rekürren variköz venlerin etiyolojisi ve tedavisi
DESCRIPTION
Rekürren Variköz Venlerin Etiyolojisi ve Tedavisi. Yrd. Doç. Dr. Suat DOĞANCI GATA Kalp Damar Cerrahisi AD, Ankara. VI. Ulusal Fleboloji Kongresi, 13-15 Ocak 2012, İstanbul. Tanım. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Rekürren Variköz Venlerin Etiyolojisi ve Tedavisi
Yrd. Doç. Dr. Suat DOĞANCIGATA Kalp Damar Cerrahisi AD, Ankara
VI. Ulusal Fleboloji Kongresi, 13-15 Ocak 2012, İstanbul
Tanım
Rekürren variköz venler, daha önce venöz yetmezlik nedeniyle ameliyat edilmiş bir alt ekstremitede yeniden variköz venlerin ortaya çıkması olarak tanımlanır.
YaygınlıkGörülme oranı 2 yılda %6.6-%37 iken 5
yılda bu oran %51’lere kadar yükselir.Çalışmaların çoğunda konvansiyonel
cerrahi sonrası 2 yıllık bir sürede cerrah ve hasta tarafından tespit edilmiş rekürrens oranı %20-37 aralığındadır.
Jiang ve ark.’ları yüksek ligasyon ve BSV’i stripping uygulanmış hastalarda %43 oranında rezidü BSV olduğunu bildirmişlerdir.
Benzer şekilde bu seride pekçok hastada BSV yapıldığı belirtilmesine rağmen, BSV’lerin yerinde olduğu tespit edilmiştir.
Bu hastaların bazılarının duplike BSV’si olma ihtimali olsa da bu durum yazıda belirtilmemiştir.
Fischer 34 yıllık bir takip çalışmasında 125 ekstremitenin 75’inde (%60) US ile SFB’de reflü tespit etmiştir.
1236 hastalık daha büyük bir seride Allegra 5 yıllık rekürrens oranlarını %25 olarak tespit etmiştir.
Önemli olan bir diğer nokta ise rekürren variköz venlere yönelik girişimlerin toplam venöz girişimlerin %20’sini oluşturmasıdır.
Rekürrens NedenleriRekürrens nedenleri temelde 3 başlık altında
toplanabilir
1. Cerrahi sırasında teknik ve taktik hatalar. Yetersiz/Eksik cerrahi Reflü kaynağının doğru tespit edilememesi
2. Kasıkta neovaskülarizasyon3. Altta yatan hastalığın ilerlemesi
Cerrahi sırasında teknik ve taktik hatalar:◦SFB/SPB’nin tam izole edilememesi◦Duplike safen varlığı◦Yan dalların tam bağlanaması ??◦Bırakılan güdük uzunluğu ??◦VSM’nin tam çıkarılamaması◦İşlem öncesi yetersiz değerlendirme
Neovaskülarizasyon◦Önceki ameliyattan kalan SFB güdüğü
çevresinde yeni damarların oluşumu olarak tanımlanmaktadır.
◦Gerçekten yeni damar olabileceği gibi küçük venlerin hareketlenmesi ile de olabilir.
◦Bırakılmış olabilen yan dallar ile karıştırılabilir. Bunların ayrımı ancak histolojik olarak
mümkündür.
Neovaskülarizasyon Rezidü GüdükTam olmayan duvar yapısıKapakçık ve sinir lifleri yokturLümen yapısı değişiktirÇok kanallıdır
Üç tabakalı duvar vardırVenöz kapakçıklar vardırİntramural sinir lifleri vardırTek kanallıdır
Rekürrens TipleriYetmezlikBulunan SFB±Neovaskülari-zasyonAksiyal ven>10 cmBSV/AABSV
Pakeler
YetmezlikBulunan Perforan
Aksiyal ven>10 cmRezidü BSV
Pakeler Pakeler
Aksiyal ven>10 cmRezidü BSV
ÖncedenBağlanmış SFBPelvik vendenreflü Yetmezli
kBulunan SBB±NeovaskülarizasyonAksiyal ven
(Çıkarılma-mış VSPPakeler
YetmezlikBulunan SFB±Neovaskülari-zasyon
Pakeler
PakelerPakeler
Pakeler
YetmezlikBulunan Perforan
Pelvik vendenreflü Yetmezli
kBulunan SBB±Neovaskülarizasyon
Tedavi Öncesi Değerlendirme
Rekürren varisleri olan bir hasta yapılacak tedaviye karar verebilmek için hastanın bacağı Doppler US ile çok detaylı olarak incelenmelidir.◦ Primer US’den daha zor ve zaman alıcıdır.
