rehabilitacion de las lesiones de la mano y la muñeca

Introducción

La rehabilitación de la mano es indispensable, pues condi-ciona tanto el éxito del tratamiento quirúrgico como la pre-servación de la función en caso de síndrome algodistróficoo de proceso reumático.Generalmente se considera difícil porque sus errores pue-den tener consecuencias graves; de hecho, la rehabilitaciónde la mano es diferente de las otras.Requiere mucho tiempo, un material ergoterapéutico yortésico mínimo y, sobre todo, un planteamiento que per-mita ganarse la confianza del paciente y obtener su totalcolaboración. Este último requisito, junto con los resultadosexcelentes que se obtienen en la mayoría de los casos, con-vierte la rehabilitación en una ciencia apasionante.Es la más multidisciplinaria de todas, pero exige, sin embar-go, un contacto individual, en el que se basan las nociones,de origen norteamericano, de hand therapist y hand center,que engloban todos los problemas diagnósticos o terapéuti-cos, desde las urgencias hasta la readaptación profesional.

Principios generales

¿Por qué la rehabilitación de la mano es tan diferente y, a veces, difícil?

Cabe distinguir tres elementos: en primer lugar, la comple-jidad mecánica, es decir anatómica; en segundo lugar, lacomplejidad de las funciones de la mano, órgano del tactoy del conocimiento objetivo, y también de la acción o laexperiencia; y, finalmente, como causa o consecuencia delos dos primeros elementos, la complejidad e importanciade las relaciones corticales.

Complejidad anatómica

Los dedos, que son cadenas poliarticulares independientesnacidas en una zona de estabilidad articulada de la muñeca(fig. 1), pueden, a partir de la extensión total, cerrarsesobre sí mismos de tal manera que la falange distal es capazde describir un arco de más de 225° (fig. 2). La animaciónmuscular de este conjunto anatómico se efectúa a distancia,pues es la única manera de disponer de cuerpos muscularesvoluminosos manteniendo la finura de la mano, pero con-lleva un juego de tendones y correderas, que plantea a su vezproblemas diferentes en función de su situación con respec-to a la concavidad o convexidad de las curvaturas (fig. 3). Elequilibrio muscular está controlado y modificado por unconjunto de pequeños músculos intrínsecos, que se encar-gan asimismo de mantener el posicionamiento relativo delas cadenas digitales.El conjunto descrito es sensible a todos los procesos capacesde romper el equilibrio muscular por parálisis o por pérdi-da de la estabilidad articular o de alineación, ya sea por

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Rehabilitación de las lesiones de la mano y la muñeca (excluyendo la enfermedad de Dupuytren)

J. Delprat

M. Mansat

M. Romain

Y. Allieu

D. Petry

J. DELPRAT: Centre de Rééducation, 1, rue de Languedoc, 31000 Toulouse.M. MANSAT: Service d’Orthopédie et de Traumatologie (professeur M.Mansat), Hôpital Purpan Place Baylac, Toulouse.M. ROMAIN: Centre Médico-Chirurgical, 30240 Le Grau du Roi.Y. ALLIEU: Unité de Chirurgie de la main, cliniques Saint-Charles, 34059Montpellier.D. PETRY: Institut régional de réadaptation - C.R.A.M. du Nord-Est, Servicede Réeducation Fonctionnelle - Hôpital Jeanne d’Arc, 54201 Dommartin-lès-Toul.

Principios generales de la rehabilitación de la mano y la muñeca

causa traumática, degenerativa o neurológica. Las deforma-ciones, que al principio pueden reducirse fácilmente, sevuelven rápidamente irreductibles por efecto de las retrac-ciones y las adherencias. Pero la mayor amenaza es el riesgode rigidez, ya sea por lesión articular, tendinosa, aponeuró-tica o cutánea. La necesidad de aplicar tensiones mínimas,pero durante tiempos prolongados, único medio paraactuar contra la rigidez, corregir una deformidad o resta-blecer un equilibrio de fuerza, ha conllevado a desarrollardiversos tipos de aparatos ortésicos de tratamiento, conside-rados, hoy en día, como necesarios para combatir la rigidez.Es importante señalar que la complejidad de las posibleslesiones de la mano, y su repercusión recíproca, requierenuna valoración analítica muy exacta antes de plantearsecualquier pauta terapéutica. El examen cuidadoso de lamano es primordial, tanto antes de cualquier intento derehabilitación como en el transcurso de la misma.

Complejidad funcional

La mano es un órgano de la praxis, de la acción en el mundoexterior, así como un órgano de expresión y comunicacióny un órgano sensorial, de la gnosis, del conocimiento objeti-vo. Ninguna de estas funciones puede ser ni ignorada nireducida a sus meros elementos analíticos. La rehabilitacióndebe ser rápidamente global y funcional. La mecanoterapiaanalítica no es en este caso más que una ergoterapia caren-te de interés. Debe buscarse de inmediato la realización delgesto, que conlleva un proyecto de expresión en el que seasocian gnosis y praxis. Es la función propia de la ergotera-pia, pero sólo se emplea en algunos centros y a veces mal,cuando debería ser, al contrario, un elemento esencial, nosólo de la rehabilitación, sino también de una reorientaciónprofesional precoz bien entendida, cuyo interés humano yeconómico es tan evidente que lo único que queda porhacer es deplorar su insuficiencia actual.Las hiperplasias se tratan y la sensibilidad se rehabilita.

Mano cortical

La mano cortical ocupa, en las áreas tanto motora comosensitiva, una parte muy importante de la corteza del cere-bro humano.La influencia que han tenido las relaciones entre la mano dis-tal y la mano cortical en la evolución del hombre, es conside-rable. ¿Procede acaso la inteligencia humana de la mano(Broca), y tanto de la praxis como de la experiencia táctil? O,por el contrario, ¿acaso la mano, «obra maestra de no-espe-cialización» (Thieffry), es lo que es gracias, únicamente, aldesarrollo de la corteza, al enriquecimiento de la misma porla experiencia, con lo cual no sería sino «el fruto del trabajo»(Engels)? En la práctica, la corriente puede circular en ambossentidos. La alteración de la morfología o de la función deuna mano implica, más que en el caso de cualquier otra región,consecuencias psicológicas muy graves, ya sean conscientes oignoradas, que el rehabilitador deberá tener siempre presen-tes. La repercusión psicológica no guarda a veces relación conla importancia real de la pérdida de función, social o laboral,mientras que, a la inversa, en el caso de los niños, por ejem-plo, el desarrollo casi ilimitado de suplencias permite en oca-siones, conseguir una función eficaz, a pesar de la existenciade una discapacidad analítica considerable.La importancia de la zona cortical a la que llegan los impul-sos nerviosos procedentes de la mano, explica quizá la faci-lidad de aparición y la violencia del síndrome algodistróficodel miembro superior. Cualquier estimulación nociva,incluso mínima, podría entonces causar una verdadera tor-menta de impulsos aferentes en algunos centros, ya más omenos desestabilizados desde el punto de vista psíquico.El enfoque previo a un tratamiento de la mano o a una sim-ple exploración de la mano, es quizá el momento másimportante, ya que condiciona el éxito posterior. Es tam-bién, sin duda, un momento del que se prescinde condemasiada frecuencia, por falta de tiempo, de disponibili-dad o incluso por ignorancia. Es preciso «familiarizarse»con la mano del paciente (M. Mansat), para lo cual el con-tacto de la mano del terapeuta desempeña un papel esen-cial. La rehabilitación de la mano es un trabajo manual ypersonal, y el contacto, el gesto que apacigua, relaja, ayuday da confianza, es insustituible.Pero es preciso conocer bien los límites, a veces muy estre-chos. El dolor, incluso aunque el paciente lo acepte y lodesee para hacer progresos rápidos, debe proscribirse abso-lutamente. De hecho, en ello radica una de las «claves» deléxito. Por otra parte, los analgésicos físicos o químicos nodeben, de ningún modo, «cubrir» una rehabilitación brutal.Conseguir que un paciente valore sus posibilidades, supri-mir inhibiciones por aprensión y mostrarle los progresos

1 Zonas flexibles de la mano: 1ª columna del pulgar, 2ª y 3ª colum-nas digitales a partir de la metacarpofalángica, 4º y 5º radios digi-tales. Zonas estables: carpo, 2º y 3º metacarpianos.

2 La falange distal describe en el enrollamiento del dedo un ángulosuperior a 180°.

3 Los problemas mecánicos que afectan a los tendones extensoresy los tendones flexores son muy diferentes. En el primer caso, setrata de una estabilización lateral en una zona que tiende a hacer-se convexa; en el segundo caso, se trata de mantener la conca-vidad por medio de «poleas».

Kinesiterapia REHABILITACIÓN DE LAS LESIONES DE LA MANO Y LA MUÑECA

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que va realizando son otros tantos medios que permitenganarse su confianza y obtener su cooperación. Las curvasque se utilizan en este tipo de tratamientos (fig. 4) permi-ten objetivar la evolución de una rigidez o una limitación yayudan a dirigir el tratamiento o a modificarlo en elmomento oportuno, pero también desempeñan una fun-ción importante en cuanto a la confianza se refiere.

¿Cuáles son las modalidades especiales de utilización de los agentes físicos?

No se pretende, de ningún modo, enumerar los agentes físi-cos de que se dispone, que además ya se conocen, sino tansólo precisar sus características en el caso concreto de lamano. Como ocurre en cualquier relación de experienciaspersonales, no se tratará el tema de manera exhaustiva sinomás bien parcialmente, por lo menos hasta cierto punto.La mano del terapeuta puede significar lo mejor o lo peorpara el paciente. Es responsable, en muchos casos, de fra-casos y de síndromes algodistróficos, pero también es unmedio privilegiado que permite familiarizarse con la manoenferma y establecer el contacto.— El masaje ligero y centrípeto, constituye la primera etapahabitual, o la toma de contacto. Deben evitarse las zonasdolorosas, pero se profundizará, por medio de vibracionespuntuales, en las caras laterales de una articulación trau-matizada o rígida; aplicado de manera más envolvente, con-tribuirá a luchar contra el edema en las técnicas de expre-soterapia o el string wrapping. Es también un elementoimportante para el mantenimiento del trofismo, pero hayque saber prescindir de él en presencia de un brote infla-matorio, en cuyo caso su función se limitaría, eventualmen-te, a la aplicación transcutánea de agentes antiinflamatorios.— El movimiento pasivo es, a veces, en el caso de la mano,más suave y mejor tolerado que el activo, temido por elpaciente o inhibido por el miedo al dolor. La mano del tera-peuta es la que revela, en muchos casos, las posibilidadesdel movimiento activo, en la etapa postoperatoria, marcan-do así la transición entre el movimiento pasivo y el activo.El movimiento activo constituye a la vez un medio y un objeti-vo en todos los procesos de rehabilitación. Sin embargo, enel caso de la mano, debe practicarse de acuerdo con reglasmuy concretas. El movimiento analítico, incluso localizado,en caso necesario, con accesorios como el crutch deSwanson (fig. 5) o los sectores de Boston, es indudable-mente útil, pero debido a la complejidad de las conexionescorticales y a la riqueza de la retroalimentación (feed-back),deberá integrarse rápidamente en un «gesto», es decir, enun conjunto de movimientos caracterizados por un signifi-cado o una intención determinada. Las técnicas de ergote-rapia ofrecen una amplia gama de esfuerzos, de compleji-dad variada, que requieren diversos grados de rapidez.Suponen además una motivación, que puede surtir un efec-to estimulante o de distracción para el paciente, pero quetambién puede servirle para plantearse una eventual rea-daptación profesional (figs. 6 y 7).El calor y el frío. Teniendo en cuenta la relación volu-men/superficie de la mano y la importancia relativa delesqueleto, una de las mejores maneras de calentar unamano es el baño de parafina, en el que se habrá rebajado elpunto de sobrefusión añadiendo azufre y fango. Tanto losinfrarrojos como la onda corta parecen estar contraindica-dos en este caso.Las aplicaciones de frío son útiles en los casos de brotesinflamatorios. Los baños alternos, calientes y fríos, siguensiendo uno de los mejores tratamientos del edema y unadyuvante en el del síndrome algodistrófico.

Las corrientes excitomotoras tienen dos tipos de indicaciones.Una de ellas, perfectamente codificada, es su utilización enel tratamiento de lesiones de los nervios periféricos: fun-ción trófica de la estimulación por corrientes largas de lasmasas musculares desnervadas, función de reactivación porestimulación electiva de las fibras en vías de regeneración.En este último caso, la corriente deberá ir adaptándose casidiariamente a los progresos de la estimulación, sin llegarnunca a agotar una fibra naciente. Un período de reposode 15 a 20 segundos entre cada estimulación y un máximode 10 a 15 estimulaciones constituyen dos buenas reglas deaplicación de estas corrientes exponenciales (véase el fascí-culo 26015 A10).La aplicación de corrientes excitomotoras podría parecerilógica en el caso de los músculos sanos, debido a que lacontracción voluntaria es de mejor calidad que la contrac-ción sincrónica provocada por la corriente. Sin embargo, seutiliza mucho esta técnica, porque presenta dos ventajas. Enprimer lugar, en el caso de las adherencias cicatrizales, lacontracción muscular es el único medio del que se disponepara actuar a partir del segmento proximal. Además, la esti-mulación eléctrica contribuye a aumentar la eficacia delesfuerzo.El movimiento activo queda inhibido muchas veces por elmiedo al dolor o, después de una inmovilización, por unasensación anormal de impotencia, de rigidez, contra la queel paciente no se atreve a luchar. También en este caso sonútiles las corrientes excitomotoras, así como en las sesiones

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4 Las curvas permiten estudiar la evolución de la movilidad articu-lar y proporcionan, tanto al terapeuta como al paciente, una ima-gen exacta de los progresos realizados.

5 El crutch de Swanson es un accesorio pequeño, que contribuyea la rehabilitación, en el presente caso estabilizando la primerafalange a fin de centrar el esfuerzo del movimiento activo en lainterfalángica proximal.

