รายงานเร��อง

“ Rehabilitation In Stroke ”เสนอ

อาจารย์ แพทย์หญิ�ง ปิ�ย์ะภั�ทร เดชพระธรรม

โดย์

นศพ. ขจรเมธ เอ��อด�ลกก"ลธร หร�สน�กศ#กษา 4901019

นศพ. ธราดล โตร�&น หร�สน�กศ#กษา 4901086

นศพ.ภั�ทร�ย์า จรรย์าช�ย์เล�ศ หร�สน�กศ#กษา 4901136

นศพ.วร�นท�พย์ มหาพส"ธานนท หร�สน�กศ#กษา 4901164

นศพ.วร�นท�พย์ สว(างศร) หร�สน�กศ#กษา 4901165

ราย์งานน)�เปิ*นส(วนหน#&งของราย์ว�ชา เวชศาสตรฟื้,� นฟื้-

ปิ.การศ#กษา 2553

History

ผู้-0ชาย์ไทย์ อาย์" 70 ปิ.

อาช)พ เอเย์นตขาย์ล2อตเตอร)& ภั-ม�ล3าเนา กร"งเทพมหานคร

อาการสำ าคั�ญ : แขนขาคร#&งซี)กซี0าย์อ(อนแรงท3าให0ท3าก�จว�ตรปิระจ3าว�นไม(สะดวกมานาน 2 เด�อนก(อนมาโรงพย์าบาล

ประวั�ติ�ป�จจ�บั�น

2 เด�อนก(อน ผู้-0ปิ8วย์ม)อาการแขนขาข0างซี0าย์อ(อนแรงฉั�บพล�น ไม(ม)อาการชา ม)อาการปิากเบ)�ย์วพ-ดไม(ช�ด ร- 0ส#กต�วด)ตลอด ไม(ม)อาการช�กเกร2งกระต"ก ไม(ม)อ"จจาระปิ:สสาวะราด โดย์เปิ*นมา 6 ชมก(อนมาโรงพย์าบาล ตรวจร(างกาย์พบ Left facial

palsy (UMNL) motor power Rt – gr.V, Lt – gr. II

CT –hypodensity lesion at subcortical area at Rt fronto-parietal area

Carotid ultrasonography (28/7/53) : no significant stenosis ผู้-0ปิ8วย์ Admit อย์-( 11 ว�นจ#ง ออกจากโรงพย์าบาล

กล�บบ0านผู้-0ปิ8วย์ย์�งม)อาการอ(อนแรงเท(าๆเด�ม ไม(ม)อาการปิวด หร�อชาบร�เวณใด ม)อาการเกร2งกระต"กบางคร��งช(วงไอและจาม มองเห2นไม(ค(อย์ช�ด กล�นอาหารม)ส3าล�กบางคร��ง สามารถพ-ดค"ย์ได0ร- 0เร�&องปิกต� พ-ดช�ดเจนปิกต�แล0ว ข�บถ(าย์ปิกต�ไม(ม)อาการท0องเส)ย์หร�อท0องผู้-ก สามารถกล��นได0

ผู้-0ปิ8วย์ม)โรคปิระจ3าต�วเปิ*น Hypertension, DM และ Dyslipidemia มานาน 10 ปิ. ม)ปิระว�ต� target organ damage ค�อม) mild NPDR at right

eye และ Diabetic neuropathy ท)&ฝ่8าเท0าท��งสอง โดย์ผู้-0ปิ8วย์ไปิพบแพทย์ และทานย์าสม3&าเสมอ ม)พ)&เล)�ย์งเปิ*นคนจ�ดย์าให0 ตรวจระด�บน3�าตาลท)&คล�น�กสม3&าเสมอ ปิกต�ระด�บน3�าตาลปิระมาณ 120-130 mg/dl

ผู้-0ปิ8วย์ไม(ม)ปิระว�ต�ได0ร�บอ"บ�ต�เหต"หร�อเคย์ได0ร�บการผู้(าต�ดใดๆมากก(อน

Status ก(อนหน0าผู้-0ปิ8วย์สามารถท3างานได0 ปิกต�โดย์ส(วนมากจะท3างานแบบน�&งโต?ะท)&บ0าน แต(ม)การเด�นทางไปิต�ดต(อธ"รก�จข0างนอกเปิ*นบางคร��ง

