rekommendationer från workshop maj 2003

Rekommendationer från workshop

maj 2003

Behandling av prostatacancer

Rekommendationer från workshop maj 2003

Epidemiologi

• Den vanligaste cancerformen hos män i Norden,

• Fördubblad prevalens i Sverige de senaste 15 åren,

• Ökad diagnostisk aktivitet, framförallt blodprovet

prostataspecifikt antigen (PSA),

• Ovanlig cancerform före 50 års ålder,

• 5% av dödsfallen bland män i Sverige orsakas av

prostatacancer.


Riskfaktorer

• hög ålder

• hereditet

• geografisk tillhörighet (västerländskt levnadssätt inklusive kostvanor?)

• etnisk tillhörighet


Ärftlighetens betydelse

• Risken ökar med antalet drabbade nära släktingar

och vid låg diagnosålder för dessa.

• Hos ca 5% finns dominant ärftliga gener med hög

penetrans.

• Anlagstestning av friska män ej möjlig i dagsläget.

• Prostatakontroller bör erbjudas män med två eller fler

drabbade nära släktingar.


Riktlinjer gällande prostatakontroller för ärftlig prostatacancer

• Målgrupp: män med två eller fler drabbade nära släktingar, varav minst en före 75 års ålder.

• Information om möjliga positiva/negativa konsekvenser av kontrollerna samt värdering av sjukdomsrisk.

• Kontroller initieras av urolog.• Palpation och PSA med start vid ca 40-50 års ålder

• vid PSA < 1 µg/L = enbart analys av PSA vartannat år• vid PSA 1-3 µg/L = såväl PSA som palpation årligen• vid PSA > 3 µg/L eller patologisk palpation = biopsi

PSA: prostataspecifikt antigen


Symtom

• Vattenkastningsbesvär,

• Icke-palpabla tumörer (T1c) ökar,

• Knappt 10% har smärtor från skelettmetastaser vid

diagnostillfället,

• (Hematuri),

• (Allmänsymtom).

Symtomfria fall upptäcks vid hälsokontroller.


Överlevnad• Variabelt naturalförlopp beroende av differentieringsgraden.

• Lågt differentierad tumör - ofta snabb progression.

• Lågt differentierad lokaliserad tumör 30-45% sjukdomsspecifik överlevnad efter 10 år om ingen kurativ behandling givits.

• Motsvarande siffra för högt eller medelhögt differentierad lokaliserad tumör är 80%.

• Symtomgivande fjärrmetastaser vid diagnostillfället

medianöverlevnad 2-3 år.


Diagnostik• Män med symtom undersöks med palpation och PSA-

analys.

• Män som önskar riktad hälsokontroll ska informeras om dess konsekvenser före undersökning. www.manochcancer.nu

• Vid palpationsfynd, förhöjd PSA-nivå eller annan misstanke om prostatacancer, rekommenderas biopsi.

• Biopsistandard: minst 6 mellannålsbiopsier under ultraljudsvägledning.


Prostataspecifikt antigen (PSA)

• Tumörmarkör,

• Mycket lågt värde (< 1) indikerar liten risk för prostatacancer sannolikt under lång tid,

• Högt värde (> 100) indikerar sannolikt metastaserande sjukdom,

• Förhöjd PSA nivå: > 4 µg/L eller > 3 µg/L + patologisk kvot mellan fritt och totalt PSA.


Screening

• Allmän screening med palpation eller PSA-mätningar kan inte rekommenderas i nuläget.

• Analys av PSA vid allmänna hälsokontroller bör enbart ske efter noggrann information om fördelar och bieffekter av tidig diagnos och behandling, liksom konsekvenserna av förhöjda PSA-värden p g a godartade tillstånd.


PatologiAdenocarcinom vanligaste maligniteten.

Gradering enligt Gleason (ersätter WHO-gradering):• tumörens arkitektur anges i skala 1-5 (1 = högst och 5 =

lägst differentieringsgrad),• de två dominerande områdenas siffror adderas till Gleason

score (2-10).

I PAD anges:• Gleason score,• Total längd och utbredning av cancer i • biopsikolvarna.


StadieindelningTNM-systemet (stadiekategorisering av

nydiagnostiserade tumörer):

T: tumörutbredning (rektalpalpation & ultraljud).

N: förekomst av lymfkörtelmetastaser (kirurgisk extirpation av lymfkörtlar, endast indicerat inför kurativ behandling). M: förekomst av fjärrmetastaser (skelettscintigrafi).