Fechas 1982

Estado preoperatorio

Capener

en las que se pretende que el paciente tome consciencia desus nuevas posibilidades.Las corrientes antálgicas y antiinflamatorias también estánindicadas en estos casos. La aplicación se efectúa o bienentre dos electrodos, en el caso de la muñeca o el conjuntodel metacarpo, o bien a través de un tapón, que permitelocalizar mejor el electrodo activo. Las corrientes derivadasde la sinusoidal rectificada o modulada, de tipo diadinámi-co, son las más útiles, junto con las ionizaciones.La aplicación de ultrasonidos en la mano requiere un aparatocon cono reductor o con proyector sumergible. Se utilizasólo como adyuvante, por sus propiedades sobre la cicatri-zación.La rehabilitación en medios fluidos es importante en el caso dela mano, debido a la relación superficie cutánea/volumen ya la rica inervación de aquélla.Algunos maniluvios permiten realizar masajes por «remoli-nos» de aire y agua. Añadiendo una dosis de betadine, cabela posibilidad de utilizar precozmente este método durantela cicatrización.La arena «fluidificada» por chorro de aire caliente puedeasimilarse a las técnicas de «desensibilización» utilizadas enel tratamiento de las hiperestesias. Los cubos llenos de boli-tas de poliestireno expandido, trigo o avena determinanuna estimulación cutánea de intensidad progresiva, a la quedeberá habituarse el paciente hasta que esté en condicionesde reconocer un objeto colocado en el interior de dichoscubos. El efecto de masaje y resistencia al movimiento seacentúa de manera proporcionalmente inversa a la granu-

lometría, por lo que se convierte en el elemento esencial,junto con el cubo de arena.

Ortesis

Bajo el término de ortesis se incluyen diversas estructurasque tienen acciones mecánicas e indicaciones muy variadas:inmovilizar total o parcialmente una mano inflamada otraumatizada; limitar la movilidad de una articulaciónmediante un tope para proteger una sutura o una estructu-ra lesionada o para suplir una inestabilidad articular; con-servar o restablecer una orientación o relaciones anatómi-cas amenazadas por un desequilibrio musculotendinoso opor alteraciones de las superficies articulares, o por último,ejercer una tensión constante, prolongada, que es el mediomás eficaz para luchar contra la rigidez.Estos aparatos, tienen en común el hecho de estar diseña-dos y realizados para casos muy concretos, que deberán evo-lucionar tan rápida y completamente como sea necesario.La ortesis será tratada en todos los capítulos dedicados a larehabilitación de la mano; es un método de tratamientoperfectamente codificado en la actualidad. Se distinguenclásicamente dos grandes tipos de ortesis, la indeformableo estática, y la deformable elástica o dinámica. Las cualida-des necesarias de una ortesis son, en primer lugar, la corres-pondencia entre la acción mecánica práctica y la acción teó-rica deseada en cada caso concreto, en segundo lugar, lacomodidad de uso (ligereza, buena adaptación, cierta pre-sencia estética), y finalmente, las posibilidades de su evolu-ción y su precio de coste.

6 7

6 y 7 El work simulator permite reproducir movimientos casi profesionales, con resistencia regulada y registro del esfuerzo.Permite realizar pruebas muy interesantes con vistas a la reorientación profesional (The Union Memorial Hospital, Baltimore).

Lesiones traumáticas: los dedos y la rigidez

Rigidez: etiopatogenia y prevención

La conservación o la restauración de la movilidad de lasarticulaciones digitales constituye uno de los problemasmás frecuentes y más difíciles de solucionar de la patologíade la mano.Los traumatismos, incluso mínimos, a veces en puntos dis-tantes, y la simple inmovilización en una posición inade-cuada pueden acabar provocando rigideces, frecuentemen-te definitivas, de las articulaciones digitales. El dedo rígidono sólo es incapaz de cumplir su función, sino que se con-vierte además en un obstáculo para la función de los demás

dedos, perturbando no sólo las prensiones de fuerza sinotambién las pinzas finas.

Etiopatogenia de la rigidez

Las articulaciones digitales presentan un ajuste muy estre-cho y escasa tolerancia: como en cualquier otro mecanismode precisión, la más mínima lesión de un elemento articu-lar o periarticular determina una limitación de la movili-dad. Las lesiones articulares quedan fuera de toda posibili-dad de acción; no obstante, las modificaciones postraumá-ticas del tejido conjuntivo periarticular pueden tratarsefavorablemente con las técnicas de rehabilitación.


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Actualmente, la rigidez surge en la mayoría de los casos,como consecuencia de los depósitos pericapsulares de colá-geno con supresión simultánea de los planos de deslizamien-to. La inmovilización basta por sí sola para desencadenar esteproceso, que se desarrollará, sin embargo, más rápidamentey será más grave en caso de traumatismo, edema o trastornostróficos reflejos asociados. La evolución pasa por tres etapassucesivas: período de inflamación con proliferación de célu-las de tipo inflamatorio y fibroblastos; contracción de losfibroblastos modificados y, finalmente, maduración y estruc-turación del tejido cicatrizal con desaparición del elementocelular sustituido por fibras de colágeno.Son tres los factores determinantes en el desarrollo de unarigidez: la inmovilización prolongada y/o incorrecta, eledema persistente, y la inflamación y el dolor (fig. 1), queconstituyen, en consecuencia, los tres objetivos de unaacción preventiva lógica.

Prevención

Problema del dolorEn materia de rehabilitación, el dolor representa a la vezuno de los agentes de fibrosis más temibles, por las reaccio-nes de tipo algodistrófico que provoca, y uno de los mejores«timbres de alarma», razones por las cuales debe ser respe-tado. El mejor tratamiento del dolor es no provocarlo, prin-cipio que no está de más recordar y repetir, ya que una reha-bilitación dolorosa es, en el caso de la mano, una mala reha-bilitación, por lo que sería preferible abstenerse. Sin embar-go, existen casos en los que el umbral doloroso parece estaranormalmente rebajado a nivel de ciertas estructuras, en lasque persiste un dolor espontáneo molesto. En tal supuesto,la etiología del dolor debe estudiarse muy minuciosamente.La vascularización parece desempeñar una función impor-tante en la disminución del umbral del dolor, de ahí el inte-rés de las técnicas de calentamiento suave y progresivo de lamano (baños calientes, primero de agua, luego de cera o defango) y de los masajes circulatorios, que completan el efec-to tranquilizador y sedante del contacto manual. Se trata demasajes basados en una presión firme y constante, de masa-jes expresivos, con vibraciones puntuales en los ligamentoslaterales sensibles.En los casos de hiperestesia cutánea, el procedimiento dedesensibilización está hoy en día perfectamente protocoliza-do. Se basa en frotamientos, que se van haciendo progresi-vamente más fuertes, utilizando tejidos del tipo del algodóno el fieltro, en baños en cubos llenos de avena, trigo o gar-banzos, o también de arena «fluidificada y proyectada porchorro de aire caliente» (Jobst) (fig. 2).Rara vez podrá recurrirse al uso de fármacos analgésicos o infil-traciones locales anestésicas. La electroterapia de baja frecuen-cia antálgica puede ser interesante aplicándola local o longitu-dinalmente en el trayecto nervioso (neuroestimulador).

EdemaLa acción preventiva del drenaje postural y de los vendajescompresivos pueden completarse con masajes manuales, elstring wrapping (fig. 3) e incluso con la expresoterapia. Losbaños o duchas alternando agua fría y caliente parecen darbuenos resultados. En cuanto a la quimioterapia, los facto-res de difusión parecen presentar escaso interés, aunquealgunos antiinflamatorios podrían a veces actuar favorable-mente.El edema, o la amenaza de edema, contraindica las aplica-ciones de calor, que nunca deberán ser ni demasiado im-portantes, ni excesivamente prolongadas.

InmovilizaciónLuchar contra la inmovilización significa, por supuesto, evi-tarla siempre que no sea necesaria y reducirla al mínimocompatible con la estabilidad deseada. En la práctica, laconducta indicada ante un traumatismo menor de urgenciaparece reducirse a un interrogante, una alternativa: ¿movi-lizar o inmovilizar?

Traumatologia reciente, movilización y/o inmovilización

Los errores más graves en traumatología de urgencia secometen sin lugar a dudas, en la mano y los dedos. El estu-dio de las lesiones, que no es el objeto del presente capítu-lo, es desde luego difícil en el terreno. Requiere un conoci-

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INFLAMACIÓN

RIGIDEZ ARTICULAR PROGRESIVA

EDEMA

DOLOR

INMOVILIDAD

1 Constitución de una rigidez articular: el círculo vicioso.

2 Cubos llenos de arroz, bolitas de poliestireno, pedazos de cuer-da, utilizados para la «desensibilización» (Hand Center, Filadelfia).

3 String wrapping (Hand Center, Filadelfia).

miento excelente de la exploración clínica y debe comple-tarse, en la mayoría de los casos, con un estudio radiográfi-co minucioso. Ahora bien, al margen de los errores de diag-nóstico (desconocimiento de una fractura del carpo, unarotura distal de un tendón extensor o una lesión de la placapalmar), los errores de inmovilización o rehabilitación sonlos que pueden tener consecuencias más graves.¿Movilización o inmovilización?La movilización implica el riesgo de provocar dolor e infla-mación, de crear o alimentar un síndrome algodistrófico.La inmovilización favorece directamente la rigidez, en uncontexto local inflamatorio.El objetivo del tratamiento se presenta como un desafío.Por una parte, inmovilizar lo suficiente como para dismi-nuir las reacciones dolorosas e inflamatorias, para protegerun elemento anatómico lesionado reduciendo la amplitudo el grado de libertad de una articulación; por otra parte,no inmovilizar innecesariamente ni en extensión, ni en cali-dad, ni en duración. Hay que limitar la inmovilización alsegmento correspondiente y saber que una limitación de laamplitud resulta, en ocasiones, suficiente para proteger unalesión sin necesidad de recurrir a una verdadera inmovili-zación. Se debería reducir al mínimo la duración de lainmovilización y saber interrumpirla en caso necesario conmovilizaciones suaves y prudentes.En realidad, las condiciones de la inmovilización sonmucho más importantes que el principio en el que se basa.Las posiciones de una inmovilización dependen tanto delos factores lesionales como de los factores anatómicos, queson a veces contradictorios. Las condiciones de inmoviliza-ción son siempre importantes y la mayoría de los fracasos sedeben al hecho de no haberlas cumplido.Las metacarpofalángicas están relajadas cuando las prime-ras falanges se encuentran en extensión. Esta situación, quese debe a la forma de leva de las estructuras óseas y tambiénal descentrado de los ligamentos laterales, implica un ries-go de rigidez rápida en caso de inmovilización en exten-sión. Así, la inmovilización de las metacarpofalángicas deberealizarse siempre en flexión de más de 60°.La protección de la placa palmar de la interfalángica proxi-mal requiere, en caso de lesión de este elemento, una inmo-vilización en flexión ligera, del orden de 30°, mientras quela posición normal de inmovilización de las interfalángicasestá en extensión casi completa, para proteger el sistemaextensor.Se habla a veces de una posición denominada funcional,que no se trata de una posición de inmovilización, ni tam-poco terapéutica, sino de una posición de «mal menor»,cuando son inevitables la rigidez o la artrodesis. En cual-quier caso, y sobre todo a la altura de la muñeca, esta posi-ción deberá definirse en función de las necesidades delpaciente (una flexión ligera de la muñeca favorece las acti-vidades orientadas hacia uno mismo, una extensión ligerafavorece el contacto con el mundo exterior).

Lesiones de la interfalángica distal

Las lesiones de la interfalángica distal afectan sobre todo alsistema extensor y se manifiestan por el cuadro clínico deldedo en martillo (o en mazo). La inmovilización terapéuti-ca, en los casos en que estuviera razonablemente indicada,se realiza mediante una ortesis moldeada, denominada enteja o canalón, similar a la teja canal languedociana, omediante una ortesis en esquí, cuya cara dorsal, ligeramen-te realzada, determina en el momento de la fijación una dis-creta hiperextensión de la falange distal, que favorece lareparación del aparato extensor.El «dedo de Stack» es una férula moldeada con un orificioen su parte dorsal, que permite controlar la palidez isqué-

mica de la cara dorsal de la falange distal durante la hiper-extensión (fig. 4).

Lesiones de la interfalángica proximal

El tipo de inmovilización más frecuente es el que utilizaférulas de duraluminio forradas de gomaespuma y moldea-das a mano. Sin embargo, los materiales termomoldeablesa baja temperatura, permiten realizar férulas en canal casicerradas, que presentan la ventaja de prescindir de todafijación externa (fig. 5).En lo relativo a la posición, la extensión es completa cuan-do sólo hay una lesión del sistema ligamentoso lateral. Encaso de lesión de la placa palmar, por ejemplo como conse-cuencia de una hiperextensión, ya se indicó anteriormenteque la inmovilización debía realizarse en flexión de unos30°. Podría también limitarse a reducir la amplitud, impi-diendo simplemente los citados 30° de extensión (fig. 6).Estas inmovilizaciones se completan, en la mayoría de loscasos, con un vendaje elástico en ocho, simple o doble, rea-lizando la sindactilización del dedo lesionado con un dedovecino sano (fig. 7).

Lesiones de las metacarpofalángicas

Se trata de lesiones de hiperextensión relativamente pocofrecuentes, que afectan sobre todo a los dedos índice ymeñique, y que no deben nunca inmovilizarse en exten-sión. Un vendaje metacarpiano moldeado permite obteneruna inmovilización más o menos selectiva (fig. 8).

Lesiones del pulgar

La inmovilización de la trapeciometacarpiana requiere lautilización de ortesis que fijen la base de la muñeca. La posi-ción debe ser claramente en abducción-oposición. Unaférula de comisura, en silla de montar, es muchas veces útilposteriormente, para prevenir la rigidez en aducción. Lainmovilización de la metacarpofalángica puede dejar lamuñeca libre y permitir movimientos de oposición (fig. 9).