ประวั�ติ�คัรอบัคัร�วั สำ�วันติ�วั และสำ�งคัม

ผู้-0ปิ8วย์อาศ�ย์อย์-(ในบ0านห0องแถว 2 ช��น ต��งแต(เปิ*น Stroke ได0ย์0าย์ท)&นอนลงมาอย์-(ช� �น 1 ม)ห0องน3�าต�ดก�บห0องนอน เวลาไปิห0องน3�าให0พ)&เล)�ย์งท)&จ0างมาพาไปิ ในบ0านไม(ม)ปิ:ญิหาเร�&อง stepping แสงสว(างเพ)ย์งพอ

ผู้-0ปิ8วย์อาศ�ย์อย์-(ก�บบ"ตรชาย์ 1 คน ภัรรย์าและพ)&เล)�ย์ง ผู้-0ปิ8วย์ม)บ"ตรชาย์ 2 คน บ"ตรชาย์คนโต แย์กไปิอาศ�ย์อย์-(ก�บภัรรย์าและล-ก 1 คน ท3างานเปิ*นเอเย์นตขาย์ล2อตเตอร)&ต(อจากผู้-0ปิ8วย์ และเปิ*นผู้-0ร �บผู้�ดชอบค(าใช0จ(าย์ท��งหมดภัาย์ในบ0าน ราย์ได0เฉัล)&ย์ต(อเด�อน 100,000 บาทข#�นไปิ บ"ตรคนเล2ก เปิ*น autistic ต�วภัรรย์าผู้-0ปิ8วย์เปิ*นคนด-แล

ในครอบคร�วม)ภัรรย์าเปิ*นเบาหวานและความด�นโลห�ตส-ง ไปิพบแพทย์ ร�บการร�กษาสม3&าเสมอ และบ"ตรชาย์คนเล2กเปิ*น autistic

ประวั�ติ�ยา

ผู้-0ปิ8วย์ไม(ม)ปิระว�ต�แพ0ย์า หร�อ ภั-ม�แพ0ใดๆ

ผู้-0ปิ8วย์ร�บปิระทานย์า

-Glipizide (5mg) 1 tab oral OD

-Metformin (5mg) 1x2 oral

-Simvastatin (20mg) 1x2 oral

-Miracid (20mg) 1 tab oral

-Enalapril (5mg) 1x2 tab

-ASA (81mg) 1 tab oral

-Nootropil (800mg) 1x2 oral

-Ativan (0.5mg) 1 tab oral hs

Physical examination

Vital signs : T 36.00C, BP 123/68 mmHg, pulse 100/min, RR 16/min, BW 47.3 kg, Ht 160 cm

General appearance : 70 year-old man, alert and co-operative, not pale, no jaundice, no dyspnea, no cyanosis, no edema

Skin, hair and nails : no rash, no petechiae, no ecchymosis, normal hair distribution, no koilonychias, normal capillary refills

HEENT : normocephalic without evidence of trauma, no facial edema, conjunctiva not pale and not injected, mild cataract both eyes, normal lips, gum and buccal mucosa, pharynx not injected, tonsil not enlarge

CVS : PMI at left 5th ICS MCL , no apical or parasternal heaving , no thrill , normal S1,S2, no murmur, extremities no pitting edema

RS : : trachea in midline, normal chest contour, normal chest expansion, normal breath sounds, no adventitious sounds

Abdomen : no surgical scar, no visible peristalsis, soft, no guarding or rigidity, no tenderness, no distention, normal bowel sound

GU : kidney not palpable, no tenderness at both CVA

LN : no superficial lymphadenopathy

Rectal examination: not performed

Nervous system : Good consciousness, oriented to time, place and personCranial nerves: I Normal bilaterally

II Visual fields full bilaterally, pupils 3 mm,round BRTL III, IV, VI No limitation of eye movement, no nystagmus

