relaÇÃo entre a prevalÊncia da mordida cruzada...
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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
MESTRADO EM ORTODONTIA
RELAÇÃO ENTRE A PREVALÊNCIA DA
MORDIDA CRUZADA POSTERIOR E O
PADRÃO RESPIRATÓRIO, EM CRIANÇAS
BRASILEIRAS NA DENTADURA MISTA.
RAPHAELA LIMA BIASUTTI
Dissertação apresentada ao Programa de
Mestrado em Ortodontia da Universidade
Cidade de São Paulo – UNICID.
Orientador: Prof. Dr. Helio Scavone Júnior
São Paulo
2012
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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
MESTRADO EM ORTODONTIA
RELAÇÃO ENTRE A PREVALÊNCIA DA
MORDIDA CRUZADA POSTERIOR E O
PADRÃO RESPIRATÓRIO, EM CRIANÇAS
BRASILEIRAS NA DENTADURA MISTA.
RAPHAELA LIMA BIASUTTI
Dissertação apresentada ao Programa de
Mestrado em Ortodontia da Universidade
Cidade de São Paulo – UNICID.
Orientador: Prof. Dr. Helio Scavone Júnior
São Paulo
2012
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1 INTRODUÇÃO
A influência da função respiratória no desenvolvimento das estruturas
orofaciais tem sido amplamente discutida na literatura (ANGLE, 1907; BERJIS
et al., 2005; BRESOLIN et al., 1983; CHENG et al., 1988; LINDER-ARONSON;
WOODSIDE; LUNDSTRÖM, 1986; LÖFSTRAND-TIDESTRÖM et al., 1999;
LOPATIENE; BABARSKAS, 2002; McNAMARA Jr, 1981; O’RYAN et al., 1982;
PAUL; NANDA, 1973; SUBTENLY, 1954). De acordo com a teoria das
“Matrizes funcionais”, o crescimento facial está intimamente associado às suas
múltiplas atividades funcionais relacionadas a diferentes componentes das
áreas da cabeça e pescoço (MOSS, 1969; PRATES et al., 1997). Nesse
contexto, a respiração nasal favorece o desenvolvimento de funções normais
de mastigação, deglutição e fonação, estimulando uma funcionalidade correta
dos músculos faciais e mastigatórios. Consequentemente, o padrão respiratório
nasal estimula processos favoráveis de crescimento e desenvolvimento
dentoesquelético do complexo craniofacial (CHENG et al., 1988; KRAKAUER;
GUILHERME, 2000; LOPATIENĖ; BABARKSKAS, 2002; McNAMARA Jr, 1981;
PAUL; NANDA, 1973; VASCONCELOS; GOSLING, 2003;), os quais, apesar de
fortemente determinados pela hereditariedade, também são sensivelmente
influenciados pelo meio ambiente e por diversas patologias e disfunções,
destacando-se aquelas de origem respiratória (LAMPASSO; LAMPASSO,
2004; MONTOGANA; BERTE; ANSELMO-LIMA, 2000).
A respiração bucal ou de suplência, assim como o padrão misto
buconasal, representam adaptações funcionais que ocorrem devido a fatores
orgânicos ou não-orgânicos (hábitos viciosos). Na respiração bucal de origem
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orgânica há obstrução das cavidades nasais, em decorrência de múltiplos
fatores, incluindo: inflamação crônica da mucosa nasal, desvio de septo,
hipertrofia das tonsilas palatinas e/ou faríngea, pólipos, tumores, entre outros
(ANGLE, 1907; OULIS et al., 1994; BERJIS et al., 2005; DI FRANCESCO,
1999; FRASSON et al., 2006; MONTOGANA; BERTE, ANSELMO-LIMA, 2000).
Em contrapartida, a respiração bucal viciosa é aquela em que não há
obstrução das vias aéreas superiores, e que pode ser desencadeada por
problemas alérgicos transitórios, fatores orgânicos já reparados, hábitos bucais
prolongados ou por flacidez e má posição dos músculos faciais e mastigatórios
(FRASSON et al., 2006).
Considerando ainda a teoria das matrizes funcionais, a presença da
respiração bucal crônica, causada ou não pela obstrução nasal, é um fato
relativamente comum na infância e que pode predispor ao desenvolvimento de
maloclusões e alterações no crescimento do esqueleto facial (ARAGÃO, 1985;
BEHLFELT et al., 1989; BERJIS et al., 2005; BRESOLIN et al., 1983; CHENG
et al., 1988; KRAKAUER; GUILHERME, 2000; LAMPASSO; LAMPASSO,
2004; LINDER-ARONSON, 1970; McNAMARA JR, 1981; NUNES JR; DI
FRANCESCO, 2010; SUBTELNY, 1975). Isso ocorre porque a fisiologia óssea
se encontra em estreita relação com uma adequada função. Assim, quaisquer
desvios nos mecanismos funcionais fisiológicos gerarão repercussões no
equilíbrio dinâmico relativo aos processos de crescimento dentoesquelético do
complexo craniofacial, podendo predispor ao desenvolvimento de desvios e
deformações em suas estruturas (MARCHESAN, 1993; SPINELLI;
CASANOVA, 2002).
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Caso a respiração predominantemente bucal se instale e persista
durante a fase de crescimento da criança e do adolescente, as seguintes
alterações poderão ser observadas com maior frequência: aumentos na
dimensão facial vertical e no ângulo goníaco (McNAMARA JR, 1981), boca
entreaberta (BEHLFELT et al., 1989; MONTOGANA; BERTE; ANSELMO-LIMA,
2000; O’RYAN et al., 1982) lábio superior curto e inferior evertido, hipotonia
dos músculos linguais e dos elevadores da mandíbula, deglutição atípica,
alterações posturais, entre outras (CATTONI et al., 2007; RICKETTS, 1968).
No sistema estomatognático, o equilíbrio neuromuscular transversal é
preponderantemente efetuado pelas forças antagônicas da língua e do
mecanismo do bucinador. Tendo em vista que este equilíbrio encontra-se
bastante perturbado nos respiradores bucais, principalmente em decorrência
da posição baixa da língua (BEHLFELT et al., 1989; LAMPASSO; LAMPASSO,
2004; MELINK et al., 2010; O’RYAN et al., 1982; OULIS et al., 1994; VELLINI-
FERREIRA, 1996), os pacientes com esta disfunção geralmente apresentarão
maior prevalência de alterações no diâmetro transverso e na profundidade do
palato. Assim, o arcabouço ósseo desta região tenderá a uma configuração
alta e atrésica, gerando um arco maxilar estreito e com formato de “V” e,
consequentemente, predispondo ao desenvolvimento de mordidas cruzadas
posteriores, uni ou bilaterais (ANGLE, 1907; BEHLFELT et al., 1989; BERJIS et
al., 2005; BRESOLIN et al., 1983; CHENG et al., 1988; CORRUCCINI;
FLANDER; KAUL, 1985; LÖFSTRAND-TIDESTRÖM, et al., 1999; MELINK et
al., 2010; NUNES JR; DI FRANCESCO, 2010; O’RYAN et al., 1982; OULIS et
al., 1994; PIRILÄ-PARKKINEN et al., 2009), apinhamentos dentais anteriores,
assim como aumento da sobremordida e sobressaliência (BERJIS et al., 2005;
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LOPATIENĖ, BABARKSKAS, 2002) e relação oclusal de Classe II
(McNAMARA Jr, 1981; MELSEN et al., 1987).
Face ao exposto, e considerando que a morfologia dentoalveolar pode
ser sensivelmente influenciada por diversas alterações funcionais, incluindo o
padrão respiratório, a presente pesquisa será desenvolvida com o propósito
fundamental de analisar quantitativamente como esta disfunção pode interferir
na prevalência de mordidas cruzadas posteriores, em crianças brasileiras na
fase da dentadura mista.
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2 REVISÃO DE LITERATURA
Angle, já em 1907, sugeria que a respiração bucal seria a causa mais
potente e constante de maloclusões, com atuação mais efetiva entre três e 14
anos de idade. Segundo este autor, a respiração bucal influencia indiretamente
o posicionamento dos dentes, desencadeando um desenvolvimento
assimétrico dos músculos, ossos do nariz e maxilares, além de um
desequilíbrio funcional dos lábios, língua e bochechas. Citou como fatores
etiológicos da respiração bucal a inflamação das mucosas que recobrem as
cavidades nasais, a hipertrofia das tonsilas palatinas e da tonsila faríngea, a
má-formação do septo nasal e as anormalidades dos cornetos nasais.