Utredningen bör dock individualiseras med hänsyn till

symtom, ålder/allmäntillstånd och behandlingsalternativ.


TNM-klassifikation - UICC 2002T-kategori:T0 Primärtumör ej påvisad

Tx Primärtumören inte utvärderad

T1 Tumör som inte är palpabel eller påvisbar med ultraljud/annan radiologisk metodik

(T1a, T1b och T1c underkategorier)

T2 Palpabel eller synlig tumör begränsad inom prostatakörteln

(T2a, T2b och T2c underkategorier)

T3 Tumör som når utanför prostatakapseln

(T3a och T3b underkategorier)

T4 Tumör fixerad till, eller invaderande, närliggande strukturer andra än sädesblåsor: blåshals, externa sfinktern, rektum, levatormuskulatur eller bäckenvägg.


TNM-klassifikation - UICC 2002 forts.

N- och M-kategori:

N0 & M0 Lymfkörtel- respektive fjärrmetastaser har ej påvisats

Nx & Mx Undersökningar har inte utförts beträffande metastasering

N1 & M1 Lymfkörtel- respektive fjärrmetastaser har påvisats

M1a metastaser i icke-regionala lymfkörtlarM1b metastaser skelettM1c andra metastaslokaler


BehandlingEndokrina behandlingsalternativ

• Orkiektomi

• GnRH-analoger

• Östrogener

• Antiandrogener

• Kastrationsbehandling i kombination med antiandrogen (total androgen blockad, TAB)


Endokrina behandlingsalternativOrkiektomi: • snabbt inträdande effekt (rek. vid hotande neurologiska

komplikationer pga metastaser)

• billig behandling som kan utföras polikliniskt

• biverkningar såsom blodvallningar/svettningar, förlust av libido och erektionsförmåga, anemi, muskelsvaghet och osteoporos.

• Psykiska förändringar förekommer också.

GnRH-agonister:• kombineras med antiandrogener initialt då kastrationsnivåer

av serumtestosteron uppnås först efter 2-4 veckors behandling

• samma biverkningar som vid orkiektomi


Endokrina behandlingsalternativ

Östrogener parenteralt:• kastrationsnivåer av serumtestosteron uppnås först efter

4 veckor,

• något ökad risk för kardiovaskulära biverkningar,

• kan ge smärta vid injektionsstället,

• ger samma överlevnad som total androgen blockad,

• minskad risk för svettning och osteoporos,

• stor risk för gynekomasti (kan minskas med strålbehandling mot mammillerna före behandlingsstart).


Endokrina behandlingsalternativ forts.

Antiandrogener:• patienten kan bibehålla normala

serumtestosteronnivåer samtidigt som hämning sker av

testosteron i tumörcellerna.

• monoterapi likvärdig med kastration avseende

överlevnad vid lokalt avancerad tumör utan påvisade

fjärrmetastaser, men något sämre vid fjärrmetastaserad

sjukdom.

• Besvärande gynekomasti vanligt (kan lindras genom

strålning före behandling).

Se för övrigt FASS för uppgifter om biverkningar.


Endokrina behandlingsalternativ forts.

Kastrationsbehandling i kombination med antiandrogen (total androgen blockad, TAB):

• TAB ger inga fördelar avseende överlevnad jämfört

med enbart kastration enligt tillgängliga data.

• Antiandrogen withdrawal syndrome:

vissa patienter som behandlas med TAB erhåller

symtomlindring och nedgång i PSA då antiandrogenen

utsätts.


Behandlingsrekommendationer för olika patientgrupper

1. Primärt omhändertagande av patienter med lokaliserad prostatacancer,

2. Patienter med lokalt avancerad tumör,

3. Patienter med fjärrmetastaser utan tidigare behandling,

4. Patienter med återfall efter kurativ behandling,

5. Patienter med androgenokänslig prostatacancer.


1. Primärt omhändertagande av patienter med lokaliserad prostatacancer

Kan bli föremål för kurativt syftande behandling (radikal prostatektomi; strålbehandling)

Lågriskgrupp: PSA<10 µg/L, GS6, T2b

Intermediärriskgrupp: 1-2 av nedanstående riskfaktorer

Högriskgrupp: PSA>10 µg/L, GS7, T2c-T3b

Lågriskgrupp: minst 90% av fallen botas

Intermediärgrupp: omkring 70% av fallen botas

Högriskgrupp: upp till 50% av fallen botas


Kurativt syftande behandling

Kirurgi och strålning jämförbara avseende effekt.