Rigidez constituida: función y límites de la rehabilitación

En la práctica, en presencia de un dedo en gancho o un«índice acusador», es difícil a veces determinar si la rigidezes reducible o ya inveterada. Para resolver el problema deltratamiento, se requiere la colaboración del paciente, delcirujano y del rehabilitador (fig. 10). La fisioterapia puedeasí aplicarse en contextos diferentes, que van desde el tra-tamiento de prueba, hasta el tratamiento postoperatorio,donde se junta con la prevención.Existen tres técnicas aplicables.

Masaje y movilización pasiva

Los trabajos de J. Madden, por un lado, y los de P. Weeks yCh. Wray, por otro, han demostrado que el tejido cicatrizal,elemento esencial en la génesis de la rigidez, es moldeabley mecanizable durante varios meses, y que una puesta entensión suave y constante constituye el mejor medio paramodificar su estructura. Esta acción principal alcanza sumáxima eficacia con la ortesis, ya que antes y durante su uti-lización, se habrán practicado diversas maniobras destina-das a facilitar la flexibilización de la mano, completadas conejercicios activos gestuales.Al margen de su función circulatoria y de su acción antiál-gica, aparte de su inmenso efecto psicoterapéutico relajan-te y tranquilizador, la mano que da el masaje permite redu-cir contracturas y espasmos, y hace penetrar agentes hidra-tantes o antiinflamatorios por vía percutánea. El masaje,que comienza por un baño caliente acompaña al paciente,


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y al mismo tiempo que interrumpe la movilización pasiva.Esta última no puede modificar el tejido cicatrizal, dadoque no dispone de tiempo para ello, pero sí permite iden-tificar, valorar y objetivar a los ojos del paciente, en el trans-curso de este contacto manual insustituible, las amplitudesconseguidas por la ortesis.También puede efectuarse, no ya en el sentido de la flexióno la extensión, sino hacia adelante y atrás, con un movi-miento de subluxación, o incluso en tracción, y en decoap-tación, de acuerdo con las técnicas de movilización articu-lar descritas hace ya muchos años por Mennell (fig. 11).Pero el entusiasmo de un enfermo voluntarioso no deberíanunca hacer que la movilización pasiva sobrepasara su obje-tivo, es decir no debe superar un dolor no manifestado o

pasado por alto, porque las consecuencias, edema y doloramplificados, dejarían claro que «los tejidos no son sensi-bles al entusiasmo sino al estrés» (M. Mansat).

Ortesis

La ortesis puede basarse en dos principios diferentes encuanto a su modo de acción.La férula es indeformable y hace las veces de tutor que fijael dedo. Si dicha férula se moldea sobre el dedo en correc-ción forzada, permite al paciente reproducir y conservaresta posición durante algún tiempo. Se puede renovar oajustar en cuanto es posible una nueva posición de correc-ción, ya sea el mismo día o al día siguiente, y permite irganando poco a poco algunos grados, mediante la aplica-ción de una secuencia de ortesis denominadas de correc-ción progresiva (fig. 12). Por el contrario, hay otras ortesis que son deformables; estacualidad de deformación determina una tensión de estruc-

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4 Férula de inmovilización en extensión de la interfalángica distal(Stack).

5 Férula abierta de aquaplast para inmovilizar en ligera flexión unainterfalángica proximal.

6 Ortesis de protección para limitar la extensión de una interfalán-gica proximal.

7 Sindactilización.

8 Férula vendaje para mantener las metacarpofalángicas en flexiónligera.

9 Inmovilización de la metacarpofalángica del pulgar.

turas elásticas, es decir una aplicación de fuerzas en los seg-mentos articulares afectados. En la práctica, la ortesis deformable cuenta con tres zonasde apoyo: las dos zonas proximales, unidas por un elemen-to indeformable, forman una zona estable; la tercera zonade apoyo, distal, se une a las primeras mediante una estruc-tura deformable y elástica.La fuerza ejercida por la tensión del elemento deformabledebe estar perfectamente definida: 1) en su dirección, deahí la necesidad de utilizar a veces outriggers o elementos detransmisión; 2) en sus componentes eventuales, en ocasio-nes muy nocivos porque determinan una compresión de lassuperficies articulares o presiones anormales causantes dedeslizamientos o apoyos sobre la piel; y 3) en su intensidad,

siendo el límite teórico la presión ejercida en las zonas deapoyo, que no deberá sobrepasar a la presión de los vasoscapilares subyacentes.El tratamiento ortésico no tiene como objeto desgarrar lostejidos, sino inducir un modelado, una mecanización favo-rable del colágeno, para lo cual lo más indicado es una ten-sión mínima y mantenida durante períodos de 10 a 60minutos, de 4 a 6 veces diarias.En la práctica, es suficiente una tensión del orden de 1 new-ton o 1 newton y medio. Deberán tenerse en cuenta, porsupuesto, las variaciones derivadas de las deformaciones dela ortesis en función de los movimientos activos o del des-plazamiento del límite de rigidez. Por eso son necesarios nosólo la calibración de las estructuras y los materiales elásti-cos, sino también las curvas de la tensión ejercida en fun-ción de la deformidad. «La época del diseño de la ortesis yaestá superada; debe hablarse ahora de fuerza» (P. Brand).Respecto al efecto de esta tensión en los tejidos, Paul Weeksestudió la acción de una tensión continua aplicada en dife-rentes estructuras de un tendón. La curva respuesta alarga-miento/tiempo obtenida pone de manifiesto que se alcanzamuy rápidamente un alargamiento mínimo, seguido de unameseta hasta el umbral de rotura. Los ligamentos colateralessometidos a una tensión continua se alargan con mucharapidez hasta alcanzar su valor funcional: «Así, el efecto decarga provocado por la ortesis actúa sólo sobre el tejido cica-trizal y, cuando se obtienen modificaciones, se producenprecisamente en este tejido cicatrizal» (P. Weeks).No se produce en realidad ningún estiramiento: la elastici-dad posible se obtiene muy rápidamente y, más allá, sólo seconseguirá provocar roturas parciales, causantes de infla-mación y agravación de la fibrosis. Hay que plantearse elremodelado de un tejido vivo (Brand).Las ortesis se diseñan y realizan para un paciente concreto,en un momento dado, son estrictamente individuales(Capener, Wynn, Parry, Weeks). Deben vigilarse de cerca,modificarse con frecuencia, cambiarse por completo enocasiones y a menudo alternarse; así, las ortesis no son obje-tos que se puedan dejar al cuidado del paciente o de unatercera persona sino que son un medio de tratamiento cuyaeficacia puede implicar ciertos riesgos.Son muchos los peligros del tratamiento ortésico, ya se tratede errores de diseño, de realización o de utilización: escarasen un punto de apoyo o zona de contacto anormal por des-lizamiento, efecto torniquete, agravación de la rigidez poraplicación de una fuerza excesiva, por falta de elasticidad enel segmento apropiado, o por una utilización desequilibrada.El tratamiento ortésico es todavía reciente y está mal proto-colizado, por lo que el hecho de reconocer su eficacia ynecesidad conlleva el riesgo de un florecimiento de mode-los creados a raíz de experiencias personales aisladas.Debería plantearse un estudio sistemático de las ortesisbasado en los requisitos biomecánicos, sin importar elhecho que tal o cual escuela la realice en tal o cual materialo introduciendo tal o cual variación de detalle, que permi-ta definirla mejor. En las figuras siguientes se ilustran algu-nos tipos de ortesis utilizadas con mayor frecuencia en lalucha contra las rigideces digitales (fig. 13).

Movimiento activo, corrientes excitomotoras y ergoterapia

Una de las primeras preocupaciones del rehabilitador es lade enseñar de nuevo al paciente a realizar movimientos acti-vos, dentro de sus límites actuales y reales, al margen de lainhibición. Para ello, algunos accesorios menores, como launión del dedo rígido con un dedo sano vecino por mediode un vendaje elástico en ocho (sindactilización) son de granutilidad, puesto que a menudo permiten, además, poner en

RIGIDECES CONSTITUIDAS

RESULTADO INSUFICIENTE

CIRUGÍA

EVALUACIÓN

REHABILITACIÓN

BUEN RESULTADO

10 En presencia de una rigidez, existen tres opciones: operar, reha-bilitar, evaluar. Según J. Delprat y M. Mansat, «Rehabilitación delas rigideces postraumáticas de los dedos largos» (J. Réadapt.Méd., 1981, 1, nº 1, 5-16, Masson 1981).

11 Maniobras de movilización de una metacarpofalángica.

12 Yesos progresivos de Judith Bell.


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tensión las estructuras cicatrizales cuando el dedo sano inten-ta arrastrar a su vecino más allá de los límites de la rigidez.La contracción armoniosa e indolora que determina unacorriente excitomotora bien elegida, contribuye a la vez adisminuir la inhibición y la aprensión, y a someter los teji-dos cicatrizales, los tenosinoviales principalmente, a tensio-nes moderadas y repetidas en el sentido fisiológico de lacontracción muscular, a la inversa de las tensiones obteni-das pasivamente o mediante las ortesis.El ejercicio activo puede ser analítico en ocasiones, pero nodebe convertirse nunca en una mecanoterapia de la manoo ergometría. Existen diversos accesorios simples que per-miten al paciente fijar sin dificultad el segmento proximal,con objeto de centrar mejor el esfuerzo en una articulaciónconcreta. Otros permiten visualizar el resultado del esfuer-zo, que van desde el simple sector de disco (fig. 14) hastalos goniómetros electrónicos denominados de feed-back(fig. 15). En cualquier caso, el músculo ejerce la tensión, en

las mejores condiciones, en el contexto de un gesto o de unmovimiento global, cuando la rigidez deja de ser el centrode interés para convertirse en una simple molestia que elpaciente intenta olvidar, ayudado por la motivación ergo oludoterápica.Los programas de ergoterapia deben elaborarse con gran pre-cisión, basándose para ello en los datos ya conocidos y en losobjetivos del tratamiento. Es indispensable que el cirujano, elrehabilitador y el ergoterapeuta trabajen en colaboración,hecho que no está de más recordar debido a la ausencia fre-cuente de todo tipo de ergoterapia calificada. Al principio, seentrega al paciente un plan de tratamiento escrito, con ejer-cicios que debe realizar en su casa, y su ejecución correcta seva controlando en las sesiones sucesivas (Hunter, Weeks).Las diferentes actividades se elegirán en función del tipo derigidez y de la fase en que ésta se encuentre, pero tambiénde las motivaciones del paciente y de su ocupación profe-sional, y finalmente en función de las suplencias previsibleso de una eventual reorientación laboral.El tratamiento se basa en ir oponiendo resistencias crecien-tes y efectuar trabajos cada vez más intensos, hasta conse-guir una estabilización cada vez mayor de la muñeca e inclu-so una participación de la totalidad del miembro superior.Pero esta función capital de la ergoterapia sigue siendo,

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A

B

13 Ortesis de rigidez:A. Ortesis de extensión de la interfalángica proximal del índice,con efecto de abducción a nivel de la primera comisura.B. Ortesis de extensión global, con pescante y llamada low pro-file, en caso de adherencias de los flexores en la muñeca.C. Ortesis de flexión de una metacarpofalángica.

C

14 Trabajo por sectores del Robert Brighan Hospital, de Boston. Setrata ya de un efecto elemental del bio-feed-back, que permitevisualizar el esfuerzo que realiza el paciente para pasar de unsector a otro o para mejorar la posición en un sector concreto.

15 Goniómetro bio-feed-back.La amplitud del movimiento va determinando la iluminaciónprogresiva de una batería de diodos.Puede utilizarse una segunda batería paralela como cursormáximo o como un objetivo que cumplir.

desafortunadamente, en gran parte ignorada fuera de losmedios especializados.

Otras posibilidades de la fisioterapia

Aunque su interés parece muy secundario, cabe citar losultrasonidos, pues el efecto fibrolítico que surten a nivelcelular, por los gradientes de presión implicados, justificahasta cierto punto su utilización en los tejidos en vías decicatrización.

Supervisión del tratamientoPara conducir lógica y económicamente el tratamientorehabilitador de una rigidez, es indispensable disponer deuna valoración cuantificada exacta de la evolución del pro-ceso. No basta con contentarse con frases como «creo queahora doblo mejor el dedo» o «tengo la sensación de que,desde hace algún tiempo, no progreso nada». La confianzaque el paciente ha depositado en el terapeuta requiere unaobjetivación continua de la evolución.Los estudios de supervisión son muy sencillos, muy diferen-tes de las evaluaciones completas que se efectúan, con fines

diagnósticos y de orientación terapéutica, al principio deltratamiento o, con fines de evaluación de las secuelas, des-pués de terminado el mismo.

Las amplitudes articulares se van consignando en fichas decontrol puntuales (fig. 16) que posteriormente se transcri-ben en una curva amplitud/tiempo, que es el único modode seguir con precisión la evolución del proceso. Estas cur-vas permiten ir ajustando el tratamiento en función de losresultados (interrupción de los progresos o reducción deuna amplitud). En algunos casos, basta con modificar latensión de una ortesis o incluso con cambiarla para progre-sar un grado más. Si los progresos se han estancado, debe-rá tomarse una decisión sin pérdida de tiempo.

El sistema de medida del TAM y del TPM (total active andtotal passive movement), útil en los casos de rigidez provocadapor adherencias del tendón, no tiene tanto interés en lasupervisión del tratamiento de una rigidez articular, puesno aporta ningún elemento nuevo a la evaluación de la fun-ción. Por el contrario, la distancia pulpejo-palma se incluyeen todas las fichas de control [3].