Asseverou ainda que os efeitos da respiração bucal repercutem na
conformação facial, com grande frequência. O nariz é pequeno, curto e com as
asas retas; as bochechas ficam pálidas e baixas; a boca fica constantemente
aberta; o lábio superior é curto; a mandíbula posiciona-se para trás e tem
deficiência de crescimento, sendo geralmente menor que o normal em seu
comprimento, provavelmente devido a pressões não equilibradas dos
músculos.
De acordo com Subtenly, em 1954, indivíduos com dificuldades
nasorrespiratórias, assim como hipertrofia da tonsila faríngea, apresentam as
relações fisiológicas de certas estruturas musculares desviadas do normal.
Enquanto que na posição de repouso fisiológico da língua, sua porção dorsal
posterior aproxima-se da superfície bucal do palato mole, nos indivíduos com
hipertrofia da tonsila faríngea, essa porção da língua move-se para uma
posição mais para frente e para baixo, afastando-se do palato mole, como
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forma de contribuir para a passagem do ar pela cavidade oral para a
orofaringe. Dessa forma, o reposicionamento da língua anula sua influência
sobre a superfície lingual dos dentes posteriores superiores, sobre os quais
normalmente repousa, aspecto este também acompanhado pela depressão na
posição da mandíbula. Somando-se a isto, a musculatura labial deixa de
exercer sua pressão nos dentes em direção lingual, permitindo aos dentes
anteriores superiores tornarem-se progressivamente mais protruídos,
conjuntamente, tornando possível a migração do arco dentário superior como
um todo, resultando numa maloclusão de Classe II, 1a divisão. Com a redução
da força muscular da língua sobre a superfície lingual dos dentes posteriores
superiores, esta não mais será capaz de contrabalancear a pressão lingual da
musculatura bucal, favorecendo o desenvolvimento de atresia do arco maxilar e
aprofundamento do palato duro.
RICKETTS, em 1968, relatou que o respirador bucal (RB) faz uma
rotação de cabeça no eixo cervical, em um esforço de aumentar a passagem
de ar pelo espaço oronasofaringeano. As crianças respiradoras bucais mudam
a postura da cabeça com relação aos eixos, mais evidentemente no eixo
sagital. A região cervical perde a sinuosidade natural resultando na elevação
da escápula e na depressão do tórax, acarretando uma deficiência de
oxigenação, decorrente do relaxamento do músculo reto abdominal, diminuindo
a ação do diafragma. Durante o desenvolvimento da criança, estes distúrbios
gerarão como consequência, uma maior frequência na ventilação, que por sua
vez necessitará de maiores atividades dos sistemas nervoso, endócrino,
sanguíneo, sensorial, ósseo e muscular, pois o RB tem dificuldades em manter
o equilíbrio, em mastigar fibras ou alimentos sólidos e em respirar pelo nariz.
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A respiração nasal é fisiológica e fundamental para o crescimento e
desenvolvimento adequados do complexo craniofacial, sendo que o
comprometimento desta função pode predispor a desarmonias nos maxilares e
em seus processos alveolares, culminando com o surgimento de maloclusões.
Paul e Nanda, em 1973, compararam a oclusão dentária em respiradores
bucais e nasais e avaliaram suas diferenças morfológicas. A amostra foi
composta por 100 jovens do gênero masculino, com 15 a 20 anos de idade,
divididos igualmente nos grupos experimental e controle. No grupo
experimental, composto pelos respiradores bucais, nenhum outro hábito bucal
ou fator local aparente que pudesse causar uma maloclusão estava presente.
Por sua vez, o grupo controle englobou os respiradores nasais que
apresentavam oclusão clinicamente excelente. Os jovens foram analisados por
exames clínicos e modelos dos arcos dentários, nos quais foram realizadas
diversas marcações referenciais para a realização de medições das larguras
interdentais. Os resultados evidenciaram que as distâncias intermolares,
interpremolares e intercaninos superiores e inferiores eram menores no grupo
experimental do que no grupo controle. Os valores obtidos para a
sobremordida e a sobressaliência foram significantemente maiores no grupo
experimental, verificando-se que 74% apresentavam maloclusão de Classe II.
Os autores concluíram que os efeitos da respiração bucal repercutiram nas
dimensões dos arcos maxilares, os quais se mostraram contraídos. O aumento
da sobressaliência no grupo experimental foi observado com a protrusão
dentária anterosuperior, comumente verificada em respiradores bucais, assim
como a sobremordida.
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Mc Namara Jr., em 1981, advogou que a obstrução nasal exerce
influência direta na direção de crescimento e configuração das estruturas
craniofaciais individuais, evidenciando uma relação entre forma e função.
Todavia, ressaltou que os respiradores bucais não apresentam um tipo
específico de morfologia craniofacial, mas sim uma variedade de configurações
esqueléticas e dentárias que seriam, presumivelmente, o resultado secundário
das adaptações neuromusculares requeridas para a manutenção de uma
função respiratória adequada. Deste modo, “faces adenoideanas” e rotação do
plano mandibular são características frequentemente observadas em
indivíduos com obstrução respiratória, mas não são as únicas.
Com o objetivo de verificar a associação entre a respiração bucal e o
desenvolvimento dentofacial, Bresolin et al., em 1983, avaliaram 45 norte-
americanos leucodermas de ambos os gêneros, com idade entre seis a 12
anos. Desses, 30 eram respiradores bucais crônicos alérgicos e 15
respiradores nasais não alérgicos. Cada jovem foi submetido a um exame
intrabucal e a uma análise radiográfica cefalométrica. Por meio da avaliação
dos resultados, os autores observaram que a altura do palato e a
sobressaliência eram significantemente maiores nos respiradores bucais. As
médias para as larguras intermolares superiores revelaram-se bem mais
estreitas no grupo dos respiradores bucais (47,8mm), em relação aos
respiradores nasais (50,6mm), muito embora as larguras intermolares inferiores
não tenham sido afetadas no mesmo grau (43,5mm nos respiradores bucais e
44,8mm nos respiradores nasais). A largura intermolares mais estreita no arco
superior dos respiradores bucais estava associada a sete casos com mordidas
cruzadas posteriores, sendo quatro unilaterais e três bilaterais. Nenhum dos
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respiradores nasais apresentou mordida cruzada posterior. Essa diferença na
prevalência das mordidas cruzadas foi estatisticamente significante. Além
dessas características, outras apresentadas pelos respiradores bucais foram:
face alongada, língua com posicionamento abaixado, vestibuloversão dos
incisivos superiores, boca aberta e retrusão mandibular associada com relação
Classe II de Angle.
Corruccini, Flander e Kaul, em 1985, avaliaram escolares de uma área
rural (Punjab) e urbana (Chandigarh) da Índia, buscando identificar a
prevalência de respiradores bucais crônicos, suas chaves de oclusão e
comparar esses aspectos à população geral de cada região. O diagnóstico de
problemas respiratórios indicativos de respiração bucal crônica foi baseado em
queixas ou histórico de dificuldade de respiração nasal, em entrevistas e
exames clínicos. Por meio do exame intrabucal avaliaram a sobremordida,
sobressaliência, classificação de Angle, discrepância de modelos
(apinhamento) e mordida cruzada posterior. Estes cinco fatores e a extensão
dos desvios em relação aos limites de normalidade foram usados para
computar o índice de maloclusão (TPI). Foram examinados 315 jovens, sendo
188 da área rural e 127 da área urbana. A respiração bucal foi diagnosticada
em 18 jovens da área rural (9,6%) e em 27 (21,3%) da urbana, demonstrando
uma diferença significativa entre elas (p<0,002). As diferenças oclusais entre
estas duas populações também foi grande, sendo mais deficientes no grupo
urbano. Em comparação às demais características, a mordida cruzada
posterior exibiu a maior discrepância entre esses dois grupos, em relação aos
demais fatores e mostrou-se a única condição oclusal correlacionada com a
respiração bucal crônica.