Kirurgi: öppen retropubisk/laparoskopisk/perineal prostatektomi likvärdiga avseende tumorkontroll och komplikationsrisk.

Radikal prostatektomi: Medför omkring 10% risk för kvarstående inkontinens,

risk för erektil dysfunktion.

Adjuvant hormonbehandling: kan ge behandlingsvinster vid positiv resektionsrand vid kirurgi och postoperativt mätbart PSA.


Kurativt syftande behandling forts.

Strålbehandling: Hos omkring 10 % kvarstår biverkningar (bl a proktit,

fistelbildning),

Risk för erektil dysfunktion.

Neoadjuvant hormonbehandling*: kan ge behandlingsvinster vid strålbehandling.

* Obs! Endast vissa preparat har denna indikation.

Antiandrogen behandling bör för närvarande ej ges till patienter med lokaliserad sjukdom.


Monitorering av patienter med lokaliserad prostatacancer

Patienter utan behandlingskrävande symtom, med förväntad överlevnad <10 år p g a hög ålder eller samtidig annan sjukdom kan primärt lämnas utan behandling.

Lågriskpatienter (PSA<10 µg/L, GS6, T2b) >70-75 år utan andra komplicerande sjukdomar: aktiv monitorering med palpation och PSA-mätning kan vara alternativ till radikal kirurgi och strålning.

Aktiv monitorering: uppföljning av urolog 1-2 ggr per år i fem år, därefter årligen. Kurativ behandling eller palliativ behandling kan bli aktuell i senare skede.


Kurativt syftande behandlingsalternativInformation till patienten om risk för komplikationer är mycket

viktigt och en second opinion bör erbjudas.Behandlingsalternativ med rekommendationsgrad

Riskkategori BT seeds71-73 Gy

Konventionellstrålbehandling70 Gy

DoseskaleradSB >74 Gy

ExeSB+HDRBrachyterapi>100 Gy

Kirurgi

Lågrisk Ja(rek grad B)

Ja (rek grad B)

Ja(rek grad B)

Ja (rek grad B)Ja (rek grad B)

Intermediärrisk

Nej1 Nej1 Ja2

(rek grad B)Ja2

(rek grad B) Ja (rek grad B)

Högrisk Nej1 Nej1 Ja2 Ja2

Ja 3, 4(rek gradB)

1) Tillräcklig stråldos för effektiv behandling uppnås ej

2) Neoadjuvant hormonbehandling som tillägg (rekommendationsgrad B)

3) Vid positiv resektionsrand överväges postoperativ adjuvant hormon- eller strålbehandling

4) Kan övervägas men betydande risk för positiv resektionsrand

Förkortningar: BT – Brachyterapi, SB – strålbehandling , HDR – högdosrat


Uppföljning

• Regelbundna årliga kontroller med PSA i minst 10 år efter kurativt syftande behandling.

• Efter radikal prostatektomi skall PSA värdet snabbt sjunka under detekterbar nivå.

• Efter strålbehandling sjunker PSA successivt under flera år.

• PSA-stegring signalerar vanligen progress.


2. Patienter med lokalt avancerad tumör (T3-T4, M0 och Nx eller N1)

• Skillnad i överlevnad mellan olika terapier idag ej fastställt.

• Tidig endokrin behandling (orkiektomi eller GnRH-analog) kan påverka tiden till metastasering.

• Antiandrogen behandling ger lägre frekvens osteoporos, impotens, blodvallningar och trötthet än kastration, men gynekomasti/bröstömhet samt klåda och flush är vanligt.

• Om endokrin behandling ska ges i monoterapi rekommenderas i första hand antiandrogen behandling.

• Endokrina behandlingar har biverkningar såsom svettning och impotens.


2. Patienter med lokalt avancerad tumör (T3-T4, M0 och Nx eller N1) forts.

• Oklart om enbart strålning inverkar på överlevnaden. Biverkningar i form av erektil dysfunktion och fistelbildning väl dokumenterat,

• Tillägg av endokrin behandling till strålbehandlingen kan förlänga tiden till metastasering och även överlevnaden,

• Yngre patienter rekommenderas strålbehandling + endokrin behandling i tre år,

• Hormonell behandling kan övervägas för äldre patienter,

• Lokalt avancerad tidigare obehandlad tumör endokrin behandling eller transuretral resektion kan ge lindring av obstruktiva urinvägsbesvär, urinretention och blödning.


