rehabilitacion vestibular

5/20/2018 Rehabilitacion Vestibular

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Rehabilitacin Vestibular

Internado de Audiologa - 2014

Universidad Pedro de Valdivia

Facultad Ciencias de la Salud

Escuela de Fonoaudiologa

Sede Chilln

Mara De los ngeles Maturana Lepeley


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Introduccin

Vrtigo Posicional

Conjunto de intervenciones sobre un paciente con alteracin del sistemadel equilibrio.

El sistema vestibular constituye uno de los sistemas de aferencia sensorialque participan en la estructuracin de los mecanismos de coordinacin del

movimiento voluntario de las extremidades y del tronco corporal


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Compensacin Vestibular

Hace referencia al estado funcional osituacin clnica a la que llega o en laque se encuentra un paciente despusde haber sufrido una lesin vestibular.

Conjunto de procesos centrales que seponen en marcha, despus de unalesin vestibular uni/bilateral y cuyoobjeto es la recuperacin funcional del

equilibrio.

Supone una reorganizacin anatmica y

funcional del sistema vestibular y de lasreas cerebrales conectadas a l, ytiene como base las estrategiasimplicadas en el desarrolloontogentico del sistema general delequilibrio, que utilizan los sistemas

vestibular, visual y propioceptivo


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Disminucin de la respuesta a pesar delmantenimiento de la descarga de la

neurona sensorialHabituacin

Disminucin de la descarga aferente dela neurona sensorial primariaAdaptacin

Uso de la informacin proveniente de lavisin y de estmulos somatosensorialesas como el desarrollo de estrategiasalternativas

Sustitucin


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Rehabilitacin Vestibular

Conjunto de actividadesindicadas al paciente con el

objeto de promover lacompensacin vestibular yreducir as los sntomasderivados de una lesinvestibular.


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Habituacin EspecficaEjercicios de Habituacin

Primera tcnica de rehabilitacin vestibular formalmente descrita.

El principio de esta tcnica se basa en la realizacin de una serie de ejercicios omovimientos cuya finalidad es desencadenar el cuadro de vrtigo que afecta alpaciente, hasta que a travs de la habituacin se consiga la adaptacin.

Su fundamento radica en la existencia de un conflicto sensorial derivado de la falta decongruencia en la informacin que llega por la va vestibular, visual o propioceptiva, y

que se manifiesta como un cuadro vertiginoso en una situacin determinada, porejemplo un cambio de postura o un giro ceflico.

Mediante la repeticin frecuente de la circunstancia desencadenante, se logra lahabituacin a la sensacin vertiginosa, hasta que finalmente esta no ocurre.


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Actividades para estabilizar la mirada


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Actividades para estabilizar la mirada

Contemplan los ejercicios dehabituacin + actividades tendientesa fomentar la capacidad adaptativa

del sistema vestibular, para propiciarla recuperacin de las respuestas

dinmicas vestbulooculares.

nfasis en fomentar los mecanismosde adaptacin vestibular medianteestmulos visuales y movimientos

oculares.

Otra de las formas de rehabilitacin incluidas dentro del grupo de tcnicas queincrementan la ganancia del reflejo vestbulo-ocular es la que se realiza mediante la

estimulacin optocintica repetida.

Se efecta mediante la utilizacin de un generador de estmulo optocintico con unavelocidad angular de 40, que proyecta en una habitacin puntos luminosos con una

frecuencia de 5,55 Hz


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Ejercicios de Control Postural

El control postural no solamente requiere de lautilizacin de una estrategia motora adecuada,si no tambin de la correcta integracin entre

los sistemas visual, vestibular ysomatosensorial para el mantenimiento del

equilibrio y la orientacin en el espacio.

Cuando no es posible hacer uso de unsistema sensorial porque las condiciones

del medio no lo permiten o porque seencuentra daado, el SNC puede

compensarlo mediante el uso de unsistema alternativo.

En los dficits vestibulares descompensados, seproducen alteraciones del equilibrio ytrastornos posturales que es preciso

determinar en la evaluacin inicial del paciente,para proceder a su rehabilitacin.

Posturografa

Esta plataforma constituye un mtodocuantitativo de evaluar el equilibrio

tanto esttico como dinmico bajo unaserie de situaciones de complejidad

creciente, estableciendo la capacidadpara utilizar las aferencias sensoriales,de forma individual y conjunta, para el

mantenimiento del equilibrio y lapostura.


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Actividades de acondicionamiento delestado general

La situacin general del pacientees un factor restrictivo para el

desarrollo de los diferentesprogramas de rehabilitacin yespecialmente cuando se trata

de pacientes de edad avanzada.

Ejercicios de desplazamientorpido, marcha con obstculos,cambios rpidos de posicin

sentado-de pie y ascenso-descenso de escalones.

Ejercicios de poca intensidadque favorezcan el tono muscular.

Deambulacin en ambientesnaturales, espacios abiertos ylugares concurridos, como las

grandes superficies comerciales.

Estos ejercicios pueden combinarse con un programa de actividades cotidianas que

deben de ser aprovechadas para generar estmulos que fomenten la compensacin


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Indicaciones

Iniciar el plan de rehabilitacin vestibularinmediatamente al desarrollo de la lesin.

El inicio de la recuperacin postural est retardada y elcurso de dicha recuperacin es prolongada cuando laactividad motora est restringida.

Post-operatorio de cualquier ciruga vestibularotolgica o neuroquirrgica en la que se produce unainestabilidad residual.

Pacientes tratados con Gentamicina en aplicacinintratimpnica por enfermedad de Mnire coninestabilidad residual

Pacientes con sndrome vestibular bilateral de origenototxico. Se incluyen todos aquellos pacientes queestn en tratamiento antibitico (Gentamicina,Estreptomicina) o quimioterpico y que manifiestanalteraciones en el equilibrio.

