Reidar

AvvikelsedatabasMöjligheter och framtid

Ulrica Fjärstedt

V Ordförande Reidar Medicinsk Teknik

Sen sist…SAMTIT-konferens 2003 Nynäshamn

• I skarp drift sedan december 2001

• ca 170 certifierade rapportörer

• Nästan 1000 nya rapporter inlagda sedan driftsstart

• ca 1200 rapporter med från gamla databasen

Bakgrund

• Historik– Rådgivande nämnden lades ned 1991– Föreningen Kanalen bildas och olycksfallsdatabasen Kanin

skapas 1992– Kanin upplevs som långsam och omständlig att rapportera

till, uppdatering några gånger per år– 1999 juni, lämnades in en ansökan till KK-stiftelsen ;

”Webbaserad databas för medicintekniska olyckor och tillbud”

Varför skapades reidarMTP?Målsättning med projektet

– Målsättning att öka antalet rapporterade avvikelser med minst 3 ggr fr 50 – 100 rapporter/år

– Förenkla rapporteringen - webb gränssnitt– Lätt tillgänglig information– Engagera vårdpersonal till rapportering och

uppföljning– Öka samarbetet i Norden och internationellt– Snabb information ut om ”händelser”/avvikelser– Sammanställa ”pedagogiska” exempelhändelser

Driftsorganisation

• LfMT – Landstingförbundet Medicinsk Teknik finansiär

• Föreningen Reidar Medicinsk Teknik ansvarar för drift och är ansvarig utgivare

• Systemadministratörer underhåller register

• Systemleverantör Munkeby Systems

Avvikelser - myndighetskrav

• Lagar– Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och

sjukvårdens område• Socialstyrelsen

– SOSFS 2005:28 Lex Maria– SOSFS 2005:12 Ledningssystem för kvalitet och

patientsäkerhet– SOSFS 2008:1 Användning av medicintekniska

produkter i hälso- och sjukvården• Läkemedelsverket

– LVFS 2001:8 Tillverkares anmälningsplikt

Varför ska vi ha reidarmtp? • Myndigheternas återföring bristfällig/långsam• Samlad information av avvikelser med MTP på

nationell nivå• Lägre tröskel för avvikelserapportering• Erfarenhetsåterföring• Minska risken för återupprepning• Ökad säkerhet för patienter och användare• Stöd för kvalitetsutveckling

Vad anmäler man till reidarMTP?

Förutom det som skall anmälas till LV/SoS• sånt som kunnat leda till avvikelser• risker av mindre allvarlig natur• risker och avvikelser som kan vara av

principiellt intresse• sådant som är angeläget att sprida snabbt till

hälso- och sjukvården

Vad ska rapporteras i reidarMTP ?

Definition• Om en MTP har orsakat skada / obehag, eller genom

felaktig funktion visat sig riskabel på ett sådant sätt

att skada eller obehag för patient eller personal kan

uppstå, ska rapport i reidarMTP utföras.

• Rapportering ska även utföras om skada / risk för

skada är att hänföra till brister i dokumentation,

utbildning eller rutiner.

Vad / när EJ rapportera ?

Rapportering bör inte göras om:

• Skada eller risk för skada ej förelegat.

• Metod och tillämpning innebär känd och uppenbar risk för skada vid avsedd användning av utrustningen och risken finns tydligt beskriven i användarens dokumentation.

Funktionalitet reidar

• Inrapportering direkt via internet• Snabb återkoppling och spridning• Kommunikation med leverantörer

• Anmälan kompletteras allteftersom med utredning, leverantörskommentar och LV/SoS-

utlåtande

Certifierad

rapportör

Leverantör

Web-server

Internet

MTC/HjC

Vem som helst

Analysgrupp

System-administratö

r

Databas

Behörighet - Leverantör

• Egen inloggning• E-post meddelar leverantören att en avvikelse rörande hans

produkt finns inlagd i reidar • Inloggad leverantör ser endast sina rapporter• Inloggad leverantör ser vem som rapporterat in avvikelsen• Leverantören ges möjlighet att i eget fält kommentera avvikelsen

• Avidentifierat avseende personinformation, både patient och personal

• Avidentifierat avseende plats

• Inga förhastade eller överdrivna slutsatser

• Inga påhopp på leverantör/tillverkare

• Vårdat språk

Etiska regler i reidarMTP

Vad skulle kunna hända om vi struntar i etiken?

• Informationen kan missbrukas• Tillit till informationen i systemet skadas

• Massmedia och andra kan tolka informationen på ett felaktigt sätt.

Etik vid avvikelserapportering

Vad kan reidarMTP användas till mer?

• Förbättring av produkter• Förbättring av standarder• Utbildning, tex

• Laborationer• Fall-diskussioner

• Stöd vid upphandling• Stöd för riskanalyser• Skapa bättre rutiner

Pågående aktiviteter

• Uppföljande utbildningsaktiviteter

• Bearbeta leverantörerna

• Analysgruppens uppgifter

• Inkludera hela hjälpmedelsverksamheten

• Stimulera till ökad rapportering

Nya funktioner

• Högrisklarm till landets medicintekniska chefer

• Utkast - publicera• Abonnemang – e-post• Tipsa en vän

Högrisklarm

• Bedömning av MTC och certifierad rapportör om aktuell avvikelse är att betrakta som allvarlig

• Internt kvalitetssystem avgör hantering vid respektive sjukhus.

