rekam medik kedokteran gigi
TRANSCRIPT
REKAM MEDIK KEDOKTERAN GIGI
STANDAR NASIONAL
Vonny NS Wowor, drg.,MKes
PENDAHULUAN
Tuntutan era globalisasi & pasar bebas Maraknya bencana Peran dokter gigi dalam identifikasi
korban mati Gigi salah satu sarana identifikasi
REKAM MEDIK
Data tertulis pada kartu yang mengandung informasi yang lengkap dan akurat tentang identitas pasien, diagnosis, perjalanan penyakit, proses
pengobatan dan tindakan medis serta dokumentasi hasil
pemeriksaan.
Rekam Medik
Kewajiban dokter gigi
Alat bukti sah menurut hukum
Pentingnya Identifikasi
Menentukan secara hukum seseorg masih hidup atau mati Berkaitan dgn status keluarga santunan, warisan, asuransi dll Salah satu wujud pelaksanaan HAM Wujud penghormatan terhadap org yg sdh mati
Alasan gigi sebagai sarana identifikasi
Daya tahan gigi
Individualitas gigi Informasi yang dpt diperoleh dari gigi : Umur, ras, jenis kelamin, golongan darah, ciri-ciri khas, bentuk wajah korban
Kendala RM
Tidak semua dokter gigi membuat RM secara lengkap
Belum ada keseragaman penulisan nomenklatur gigi, istilah & catatan tindakan medis yang dilakukan
REKAM MEDIK GIGI
Identitas pasien
Keadaan umum pasien
Odontogram
Data perawatan KG
Nama dokter gigi yang merawat
Identitas Pasien dalam Rekam Data Gigi No file Tanggal pembuatan status Nama Jenis Kelamin Tempat tanggal lahir/ Umur Alamat rumah, No tlp/HP Pekerjaan Alamat kantor/No tlp, No Fax.
Keadaan Umum Pasien
Diperlukan sebagai catatan yang
penting diperhatikan dalam
melakukan tindakan yang
berhubungan dengan kondisi
medik pasien secara umum
Data Keadaan Umum Pasien
Golongan darah Tekanan darah (adakah kelainan?) Adakah kelainan Hemofilia Adakah penyakit Jantung Adakah penyakit Diabetes Adakah alergi terhadap obat tertentu Adakah alergi terhadap makanan
tertentu Adakah penyakit-penyakit tertentu, spt:
Hepatitis, HIV
ODONTOGRAM Catatan berbentuk gambaran seluruh keadaan gigi geligi pasien yang dicatatkan pada kunjungan pertama atau pada kesempatan pertama Selalu ditempatkan pada awal lembar Rekam Medik Gigi, setelah data identitas & data keadaan umum pasien Selanjutnya diikuti data perawatan KG yang dilakukan
Pengisian/Pembuatan ulang Odontogram
Dilengkapi setiap satu tahun, atau
Setiap kedatangan utk kontrol, atau Jika pasien pindah kota/dokter gigi, atau Jika sebelum satu tahun sdh banyak
restorasi permanen yg dilakukan.
Data dalam OdontogramTanggal pemeriksaan odontogram Gambar denah gigi Hubungan oklusi Ada/tidaknya Torus Palatinus, Torus Mandibularis Tipe langit2 mulut (palatum): Dalam/Sedang/Rendah Ada/tidaknya supernumerary teeth Ada/tidaknya diastema sentral Adakah anomali atau ciri2 lainnya
Nomenklatur Gigi
Menggunakan 2 (dua) digit dari
FDI (Federation Dentaire
Internationale) / Interpol
(International Police)
Sistem FDI (Sistem 2 digit)
GIGI PERMANEN :Rahang dibagi atas 4 (empat) kuadran Angka 1, untuk Rahang Atas Kanan Angka 2, untuk Rahang Atas Kiri Angka 3, untuk Rahang Bawah Kiri Angka 4, Untuk Rahang Bawah Kanan Gigi diberi nomor mulai angka 1
sampai 8 utk gigi permanen
Gigi Sulung: Kwadran dibagi 4 :
- Kwadran 5 untuk rahang atas kanan
- Kwadran 6 untuk rahang atas kiri
- Kwadran 7 untuk rahang bawah kiri
- Kwadran 8 untuk rahang bawah kanan
Gigi diberi nomor 1 hingga 5
Contoh Penulisan:
- 21 : gigi Insisivus sentral RA kiri- 14 : gigi Premolar satu RA Kanan- 36 : gigi Molar pertama RB kiri- 43 : gigi Caninus RB kanan- 52 : gigi insisivus lateral sulung RA kanan- 84 : gigi molar 1 sulung RB kanan
Data Perawatan KG
Tanggal kunjungan
Gigi yang dirawat
Keluhan & diagnosa
Tindakan yang dilakukan
Paraf dokter gigi
Rontgen Foto, intra oral foto jika ada
Teknik Penulisan Data Terapi Sedapat mungkin keadaan gigi & terapi yg dilakukan dicatat secara jelas & teliti Contoh keadaan gigi & terpai yang dilakukan: - Gigi impaksi - Operasi gigi terpendam (odontektomi) - Perawatan saluran akar - Tingkat karies (karies superfisialis, karies media, karies profunda) - Tambalan (Amalgam, Composite, Tumpatan sementara, dsb.) - Restorasi/Prothetic yg dibuat: RPD, Crown Porcelain, Fullmetal Crown, Pin Crown, dsb)
Data Rekam Gigi (Dental Record)
Odontogram dg standar internasional (Interpol Form)
Catatan yg dimuat: Pencabutan, penambalan, pembuatan ptotesa lepasan/cekat, perawatan ortodonti, implant, dll) yg dituangkan dalam gambar/denah standar
Diisi saat memeriksa pasien baru, diulang setelah terjadi banyak perubahan, pasien pindah tempat/dokter gigi, setelah 1 tahun/ saat kontrol
Dilakukan secara baik, krn punya kekuatan hukum
Kode-Kode Gigi sesuai Interpol
LIHAT PADA LEMBAR YANG DI COPY!