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Em 1986, Linder-Aronson, Woodside e Lundström afirmaram que o
modo respiratório é um fator importante no estabelecimento da postura
mandibular, e esta, por sua vez, também influencia na direção do seu
crescimento. Os pesquisadores propuseram-se a testar esta hipótese em 38
crianças suecas, com sete a 12 anos de idade, com história prévia de
obstrução nasofaringeana e submetidas ao procedimento de adenoidectomia
há pelo menos cinco anos. Essas crianças foram comparadas com outras 37
de um grupo controle com mesma idade e respiração normal. Após comparar a
direção do crescimento mandibular em radiografias cefalométricas seriadas nos
dois grupos, o estudo demonstrou que posteriormente à modificação do modo
respiratório, as meninas que sofreram adenoidectomia exibiram um
crescimento mandibular significantemente mais horizontal do que as do grupo
controle, durante o período total de crescimento. Contudo, nos meninos essa
alteração não foi significativa.
Melsen et al., em 1987, objetivando demonstrar a relação entre o modo
respiratório e os diversos tipos de maloclusão, incluindo as discrepâncias
transversais, realizaram um estudo comparativo com 824 jovens, sendo 424 do
gênero masculino e 400 do feminino, com 13 a 14 anos de idade, em uma
escola na cidade de Trento, Itália. Após avaliações clínicas e por meio de
questionários, os jovens foram classificados de acordo com o tipo de
respiração, em nasais (86,6%), predominantemente bucais (5,5%) e
indeterminados (7,7%). Em comparação aos respiradores nasais, os bucais
revelaram uma maior frequência de disto-oclusão, mordida aberta, mordida
cruzada e apinhamento dentário. Especificamente com relação às mordidas
cruzadas posteriores, a prevalência alcançou 33% nos respiradores bucais,
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enquanto que nos nasais atingiu apenas 14%. Os autores concluíram que as
síndromes respiratórias obstrutivas, conduzindo ao padrão respiratório bucal,
podem influenciar significativamente na relação transversal entre os arcos
dentários, resultando no desenvolvimento de mordidas cruzadas posteriores.
Cheng et al., em 1988, realizaram uma pesquisa com o intuito de
elucidar a relação entre forma e função associadas com o comprometimento
respiratório e as atividades neuromusculares. Com este propósito,
selecionaram uma amostra composta por 41 pacientes do gênero masculino e
30 do feminino, na faixa etária entre 3,8 a 25,8 anos, com uma média de 11,1
anos de idade, pertencentes aos arquivos da Clínica de Ortodontia da
Universidade Case Western Reserve, em Cleveland (Ohio), juntamente com os
registros provenientes de quatro clínicas particulares. Foram analisados os
dados obtidos por um otorrinolaringologista, em associação ao estudo das
radiografias cefalométricas laterais e dos modelos de gesso. Uma amostra
controle, sem histórico de quaisquer alterações respiratórias, também foi
selecionada da mesma universidade, apresentando número e idade
compatíveis ao grupo experimental. Nos pacientes com comprometimento
respiratório, os autores constataram uma redução significativa do espaço aéreo
nasofaringeano, aprofundamento e atresia do palato duro, juntamente com
dimensões craniofaciais verticalmente maiores (AFAI aumentada) e
transversalmente menores (redução na distância intermolares superiores e
mordidas cruzadas posteriores severas), em conjunto com apinhamento
anterossuperior e anteroinferior mais acentuados do que no grupo controle.
Além disso, no grupo com comprometimento respiratório, o arco mandibular
mostrou-se mais largo quando comparado ao maxilar. A discrepância
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significativa entre os dois grupos da amostra evidenciou os efeitos do
comprometimento respiratório ou respiração bucal, no desenvolvimento
craniofacial.
Behlfelt at al., em 1989, realizaram um estudo com o propósito de
verificar a existência ou não de alterações nas dentições de crianças com ou
sem tonsilas palatinas aumentadas. A amostra composta por 73 crianças (33
meninos e 40 meninas) com tonsilas hipertróficas e média de idade de 10,1
anos foi comparada a um grupo controle formado pelo mesmo número de
meninos e meninas e mesma faixa etária. Todas as crianças foram submetidas
a exames clínicos, radiográficos (radiografia cefalométrica e PA) e moldagens
para confecção de modelos de estudo ortodônticos. As demais informações
foram coletadas durante a anamnese, constando de questões respondidas
pelos pais ou responsáveis pelas crianças. As médias e os desvios-padrão de
50 variáveis foram analisados e calculados. As relações entre as variáveis
foram estudadas por meio de uma análise de correlação simples e análise de
regressão múltipla. Ao avaliar os resultados, os autores observaram que,
quando comparada ao grupo controle, a amostra com hipertrofia de tonsilas
apresentava: 1) incisivos superiores mais protruídos e inferiores mais
inclinados para lingual, 2) maior sobressaliência, 3) menor sobremordida, 4)
menor comprimento do arco superior e largura entre os primeiros molares
permanentes, 5) menor comprimento do arco inferior, porém sem diferença
significativa com relação à largura entre os primeiros molares inferiores. Uma
grande diferença foi observada quanto à prevalência da mordida cruzada
posterior entre o grupo de estudo (45,8%) e o grupo controle (6,9%),
demonstrando que crianças com tonsilas hipertróficas apresentam uma grande
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tendência para o desenvolvimento de mordidas cruzadas posteriores, quando
comparadas ao grupo controle.
Marchesan (1993) argumentou que a respiração bucal é apontada como
responsável por alterações funcionais, do crescimento ósseo e da oclusão e,
portanto, se não houver equilíbrio adequado da cabeça sobre o tronco, poderá
haver estimulação incorreta das bases ósseas. Além disso, a posição da língua
poderá variar para frente ou para trás, dependendo da posição do pescoço, e
assim predispor ao crescimento incorreto.
Segundo Oulis et al. (1994), o aumento de volume da tonsila faríngea
dificulta a respiração nasal devido à obstrução parcial do espaço nasofaríngeo.
Como resultado da obstrução nasal, outras patologias podem se desenvolver,
tais como a rinite, sinusite e otite. Com a elevação da resistência do fluxo aéreo
nasal, as crianças são obrigadas a buscar uma respiração bucal.
Demonstrando interesse pelo tema, e com o objetivo de investigar a
prevalência da mordida cruzada posterior e hábitos bucais em pacientes com
hipertrofia das tonsilas palatinas e faríngea, os autores avaliaram 120 crianças
leucodermas (78 meninos e 42 meninas), com três a oito anos de idade e que
foram atendidas no Hospital Infantil Santa Sophia, em Atenas, Grécia. Durante
a avaliação do trato respiratório superior e da oclusão, os pais foram
questionados com relação ao histórico de hábitos e presença de respiração
bucal. As crianças foram divididas em dois grupos de acordo com a idade,
sendo o grupo 1 referente à faixa etária dos 3 aos 5 anos, enquanto que o
grupo 2 englobou a faixa dos 5 aos 8 anos. Todas as crianças foram
submetidas à radiografia cefalométrica lateral para determinar o grau de
obstrução da nasofaringe pela tonsila faríngea e fotografias para determinar o
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grau de obstrução pelas tonsilas palatinas. Crianças com grau 1 apresentavam
¼ da nasofaringe obstruída, grau 2 entre 1/4 e 2/4, grau 3 entre 2/4 e 3/4 , e
grau 4, mais do que 3/4 do espaço obstruído pela tonsila faríngea ou pelas
tonsilas palatinas. No total de crianças, 46,7% apresentou mordida cruzada
posterior e 89% exibiram cruzamento dos primeiros molares permanentes. O
número de crianças com mordida cruzada posterior na dentição decídua foi
similar ao das crianças na dentadura mista. Verificou-se que quanto maior o
grau de obstrução da nasofaringe, maior o número de crianças com mordida
cruzada posterior. Crianças com obstrução de grau 4 apresentaram a maior
prevalência de mordida cruzada posterior (70% e 74%, respectivamente, para a
tonsila faríngea e para as tonsilas palatinas). Análises estatísticas mostraram
que crianças com graus 3 e 4 de obstrução apresentaram um número
significativamente maior de mordidas cruzadas quando comparadas às
crianças com graus 1 e 2. A incidência dos hábitos bucais mostrou-se baixa
nos pacientes com mordida cruzada posterior e não demonstrou associação
com a severidade da obstrução aérea.
