucoliacutetica (53) En segundo lugar los autores examinaron si una sola sesioacuten de HIIT podriacutea inducir un aumento de Hif-1a y subsecuente incremento en la expresioacuten de genes relacionados con el metabolismo anaeroacutebico en el muacutesculo esqueleacutetico (53)

Los resultados mostraron que los niveles de Hif-1a y la expresioacuten de los genes diana se elevaron 3 h despueacutes de finalizar la sesioacuten de HIIT (53) Por uacuteltimo los autores exami-naron los efectos de largo plazo del HIIT observando que el HIIT aumentaba los niveles basales de Hif-1a asiacute como la



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capacidad glucoliacutetica Los resultados sugieren que el Hif-1a es una de las llaves reguladoras en la adaptacioacuten metaboacutelica al entrenamiento intervaacutelico de alta intensidad (53)

conclusiones del meacutetodo HIIt

Como exponen la mayoriacutea de los estudios la principal adaptacioacuten del HIIT es la mejora del VO2max por ende una mejora en el fitness cardiovascular siendo el meacutetodo de entrenamiento maacutes idoacuteneo para ese objetivo No obstante hay que remarcar que la mejora del VO2max no implica necesariamente una mejora del rendimiento ni siquiera del rendimiento fisioloacutegico ya que existen multitud de paraacutemetros alternos

Podemos decir que la metodologiacutea HIIT parece ser la idoacutenea para la reduccioacuten de grasa gracias a la alternancia de las viacuteas metaboacutelicas y al efecto EPOC provocado por dicha alternancia esto hace considerar al HIIT como una efectiva alternativa en comparacioacuten con los meacutetodos de entrena-mientos convencionales optando tambieacuten en ser una alter-nativa de ejercicio terapeacuteutico que se puede enfocar en el tratamiento prevencioacuten y control de distintas patologiacuteas cardio-metaboacutelicas La perspectiva de beneficios que nos puede ofrecer el HIIT es un claro ejemplo de que menos puede ser maacutes es decir que el HIIT requiere una cantidad de tiempo sustancialmente menor y de un volumen de ejercicio total

Por uacuteltimo la metodologiacutea HIIT busca intervalos cortos de tiempo a intensidades altas y recuperaciones cortas e incompletas Hay que prestar especial atencioacuten al volumen total de la sesioacuten ya que si no dichas intensidades seraacuten imposibles de cumplir


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18 Lavielle-Sotomayor P Pineda-Aquino V Jaacuteuregui-Jimeacutenez O Castillo-Trejo M Actividad fiacutesica y sedenta-rismo Determinantes sociodemograacuteficos familiares y su impacto en la salud del adolescente Physical activity and sedentary lifestyle Family and socio-demographic determinants and their impact on adolescentsrsquo health Rev salud puacuteblica 201416(2)161ndash72

19 Borghese MM Tremblay MS Katzmarzyk PT Tudor-Locke C Schuna Jr JM Leduc G et al Mediating role of television time diet patterns physical activity and sleep duration in the association between television in the bedroom and adiposity in 10 year-old children

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41 Tjonna AE Lee SJ Rognmo O Stolen TO Bye A Haram PM Loennechen JP Al-Share QY Skogvoll E Slordahl SA Kemi OJ Najjar SM Wisloff U Aerobic interval training versus continuous moderate exercise as a


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C A P Iacute T U L O V

METODOLOGIacuteA PARA LA IMPLEMENTACIOacuteN

DE UN PROGRAMA DE EJERCICIO DE 12 SEMANAS

POST-REVASCULARIZACIOacuteN MIOCAacuteRDICA

Mirary Mantilla Morroacuten Yaneth Herazo Beltraacuten Miguel Urina Triana

Se realizoacute un estudio cuasi-experimental pre y post sin grupo control en 39 sujetos con revascularizacioacuten miocaacuterdica Se seleccionaron los sujetos de estudio que asistieron al Centro de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca de la IPS Cardiodiagnoacutestico SA en la ciudad de Barranquilla y que cumplieron los siguientes criterios de inclusioacuten al menos 30 diacuteas o maacutes de revascularizacioacuten coronaria por cirugiacutea con colocacioacuten de hemoductos (CABG) o con angioplastia percu-taacutenea (PCI) resultado de la capacidad funcional por prueba ergomeacutetrica igual o mayor a 4 MET y previo consentimiento para participar en el estudio

Se excluyeron los sujetos con limitaciones osteomus-culares arritmias ventriculares no tratadas presencia de derrame pericaacuterdico residual historia cliacutenica de claudicacioacuten intermitente y una fraccioacuten de eyeccioacuten lt30 medida por ecocardiograma


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Las evaluaciones pre y post rehabilitacioacuten cardiacuteaca se reali-zaron al inicio y a las 12 semanas del programa de ejercicio fiacutesico Los instrumentos de evaluacioacuten fueron los siguientes

1 Encuesta que evaluoacute sobre las caracteriacutesticas socio-demograacuteficas edad sexo estrato socioeconoacutemico estado civil y aseguramiento al servicio de salud

2 Informacioacuten cliacutenica a partir de la historia cliacutenica de los sujetos para obtener datos sobre antecedentes meacutedicos personales como hipertensioacuten arterial diabetes tipo 1 y 2 EPOC e infarto del miocardio previo ademaacutes el tipo de procedimiento quiruacutergico realizado sea revascularizacioacuten coronaria o angio-plastia coronaria percutaacutenea

3 Caracteriacutesticas antropomeacutetricas se midioacute el periacutemetro de cintura el peso y la talla para definir el iacutendice de masa corporal

4 Prueba caminata de 6 minutos (PC6M) prueba de ejercicio submaacuteximo de campo que permitioacute evaluar la capacidad cardiorrespiratoria del sujeto

5 La Escala de Borg para medir la percepcioacuten subjetiva de esfuerzo

6 El cuestionario SF-36 que permitioacute evaluar la calidad de vida relacionada con la salud

El programa de ejercicio fiacutesico se disentildeoacute con base en las recomendaciones de la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten y la Asociacioacuten Americana de Rehabilitacioacuten Cardiovascular y Pulmonar

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Los datos se analizaron con el software SPSS versioacuten 17 (licencia de la Universidad Simoacuten Boliacutevar) Mediante la prueba Kolmogoacuterov-Smirnov (K-S) se verificoacute la normalidad de los datos pre y post del grupo de estudio La diferencia de medias del pre y el post se determinoacute a traveacutes de las pruebas t de Student y de rangos con signos de Wilcoxon conside-raacutendose un valor de p le 005 como significativo Se usoacute el paquete estadiacutestico SPSS 220 para el anaacutelisis de los datos Las variables continuas se expresan como media y desviaciones estaacutendar y las categoacutericas como proporciones Se realizaron comparaciones entre la distancia recorrida durante la PC6M el porcentaje logrado del predicho de Trooster el consumo maacuteximo de oxiacutegeno mediante la foacutermula CAMD modificada y el gasto energeacutetico al inicio y a las 12 semanas de ejecucioacuten del programa de ejercicios fiacutesicos para ello se usoacute la prueba de t-Student para muestras relacionadas y se determinoacute como nivel de significancia el 5

ProceSo de eVaLuacIoacuten en La reHaBILItacIoacuten cardIacuteaca

La evaluacioacuten es uno de los componentes clave en el manejo de los sujetos durante la RC (1) y seguacuten la Asociacioacuten Americana de Fisioterapia (APTA por sus siglas en ingleacutes) se define como el proceso de pensamiento criacutetico de los datos recogidos en el examen y el cual permite la identifi-cacioacuten de los problemas del sujetocliente y por tanto del diagnoacutestico (2) La evaluacioacuten como elemento esencial en el proceso de intervencioacuten fisioterapeacuteutica conlleva anaacutelisis e interpretacioacuten de los datos logrados durante la aplicacioacuten de los diferentes instrumentos de medicioacuten posibilitando el

Mirary Mantilla Morroacuten - Yaneth Herazo Beltraacuten - Miguel Urina Triana

MetodoLoGIacutea Para La IMPLeMentacIoacuten de un ProGraMa de 12 SeManaS PoSt-reVaScuLarIZacIoacuten MIocAacuterdIca


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diagnoacutestico y la definicioacuten del plan de intervencioacuten (2) se ha considerado un momento clave para medir la efectividad de la rehabilitacioacuten cardiacuteaca en los sujetos (3)

El marco conceptual de la Guiacutea de Praacutectica Fisioterapeacuteutica de la APTA ofrece una orientacioacuten para el desempentildeo de los fisioterapeutas mediante los patrones de praacutectica que plantean el camino preferido a seguir durante la accioacuten profesional e incluye los 5 elementos de manejo del sujetocliente examen evaluacioacuten diagnoacutestico pronoacutestico e inter-vencioacuten de acuerdo a la APTA la praacutectica fisioterapeacuteutica es un proceso que incluye examen y evaluacioacuten de las deficiencias funcionales limitaciones de la actividad restric-ciones en la participacioacuten y los factores contextuales que impiden la inclusioacuten de las personas en las diferentes activi-dades de la vida diaria (4) (ICF en el marco de este proyecto de investigacioacuten se seleccionoacute el patroacuten de praacutectica preferido del dominio cardiovascularrespiratorio Deficiencia de la capacidad y resistencia aeroacutebica asociada con disfuncioacuten o falla de la bomba cardiovascular cuya alteracioacuten principal es la capacidad de realizar el trabajo en el tiempo sin llegar a la fatiga (2)

Por otro lado la Clasificacioacuten Internacional del Funcionamiento la Discapacidad y la Salud (CIF) es un marco de referencia para definir las dimensiones o categoriacuteas de salud que se evaluacutean e intervienen en los sujetos con revas-cularizacioacuten coronaria y postangioplastia transluminal Percutaacutenea porque proporciona una visioacuten integral del funcionamiento de las personas con base en las alteraciones de las funciones corporales las limitaciones de las activi-

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dades y las restricciones que las determinadas condiciones de salud (enfermedad trastorno lesioacuten) causan en los sujetos asiacute la CIF se convierte en una plataforma universal e inclusiva para la comprensioacuten de la salud y discapacidad y propor-ciona un sistema de clasificacioacuten para describir el perfil de funcionamiento permitiendo la toma de decisiones cliacutenicas en los sujetos con deficiencias y limitaciones funcionales que alteran su capacidad de movilidad (4)

Al permitir un lenguaje universal entre los profesionales y guiar la definicioacuten de las categoriacuteas de evaluacioacuten la CIF resulta en una herramienta clave durante el proceso de rehabilitacioacuten cardiacuteaca al posibilitar la descripcioacuten del perfil de funcionamiento del sujeto el cual es el punto de inicio del proceso de rehabilitacioacuten cardiacuteaca (6) (ICF porque maacutes allaacute de los signos y siacutentomas de la enfermedad cardiacuteaca lo impor-tante es el impacto que la patologiacutea tiene en las funciones corporales la realizacioacuten de las actividades de la vida diaria o la participacioacuten en los diferentes roles (7)

La CIF orienta que debemos medir maacutes no coacutemo hacerlo en este sentido son los profesionales de la salud los que seleccionan los test y medidas del estado de salud de las personas con revascularizacioacuten miocaacuterdica de acuerdo a las categoriacuteas relacionadas con la condicioacuten de salud especiacutefica (6) Asiacute las categoriacuteas de evaluacioacuten en el presente proyecto de investigacioacuten se definieron a partir del Core Set Corto para enfermedad cardiacuteaca isqueacutemica croacutenica definido como el conjunto de categoriacuteas de la CIF que describen el funcio-namiento de las personas con dicha patologiacutea y facilitan su uso en la praacutectica cliacutenica y en los procesos de rehabilitacioacuten cardiacuteaca (6)




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Seguacuten este Core Set la deficiencia maacutes tiacutepica y comuacuten es la relacionada con las funciones articuladas con la tolerancia al ejercicio definidas en la CIF como las funciones relativas con la capacidad respiratoria y cardiovascular necesaria para resistir el ejercicio fiacutesico Entre estas se cuentan la resistencia fiacutesica general (nivel general de tolerancia al ejercicio fiacutesico) la capacidad aeroacutebica (cantidad de ejercicio que una persona puede realizar sin quedarse sin aliento) y fatigabilidad (suscep-tibilidad a la fatiga en cualquier nivel de ejercicio) (6 4) El Core Set Corto indica que el sujeto con enfermedad cardiacuteaca isqueacutemica croacutenica tambieacuten puede presentar deficiencias en las sensaciones asociadas con las funciones cardiovasculares y respiratorias como disnea percepcioacuten de esfuerzo durante el ejercicio fiacutesico entre otras (6)

Tambieacuten el Core Set para enfermedad cardiacuteaca isqueacutemica croacutenica muestra que los sujetos presentan alteraciones de las funciones relacionadas con el mantenimiento del peso corporal apropiado ademaacutes limitaciones funcionales para realizar actividades tales como la de recorrer distancias a pie desplazarse por el entorno cercano y por distintos lugares (6)

La American Heart Association (AHA) y la Asociacioacuten Americana de Rehabilitacioacuten Cardiovascular y Pulmonar (AACVPR) reconocen como 1 de los 10 componentes esenciales de los Programas de Prevencioacuten secundaria de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca (PRC) a la actividad fiacutesica (AF)(7) ademaacutes la capacidad de realizar una evaluacioacuten de la actividad fiacutesica e informar de los resultados es 1 de las 10 competencias baacutesicas de los profesionales en rehabilitacioacuten cardiacuteaca (7) por lo tanto nuestro objetivo es proporcionar una visioacuten general de los procedimientos de evaluacioacuten de la AF y

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proporcionar un enfoque estandarizado en los PRC integral Es esencial que la prestacioacuten del servicio sea de alta calidad a todos los sujetos dentro del aacuterea del servicio del programa y que sus procesos de desarrollo sean fundamentados en las Guiacuteas basadas en la evidencia (8) Las intervenciones deben ser supervisadas y garantizarle al sujeto el seguimiento y control en la aparicioacuten de siacutentomas cambios en el estado de salud y progresioacuten de la enfermedad (9)

SeGurIdad en La reHaBILItacIoacuten cardIacuteaca

La incidencia de complicaciones cardiovasculares durante el ejercicio es muy baja en la poblacioacuten aparentemente sana sin embargo en la poblacioacuten con factores de riesgo y enfer-medad cardiovascular puede ser extremadamente variable y considerablemente mayor que entre individuos sanos (10) Para conseguir una sesioacuten de rehabilitacioacuten segura se realizoacute una evaluacioacuten integral con el objetivo de conocer el grado de riesgo cardiovascular e identificar a los sujetos potencial-mente inestables (7 11) Dentro de los eventos frecuentemente asociados con el ejercicio en sujeto cardiacuteaco encontramos el paro cardiacuteaco las arritmias el infarto agudo de miocardio (IAM) entre otras se estima que el riesgo de complicaciones mayores es de 1 evento por cada 60000-80000 horas de ejercicio supervisadas (7)

Estas situaciones deben ser reconocidas por el experto e informar a los participantes en el ejercicio sobre el riesgo de este los sujetos deben ser estratificados mediante la clasificacioacuten propuesta por la Asociacioacuten Americana de Rehabilitacioacuten Cardiopulmonar (AACVPR) para evitar las




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posibles complicaciones durante el ejercicio (12) (Tabla 1) aunque la frecuencia y los meacutetodos de monitoreo dependen tambieacuten de los recursos disponibles la capacidad y el volumen de cada institucioacuten ademaacutes de la evolucioacuten y estado del sujeto

Tabla 1 Monitoreo durante la rehabilitacioacuten de acuerdo al riesgo seguacuten la AACVPR

BAJO RIESGO6-8 sesionesMonitorizacioacuten electrocardiograacutefica y supervisioacuten cliacutenicaDisminucioacuten de la frecuencia de forma intermitente en la sesioacuten 8 y 12

MODERADO RIESGO

12-24 sesionesMonitorizacioacuten electrocardiograacutefica y supervisioacuten cliacutenicaDisminucioacuten de la frecuencia de forma intermitente en la sesioacuten 24

ALTO RIESGO 12-24 semanasMonitorizacioacuten electrocardiograacutefica y supervisioacuten cliacutenica constante

Fuente Loacutepez-Jimeacutenez Francisco et al Consenso de rehabilitacioacuten cardiovascular y prevencioacuten secundaria de las Sociedades Interamericana y Sudamericana de Cardiologiacutea Revista Uruguaya de

Cardiologiacutea 282 (2013) 189-224

La supervisioacuten meacutedica fue un factor de seguridad impor-tante durante la sesioacuten de ejercicio fiacutesico todos los sujetos que participaron en el programa fueron educados sobre los siacutentomas por los que debiacutean suspender el ejercicio percepcioacuten de esfuerzo bienestar liacutemites de riesgo y medidas inmediatas que deberiacutea tomar coacutemo informar al equipo de rehabilitacioacuten o la suspensioacuten inmediata del ejercicio (13) (Tabla 2) Se sugiere la presencia o disponibilidad inmediata del meacutedico especialista en rehabilitacioacuten cardiovascular o de personal capacitado en el manejo de complicaciones y en reanimacioacuten cardiovascular de emergencia (7)

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Tabla 2 Signos y siacutentomas de alarma para suspender el ejercicio

1 Disnea Intensa no puede hablar o sostener una conversacioacuten

2 Dolor opresioacuten o molestia continua en el pecho brazos mandiacutebula cuello hombros o espalda

3 Fatiga extrema por maacutes de una hora despueacutes del ejercicio

4 Confusioacuten mental o mareo

5 Frecuencia cardiacuteaca muy raacutepida o muy lenta

6 Dolor articular o muscular excesivo

7 Identificar los signos y siacutentomas de hiperglucemia e hipoglucemia

Fuente Alemaacuten JA et al 2014 Guiacutea para la prescripcioacuten de ejercicio fiacutesico en sujetos con riesgo cardiovascular SEH-LELHA

La supervisioacuten cliacutenica estuvo liderada por un meacutedico con experiencia en el tratamiento de las enfermedades cardio-vasculares y entrenado en maniobras de reanimacioacuten cardiopulmonar quien tuvo disponibilidad fiacutesica inmediata en las sesiones de ejercicio y fue responsable de las condi-ciones y el progreso de los sujetos a lo largo del desarrollo del programa de ejercicio fiacutesico teniendo en cuenta la edad el diagnoacutestico y comorbilidades ademaacutes del momento en el que se encuentra con respecto al evento cardiovascular y la evolucioacuten que curse durante las sesiones todo esto seguacuten lo establecido por las guiacuteas de la AACVPR y la AHA quienes excluyen de la atencioacuten del paciente el acceso remoto como por teleacutefono u otros dispositivos de comunicacioacuten Todo el equipo de trabajo estuvo relacionado con el plan de trata-miento de cada sujeto (8)