16 A, Balance articular inmediato, analítico.B, Balance articular evolutivo.En caso de meseta prolongada, la curva permite confirmar la indicaciónquirúrgica.

a

1

2

3

4

5

b

Rehabilitación de la muñeca traumática

Introducción

La mano es una herramienta maravillosa, pero no sirveabsolutamente para nada si no se encuentra situada en elespacio, en posición de función y estabilizada por el miem-bro superior. En esta cadena, la muñeca desempeña unpapel esencial: por una parte, participa en la pronosupina-ción, esa posibilidad implícita en los dos huesos del miem-bro anterior de los primeros vertebrados, y, por otra, per-mite posicionar la mano con respecto al eje del antebrazo;por último, y sobre todo gracias a la contracción de todoslos músculos estabilizadores, asegura la estabilidad. En lapráctica, se deben obtener prioritariamente la estabilidad yla indolencia, incluso a costa de la movilidad [12].

Muñeca dolorosa

El estudio clínico y radiológico minucioso debe permitirdeterminar la causa del dolor y distinguir entre procesosque requieren un tratamiento quirúrgico u ortopédico(seudoartrosis del escafoides, enfermedad de Kienböck,por ejemplo) y procesos directamente tributarios de larehabilitación.Una muñeca dolorosa puede obedecer a muchas causas:— dolor provocado por la simple rigidez articular, en cuyocaso su tratamiento es semejante al de la rigidez;— dolor tras un esguince leve, que aparece después de unainmovilización temporal;

Fechas 1982

Balances articulares puntuales

Cirugía

Art

rolis

is

ApellidosNombreFechaDiagnóstico


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— dolor de los callos por consolidación viciosa en el extre-mo inferior del radio y, en especial, en las fracturas articu-lares, que según Castaing [2], aparece en el 53 % de loscasos. Se manifiesta al comprimir la muñeca en flexión dor-sal o palmar. Los medios fisioterápicos habituales, la hidro-terapia, los analgésicos y las infiltraciones constituyen labase del tratamiento médico. En caso de fracaso, deberárecurrirse a la intervención quirúrgica [5].Existen sin embargo dos etiologías que requieren un estu-dio más detenido: — la algodistrofia refleja;— la artrosis radiocarpiana.• El carpo es la localización predilecta de la algodistrofia refle-ja (ADR), que puede presentarse aislada, o más frecuente-mente asociada con lesiones de la mano e incluso del hom-bro. Los signos clínicos y radiológicos, con evolución en dosfases, caliente y fría, son clásicos. La diversidad de los trata-mientos que se han propuesto demuestra hasta qué puntoson insuficientes, por lo que es preciso hacer hincapié enlas medidas preventivas.Hay que tener siempre presente que una muñeca inmovili-zada con un yeso es una muñeca amenazada por la ADR,aunque ésta puede evitarse en la gran mayoría de los casos,con la adopción de medidas sencillas.Se trata, en primer lugar, de luchar eficazmente contra eledema inclinando la mano adecuadamente en la cama:brazo suspendido de un soporte o, mejor aún, descansandoel miembro superior en un almohadón puesto encima delabdomen (fig. 1), o colocando el brazo en cabestrillo duran-te el día (fig. 2). Los yesos demasiado apretados deben reti-rarse y hacerse de nuevo, no basta con abrirlos. El masaje delos dedos y de la región proximal del miembro superior favo-rece la circulación de retorno.El mantenimiento de la movilidad articular tiene su impor-tancia. El paciente debe movilizar activamente todas las arti-culaciones que el yeso deja libres, prestando especial aten-ción a la flexión-extensión completa de las cadenas digita-les, la separación de los dedos y el trabajo del pulgar enantepulsión y oposición. También es conveniente proponerla realización de ejercicios globales (manipulación de pelo-tas de gomaespuma o de pasta para modelar).Además de la medicación analgésica y antiedematosa, debe-rá administrarse calcitonina en altas dosis (de 80 a 160 uni-dades diarias, durante 10 días) en cuanto se manifiesten lossignos clínicos de la ADR, ya que permite atenuar sensible-mente la evolución. El resultado será tanto mejor cuantoantes se comience el tratamiento.En la actualidad, sin embargo, se prefiere el bloqueo regionalintravenoso con guanetidina, que obtiene resultados indiscuti-blemente superiores a los de los demás tratamientos cuan-do se utiliza de manera juiciosa, por ejemplo en casos delesiones periféricas (hombro indemne) en fase inicial, o enausencia de contraindicaciones (alergias a los anestésicoslocales, cardiopatía evolutiva, arteriopatía obliterante).Estos bloqueos pueden repetirse dos o tres veces con inter-valos de ocho días. La mayoría de las veces se utiliza la téc-nica que describió Hannington-Kiff [8].La rehabilitación consiste en sesiones de movilización acti-va de la muñeca y la mano, que tienen por objeto recuperarlas amplitudes articulares y la fuerza muscular. Los esfuer-zos exigidos deben ser frecuentes y enérgicos, pero sin pro-vocar, en ningún caso, reacciones dolorosas.Los baños de parafina y la hidroterapia están indicados enestos casos; la manipulación de una esponja y los bañosescoceses facilitan el trabajo activo y la circulación.

Fuera de las sesiones de rehabilitación y durante la noche,la mano se coloca en una ortesis de reposo en posición deprevención: metacarpofalángicas en flexión de 70°, interfa-lángicas en flexión de 20°, pulgar en antepulsión y muñecaen extensión ligera (fig. 3).La fase de las secuelas es la del tratamiento de la rigidez arti-cular.La recuperación total requiere siempre mucho tiempo(varios meses) y, en muchos casos, es incompleta en lo querespecta a la movilidad.• En presencia de un dolor de artrosis radiocarpiana, pocopuede hacer el rehabilitador ya que habrá agotado ense-guida los tratamientos sintomáticos anteriormente mencio-nados. Esta artrosis evolucionada, que asocia dolor y rigi-dez, sólo puede tratarse quirúrgicamente: artrodesis, artro-plastia, resección de la primera fila del carpo [11].La indicación quirúrgica debe discutirse siempre en el con-texto general del paciente.La artrodesis está indicada sobre todo en los pacientes quenecesitan fuerza y resistencia, pero antes deberán imperati-vamente llevar durante un tiempo de prueba una ortesis deinmovilización, con objeto de confirmar que la indicaciónes adecuada [3].La artroplastia está indicada en muy pocos casos en el ámbi-to de la muñeca traumática. El wrist-joint de Swanson man-tiene la distancia de la resección artroplástica, del mismomodo que el espaciador, e induce su propia encapsulaciónfibrosa. La muñeca se inmoviliza durante 15 días en posi-ción neutra, con una ortesis provista de un sistema de recu-peración de extensión de los dedos, a fin de compensar ladebilidad de los extensores que se da siempre en el posto-peratorio (fig. 4). La muñeca se movilizará estrictamente en

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1 Lucha contra el edema: con el paciente acostado, mantener lamano operada en posición sobreelevada.

2 En posición de pie, llevar el brazo en cabestrillo.

flexión-extensión, evitando cualquier tipo de inclinaciónradial o cubital, con objeto de obtener 30° a uno y otro ladode la posición neutra.Las artroplastias totales (Meuli, Volz, G.S.B., Guépar) noplantean ningún problema específico de rehabilitación.Después de un período de inmovilización postoperatoria de8 días con una férula palmar, la muñeca empezará a movi-lizarse, pero conservando una protección nocturna duran-te un período de 15 días a tres semanas [1].La resección de la primera fila del carpo es una alternativainteresante en los casos en que ni la supresión total de lamovilidad articular, ni la artroplastia son compatibles conlos imperativos profesionales [6]. La muñeca se inmoviliza-rá durante cuatro semanas en posición neutra, comproban-do mediante una radiografía de perfil que el hueso grandese encuentra bien posicionado debajo del radio. El acorta-miento del esqueleto implica una relajación de los estabili-zadores de la muñeca, por lo que la rehabilitación deberábasarse principalmente en los ejercicios de estabilizaciónque se describen en el capítulo siguiente.

Muñeca inestable

La estabilidad de la muñeca depende de tres sistemas: lasrelaciones normales entre las estructuras óseas, el sistemacapsuloligamentoso y, por último, el sistema muscular, quecomprende un grupo palmar y un grupo dorsal.El grupo palmar está formado por los músculos palmarmayor (flexor carpi radialis), palmar menor (palmaris lon-gus) y cubital anterior (flexor carpi ulnaris).El grupo dorsal, por los músculos primer radial externo(extensor carpi radialis longus), segundo radial externo(extensor carpi radialis brevis) y cubital posterior (extensorcarpi ulnaris).Las causas de inestabilidad son múltiples y, en general,interdependientes. — Dado que la rehabilitación no puede aportar muchassoluciones eficaces al problema de la inestabilidad ligamen-tosa del carpo, se debe tratar este trastorno independiente-mente. La sintomatología se caracteriza principalmente pordolores, una limitación articular, resaltos al movilizar la

muñeca y una disminución importante de la fuerza deprensión. El tratamiento es quirúrgico.— El dolor puede causar también inestabilidad por inhibi-ción refleja de la contracción muscular al proceder a lacompresión del carpo.— La articulación radiocubital inferior también puede sercausante de inestabilidad en el 10 % de los casos de fractu-ra del extremo inferior del radio, según M. Mansat [10]. Semanifiesta, en este caso, por dolores internos, limitación dela pronosupinación, disminución de la fuerza de prensión yuna sensación de crujido. La apófisis estiloides del cúbito esdolorosa a la presión (síndrome de Sœur) y puede formaruna prominencia posterior más o menos reductible. Laestabilidad de esta articulación depende de la integridaddel ligamento triangular y los ligamentos radiocubitalesinferiores, pero sobre todo, según M. Mansat, de la tensióndel cubital posterior mantenido in situ en su túnel osteofi-broso [10].— La insuficiencia muscular, en el contexto de la muñecatraumática, afecta globalmente a los sistemas palmar y dor-sal. Las lesiones disociadas de origen neurológico no se tra-tarán en el presente estudio. El déficit de los estabilizadoresde la muñeca compromete la eficacia de la prensión, habi-da cuenta de que ésta sólo puede realizarse con fuerzacuando la muñeca se encuentra bloqueada en ligera exten-sión e inclinación cubital, mediante una contracción simul-tánea y armoniosa de dichos músculos (fig. 5).

Rehabilitación del grupo dorsal (fig. 6)

Partiendo de una posición en flexión, se le pide al pacienteque efectúe una extensión activa directa con objeto dehacer trabajar a la totalidad del sistema extensor. Este movi-miento global deberá disociarse a continuación: extensiónen inclinación radial para que trabajen los radiales, exten-sión en inclinación cubital para que trabaje el cubital pos-terior. En función del grado del déficit, el movimiento seráasistido o resistido.Es preciso saber utilizar las sinergias musculares entre losflexores de los dedos y los extensores de la muñeca, y cono-cer también las técnicas facilitadoras, por ejemplo la queasocia retropulsión del hombro, flexión del codo, prona-ción, extensión de la muñeca y flexión de los dedos.

Rehabilitación del grupo palmar (fig. 7)

El cubital anterior es un flexor potente en inclinación cubi-tal; su tendón se palpa fácilmente en la cara anterointerna dela muñeca, justo en su punto de inserción en el pisiforme.El palmar menor es más externo; flexiona la muñeca enligera inclinación radial, inclinación que tiene una ampli-tud de flexión mínima.El principio de la rehabilitación es idéntico al descrito paralos músculos del grupo dorsal: trabajo activo global y traba-jo disociado en posición de elección.

Fortalecimiento de la estabilizaciónSe trata de practicar un trabajo estático con los dos gruposmusculares, ya sea de manera alternativa por estabilizaciónrítmica (fig. 8), o de manera simultánea: trabajo con dina-mómetro (fig. 9) y, sobre todo, en ergoterapia.

Muñeca rígida

Todos los traumatismos de la muñeca tratados medianteinmovilización implican, inevitablemente, una limitaciónde las amplitudes articulares.Desde el punto de vista anatómico, estas limitaciones son elresultado de una retracción capsuloligamentosa, aunqueexisten otros factores susceptibles de reducir la movilidad:— las retracciones tendinosas, algunas de las cuales sonyatrógenas;

3 Ortesis de prevención.

4 Asistencia de la extensión de los dedos después de una artro-plastia de Swanson (ortesis low profile).


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— el síndrome de Volkmann, terrible y desafortunadamen-te muy corriente, se caracteriza por una retracción isqué-mica de toda la celda anterior del antebrazo, que provocauna flexión irreducible de la muñeca y los dedos;— la retracción de los extensores de los dedos, que puedesurgir como consecuencia de una utilización intempestivade la férula de Oppenheimer en una parálisis radial [7];— la posición postoperatoria de la técnica de Kleinert parala sutura de los flexores, quedando la muñeca posicionadaen flexión durante un mes;

— las quemaduras, que a menudo afectan a la cara dorsalde la mano y la muñeca.

Las maniobras pasivas y globales en flexión-extensión einclinación radial y cubital han de ser siempre suaves y pro-gresivas y nunca deben sobrepasar el umbral del dolor.

El rehabilitador debe recurrir a maniobras de decoaptaciónpor tracción, que permiten estirar el sistema capsuloliga-mentoso sin forzar las articulaciones (fig. 10). Siempre entracción axial, se imprimen a la muñeca movimientos lige-ros de traslación en los planos frontal y sagital.

La hidroterapia caliente es un coadyuvante útil en la recu-peración de la movilidad de la muñeca después de un perí-odo de inmovilización.

No debe pretenderse obtener sistemáticamente la movilidadarticular fisiológica. Las artroplastias parciales del carpo, porejemplo (escafoides o semilunar), toleran mal los movi-mientos extremos, que pueden llegar hasta a luxarlas. Suestabilidad se deriva de la organización del tejido cicatrizalconjuntivo alrededor del implante. Con objeto de favoreceresta evolución, la muñeca se inmoviliza durante cuatro a seissemanas después de la intervención; transcurrido este tiem-po, sólo se trabajarán las amplitudes funcionales a fin de«mecanizar» la neocápsula. Ya se comentaron anteriormen-te los problemas particulares de rehabilitación que plantea-ban el wrist-joint de Swanson y las artroplastias totales.