Di Francesco (1999) observou que a respiração bucal não deveria ser
considerada uma alteração fisiológica e sim uma condição patológica, pois a
cavidade nasal oferece a primeira barreira imunológica de proteção contra
agentes infecciosos. Salientou também que diversos fatores etiológicos podem
predispor sua obstrução, incluindo: rinite alérgica, atresia da maxila, hipertrofia
da tonsila faríngea (adenóide), infecções repetitivas das vias aéreas
superiores, palato ogival, desvio de septo, hipertrofia das estruturas dos
cornetos nasais, traumatismos faciais, pólipos nasais, abscessos e tumores
nasais, retroposicionamento da língua, iatrogenias pós-cirúrgicas e/ou
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medicamentosas, assim como rinites vasomotoras ou atróficas. Portanto, a
variedade de fatores etiológicos que podem conduzir à respiração bucal deve
ser considerada durante o diagnóstico diferencial, ou seja, durante a análise
das diversas condições que predispõem ao desenvolvimento da respiração
bucal.
Buscando comparar a morfologia craniofacial e as características dos
arcos dentários de crianças portadoras de obstrução respiratória com aquelas
exibidas por crianças sem quaisquer sintomas de obstrução, Lofstrand-
Tidestrom et al. (1999) selecionaram uma amostra inicial de 644 crianças com
quatro anos de idade, na cidade de Enkoping, Suécia. Aos responsáveis pelas
crianças foi enviado um questionário por e-mail buscando obter informações
acerca de hábitos e irregularidades respiratórias. Com base nas respostas
obtidas nesta primeira etapa, um “grupo com ronco” foi selecionado, incluindo
48 crianças que roncavam todas as noites e/ou exibiam episódios de paradas
respiratórias e ronco. Adicionalmente, estas crianças foram examinadas por um
ortodontista e submetidas a exames mais apurados do nariz, ouvido e
garganta, juntamente com um exame para o monitoramento do sono. Os 28
casos que foram diagnosticados com alguma obstrução respiratória foram
alocados no “grupo com obstrução”, posteriormente avaliados
cefalometricamente mediante o traçado de Björk e também pela análise dos
modelos de estudo. Os resultados das análises estatísticas não revelaram
nenhuma diferença significativa na porcentagem de crianças com hábitos de
sucção prolongados entre os grupos “com ronco” e “com obstrução”. Com
relação às características cefalométricas, o “grupo com obstrução” apresentou
menores ângulos da base do crânio (NSAr e NSBa) e maiores ângulos faciais
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(STGo/NGn), uma vez que a altura facial posterior total (STGo) apresentava-se
menor do que a altura facial anterior total (NGn). Nas análises dos modelos de
gesso, por sua vez, foram observadas diversas diferenças entre os dois
grupos, observando-se menor largura maxilar na distância entre os caninos
decíduos e os primeiros e segundos molares decíduos, menor comprimento do
arco dentário inferior e maior profundidade do palato, assim como maior
prevalência de mordida cruzada posterior no “grupo com obstrução”.
A herança genética e a presença da respiração bucal crônica são
fatores importantes que influenciam sobremaneira o crescimento craniofacial. O
crescimento facial é determinado por vários fatores. Um deles,
indiscutivelmente, é a herança genética, e um outro também bastante
importante é a presença da respiração bucal crônica. Montonaga, Berti e
Anselmo-Lima, em 2000, por meio de seus estudos, buscaram avaliar
clinicamente as causas da respiração bucal crônica e as possíveis alterações
no complexo craniodentofacial em 104 crianças, com três a dez anos de idade,
as quais demonstravam histórico de queixas clínicas de respiração bucal
crônica e previamente encaminhadas à Clínica de Fonoaudiologia da UNESP -
Campus de Marília. Os resultados obtidos por exames clínicos e radiográficos
demonstraram que as causas mais frequentes da respiração bucal foram:
associação de patologias (37,5%), rinite alérgica (32,69%), hipertrofia da
tonsila faríngea (11,54%), hábitos (7,69%), hipertrofia conjunta das tonsilas
palatinas e faríngea (6,73%) e hipertrofia das tonsilas palatinas (3,85%). Na
amostra estudada, as principais alterações craniofaciais observadas foram:
boca entreaberta em repouso, palato ogival, face estreita com predomínio de
crescimento vertical, mandíbula com rotação inferior e maloclusão dentária
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(mordida cruzada posterior e/ou mordida aberta). Além disso, a grande maioria
manifestou mastigação e deglutição alteradas. Deste modo, concluiu-se que
crianças com obstrução nasal e respiração bucal crônica apresentam diversas
alterações no complexo craniofacial.
A alteração do padrão respiratório conduzindo à aquisição da respiração
bucal de suplência é uma adaptação funcional que acarreta modificações não
somente nos órgãos e aparelhos diretamente envolvidos, mas também na
dinâmica corporal como um todo. Com a finalidade de analisar a postura
corporal de crianças respiradoras bucais, Krakauer e Guilherme (2000)
avaliaram 150 fotos de crianças respiradoras bucais e 90 fotos de respiradoras
nasais, todas com idade entre cinco e dez anos, nas posições frontal, sagital e
dorsal. Para constituição dos grupos, foram reunidas 50 crianças para o Grupo
Respirador Bucal (GRB) e 30 crianças para o Grupo Controle (GC), sendo
estas da mesma faixa etária e mesmo padrão socioeconômico. Para garantir
que as crianças do estudo não apresentassem alterações posturais
decorrentes de outras etiologias que não a respiração bucal foram excluídos
dos grupos amostrais (GRB e GC) todas as crianças com alterações auditivas,
visuais, neurológicas e/ou ortopédicas, pelo fato de que estas alterações, por si
só, poderiam gerar alterações posturais. Os autores observaram, por meio dos
resultados e da análise das fotos, que as crianças com respiração bucal
mudam a postura da cabeça, provavelmente para adaptar a angulação da
faringe visando facilitar a entrada de ar pela boca, na tentativa de obter um
melhor fluxo aéreo superior. A mudança do eixo da cabeça altera também a
posição de repouso mandibular, os contatos oclusais, assim como a inclinação
dos planos ótico e bipupilar. A estas mudanças podem se seguir movimentos
20
20
adaptativos do corpo em busca de uma postura mais confortável e de
equilíbrio. Entende-se, desse modo, que a respiração bucal compromete toda a
fisiologia respiratória, assim como o equilíbrio postural do corpo e da cabeça.
Sendo assim, os autores afirmaram que em uma criança com respiração nasal
ocorre naturalmente um alinhamento do eixo corporal ereto, nos três planos
(frontal, sagital e dorsal), e que este fenômeno fisiológico estaria comprometido
quando há necessidade de uma respiração bucal de suplência, demonstrando
que as crianças com respiração nasal apresentam uma maior harmonia
corporal do que as respiradoras bucais.
Com o objetivo de determinar a interdependência entre a severidade da
maloclusão e a quantidade de obstrução das vias aéreas superiores, Lopatiene
e Babarkas (2002) selecionaram 49 pacientes provenientes da clínica de
ortodontia da Universidade de Medicina de Kaunas, com 7 a 15 anos de idade,
de ambos os gêneros, com obstrução nasal, nunca submetidos a tratamentos
ortodônticos e/ou cirúrgicos e que nunca sofreram traumas faciais e/ou
dentários. Os métodos aplicados neste estudo foram entrevistas, exames
clínicos extra e intraorais, análise dos modelos de estudo e avaliação das
radiografias ortopantomográficas. Todos os pacientes foram examinados por
um otorrinolaringologista e a obstrução nasal foi confirmada por testes de
rinomanometria. Várias anomalias nas posições dentárias foram detectadas,
incluindo: 1) maior prevalência de apinhamento acima de 2mm nos dentes
superiores (38,8%) em relação aos inferiores (20,4%); 2) prevalência de 55,1%
para as maloclusões de Classe II; 3) prevalência geral de 24,5% para as
mordidas cruzadas posteriores, sendo 14,3% para os jovens apresentando
hipertrofia da tonsila faríngea com menor grau de obstrução, de 45,5% para
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21
os casos com grau médio de obstrução e de 50% para os jovens com maior
grau de obstrução; 4) prevalência de 37,5% para as mordidas cruzadas
posteriores em jovens com desvio de septo nasal e em 16,7% dos pacientes
com rinite crônica; 5) inexistência de casos de mordidas cruzadas posteriores
em pacientes saudáveis; 6) sobressaliência maior do que 6mm em 12,5% das
crianças sem problemas respiratórios, em 36,1% dos pacientes com graus
pequeno e médio de obstrução decorrente de hipertrofia da tonsila faríngea e
em 43,7% dos jovens com maior grau de obstrução. Os resultados obtidos
neste estudo apontaram que, com o aumento da resistência nasal, aumenta a
prevalência dos seguintes problemas ortodônticos: irregularidades na posição
dos dentes superiores, apinhamento maior do que 2mm, maloclusão de Classe
II, mordida cruzada nas regiões de pré-molares e molares, assim como
aumento da sobressaliência.