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eVaLuacIoacuten deL SuJeto

En la evaluacioacuten inicial del sujeto al ingresar al programa de ejercicio fiacutesico se realizoacute una exhaustiva recoleccioacuten de datos a traveacutes de la historia cliacutenica la cual contuvo antece-dentes de cirugiacuteas y comorbilidades como enfermedades renales vasculares pulmonares afectaciones muacutesculo-es-queleacuteticas factores psicosociales y cardiovasculares que pueden abordarse mediante una amplia gama de inter-venciones la toma de medicamentos situacioacuten econoacutemica educativa y social del sujeto de caraacutecter primordial en la valoracioacuten inicial (1415)

Se tuvieron en cuenta los componentes de la historia meacutedica seguacuten lo establecido por la guiacutea de la ACSM quien la define como un procedimiento humano y eficaz que documenta al profesional en las evidencias para una mejor atencioacuten en el desarrollo de las estrategias de prevencioacuten lo que determina el diagnoacutestico y el tratamiento y que se confirman mediante otros procedimientos (Tabla 2) (9 16) Esta puede ser el uacutenico medio para evaluar aspectos psicosociales que contribuyan a la afeccioacuten del sujeto lo que ocasiona un efecto terapeacuteutico por la naturaleza de la relacioacuten que se desarrolla entre el sujeto y el evaluador durante la interaccioacuten(18)

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Tabla 3 Componentes de la historia meacutedica antes del examen fiacutesico

1 DIAGNOacuteSTICO MEacuteDICO

factores de riesgo cardiovascular comobull Hipertensioacutenbull Obesidadbull Dislipidemiasbull Diabetesbull Siacutendrome Metaboacutelicobull Tabaquismobull Antecedente de enfermedad coronariabull Evaluacioacuten del estilo de vida (antecedentes deportivos nutricionales estreacutes y factores de la personalidad)

Historia cardiovascular previabull Fiebre reumaacuteticabull IAMbull Falla cardiacuteaca bull Disfuncioacuten valvular (estenosis aoacuterticamitral enfermedad valvular)bull Infarto agudo de miocardiobull Otros siacutendromes coronarios

Intervenciones percutaacuteneas coronariasbull Angioplastia y colocacioacuten de stentbull Cirugiacutea de revascularizacioacuten coronariabull Reemplazo valvularbull Trasplante cardiacuteacobull I mplante de marcapaso yo desfibrilador cardioversorbull Procedimiento de ablacioacuten cardiacuteaca

otras enfermedadesbull Enfermedad vascular perifeacutericabull Enfermedad pulmonar asma enfisema bronquitisbull Enfermedad cerebrovascular ataques isqueacutemicos transitoriosbull Anemia discrasias (lupus eritematoso)bull Flebitis trombosis venosa profundabull Caacutencer embarazo osteoporosis desoacuterdenes musculares emocionales y alimenticios

2 RECOMENDACIONES PREVIO AL EXAMEN FIacuteSICO

bull Soplos tonos galope y ritmo cardiacuteaco bull Sonidos anormales en el corazoacuten y sistema vascularbull Hallazgos pulmonares anormales (sibilancias estertores crepitantes)bull Glicemia hemoglobina glicosilada (Ha1c) proteiacutena C reactiva liacutepidos seacutericos y lipoproteiacutenas

3 HISTORIA DE SIacuteNTOMAS

bull Sensacioacuten de hormigueo dolor pesadez ardor opresioacuten adormecimiento en el pecho el cuello mandiacutebula espalda o brazos

bull Aturdimiento mareo desmayo peacuterdida temporal de la agudeza visual entumecimiento unilateral transi-torio falta de aliento palpitaciones raacutepidas del corazoacuten especialmente si se asocia con la actividad fiacutesica comer una comida grande trastorno emocional o la exposicioacuten al friacuteo o la combinacioacuten de cualquiera de estas actividades

bull Procedimientos quiruacutergicos enfermedad reciente hospitalizacioacuten nuevos diagnoacutesticos meacutedicos problemas ortopeacutedicos como artritis o cualquier condicioacuten que hace que la deambulacioacuten o el uso de ciertos adita-mentos sea difiacutecil

bull Uso de faacutermacos incluyendo suplementos dietarios yo nutricionales las alergias a medicamentosbull Otros haacutebitos cafeiacutena alcohol tabaco consumo de drogas

4 EJERCICIO FIacuteSICO

bull Informacioacuten sobre los haacutebitos y nivel de actividad fiacutesica frecuencia duracioacuten o tiempo tipo en intensidad del ejercicio




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5 HISTORIA LABORAL

bull Demanda fiacutesica actual requerimiento laboral de extremidades superiores e inferiores

6 HISTORIA FAMILIAR

bull Antecedentes cardiacuteacos pulmonares enfermedad metaboacutelica muerte suacutebita

7 HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRAacuteFICOS

bull Trastornos de la conduccioacuten intraventricular bloqueos de rama bi o trifascicular bloqueos auriculoventricu-lares avanzados y aparicioacuten de taquicardia ventricular monimorfa que conllevan a un mal pronoacutestico

bull Fibrilacioacuten auricular extrasiacutestole ventricular de repeticioacuten ondas Q en muchas derivaciones desnivel de ST mantenido disminucioacuten de la variabilidad R-R hipertrofia de ventriacuteculo izquierdo y potenciales tardiacuteos presentes en el electrocardiograma (EGG) de alta resolucioacuten

8 OTRAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

bull Ecocardiografiacutea bull Holter

Fuente Santos M et al Valoracioacuten de la capacidad funcional y la calidad de vida en los sujetos cardioacutepatas queacute probar y queacute cuestionarios debemos utilizar Rehabilitacioacuten2006 40(6) 309-317

ManeJo fISIoteraPEacuteutIco SuJetocLIente

La valoracioacuten de fisioterapia en la fase II de rehabilitacioacuten cardiaca incluyoacute los siguientes aspectos

1 examinacioacuten

11 Historiaminus Datos sociodemograacuteficos generalesminus Historia socialminus Historia laboralminus Condiciones de vidaminus Estado general de salud percepcioacuten general de la

salud funcioacuten fiacutesica fisioloacutegica rol y funcioacuten socialminus Haacutebitos sociales y de salud pasados y actualesminus Antecedentes familiaresminus Historial meacutedicoquiruacutergicominus Estado actualmotivo de consultaminus Estado funcional y nivel de actividadminus Medicamentos y paracliacutenicos

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2 revisioacuten por sistemas

21 Sistema cardiovascularpulmonar

Se realizoacute una evaluacioacuten completa del sistema cardio-vascular Presioacuten arterial sistoacutelica y diastoacutelica frecuencia cardiacuteaca ruidos y soplos cardiacuteacos valoracioacuten de pulso perifeacuterico coloracioacuten de la piel se descartoacute alteraciones muacutesculo-esqueleacuteticas neuroloacutegicas que imposibiliten su ingreso al programa De igual manera se examinoacute el sistema respiratorio frecuencia respiratoria ruidos anormales carac-teriacutesticos de patologiacuteas pulmonares de tipo crepitantes (18)

22 Inspeccioacuten Se tuvo en cuenta lo siguiente La forma como la persona respira si es una respiracioacuten

tranquila o la persona estaacute disneica coacutemo tiene sus yugulares ingurgitadas o planas el color de la piel y las mucosas si estaacute cianoacutetico rosado o paacutelido estado nutricional

Mirando el toacuterax se reconocieron latidos del ventriacuteculo derecho y el choque de la punta del corazoacuten que corres-ponde al ventriacuteculo izquierdo No siempre se distin-guieron esos latidos especialmente en los sujetos obesos (19)

23 Palpacioacuten Se identificoacute El choque de la punta del ventriacuteculo izquierdo Lo

normal es que se ubique en el quinto espacio inter-costal izquierdo por fuera de la liacutenea media clavicular En la cardiomegalia se desplaza hacia abajo y al lateral el palpar el choque de la punta muy desplazado nos hace sospechar de cardiomegalia




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Palpacioacuten del ventriacuteculo derecho Normalmente es un latido discreto cuando hay hipertrofia el latido es maacutes prominente Se coloca la mano sobre el esternoacuten en ocasiones se nota mejor en la parte maacutes alta del epigastrio (19)

24 Auscultacioacuten cardiacuteaca Esta se realizoacute en un recinto tranquilo sin ruido con

el sujeto confortable y con el toacuterax completamente expuesto depende del examinador por doacutende iniciar el examen si por la base o la punta lo importante es que se realice de forma metoacutedica identificando inicialmente el primer y segundo ruido luego la diaacutestole y la siacutestole para determinar ciertos sonidos o soplos (21)

Se auscultoacute toda el aacuterea precordial El sujeto pudo estar sentado acostado o de pie Se colocoacute al sujeto en el decuacutebito lateral izquierdo con la campana del fonendo sobre el aacutepex para identificar los ruidos ventriacuteculo izquierdo particularmente durante la diaacutestole (20)

Otra posicioacuten que ayudoacute a escuchar ruidos como frote pericaacuterdico o regurgitacioacuten aortica fue que el sujeto se siente y se incline hacia adelante mejor auacuten si toma aire y lo bota por la boca y sostiene la respiracioacuten por un momento (20)

Al auscultar es conveniente tener un meacutetodo para concentrarse en reconocer distintos aspectos del ciclo cardiacuteaco (21)

1 Reconocer el ritmo2 Reconocer el primer y segundo ruido (reconocer su

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intensidad doacutende se escucha mejor) siacute son cortos y bien definidos (Tabla 4) (21)

3 Identificar ruidos que puedan escucharse en siacutestole (soplos eyectivos de regurgitacioacuten doacutende se escuchan mejor y queacute intensidad tienen) y en la diaacutestole (soplos otros ruidos queacute forma tiene el soplo doacutende se ausculta) Existen otros ruidos pero en la praacutectica es difiacutecil escucharlos

4 Al recorrer el aacuterea precordial es importante detenerse en los focos de auscultacioacutenloz Foco mitral en el aacutepex del corazoacuten en el quinto

espacio intercostal izquierdo ligeramente por fuera de la liacutenea media clavicular Permite reconocer bien el primer y segundo ruido cardiacuteaco y el funciona-miento de la vaacutelvula mitral La auscultacioacuten mejora si el sujeto se encuentra de cuacutebito lateral izquierdo

loz Foco tricuacutespide a la misma altura del foco mitral pero maacutes en contacto con el esternoacuten ya sea por el lado izquierdo o derecho Permite identificar los ruidos que se generan en la vaacutelvula tricuacutespide

loz Foco aoacutertico se ubica en el segundo espacio inter-costal inmediatamente a la derecha del esternoacuten identifica los ruidos que se generan en relacioacuten a la vaacutelvula aoacutertica

loz Foco pulmonar segundo espacio intercostal a la izquierda del esternoacuten permite identificar las carac-teriacutesticas de los ruidos que se generan en la vaacutelvula pulmonar (21)




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Tabla 4 Ruidos cardiacuteacos normales

PRIMER RUIDO (R1)

bull Cierre de vaacutelvula mitral y tricuacutespide este debe ser uniacutesonobull Se escucha mejor en el aacutepex aunque por su intensidad se escucha en toda el aacuterea

precordialbull Ocurre al comienzo del latido en la siacutestole

SEGUNDO RUIDO (R2)

bull Cierre de vaacutelvula aoacutertica y pulmonarbull Se desplazan un poco con la respiracioacuten pero al final de la espiracioacuten tienden a escu-

charse al uniacutesonobull Inspiracioacuten profunda el cierre de la vaacutelvula pulmonar se retrasabull Se ausculta con mayor claridad en la base del corazoacuten (foco pulmonar y aoacutertico)bull La intensidad del ruido aumenta con la hipertensioacuten arterial o pulmonarbull La intensidad disminuye cuando no cierran adecuadamente los velos de las vaacutelvulas

(insuficiencia valvular)

TERCER RUIDO (R3)

bull Menos frecuente ocurre al comienzo de la diaacutestole luego del R2 en la fase de llenado raacutepido determinado por el gradiente de presioacuten

bull En ocasiones el R1 R2 y R3 producen una cadencia parecida a un galope de caballo Se conoce como galope ventricular y se presenta en algunas insuficiencias

CUARTO RUIDO (R4)

bull Se escucha inmediatamente antes del primer ruido en el momento de la contraccioacuten de las auriacuteculas

bull Si existe fibrilacioacuten auricular no puede existir R4bull Puede producir cadencia de galope entre el R1 R4 y R2 (galope auricular)

Fuente Faella Horacio Chiesa Pedro Aspectos cliacutenicos RevUrugCardiol 2014 29(3) 430-435

25 Presioacuten Arterial

La medida de la presioacuten arterial (PA) en reposo es el criterio inicial de la evaluacioacuten de la capacidad fiacutesica antes de prescribir un programa de ejercicio Se evaluoacute la PA antes durante e inmediatamente despueacutes de cada sesioacuten seguacuten el 7ordm informe de Joint National Committe on Prevention (JNC VII) declara incrementos de 20 mmHg en la presioacuten sistoacutelica o de 10 mmHg de la diastoacutelica en individuos entre 40 y 70 antildeos lo que duplica el riesgo cardiovascular (22) Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) La Tabla 5 muestra la clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial seguacuten los lineamientos del JNC VII para mayores de 18 antildeos

La PA estaacute determinada por el gasto cardiacuteaco y las resis-tencias perifeacutericas totales para su valoracioacuten es necesaria la utilizacioacuten de un aparato denominado esfigmanoacutemetro hay

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una gran variedad y se pueden distinguir diferentes tipos los semiautomaacuteticos los auscultatorios u oscilomeacutetricos estos deben estar validados seguacuten protocolos internacio-nales estandarizados y se deben revisar y calibrar al menos cada 6 meses (23) Las mediciones se desarrollaron paso a paso seguacuten lo descrito por la Guiacutea de la Sociedad Europea de Hipertensioacuten (ESH) y Sociedad Europea de Cardiologiacutea (24)

Tabla 5 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial seguacuten JNC VII

CLASIFICACIOacuteN DE TA TAS (MMHG) TAD(MMHG)

Normal lt120 lt80

Pre hipertensioacuten 120-139 80-89

Hipertensioacuten estadio 1 140-159 90-99

Hipertensioacuten estadio 2 gt 160 gt100

TA Tensioacuten Arterial TAS Tensioacuten arterial sistoacutelica TAD Tensioacuten arterial Diastoacutelica mmHg miliacutemetro de mercurio

Fuente Verdecchia P Seacuteptimo informe del Joint National Committee para la Prevencioacuten Deteccioacuten Evaluacioacuten y Tratamiento de la Hipertensioacuten Arterial el armamento estaacute a punto Rev Espantildeola

Cardiol 200356(9)843ndash7

Medicioacuten de la presioacuten arterial

Al momento de realizar la medicioacuten de la presioacuten arterial se tomaron en cuenta las siguientes precauciones

1 Permitir que el sujeto se repose de 3-5 minutos antes de iniciar la medicioacuten

2 Tomar como miacutenimo dos mediciones de PA con el sujeto sentado dejando entre 1-2 minutos entre las mediciones Si los valores son muy diferentes se toman los valores adicionales y si es necesario calcula se el valor promedio




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3 El manguito de presioacuten debe adaptarse al periacutemetro del brazo Utilizar un manguito de presioacuten de tamantildeo estaacutendar (12-13 cm de ancho y 35 cm de largo) pero disponer de uno grande y otro pequentildeo para brazos gruesos (gt de 32 cm) y delgados (25)

4 Verifique que la flecha del brazalete quede alineada con la arteria braquial Este se encuentra ubicado en la cara interior del brazo a 2 cm por encima del pliegue antecubital (25)

5 Colocar el puntildeo al nivel del corazoacuten sea cual sea la posicioacuten del sujeto Es preferible que la medicioacuten se realice en la parte superior del brazo (25)

6 Si se emplea el meacutetodo auscultatorio utilizar los ruidos de Korotkoff fase I y V (desaparicioacuten para identificar la PA sistoacutelica y diastoacutelica) (25)

7 Medir la PA en ambos brazos en la primera consulta para identificar diferencias Si se observa una diferencia significativa de gt10 mmHg y constante de la Presioacuten Arterial Sistoacutelica (PAS) entre uno y otro brazo debe utilizarse el brazo con los valores de presioacuten maacutes altos (25)

8 La medicioacuten de la presioacuten arterial debe combinarse siempre con la medicioacuten de la frecuencia cardiacuteaca ya que estos valores son predictores independientes de complicaciones cardiovasculares en varias entidades incluyendo la hipertensioacuten arterial (25)

9 Registre sus hallazgos la AHA recomendoacute desde hace antildeos que debiacutean registrarse las tres lecturas de la presioacuten arterial la sistoacutelica diastoacutelica y la segunda diastoacutelica El registro apareceriacutea asiacute 1258275 (25)

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26 Frecuencia Cardiacuteaca

Es el nuacutemero de veces que se contrae el corazoacuten durante un minuto originada en la contraccioacuten del ventriacuteculo izquierdo y que resulta en la expansioacuten y contraccioacuten regular del calibre de las arterias representa el rendimiento del latido cardiacuteaco y la adaptacioacuten de las arterias (26) Aunque esta disminuye con la edad a partir de los 20-25 antildeos hay factores como la obesidad regioacuten activa del cuerpo ejercicio en medio acuaacutetico nivel de entrenamiento sexo y la manera de captar los datos influyen en la frecuencia cardiacuteaca maacutexima (FCM) (29)

El registro de la frecuencia cardiacuteaca (FC) es una de las formas de control fisioloacutegico frecuente en la evaluacioacuten de la intensidad del esfuerzo a la que el organismo estaacute sometido y un excelente indicador de la respuesta del sistema cardio-rrespiratorio al movimiento (27) Es un paraacutemetro baacutesico para determinar la carga de entrenamiento y la intensidad del ejercicio esta se puede obtener de dos maneras la primera tras un esfuerzo de alta intensidad se registra la FC maacutes elevada la segunda por medio de modelos estadiacutesticos por ecuaciones que estiman la frecuencia cardiacuteaca maacutexima (29) Se justifica por ser de sencillo registro (manual por sistema telemeacutetrico o pulsiacutemetros) y por el hecho de que existe una fuerte correlacioacuten entre los valores de la FCM y el VO2 (27)

La frecuencia cardiacuteaca en reposo se determinoacute en el sujeto despueacutes de haber descansado por lo menos 10 minutos se tomoacute en cuenta la regularidad del pulso ya que su irregu-laridad estaacute asociada con trastornos del ritmo como la fibri-lacioacuten auricular si presenta pausas o latidos adicionales reflejan contracciones ventriculares o auriculares prematuras