LesionesVestibularesAgudas


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Estos pacientes no presentan habitualmente sntomas devrtigo, nuseas y vmitos.

Presentan una limitacin significativa de sus movimientos o almenos de los movimientos ceflicos.

En juego el sistema vestibular y manifestando la lesin con

el dficit que padecen. Pacientes con sndrome vestibular bilateral con oscilopsia

y/o ataxia.

Inestabilidad crnica origen mixto vestibular(central/perifrico). Inestabilidad crnica asociada alVPPB, a la fase terminal de la Enfermedad de Mnire, ala neuritis vestibular descompensada de manera

intermitente o crnica y al vrtigo postraumtico. Trastornos del equilibrio en el anciano representan una

porcin sensible de pacientes en los que la rehabilitacinvestibular es una medida de tratamiento especialmentetil tanto para lograr un buen equilibrio y prevenir cadas.

LesionesVestibularesCrnicas

Indicaciones


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VPPB

Falsa sensacin demovimiento, la mayora

de las veces rotatoria

(Vrtigo)

Instauracinbrusca yduracin

breve(Paroxstico)

No compromete la viday tiende a serautolimitado

(Benigno)

Sedesencadena

al adoptar unadeterminadaposicin de la

cabeza

(Posicional)


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Diagnstico

Casi exclusivamente

clnicoManiobra exploratoria

Test de Hallpike y Dix(1952)

Paciente en posicindesencadenante del

vrtigo


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Perodo de latencia: No inmediata.

Perodo de estado (fatigabilidad)

Si mantiene posicin desencadenante, al cabo de un tiempo (


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Test del decbito lateral

Similar a la Hallpike y Dix.

Test de rotacin

Cuadros de VPPB del conducto semicircular horizontalque no se hacen evidentes con el test de Hallpike y Dix.

Adems de HyD, existen dos pruebas que pueden ayudar a establecer eldiagnstico en algunos pacientes

Si el Ng observado no cumple estas condiciones,puede ser un vrtigo posicional no VPPB.


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Diagnstico diferencial

Vrtigo posicional central

Tumores.

Hemorragias en el suelo del IV ventrculo.

Fstula perilinftica

Casi siempre existe un antecedente traumtico oquirrgico sobre el odo.

Ng central, sin vrtigo asociado.


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Tratamiento

FsicoMdico

(Ineficaz)

QuirrgicoVPPB refractarios a tratamientos fsicos y que

causen una repercusin en la vida del paciente.

Direccin del Ng es

fundamental para identificarcorrectamente el CSC

implicado y poder realizar eltratamiento fsico adecuado


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El tratamiento fsico se basa en una dobleorientacin: Las maniobras de liberacin yreconduccin de partculas y, los ejercicios

de habituacin.

Las maniobras de liberacin y reconduccin departculas

Basadas respectivamente en las teoras de lacupulolitiasis y de la conductolitiasis.

Efectivas y su generalizacin ha supuesto un cambiosustancial en el pronstico inmediato de los pacientescon VPPB.

Los prototipos son las maniobras de Semont y de

Epley.


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Maniobra de Semont

Basada en la teora de lacupulolitiasis.

Busca el desenclavamiento de losfragmentos de otoconiasadheridos a la cpula mediante larealizacin de un movimientobrusco.


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Maniobra de Epley

Prototipo de las maniobras dereconduccin de partculas.

Buscan el desplazamiento delas otoconias a lo largo del CSCy la crus comune, hasta quedardepositadas en el utrculo.


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La utilizacin de una u otra maniobradepende en gran medida de la costumbre del

otoneurlogo.

Se ha propuesto tambin la combinacinprotocolizada de ambas maniobras.

Las teraputicas descritas son tiles en eltratamiento del VPPB de los CSCP y CSCA,pero no para el del conducto horizontal.

Para estos pacientes, Lempert describi unamaniobra especfica (maniobra barbacoa).


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Ejer

ciciosde

Habitua

cin

Base del tratamiento hasta la generalizacinde las maniobras de liberacin yreconduccin.

En la actualidad, su indicacin quedalimitada a tres situaciones:

Imposibilidad de realizar las maniobras

(problemas vertebrales severos, porejemplo).

Fracaso de las maniobras y antes de asumirun tratamiento quirrgico.

Rechazo del paciente a la realizacin de lasmaniobras.

Los ejercicios ms empleados son los

propuestos por Brandt y Daroff.


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Tratamiento quirrgico

En los escasos casos en los que fracasa el tratamiento fsico y cuando la repercusinen la calidad de vida del paciente es importante, se puede recurrir a la teraputicaquirrgica.

Neurectoma del nervio singular

Consiste en la seccin selectiva de la rama del nervio vestibular inferior que procededel CSCP.

Entre sus inconvenientes destacan la dificultad quirrgica y el riesgo de hipoacusianeurosensorial.

Oclusin del conducto semicircular posterior

Consiste en abrir quirrgicamente el laberinto seo de este conducto y sellar suinterior, sin perforar las estructuras del laberinto membranoso. Con ello, se impidenlos movimientos de endolinfa y el desplazamiento de las otoconias.

Se ha revelado muy efectivo en el control del vrtigo y las secuelas son limitadas(tan solo es frecuente la presencia de una hipoacusia inmediata postquirrgica, que

se suele recuperar posteriormente).


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Bibliografa

Santos, P., Prez, N., Soto, A., Barona deGuzmn, R. (2003). Sndrome vestibularperifrico. Revista Mdica Universidad de

Navarra. 47(4): 38-50. Alemn, O., Prez, N. y Snchez, N. (3003).

Rehabilitacin vestibular. Revista Mdica

Universidad de Navarra. 47(4): 7276.

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