Vasconcelos e Gosling (2003) realizaram avaliações respiratórias e
ortodônticas em 60 pacientes com 5 a 13 anos de idade, em uma clínica
particular, registrando os resultados em fichas de avaliação funcional.
Constataram que 86,67% eram respiradores bucais na maior parte do tempo,
10% apresentavam respiração exclusivamente bucal, enquanto apenas 3,3%
responderam que não apresentavam respiração bucal, nem mesmo por hábito.
Observaram também 50 relatos de alterações do tipo rinite alérgica (83,33%),
16 relatos de bronquite (26,66%), 24 casos de sinusite (40%) e dois relatos de
ausência de problemas respiratórios (3,33%). As maloclusões constatadas nos
exames dos pacientes foram as seguintes: apinhamento dentário (40%);
mordida cruzada posterior (30%); Classe II (13,3%); mordida cruzada anterior
(6,6%); mordida aberta anterior (6,6%) e Classe III (3,5%). Em relação aos
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22
hábitos associados, observaram a presença de bruxismo e de onicofagia em
43,3% das crianças e sucção digital em apenas 3,3%. Portanto, de acordo com
os resultados obtidos, concluíram que as alterações no padrão respiratório
influenciam muito o desenvolvimento dos arcos dentários. Consequentemente,
os pacientes respiradores bucais podem sofrer alterações no crescimento e
desenvolvimento ósseo, predispondo ao surgimento de diversos tipos de
maloclusões dentárias, sendo que o conjunto das alterações respiratórias e
ortodônticas repercutem no desenvolvimento geral do paciente, que deveria ser
tratado em tempo hábil por uma equipe multidisciplinar.
Falcão, Grinfeld, Grinfeld e Melo, em 2003, objetivando verificar a
relação entre respiração bucal e as possíveis alterações que dela podem advir,
estudaram uma amostra de 43 crianças com 8 a 14 anos de idade, sendo 22
do gênero masculino e 21 do feminino, sendo que 27 eram respiradoras
nasobucais e 16 buconasais. As crianças foram avaliadas quanto à respiração,
presença de hábitos, características faciais, exame intrabucal, avaliação
postural estática e avaliação da musculatura. Com base neste estudo, os
autores observaram que a respiração mista, de alguma forma, afeta o padrão
de equilíbrio corporal. Para a maioria dos escolares, constataram registros de
face alongada, cabeça inclinada e anteriorizada, ombros assimétricos,
encurtamento dos escalenos e peitorais menores (42,1%) e alterações dos
arcos dentários (39,5%). As principais maloclusões verificadas foram, em
ordem decrescente: mordida aberta anterior (18,6%), mordida cruzada
posterior (14,0%), prognatismo maxilar (9,3%), mordida cruzada anterior (4,7%)
e prognatismo mandibular (2,3%). Assim sendo, pode-se sugerir que a
respiração tem um papel fundamental na postura, uma vez que os músculos
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respiratórios estão ligados à coluna e às costelas. Contudo, o indivíduo não
necessita ser portador de todos os sinais e sintomas que padronizam a
síndrome do respirador bucal para que possa ocorrer o desequilíbrio
osteomuscular e dentário.
Emmerich et al., em 2004, ao realizarem uma pesquisa na cidade de
Vitória (ES), estimaram a prevalência das maloclusões e variáveis a elas
associadas, tais como hábitos deletérios (HD), alterações oronasofaringeanas
(AO), respiração bucal, deglutição e fonação atípicas, em crianças com três
anos de idade. A amostra abrangeu 291 crianças de ambos os gêneros,
matriculadas nos Centros de Educação Infantil do município. A pesquisa foi
dividida em duas etapas: na primeira, foi estabelecida a prevalência das
maloclusões, das variáveis oclusais, sobressaliência, sobremordida e mordida
cruzada, e das AO; na segunda etapa, realizaram-se entrevistas familiares,
procurando evidenciar os hábitos e costumes individuais relacionados com o
desenvolvimento de possíveis problemas oclusais. Nas crianças com
respiração bucal, a análise de regressão logística indicou maior razão de
chances (or) para o desenvolvimento de sobressaliência aumentada (or = 1,89;
IC: 1,56-2,03), mordida aberta anterior (or = 2,46; IC: 2-3,02) e mordida
cruzada posterior (or = 1,45; IC: 1,23-1,72). Além disso, estas mesmas
alterações oclusais também mostraram associações significantes com os
hábitos bucais deletérios e com a deglutição e fonação atípicas. Os
pesquisadores concluíram que a prevalência das maloclusões, na cidade de
Vitória, apresentou, para a idade de três anos, valor epidemiológico alto
(59,1%), evidenciando que ela tende a ser mais elevada em crianças com
alterações funcionais do sistema estomatognático.
24
24
Com o intuito de avaliar os efeitos da hipertrofia da tonsila faríngea
sobre a oclusão e a face, Berjis et al., em 2005, avaliaram 48 crianças, de
ambos os gêneros, com seis a doze anos de idade e exibindo hipertrofia da
tonsila faríngea, comparando-as a um grupo controle composto pelo mesmo
número de crianças, de ambos os gêneros e mesma faixa etária. Ambas as
amostras foram examinadas nas clínicas do departamento de
otorrinolaringologia da Universidade de Isfahan, Irã. Comparando-se os grupos
caso e controle, os resultados revelaram, respectivamente, as seguintes
prevalências: 1) respiração bucal - 91,7% e 35,4%; 2) gengivite - 35,4% e
4,2%; 3) sobressaliência - 45,45% e 18,18%; 4) sobremordida - 43,18% e
27,27%; 5) mordida cruzada posterior - 16,7% e 2,1%; 6) mordida aberta
anterior – 39,6% e 8,3% e) ausência de selamento labial - 79,2% e 29,2%. Em
todas as situações as diferenças foram estatisticamente significantes.
Em 2006, Menezes et al. propuseram-se a quantificar a prevalência de
crianças com respiração bucal e analisar as principais alterações faciais
associadas. Realizaram um estudo transversal observacional com 150 crianças
de oito a dez anos de idade, na Escola Superior de Educação Física da
Universidade de Pernambuco (ESEF-UPE). Os dados foram coletados
mediante exames clínicos e questionários. Para o diagnóstico da respiração
foram feitos dois testes, sendo que no primeiro observavam a condensação de
vapor d’água respiratório em um espelho de dupla face, enquanto que no
segundo teste avaliaram a capacidade de permanência de água na boca,
mantendo os lábios em contato pelo tempo de três minutos. A prevalência de
respiradores bucais foi de 53,3%, ao passo que as alterações faciais
observadas neste grupo, em relação aos respiradores nasais, foram: selamento
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labial inadequado (58,8% vs. 5,7%), olhos caídos (40% vs. 1,4%), lábios
hipotônicos (23,8% vs. zero) e olheiras (97,5% vs. 77,1%). Concluiu-se que a
prevalência de respiradores bucais foi bastante elevada nesse extrato
populacional, porém sem diferenças estatísticas quanto ao gênero e à faixa
etária. Todavia, foram evidenciadas diferenças significantes entre as
características físicas e o padrão de respiração.