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5 Prensión de fuerza en extensión-inclinación cubital. 8 Trabajo estático: estabilización rítmica.

6 Trabajo activo contra resistencia de los extensores de la muñeca. 9 Ejercicios dinamométricos.

7 Trabajo activo contra resistencia de los flexores de la muñeca.

El tratamiento ortésico de la rigidez de la muñeca puedeutilizar ortesis articuladas deformables elásticas, aunqueparece que la técnica más eficaz en este caso es la de losyesos progresivos de C.B. Wynn Parry [4, 13], que consiste enmoldear férulas enyesadas en posición forzada, llevadas porel paciente hasta que la ganancia de amplitud permita mol-dear una nueva férula más adaptada, y así sucesivamente. Elpaciente conserva el penúltimo yeso como yeso de reposonocturno (fig. 11).En algunos casos excepcionales de rigidez en flexión irre-ductible, se recurrirá a una artrolisis o una tenoartrolisispalmar.Aunque la pronosupinación no depende, en el sentidoestricto, de la muñeca, no puede dejarse de lado la rehabi-litación de esta función, ya que es tan importante como laflexión-extensión. Son numerosos los factores mecánicosque intervienen en este movimiento complejo: la integri-dad de las articulaciones radiocubitales, el paralelismo delos dos huesos y su longitud similar, la curvatura pronadoradel radio y la elasticidad de la membrana interósea.La rehabilitación sucede en general a una intervención qui-rúrgica: resección de la cabeza radial, artrolisis de una de lasarticulaciones radiocubitales, resolución de una sinostosisradiocubital o un callo por consolidación viciosa de los doshuesos del antebrazo. Excepto en los casos en que se hubie-ra practicado una osteosíntesis después de una osteotomía,por ejemplo como tratamiento de dichos callos, la rehabili-tación deberá iniciarse inmediatamente después de la inter-vención quirúrgica. La recuperación requiere, en general,mucho tiempo, en especial en el caso de las sinostosis altas.La movilización debe practicarse con el codo flexionado, afin de evitar las compensaciones del hombro:— trabajo manual pasivo;— trabajo activo asistido de los pronadores y supinadores;— trabajo con artromotor autopasivo.

La ortesis postural cumple, en este caso, una función esen-cial. La que más se utiliza, consta de dos partes bien dife-renciadas: la primera abarca la paleta metacarpiana y lamitad distal del antebrazo, la segunda, la mitad proximal yel codo en flexión de 80°. Estas dos partes se unen pormedio de un sistema de dos correas elásticas, que genera unpar de rotación en pronación, o en supinación (fig. 12).Las limitaciones de la movilidad de la muñeca resultantesde las retracciones tendinosas de los flexores o los extenso-res de los dedos plantean siempre problemas difíciles deresolver, porque los mencionados músculos son poliarticu-lares y determinan reacciones en cadena: es el efecto detenodesis.En presencia de una retracción de los extensores, la flexiónde la muñeca sólo será posible si las metacarpofalángicas seencuentran en extensión; del mismo modo, la flexión de lasmetacarpofalángicas sólo será posible si la muñeca seencuentra en extensión. La asociación de la flexión de lamuñeca y de los dedos es incompleta. Para estirar los exten-sores, el rehabilitador toma en su mano la mano del pacien-te, con los dedos enrollados, e imprime progresivamente ala muñeca un movimiento de flexión. Entre las sesiones de

10 Movilización en decoaptación.12 Ortesis de pronosupinación.

13 Manguito de flexión en caso de retracción o adherencia de losextensores de los dedos.

14 El trabajo con cuña de apomazado favorece la extensión.

11 Yesos progresivos de Wynn Parry.


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movilización, el paciente deberá llevar una ortesis paramantener la muñeca en posición neutra o ligeramente fle-xionada, provista de un manguito elástico de flexión de losdedos (fig. 13).

La retracción de los flexores es más frecuente, pero es pre-ciso saber respetarla en algunos procesos neurológicos, enlos que puede contribuir al cierre de los dedos (mano auto-mática).

El estiramiento progresivo de los flexores se obtieneponiendo los dedos en hiperextensión y luego la muñecaen dorsiflexión, utilizando para ello las férulas de extensiónpalmar progresiva de Wynn Parry [13]. La participación delflexor largo propio del pulgar (flexor pollicis longus) esrelativamente frecuente, por lo que hay que saber identifi-carla. Se manifiesta por una flexión de la interfalángicacuando la muñeca se posiciona en extensión y el pulgar, enabducción-retropulsión.

En términos generales, la activación de la movilidad debepracticarse de la manera menos agresiva posible y debe que-dar imperativamente dentro de los límites de las amplitudesarticulares funcionales.

Las actividades ergoterápicas son tan numerosas comovariadas. El tipo de actividad, la posición de trabajo y suintensidad deberán elegirse en función de las posibilidadesfuncionales [14].

Debe empezarse con actividades suaves y relativamente ana-líticas, a fin de no provocar dolor: trabajo de extensión oinclinación, juegos de ajuste, ejercicios con conos quedeben desatornillarse partiendo de una flexión palmar,adaptación de un telar cuyo motor se acciona mediante unmicrointerruptor situado en la cara dorsal de la mano, etc.

Más adelante, y progresivamente, se irán combinando entreellos diversos movimientos (costura, cestería, etc.), al tiem-po que se van intensificando las resistencias (martilleo, ator-nillamiento, aserradura, apomazado, etc.) (fig. 14).

Finalmente, en la última fase, la estabilidad de la muñeca seva fortaleciendo a base de prensiones estáticas: trabajo conserrucho, cepillo y berbiquí (fig. 15).

** *

Las lesiones de la muñeca tienen repercusiones funcionales muyimportantes en la mano, por lo que su rehabilitación debe com-pletarse naturalmente con la de la prensión.Los objetivos prioritarios son la indolencia y la estabilidad; lamovilidad se sitúa en un segundo plano, y hay que saber conten-tarse con las amplitudes funcionales.La ergoterapia cumple una función esencial porque coloca lamuñeca traumatizada en situación de función dentro del contex-to del complejo articular del miembro superior.

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15 El trabajo con berbiquí refuerza la estabilidad.

Rehabilitación de las lesiones tendinosas traumáticas

Introducción

Las lesiones de los tendones son frecuentes en los traumatis-mos de la mano. En los traumatismos simples, las lesiones deeste tipo se dan en una cuarta parte de los casos; la lesiónprincipal suele ser el corte del tendón, por ejemplo a raíz deun accidente doméstico. Son más frecuentes, casi en la mitadde los casos, si se consideran conjuntamente los traumatis-mos complejos de la mano provocados por accidentes labo-rales, de tráfico o de bricolaje. Las lesiones de los flexores sonel doble de frecuentes que las de los extensores. Las lesionestendinosas deberían considerarse muy seriamente en todoslos casos, porque condicionan el futuro funcional de la manoo los dedos. Las secuelas pueden ser graves: desde la pérdidade la movilidad y la exclusión, hasta la amputación digital.La reparación quirúrgica de las lesiones tendinosas está hoyperfectamente protocolizada en los equipos especializados,gracias sobre todo a la contribución de la microcirugía,pero resulta insuficiente para devolver al dedo su capacidadfuncional. Así, la rehabilitación es indispensable e indiso-ciable del tratamiento, hasta el punto de que las técnicasquirúrgicas actuales más adelantadas (Kleinert, Jenning)

incluyen en sus protocolos la movilización tendinosa pre-coz.

Bases anatomofisiopatológicasZonas tendinosas anatomoquirúrgicas

Verdan y Michon [9] definieron en 1961 siete zonas topo-gráficas anatomoquirúrgicas en la cara palmar de la mano yocho en la cara dorsal (figs. 1 y 2). Todas y cada una de estaszonas vienen determinadas por la existencia de vainas fibro-sas y serosas carpianas y digitales, dentro de las cuales se des-lizan los tendones. Sin entrar en detalles particulares de cada una de estas zonas,sí cabe hacer hincapié en la dificultad que implica el trata-miento de las lesiones tendinosas en la zona II, en el caso delos flexores, y en la zona III, en el caso de los extensores.

Nutrición del tendón

De acuerdo con datos recientes (Allieu [2]), el tendón es untejido metabólicamente activo, que se nutre tanto por víasanguínea como por vía sinovial.

— La vascularización tendinosa procede de las unionesmusculotendinosas y tenoperiósticas. También existe unavascularización intrínseca longitudinal, esencialmente dor-sal, que discurre entre los fascículos del endotendón. En elcaso de los tendones flexores, fuera del canal digital, la vas-cularización procede del mesotendón. En el canal digital,los vínculos hacen las veces de soportes; son, de hecho, ver-daderas láminas portavasos.— El líquido sinovial está sobre todo presente en las vainasdel canal digital, y no sólo cumple una función mecánica enel deslizamiento de los tendones, sino que contribuye, asi-mismo, a su nutrición.

Cicatrización tendinosa

Son dos los mecanismos que intervienen en la cicatrizaciónde los tendones, uno extrínseco, otro intrínseco.— El primer mecanismo explica la formación de adherenciastendinosas necesarias para la cicatrización. Las superficiestendinosas alteradas hacen las veces de inductores del proce-so cicatrizal a partir del paratendón y los tejidos circundan-tes, que contienen fibroblastos. Las adherencias conllevantambién la neovascularización que requiere la formación delcallo. Este mecanismo, el único que se conocía hasta ahora,justificaba el dogma según el cual las adherencias tendinosaseran obligatorias en el proceso de cicatrización. El papel dela movilización se limitaba, en el mejor de los casos, a mode-lar las adherencias y favorecer el deslizamiento de los tendo-nes. Esta cicatrización extrínseca existe, sin duda alguna, y esmás importante cuanto más afectadas están, por el trauma-tismo, las estructuras circundantes: la piel, las vainas fibrosasy el sistema osteoarticular. El traumatismo quirúrgico viene asumarse, además, al traumatismo inicial.— La cicatrización intrínseca es un dato reciente fundamen-tal [2]. En efecto, el tendón puede cicatrizarse solo, sin nece-sidad de los tejidos circundantes, es decir sin adherencias, acondición de que éstos no presenten ninguna alteración.

Consecuencias prácticas

Son evidentes y permiten definir los grandes principiosterapéuticos.— La sutura tendinosa debe ser lo más atraumática y lomenos desvascularizante posible, y respetar las vainas, lasestructuras sanas y la circulación sinovial, a fin de favorecerel proceso de cicatrización intrínseca y limitar la formaciónde adherencias.— La movilización tendinosa debe ser precoz y pasiva, sintensiones, para disminuir el edema y favorecer la circula-

ción sinovial. La movilización digital previene también larigidez articular y contribuye a mantener el esquema cor-poral. Flexibiliza las adherencias en vías de formación y per-mite así un deslizamiento tendinoso aceptable.— Esta movilización pasiva precoz sin tensión del tendóndebe practicarse durante cuatro semanas. Requiere la cola-boración total y absoluta del paciente. La movilización pre-coz puede estar contraindicada en algunos casos de trau-matismos complejos con lesiones tendinosas asociadas olesiones de otras estructuras, principalmente osteoarticula-res y cutáneas. La sutura tendinosa requiere, a continua-ción, una inmovilización estricta durante tres a cuatro sema-nas antes de iniciar la rehabilitación activa. Esta pauta tera-péutica clásica se aplica también en el niño de corta edad.

Principios generales de rehabilitación en caso de sutura simple

Movilización

En los casos de sutura tendinosa simple, y al margen de lastécnicas de movilización precoz que se estudiarán más ade-lante, la movilización de la mano y los dedos se inicia clási-camente después de transcurridas cuatro o cinco semanas.Debe ser prudente, suave, sin tensiones, y practicada por unkinesiterapeuta experimentado o conocedor de la fragili-dad tendinosa. En esta primera fase, el trabajo contra resis-tencia y las posturas en estiramiento tendinoso están for-malmente contraindicados. Una vez retirado el vendaje, latoma de contacto con el paciente comienza con un estudiotrófico y la limpieza de la piel. La movilización articular esinicialmente pasiva, manual en el sentido del acortamientotendinoso, primero analítica, después global. Pretende queel paciente vuelva a tomar conciencia del sentido del movi-miento. Bajo la supervisión del rehabilitador, el paciente vasolicitando activamente, sin resistencia, el acortamiento deltendón, articulación por articulación. El retorno a la posi-ción de partida también se efectuará activamente.La muñeca y los dedos se irán colocando progresivamenteen posición intermedia, sin poner los tendones en tensión.El tratamiento se completará con una fisioterapia con fina-lidad trófica y antiinflamatoria. Las sesiones serán cortas,pero frecuentes, a razón de cuatro diarias. El miembrosuperior se colocará en posición elevada entre las sesiones.

A la sexta semanaSe prosigue el trabajo analítico y global de los tendones enlas amplitudes articulares recuperadas, corrigiendo la posi-

1 y 2 Zonas topográficas quirúrgicas, segúnVerdan [10].

1. Flexores2. Extensores.

1 2


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ción de la muñeca y los dedos. El kinesiterapeuta va intro-duciendo de forma progresiva las resistencias manuales. Lasposturas manuales controladas en el sentido del estiramien-to tendinoso pueden empezar a practicarse al final de lasexta semana. Hay que evitar las compensaciones y corregirlos trastornos de los impulsos voluntarios. Hay que verificartambién la utilización del dedo lesionado en las prensionesusuales poco exigentes. Las sesiones de movilización seránmenos frecuentes, pero más largas, a razón de dos diarias.