Dikkat edilmesi gereken noktalar:◦ SFB/SPB güdüğünün durumu◦ Bunlar ile iştirakli rezidü/rekürren ven varlığı◦ Yeni reflü olup olmadığı◦ Duplike/rezidü/rekürren aksiyel ven varlığı ve bunların
bileşkeler ile iştiraki (pre-,post-op kıyas)◦ Yetmezlik bulunan perforan venlerin varlığı ve bunların
aksiyel venler ile iştiraki◦ AAVSM varlığı ve reflü varlığı vb.◦ Perineal/Mediyal uyluk varikoziteleri pelvik reflüyü
düşündürürse transvajinal US gerekebilir.
Tedavi SeçenekleriKonvansiyonel açık cerrahi ile SFB
ligasyonuFlebektomiSkleroterapiSEPSEndovenöz tedavi yöntemleri
◦Trunkal venler,◦Perforan venler,◦AAVSM◦Rezidü/Rekürren venler
Rekürren variköz venlerde cerrahi tedavi her ne kadar standart tedavi olarak düşünülse de; primer cerrahi ile karşılaştırıldığında;◦ Skar dokusuna bağlı anatomi değişmiştir◦ Diseksiyonu zordur (özellikle popliteal bölge)◦ Daha geniş kesiler gerekebilir◦ Teknik olarak zordur◦ Zaman alıcıdır◦ Daha büyük komplikasyonlarla birlikte olabilir.
İyatrojenik yaralanmalar Hematom Enfeksiyon Parestezi
Literatür VerileriPittaluga rekürren varikoziteli 423 bacakta
sadece flebektomi uygulamış ve 3 yıllık takip sonunda sadece flebektomi yapılanlar ile flebektomi ve yeniden güdük ligasyonu uygulananlar arasında inguinal reflüden kurtulma (%90.8 ve %92.9) ve yeniden tekrarlamama (%90.8 ve %91.9) oranları çok farklı bulunmamıştır.
Bu rakamlara göre artmış komplikasyonlara neden olabilecek kasık operasyonlarından kaçınılabileceği belirtilmiştir.
Groenendael rekürren varükoziteler için cerrahi (149 bacak) ve EVLA’yı (67 bacak) karşılaştırmıştır.◦Yara enfeksiyonu (%8 ve %0)◦Parestezi (%27 ve %13)◦Hastanede kalış süresi◦ İşe dönüş süresi
25 haftalık takipte reni nüksler yönünden 2 grup arasında fark saptanmamıştır. ◦(%29 cerrahi, %19 EVLA, p=.511)
Cerrahi grubunda daha fazla olarak tespit edilmiştir
Mediyan 18 ay (1-38) takip süresinde klinik rekürrens veya rekanalizasyon tespit edilmemiştir!
EVLA + Miniflebektomi uygulanmıştır.
1 yıllık takipte rekanalizasyon bulgusuna rastlanmamıştır!
Kendi TecrübemizŞubat 2010 ve Haziran 2011 tarihleri
arasında geçirilmiş variköz ven cerrahisi sonrasında rekürren ve rezidü variköz venleri bulunan 49 hastanın 61 ekstremitesine tedavi uygulandı.
İşlem öncesinde hastaların:◦ Doppler haritalamaları yapıldı.◦ CEAP klasifikasyonları belirlendi.◦ Venöz klinik ciddiyet skorları hesaplandı.
EVLA işlemine uygunluk için en az 10 cm’lik trunkal ven olan hastalar tedaviye alındı.