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(28) Al momento de la palpacioacuten se tuvo en cuenta que el pulso debe ser faacutecilmente detectable que este desaparece de manera intermitente simeacutetrica con elevaciones plenas fuertes y raacutepidas el pulso deacutebil hipoquineacutesico se relaciona con atrofia ventricular izquierda hipovolemia o estenosis aoacutertica (28) Sin embargo el pulso fuerte raacutepido e hiperqui-neacutesico (pulso saltoacuten) refleja la eyeccioacuten raacutepida del ventriacuteculo izquierdo como el caso de la insuficiencia aoacutertica croacutenica (28) Pulsaciones deacutebiles y otras fuertes reflejan un pulso alternante presente en casos de acentuada degeneracioacuten de la fibra miocaacuterdica y es de mal pronoacutestico (28) La dismi-nucioacuten del pulso hasta casi desaparecer se denomina pulso paradoacutejico como en el derrame pericaacuterdico (28)

teacutecnica para tomar el pulso arterial1 El sujeto debe estar coacutemodo con la extremidad

apoyada o sostenida con la palma de la mano hacia arriba

2 Aplique una suave presioacuten con la yema de los dedos iacutendice medio y anular en la cara anterior y lateral de las muntildeecas entre el tendoacuten flexor radial del carpo y la apoacutefisis estiloide del radio

3 Cuente los latidos durante un minuto completo o incluso maacutes si observa alguna irregularidad

4 Registre en inteacuterprete el hallazgo tome decisiones pertinentes

recomendaciones1 Verifique la medicacioacuten del sujeto que influya en la

frecuencia cardiacuteaca

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2 Evite utilizar el dedo pulgar ya que se pueden confundir los latidos del examinador y del sujeto

3 No tome el pulso en sitios que presenten dolor hemorragias o fiacutestulas arteriovenosas

4 Comprima suavemente la arteria para no perder totalmente el pulso

5 Palpar el pulso en forma individual para evaluar sus caracteriacutesticas y de manera simultaacutenea para detectar cambios en la amplitud y sincronizacioacuten Los pulsos asimeacutetricos sugieren oclusioacuten (28)

27 Frecuencia respiratoria

Como parte del examen cliacutenico del sujeto nos interesoacute saber la forma como el sujeto respira recordemos que la respiracioacuten tiene una fase inspiratoria y otra espiratoria y el nuacutemero de veces que una persona respira en un minuto es su frecuencia respiratoria (FR) (20 28) Normalmente la espiracioacuten es maacutes prolongada que la espiracioacuten En adultos la FR normal es de 12 a 20 respiraciones por minuto y cuando esta es mayor de 25 o menor de 12 se considera anormal (28 29)

teacutecnica para evaluar la frecuencia respiratoria

1 Lo maacutes coacutemodo posible sin que el sujeto se percate para esto se sugiere simular tomar el pulso pero en realidad se estaacute observando la respiracioacuten (28 29)

2 Controle durante 1 minuto o maacutes en sujetos con una respiracioacuten irregular

3 Registre el dato (28 29)




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28 Oximetriacutea de pulso

Seguacuten la American Thoracic Society (ATS) la oximetriacutea de pulso es una forma de medir cuaacutento oxigeno contiene la sangre Esta evaluacioacuten se hace a traveacutes de un dispositivo llamado oxiacutemetro de pulso que mide los niveles de oxiacutegeno sin necesidad de tener una muestra sanguiacutenea va de la mano con un adecuado funcionamiento respiratorio y circulatorio Esta se basa en los mecanismos fisioloacutegicos de que la hemog-lobina oxigenada y desoxigenada tiene diferente espectro de absorcioacuten (30) La prueba del oxiacutemetro emite luz a diferentes longitudes de onda abarcando los dos espectros nombrados la cual se transmite a la piel a traveacutes de un fotodetector de acuerdo con la adsorcioacuten de la luz se correlaciona con la proporcioacuten de hemoglobina saturada y desaturada del tejido (30)

teacutecnica y recomendaciones1 Masajear el pulpejo del dedo del sujeto colocar el

sensor y esperar la respuesta

2 Brinda datos como saturacioacuten de oxiacutegeno frecuencia cardiacuteaca y curva del pulso

3 La prueba estaacute limitada en el caso de alteraciones de la hemoglobina untildeas pintadas fuentes de luz externa hipoperfusioacuten perifeacuterica anemia aumento del pulso venoso

4 No detecta la hiperoxia ni la hipoventilacioacuten

29 Disnea

La disnea constituye uno de los siacutentomas o signos maacutes frecuentes del sujeto con enfermedad cardiacuteaca esta se

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define como la falta de aire la cual se considera anormal cuando ocurre en reposo o a un nivel de actividad fiacutesica que no deberiacutea causar este siacutentoma (31)

La disnea de esfuerzo sugiere la presencia de falla ventri-cular izquierda o enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica En la insuficiencia cardiacuteaca la disnea progresa lentamente en semanas o meses y es la expresioacuten de hipertensioacuten pulmonar capilar y venosa (19) En sujetos con antecedentes de enfer-medad de vaacutelvula mitral indica presencia de fibrilacioacuten auricular tambieacuten es un equivalente anginoso frecuente secundario a isquemia de miocardio que ocurre a cambio del dolor precordial tiacutepico (19)

En la exploracioacuten fiacutesica de la disnea cardiovascular y de esfuerzo se evaluaraacute la presencia de

Cianosis

Edemas

Pulsos paradoacutejicos

Ingurgitacioacuten yugular

Estertores huacutemedos

Diaforesis

Hemodinamiacutea inestable

210 Edema

El edema es el aumento del volumen del liacutequido en el intersticio que se manifiesta cliacutenicamente por un hoyuelo al presionar la piel para que este se haga aparente en una persona de tamantildeo normal el exceso de liacutequido aproximado




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es de 23 a 45 kg O cuando el liacutequido intersticial represente maacutes del 10 de su peso corporal (19)

El acuacutemulo de liacutequido intersticial secundario al incre-mento de la presioacuten venosa y capilar propia de la insuficiencia cardiacuteaca produce un edema cardiacuteaco este es de inicio gradual progresivo localizado en los miembros inferiores de predominio vespertino empeora con el trascurso del diacutea Al principio es blando a medida que se hace croacutenico se vuelve maacutes duro pigmentado doloroso aumenta en la posicioacuten de pie y disminuye al estar acostado por la redistribucioacuten del liacutequido puede acompantildearse de signos como la disnea relacionada a un derrame pleural bilateral importante si la disnea precede al edema la causa es disfuncioacuten ventricular izquierda estenosis mitral EPOC o COr pulmonale (19)

211 EVALUACIOacuteN Y RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO DE LA HERIDA QUIRUacuteRGICA

Los sujetos intervenidos presentan algunas caracteriacutes-ticas que incidiraacuten en su manejo sobre todo en las primeras semanas despueacutes de la intervencioacuten quiruacutergica teniendo en cuenta las complicaciones de toda toracotomiacutea de toda intervencioacuten cardiacuteaca y especiacuteficamente del bypass o de los recambios valvulares Esta produce dolor en ocasiones paresia diafragmaacutetica lo que disminuye la distensibilidad pulmonar la capacidad vital un 50 la capacidad residual funcional un 30 alrededor de las 16 horas post operatorias (32) Los programas de rehabilitacioacuten cardiacuteaca mejoran el estado funcional y la calidad de vida e incrementan la super-vivencia El estudio observacional descriptivo y prospectivo incluyoacute 31 pacientes (19 hombres y 14 mujeres En la valoracioacuten

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se identificaron los cambios producidos despueacutes de la cirugiacutea y se determinoacute el proceso a seguir se tuvo en cuenta tambieacuten si muestra alguna postura antiaacutelgica (32)

En cuanto a la palpacioacuten es importante constatar la correcta soldadura del esternoacuten De no ser adecuada se percibiraacute un leve claqueteo al final de la inspiracioacuten producido por el desplazamiento de las dos mitades del esternoacuten al separase por el aumento del diaacutemetro del toacuterax este se denota a la palpacioacuten e incluso algunas veces puede ser audible (32) En este caso el sujeto no podraacute iniciar la fase de ejercicio hasta que el esternoacuten no haya cerrado completamente

Durante las primeras 6 semanas despueacutes de la cirugiacutea el sujeto debe tener especial cuidado en la forma como utiliza sus extremidades superiores y la parte superior de su cuerpo al moverse por lo tanto se recomienda educar al sujeto y al cuidador en (32)

1 El sujeto no debe girar hacia atraacutes en las primeras 2-3 semanas

2 No halar al sujeto por un brazo por ninguna razoacuten

3 El sujeto no debe levantar objetos que pesen maacutes de 2-3 kg

4 No debe realizar ninguacuten trabajo domeacutestico durante las primeras 2-3 semanas antes debe consultar con el meacutedico

5 Debe evitar actividades que mantengan los brazos por encima de los hombros

6 Mantener los brazos cerca al cuerpo cuando esteacute




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usaacutendolo para bajarse de la cama o sentarse en una silla

Si el sujeto tiene una safenectomiacutea debe recomendarse

1 Mantener las piernas elevadas cuando esteacute sentado

2 El uso de medias elaacutesticas antiemboacutelicas durante 2-3 semanas mientras desaparece la hinchazoacuten

1 Sistema tegumentario Formacioacuten de cicatrices Aunque estas se producen como

respuesta del organismo anta la alteracioacuten de la integridad de cualquiera de los tejidos que lo componen ocasionan con frecuencia consecuencias meacutedicas como dolor prurito deacuteficit funcional restriccioacuten del movimiento por lo tanto la importancia de su seguimiento y valoracioacuten (33)

Color de la piel

Integridad integumentaria

2 Sistema muacutesculo-esqueleacutetico1 Rango de movimiento

2 Simetriacutea

3 Fuerza

4 Talla

5 Peso

3 Sistema neuromuscular1 Marcha

2 Locomocioacuten (incluye transferencias adoptar biacutepedo desde sedente movilidad en cama)

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4 coMunIcacIoacuten afecto coGnIcIoacuten eStILo de aPrendIZaJe

1 Comunicacioacuten apropiada para la edad

2 Orientacioacuten persona lugar y tiempo

3 Respuestas emocionales o de comportamiento

3 Valoracioacuten de componentes de salud uso de test y medidas

En capiacutetulos anteriores se mencionoacute la importancia del ejercicio fiacutesico como componente del PRC y se mostroacute la categorizacioacuten de los sujetos de acuerdo al riesgo previo a la prescripcioacuten del programa de ejercicio Por otro lado para la prescripcioacuten oacuteptima del EF se requiere evaluar los niveles de actividad fiacutesica y los objetivos de respuesta de cada sujeto incluyendo prueba de esfuerzo frecuencia cardiacuteaca presioacuten arterial respuesta subjetiva al esfuerzo electrocardiograma y el VO2max medido mediante la prueba de esfuerzo o test de esfuerzo indirecto Es importante considerar el tratamiento farmacoloacutegico los objetivos personales del sujeto y prefe-rencias por el tipo de ejercicio a realizar (7)

Seguacuten la ACSM realizar una prueba de esfuerzo puede reducir los riesgos del ejercicio si estaacute meacutedicamente indicado pero no se recomienda de forma rutinaria (34)

31 Capacidad aerobicaresistencia Prueba de esfuerzo

Es un procedimiento ampliamente utilizado para la valoracioacuten diagnoacutestica y pronoacutestica en sujetos con cardiopatiacutea isqueacutemica (35) Fundamental para la inclusioacuten del sujeto a un PRC representa una de las evaluaciones maacutes completas




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evaluacutea diversas variables en conjunto ya que para iniciar con el PRC el individuo necesita disponer de un adecuado desempentildeo fiacutesico (26) Nos permitioacute obtener informacioacuten exacta de la capacidad funcional evidenciar la existencia de isquemia residual y ademaacutes aporta datos indirectos de la funcioacuten ventricular (3839)

311 Metodologiacutea

Cicloergoacutemetro o Tapiz rodante

Debe elegirse el protocolo maacutes adecuado dependiendo del tipo de ergoacutemetro las caracteriacutesticas del individuo (edad agilidad patologiacutea etc) y el objetivo de la prueba El Tapiz rodante es el meacutetodo de esfuerzo maacutes utilizado consiste en una cinta sinfin sobre la que el sujeto debe caminar a diferentes velocidades y pendientes seguacuten el protocolo utilizado desarrolla un ejercicio maacutes fisioloacutegico evita la fatiga precoz por sobrecarga muscular y se obtiene un mayor trabajo La realizacioacuten de la PE debe ser supervisada por un meacutedico entrenado es responsable de la interpretacioacuten de la prueba e informaraacute sobre la intensidad a la que deberiacutea efectuar el ejercicio (38)

El sujeto debe llevar zapatos y ropa coacutemoda prepa-racioacuten previa de la piel rasurada y desengrasada para que la colocacioacuten de los electrodos sea eficaz se realiza un registro electrocardiograacutefico en las 12 derivaciones habituales se determina la PA Se monitoriza constantemente durante toda la prueba y al finalizar con 3-5 minutos de recuperacioacuten (38)

312 Protocolo

El maacutes utilizado es el de Bruce que permite al sujeto

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familiarizarse con el ergoacutemetro y realizar calentamiento previo Los protocolos maacutes utilizados para ingresar a los PRC son de tipo incremental continuo (en rampa) que permite una mejor evaluacioacuten de las variables fisioloacutegicas mejor adaptacioacuten fiacutesica y psicoloacutegica (38)

La intensidad se ajusta individualmente de manera que la prueba demore entre 6 a 12 minutos incrementando la velocidad y la inclinacioacuten de la cinta cada 3 minutos con un gasto energeacutetico aproximado de 3 METs

Los protocolos pueden ser maacuteximos y submaacuteximos

1 Submaacuteximo se realiza una PE limitada a la FC Submaacutexima (hasta el 85 de la FCM teoacuterica seguacuten la edad)

2 Maacuteximos entre el 85 y el 100 de su FC teoacuterica seguacuten la edad o limitados por siacutentomas lo que permitiraacute la prescripcioacuten del ejercicio de manera maacutes exacta

313 Interpretacioacuten de la prueba

Durante la prueba se valoran los siguientes paraacutemetros

1 Duracioacuten del ejercicio

2 Estimar la capacidad funcional (en MET)

3 Estima paraacutemetros hemodinaacutemicos cambios en la PA FC

4 Cambios electrocardiograacuteficos

5 Respuesta cliacutenica la aparicioacuten de dolor toraacutecico tiacutepico anginoso disnea claudicacioacuten intermitente signos de disfuncioacuten ventricular izquierda (mareo sudor cianosis palidez etc) percepcioacuten excesiva de




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esfuerzo (17) Los criterios para terminar la prueba se describen en la Tabla 6

Tabla 6 Paraacutemetros que se evaluacutean en la prueba de esfuerzo

capacidad funcionalbull Trabajo expresado en Metbull Tiempo de ejercicio

Paraacutemetros hemodinaacutemicosbull Frecuencia cardiacuteacabull Presioacuten arterialbull Doble producto FC x PA sistoacutelica

Paraacutemetros cliacutenicosbull Anginabull Siacutendrome de disfuncioacuten ventricular izquierda mareo palidez sudoracioacuten friacutea cianosisbull Disnea cansancio muscular en MMII claudicacioacuten intermitentebull Percepcioacuten subjetiva de esfuerzo

Paraacutemetros electrocardiograacuteficos bull Arritmias y trastornos de conduccioacutenbull Depresioacuten del segmento STbull Elevacioacuten del Segmento ST

fc frecuencia cardiacuteaca Pa presioacuten arterial MMII miembros inferiores Met equivalente metaboacutelico

Fuente Mariacuten Santos M Urbez Mir MR Valoracioacuten de la capacidad funcional y la calidad de vida en los sujetos cardioacutepatas iquestqueacute test y queacute cuestionarios debemos utilizar Rehabilitacioacuten 200640(6)309ndash17

314 Prescripcioacuten de la intensidad del ejercicio con la PE

La prescripcioacuten de la intensidad del ejercicio aeroacutebico debe ser individualizada y basada en los datos obtenidos mediante el test de esfuerzo caracteriacutesticas del individuo nivel de entrenamiento previo y siempre seraacute inferior al umbral anaeroacutebico (34) Existen varios meacutetodos para calcular la intensidad del EF durante el entrenamiento cardiorres-piratorio entre los cuales tenemos consumo de oxigeno de reserva (VO2R) frecuencia cardiacuteaca de reserva (FCR) porcentaje de consumo maacuteximo de oxiacutegeno ( VOmax) y porcentaje del nuacutemero de MET maacuteximos (MET max)(10242627313437)

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Diversos estudios transversales han determinado la recta de regresioacuten de la FCM (2936) Marins y Delgado presentan un resumen de estos trabajos identificando 56 foacutermulas donde se considera la edad un factor importante para la construccioacuten de la recta de disminucioacuten de la FCM (27) Otros autores consideraron otras variables como geacutenero tipo de ejercicio condicioacuten fiacutesica perfil poblacional especiacutefico y se han propuesto varias ecuaciones para personas con alguacuten tipo de enfermedad de tipo cardiovascular (Tabla 7) personas con hipertensioacuten asiacute como tambieacuten con problemas neuroloacute-gicos como retardo mental mejorando asiacute la exactitud de sus ecuaciones frente a la tradicional formula 220-edad que puede llegar a presentar un margen de error de 45 lpm (17) Es muy importante tener claro cuaacutel es la ecuacioacuten maacutes precisa para ser empleada en cada situacioacuten de ejercicio y tener un correcto control de la carga de entrenamiento

existen dos procedimientos directo e indirecto 1 Indirecto basado en la frecuencia cardiacuteaca maacutexima

se identifica a queacute frecuencia se debe entrenar a cada sujeto para calcular la frecuencia cardiacuteaca de entre-namiento (FcE) primero debemos hallar la frecuencia cardiacuteaca maacutexima (FCM) obtenida de la PE sin siacutentomas (27) La foacutermula de Karvonen es un meacutetodo para el caacutelculo de un porcentaje de carga de trabajo determinado consiste en restar a la Fc max la FCR obtenida en reposo obteniendo la frecuencia cardiacuteaca de reserva (Fcres) y multiplicar por el porcentaje de trabajo esperado Se recomienda no pasar del 75 de esta frecuencia si no ir aumentando progresivamente a lo largo del programa de rehabilitacioacuten hasta llegar a los 85 Se aconseja iniciar por un porcentaje entre 50 y 60 incremen-taacutendolo a lo largo del programa de 60-85 (34)




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Tabla 7 Ecuaciones para el caacutelculo de la frecuencia cardiacuteaca en sujetos con enfermedad de origen cardiovascular