V No weakness of Temporalis and Masseter muscles, no facial sensation impairment

VII No facial palsy, good lips sealedVIII Normal hearing, Rinne and Weber test not

performed IX, X No deviation of uvula, Gag reflex positive

XI No weakness of Sternocleidomastoid and Trapezius

XII No tongue deviation

Muscle tone : hypertonia (spasticity) MAS 1 at Left upper & lower extremities

Motor power :

Deep Tendon Reflex : as shown

Sensory system : no impaired pinprick,light touch and proprioceptive sensation both sides

Hoffman sign : negative at left finger

Sign of meningeal irritation : no stiffneck, Kernig sign negative

Babinski’s sign : negative at both sides

Cerebellar function : normal speech, normal finger to nose test

Musculoskeletal system : Spine and joint : no deformity, no tenderness and no erythema

Arm, Hip, ankle : full range of passive motion, no stiffness

Functional assessment

Basic ADL

- Eating : Completely independent (ใช0ม�อข0างขวา ข0างเด)ย์ว), ต0องช(วย์เตร)ย์ม ต�กเองได0โดย์ใช0ช0อน ม)ข0าวหกบ0างบางคร��ง, ม)ส3าล�กอาหารบ0าง ก�นได0ปิกต�ด)

V/V

V/V

I+/I

I+/I

BS II

BS IIHand gr.I

++

+++

++

++

++ ++++

+++

+++

+++

++

- Grooming : Completely independent สามารถล0างหน0า แปิรงฟื้:น หว)ผู้ม โดย์ใช0ม�อขวาเพ)ย์งข0างเด)ย์วได0 โดย์ต0องม)ผู้-0ช(วย์หย์�บอ"ปิกรณมาให0

- Dressing : Partially dependent (moderately assisted) ต0องช(วย์ใส(เส��อและกางเกง เน�&องจากผู้-0ปิ8วย์ย์�นได0ไม(ม�&นคง ผู้-0ปิ8วย์ไม(สามารถถอดเส��อและกางเกงได0เองถ0าไม(ม)ผู้-0ช(วย์

- Bathing : Partially dependent (moderately assisted) เข0าห0องน3�าน�&งเก0าอ)�ใช0อาบฝ่:กบ�ว โดย์ม)พ)&เล)�ย์งพย์"งพาไปิ ต0องคอย์ปิระคองตลอด และช(วย์อาบน3�าให0 ปิกต�จะเช2ดต�วอย์-(บนเต)ย์ง

- Toileting : Partially dependent (moderately assisted) ถ(าย์ลงช�กโครกโดย์น�&งถ(าย์ ต0องม)พ)&เล)�ย์งช(วย์พย์"ง ล"กจากเต)ย์งไปิท)&ห0องน3�า ม)พ)&เล)�ย์งช(วย์ล0างก0นให0และช(วย์ใส(กางเกงกล�บให0 แต(ปิกต�จะใส(เปิ*นแพมเพ�รส แล0วคอย์เปิล)&ย์น

Bed mobility , transfer

- Bed rolling : completely independent

- Supine to sit : completely independent

- Sitting balance: static – good

dynamic – good

- Sit to stand : moderately assisted

- Transfer : Bed « Wheelchair,

Wheelchair « Toilet: Moderately assist

Standing Balance : fair , ไม(ลง weight ข0างซี0าย์

Ambulation : with wheel chair under moderate assist

Swallowing ability : minimal aspiration, no dysphagia, no choking

Communication : normal speech, no language problem, no dysarthria, no aphasia

Bowel / Bladder: Continent ไม(ม)อ"จจาระหร�อปิ:สสาวะเล2ดราด แต(ต0องใช0แพมเพ�รส ปิ:สสาวะ D:N = 4:3 , No constipation

Instrumental ADL : no IADL

Recreation and a vocational activities : นอนหร�อน�&งบนเต)ย์ง ด-โทรท�ศน

Psychosocial: - Mild depressed mood, insomnia, good motivation

- (ปิระเม�นจากหน(วย์จ�ตแพทย์) : ผู้-0ปิ8วย์ร- 0ส#กท0อแท0 และร- 0ส#กผู้�ด ,เบ�&อ แต(ม)ภัรรย์าและล-กท��งสองคน รวมถ#งพ)&เล)�ย์งคอย์ให0ก3าล�งใจและด-แล ท3าให0ผู้-0ปิ8วย์ม)ก3าล�งใจในการส-0ช)ว�ตต(อไปิ