EVLA ile Tedavi Edilen Rekürren Varikozite Tipleri
Rekürrens Tipleri Ekstremite (Hasta)
%
Yetersiz cerrahi+Rekürren BSV/AABSV
23 (19) %46.9
İnkompetan Perforan+Rezidü BSV/Aksiyal ven
19 (16) %38.7
Rekürren BSV±Neovaskülarizasyon 11 (8) %22.4Pelvik venden reflü+Rezidü BSV/Aksiyal ven
8 (6) %16.3
Operatif VerilerParametrelerOrtalama tedavi edilen ven uzunluğu (cm)Kullanılan enerji gücü (W)LEED (joule/cm)Ortalama toplam enerji miktarı/bacak (J)Ortalama tedavi edilen ven çapı (mm)Ortalama tümesan anestezik miktarı /bacak (ml)Ortalama işlem süresi/bacak (dk) (EVLA+Miniflebektomi)Erken postoperatif kapanma oranı (%)
19,3±8,210-1260-70
1351±5747.6±2.4
201±66,335,4±9,4
100
Postoperatif Takip VerileriOrtalama Takip Süresi: 13.2±4.8 ay
ParametrelerEkimoz (n)Cilt nekrozu (n)Yanık (n)Geçici Parestezi (n)Derin ven trombozu (n)Pulmoner Emboli (n)Takip süresinde kapanma oranı (%)
300200
100
Venöz Klinik Ciddiyet Skoru (VCSS)Yok=0 Hafif=1 Orta=2 Ciddi=3
Ağrı Yok Bazen, aktiviteyi kısıtlamayan/ağrı kesici ihtiyacı yok
Günlük orta dereceli aktivite kısıtlaması, bazen ağrı kesici
Günlük ciddi dereceli aktivite kısıtlaması, düzenli ağrı kesici
Variköz Venler Yok Dağınık bir kaç Çok sayıda, BSV, uyluk ve baldırda sınırlı
Yaygın, uyluk ve baldır, BSV ve KSV dağılımı
Venöz ödem Yok Sadece akşamları bilek şişmesi
Bilek üstü öğleden sonra ödem
Elevasyonu gerektiren bilek üstü sabah ödemi
Cilt pigmentasyonu
Yok Yaygın ancak bir alanda sınırlı ve eski (kahve)
Tüm tozluk bölgesinde yaygın, yeni (mor)
Daha yaygın dağılım, yeni pigmentasyon
Enflamasyon Yok Hafif selülit, ülser çevresinde sınırlı
Orta selülit, alt üçte bir bölümü tutar
Ciddi selülit, daha yaygın tutulum
Endurasyon Yok Fokal, malleol çevresi
Medial veya lateral, bacağın üçte biriniden az
Bacak alt bölümünün tamamı
Aktif ülser sayısı 0 1 2 >2
Aktif ülser süresi Yok <3 ay >3 ay - <1 yıl >1 yıl iyileşmedi
Aktif ülser çapı Yok <2 2-6 >6
Kompresyon tedavisi
Kullanılmadı/ Hasta uymadı
Aralıklı çorap kullanımı
Çoğu günlerde çorap giyiyor
Tam uyum çorap+elevasyon
VCSS DeğişimiPreop Postop 3.
ayP değeri
Ağrı 1.9±0.75 0.23±0.43 <0.001Variköz Venler 2.0±0.69 0 <0.001Venöz ödem 1.6±0.67 0.27±0.45 <0.001Cilt pigmentasyonu 1.57±0.81 0.63±0.49 =0.001
Enflamasyon 0.7±0.7 0.11±0.32 <0.001Endurasyon 0 0Aktif ülser sayısı 0 0Aktif ülser süresi 0 0Aktif ülser çapı 0 0Kompresyon tedavisi
1.6±0.89 1.41±0.79 =0.124
Endovenöz Lazer Tedavisinin Avantajları◦Kasık açmaya gerek yoktur.◦Her zaman köpük
skleroterapi/miniflebektomi gibi yöntemler ile kombine edilebilir.
◦Rezidü bir vene ulaşmak için büyük kesilere gerek yoktur.
◦Kanüle edilebilecek ven varsa, tedavi etmek kolaydır.
Cevaplanması Gerekenler???
Distal kanülasyon bölgesi neresi olmalıdır?İnkompetan perforan venlerin durumu?Birinci EVLA işlemine göre zor mudur?
Sonuç Bu işlemler için venöz hemodinamiklerin
doppler US ile haritalandırılması tedavinin stratejisi/sonucu üzerinde doğrudan etkilidir.
Uygun şartlarda ve doğru planlama ile yapıldığında rezidü/rekürren venlerin endovenöz tedavisi primer cerrahiden farklı olmayıp etkin ve güvenilir bir yöntemdir.
Uzun dönem sonuçlara ihtiyaç vardır.