ESTUDIO N POBLACIOacuteN FORMULA DE REGRESIOacuteN

1 Bruce et al (1974) 1295 Enfermedad coronaria FCM=204-107 edad

2 Bruce et al (1974) 2091 Hipertensioacuten enfermos coronarios FCM=210-0662 edad

3Graettinger et al (1995) 41 Hipertensos FCM=200-071 edad

4 Hammond 156 Enfermedad coronaria FCM= 209- edad

5 Morris 1388 Enfermedad coronaria FCM=196-09 edadfc Frecuencia CardiacuteacafcM Frecuencia Cardiacuteaca Maacuteximafcr Frecuencia Cardiacuteaca de Reposo

Fuente Marins JCB Marins NMO Fernaacutendez MD Aplicaciones de la frecuencia cardiacuteaca maacutexima en la evaluacioacuten y prescripcioacuten de ejercicio Apunts Medicina de lEsport 45(168) 251-258

La prescripcioacuten del ejercicio es individualizada y basada en datos obtenidos en la PE sin embargo la determinacioacuten el Co2 no siempre es accesible por lo tanto entre los porcentajes de VO Maacutex y FCR hay una relacioacuten directa 11 (34) asiacute que para una intensidad del EF del 60 de la FCR se produce un consumo de oxigeno del 60 Esta referencia es vaacutelida en personas con una condicioacuten fiacutesica de nivel medio-alto con intensidades por encima del 40 del VO Maacutex mientras que el volumen de reserva de oxigeno (VO2R) tiene una mejor correlacioacuten con la FCR a cualquier intensidad manteniendo la relacioacuten 11 (39) El caacutelculo VO2R se realiza mediante la diferencia entre VO2 Max y el volumen de oxiacutegeno en reposo (VO2r)(36)

VO2R = VO2max - VO2r

Tanto la FCR y el VO2R se pueden utilizar para estimar la intensidad del EF a medida que mejora la capacidad fiacutesica la FC disminuye durante la sesioacuten de ejercicio de la misma intensidad por lo que seraacute necesario aumentar progresiva-mente el esfuerzo muscular para conseguir la frecuencia

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cardiacuteaca determinada Estos cambios se originan en el trans-curso de la 4-6 semanas desde el inicio del programa siendo la disminucioacuten de la FC maacutes lenta en la etapa de manteni-miento (27)

Tabla 8 Resumen de foacutermulas aplicables para calcular la frecuencia cardiacuteaca

FUENTE FORMULA ASCM (2000) 210ndash05 edad

Tanaka et al (2001) 211ndash08 edad

Whaley et al (1992) 213ndash0789 edad

Inbar et al (1994) 2058ndash0685 edad

Engels et al (1998) 2136ndash065 edad

Fuente Marins JCB Marins NMO Fernaacutendez MD Aplicaciones de la frecuencia cardiacuteaca maacutexima en la evaluacioacuten y prescripcioacuten de ejercicio Apunts Medicina de lEsport2010 45(168) 251-258

2 Directo Es el caacutelculo basado en el VO2max se realiza una PE previa se calculan los MET maacuteximos a los que puede llegar el sujeto La prescripcioacuten del ejercicio seraacute entre el 50-85 de los maacuteximos MET y la FC seraacute lo que corresponda a ese nivel de carga Este meacutetodo calcula de manera precisa el trabajo que puede realizar cada sujeto ya que se conoce exactamente la carga con la que va a trabajar (1236)

32 caminata de seis minutos

La PE maacutexima se considera el ldquopatroacuten de orordquo para evaluar la capacidad aeroacutebica maacutexima pero tiene algunas limita-ciones cuando se utiliza en personas cuyo funcionamiento pueda verse afectado por dolor fatiga o esfuerzo y en casos en el que el esfuerzo maacuteximo estaacute contraindicado las pruebas de ejercicio submaacuteximas son maacutes aplicables en el campo de la rehabilitacioacuten (3) Estas se pueden dividir en predictivas (usadas para predecir la capacidad aeroacutebica maacutexima de la FC en bicicleta caminadora) y las pruebas de rendimiento




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(usados para medir respuestas o actividades estandarizadas tales como correr y caminar) (40)

Una alternativa simple para evaluar los efectos de varias terapeacuteuticas ya que muestra alta sensibilidad a los cambios en el estado cliacutenico es la caminata de los seis minutos (PC6M) descrita por Balke en 1963 (32) Esta inicialmente se desarrolloacute para sujetos con enfermedades pulmonares que no podiacutean hacer una prueba de esfuerzo en banda sinfiacuten Consecutivamente se utilizoacute en sujetos con insuficiencia cardiacuteaca y luego en todos los sujetos cardiacuteacos (41) Predice la morbilidad y mortalidad de sujetos con disfuncioacuten ventri-cular izquierda que caminen menos de 300 metros en la PC6M (42) ademaacutes puede estimar el VO2max el cual es un indicador de capacidad funcional para el sujeto cardiacuteaco (32)

Es una medida estaacutendar de la capacidad funcional del sujeto para realizar actividad fiacutesica semejante a las activi-dades de la vida diaria (42) El propoacutesito de la PC6M es medir la distancia que un sujeto puede recorrer durante 6 minutos caminando tan raacutepido como le sea posible Se lleva a cabo en un corredor de 30 metros de longitud de superficie plana preferentemente en el interior y libre del traacutensito de personas (43)

La prueba caminata de 6 minutos como instrumento de evaluacioacuten de la capacidad aeroacutebica de los sujetos con revas-cularizacioacuten cardiacuteaca permite evidenciar la habilidad para realizar actividades de la vida diaria de manera sostenida refleja la integridad de los sistemas cardiovascular y pulmonar (44) Seguacuten la APTA la capacidad y resistencia aeroacutebica es la capacidad de realizar un trabajo o participar en activi-dades a traveacutes del tiempo usando el oxiacutegeno del cuerpo su entrega y los mecanismos de liberacioacuten de energiacutea durante

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la actividad y es la capacidad de realizar el trabajo en el tiempo sin llegar a la fatiga (apta) Asimismo es un indicador de la capacidad funcional del sujeto al evaluar su habilidad para realizar actividades sostenidas a traveacutes de la medicioacuten del consumo maacuteximo de oxigeno (VO2maacuteximo) (44)

Diferentes autores (3 4445) han reportado que la PC6M es una adaptacioacuten de la prueba de 12 minutos de Cooper para sujetos con enfermedad cardiovascular se usa para comparar la respuesta pre y postintervencioacuten y permite evaluar el porcentaje de incremento en la distancia caminada entre los dos test ademaacutes tiene grandes ventajas como son su simpli-cidad seguridad bajo costo y aplicabilidad a la actividad diaria

321 Indicaciones (42 44 46)1 Evaluacioacuten del estado funcional y la capacidad de

ejercicios en sujetos con enfermedades respira-torias yo cardiovasculares croacutenicas (enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica falla cardiaca fibrosis quiacutestica asma croacutenica hipertensioacuten pulmonar enfermedades intersticiales etc)

2 Progresioacuten del curso cliacutenico y el pronoacutestico de sujetos con enfermedades cardiovasculares yo respiratorias como parte integral del seguimiento de sujetos

3 Predictor de morbilidad y mortalidad

4 Comparaciones pre y post tratamiento

322 Contraindicaciones (42 44 46)1 Absolutas Infarto reciente (3-5 diacuteas)




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Angina Inestable Arritmias no diagnosticadas no controladas que

generan compromiso hemodinaacutemico Siacutencope Endocarditis miocarditis o pericarditis aguda Estenosis aortica grave o sintomaacutetica Insuficiencia cardiacuteaca no controlada Tromboembolia pulmonar o infarto pulmonar reciente Trombosis de extremidades inferiores Sospecha de aneurisma disecante Asma no controlada Edema pulmonar Insuficiencia respiratoria aguda Enfermedad no cardiopulmonar aguda que pueda

afectar la capacidad de ejercicio o agravarse por ejercicio (infeccioacuten tirotoxicosis insuficiencia renal)

Trastorno mental que genere incapacidad para cooperar

2 Relativas Estenosis de arteria coronaria izquierda Estenosis valvular moderada Hipertensioacuten arterial en reposo no tratada sistoacutelica

gt200 mmHg o diastoacutelica gt120 mmHg Taquiarritmias o bradiarritmias Bloqueo auriculoventricular (AV) alto grado Cardiomiopatiacutea hipertroacutefica Embarazo avanzado o complicado Anormalidades de electrolitos Incapacidad ortopeacutedica para caminar Spo2 en reposo lt85 (en su caso se puede realizar con

oxiacutegeno suplementario y especificar el flujo) Frecuencia cardiacuteaca en reposo gt120 latidos por minuto

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323 Aspectos teacutecnicos de la prueba

La prueba debe realizarse en un pasillo largo plano recto

la distancia debe ser de 30 m de longitud marcado cada 3

metros Los puntos de llegada deben estar marcados con un

cono Si se utiliza un pasillo maacutes corto al sujeto le tomaraacute

maacutes tiempo y las indicaciones deberaacuten ser maacutes a menudo lo

que reduce la PC6M (42 44 46)

324 Equipos y materiales

Los requisitos teacutecnicos son pocos econoacutemicos de faacutecil

acceso (46) (Tabla 9)

Tabla 9 Equipos y materiales necesarios para la prueba

1 Cronoacutemetro

2 Decaacutemetro

3 Conos

4 Monitor de frecuencia cardiaca tensioacutemetro fonendo

5 Oxiacutemetro de pulso

6 Sistema de oxiacutegeno portaacutetil (caacutenula)

7 Podoacutemetro (opcional)

8 Sillas en ambos extremos del corredor

9 Carro de paro con desfribrilador (cercano y disponible) debe contarse con la posibilidad de activar un coacutedigo azul

10 Escala de Borg Impresa en tamantildeo grande para aquellos con limitacioacuten visual

11 Consentimiento Informado

12 Escala de disnea y fatiga de Borg modificada (anexo 1)

13 Baacutescula

14 Cinta adhesiva o adhesivos de color para marcar lugar de detencioacuten del sujeto a los 6 min

Fuente Gochicoa-Rangel L Mora-Romero U Guerrero-Zuacutentildeiga S Silva-Ceroacuten M Cid-Juaacuterez S Velaacutezquez-Uncal M et al Prueba de caminata de 6 minutos Recomendaciones y procedimientos Neumologiacutea y

cirugiacutea de toacuterax 2015 74(2) 127-136




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325 Causas de detencioacuten de la prueba1 Negativa del sujeto para continuar2 Dolor toraacutecico3 Disnea intolerable4 Calambres intensos en las piernas5 Diaforesis6 Aparicioacuten de cianosis evidente7 Palidez y aspecto extenuado

Si la prueba necesita suspenderse por alguno de los motivos anteriores se recomienda sentar o acostar al sujeto de acuerdo a la severidad del evento o riesgo de siacutencope Se deben controlar signos vitales y avisar al meacutedico a cargo inmediatamente registrar el evento adverso en la historia cliacutenica (46)

326 Variabilidad de la PC6M ATS

Las causas de variabilidad de la prueba deben ser contro-ladas tanto como sea posible Esto se hace siguiendo el protocolo paso a paso que se encuentra en este documento Tambieacuten se puede considerar un examen de praacutectica si este se realiza se debe esperar por lo menos 1 hora antes de la segunda prueba y reportar como liacutenea de base del sujeto el resultado maacutes alto (46)

327 Factores que reducen la PC6M Estatura baja Aumento del peso corporal Edad avanzada Sexo femenino Deterioro cognitivo Un pasillo maacutes corto (muchas vueltas) Enfermedad pulmonar (COPD asma fibrosis quiacutestica

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enfermedad pulmonar intersticial) Enfermedades cardiovasculares (angina de pecho IAM

derrame pleural) Trastornos muacutesculo-esqueleacuteticos (artritis tobillo rodilla

cadera o lesiones desgaste muscular etc)

328 Factores que aumentan la P6CM Estatura alta (piernas maacutes largas) Sexo masculino Alta motivacioacuten Realizacioacuten previa de la prueba El suplemento de oxiacutegeno en sujetos con hipoxemia

inducido por el ejercicio

329 Preparacioacuten del sujeto

Las instrucciones deben ser entregadas por escrito previamente

1 Vestir ropa coacutemoda y holgada

2 Usar zapatos apropiados para caminata raacutepida

3 No suspender los medicamentos que habitual-mente utiliza

4 Comer liviano antes de examen

5 No hacer ejercicio 2 horas antes de la prueba

3210 Recomendaciones para la prueba Coloque el monitor de frecuencia cardiacuteaca al sujeto y

evaluacutee FCR Mueacutestrele el recorrido del circuito asiacute como los puntos

de giro a fin de que no existan detenciones o reduc-ciones de la velocidad debido a la duda

Mida la SPO2




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Calcule y registre al FCmaacutex esperada para la edad Explique al sujeto en queacute consiste la escala de Borg y

registre su valor basal Deacute la indicacioacuten a su sujeto de iniciar la prueba al

tiempo que se inicia el conteo en el cronoacutemetro Estimule verbalmente al sujeto cada minuto seguacuten lo

indicado este solo se realizaraacute cada minuto utilizando solo la frase que se enuncia en el anexo 2 con un tono estaacutendar

Durante la prueba evaluacutee constantemente la aparicioacuten de signos y siacutentomas Cuente el nuacutemero de vueltas al circuito que va dando el sujeto registre los metros caminados (para controlar si la cadencia de la marcha es equilibrada) asiacute como la FC y SPO2 Este es el uacutenico momento en el que el fisioterapeuta se acercaraacute al sujeto teniendo en cuenta de no interferir la marcha durante la obtencioacuten de estas variables

En ninguacuten momento se indicaraacute que acelere o reduzca el ritmo de la marcha

Cuando se cumpla el tiempo de finalizar la prueba piacutedale al sujeto que continuacutee caminando y proveacuteale hidratacioacuten

Termina el examen cuando

a Completa los 6 minutos desde el inicio del examen b Si antes de completar los seis minutos el sujeto no

puede continuarc Si el evaluador estima que no debe continuar seguacuten

la guiacutea

Una vez el sujeto ha terminado el examinador constataraacute datos finales de la prueba FC SPO2 presioacuten arterial y frecuencia respiratoria grado de disnea y fatiga de miembros inferiores seguacuten escala de Borg (anexo 1)

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Anote FC al terminar la prueba y un minuto despueacutes de finalizada la prueba (FC1 min) calcule la frecuencia cardiaca de recuperacioacuten

Calcule la distancia recorrida por el sujeto a partir del nuacutemero de vueltas completadas y multiplicadas por la distancia total del mismo (46 47)

3211 Instrucciones preliminares al sujeto

Se explicoacute al sujeto en queacute consiste la prueba y queacute utilidad tiene es muy importante que las instrucciones sean precisas y que el sujeto no se sienta atemorizado por el examen (Tabla 10) Debe leer textualmente las instrucciones al sujeto no agregar palabras u oraciones mostrar por escrito a aquellos sujetos con la audicioacuten disminuida (4749)

Tabla 10 Instrucciones preliminares de la caminata 6 minutos

laquoUsted realizaraacute la caminata de 6 minutos cuyo objetivo es recorrer la mayor distancia posible en 6 minutos Pro-cure caminar tan raacutepido como le sea posible pero recuerde que no se trata de correrraquo

laquoPara realizar la prueba se colocaraacuten dos conos en los extremos de un tramo de 30 metros Usted deberaacute ir y volver tantas veces como le sea posible procurando no detenerse en el momento de girar alrededor de los conos en los extremos del recorrido Durante el examen usted llevaraacute un aparato en un dedo de la mano que permitiraacute conocer coacutemo se encuentra la oxigenacioacuten y la frecuencia del pulso durante toda la pruebaraquo No se detenga ni disminuya la velocidad cuando me acerque a revisaacuterselo

laquoSi durante la prueba presenta siacutentomas intolerables que le impidan continuarla puede disminuir la velocidad de la marcha o detenerse y si lo desea apoyarse contra la pared o en la fisioterapeuta que le realiza la prueba Una vez se sienta capaz de hacerlo intente proseguir la caminata recuerde que el tiempo es limitado a 6 minutosraquo

laquoPor favor no converse ni se distraiga durante la prueba a no ser que tenga alguacuten problemaraquo

laquoLa prueba comenzaraacute con la indicacioacuten tres dos uno iexclcomience y finalizaraacute con la indicacioacuten iexclpareraquo

laquoDurante la prueba le indicaremos cada minuto el tiempo restante y al principio y al final le preguntaremos por los siacutentomas que presenta con esta escala (ver escala modificada de Borg) y le tomaremos la tensioacuten arterial el pulso y la saturacioacuten de oxiacutegenoraquo

laquoAl finalizar la prueba usted tendraacute 30 minutos o menos para descansar tras lo cual le pediremos que realice una segunda prueba con las mismas indicaciones y caracteriacutesticas de la primeraraquo

Fuente Caminata de seis minutos propuesta de estandarizacioacuten del protocolo y aplicacioacuten praacutectica para la evaluacioacuten de la hipertensioacuten pulmonar con especial referencia a la de los nintildeos




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3212 Interpretacioacuten e informe de los resultados

El informe contiene presencia o ausencia de disnea yo fatiga de miembros inferiores FC FR presioacuten arterial distancia recorrida tiempo terminado tiempo de paradas motivos de la parada (46)

Se describioacute el total de metros recorridos y expresarlo en porcentaje de acuerdo a la ecuacioacuten escogida en este caso la ecuacioacuten de Trooster Cuando el porcentaje estaacute por arriba del 80 de lo esperado para su edad o por el liacutemite inferior de lo normal se estima que el sujeto caminoacute lo esperado (48)

El cambio de la distancia recorrida en la P6CM se puede utilizar para evaluar la eficacia del programa de entrena-miento fiacutesico al cual estaacute expuesto el sujeto o restablecer el proceso natural de la capacidad del ejercicio en el tiempo Se utiliza como liacutenea de base y seguimiento de la progresioacuten de la enfermedad o despueacutes de una intervencioacuten especiacutefica a traveacutes de la diferencia absoluta en la distancia recorrida el cambio porcentual

33 algunas variables antropometricas

La antropometriacutea es la ciencia que estudia al cuerpo en cuanto a tamantildeo forma proyecciones composicioacuten maduracioacuten y funciones generales del organismo con el fin de brindar informacioacuten cientiacutefica sobre el crecimiento desarrollo nutricioacuten efectos del ejercicio entre otros (49) Estas incluyen mediciones como la altura el peso y las circun-ferencias de varios segmentos corporales La evaluacioacuten de la composicioacuten corporal puede representar un rol primordial en el diagnoacutestico de enfermedades particularmente las relacionadas con el sistema cardiovascular (50)