Cattoni et al., em 2007, propuseram-se a analisar algumas
características posturais e morfológicas do sistema estomatognático de
crianças respiradoras bucais, no que tange aos seguintes aspectos:
relacionamentos oclusais, posição habitual dos lábios e da língua, existência
de selamento labial e hiperfunção do músculo mentoniano para sua obtenção,
dentre outros. Para tanto, avaliaram 100 crianças respiradoras bucais, na faixa
etária entre sete e onze anos, com uma média de oito anos de idade. Destas,
51 crianças pertenciam ao gênero masculino (51%) e 49 ao gênero feminino
(49%). Os critérios para inclusão na amostra foram: leucodermas, diagnóstico
otorrinolaringológico de respiração bucal, alteração funcional da respiração, na
fase da dentição mista e com a erupção completa dos quatro primeiros molares
permanentes. Por sua vez, os critérios de exclusão foram: histórico de
tratamento fonoaudiólogo prévio e/ou atual; histórico de cirurgia facial e/ou
faríngea; histórico de síndrome e/ou doença neurológica e/ou úvula bífida;
malformações craniofaciais; histórico de disfunções das articulações
temporomandibulares, histórico de tratamentos ortodônticos, ortopédico faciais
e/ou craniomandibulares, prévios ou atuais. Após as primeiras etapas, com
base nas avaliações otorrinolaringológicas e fonoaudiológicas, as crianças
foram classificadas de acordo com as características observadas, tais como:
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lábios entreabertos, presentes em 67% das crianças avaliadas; hiperfunção do
músculo mentoniano, como uma compensação da hipofunção do lábio inferior
que apresentou-se evertido e flácido; hipofunção do músculo orbicular da boca;
alteração na conformação do palato duro (64%) e alterações na oclusão (88%),
sendo que estas últimas representaram o único aspecto analisado em que
houve diferença estatisticamente significante em função da idade, verificando-
se aumento da prevalência a partir dos oito anos. Por outro lado, as demais
características não se modificaram com a idade. Desse modo, concluíram que
a maioria das características posturais e morfológicas do sistema
estomatognático estudadas nas crianças respiradoras bucais não
apresentaram alterações significantes nas suas prevalências com o avançar da
idade.
De acordo com Albuquerque Junior et al., é correta a afirmativa da
existência de relação entre certos hábitos bucais, tipo de respiração e
maloclusão dentária. Os efeitos dos hábitos de sucção não nutritivos
prolongados, assim como os da respiração bucal ou mista, sobre as relações
transversas dos arcos dentários, evidenciam uma alta prevalência de mordidas
cruzadas posteriores. Estes pesquisadores, em 2007, realizaram um estudo
transversal correlacionando os hábitos bucais, incluindo a respiração bucal,
com variadas maloclusões. A amostra abrangeu 130 jovens, sendo 56 (43%)
do gênero masculino e 74 (57%) do feminino, com quatro a 13 anos de idade,
os quais estavam em atendimento no curso de Odontologia da UNIFOR, em
Fortaleza (CE). O exame de cada jovem foi realizado mediante inspeção visual
e entrevista com o paciente e seu responsável, observando-se que nos
portadores de maloclusão e hábitos bucais deletérios, os mais referidos foram
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onicofagia (24%), seguindo-se a sucção de chupeta (21%) e respiração bucal
(20%). No mesmo grupo, as maloclusões mais prevalentes foram mordida
cruzada posterior (37%) e mordida aberta anterior (35%).
Góis et al. (2008) investigaram a associação entre hábitos de sucção de
dedo e chupeta, respiração bucal e tamanho da tonsila faríngea, com o
desenvolvimento de maloclusões na dentição decídua. O estudo envolveu um
grupo caso, contendo 150 crianças com três a seis anos de idade, com pelo
menos um dos seguintes fatores: mordida aberta anterior, mordida cruzada
posterior ou sobressaliência maior que 3mm. Por sua vez, o grupo controle
incluiu 150 crianças na mesma faixa etária, porém sem maloclusões. A
pesquisa foi realizada em escolas públicas e privadas em Juiz de Fora (MG),
alicerçada em questionários, exames clínicos e radiografias cefalométricas
laterais. Os resultados demonstraram que crianças com hábitos de sucção não
nutritivos, incluindo o de chupeta, apresentam uma razão de chances
aproximadamente seis vezes maior de exibir maloclusões, quando comparadas
às crianças sem hábitos. Por sua vez, as crianças respiradoras bucais
demonstraram uma razão de chances 10,9 vezes maior de apresentar
maloclusões, em comparação às respiradoras nasais (p<0,001). A mordida
cruzada posterior esteve presente em 54 crianças do grupo caso e a mordida
aberta em 87. Sendo assim, a presença de hábitos de sucção não nutritivos,
principalmente o de chupeta, e o padrão de respiração bucal mostraram-se
diretamente associados com a presença de maloclusões.
Segundo Oliveira et al. (2008), a falta de compressão da língua no
palato influencia o desenvolvimento ósseo e muscular do sistema
estomatognático, tornando o palato duro ogival enquanto o arco dentário
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28
superior tende a deslocar-se para frente e para a medial, provocando disto-
oclusão e mordida cruzada posterior. Objetivando testar a hipótese da relação
causal entre o comprometimento respiratório e as alterações oclusais e
funcionais, os pesquisadores compararam dois grupos de crianças atendidas
nas Clínicas Pediátrica e Odontopediátrica do Hospital Universitário Cassiano
Antônio Moraes, em Vitória (ES). No grupo caso, foram avaliadas 33 crianças
entre três a seis anos de idade, com história clínica de atopia e/ou asma,
confirmada pelo médico alergista, porém nunca tratadas ortodonticamente e
sem histórico de hábitos deletérios após os três anos de idade. O grupo caso,
anteriormente descrito, foi comparado a um grupo controle, composto por 49
crianças na mesma faixa etária, sem asma, sem histórico de tratamento
ortodôntico e também sem respiração bucal. Uma grande diferença pôde ser
notada entre os grupos caso e controle para a variável mordida cruzada
posterior, estando presente em oito crianças (24,24%) pertencentes ao grupo
caso e em quatro (8,16%) do grupo controle. Os resultados obtidos indicaram
que as doenças alérgicas respiratórias influenciam na tendência ao
desenvolvimento de alterações nos padrões craniofaciais e oclusais.
Abreu et al., em 2008, realizaram um estudo para determinar a
prevalência de crianças respiradoras bucais com idade entre três e nove anos,
residentes na região urbana da cidade de Abaeté (MG). A amostra foi
composta por 370 crianças selecionadas de forma aleatória, sendo 193 do
gênero masculino e 177 do feminino, com média de idade de 5,9 anos
(dp=1,9). Deste grupo, foram excluídas crianças portadoras de cardiopatias,
pneumonias ou outras comorbidades graves que pudessem interferir nos
resultados da pesquisa. Após a aplicação de questionários e a realização de
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29
exames clínicos, diagnosticaram 204 casos de respiração bucal,
correspondendo a 55% da amostra. A prevalência de RB foi elevada neste
estudo, porém sem associação estatística entre os gêneros, condição
socioeconômica ou faixa etária.
De acordo com Feres et al. (2009), a literatura não é uniforme ao definir
o verdadeiro papel desempenhado pela respiração bucal sobre algumas
características oclusais, tais como o tipo específico de maloclusão apresentado
por estes pacientes, ou o grau de estreitamento maxilar que pode ser atribuído
ao padrão respiratório deletério. Diante destes aspectos, desenvolveram um
estudo com o objetivo de comparar as dimensões do palato e as características
oclusais de crianças respiradoras bucais e nasais na faixa etária de seis a dez
anos, selecionadas mediante exames otorrinolaringológicos. Estes últimos
incluíram exames clínicos, exames físicos por meio de oroscopia, rinoscopia
anterior, otoscopia e avaliação adenoideana. A amostra selecionada foi então
dividida em dois grupos, de acordo com o tipo de respiração diagnosticada pelo
exame otorrinolaringológico (respiração bucal ou nasal). Posteriormente, foi
realizada uma avaliação ortodôntica que constou de anamnese, exame clínico,
moldagem dos arcos para confecção dos modelos de estudo, registro em cera
da mordida em relação cêntrica (RC) e recorte dos modelos nesta posição. As
crianças submetidas a tratamento ortodôntico prévio ou intervenções cirúrgicas
no complexo nasorrespiratório foram rejeitadas para composição da amostra.