Después de la sexta semanaAunque teóricamente el tendón no se ha cicatrizado toda-vía, el riesgo de rotura es mínimo, a menos que el cirujanoopine de otro modo. En esta fase, el objetivo es recuperar lamáxima amplitud articular tanto en flexión como en exten-sión. Se alternará una movilización activa en acortamientocontra resistencia creciente con posturas en estiramientotendinoso. Se practicarán todos los tipos de prensiones,comprobando en cada una de ellas la integración del dedolesionado. Se proseguirá la fisioterapia, con finalidad fibro-lítica en el trayecto tendinoso en caso de adherencias sóli-das: ultrasonidos, ionización yodada, etc.Pero no sólo hay que obtener el enrollamiento completo delos dedos y la recuperación del déficit de extensión; tam-bién hay que recuperar la fuerza y la resistencia en el casode los flexores y la rapidez de apertura en el caso de losextensores. La ergoterapia facilita esta recuperación.En el caso del pulgar, hay que intentar recuperar la apertu-ra de la primera comisura, todas las pinzas pulgar-dedos yuna buena estabilidad de la interfalángica en las pinzas deprecisión.En esta fase, puede plantearse la reanudación de la activi-dad profesional siempre que no implique grandes esfuerzosmanuales. En caso de necesidad, se proseguirá la rehabili-tación haciendo hincapié en la ergoterapia, con objeto defavorecer la recuperación de la fuerza, la resistencia y lacoordinación gestual.

Ortesis

Las ortesis cumplen una función determinante en la reha-bilitación de las lesiones tendinosas. Son indispensablespara mantener y mejorar la movilidad articular. Los pacien-tes deberán llevarlas fuera de las sesiones de rehabilitación.Al quitar los vendajes, de tres a cuatro semanas después de laintervención, si los trastornos tróficos e inflamatorios sonimportantes (edema, dolores), se confeccionará una ortesisde reposo metacarpofalángica antebraquial que el pacientedeberá llevar fuera de las sesiones de movilización, a fin decolocar las articulaciones en posición temporal de protección.Las ortesis de posturas dinámicas (figs. 3 y 4) prosiguen efi-caz y progresivamente la acción de las movilizaciones. Estasortesis están contraindicadas antes del día 35 en el caso delos flexores y del día 42 en el caso de los extensores, porqueponen en tensión el tendón suturado, con el consiguienteriesgo real de distensión de la cicatriz tendinosa. La ortesisbásica consiste en un guantelete metacarpiano de tipoLevame, prolongado o no por una pieza antebraquial pos-tural de la muñeca en función de la localización de la lesióntendinosa. Después se fijan en el guantelete accesoriosdiversos posturales dinámicos. Se utilizan todos los materia-les termomoldeables existentes (Polyform, Sunsplit,Polysar, Aquaplast), pero sobre todo el Hexcelite, que dis-pone de aireación y puede moldearse con rapidez en lamano del paciente. Es indispensable ajustar conveniente-mente los elementos motores dinámicos a fin de evitar posi-bles lesiones cutáneas, articulares y tendinosas. Estas ortesisdeben controlarse y adaptarse con regularidad.

— Las posturas en extensión de los tendones se obtienenutilizando láminas de acero calibrado, cuerdas de piano opescantes con tractores elásticos. Se utilizan también seda-les de pescar unidos a tractores elásticos o muelles espirales.— Las posturas en flexión global o selectiva se obtienen uti-lizando bandas elásticas o tractores elásticos individuales.El paciente deberá llevar la ortesis durante varias semanasdespués de la fase de movilización. Se aconseja que los apa-ratos de enrollamiento se lleven durante el día, de maneraintermitente, debido a los trastornos del retorno venosoque provocan, y los aparatos de extensión, durante lanoche. En función de la recuperación de las amplitudesarticulares, se irán quitando a fin de facilitar la utilizaciónde la mano en las actividades de la vida cotidiana y las acti-vidades profesionales.

Ergoterapia

La ergoterapia complementa la acción del kinesiterapeuta ypermite ir introduciendo resistencias adaptadas y diversasen las prensiones, sin que el paciente se fatigue. Está indi-cada en todos los casos de persistencia:— de deficiencias de los impulsos voluntarios por trastornodel esquema corporal;— de exclusión del dedo o la mano en las prensiones;— cuando es necesario recuperar coordinación, resistenciay/o fuerza de prensión en la vida cotidiana, en las activida-des de ocio o profesionales;— también cabe utilizarla como instrumento preventivo.La ergoterapia se inicia a partir de la 5ª ó 6ª semana y se pro-sigue hasta el final de la rehabilitación. Las actividades que seproponen, que son esencialmente bimanuales, deben teneren cuenta el grado de fragilidad tendinosa. La ergoterapiatrabaja la abertura y el cierre de la mano para recuperar laprensión, al principio sin resistencias, y alternando prensio-nes globales y prensiones de precisión. La utilización de

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3 Ortesis postural dinámica de extensión.

4 Ortesis postural dinámica de flexión global.

puños adaptados a la distancia pulpopalmar de los dedosevita las tensiones excesivas y reduce las situaciones de fraca-so. Las actividades de tejido y ajuste ligero (torno de madera)en carpintería cumplen perfectamente estos imperativos deprudencia. Se iniciará asimismo un reentrenamiento de laescritura si la mano lesionada fuera la dominante. Se com-probará la independencia del paciente en las actividades dela vida cotidiana; la recuperación en este sentido no supone,en general, ningún problema. Las sesiones serán cortas conobjeto de evitar cualquier tipo de dolor o compensación.

Al final de la sexta semanaSe van introduciendo de forma progresiva las resistenciasen las prensiones mientras que las amplitudes articulares sevan trabajando en flexión-extensión de los dedos. Las acti-vidades son más exigentes: aserrado, cepillado (para lasprensiones globales), pasamanería (para las prensiones deprecisión). La sindactilización es necesaria en aquelloscasos de exclusión rebelde de un dedo. La duración de lassesiones será mayor.

Después de la sexta semanaLas actividades van aumentando en duración e intensidadpara recuperar fuerza y resistencia. Si el futuro nivel de acti-vidades profesionales fuera demasiado exigente desde elpunto de vista de las prensiones, la rehabilitación puedeproseguirse en un centro de rehabilitación profesional conobjeto de facilitar la reinserción.Los resultados de esta técnica son, en conjunto, satisfacto-rios, teniendo en cuenta la frecuencia de las lesiones aso-ciadas. Sin embargo, en la tercera parte de los casos, esnecesario practicar una tenolisis secundaria. Los resultadosse valorarán en función de la distancia que media entre elpulpejo del dedo y el pliegue palmar distal y del déficit glo-bal de extensión del dedo.

Rehabilitación de los tendones flexores

Lesión en la zona I

El flexor profundo se ha roto o desinsertado de su insercióndistal en la tercera falange F3. El tendón se reinserta, en lamayoría de los casos, mediante un barb wire de Jenning, locual permite la movilización pasiva precoz en flexión de lainterfalángica distal (IFD). Después de cuatro semanas, seretira el barb wire y se inicia una movilización activa en flexión-extensión. El paciente llevará hasta la 8ª semana una ortesisde extensión de las interfalángicas, con las metacarpofalán-gicas en flexión. Generalmente, la extensión de la IFD serecupera, pero persiste en muchos casos un déficit de flexión.

Lesión en la zona II

Los flexores se han lesionado en el canal digital, el no man’sland de Bunnel. Es la indicación preferente de la sutura pri-mitiva del tendón flexor según la técnica de Kleinert, queasocia, como tratamiento de urgencia, una sutura fina yatraumática, de los tendones y de los demás elementoslesionados (vasos, nervios) así como una movilización pasi-va precoz en flexión del dedo por tracción elástica. Laextensión digital activa se efectúa sin tensión sobre los fle-xores, con la muñeca y las metacarpofalángicas (MF) inmo-vilizadas en flexión.

Rehabilitación según el método de Kleinert

Entre el primero y el cuarto día postoperatoriosLa mano se inmoviliza con un vendaje ligeramente com-presivo, que fija la muñeca y las metacarpofalángicas en fle-

xión mediante una férula enyesada posterior. La mano secolocará en posición elevada para luchar contra el edema.

El cuarto díaEl vendaje se sustituye por una ortesis postural dorsal, quefija la muñeca en flexión de 30-40° y las metacarpofalángi-cas, en flexión de 45° (fig. 5).• La ortesis se realiza en el propio paciente, con la mano enpronación y el codo flexionado en posición de cuello decisne. La ortesis se extiende proximalmente hasta el terciosuperior del antebrazo. Para confeccionarla se utilizan mate-riales termomoldeables de tipo sunsplit o polyform. Hay quemoldear con mucho cuidado la pieza metacarpiana palmar ala altura del pliegue de flexión de las MF, porque en ella sefijará después la polea de reflexión de la tracción elástica. Lapieza antebraquial se prolonga por la cara anterior del ante-brazo para recibir en su borde radial la inserción proximaldel dispositivo elástico de recuperación (fig. 6).Los materiales utilizados provocan en ocasiones una hiper-sudoración con maceración, fenómeno que no ocurre conel hexcelite.• El dispositivo elástico debe tener una longitud suficientepara evitar, al producirse la extensión de las IF, una resis-tencia excesiva al final del recorrido. Su trayecto debe res-petar las convergencias de los dedos hacia el tubérculo esca-foideo. Su tensión se regula con objeto de que determineun enrollamiento completo de los dedos y permita la exten-sión activa de las IF sin inflamación de la matriz ungueal. Eltractor elástico puede fijarse a través de la uña o bien conun pegamento sintético.• La polea de reflexión debe ofrecer la mínima resistenciaposible. Lo ideal es una polea en miniatura, difícil deencontrar en el comercio. El problema puede solucionarseconfeccionando una argolla con una cuerda de piano, osino, puede servir un imperdible provisto de un pedazo dedrenaje de Redon. La posición de la polea es fundamental.Si la lesión afecta sólo al flexor común profundo o a los dostendones flexores, la polea deberá situarse a la altura delpliegue de flexión palmar distal (fig. 5). Si la lesión afectasólo al flexor común superficial, la polea se situará másproximalmente en la región metacarpiana.• La rehabilitación se inicia bajo la supervisión del terapeuta,que tiene que explicar al paciente lo que se espera de él. Enposición de cuello de cisne, se le pide que realice una exten-sión activa completa de las IF, pero manteniendo la posiciónflexionada de las MF con objeto de evitar la instalación de undedo en gancho. La vuelta en flexión se efectúa pasivamen-te, sin tensión, por acción del dispositivo elástico de recupe-ración. Una vez que el paciente comprende esta moviliza-ción, puede realizarla él mismo varias veces por hora.

Del octavo al decimoquinto díaEl tendón suturado se vuelve muy frágil, por lo que hay quereducir la frecuencia de las movilizaciones. En los casos desutura de los dos tendones flexores, el común y el profundo,es preciso movilizarlos individualmente por separado conobjeto de evitar la formación de adherencias entre ellos.

A los treinta díasLa ortesis puede retirarse a fin de ir extendiendo progresi-vamente la muñeca, que a menudo es dolorosa. La movili-zación activa debe iniciarse con prudencia, trabajando la fle-xión activa asistida de los dedos y disociando, primero, laacción de cada uno de los tendones, para hacerlo global-mente al final de la sesión. Se requiere la máxima prudenciaen todos los casos porque el riesgo de rotura es posible hastalos cuarenta y cinco días. Romain [8] recomienda, por lodemás, que el paciente siga llevando la ortesis sin dispositivoelástico entre las sesiones, con una finalidad protectora.


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La sexta semanaPuede iniciarse un trabajo contra resistencia manual. Secompletará con una ortesis de extensión del dedo, paracontrarrestar la rigidez en flexión de las IF. La rehabilita-ción se proseguirá de acuerdo con las modalidades clásicasque se estudiaron en el capítulo anterior.Los resultados de este interesante método son satisfactoriosen el 72 % de los casos (Merle, Foucher y Michon [6]).

ComplicacionesLas roturas se deben a errores de rehabilitación: moviliza-ción demasiado enérgica o mal controlada, y mala informa-ción del paciente.• El dedo en gancho puede deberse a una supervisión inco-rrecta de la rehabilitación, sobre todo a una ortesis maladaptada, pero también a errores de indicación. Este méto-do no debe utilizarse en niños de corta edad ni en pacien-tes de corto entendimiento, como tampoco en casos detraumatismos complejos con lesiones multitisulares impor-tantes. El sistema extensor debe estar intacto.

• Las adherencias son frecuentes en los casos de lesión de losdos tendones. Se deben a una movilización insuficiente ouna disociación difícil entre los tendones superficial y pro-fundo. Las adherencias de este tipo sólo cederán practican-do una movilización perseverante completada con una orte-sis de extensión, que el paciente deberá llevar durante unperíodo de hasta seis meses.En los casos de contraindicación del método de Kleinert, lasutura tendinosa puede completarse con una inmoviliza-ción postoperatoria inmediata (niño, grandes destrozos), obien con una movilización pasiva precoz según Duran yHauser [4].

Rehabilitación según el método de Duran

Este método de rehabilitación se caracteriza por la disten-sión de los flexores mediante una ortesis dorsal metacarpo-antebraquial, que mantiene la muñeca en flexión de 30° ylas MF, en flexión de 45°, mientras que las IF se posicionanen ligera flexión mediante una cuña de gomaespuma inter-calada entre la ortesis y la cara dorsal de los dedos. El kine-siterapeuta se encargará de realizar, dos veces al día unamovilización analítica en flexión de las IF, manteniendo lasMF en extensión. Éstas se movilizarán acto seguido en fle-xión, manteniendo a su vez las IF en extensión. La exten-sión de las IF se verifica en la ortesis después de retirada lacuña de gomaespuma. El paciente deberá asumir rápida-mente su propia rehabilitación.Este método está indicado sobre todo en las regiones com-plejas del dedo (reimplantación), pero el paciente tieneque estar en condiciones de colaborar. Ahora bien, se tratade un método todavía muy poco empleado, por lo queresulta difícil valorar los resultados. En cualquier caso, pare-ce una buena indicación para evitar la complicación deldedo en gancho.