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A continuacioacuten algunas recomendaciones que se tuvieron en cuenta para garantizar la calidad del proceso en la toma de mediciones antropomeacutetricas

331 El sujeto (50)1 Deben estar informados sobre las mediciones que se

llevaraacuten a cabo

2 Realizar examen fiacutesico para determinar condiciones que variacuteen los resultados de las mediciones como edemas o falta de alguacuten segmento corporal

3 A lo largo de la toma de mediciones el sujeto se mantiene de pie en forma relajada con los brazos coacutemodos a los costados y los pies levemente separados

4 El evaluador deberaacute poder moverse faacutecilmente alrededor del sujeto y manipular el equipo

5 Espacio adecuado para los procedimientos de medicioacuten y con una temperatura agradable

6 Para que las mediciones sean raacutepidas y eficaces se deben realizar con un miacutenimo de ropa

7 Procurar hacer las mediciones con un ayuno de 8 horas

8 El evaluador debe tener los conocimientos teoacuteri-co-praacutecticos sobre antropometriacutea en general

9 Por convencioacuten internacional todas las mediciones se realizaraacuten del lado derecho

10 Antes de iniciar se marcaraacuten con laacutepiz demograacuteficos los puntos anatoacutemicos que serviraacuten de referencia para toma de las medidas

332 Posicioacuten anatoacutemica para la medicioacuten1 En bipedestacioacuten postura erguida y vista al frente

con la cabeza y los ojos en un punto fijo las extremi-




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dades a lo largo del cuerpo con los dedos extendidos las palmas tocando ligeramente los muslos apoyando el peso del cuerpo en ambas piernas los pies con los talones juntos formando un aacutengulo de 45deg (57)

333 Equipo antropomeacutetrico

Se utilizaron los siguientes elementos como herramientas esenciales para las mediciones

1 Cinta antropomeacutetrica2 Baacutescula3 Talliacutemetro de pared y escuadra4 Impedancioacutemetro manual

334 Peso

Esta medida es faacutecil de realizar siempre y cuando se cumplan con las medidas de estandarizacioacuten Se utilizoacute una balanza de pie de contrapeso o electroacutenica previamente calibradas Se registroacute el valor del peso una vez el sujeto alcanzoacute la mejor posicioacuten (50)

335 Estatura

Se define como la distancia que hay entre el vertex y la superficie donde se encuentra de pie el sujeto

La posicioacuten del sujeto fue fundamental en esta medicioacuten independientemente del tipo de tallimetro a utilizar el sujeto debe estar descalzo o con medias delgadas poca vestimenta para observar la posicioacuten del cuerpo el cabello recogido de tal forma que no obstaculice la medicioacuten sin ninguacuten tipo de accesorio (52)

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Indicaciones1 El sujeto se coloca de pie sobre una superficie plana

en aacutengulo recto en la parte vertical del instrumento Verifique que la superficie sea plana y que la unioacuten entre la pared y el suelo no tenga curvaturas

2 Los talones unidos tocando la base vertical del instrumento

3 En los casos en que al sujeto le es imposible mantener talones gluacuteteos escaacutepulas y parte posterior en el mismo plano vertical se mantiene una postura natural y confortable se recomienda mover al sujeto hacia adelante de modo que solo los gluacuteteos esteacuten en contacto con el instrumento

4 Se registroacute la medicioacuten en centiacutemetros

336 Iacutendice de masa corporal

La Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) propone el caacutelculo del iacutendice de masa corporal como el meacutetodo conven-cional para diagnosticar sobrepeso y obesidad (53) En adultos este se calculoacute como pesoaltura al cuadrado (kgm2)y fue clasificado en cinco categoriacuteas escritas en la Tabla 11

337 Periacutemetro abdominal

La circunferencia de cintura es una medida antropomeacute-trica que mide de manera indirecta el contenido de grasa abdominal y su relacioacuten con el riesgo cardiovascular y metaboacutelico (52 54) Tiene una ventaja en relacioacuten al imc pero debe tenerse en cuenta que estaacute predispuesta a errores durante la medicioacuten




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1 Descubra la zona abdominal del sujeto identifique el uacuteltimo arco costal y crestas iliacuteacas

2 Coloque la cinta meacutetrica ya sea a nivel del ombligo o 25 cm arriba de las crestas iliacuteacas

3 Registre el dato en centiacutemetros y con decimales exactos

4 Se estima un periacutemetro abdominal de riesgo ge 90 cm en hombres y en mujeres ge 80 cm

Tabla 11 Clasificacioacuten de la OMS del estado nutricional de acuerdo al IMC

CLASIFICACIOacuteN IMC (KGM2) RIESGO ASOCIADO A LA SALUD

Bajo peso lt185 Bajo peso

Peso normal 185-249 Promedio

Exceso de peso gt25 Sobrepeso

Sobrepeso 250-299 Aumentado

Obesidad grado I o moderada ge 300 ndash 349 Aumentado moderado

Obesidad grado II o severa 35-399 Aumentado severo

Obesidad grado III o moacuterbida gt40 Aumentado muy severo

Fuente Moreno G Definicioacuten y clasificacioacuten de la obesidad Revista Meacutedica Cliacutenica Las Condes2012 23(2)124-128

34 calidad de vida Sf-36

La rehabilitacioacuten cardiacuteaca es una intervencioacuten importante despueacutes de una cirugiacutea de revascularizacioacuten miocaacuterdica no solo mejora el estado fiacutesico y fisioloacutegico de los sujetos sino que tambieacuten influye positivamente en sus condiciones sicoloacute-gicas lo que disminuye la mortalidad y factores de riesgo que pueden mejorar el estilo de vida (55) Este es un criterio

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para evaluar la influencia de las diferentes intervenciones en diferentes enfermedades Indica la percepcioacuten personal de la vida en diversos aspectos tales como la funcioacuten fiacutesica y psicosocial convirtieacutendose en un objetivo del Programa de Rehabilitacioacuten Cardiaca (56)

Existen muchos cuestionarios para evaluar la calidad de vida en este caso se utilizoacute el SF-36 el cual evaluacutea el estado fiacutesico y mental a traveacutes de 36 preguntas que abordan 8 dominios en dos grandes componentes el componente fiacutesico que comprende la capacidad funcional el dolor el estado general de salud y el aspecto fiacutesico el componente mental que examina la salud mental el aspecto emocional social y la vitalidad (57)

Cada dominio tiene un puntaje final de 0 a 100 en el que cero es el peor estado general de salud y 100 el mejor estado de salud

Figura 1 Componentes del Cuestionario Calidad de vida relacionada con la salud (SF-36)




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ProtocoLo de eJercIcIo fIacuteSIco

El programa de ejercicio fiacutesico se realizoacute en un Centro de Rehabilitacioacuten Privado liderado por un meacutedico cardioacutelogo y un fisioterapeuta especialista en rehabilitacioacuten cardiacuteaca con una frecuencia de 3 sesiones semanales durante 60 minutos Se planificoacute el programa de ejercicio teniendo en cuenta el riesgo y la seguridad del sujeto la intensidad del ejercicio se evaluoacute con la escala de Borg modificada

Las sesiones estuvieron estructuradas en tres partes Tabla 11 (34)

fase de calentamiento estuvo comprendida entre 5 a 10 minutos de ejercicio de caminata suave estiramiento muscular especiacutefico y movilidad articular acompantildeados por ejercicios respiratorios

fase de esfuerzo se realizoacute ejercicio aeroacutebico con una intensidad y duracioacuten prescrita con Banda sinfin eliacuteptica cicloergoacutemetro danza En una misma sesioacuten se trabajaron varias cualidades fiacutesicas en el siguiente orden ejercicios de coordinacioacuten con un mayor componente de velocidad posteriormente ejercicio de fuerza resistencia y para terminar ejercicios de resistencia general

fase de recuperacioacuten o vuelta a la calma en esta fase se mantiene la actividad y se disminuye progresivamente su intensidad hasta su parada en un periacuteodo de 5 a 10 minutos o correr suavemente acompantildeado de ejercicios respiratorios A continuacioacuten se describe paso a paso el desarrollo del programa de ejercicio

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Tabla 12 Elementos de la prescripcioacuten de ejercicio en la poblacioacuten de estudio

FRECUENCIA DURACIOacuteN INTENSIDAD TIPO

3 veces a la semana12 semanas 60 minutos 50-85 de la FC Maacutexima

AeroacutebicosEntrenamiento de fuerza muscular

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO SESIOacuteN 1 LUNES

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO SESIOacuteN 2 MIEacuteRCOLES

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO SESIOacuteN 3 VIERNES

CALENTA-MIENTO

Realizar movilizaciones articulares a nivel general acompantildeado de estiramien-tos sostenidos durante 10 segundos por grupo mus-cular

CALENTA-MIENTO

Realizar movilizaciones articulares a nivel general acompantildeado de estiramien-tos sostenidos durante 10 segundos por grupo muscu-lar Ejercicios respiratorios

CALENTA-MIENTO


Duracioacuten 10min Duracioacuten 10min Duracioacuten 10min

RESISTENCIA CARDIORRES-PIRATORIA

Ejercicio de resistencia aeroacutebicos en BANDA


Ejercicio de resistencia aeroacutebicos en ERGOacuteMETRO con resistencia nivel 1


Ejercicio de resistencia aeroacutebicos danza

Duracioacuten 20 minIntensidad 55



FUERZARE-SISTENCIA

Ejercicio con pesas para pierna (fle-xo-extensioacuten de rodilla)

FUERZARE-SISTENCIA

Ejercicio para brazos con banda elaacutestica (diagonales mmss)

FUERZARE-SISTENCIA

Ejercicio de Core con baloacuten terapeacuteutico

Intensidad 35 Series 3 a 4Repeticiones 8 a 10Descansos 45 a 120 segVolumen por series 24 a 48Duracioacuten 20 min






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Duracioacuten 10 min Duracioacuten 10 min Duracioacuten 10 min

tIeMPo totaL 60 min tIeMPo totaL 60 min tIeMPo totaL 60 min


PROGRAMA DE ENTRENAMIENTOSESIOacuteN 5 MIEacuteRCOLES


CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO

Realizar movilizaciones articulares a nivel general acompantildeado de estiramien-tos sostenidos durante 10 segundo por grupo muscu-lar Ejercicios respiratorios

CALENTA-MIENTO

Realizar movilizaciones articulares a nivel general acompantildeado de estiramien-tos sostenidos durante 10 segundo por grupo mus-cular



Ejercicio de resistencia aeroacutebicos en ERGOMETRO de brazos con resistencia nivel 2


Ejercicio de resistencia aeroacutebicos en BANDA en nivel 2 de inclinacioacuten


Ejercicio de resistencia aeroacutebicos RUN-BATERAPIA




FUERZARE-SISTENCIA

Ejercicio con pesas para bra-zos (diagonales mmss)

FUERZARE-SISTENCIA

Ejercicio para pierna con pesas (flexo-ex-tensioacuten de rodillas)

FUERZARE-SISTENCIA


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CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO




Ejercicio de resistencia aeroacutebicos en eliacuteptica con resistencia 1




Ejercicio de resistencia aeroacutebicos Run-baterapia







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FUERZARE-SISTENCIA

Ejercicio con pesas para piernas (fle-xo-extensioacuten de rodilla)

FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA


Intensidad 55 Series 3 a 4Repeticiones 8 a 10Descansos 45 a 120 segVolumen por series 24 a 48 Duracioacuten 10 min



ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO







CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO




Ejercicio de resistencia aeroacutebicos en banda en nivel 3 de inclina-cioacuten


Ejercicio de resistencia aeroacutebicos en eliacuteptica sin resistencia



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FUERZARE-SISTENCIA

Ejercicio con bandas elaacutesti-cas para brazos (diagonales mmss)

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CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


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Ejercicio de resistencia aeroacutebicos en ergoacutemetro de brazos con resistencia nivel 5






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FUERZARE-SISTENCIA

Ejercicio con banda elaacutesticas brazos (diago-nales mmss)

FUERZARE-SISTENCIA





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CALENTA-MIENTO


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Ejercicio de resistencia aeroacutebicos en banda en nivel 4 de inclinacioacuten




FUERZARE-SISTENCIA

Ejercicio con banda elaacutestica para piernas (flexo-extensioacuten de rodilla)

FUERZARE-SISTENCIA

Ejercicio con pesas brazos (diagonales mmss)

FUERZARE-SISTENCIA





ENFRIAMIENTO

Realizar movilizaciones articulares a nivel general acompantildeado de estiramien-tos sostenidos durante 10 segundos por grupo muscular

ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO




PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO SESION 25 LUNES

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO SESION 26 MIERCOLES

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO SESION 27 VIERNES

CALENTA-MIENTO

Realizar movilizaciones articulares a nivel general acompantildeado de estiramien-tos sostenidos durante 10 segundo por grupo muscular Ejercicios respiratorios

CALENTA-MIENTO

Realizar movilizaciones articulares a nivel general acompantildeado de estiramientos sostenidos durante 10 segundo por grupo muscular Ejercicios respiratorios

CALENTA-MIENTO

Realizar movilizaciones articulares a nivel general acompantildeado de estiramientos sostenidos durante 10 segundo por grupo muscular




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Ejercicio de resistencia aeroacute-bicos en BANDA en nivel 5 de inclinacioacuten


Ejercicio de resistencia aeroacutebicos en ELIPTICA con resistencia 3

Duracioacuten 30minIntensidad 80



FUERZARE-SISTENCIA

Ejercicio con pesas para piernas (flexo-extensioacuten de rodilla)

FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA





ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIEN-TO

Realizar movilizaciones articulares a nivel general acompantildeado de estiramientos sostenidos durante 10 segundos por grupo muscular

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CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


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FUERZARE-SISTENCIA

Ejercicio con bandas elaacutesti-cas para piernas (flexo-extensioacuten de rodilla)

FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA





ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO

Realizar movilizaciones articulares a nivel general acompantildeado de estiramien-tos sostenidos durante 10 se-gundos por gru-po muscular






CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


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FUERZARESIS-TENCIA


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CALENTA-MIENTO


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Ejercicio de re-sistencia aeroacute-bicos en banda en nivel 8 de inclinacioacuten






FUERZARESIS-TENCIA

Ejercicio con bandas elaacutesticas para piernas (fle-xo-extensioacuten de rodilla)

FUERZARESIS-TENCIA


FUERZARESIS-TENCIA





ENFRIAMIENTO


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BIBLIoGrafIacutea

1 Piepoli MF Corragrave U Benzer W Bjarnason-Wehrens B Dendale P Gaita D et al Secondary prevention through cardiac rehabilitation from knowledge to implemen-tation A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010 17(1) 1-17




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2 American Physical Therapy Association Guide to Physical Therapist Practice Alexandria VA Revised 1nd ed 2001

3 Cruz HF Moreno JE Aplicacioacuten del test de caminata de 6 minutos en la valoracioacuten del sujeto con EPOC Rev Fac Cienc Salud UDES 2014 1(2) 120-124

4 Organizacioacuten Mundial de la Salud (2001) Clasificacioacuten Internacional del Funcionamiento la Discapacidad y la Salud (CIF) Ginebra OMS

5 Rauch A Cieza A Stucki G How to apply the International Classification of Functioning Disability and Health (ICF) for rehabilitation management in clinical practice Eur J PhysRehabil Med 2008 44(3) 329-342

6 Cieza A Stucki A Geyh S Berteanu M Quittan M Simon A et al ICF Core Sets for chronic ischaemic heart disease J Rehabil Med 2004 44 (Suppl) 94-99

7 Loacutepez-Jimeacutenez F Peacuterez-Terzic C Zeballos PC Anchique C V Burdiat G Gonzaacutelez K et al Consenso de rehabi-litacioacuten cardiovascular y prevencioacuten secundaria de las Sociedades Interamericana y Sudamericana de Cardiologiacutea Rev Urug Cardiol 2013 28(2) 189-224

8 King M Bittner V Josephson R Lui K Thomas RJ Williams MA Medical director responsibilities for outpatient cardiac rehabilitationsecondary prevention programs 2012 update a statement for health care professionals from the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the American Hea Circulation2012 126(21) 2535-43

9 Joseacute Ma Maroto Montero Rehabilitacion Cardiaca Secar 2009

10 Cordero A Masiaacute MD Galve E Ejercicio fiacutesico y salud Rev Espantildeola Cardiol 2014 67(9) 748-53

11 Acevedo M Kraumlmer V Bustamante MJ Yaacutentildeez F Guidi D Corbalaacuten R et al Exercise and cardiac rehabilitation in

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secondary cardiovascular prevention Rev meacutedica Chile 2013 141(10) 1307-14

12 Duperly J Anchique C V Actividad fiacutesica y prevencioacuten cardiovascular 233-44

13 Fletcher GF Balady GJ Amsterdam EA Chaitman B Eckel R Fleg J et al Exercise Standards for Testing and Training A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association Circulation 2001 104(14) 1694-740

14 Burdiat Rampa G Cardiacuteaca R Seguridad y eficacia de un programa de rehabilitacioacuten cardiacuteacaRev Urug Cardiol 2008 23 150-156

15 Galve E Castro A Cordero A Dalmau R Faacutecila L Garciacutea-Romero A et al Update in Cardiology Vascular Risk and Cardiac Rehabilitation Rev Espantildeola Cardiol English Ed 2013 66(2) 124-30

16 Anchique C Rincon M Sarmiento J Rehabilitacion cardiovascular y Prevencioacuten secundaria 2011 Estado actual de la rehabilitacion cardiovascular en ColombiaRevista Colombiana de Cardiologiacutea 2010 18(6) 305-315

17 Mariacuten Santos M Urbez Mir MR Valoracioacuten de la capacidad funcional y la calidad de vida en los sujetos cardioacutepatas iquestqueacute test y queacute cuestionarios debemos utilizar Rehabilitacioacuten 2006 40(6) 309-17

18 Liliana J Gordo H La Guiacutea De Atencioacuten Fisioterapeacuteutica Sujeto Cliente Physiotherapy Guide Care Patient Client Apta Described By the Formation of the Iberoamericana Physiotherapists 2011 90-3

19 Galvis HO Castellanos LO Camacho HM Navas AT Uribe MHJ Andrade FR et al Evaluacioacuten cliacutenica y

20 Aacutelvarez M Herazo CH Mora G Enfoque semioloacutegico de las palpitaciones 2014 62(1) 119-30




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21 Pazin-Filho A Schmidt A Maciel BC Ausculta cardiacuteaca Bases fisioloacutegicas - fisiopatoloacute gicas Medicina (B Aires) 2004 37(3-4) 208-26