- TMSE 29/30

Barthel index

6/10/53

Investigation ( 7/10/53 )

CBC : Hb 13.9 g/dl, Hct 39.4%, WBC 4,780 cells/mm3 (N61.9%,L27%), Platelet 304,000 cells/mm3

Blood chemistry : BUN 16.3, Cr 1.0, Na 136 mmol/L, K 4.4 mmol/L,

CI 98 mmol/L, HCO3 27 mmol/L, glucose 111 mg/dl,

HbA1C 8.6 , Total cholesterol 139 , TG 122, HDL-chol. 44,

LDL-chol. 70.6, albumin 4.0, AST 19, ALT 17

U/A : pH 5.0, sp.gr. 1.007, sugar pos++, acetone neg, protein neg,

WBC 0-1 cells/HPF, RBC 0-1 cells/HPF, bact.- neg

Problem list

Medical problem

1. Ischemic stroke

2. Underlying diseaes : DM, Hypertension, Dyslipidemia

6/10/53

52

Rehabilitation Problem

1. Left spastic hemiparesis

2. BADL problem : dressing

3. Ambulation problem

4. Psychological problem

Goal Setting

ADL: Independent basic ADL as much as possible (toileting, bathing, dressing)

Ambulation: Safety independent household ambulation with single cane, Prevent falling

Medical: Plasma glucose level, Lipid profile, control BP, medication of stroke

Bowel-bladder: maintain normal function

Psychosocial: well coping skill

Management

Medical treatment

Prevent recurrent stroke

ASA (81) 1 tab PO OD

Control underlying disease

Glipizide (5) 1 tab PO OD

Metformin (850) 1 tab PO bid

Enarapril (5) 1 tab PO bid

Simvastatin (20) 1 tab PO bid

Rehabilitation programs

PT

OT

Speech therapist

Couseling psychologist

Orthotist/Prothetist

bowel/bladder training

ฝ่@กอาช)พ, social worker

Physical therapy(PT)

PROM ท)& left side , AROM ท)& right side

Strengthening exercise right side , lower extremity เน0น hip

extensor, knee extensor

Stationary bicycling

ภาพติ�วัอย�างการทำ า PROM

Standing balance in parallel bars and shift weight training then tritate ambulation

Sit to stand training

Precaution : FBS ≤ 250, BP ≤ 180/110, > 90/60, PR < 110

Occupational Therapy

Activity to maintain ROM both upper extremities

Activity to strengthening right upper extremities

BADL training dressing

Transfer technique (Bed to WC)

ภาพติ�วัอย�าง One-handed dressing

ภาพติ�วัอย�าง Transfer training

Speech therapy

ผู้-0ปิ8วย์ราย์น)�ไม(ม)ปิ:ญิหาในด0านการพ-ด ความเข0าใจของภัาษา

Counselling psychologist

ผู้-0ปิ8วย์ราย์น)�ม)อาการนอนไม(หล�บ ซี#มเศร0า ไม(ม) motivation ร- 0ส#กอย์ากอย์-(เฉัย์ๆ ไม(อย์ากพ-ดค"ย์ก�บใคร เคย์ม)ความค�ดอย์ากตาย์เปิ*นพ�กๆได0ร�บการส(ง

ปิร#กษา psychologist เม�&อ 15/10/53 ว�น�จฉั�ย์เปิ*น post stroke

depression และ ให0ย์า

- fluoxetine (20) ½ pc เช0า

- trazodone (50) 1*hs

หล�งจากให0ย์าและได0เร�&มฝ่@กตามโปิรแกรม ผู้-0ปิ8วย์ม)ก3าล�งใจในการฝ่@กมากข#�น และม)motivation มากข#�น

Orthosis/Prosthesis

Orthosis ใช0ในข��นตอนการฝ่@กเด�นระย์ะท0าย์ ซี#&งในผู้-0ปิ8วย์ราย์น)�ย์�งอย์-(ในข��นตอนของการฝ่@กเด�นระย์ะแรก จ#งย์�งไม(ได0ใช0