Foram então obtidos 60 modelos de estudo de crianças de ambos os gêneros,
sendo 30 respiradores bucais e 30 respiradores nasais. Os seguintes pontos
de referência e medidas foram utilizados: distância intermolares (DIM),
distância intercaninos (DIC), profundidade do palato (PP), e classificação
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segundo Angle (Classes I, II e III). Observaram ainda, com os modelos em RC,
a presença ou ausência de mordida cruzada, seja uni ou bilateral. A DIM
apresentou-se significativamente menor no grupo formado por respiradores
bucais, enquanto que para a PP este mesmo grupo obteve valor
significativamente maior em relação aos respiradores nasais. Não houve
diferenças significantes entre os grupos em relação à classificação proposta
por Angle e em relação à DIC. A presença de mordida cruzada posterior foi
observada na maioria dos jovens dos dois grupos estudados, sendo mais
frequente nos respiradores bucais (70%) do que nos respiradores nasais
(53,3%). Muito embora esta diferença não tenha sido estatisticamente
significante pelo teste do qui-quadrado (p=0,184), os autores afirmam que os
resultados desta pesquisa quanto à presença ou ausência de mordida cruzada
podem ter sofrido influência da idade relativamente precoce da amostra, já que
a prevalência deste tipo de maloclusão, sob a influência dos fatores etiológicos
associados a ela, tende a aumentar com o passar da idade. O fato dos
respiradores bucais apresentarem estreitamento maxilar maior que os
respiradores nasais (menor DIM) pode ser indicativo de uma tendência à
formação de mordida cruzada posterior, ou mesmo um processo em
andamento que poderia, eventualmente, se desenvolver em uma maloclusão
deste tipo com o passar da idade.
Pirila-Parkkinen et al. (2009), realizaram um estudo com o objetivo de
examinar as influências das desordens respiratórias noturnas, como a apnéia
obstrutiva do sono (AOS) e o ronco, no desenvolvimento dos arcos dentários.
Com este propósito, foram avaliadas as dentições de 138 crianças com
sintomas de ronco e AOS, no Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital
31
31
Universitário de Oulu, Finlândia. Foram excluídas da amostra as crianças com
anomalias das vias aéreas superiores, infecções respiratórias crônicas, asma
ou alergias, crianças previamente submetidas a tratamento ortodôntico ou que
apresentassem perdas dentárias. Com base em exames por polissonografia,
41 pacientes de ambos os gêneros e idade média de 7,2 anos foram
diagnosticados com AOS, enquanto que outros 41 pacientes com gênero e
idade semelhantes foram diagnosticados com ronco, porém sem AOS. Os
demais casos foram excluídos da amostra. Para compor o grupo controle,
foram selecionadas 41 crianças com média de idade de 7,2 anos, sem histórico
de ronco e alterações respiratórias, sem episódios de apnéia e nunca
submetidas a tratamento ortodôntico. Os grupos de crianças com AOS e ronco
foram examinados clinicamente para a determinação do tamanho das tonsilas
e classificadas numa escala de 1 a 4. Adicionalmente, por meio dos exames
intrabucais e dos modelos dos arcos dentários, foram mensurados o
comprimento e a largura dos arcos maxilar e mandibular, a classificação da
oclusão segundo Angle, assim como a sobremordida, sobressaliência,
apinhamentos, mordida cruzada posterior e mordida aberta anterior. A mordida
cruzada posterior era considerada quando incluía molares e caninos ,decíduos
ou permanentes, e pré-molares. Alicerçados pelas análises estatísticas, os
autores observaram hipertrofia da tonsila faríngea (graus 3 ou 4) em 92% dos
pacientes com AOS e em 76% daqueles com ronco. A sobressaliência foi maior
no grupo com AOS e no grupo ronco, em relação ao grupo controle. A
sobremordida, por sua vez, foi significantemente reduzida no grupo AOS
quando comparado ao grupo controle. A largura do arco maxilar foi
significantemente menor nos grupos AOS e ronco, quando comparados ao
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32
grupo controle. A largura intercaninos superiores foi menor no grupo AOS e
ronco e a largura intermolares decíduos ou permanentes foi menor no grupo
AOS, quando comparado ao grupo controle. O número de crianças com
mordida aberta anterior e maloclusão de Classe II de Angle foi
significantemente maior no grupo AOS (17,1% e 29,3%) e no grupo ronco
(12,2% e 36,6%), quando comparados ao grupo controle (0% e 4,9%). Uma
tendência ao apinhamento nos arcos superior e inferior foi observada no grupo
AOS quando comparado ao controle. A mordida cruzada posterior foi mais
prevalente no grupo AOS (12,2%) e no grupo ronco (12,2%), quando em
relação ao grupo controle (2,4%). De acordo com os resultados desta
pesquisa, os autores concluíram que as crianças diagnosticadas com AOS
apresentam o arco dentário superior mais estreito, sobressaliência aumentada
e sobremordida diminuída, em relação às crianças do grupo controle. As
dimensões do arco superior no grupo do ronco tendem a estar entre os valores
encontrados para o grupo AOS e para o grupo controle, não havendo porém
uma discrepância significativa entre os grupos AOS e ronco.
Devido à escassez de pesquisas relatando a prevalência de
respiradores bucais, Felcar et al. (2010) objetivaram quantificar este aspecto
em crianças de uma escola de ensino fundamental da cidade de Londrina (PR).
Aos pais ou responsáveis dos escolares com seis a onze anos de idade,
matriculadas nas primeiras às quartas séries, foram aplicados 496
questionários contendo questões acerca de hábitos, sono, comportamento,
alimentação, cuidados pessoais e respiração. A taxa de devolução dos
questionários foi de 84,5%. Para comparar as variáveis entre respiradores
bucais e nasais, foi utilizado o teste de Mann-Whitney e qui-quadrado. A
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33
prevalência de respiração bucal nessa população foi de 56,8%. A mediana da
idade entre os respiradores bucais (RB) foi de sete anos de idade (6-9) e entre
os respiradores nasais (RN) foi de oito anos (6-9) (p<0,001). Dos RB, 114
(49,1%) eram do gênero masculino e 118 (50,9%), do feminino. Por sua vez,
entre os RN, 77 (43,8%) eram do gênero masculino e 99 (56,3%), do feminino
(p=0,280).
De acordo com Berwig et al. (2010), as alterações do sistema
estomatognático podem se manifestar das mais variadas formas. Assim, com o
intuito de aprofundar o estudo deste tema, propuseram-se a investigar a
ocorrência de alterações no modo respiratório, maloclusões e distúrbios
articulatórios, bem como a relação entre estes aspectos, em crianças
matriculadas no ensino fundamental de duas escolas públicas da cidade de
Santa Maria, Rio Grande do Sul (RS). As crianças foram submetidas a
avaliações fonoaudiológicas e odontológicas, realizadas por uma
fonoaudióloga e uma cirurgiã-dentista, respectivamente. A partir das avaliações
realizadas em 308 crianças, de ambos os gêneros, foram selecionadas 235,
por meio dos critérios de inclusão e exclusão. Foram incluídas na pesquisa
aquelas que estavam na faixa etária entre seis e onze anos de idade e
excluídas aquelas que apresentavam algum sinal evidente de
comprometimento neurológico, que haviam realizado tratamentos
fonoaudiológicos e/ou ortodônticos anteriormente, bem como aquelas que
estavam no período da dentição decídua. As avaliações fonoaudiológicas
restringiram-se à investigação do sistema estomatognático, enfatizando a
análise da posição habitual dos lábios e da língua, modo respiratório e
articulação da fala. Além disso, para corroborar a avaliação do modo
34
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respiratório, foi utilizado o “teste da água”, que oferece bons indícios para a
ausência de problemas respiratórios nos sujeitos que conseguem permanecer
por alguns instantes com água na boca e com os lábios fechados. O modo
respiratório era classificado como: a) nasal, quando havia uso predominante
das cavidades nasais; b) buconasal, quando era realizada ora pela cavidade
nasal e ora pela boca, sendo estas informações complementadas pela
capacidade da criança em manter o gole de água na boca durante três
minutos; c) bucal, quando havia uso predominantemente da boca,
complementando-se com a incapacidade da criança em manter o gole de água
na cavidade bucal durante três minutos. Por meio das avaliações odontológicas
foram analisadas as condições oclusais, incluindo as anomalias
anteroposteriores, verticais e transversais. Os estudos apontaram 113
respiradores buconasais (48,09%) e 29 respiradores bucais (12,34%), com
frequente ocorrência de maloclusões das Classes I e II de Angle nas crianças
com alterações do modo respiratório. Naquelas com respiração buconasal a
mordida cruzada ocorreu em dez casos (8,85%), enquanto que nas
respiradoras bucais em seis casos (20,69%). A mordida cruzada foi mais
frequente nas crianças que apresentavam maloclusões de Classe I (45,84%).