22 Verdecchia P Seacuteptimo informe del Joint National Committee para la Prevencioacuten Deteccioacuten Evaluacioacuten y Tratamiento de la Hipertensioacuten Arterial el armamento estaacute a punto Rev Espantildeola Cardiol 2003 56(9) 843-7

23 Llamosa-Rincoacuten LE Disentildeo De Procedimientos Para La Calibracioacuten De Desfibriladores 2007 8(2) 575-80

24 Mancia G Fagard R Narkiewiez K Redon J Zanchetti A Guiacutea praacutectica cliacutenica de la ESHESC para el manejo de la hipertensioacuten arterial (2013) Hipertens y riesgo Cardiovasc 2013 30(3) 1-94

25 Latinoam A Guiacutea de Hipertensioacuten Primera ed Bogotaacute DC Colombia 2013

26 Wong-On M Carrillo-Barrantes S Molina-Astuacutea M Vargas-Quesada C Chaverri-Flores S Respuesta de la Frecuencia cardiaca y arterial pressure en la fase II del Programa de Rehabilitacioacuten cardiaca en Costa Rica Acta Med costarric 2014 56(3) 115-120

27 Marins JCB Marins NMO Fernaacutendez MD Aplicaciones de la frecuencia cardiaca maacutexima en la evaluacioacuten y prescripcioacuten de ejercicioApunts Medicina de lEsport 45(168) 251-258

28 Valentina V Semiologiacutea de los Signos vitales una mirada novedosa a un Problema vigente Arch Med 2012 12(2) 221-40

29 Instituto profesional de Chile Semiologiacutea Cardiovascular Rev Gastrohnup 2012 13(1) 4ndash14

30 American Thoracic Society Oximetria de pulso Am J Respir Crit Care Med2011 184 P-1

31 Su G Am L Beneficial effects of exercise in patients with heart failure Rev Chil Cardiol 20133258ndash65

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32 Garciacutea-Muntildeoz AI Pereira JE Tolerancia al ejercicio en sujetos posquiruacutergicos cardiovasculares luego de la intervencioacuten con un programa de rehabilitacioacuten cardiaca fase II Rev Colomb Cardiol 2014 21(6) 409-13

33 Herranz P Heredero XS Cicatrices guiacutea de valoracioacuten y tratamiento 2012

34 Abellan Alemaacuten J Sainz de Baranda Anduacutejar P Ortin Ortin EJ Guiacutea para la prescripcioacuten de ejercicio fiacutesico en sujetos con riesgo cardiovascular SEHLELHA (Sociedad Espantildeola de hipertensioacuten) 2010

35 Burdiat G Rehabilitacioacuten cardiacuteaca despueacutes de un siacutendrome coronario agudo Rev Uruguaya Cardiol 2014 29(1) 153-63

36 Ross RM Murthy JN Wollak ID Jackson AS The six minute walk test accurately estimates mean peak oxygen uptake BMC Pulm Med 2010 10(1) 1

37 Jackson CF Wenger NK Cardiovascular disease in the elderly Rev espantildeola Cardiol 2011 64(8) 697-712

38 Aroacutes F Boraita A Alegriacutea E Alonso AacuteM Bardajiacute A Lamiel R et al Guiacuteas de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Espantildeola de Cardiologiacutea en pruebas de esfuerzo Rev Espantildeola Cardiol 2000 53(8) 1063-94

39 Fernaacutendez L Mesquita A M Vadala R amp Dias A (2016) Reference Equation for Six Minute Walk Test in Healthy Western India Population Journal of Clinical Diagnostic Res 2016 10(5) 1-4

40 Olper L Cervi P De Santi F Meloni C Gatti R Validation of the treadmill Six-Minute Walk Test in people following cardiac surgery Phys Ther 2011 91(4) 566-76

41 Araya-Ramiacuterez F Urentildea-Bonilla P Saacutenchez-Urentildea B Blanco-Romero L Alejandro Rodriacuteguez-Montero L Moraga-Rojas C Influencia de la Capacidad Funcional Inicial en Marcadores Fisioloacutegicos despueacutes de un




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Programa de Rehabilitacioacuten CardiacaRev costarric Cardiol 2013 15(1) 05-11

42 Gochicoa-Rangel L Mora-Romero U Guerrero-Zuacutentildeiga S Silva-Ceroacuten M Cid-Juaacuterez S Velaacutezquez-Uncal M et al Prueba de caminata de 6 minutos Recomendaciones y procedimientos Neumologiacutea y cirugiacutea de toacuterax 2015 74(2) 127-136

43 Gutieacuterrez-Claveriacutea M Beroiacuteza W T Cartagena S C Cavides S I Ceacutespedes G J Gutieacuterrez-Navas M et al Prueba de caminata de seis minutos Doc Man Procedimientos Ser Chile 2008 15-24

44 Arena R Myers J Williams MA Gulati M Kligfield P Balady GJ et al Assessment of functional capacity in clinical and research settings A scientific statement from the American Heart Association committee on exercise rehabilitation and prevention of the council on clinical cardiology and the council on cardiovascular nursing Circulation 2007 116(3) 329-43

45 Fiorina C Vizzardi E Lorusso R Maggio M De Cicco G Nodari S et al The 6-min walking test early after cardiac surgery Reference values and the effects of rehabili-tation programmeEur J Cardiothorac Surg 2007 32(5) 724-729

46 ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories ATS statement guidelines for the six-minute walk testAmerican journal of respiratory and critical care medicine2002 166(1) 111

47 Baroacuten OCaminata de seis minutos propuesta de estan-darizacioacuten del protocolo y aplicacioacuten praacutectica para la evaluacioacuten de la hipertensioacuten pulmonar con especial referencia a la de los nintildeosRev Colomb Cardiol 2016 23(1) 59-67

48 Duperly J Lobelo F Prescripcioacuten del ejercicio Cardiologiacutea PreventivaEdiciones de la U 2015

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49 Milaacuten L Moncada F Borjas E Manual De Medidas Antropomeacutetricas Costa Rica 2014

50 Corvos H Paraacutemetros antropomeacutetricos como indica-dores de riesgo para la salud en universitarios Nutr cliacuten diet hosp 2013 33(2) 39-45

51 Garrido RP Manual de antropometriacutea Wanceulen Editorial Deportiva SL Sevilla Espantildea2005

52 Hernaacutendez J Duchi J iacutendice CinturaTalla y su utilidad para detectar Riesgo cardiovascular y metaboacutelico Revista Cubana de Endocrinologiacutea 2015 26(1) 66-76

53 Moreno G Definicioacuten y clasificacioacuten de la obesidad Revista Meacutedica Cliacutenica Las Condes 2012 23(2) 124-128

54 Velaacutesquez Emma Paacuteez Mariacutea C Acosta Edgar Circunferencia de cintura perfil de liacutepidos y riesgo cardiovascular en adolescentes Salus 2015 19(2) 31-36

55 Nogueira I D Bezerra et al La correlacioacuten entre calidad de vida y la capacidad funcional en la insuficiencia cardiacuteaca Arq Bras Cardiol 2010 95(2) 238-43

56 Shepherd Colin W and Alison While E Cardiac rehabilitation and quality of life a systematic review International journal of nursing studies 2012 49(6) 755-771

57 Rodriacuteguez-Romero B et al Calidad de vida relacionada con la salud en trabajadoras del sector pesquero usando el cuestionario SF-36 Gaceta Sanitaria 2013 27(5) 418-424




257

C A P Iacute T U L O V I

RESULTADOS DE LA IMPLEMENTACIOacuteN

DE UN PROGRAMA DE EJERCICIO

DE 12 SEMANAS POST-REVASCULARIZACIOacuteN MIOCAacuteRDICA

Yaneth Herazo Beltraacuten Mirary Mantilla Morroacuten Miguel Urina Triana

De los 49 sujetos que participaron en el estudio el 612 fueron hombres el 551 tiene pareja 592 pertenece a los estratos socioeconoacutemico 1 y 2 y el 571 al reacutegimen contri-butivo La media de edad fue de 628 (DE 89) antildeos (Tabla 1)

Tabla 1 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de los sujetos

VARIABLES FRECUENCIA PORCENTAJE

SEXO

Femenino 19 388

Masculino 30 612

ESTADO CIVIL

Con pareja 27 551

Sin pareja 22 449

ESTRATO SOCIOECONOacuteMICO

Estrato 1 22 449

Estrato 2 7 143

Estrato 3 9 184


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Estrato 4 7 143

Estrato 5 1 20

Estrato 6 3 61

ASEGURAMIENTO

Contributivo 28 571

Subsidiado 15 306

Vinculado 6 122

En la Tabla 2 se observa que 41 sujetos (837 ) presentaron hipertensioacuten arterial el 551 Diabetes Tipo 2 un 10 2 (5 sujetos) presentaron EPOC y el 592 tuvieron un infarto previo En cuanto al tipo de cirugiacutea a 18 sujetos (367 ) les realizaron revascularizacioacuten coronaria y a los restantes 31 (633 ) angioplastia coronaria percutaacutenea

Tabla 2 Variables cliacutenicas presentes en los sujetos participantes del estudio


HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL

Si 41 837

No 8 163

DIABETES

No 16 327

Diabetes tipo 1 6 122


EPOC

Si 5 102

No 44 898

INFARTO DEL MIOCARDIO PREVIO

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reSuLtadoS de La IMPLeMentacIoacuten de un ProGraMa de eJercIcIo de 12 SeManaS PoSt-reVaScuLarIZacIoacuten MIocAacuterdIca


Si 29 592

No 20 408

TIPO DE CIRUGIacuteA

Revascularizacioacuten coronaria 18 367

Angioplastia coronaria percutaacutenea 31 633

La Tabla 3 muestra que la percepcioacuten de la dimensioacuten

desempentildeo fiacutesico incrementoacute 714plusmnpuntos luego de la

rehabilitacioacuten cardiacuteaca Otro de los factores de calidad de

vida relacionada con la salud que varioacute de manera signifi-

cativa fue el rol emocional al inicio tuvo un valor de 326plusmn39

puntos y despues de la intervencioacuten se obtuvo un valor de

946plusmn20 puntos La tercera dimensioacuten con mayor cambio al

programa de ejercicio fiacutesico fue el Funcionamiento Fiacutesico de

un promedio de 483plusmn (1) antes de la rehabilitacioacuten cardiaca a

954 (2) al final de la intervencioacuten

Tabla 3 Puntajes promedios de la calidad de vida pre y postrehabilitacioacuten cardiacuteaca

VARIABLES MEDIAS PRE-EVALUACIOacuteN

MEDIAS POST-EVALUACIOacuteN

DIFERENCIAS DE MEDIAS VALOR DE P

Funcionamiento Fiacutesico 483plusmn (17) 954 (11) -47 (20) 0000

Desempentildeo Fiacutesico 199 (34) 913 (22) -714 (44) 0000

Dolor 474 (29) 775 (23) -30 (36) 0000

Salud General 286 (11) 491 (13) -204 (16) 0000

Componente General Salud Fiacutesica 361 (18) 783 (12) -422 (21) 0000

Vitalidad 324 (17) 49 7 (9) -172 (19) 0000

Funcioacuten Social 445 (19) 863 (20) -417 (23) 0000

Rol Emocional 326 (39) 946 (20) -618 (42) 0000

Salud Mental 375 (15) 296 (11) 79 (15) 0001

Componente General Salud Mental 368 (16) 65 (11) -282 (16) 0000

Yaneth Herazo Beltraacuten - Mirary Mantilla Morroacuten - Miguel Urina Triana


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Todas las variables antropomeacutetricas medidas en este estudio tuvieron cambios significativos (plt005) aunque la diferencia entre el pre y el post del periacutemetro de cintura fue el que en mayor medida varioacute (35 cm) de 927 cm disminuyoacute a 892 cm (Tabla 4)

Tabla 4 Medias de las caracteriacutesticas antropomeacutetricas al inicio y al final de la intervencioacuten en la poblacioacuten general

PRE-INTERVENCIOacuteN POST-INTERVENCIOacuteN VALOR DE P

PERIacuteMETRO DE CINTURA (CM) 927plusmn107 892plusmn106 0000

PERIacuteMETRO DE CADERA (CM) 963plusmn86 946plusmn81 0002

IacuteNDICE CINTURA CADERA (M) 096plusmn007 094plusmn007 0001

IacuteNDICE DE MASA CORPORAL (KGMsup2) 242plusmn37 237plusmn33 003

Tabla 5 Valores promedio de la capacidad funcional pre y postrehabilitacioacuten cardiacuteaca

VARIABLES MEDIAS PRE-INTERVENCIOacuteN

MEDIAS POST-INTERVENCIOacuteN


Disnea (Borg) 17 (13) 14 (1) 03 (12) 012

Esfuerzo percibido (fatiga) 23 (14) 19 (1) 04 (14) 007

Metros recorridos 330 (114) 436 (79) -1054 (89) 0000

Minutos caminando 58 (06) 6 (0) -018 (06) 003

Porcentaje logrado del predicho de Trooster 523 (14) 732 (12) 209 0000

VOmax (mlkgmin) 12 (26) 14 (07) -24 (22) 0000

MET 34 (07) 41 (05) -068 (06) 0000

KiloCaloriacuteas 2236 (68) 2701 (75) -464 (45) 0000

KiloCaloriacuteas Esfuerzo 373 (11) 445 (12) -072 (08) 0000

Se encontraron diferencias significativas (plt005) entre los valores medios obtenidos al inicio y a las 12 semanas del programa de rehabilitacioacuten cardiacuteaca como se puede observar en la Tabla 5 Los resultados obtenidos muestran

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los cambios en la distancia recorrida durante la evaluacioacuten inicial y al finalizar las 12 semanas variando de 330 metros a 436 metros (p=0000) Igualmente sucedioacute con los valores de consumo maacuteximo de oxiacutegeno la media de VO2 al inicio fue de 12 mLkg min aumentando a 14mLkg min despueacutes del RC El gasto energeacutetico aumento desde un valor inicial promedio de 34 MET a 41 MET




263

C A P Iacute T U L O V I I

DISCUSIOacuteN DE LOS RESULTADOS DE LA

IMPLEMENTACIOacuteN DE UN PROGRAMA DE EJERCICIO

DE 12 SEMANAS POST-REVASCULARIZACIOacuteN MIOCAacuteRDIACA

Mirary Mantilla Morroacuten Miguel Urina Triana Yaneth Herazo Beltraacuten Floralinda Garciacutea Puello

Los resultados del presente estudio demuestran cambios en la calidad de vida de los participantes es decir que la percepcioacuten del individuo de su situacioacuten en la vida seguacuten su contexto cultural y los valores objetivos expectativas e intereses se incrementaron de manera positiva en los sujetos de revascularizacioacuten cardiacuteaca luego del programa rehabili-tacioacuten cardiacuteaca basada en ejercicio fiacutesico

Se evidencioacute un incremento estadiacutesticamente significativo de todos los dominios de calidad de vida excepto en salud mental Riaz et al (1) reportaron que los mejores resultados obtenidos en su poblacioacuten fue en la salud fiacutesica aunque no asiacute en la salud mental estos resultados contrastan con lo expuesto por otros autores (2) acerca de la existencia de los beneficios sobre la estabilidad psicoloacutegica y el aumento de la autoestima de los sujetos con problemas cardiacuteacos


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En el estudio de Saeidi et al (3) el dominio con mayor mejoriacutea fue el desempentildeo fiacutesico de un puntaje promedio de 3325plusmn391 se incrementoacute de manera significativa a 5325plusmn386 en sujetos con revascularizacioacuten cardiacuteaca a los que se les aplicoacute un programa de ejercicio fiacutesico durante 3 veces a la semana para un total de 24 sesiones y donde cada sesioacuten incluyoacute un calentamiento de 10-20 minutos 20 a 40 minutos de entrenamiento aeroacutebico y 20 minutos de vuelta a la calma Thompson (4) manifiesta que un programa de ejercicio fiacutesico que cumpla con los componentes de preca-lentamiento acondicionamiento y enfriamiento y ademaacutes una intensidad entre el 70 al 85 de la frecuencia maacutexima tiene efectos en las capacidades fiacutesicas del sujeto lo cual influencia en la percepcioacuten de un mayor desempentildeo en la realizacioacuten de actividades de la vida diaria

En el presente estudio se evidencioacute un aumento en 618 puntos del dominio rol emocional el cual se refiere a percepcioacuten de un mejor manejo de sus emociones permi-tieacutendole una mayor dedicacioacuten a realizar diversas actividades Este efecto podriacutea estar relacionado con la disminucioacuten en los niveles de ansiedad depresioacuten y estreacutes proporcionando unas condiciones mentales adecuadas para volver al trabajo y mantener la independencia en las actividades de la vida diaria (5)

Los resultados significativos arrojados por este estudio en relacioacuten con las caracteriacutesticas antropomeacutetricas de la muestra son similares a los obtenidos por Garciacutea J et al donde los participantes reportan una peacuterdida de peso de 29 kg despueacutes de la implementacioacuten de un programa general de acondicionamiento fiacutesico diferencia que resultoacute estadiacutes-

dIScuSIoacuten de LoS reSuLtadoS de La IMPLeMentacIoacuten de un ProGraMa de eJercIcIo de 12 SeManaS

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ticamente significativa (6) Asiacute mismo un estudio realizado por Delgado P et al 2015 evidencia una disminucioacuten consi-derable en la poblacioacuten de los principales componentes de la composicioacuten corporal (peso e iacutendice de masa corporal) despueacutes de la aplicacioacuten de una intervencioacuten multidisci-plinar que incluiacutea un programa de ejercicio fiacutesico (7) Por su lado el estudio de Martins et al 2009 reportoacute una reduccioacuten significativa del iacutendice de masa corporal en un grupo de personas desde la octava semana de intervencioacuten a traveacutes de un programa de ejercicios (8)

Son muacuteltiples las investigaciones que confirman que la praacutectica de actividad fiacutesica regular y estructurada a traveacutes de programas de ejercicio que incluyan entrenamiento aeroacutebico combinado con fortalecimiento muscular pueden reducir considerablemente el peso corporal y mejorar el perfil lipiacutedico asiacute mismo pueden incrementar el colesterol-HDL (9) reducir las lipoproteiacutenas de baja densidad los trigliceacute-ridos y aumentar las lipoproteiacutenas de alta densidad (10) Maacutes auacuten el ejercicio fiacutesico estructurado puede proporcionar un control sobre el peso corporal que ayude a reducir el riesgo de padecer enfermedades de diferentes tipos especial-mente metaboacutelico y cardiovascular (11)

En siacutentesis ha sido suficientemente evidenciado el hecho de que la actividad fiacutesica disminuye el sobrepeso y la obesidad considerados ambos factores de riesgo para enfermedad cardiovascular (12) y los mayores contribuyentes para la carga global de enfermedad y discapacidad a nivel mundial por tanto resulta fundamental incluirla como un elemento prioritario tanto en los programas de rehabilitacioacuten cardiovascular como en programas de prevencioacuten primaria