3. Patienter med fjärrmetastaser (M1) utan tidigare behandling

Kirurgisk eller medicinsk kastration förstahandsval.

• Kastration lindrar eller eliminerar symtomen,

• Inget annat alternativ har lika god effekt på tumörinducerade symtom.

• Behandling av symtomfri patient kan förlänga tiden till symtomdebut men evidens saknas för förlängd överlevnad.


4. Patienter med återfall efter kurativt syftande behandling

Biokemiskt återfall efter radikal prostatektomi:• Två konsekutiva stigande PSA-värden över detekterbar gräns.

Biokemiskt återfall efter strålning:• Tre konsekutiva stigande PSA-värden > 2 år efter avslutad

behandling.

Behandling:– Strålning,

– Tidig endokrin behandling kan påverka tiden fram till symtomdebut,

– Exspektans.


5. Patienter med androgenokänslig prostatacancer (Androgen Insensitive Prostatic Cancer, AIPC)

AIPC: progredierande sjukdom vid kastrationsnivå av testosteron i serum. I en övergångsfas kan ca 20% svara på ytterligare hormonell manipulation.

Två former:

1. PSA-relaps utan detekterbar manifest tumör.

2. Detekterbara metastaser med eller utan symptomatisk PSA-relaps.

Behandling: palliativ med beaktande av god livskvalitet.


Androgen Insensitive Prostatic Cancer, AIPC forts.

Behandling av allmänna symtom:

Kastrationsbehandlingen bör fortsätta även om andra alternativ sätts in eller övervägs.

Vid behandling med hormoner eller cytostatika bör behandlingseffekterna utvärderas med avseende på symtomlindring/livskvalitet, kostnads- och nyttoaspekt.

Endokrint aktiva substanser:Glukokortikoider

• monoterapi eller i kombination med cytostatika• hämmar insöndring av binjureandrogener, ger ökat

välbefinnande.



Endokrint aktiva substanser forts:Antiandrogen

• se ovan under TAB.Estramustinfosfat

• i huvudsak för användning i kombination med cytostatika• kardiovaskulära och gastrointestinala biverkningar.

Cytostatika• mitoxantrone i kombination med kortikosteroider har visats ge

god palliation.• preliminära resultat talar för att docetaxel är speciellt effektivt

vid AIPC.


(Androgen Insensitive Prostatic Cancer, AIPC) forts.

Behandling av specifika symtom

Smärtbehandling:Analgetika:

• lätt smärta: paracetamol eller NSAID

• medelsvår smärta: paracetamol eller NSAID + kodein/tramadol/dextropropoxifen

• svår smärta: paracetamol eller NSAID + stark opioid (långverkande per oral behandling i första hand).

• Vid otillräcklig effekt och/eller störande biverkningar kan morfin epiduralt/via infusionspump alternativt fentanyl vara ett alternativ.


(Androgen Insensitive Prostatic Cancer, AIPC) forts.

Smärtbehandling forts:

Strålbehandling:

• effektivt och väldokumenterat vid skelettsmärta. Enstaka tillfälle eller upprepad behandling.

• Lokalt eller i form av halvkroppsbehandling.

• Radioaktiva isotoper (t ex Samarium-153 eller Strontium-89) alternativ vid multipla smärtlokalisationer.

• Överlevnadsvinster har påvisats i enskild studie med en kombination av cytostatika och radioaktiva isotoper.



Hotande tvärsnittslesion (”akut rygg”)

• Högdos glukokortikoid ges omedelbart.

• Starka radierande smärtor med sensibilitetsbortfall.

• Snabb diagnos (MR alt. myelografi) och åtgärd (operation

med kotstabilisering helst inom 24 timmar alternativt strålning

om operation ej kan genomföras) nödvändig.



Övrig behandlingZoledronsyra

• Kan ges hos AIPC patienter med hög risk för allvarliga

skelettkomplikationer.

Behandling av lymfstas

• Lymfödembehandling och kompressionsstrumpa.

• Även cytostatika och strålning mot regionala lymfkörtlar kan ha

god effekt.

Lokal progress av prostatacancer avflödeshinder eller smärta

• Transuretral resektion och/eller lokal strålbehandling, alternativt

kateter, uretärstent eller nefropyelostomi.

rekommendationer från workshop maj 2003

Documents