Lesión en la zona III

Esta lesión corresponde a la rotura del tendón del flexorlargo del pulgar. La dificultad del tratamiento es menor queen la zona II, teniendo en cuenta que en este caso sólo exis-te un tendón. El método de Kleinert es asimismo la indica-ción predilecta. Las modalidades de rehabilitación sonidénticas a las descritas anteriormente, aunque con algunasvariantes referidas a la ortesis (fig. 7). La muñeca se posi-ciona siempre en flexión por la parte antebraquial. La partemetacarpiana consta de una pieza comisural, que posicionael pulgar en ligera antepulsión-oposición al abrir la prime-ra comisura; asciende proximalmente en la primera falangehasta el pliegue de flexión de la IF. La polea de reflexión sefija por medio de un pescante en el borde cubital de lamano.

Lesión en las zonas IV, V, VI y VII

Estas zonas son menos complejas desde el punto de vistaanatómico. La elección de la técnica de sutura tendinosa,con o sin inmovilización, dependerá, principalmente, de laimportancia de las lesiones asociadas. Por ejemplo, la sec-ción del nervio cubital a la altura de la muñeca no permitela extensión activa de las interfalángicas, por lo que el méto-do de Kleinert estará contraindicado en este caso. Hay quehacer hincapié en la necesidad de llevar durante muchotiempo el aparato de postura dinámica en extensión de lamuñeca y los dedos, con objeto de luchar contra las adhe-rencias frecuentes de los tendones en estas zonas.

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5 Método de Kleinert. Posición flexionada de la muñeca y las MF enla ortesis.

6 Método de Kleinert. Mo-vilización en posición decuello de cisne.

Rehabilitación de los tendones extensores

La actitud terapéutica dependerá del tipo abierto o cerradode la lesión tendinosa.

Lesiones tendinosas cerradas

Mallet fingerCorresponde esta lesión a una rotura o una desinserción deltendón extensor a la altura de F3. En fase precoz, esta lesióndebe tratarse con una férula dorsal «en teja» de Michon (fig. 8). Esta férula inmoviliza la IFD en extensión, dejandolibre el pulpejo del dedo, y permite la flexión-extensión dela IFP (interfalángica proximal). El paciente deberá llevarladurante seis semanas día y noche, y después sólo por lanoche durante otras seis semanas. Este método simple per-mite reinsertar el tendón y evita, en general, la intervención,siempre que se aplique con suficiente precocidad.

Deformidad en ojalEsta deformidad corresponde a la lesión del sistema extensoren la zona III. La cintilla mediana está rota y las cintillas latera-les están luxadas palmarmente. Se produce, en consecuencia,una deformidad en flexión de la IFP, con hiperextensión de laIFD. Al margen de las situaciones de urgencia, esta deformidaddebe tratarse con una ortesis metacarpiana de extensión electi-va de la IFP, con la MF en flexión de 50°. Paralelamente, unamovilización activa en flexión de la IFD permite evitar la rigidezen hiperextensión. El tratamiento se mantendrá durante seissemanas, como mínimo, y más si se considerara necesario,antes de decidir sobre la realización de la intervención.

Lesiones tendinosas abiertasEl tratamiento de las lesiones de los extensores se encuentra,actualmente, en plena evolución. La sutura simple con inmovi-lización conserva todavía todas sus indicaciones, y con buenosresultados, sin las dificultades que se plantean en el caso de lostendones flexores. Ahora bien, desde la introducción por Allieu[1], en 1971, de la técnica del barb wire de Jenning, que permiteuna movilización relativa precoz de la sutura, la evolución deltratamiento ha sido idéntica a la del de los tendones flexores.Finalmente, los principios del método de Kleinert han podidoaplicarse a los tendones extensores. La sutura fina y atraumáticade estos últimos se completa con una movilización pasiva asisti-da, precoz, sin tensión en la sutura, gracias todo ello a una orte-sis dinámica de extensión [3, 5]. Esta técnica se conoce habitual-mente con el nombre de «método de Kleinert invertido».

Rehabilitación en caso de sutura de los extensores con la técnica barb wire de JenningLa solidarización de los cabos proximal y distal del tendóncon una grapa fijada con hilo de acero permite evitar las

tensiones en la sutura cuando se efectúan movilizacionesactivas o pasivas del dedo.La movilización puede iniciarse cuando el paciente llevatodavía el vendaje o bien el cuarto día, después de retirarlo.Bajo la supervisión del terapeuta, que realizará algunos movi-mientos pasivos prudentes de pocos grados en flexión-exten-sión, el paciente efectuará una flexión activa, también depocos grados. El retorno lo realizará primero pasivamente elrehabilitador y después de forma activa el propio paciente.La flexión deberá ser siempre parcial, con objeto de evitar elcizallamiento longitudinal del tendón sobre el caballete queforman las articulaciones IFP o MF en las zonas III o V. Entrelas sesiones, la mano se coloca en una férula palmar de repo-so, que fija la muñeca en dorsiflexión, posición de distensiónpara los extensores. Las MF están en flexión ligera y las IF, enextensión. Este tipo de rehabilitación se mantendrá de tres acuatro semanas, hasta que se retire el barb wire. Es precisohacer hincapié en la importancia de una movilización suavey exacta y de la colaboración del paciente.Esta técnica ha evolucionado en los últimos años y, en laactualidad, una vez retirado el vendaje, se utiliza una ortesisdinámica de extensión con objeto de proteger la sutura y per-mitir la flexión del dedo con retorno pasivo asistido (fig. 10).Este método no es fácil de aplicar en la zona III. En efecto,existen frecuentemente, en la cara dorsal de la IFP, grandesdestrozos cutáneos con abertura articular y pérdida de sus-tancia tendinosa, que requieren una plástica del tendón. Elrevestimiento cutáneo se realiza en la mayoría de los casoscon un colgajo de avance (fig. 9). Así, el motor de la exten-sión (lámina, cuerda de piano, dispositivo elástico) debepasar en puente por encima de la zona lesionada para tirarde la segunda falange F2 (fig. 10).Después de un período de inmovilización relativa de cuatrosemanas, el tratamiento se continúa con una rehabilitaciónclásica. Normalmente, el paciente recupera la flexión activadel dedo y, sobre todo, de la IFD, pero lo más importante esque lleve una ortesis de extensión con objeto de evitar ladistensión de la cicatriz. La ortesis de enrollamiento sólo sepropondrá a partir de la sexta semana.La técnica de Jenning puede aplicarse en todas las zonastendinosas, en especial en las más distales (II, III, IV y V).La complicación principal que cabe temer es la apariciónde una sepsis, que obligaría a retirar el barb wire y a la inmo-vilización del dedo hasta el final de la cuarta semana.

Movilización pasiva asistida en caso de sutura de los tendones extensores (método de Kleinert invertido)Esta técnica es la evolución natural del método descritoanteriormente [3]. Después de suturar el tendón, se inmo-viliza al paciente durante 2 días con una férula provisional,que mantiene la muñeca y los dedos en extensión.

7 Método de Kleinert. Sutura del flexor largo del pulgar. 8 Mallet finger: tratamiento con férula en teja de Michon.


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• El tercer día, se confecciona la ortesis dinámica de exten-sión (fig. 11), que fija la muñeca en extensión de 30-45°,dejando libres las MF. El dispositivo elástico puede ser unmuelle calibrado [3], una goma o una lámina de acero, quetira en extensión de la primera falange F1 [5]. Este aparatopersonalizado y muy sencillo cumple los criterios de lasortesis low profile de los anglosajones.• El paciente deberá llevar la ortesis durante 4 semanas, durantelas cuales movilizará el dedo en flexión; la extensión corre-rá a cargo del dispositivo dinámico del aparato. La movili-zación se iniciará a partir de las 48 horas, bajo la supervisióndel rehabilitador, que requerirá del paciente flexiones sua-ves y progresivas, sin tirones ni tensiones. El paciente serácontrolado de forma regular hasta el fin de las cuatro sema-nas. Después, se retirará la ortesis y podrá iniciarse unarehabilitación clásica. Esta técnica está indicada, asimismo,en las lesiones del extensor largo del pulgar.A pesar del escaso tiempo transcurrido desde la introduc-ción de esta técnica, que no permite valorar los resultados,parece evitar una de las complicaciones del barb wire: la sep-sis. Sus indicaciones preferentes parecen ser las lesionesamplias de los extensores suturados en las zonas IV, V, VI yVII de Verdan [9, 10].

Rehabilitación en caso de tenólisis

A pesar de todos los esfuerzos realizados para limitar eltraumatismo quirúrgico y mecanizar las adherencias en víasde formación por medio de suturas atraumáticas y movili-zaciones precoces, todavía se dan casos de bloqueos tendi-nosos irreversibles consecutivos a adherencias. Estas adhe-rencias pueden ser la consecuencia de una rehabilitaciónmal conducida, una movilización insuficiente o una ortesismal adaptada, pero también, y sobre todo, de la gravedaddel traumatismo inicial. Cuanto más importantes son laslesiones asociadas a la lesión tendinosa, mayor será el ries-go de que se formen adherencias.La tenólisis no debe en ningún caso plantearse hasta 3meses después de la sutura primitiva. Este plazo puedeampliarse hasta los 6 meses en caso de infección.La movilización del tendón es imperativa a las 24 horas des-pués de la tenólisis. Se basa en sesiones de movilizacionesactivas analíticas de todas y cada una de las articulaciones,en flexión-extensión del dedo, varias veces al día (4 comomínimo), durante un tiempo de al menos 10 días.Representa prácticamente la única urgencia de fin de sema-na en materia de rehabilitación de la mano. El beneficio dela liberación tendinosa se gana o se pierde en este período.La ortesis será precoz, en extensión en caso de tenólisis delos flexores, y en enrollamiento, en caso de tenólisis de losextensores. La movilización deberá practicarse con sumaprudencia y sin resistencia entre el quinto y el décimo día,período que corresponde al de la máxima fragilidad tendi-nosa. Transcurrido este tiempo, la ortesis postural dinámi-ca, que pone el tendón en tensión máxima, se completa conuna movilización activa contra resistencia con objeto de evi-tar la formación de adherencias.En el caso de los flexores, y después de una tenólisis en elcanal digital, el dedo liberado puede mantenerse en flexiónmáxima con una ortesis de enrollamiento (fig. 4), que elpaciente llevará entre las sesiones de movilización activa.Este método, propuesto por Foucher, permite mecanizar eincluso romper las adherencias que se hubieran formadoen la posición de acortamiento tendinoso.

Rehabilitación en caso de injerto tendinoso

La rotura tendinosa supone el fracaso de la reparación de lostendones. La rotura se produce en tendones fragilizados, des-vascularizados por un traumatismo importante o por inter-venciones iterativas más o menos bien conducidas técnica-

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9 Sutura del tendón extensor en zona III con la técnica barb wire deJenning.

11 Método de Kleinert invertido: ortesis low profile de extensiónde F1.

10 Sutura del tendón extensor en zona III con la técnica barb wirede Jenning. Ortesis dinámica de extensión IFP.

mente y practicadas en situaciones límite. La sepsis tambiénpuede ser causante de la destrucción tendinosa. Los erroresde rehabilitación por negligencia o inexperiencia puedenasimismo ocasionar roturas de tendones, que acaban por des-moralizar al paciente. Es preciso desconfiar siempre de lostendones que funcionan demasiado bien durante los prime-ros días de la movilización. El ritmo, la duración y la intensi-dad de la movilización deberán reducirse, después de reco-mendar al paciente que evite cualquier esfuerzo o tensióndel dedo. En efecto, la rotura amenaza sobre todo a los ten-dones frágiles, poco o mal vascularizados.La rotura tendinosa es afortunadamente rara, inclusoexcepcional, cuando los pacientes reciben tratamiento enun medio especializado. Pero, cuando se produce, la únicasolución que queda para recuperar la función del dedo esel injerto tendinoso.

Rehabilitación en caso de injerto en dos etapas de los tendones flexores, según la técnica de Hunter

La primera etapa de esta técnica tiene por objeto inducir laformación de una vaina tendinosa mediante la inserción deuna varilla de silicona en el trayecto de los flexores, con pre-via reconstrucción de las poleas fibrosas del canal digital yescisión de los tejidos fibrosos y peritendinosos. En esta pri-mera etapa se prepara también el futuro injerto, a partir delpalmar menor, o de un flexor superficial, que se fija proxi-malmente en el flexor común.Después de la fase quirúrgica, la rehabilitación tiene porobjeto mantener una buena flexibilidad articular y un buenestado trófico de la cadena digital hasta la implantación delinjerto definitivo. La movilización pasiva del dedo en fle-xión-extensión, completada con la utilización alternativa deortesis de postura en flexión-extensión, cumple este objeti-vo. Para conservar el dedo dentro del esquema corporal, seprocederá a sindactilizarlo con un dedo sano vecino a fin deposibilitar las prensiones.La segunda etapa se efectúa tres meses después, momentoen que se retira la varilla de silicona. El injerto selecciona-

do se libera de sus inserciones distales y se implanta dentrode la neovaina del dedo lesionado. Después de un previoajuste exacto de la longitud del injerto, éste se reinserta sóli-damente por su extremo distal.La movilización se inicia inmediatamente después de laetapa operatoria. El injerto se solicita activamente en fle-xión. La recuperación suele ser larga, y dificultada por laformación de adherencias. La rehabilitación asociará unamovilización activa contra resistencia en flexión y, alternati-vamente, posturas en extensión, manuales y ortésicas. Elpaciente deberá llevar durante mucho tiempo la ortesis deextensión dinámica del dedo para intentar recuperar la rigi-dez en flexión que sigue persistiendo en muchos casos a laaltura de la IFD. Sólo en casos excepcionales se recuperancompletamente las amplitudes en flexión de las IFP.