Mirary Mantilla Morroacuten - Miguel Urina Triana - Yaneth Herazo Beltraacuten - Floralinda Garciacutea Puello


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donde uno de los objetivos principales sea la recuperacioacuten y el mantenimiento del peso corporal a largo plazo con su consecuente impacto positivo sobre las enfermedades asociadas (13) Cabe aclarar que para lograr este objetivo es necesario que la prescripcioacuten del ejercicio sea programada de forma individual y orientada por un especialista en dicha materia

Tal como se expresa en los resultados de este estudio la distancia recorrida durante la PC6M poco despueacutes de la cirugiacutea se reduce significativamente y mejora raacutepidamente con el ejercicio fiacutesico independientemente del sexo y la edad resultados concordantes con los de Fiorina et al quienes reportan una distancia maacutes corta despueacutes de la cirugiacutea cardiacuteaca que despueacutes de un infarto agudo de miocardio (14) resultados similares a los de Araya-Ramiacuterez et al quienes demuestran una relacioacuten en los incrementos de la distancia recorrida en la PC6M despueacutes de un programa de rehabili-tacioacuten cardiaca se encuentra entre un 15 y un 34 (15) los sujetos de este estudio aumentaron 104 metros la distancia recorrida

Estudios previos argumentan con relacioacuten al aumento de la capacidad funcional mostrando un incremento de un 31 en el VO2 maacutes despueacutes de un PRC lo que es equivalente a 1 MET lo que reduce la mortalidad por cualquier causa en un 8 (16-17) Resultados similares a los de Araya Ramiacuterez et al (15) los sujetos mejoraron su capacidad funcional en un 31 en la PC6M despueacutes de un PRC ademaacutes de aumentar su VO2max en un 27

Diversos autores han expresado que el ejercicio de entre-


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namiento de resistencia es tan beneficioso para los sujetos en rehabilitacioacuten cardiacuteaca como el aeroacutebico no solo porque conduce a un aumento en la fuerza muscular y mayor independencia en la ejecucioacuten de actividades de la vida diaria influyendo positivamente en la calidad de vida sino tambieacuten en la disminucioacuten de la mortalidad por enferme-dades cardiovasculares (5)

Las principales conclusiones de este proyecto de investi-gacioacuten son las siguientes

Las dimensiones de la calidad de vida relacionada con la salud que en mayor medida cambiaron sus puntajes promedios luego del programa de rehabilitacioacuten cardiaca fueron desempentildeo fiacutesico rol emocional y funciona-miento Fiacutesico

Las variables antropomeacutetricas periacutemetro de cintura periacutemetro de cadera iacutendice cintura cadera e iacutendice de masa corporal variaron de manera significativa

La capacidad aeroacutebica mostroacute cambios positivos a partir del incremento en la distancia recorrida durante la PC6M obteniendo un aumento de porcentaje Tambieacuten se encontroacute un incremento del consumo maacuteximo de oxiacutegeno y del gasto energeacutetico

BIBLIoGrafIacutea

1 Riaz A Syed IA OReilly M Giffney S Morrissey C Impact of cardiac rehabilitation on health related quality of life Ir Med J 2009 102(10) 331-332

2 Antonakoudis H Kifnidis K Andreadis A Fluda E Konti Z Papagianis N et al Cardiac rehabilitation effects on quality of life in patients after acute myocardial



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infarction Hippokratia 2006 10(4) 176-181

3 Saeidi M Mostafavi S Heidari H Masoudi S Effects of a comprehensive cardiac rehabilitation program on quality of life in patients with coronary artery disease ARYA Atheroscler 2013 9(3) 179-185

4 Thompson PD Exercise prescription and proscription for patients with coronary artery disease Circulation 2005 112(15) 2354-2363

5 Price KJ Gordon BA Bird SR Benson AC A review of guidelines for cardiac rehabilitation exercise programmes Is there an international consensusEur J Prev Cardiol 2016 Epub ahead of print 1-19

6 Garciacutea J Peacuterez P Chiacute J Martiacutenez J Pedroso I Efectos terapeacuteuticos del ejercicio fiacutesico en la hipertensioacuten arterial 2008 Revista Cubana de Medicina 47(3) 0-0

7 Delgado Floody P Navarrete F Mayorga D Jara C Campillo R Poblete A Mansilla C Efectos de un programa de tratamiento multidisciplinar en obesos moacuterbidos y obesos con comorbilidades candidatos a cirugiacutea bariaacutetrica 2015 Nutricioacuten Hospitalaria 31(5) 2011-2016

8 Martins Vancea M Vancea J Pires M Reis M Moura R Dib S El efecto de la frecuencia del ejercicio fiacutesico en el control gluceacutemico y composicioacuten corporal de diabeacuteticos tipo 2 Arquivos Brasileiros de Cardiologiacutea 2009 92(1) 23-30

9 Soca P Peacuterez I Escofet S Torres W Pena A De Leoacuten D Ensayo cliacutenico aleatorio papel de la dieta y ejercicios fiacutesicos en mujeres con siacutendrome metaboacutelico 2012 Atencioacuten Primaria 44(7) 387-393

10 Peacuterez A Ejercicio piedra angular de la prevencioacuten cardiovascular Revista espantildeola de cardiologiacutea 2008 61(5) 514-528


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11 Ramos A Hernaacutendez R Torres P Mascher D Posadas C Juaacuterez M Ejercicio fiacutesico sistemaacutetico y sus efectos sobre la concentracioacuten de triacilgliceroles C-HDL y paraacutemetros respiratorios y metaboacutelicos REB 2006 25108-115

12 Loacutepez F Corteacutes M Obesidad y corazoacuten Rev Esp Cardiol 2011 64(2) 140-149

13 Manrique M De la Maza M Carrasco F Moreno M Albala C Garciacutea J Diacuteaz J Liberman C Diagnoacutestico evaluacioacuten y tratamiento no farmacoloacutegico del sujeto con sobrepeso u obesidad Rev Meacuted Chile 2009 137 963-971

14 Fiorina C et al The 6-min walking test early after cardiac surgery Reference values and the effects of rehabilitation programme European Journal of Cardio-thoracic Surgery2007 32(5) 724-729

15 Araya-Ramiacuterez F Briggs KK Bishop SR Miller CE Moncada-Jimeacutenez J Grandjean PW Who is likely to benefit from phase II cardiac rehabilitation J Cardiopulm Rehabil Prev 2010 30 93-100

16 Franklin BA Lavie CJ Squires RW Exercise-Based Cardiac Rehabilitation and Improvements in Cardiorespiratory Fitness Implications Regarding Patient Benefit Mayo Clin Proc 2013 88 431-7

17 Garciacutea-Muntildeoz Ana I and Javier E Pereira Tolerancia al ejercicio en sujetos posquiruacutergicos cardiovascu-lares luego de la intervencioacuten con un programa de rehabilitacioacuten cardiaca fase II Revista Colombiana de Cardiologiacutea 2014 21(6) 409-413



271

ANEXO 1

ESCALA DE BORG MODIFICADA

0 Absolutamente nada

05 Casi nada

1 Muy poco

2 Poco

3 Moderado

4 Algo pesado

5-6 Pesado

7-9 Muy pesado

10 Demasiado pesado


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ANEXO 2

CAMINATA 6 MINUTOS

nombre fecha Antildeo Mes Diacutea

Sexo edad Peso (Kg) talla (m)

diagnoacutestico

examinador Medicacioacuten

6MWt ndeg1 30 MetroS

VaLoreS BaSaLeS

SaO2 ( )

FC (ppm)

DISNEA (Borg)

FATIGA EEII (Borg)

Vueltas Metros Tiempo SaO2 Fc

1 30

2 60

3 90

4 120

5 150

6 180

7 210

8 240

9 270

10 300

11 330

12 360

13 390

14 420

15 450

16 480

17 510

18 540

19 570

20 600

anexo

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VaLoreS fInaLeS 6MWt

SaO2 ( )

FC (ppm)

DISNEA (borg)

FATIGA EEII (borg)

DISTANCIA TOTAL CAMINADA (m)

No PARADAS

TIEMPO TOTAL DE PARADAS (min)

SaO2 (reposo )

Oxigeno suplementario (lpm)

SaO2 (con oxiacutegeno )

INCENTIVO CAMINATA 6 MINUTOS

MINUTO 1 ldquoLO ESTA HACIENDO MUY BIEN FALTAN 5 MINUTOSrdquo

MINUTO 2 ldquoPERFECTO CONTINUacuteE ASIacuteFALTAN 4 MINUTOSrdquo

MINUTO 3ldquoESTAacute EN LA MITAD DEL TIEMPO DE LA PRUEBA LO ESTAacute HACIEN-DO MUY BIEN

MINUTO 4 ldquoPERFECTO CONTINUacuteE ASIacute FALTAN 2 MINUTOSrdquo

MINUTO 5 ldquoLO ESTA HACIENDO MUY BIEN LE FALTA 1 MINUTOrdquo

MINUTO 6

QUINCE SEGUNDOS ANTES DE FINALIZAR ldquoDEBERAacute DETENERSE CUANDO SE LO INDIQUErdquoAL MINUTO 6 ldquoPARE LA PRUEBA HA FINALIZADOrdquo

OBSERVACIONES

foacuterMuLa 218 + (514 x talla cm)-(532 x edad antildeos)-(18 x peso kg)+ 530 x sexo) hombre 1 - mujer 0


275

ACERCA DE LOS AUTORES

damaris Suaacuterez Palacio Fisioterapeuta Magiacutester en Salud Puacuteblica Grupo de investigacioacuten Mueacutevete Caribe

daniela urina Jassir Meacutedico Residente primer antildeo Especializacioacuten en Medicina Interna en el Mount Sinaiacute Medical Center of Florida Grupo de Investigacioacuten Fundacioacuten del Caribe para la investigacioacuten biomeacutedicaCardiodiagnoacutestico SA

estela crissien Quiroz Fisioterapeuta Magiacutester en Educacioacuten Grupo de investigacioacuten Mueacutevete Caribe

floralinda Garciacutea Puello Fisioterapeuta Magiacutester en Salud Puacuteblica Grupo de investigacioacuten Mueacutevete Caribe

Joseacute armando Vidarte claros Licenciado en Educacioacuten Fiacutesica Doctor en Ciencias de la Actividad Fiacutesica y el Deporte Grupo de investigacioacuten Cuerpo-Movimiento Universidad Autoacutenoma de Manizales


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Manuel urina Jassir Estudiante Medicina Pontificia Universidad Javeriana Grupo de Investigacioacuten Fundacioacuten del Caribe para la investigacioacuten biomeacutedicaCardiodiagnoacutestico SA

Manuel urina triana Meacutedico Especialista en Medicina Interna y Cardiologiacutea Magiacutester en Epidemiologiacutea Cliacutenica Grupo de Investigacioacuten Fundacioacuten del Caribe para la inves-tigacioacuten biomeacutedicaCardiodiagnoacutestico SA Expresidente Sociedad Colombiana de Cardiologiacutea y Cirugiacutea cardiovascular

Miguel urina triana Meacutedico Especialista en Medicina Interna y Cardiologiacutea Magiacutester en ensayos cliacutenicos Doctorando en Investigacioacuten y Docencia Grupo de Investigacioacuten Fundacioacuten del Caribe para la investigacioacuten biomeacutedicaCardiodiagnoacutestico SA Expresidente Sociedad Colombiana de Cardiologiacutea y Cirugiacutea cardiovascular

Mirary Mantilla Morroacuten Fisioterapeuta Especialista en Rehabilitacioacuten Cardiovascular y Pulmonar Grupo de Investigacioacuten Fundacioacuten del Caribe para la investigacioacuten biomeacutedicaCardiodiagnoacutestico SA

Lilibeth Saacutenchez Guumlette Fisioterapeuta Magiacutester en Desarrollo y Gestioacuten de Empresas Sociales Grupo de Investigacioacuten Mueacutevete Caribe

rauacutel octavio Polo Gallardo Fisioterapeuta Magiacutester en Actividad Fiacutesica y Salud Grupo de investigacioacuten Nefrologiacutea

Yaneth Herazo Beltraacuten Fisioterapeuta Magiacutester en Salud Puacuteblica Grupo de investigacioacuten Mueacutevete Caribe

Yisel Pinillos Patintildeo Fisioterapeuta Magiacutester en Educacioacuten Grupo de investigacioacuten Mueacutevete Caribe

_GoBack

Agradecimientos

Introduccioacuten

Proacutelogo

Prefacio

Capiacutetulo I

Componente epidemioloacutegico delas enfermedades cardiovasculares

Capiacutetulo II

Valoracioacuten y estratificacioacuten del riesgo cardiovascularpara la toma de decisiones

Capiacutetulo III

Procesos de rehabilitacioacuten cardiacuteaca

Capiacutetulo IV

Prescripcioacuten del ejercicioen rehabilitacioacuten cardiacuteaca

Capiacutetulo V

Metodologiacutea para la implementacioacutende un programa de ejercicio de 12 semanaspost-revascularizacioacuten miocaacuterdica

Capiacutetulo VI

Resultados de la implementacioacutende un programa de ejerciciode 12 semanas post-revascularizacioacuten miocaacuterdica

Capiacutetulo VII

Discusioacuten de los resultados de la implementacioacutende un programa de ejerciciode 12 semanas post-revascularizacioacuten miocaacuterdiaca

Anexo 1Escala de Borg Modificada

Anexo 2 Caminata 6 minutos

Acerca de los Autores

PRESIDENTA SALA GENERALANA BOLIacuteVAR DE CONSUEGRA

RECTOR FUNDADORJOSEacute CONSUEGRA HIGGINS (qepd)

RECTORJOSEacute CONSUEGRA BOLIacuteVAR

VICERRECTORA A CADEacuteMICASONIA FALLA BARRANTES

VICERRECTORA DE INVESTIGACIOacuteN E INNOVACIOacuteNPAOLA AMAR SEPUacuteLVEDA

VICERRECTORA FINANCIERAANA CONSUEGRA DE BAYUELO

VICERRECTOR DE INFRAESTRUCTURAIGNACIO CONSUEGRA BOLIacuteVAR

SECRETARIA GENERALROSARIO GARCIacuteA GONZAacuteLEZ

DIRECTORA DE INVESTIGACIONESALIZ YANETH HERAZO BELTRAacuteN

JEFE DEPARTAMENTO DE PUBLICACIONESMILENA ZABALETA DE ARMAS

MIEMBROS DE LA SALA GENERAL ANA BOLIacuteVAR DE CONSUEGRA OSWALDO ANTONIO OLAVE AMAYAMARTHA VIVIANA VIANA MARINO JOSEacute EUSEBIO CONSUEGRA BOLIacuteVAR JORGE REYNOLDS POMBOAacuteNGEL CARRACEDO AacuteLVAREZANTONIO CACUA PRADAPATRICIA MARTIacuteNEZ BARRIOS JAIME NINtildeO DIacuteEZ daggerANA CONSUEGRA DE BAYUELOJUAN MANUEL RUISECO CARLOS CORREDOR PEREIRAJORGE EMILIO SIERRA MONTOYA EZEQUIEL ANDER-EGGJOSEacute IGNACIO CONSUEGRA MANZANO EUGENIO BOLIacuteVAR ROMEROAacuteLVARO CASTRO SOCARRAacuteS IGNACIO CONSUEGRA BOLIacuteVAR


COMPILADORES



miocaacuterdica












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Introduccioacuten 9

Proacutelogo 13

Prefacio 15







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1 tabaquismo




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2 alimentacioacuten




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UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

59






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

60







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

61






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

62





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

63






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

64




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

65







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

66


el estudio MonIca




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

67


el estudio Score





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

68




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

69








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

70





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

71






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

72





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

73






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

74





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

75






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

76





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

7 7








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

78



el baremo ProcaM



UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

79







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

80




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

81

el baremo aSSIGn







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

82




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

83



el baremo Score




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

84






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

85






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

86










UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

87

el baremo reGIcor



el baremo arIc




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

88






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

89









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

90





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

91







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

92










UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

93








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

94





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

95







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

96







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

97







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

98





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

99






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

100



BIBLIoGrafIacutea






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

101












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

102










UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

103











UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

104










UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

105










UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

106

Physiol 2005 289 H270-276






107








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

108







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

109






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

110





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

111





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

112





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

113






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

114






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

115








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

116






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

117






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

118





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

119





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

120




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

121






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

122












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

123






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

124




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

125







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

126






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

127






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

128








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

129







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

130





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

131







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

132





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

133









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

134



SO2





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

135

























UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

136





Angina estable


UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

137













UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

138






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

139






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

140





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

141





IAM








Angioplastia






del beneficio





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

142





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

143


BIBLIoGrafIacutea












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

144











UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

145










147





IntroduccIoacuten




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

148










UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

149












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

150























UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

151





















UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

152






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

153






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

154





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

155






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

156




RIESGO

BAJO MODERADO ALTO




Si




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

157






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

158





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

159































UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

160







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

161










UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

162


Intensidad (229)


Intensidad absoluta



UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

163


Intensidad relativa






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

164



MEDIDAS ABSOLUTAS



() MET










UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

165














UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

166







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

167









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

168








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

169














INTENSIDAD


TIEMPO (VOLUMEN)






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

170

















UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

171









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

172







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

173








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

174



ESFUERZO PERCIBIDO

FRECUENCIA CARDIACA

MET KCAL

1 15 18 mph 12 88 23 241

2 20 20 mph 12 92 38 279

3 24 22 mph05 13 98 71 496

4 30 23 mph 05 14 116 88 354




FRECUENCIA CARDIACA

MET KCAL

6 30 23 mph2 16 118 92 126

18 45 20 mph45 16 104 149 210

35 45 22 mph60 17 95 157 206




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

175









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

176





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

17 7







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

178






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

179






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

180




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

181






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

182







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

183

BIBLIoGrafIacutea











UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

184









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

185










UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

186











UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

187









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

188









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

189












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

190







191









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

192









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

193







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

194




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

195







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

196




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

197








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

198




MODERADO RIESGO






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

199














UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

200




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

201



















UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

202

5 HISTORIA LABORAL


6 HISTORIA FAMILIAR










1 examinacioacuten



UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

203












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

204








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

205











UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

206


PRIMER RUIDO (R1)



SEGUNDO RUIDO (R2)




TERCER RUIDO (R3)



CUARTO RUIDO (R4)