Bowel/ Bladder training

ในผู้-0ปิ8วย์ราย์น)�ไม(ม)ปิ:ญิหาในเร�&องของ bowel/ bladder function จ#งให0 maintain function เด�ม

Advice การใช0แพมเพ�รส หากผู้-0ปิ8วย์สามารถ ambulate ได0ด)แล0ว อาจต0องกระต"0นให0ผู้-0ปิ8วย์ไปิเข0าห0องน3�า

Vocation

เด�มผู้-0ปิ8วย์ท3างานอย์-(ท)&บ0านอย์-(แล0ว จ#งไม(เปิ*นปิ:ญิหาในเร�&องของการกล�บมาปิระกอบอาช)พเด�ม

เร�&องค(าใช0จ(าย์ในการร�กษาท��งหมด ผู้-0ปิ8วย์ใช0ส�ทธ�A 30 บาท

Progress note

20 ติ.คั. 53

S : ผู้-0ปิ8วย์ร- 0ส#กต�วด) ก�นข0าวได0ด) ม)ปิ:ญิหานอนไม(ค(อย์หล�บแต(ด)ข#�นกว(าส�ปิดาหแรกท)&อย์-(ท)& โรงพย์าบาล สาเหต"ท)&นอนไม(หล�บส(วนหน#&งเปิ*นจากม)ไอตอนกลางค�น ได0ฝ่@ก lokomat เม�&อวานน)� ผู้-0ปิ8วย์ร- 0ส#กว(าไมอย์ากฝ่@กเพราะฝ่@กแล0วเหม�อนเด�ม แต(ย์�งอย์ากเด�นได0 ตอนน)�น)�แขนขาม)แรงมากข#�น เฉัล)&ย์ถ(าย์ว�นเว0นว�น

O : V/S BP 133/78 mmHg RR 18/min T36 °c HR 84/min

GA : alert, cooperative, not pale, no jaundice, no dyspnea

CVS : normal S1,S2 , no murmur

RS : normal breath sounds, no adventitious sound

muscle tone MAS 1+

Motor power

A & P :

1. Left spastic hemiparesis with mobility and ambulation problem :

หล�งจากท)&ท3า PT แล0วผู้-0ปิ8วย์สามารถน�&งได0เอง แต(การย์�นย์�งต0องช(วย์บ0าง ได0ร�บการฝ่@กให0เด�นใน parallel bar สามารถเด�นได0ด) แต(ย์�งไม(สามารถก0าว step ได0 พอก0าวแล0วเข(าซี0าย์ทร"ดต0องเตะขา

VDeltoid 1

Biceps 1+

VHip flex 1

Quadriceps 1+

Plan : เพ�&มความแข2งแรงและความทนทานของกล0ามเน��อต(อไปิด0วย์ active exercise , stationary bicycling , ambulation training

และ locomatt training

2. BADL

Dressing : สามารถใส(เส��อด0วย์ one hand technique ได0ด0วย์ตนเองแล0ว แต(กางเกงย์�งต0องม)คนช(วย์ใส(

Transfer bed to WC : สามารถท3าได0เปิ*น moderate assist

Plan : continue dressing training & transfer training

3. Depression & insomnia

ผู้-0ปิ8วย์เร�&มม)ก3าล�งใจในการฝ่@กกาย์ภัาพบ3าบ�ด พ-ดค"ย์มากข#�น นอนหล�บได0ด)ข#�น เร�&มสนใจในการท3าส�&งต(างๆเช(น ด-โทรท�ศน มากข#�น

Plan : continue ย์า fluoxetine ½*1

trazodone (50) 1*hs

psychological support

4. Underlying disease: HT, DM, DLP

ควบค"มน3�าตาลในเล�อดได0ปิระมาณ 150 mg/dl แต(ผู้-0ปิ8วย์ชอบก�นของหวานมากกว(าก�นอาหาร ควบค"มความด�นโลห�ตได0ปิกต�

Plan : continue ย์าเด�มของผู้-0ปิ8วย์ แนะน3าการควบค"มอาหาร ให0ลดของหวาน