Högrisklarm - hittills

• 00930: CPAP fungerade ej: ansluten t uttag f sänglampa s var avstängt fr sängbordspanel

• 00934: Respirator kopplades till strömlöst eluttag

• 01034: Monitorarm höj sänkbar går av

Nyheter på gång

• MT-modul för lokalt bruk i Medcontrol – tagits fram av region Skåne, samarbete med Akademiska

• Överföring från MT-modulen till Reidar – provas nu

• Möjlighet skapa överföring från andra system• Införa riskmatris

Riskmatris

www.socialstyrelsen.se

Nyheter på gång

• Analyser, rapporter och statistik– Sammanställning på web-sidan– Undersöker möjlighet att skapa egna

rapporter

Nyheter – under diskussionEgna sammanställningar och rapporter

Hur ser rapporteringen ut?

Rapporter per år 2002 - 2008

0

50

100

150

200

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

jan - apr

Totalt, trend 2008

Hittills i år – 57 rapporter

• 4 olycksfall – allvarlig risk:– Diatermiapparat kirurgisk– Varmluftsmadrass– Hjärtstimulator extern– Infusionspump

Tio-i topp bland produkter2002 – 2008 april

Infusionspump 158

Ventilator (lung) 75

Anestesiapparat mobil 51

Överv. Pat.Enhet grundenhet 48

Diatermiapparat kirurgisk 34

Hjärtstimulator extern 23

Dialysapparat hemo 23

(tom) 22

Defibrillator manuell 20

Överv-central grundenhet 19

Blodvärmare 17

Problem

• Nuvarande rapporteringsnivå under 200/år

• Ökande kritik från finansiärerna

• Många hänvisar till att sjukvården (MT-verksamheter) saknar avvikelsehanteringssystem

• Verkar svårt att på ledningsnivå prioritera frågan

Möjligheter

• Stort intresse kring frågan att minska undvikbara patientskador

• Socialstyrelsen kräver kvalitetslednings-system i vården

• Nationella IT-strategin medför ökat fokus på säkerhetsfrågorna i vården

Prognos

• Rapportering sker jämnt över landet

• Ca 500 apporter/år

• Analysgrupp bearbetar materialet regelbundet

• Rapporterna används rutinmässigt i de lokala avvikelsehanteringsrutinerna

Hur mycket bör sjukhusen rapportera?

• Sammanställningen utgår från LfMTs fördelningsnyckel

• Mål - Totalnivå ca 500 rapporter/år– Delmål 2007 – 200 rapporter– Delmål 2008 – 300 rapporter

Målbild 2007 - 200 rapporter

2007

Mål rapporter /år

Måluppfyllelse %

Uppsala 11 7 157%Västra götalandsregionen 40 35 114%Skåne 42 25 168%Stockholm 10 39 26%Örebro 19 6 317%Västerbotten 6 7 86%Jönköping 6 8 75%Sörmanland 6 5 120%Östergötland 2 9 22%Kalmar 7 5 140%Halland 5 7 71%Västmanland 1 6 17%Norrbotten 5 0%Jämtland 1 3 33%Västernorrland 2 6 33%Dalarna 5 6 83%Gävleborg 3 6 50%Kronoberg 1 5 20%Gotland 1 0%Åland Värmland 6 0%Blekinge 4 3 133%

Totalt 171 200 86%

Målbild 2008 - 300 rapporterHur ligger vi till i april?

4 mån 2008

2008 Delmål Delmål %

Mål rapporter /år

Mål-uppfyllelse %

Rapporter totalt

Uppsala 3 0% 9 0% 151Västra götalandsregionen 12 17 69% 52 23% 143Skåne 14 13 111% 38 37% 136Stockholm 3 20 15% 59 5% 122Örebro 10 3 333% 9 111% 116Västerbotten 5 4 136% 11 45% 47Jönköping 5 4 125% 12 42% 40Sörmanland 1 3 38% 8 13% 35Östergötland 4 0% 13 0% 30Kalmar 4 3 150% 8 50% 32Halland 1 3 30% 10 10% 26Västmanland 3 0% 9 0% 16Norrbotten 2 0% 7 0% 14Jämtland 1 1 75% 4 25% 16Västernorrland 1 3 33% 9 11% 13Dalarna 3 0% 9 0% 11Gävleborg 3 0% 9 0% 10Kronoberg 3 0% 8 0% 7Gotland 1 0% 2 0% 4Åland 2Värmland 3 0% 9 0% 2Blekinge 2 0% 5 0% 5

Totalt 57 100 57% 300 19% 978

Målbild 2008 - 300 rapporterHur ligger vi till i april?

4 mån 2008

2008 Delmål Delmål %

Mål rapporter /år

Mål-uppfyllelse %

Rapporter totalt

Uppsala 3 0% 9 0% 151Västra götalandsregionen 12 17 69% 52 23% 143Skåne 14 13 111% 38 37% 136Stockholm 3 20 15% 59 5% 122Örebro 10 3 333% 9 111% 116Västerbotten 5 4 136% 11 45% 47Jönköping 5 4 125% 12 42% 40Sörmanland 1 3 38% 8 13% 35Östergötland 4 0% 13 0% 30Kalmar 4 3 150% 8 50% 32Halland 1 3 30% 10 10% 26Västmanland 3 0% 9 0% 16Norrbotten 2 0% 7 0% 14Jämtland 1 1 75% 4 25% 16Västernorrland 1 3 33% 9 11% 13Dalarna 3 0% 9 0% 11Gävleborg 3 0% 9 0% 10Kronoberg 3 0% 8 0% 7Gotland 1 0% 2 0% 4Åland 2Värmland 3 0% 9 0% 2Blekinge 2 0% 5 0% 5

Totalt 57 100 57% 300 19% 978

Avslutningsvis…

• Hem och rapportera!

• Abonnera på händelser

• Berätta om reidarMTP på hemmaplan

• Använd informationen i reidarMTP

• Gå in på:

www.reidar.se