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

207




Normal lt120 lt80














UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

208








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

209








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

210









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

211














UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

212








29 Disnea


UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

213




Cianosis

Edemas




Diaforesis


210 Edema





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

214





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

215













UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

216







Color de la piel



2 Simetriacutea

3 Fuerza

4 Talla

5 Peso



UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

217













UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

218






312 Protocolo


UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

219
















UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

220











UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

221







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

222












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

223















UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

224





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

225












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

226








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

227












1 Cronoacutemetro

2 Decaacutemetro

3 Conos










13 Baacutescula







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

228






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

229
















Mida la SPO2




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

230











la guiacutea


UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

231

















UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

232







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

233


















UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

234





334 Peso


335 Estatura



UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

235













UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

236

















UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

237








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

238







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

239








CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO












FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

240




ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO







CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO












FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA


UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

241




ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO







CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO















UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

242

FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA





ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO







CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

243




FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA





ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO







CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

244










FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA





ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO







CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

245











FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA





ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO







CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

246











FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA





ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIEN-TO


ENFRIAMIEN-TO







CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

247











FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA





ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO







CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

248











FUERZARESIS-TENCIA


FUERZARESIS-TENCIA


FUERZARESIS-TENCIA





ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO







CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

249











FUERZARESIS-TENCIA


FUERZARESIS-TENCIA


FUERZARESIS-TENCIA





ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO




BIBLIoGrafIacutea





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

250











UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

251














UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

252












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

253














UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

254









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

255













257









SEXO

Femenino 19 388

Masculino 30 612

ESTADO CIVIL

Con pareja 27 551

Sin pareja 22 449


Estrato 1 22 449

Estrato 2 7 143

Estrato 3 9 184


UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

258



Estrato 4 7 143

Estrato 5 1 20

Estrato 6 3 61

ASEGURAMIENTO

Contributivo 28 571

Subsidiado 15 306

Vinculado 6 122





Si 41 837

No 8 163

DIABETES

No 16 327



EPOC

Si 5 102

No 44 898


UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

259



Si 29 592

No 20 408




















Dolor 474 (29) 775 (23) -30 (36) 0000

Salud General 286 (11) 491 (13) -204 (16) 0000


Vitalidad 324 (17) 49 7 (9) -172 (19) 0000


Rol Emocional 326 (39) 946 (20) -618 (42) 0000

Salud Mental 375 (15) 296 (11) 79 (15) 0001




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

260












Disnea (Borg) 17 (13) 14 (1) 03 (12) 012





VOmax (mlkgmin) 12 (26) 14 (07) -24 (22) 0000

MET 34 (07) 41 (05) -068 (06) 0000




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

261





263









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

264





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

265






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

266






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

267






BIBLIoGrafIacutea





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

268











UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

269










271

ANEXO 1



05 Casi nada

1 Muy poco

2 Poco

3 Moderado

4 Algo pesado

5-6 Pesado

7-9 Muy pesado

10 Demasiado pesado


UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

272

ANEXO 2

CAMINATA 6 MINUTOS



diagnoacutestico



VaLoreS BaSaLeS

SaO2 ( )

FC (ppm)

DISNEA (Borg)

FATIGA EEII (Borg)


1 30

2 60

3 90

4 120

5 150

6 180

7 210

8 240

9 270

10 300

11 330

12 360

13 390

14 420

15 450

16 480

17 510

18 540

19 570

20 600

anexo

UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

273


SaO2 ( )

FC (ppm)

DISNEA (borg)

FATIGA EEII (borg)


No PARADAS


SaO2 (reposo )









MINUTO 6


OBSERVACIONES



275








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

276









_GoBack

Agradecimientos

Introduccioacuten

Proacutelogo

Prefacio

Capiacutetulo I


Capiacutetulo II


Capiacutetulo III


Capiacutetulo IV


Capiacutetulo V


Capiacutetulo VI


Capiacutetulo VII






COMPILADORES



miocaacuterdica












Made in Colombia







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

5






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

6



UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

7


Introduccioacuten 9

Proacutelogo 13

Prefacio 15







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

8







9





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

10





IntroduccIoacuten

UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

11





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

12



13







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

14






15





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

16




PrefacIo

UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

17






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

18




PrefacIo

UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

19





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

20




PrefacIo

UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

21

BIBLIoGrafIacutea












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

22






23








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

24





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

25






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

26







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

27





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

28





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

29






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

30





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

31





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

32



1 tabaquismo




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

33


2 alimentacioacuten




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

34






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

35





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

36






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

37






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

38







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

39







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

40



concLuSIoneS



UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

41





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

42





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

43




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

44





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

45






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

46









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

47












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

48











UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

49












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

50












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

51




53





IntroduccIoacuten



UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

54







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

55






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

56





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

57






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

58





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

59






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

60







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

61






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

62





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

63






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

64




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

65







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

66


el estudio MonIca




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

67


el estudio Score





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

68




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

69








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

70





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

71






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

72





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

73






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

74





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

75






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

76





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

7 7








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

78



el baremo ProcaM



UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

79







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

80




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

81

el baremo aSSIGn







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

82




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

83



el baremo Score




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

84






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

85






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

86










UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

87

el baremo reGIcor



el baremo arIc




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

88






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

89









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

90





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

91







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

92










UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

93








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

94





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

95







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

96







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

97







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

98





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

99






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

100



BIBLIoGrafIacutea






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

101












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

102










UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

103











UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

104










UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

105










UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

106

Physiol 2005 289 H270-276






107








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

108







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

109






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

110





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

111





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

112





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

113






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

114






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

115








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

116






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

117






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

118





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

119





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

120




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

121






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

122












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

123






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

124




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

125







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

126






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

127






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

128








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

129







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

130





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

131







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

132





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

133









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

134



SO2





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

135

























UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

136





Angina estable


UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

137













UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

138






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

139






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

140





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

141





IAM








Angioplastia






del beneficio





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

142





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

143


BIBLIoGrafIacutea












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

144











UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

145










147





IntroduccIoacuten




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

148










UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

149












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

150























UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

151





















UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

152






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

153






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

154





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

155






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

156




RIESGO

BAJO MODERADO ALTO




Si




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

157






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

158





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

159































UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

160







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

161










UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

162


Intensidad (229)


Intensidad absoluta



UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

163


Intensidad relativa






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

164



MEDIDAS ABSOLUTAS



() MET










UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

165














UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

166







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

167









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

168








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

169














INTENSIDAD


TIEMPO (VOLUMEN)






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

170

















UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

171









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

172







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

173








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

174



ESFUERZO PERCIBIDO

FRECUENCIA CARDIACA

MET KCAL

1 15 18 mph 12 88 23 241

2 20 20 mph 12 92 38 279

3 24 22 mph05 13 98 71 496

4 30 23 mph 05 14 116 88 354




FRECUENCIA CARDIACA

MET KCAL

6 30 23 mph2 16 118 92 126

18 45 20 mph45 16 104 149 210

35 45 22 mph60 17 95 157 206




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

175









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

176





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

17 7







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

178






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

179






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

180




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

181






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

182







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

183

BIBLIoGrafIacutea











UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

184









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

185










UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

186











UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

187









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

188









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

189












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

190







191









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

192









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

193







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

194




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

195







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

196




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

197








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

198




MODERADO RIESGO






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

199














UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

200




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

201



















UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

202

5 HISTORIA LABORAL


6 HISTORIA FAMILIAR










1 examinacioacuten



UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

203












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

204








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

205











UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

206


PRIMER RUIDO (R1)



SEGUNDO RUIDO (R2)




TERCER RUIDO (R3)



CUARTO RUIDO (R4)







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

207




Normal lt120 lt80














UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

208








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

209








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

210









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

211














UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

212








29 Disnea


UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

213




Cianosis

Edemas




Diaforesis


210 Edema





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

214





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

215













UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

216







Color de la piel



2 Simetriacutea

3 Fuerza

4 Talla

5 Peso



UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

217













UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

218






312 Protocolo


UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

219
















UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

220











UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

221







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

222












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

223















UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

224





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

225












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

226








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

227












1 Cronoacutemetro

2 Decaacutemetro

3 Conos










13 Baacutescula







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

228






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

229
















Mida la SPO2




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

230











la guiacutea


UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

231

















UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

232







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

233


















UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

234





334 Peso


335 Estatura



UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

235













UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

236

















UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

237








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

238







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

239








CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO












FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

240




ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO







CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO












FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA


UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

241




ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO







CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO















UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

242

FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA





ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO







CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

243




FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA





ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO







CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

244










FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA





ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO







CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

245











FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA





ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO







CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

246











FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA





ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIEN-TO


ENFRIAMIEN-TO







CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

247











FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA





ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO







CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

248











FUERZARESIS-TENCIA


FUERZARESIS-TENCIA


FUERZARESIS-TENCIA





ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO







CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

249











FUERZARESIS-TENCIA


FUERZARESIS-TENCIA


FUERZARESIS-TENCIA





ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO




BIBLIoGrafIacutea





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

250











UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

251














UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

252












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

253














UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

254









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

255













257









SEXO

Femenino 19 388

Masculino 30 612

ESTADO CIVIL

Con pareja 27 551

Sin pareja 22 449


Estrato 1 22 449

Estrato 2 7 143

Estrato 3 9 184


UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

258



Estrato 4 7 143

Estrato 5 1 20

Estrato 6 3 61

ASEGURAMIENTO

Contributivo 28 571

Subsidiado 15 306

Vinculado 6 122





Si 41 837

No 8 163

DIABETES

No 16 327



EPOC

Si 5 102

No 44 898


UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

259



Si 29 592

No 20 408




















Dolor 474 (29) 775 (23) -30 (36) 0000

Salud General 286 (11) 491 (13) -204 (16) 0000


Vitalidad 324 (17) 49 7 (9) -172 (19) 0000


Rol Emocional 326 (39) 946 (20) -618 (42) 0000

Salud Mental 375 (15) 296 (11) 79 (15) 0001




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

260












Disnea (Borg) 17 (13) 14 (1) 03 (12) 012





VOmax (mlkgmin) 12 (26) 14 (07) -24 (22) 0000

MET 34 (07) 41 (05) -068 (06) 0000




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

261





263









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

264





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

265






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

266






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

267






BIBLIoGrafIacutea





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

268











UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

269










271

ANEXO 1



05 Casi nada

1 Muy poco

2 Poco

3 Moderado

4 Algo pesado

5-6 Pesado

7-9 Muy pesado

10 Demasiado pesado


UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

272

ANEXO 2

CAMINATA 6 MINUTOS



diagnoacutestico



VaLoreS BaSaLeS

SaO2 ( )

FC (ppm)

DISNEA (Borg)

FATIGA EEII (Borg)


1 30

2 60

3 90

4 120

5 150

6 180

7 210

8 240

9 270

10 300

11 330

12 360

13 390

14 420

15 450

16 480

17 510

18 540

19 570

20 600

anexo

UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

273


SaO2 ( )

FC (ppm)

DISNEA (borg)

FATIGA EEII (borg)


No PARADAS


SaO2 (reposo )









MINUTO 6


OBSERVACIONES



275








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

276









_GoBack

Agradecimientos

Introduccioacuten

Proacutelogo

Prefacio

Capiacutetulo I


Capiacutetulo II


Capiacutetulo III


Capiacutetulo IV


Capiacutetulo V


Capiacutetulo VI


Capiacutetulo VII













Made in Colombia







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

5






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

6



UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

7


Introduccioacuten 9

Proacutelogo 13

Prefacio 15







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

8







9





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

10





IntroduccIoacuten

UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

11





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

12



13







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

14






15





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

16




PrefacIo

UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

17






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

18




PrefacIo

UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

19





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

20




PrefacIo

UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

21

BIBLIoGrafIacutea












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

22






23








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

24





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

25






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

26







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

27





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

28





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

29






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

30





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

31





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

32



1 tabaquismo




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

33


2 alimentacioacuten




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

34






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

35





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

36






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

37






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

38







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

39







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

40



concLuSIoneS



UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

41





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

42





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

43




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

44





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

45






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

46









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

47












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

48











UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

49












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

50












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

51




53





IntroduccIoacuten



UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

54







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

55






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

56





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

57






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

58





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

59






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

60







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

61






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

62





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

63






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

64




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

65







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

66


el estudio MonIca




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

67


el estudio Score





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

68




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

69








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

70





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

71






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

72





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

73






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

74





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

75






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

76





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

7 7








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

78



el baremo ProcaM



UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

79







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

80




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

81

el baremo aSSIGn







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

82




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

83



el baremo Score




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

84






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

85






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

86










UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

87

el baremo reGIcor



el baremo arIc




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

88






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

89









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

90





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

91







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

92










UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

93








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

94





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

95







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

96







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

97







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

98





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

99






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

100



BIBLIoGrafIacutea






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

101












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

102










UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

103











UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

104










UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

105










UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

106

Physiol 2005 289 H270-276






107








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

108







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

109






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

110





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

111





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

112





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

113






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

114






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

115








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

116






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

117






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

118





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

119





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

120




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

121






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

122












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

123






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

124




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

125







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

126






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

127






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

128








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

129







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

130





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

131







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

132





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

133









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

134



SO2





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

135

























UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

136





Angina estable


UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

137













UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

138






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

139






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

140





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

141





IAM








Angioplastia






del beneficio





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

142





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

143


BIBLIoGrafIacutea












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

144











UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

145










147





IntroduccIoacuten




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

148










UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

149












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

150























UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

151





















UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

152






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

153






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

154





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

155






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

156




RIESGO

BAJO MODERADO ALTO




Si




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

157






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

158





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

159































UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

160







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

161










UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

162


Intensidad (229)


Intensidad absoluta



UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

163


Intensidad relativa






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

164



MEDIDAS ABSOLUTAS



() MET










UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

165














UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

166







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

167









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

168








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

169














INTENSIDAD


TIEMPO (VOLUMEN)






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

170

















UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

171









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

172







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

173








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

174



ESFUERZO PERCIBIDO

FRECUENCIA CARDIACA

MET KCAL

1 15 18 mph 12 88 23 241

2 20 20 mph 12 92 38 279

3 24 22 mph05 13 98 71 496

4 30 23 mph 05 14 116 88 354




FRECUENCIA CARDIACA

MET KCAL

6 30 23 mph2 16 118 92 126

18 45 20 mph45 16 104 149 210

35 45 22 mph60 17 95 157 206




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

175









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

176





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

17 7







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

178






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

179






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

180




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

181






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

182







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

183

BIBLIoGrafIacutea











UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

184









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

185










UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

186











UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

187









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

188









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

189












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

190







191









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

192









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

193







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

194




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

195







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

196




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

197








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

198




MODERADO RIESGO






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

199














UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

200




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

201



















UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

202

5 HISTORIA LABORAL


6 HISTORIA FAMILIAR










1 examinacioacuten



UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

203












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

204








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

205











UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

206


PRIMER RUIDO (R1)



SEGUNDO RUIDO (R2)




TERCER RUIDO (R3)



CUARTO RUIDO (R4)







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

207




Normal lt120 lt80














UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

208








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

209








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

210









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

211














UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

212








29 Disnea


UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

213




Cianosis

Edemas




Diaforesis


210 Edema





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

214





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

215













UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

216







Color de la piel



2 Simetriacutea

3 Fuerza

4 Talla

5 Peso



UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

217













UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

218






312 Protocolo


UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

219
















UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

220











UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

221







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

222












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

223















UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

224





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

225












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

226








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

227












1 Cronoacutemetro

2 Decaacutemetro

3 Conos










13 Baacutescula







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

228






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

229
















Mida la SPO2




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

230











la guiacutea


UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

231

















UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

232







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

233


















UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

234





334 Peso


335 Estatura



UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

235













UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

236

















UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

237








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

238







UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

239








CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO












FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

240




ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO







CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO












FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA


UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

241




ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO







CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO















UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

242

FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA





ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO







CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

243




FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA





ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO







CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

244










FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA





ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO







CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

245











FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA





ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO







CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

246











FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA





ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIEN-TO


ENFRIAMIEN-TO







CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

247











FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA


FUERZARE-SISTENCIA





ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO







CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

248











FUERZARESIS-TENCIA


FUERZARESIS-TENCIA


FUERZARESIS-TENCIA





ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO







CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


CALENTA-MIENTO


UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

249











FUERZARESIS-TENCIA


FUERZARESIS-TENCIA


FUERZARESIS-TENCIA





ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO


ENFRIAMIENTO




BIBLIoGrafIacutea





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

250











UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

251














UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

252












UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

253














UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

254









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

255













257









SEXO

Femenino 19 388

Masculino 30 612

ESTADO CIVIL

Con pareja 27 551

Sin pareja 22 449


Estrato 1 22 449

Estrato 2 7 143

Estrato 3 9 184


UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

258



Estrato 4 7 143

Estrato 5 1 20

Estrato 6 3 61

ASEGURAMIENTO

Contributivo 28 571

Subsidiado 15 306

Vinculado 6 122





Si 41 837

No 8 163

DIABETES

No 16 327



EPOC

Si 5 102

No 44 898


UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

259



Si 29 592

No 20 408




















Dolor 474 (29) 775 (23) -30 (36) 0000

Salud General 286 (11) 491 (13) -204 (16) 0000


Vitalidad 324 (17) 49 7 (9) -172 (19) 0000


Rol Emocional 326 (39) 946 (20) -618 (42) 0000

Salud Mental 375 (15) 296 (11) 79 (15) 0001




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

260












Disnea (Borg) 17 (13) 14 (1) 03 (12) 012





VOmax (mlkgmin) 12 (26) 14 (07) -24 (22) 0000

MET 34 (07) 41 (05) -068 (06) 0000




UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

261





263









UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

264





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

265






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

266






UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

267






BIBLIoGrafIacutea





UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

268











UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

269










271

ANEXO 1



05 Casi nada

1 Muy poco

2 Poco

3 Moderado

4 Algo pesado

5-6 Pesado

7-9 Muy pesado

10 Demasiado pesado


UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

272

ANEXO 2

CAMINATA 6 MINUTOS



diagnoacutestico



VaLoreS BaSaLeS

SaO2 ( )

FC (ppm)

DISNEA (Borg)

FATIGA EEII (Borg)


1 30

2 60

3 90

4 120

5 150

6 180

7 210

8 240

9 270

10 300

11 330

12 360

13 390

14 420

15 450

16 480

17 510

18 540

19 570

20 600

anexo

UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

273


SaO2 ( )

FC (ppm)

DISNEA (borg)

FATIGA EEII (borg)


No PARADAS


SaO2 (reposo )









MINUTO 6


OBSERVACIONES



275








UN

IV

ER

SI

DA

D

SI

MOacute

N

BO

LIacute

VA

R

276









_GoBack

Agradecimientos

Introduccioacuten

Proacutelogo

Prefacio

Capiacutetulo I


Capiacutetulo II


Capiacutetulo III


Capiacutetulo IV


Capiacutetulo V


Capiacutetulo VI


Capiacutetulo VII





rehabilitación cardíaca

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