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El tratamiento de las lesiones tendinosas traumáticas de la manodepende de la zona anatómica lesionada y de la naturaleza deltraumatismo. La evolución de las técnicas quirúrgicas, cada vezmás elaboradas debido al mejor conocimiento del proceso decicatrización tendinosa, requiere en la actualidad la intervenciónde equipos especializados, tanto en cirugía como en rehabilita-ción de la mano. Estos equipos deben colaborar activamente entodo momento, pero en especial en el período postoperatorioinmediato.La noción de movilización precoz, a partir del día siguiente a laintervención, se está imponiendo cada vez más. Se necesitanpara ello rehabilitadores competentes y experimentados, capacesde adaptar las ortesis a los objetivos terapéuticos. La utilizaciónprecoz de aparatos desempeña, en efecto, una función cada vezmás importante en estas técnicas.Así, la rehabilitación debe integrarse en el tratamiento global delas lesiones tendinosas. No sólo debe ser precoz, sino tambiéncontinua a fin de supervisar, por un lado, la adaptación de lasortesis en todo momento y por otro, el cumplimiento correcto porparte del paciente de las instrucciones de movilización que tieneque practicar él mismo. Deberá prolongarse el tiempo que fuerenecesario con objeto de facilitar la reinserción profesional delpaciente.

Rehabilitación en caso de reconstrucción digital por reimplantación, trasposición o traslocación

Introducción

Las mutilaciones de la mano son frecuentes en las activida-des de ocio y deportivas, pero sobre todo en el medio labo-ral. La tercera parte de todos los accidentes de trabajo selocalizan en la mano. El número de lesiones de la mano haaumentado hoy debido a la moda del bricolaje, tanto encasa como en el jardín, pues se emplean sierras circulares,tronzadoras, cortacéspedes y otras máquinas diversas paratrabajar la madera que pueden resultar muy peligrosas. Sonmuchas las situaciones en que es posible amputarse uno ovarios dedos.La reconstrucción de una amputación uni o multidigital esactualmente posible en urgencias, gracias a los consejossimples divulgados para el transporte del segmento ampu-tado, o si es más tarde, gracias a los progresos de la osteo-síntesis y, sobre todo, de la microcirugía de la mano.La rehabilitación debe integrarse en el proceso de recons-trucción digital con objeto de recuperar la movilidad, latonicidad, la sensibilidad, la troficidad y la indolencia. Éstas

son, en efecto, las condiciones indispensables de la recupe-ración funcional del segmento lesionado para evitar quequede excluido de las maniobras de prensión.

Elección de la técnica de reconstrucción

En urgenciasLa reimplantación, es decir la reposición del segmento dis-tal amputado, debe intentarse siempre que éste se encuen-tre en buen estado. Debe tratarse de una amputación lim-pia, sin lesiones asociadas (aplastamiento, avulsión), y eldedo amputado debe haber sido transportado en buenascondiciones. Cabe recordar a este respecto cuáles son lasconsignas fundamentales de transporte [2]:— no limpiar el dedo con alcohol ni con mercurocromo;— no utilizar algodón;— introducir el segmento amputado en una bolsa de plás-tico herméticamente cerrada y depositada sobre hielo;— no utilizar torniquetes, sino vendajes compresivos sobrela herida.


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Más tardeLa elección de la técnica dependerá de la gravedad del trau-matismo: ¿se trata de una amputación uni o multidigital, deuna mano sin pulgar, de un pulgar sin mano, o de unamano metacarpiana?• En los casos en que sólo se amputa el pulgar, se practicaráuna traslocación, es decir la implantación de un dedo largosano (el anular en general), que se amputará e injertará enel primer metacarpiano. Actualmente, la pulgarización tien-de más a recurrir a trasposiciones de los dedos primero ysegundo del pie.• Si el pulgar está intacto y los demás dedos están amputados,se puede justificar la transposición de un dedo del pie conla finalidad de reconstituir una pinza bidigital.• La pérdida de uno a tres dedos largos, con conservación de unsolo dedo capaz de oponerse al pulgar, no justifica lareconstrucción de aquéllos. La mano metacarpiana tampocoparece una indicación de reconstrucción; es preferiblerecurrir a otras técnicas (cirugía, aparatos protésicos fun-cionales).• Por último, desde el punto de vista técnico, la eleccióndependerá de la calidad de la vascularización arterial delsegmento a injertar y del sitio receptor amputado.

Requisitos necesarios para el éxito de la reconstrucción

Requisitos inherentes al paciente

• Asegurarse de que el paciente acepta el tratamiento propuesto. Espreciso darle todo tipo de explicaciones sobre las ventajas einconvenientes del tratamiento, haciendo hincapié en lasobligaciones de la rehabilitación postoperatoria. Gene-ralmente, el paciente acepta el tratamiento por razonestanto estéticas como funcionales y profesionales.• Asegurarse de que el paciente será capaz de colaborar en el trata-miento.• En los casos de reconstrucción diferida (trasposición, tras-locación), es indispensable realizar un estudio preoperatorio energoterapia a fin de valorar las motivaciones del paciente y lasposibilidades que tiene para adaptarse a las nuevas formasde prensión que le proporcionará la reconstrucción deldedo, corrigiendo, en caso necesario, las compensacionesque hubiera desarrollado.Para realizar este programa, se moldea primero el dedo dela mano que se va a traslocar o el dedo del pie que se va ainjertar. Partiendo del molde realizado, se efectúa una ver-dadera protetización del injerto, que se fija en el lugar en quese realizará la reconstrucción digital. Este método presenta,además, la ventaja de proporcionar al cirujano datos sobrela longitud del dedo del pie que se necesita y sobre la ubi-cación y orientación del injerto a fin de obtener la máximafuncionalidad posible.

Requisitos inherentes a la técnica quirúrgica

• La estabilidad y la solidez ósea deben estar totalmente garan-tizadas por el material de osteosíntesis a fin de evitar la seu-doartrosis y los dolores en el momento de una movilización.• La orientación del segmento reconstruido debe ser correc-ta para evitar las desviaciones axiales de los dedos largos alcerrar la mano y permitir la oposición entre el pulgar y losdemás dedos.• La longitud del injerto debe ser suficiente, igual a dosfalanges en el caso de la reconstrucción del pulgar.

• La movilidad del injerto requiere una articulación trape-ciometacarpiana móvil y una primera comisura flexible enlos casos de pulgarización. La metacarpofalángica (MF) y lainterfalángica proximal (IFP) deben ser parcialmente flexi-bles en los casos de reconstrucción de los dedos largos.• La troficidad debe estar preservada por una vascularizaciónarterial mínima y un retorno venoso suficiente.• La sensibilidad digital debe poder recuperarse, lo cualimplica la sutura de los nervios colaterales palmares.

Requisitos inherentes a la rehabilitación

• La movilidad del segmento reconstruido requiere unamovilización precoz de las articulaciones, de los tendones yde las comisuras y la utilización de ortesis. Los músculosintrínsecos y extrínsecos deben tonificarse.• La troficidad puede mejorarse tratando el edema y flexibi-lizando las cicatrices.• La indolencia se obtiene por desensibilización de las zonasneuromatosas o disestésicas.• La sensibilidad empieza a rehabilitarse en cuanto ha con-cluido el crecimiento nervioso de los nervios colaterales.Las zonas anestesiadas deben protegerse.

Modalidades de la rehabilitación

Fase de movilización y reutilización precoz de la mano

• En los casos de translocación, la movilización y la utilizaciónde ortesis pueden iniciarse muy rápidamente sin riesgo espe-cial, debido a la inexistencia de suturas tendinosas. Dehecho, la rehabilitación dependerá de la solidez de la osteo-síntesis y su principal objetivo consiste en integrar el dedoinjertado en su nueva función de pulgar. Así, el tratamientose centrará en la rehabilitación de la sensibilidad, porque elpaciente seguirá percibiendo las sensaciones a nivel delcuarto radio. Respecto a la movilización, habrá que trabajarprincipalmente con la articulación trapeciometacarpiana. Sila MF está conservada, puede mantenerse la movilidad. Encuanto a las articulaciones suprayacentes, será preciso traba-jar sobre todo su estabilidad.• En caso de reimplantación o de trasplante, la movilización seinicia en la cuarta semana. Previamente, el edema se habrátratado a base de fisioterapia, masajes, posición elevada yflexibilización comisural. La movilización debe ser activainicialmente, suave y repetida varias veces al día. La utiliza-ción de una ortesis de separación permite prevenir laretracción de la primera comisura en los casos de pulgari-zación. Entre las sesiones, el paciente deberá llevar el miem-bro superior en cabestrillo, en pendiente.• En caso de trasplante de un dedo del pie, la cicatrización de laherida del pie es larga y dolorosa, y la marcha se altera. Asípues, se requieren cuidados locales y se impone la desensi-bilización de la cicatriz. En los casos de trasplante del dedogordo, es indispensable utilizar una plantilla de distribu-ción de apoyos, con tope a la altura del primer radio, paracorregir la marcha.• A la quinta-sexta semana: se prosiguen la fisioterapia y lamovilización activa, precedida de una movilización pasivaasociada con posturas manuales suaves.Las ortesis de postura dinámicas en enrollamiento y exten-sión deberán llevarse de manera alterna a partir de la sextasemana. El tratamiento se prosigue de este modo hasta laoctava semana.

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• Ergoterapia. Se hace trabajar la mano en actividades pocoexigentes: ajuste con escofina, tejido, etc. Las herramientasdeben tener mangos adaptados, y las zonas anestesiadasdeben protegerse. Las pinzas finas poco exigentes se traba-jarán con actividades de escritura o con el torno de made-ra. Las dificultades en las actividades de la vida cotidiana seresolverán recurriendo eventualmente a ayudas técnicasprovisionales.

Fase de reintegración del segmento reconstruido en las prensiones

Después de transcurridos 2 meses, la consolidación ósea esprácticamente un hecho, por lo que puede empezarse a tra-bajar con el dedo trasplantado en movilidad, estabilidad yfuerza. Las movilizaciones y las posturas contra resistencia seintensifican con objeto de tonificar los músculos y mejorar lasamplitudes articulares. La ergoterapia persigue los mismosobjetivos, con intensificación de todas las prensiones.• La rehabilitación de la sensibilidad puede iniciarse, dado queel crecimiento nervioso se encuentra ya en una fase avanza-da. La desensibilización es necesaria en los casos de diseste-sias neuromatosas.• Las técnicas de desensibilización son sencillas: golpeteos, fisio-terapia a base de ultrasonidos e ionizaciones, arena calien-te, etc. A pesar de su sencillez, estas técnicas requieren seraplicadas con rigor y perseverancia para obtener buenosresultados.• La cirugía secundaria puede estar indicada al final de esteperíodo para tratar las secuelas. Las intervenciones máshabitualmente practicadas son las siguientes: desbrida-mientos cutáneos, tenólisis, ablaciones de neuromas, reso-luciones de seudoartrosis dolorosas, etc.Al final de este período, la recuperación funcional deberíaestar prácticamente terminada.

Fase de desarrollo de la resistencia, valoración de las secuelas y readaptación profesional

Esta fase está indicada sobre todo en el caso de los pacien-tes que tienen necesariamente que recuperar fuerza y resis-tencia por motivos profesionales. Las secuelas deben que-dar estabilizadas y la mano, indolora.Las compensaciones en las prensiones pueden plantearse encaso necesario con objeto de asegurar la autonomía en lasactividades cotidianas y profesionales.

Ergoterapia: las situaciones de trabajo que se proponen soli-citan las prensiones de precisión y las prensiones globalescon fuerza y resistencia para actividades de carpintería o detrabajos en el exterior.En función de las secuelas funcionales que queden en lamano, la reanudación del trabajo puede plantearse o biendirectamente, o bien después de un período de reentrena-miento al esfuerzo y al trabajo. Si las secuelas fueran tan gra-ves que obligaran a plantearse un cambio de actividad, elpaciente necesitaría entonces un estudio de orientaciónprofesional seguido de una fase de readaptación laboral.

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En los casos de amputación digital, la reconstrucción del dedo odedos requiere un tratamiento personalizado.La elección de la técnica quirúrgica dependerá del estado de con-servación del segmento amputado y de la extensión de las lesio-nes asociadas en el caso de las reposiciones.En el caso de las translocaciones digitales y sobre todo, de lastransposiciones, por trasplante de un dedo del pie, es necesariorealizar un estudio de ergoterapia para valorar las motivacionesdel paciente, las posibilidades que tiene de colaborar en el trata-miento y que podrá obtener del mismo.La protetización del proyecto de trasplante permite realizar esteestudio, aparte de que ayuda al cirujano a determinar la ubicación,la longitud y la orientación del injerto que se propone efectuar.La rehabilitación se presenta desde muy pronto como un com-plemento indispensable del acto quirúrgico. Así, debe proseguir-se en el postoperatorio para recuperar la movilidad, la troficidad,la indolencia y la sensibilidad del dedo reconstruido.La rehabilitación debe ser precoz y global, y basarse en la aso-ciación de diversas técnicas: movilización, desensibilización,rehabilitación de la sensibilidad, ergoterapia y utilización de orte-sis estáticas y dinámicas. También permite valorar las secuelas,que podrían tratarse eventualmente con una intervención secun-daria a fin de proporcionar al paciente una autonomía suficienteen la vida cotidiana y profesional.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: DELPRATJ., MANSAT M., ROMAIN M., ALLIEU Y. et PETRY D. – Rééducation desaffections de la main et du poignet. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie, 26-220-A-10 et A-20, 4.11.07, 24 p.


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Bibliografía

Rehabilitación en caso de reconstrucción digital por reimplantación, trasposición o traslocación

Principios generales de la rehabilitación de la mano y la muñeca

Lesiones traumáticas: los dedos y la rigidez

Rehabilitación de la muñeca traumática

Rehabilitación de las lesiones tendinosas traumáticas

Nuestro servicio de documentación le propone algunas referencias bibliográficas recientes

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rehabilitacion de las lesiones de la mano y la muñeca

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