Os resultados deste trabalho demonstraram que muitas alterações no sistema
estomatognático encontram-se associadas.
Ressaltando a importância dos conhecimentos sobre as influências que
a obstrução do espaço aéreo superior pode exercer no crescimento craniofacial
e no desenvolvimento da dentição, Nunes Jr. e Di Francesco, em 2010,
realizaram uma pesquisa com pacientes do Departamento de
Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
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Universidade de São Paulo. Para a avaliação dos sintomas da obstrução
respiratória foram avaliadas 114 crianças respiradoras bucais, de ambos os
gêneros, com três a 12 anos de idade, sem histórico de doenças neurológicas,
síndromes craniofaciais e que nunca foram submetidas a tratamento
ortodôntico ou cirurgia faríngea. O exame otorrinolaringológico incluiu avaliação
física e por nasofibroscopia, complementados com uma radiografia
cefalométrica lateral. O volume da tonsila faríngea foi quantificado pelos
aspectos radiográficos observados, de acordo com a porcentagem de
obstrução do espaço aéreo da nasofaringe, nas seguintes gradações: Grau 1 -
0 a 25% de obstrução; Grau 2 - 25 a 50%; Grau 3 - 50 a 75% e Grau 4 - 75 a
100% de obstrução. Os aumentos obstrutivos classificados como graus 3 ou 4,
de ambas as tonsilas, palatinas e faríngea, foram detectados em 64,9% da
amostra. O aumento isolado da tonsila faríngea foi constatado em 21,9%,
somente das tonsilas palatinas em 7,0% e das tonsilas não obstrutivas em
6,1%. Em todos os grupos os autores observaram uma alta prevalência de
mordidas cruzadas posteriores (36,8%, em média). No grupo com aumento
combinado das tonsilas palatinas e faríngea a maloclusão de Classe II foi mais
prevalente (43,2%), enquanto que no grupo com aumento isolado das tonsilas
palatinas, as maloclusões das Classes II e III foram prevalentes (37,5%).
Em crianças respiradoras bucais a língua toma uma posição mais
inferior e anterior no assoalho bucal, conduzindo a um distúrbio no equilíbrio
dinâmico entre as estruturas que agem sobre os dentes (língua, bochechas e
lábios). Deste modo, pouca pressão é exercida nas superfícies linguais dos
dentes superiores e cristas alveolares da maxila, enquanto que suas faces
36
36
vestibulares continuam a receber estímulos maiores provenientes dos lábios e
bochechas, predispondo ao surgimento de mordidas cruzadas posteriores.
Demonstrando interesse por este tema, Melink et al., em 2010,
correlacionaram mordidas cruzadas posteriores unilaterais com hábitos de
sucção não nutritivos, funções orofaciais e parâmetros otorrinolaringológicos,
na fase da dentadura decídua. Do Departamento de Periodontia da policlínica
dental de Kranj, Eslovênia, 30 crianças com mordida cruzada unilateral
posterior (13 meninos, 17 meninas, com média de idade de 5,5 anos) e 30
crianças sem mordida cruzada (17 meninos, 13 meninas, com média de idade
de 5,9 anos) foram selecionadas para participar desse estudo. Os dados foram
obtidos por meio de questionários, entrevistas, modelos de estudo e exames
clínicos. Entre as crianças com mordida cruzada posterior, 12 (43%)
apresentavam tonsilas palatinas e/ou faríngeas aumentadas, quatro (14%)
exibiam infecção nasal, seis (22%) deglutição atípica e 15 (56%) posição
inferiorizada da língua no assoalho bucal. A consequência da ruptura
permanente do equilíbrio funcional normal entre língua, lábios e bochechas,
especialmente em crianças em crescimento, frequentemente manifesta-se por
uma maxila curta e estreita que leva ao aparecimento de mordidas cruzadas
posteriores.
37
37
3 PROPOSIÇÃO
Este estudo epidemiológico transversal randomizado caso-controle foi
desenvolvido com o objetivo de avaliar a inter-relação entre o padrão
respiratório, os hábitos de sucção não nutritivos e a prevalência das mordidas
cruzadas posteriores, em crianças brasileiras na dentadura mista.
38
38
4 MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo transversal foi desenvolvido obedecendo aos critérios
internacionalmente recomendados para pesquisas em seres humanos, obtendo
aprovação prévia do Comitê Brasileiro de Ética em Pesquisa.
4.1 SELEÇÃO DA AMOSTRA
A amostra selecionada englobou 602 crianças brasileiras (300 do gênero
masculino e 302 do gênero feminino) na faixa etária dos 6 aos 13 aos de idade
(média=8,9, dp=1,36), matriculadas em escolas públicas de educação infantil
da cidade de Brasília, no Distrito Federal. Após a obtenção do consentimento
preliminar da Secretaria da Educação do Distrito Federal, foi estabelecido um
contato inicial com a direção das escolas solicitando a participação das
mesmas na presente pesquisa. Em seguida, cartas de apresentação e termos
de consentimento livres e esclarecidos foram encaminhados aos responsáveis
pelas crianças, informando-os a respeito da pesquisa, sua importância e seus
objetivos.
4.1.1. Critérios de inclusão
As crianças avaliadas neste estudo atenderam aos seguintes critérios:
- na fase da dentadura mista apresentando os incisivos e primeiros
molares permanentes já irrompidos;
- concordância por escrito dos pais e/ou responsáveis para a
participação da criança no estudo, mediante a assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido;
39
39
- ausência de síndromes ou malformações craniofaciais, bem como
alterações psíquicas, neurológicas ou motoras que possam comprometer as
funções bucais e/ou respiratórias;
- sem histórico de traumatismos e/ou cirurgias envolvendo o complexo
craniofacial;
- ausência de gripes ou resfriados ocorridos há menos de duas
semanas, previamente à realização dos exames executados nesta pesquisa;
- que não estivessem utilizando anti-histamínicos, corticosteróides e/ou
broncodilatadores;
- com questionários adequadamente respondidos pelas mães, versando
sobre aspectos familiares, assim como sobre as condições gerais de saúde das
crianças e suas características respiratórias;
- nunca submetidas a tratamentos ortodônticos.
4.1.2. Exame clínico ortodôntico
O exame clínico da relação entre os arcos dentários foi realizado por
inspeção visual, no próprio ambiente escolar, com a criança comodamente
sentada e direcionada para uma fonte abundante de luz e com os dentes
ocluindo em máxima intercuspidação habitual (MIH). Para o exame das
crianças, eu, Raphaela Biasutti, responsável pela pesquisa estive paramentada
com avental, luvas, gorro e máscara, seguindo as normas usuais de
biossegurança.
Tendo em vista os propósitos desta pesquisa, ênfase especial foi
concedida à avaliação da relação transversal entre os dentes posteriores
superiores e inferiores. O diagnóstico da mordida cruzada posterior foi
40
40
estabelecido quando constatada uma relação de oclusão invertida no sentido
vestibulolingual entre um ou mais dentes posterosuperiores, em relação aos
seus respectivos antagonistas. Os dentes posterosuperiores considerados
poderiam incluir caninos decíduos, primeiros molares decíduos, segundos
molares decíduos, primeiros pré-molares, segundos pré-molares e primeiros
molares permanentes. Além disso, as mordidas cruzadas foram classificadas
em simples ou compostas. Foram definidas como simples nos casos em que foi
constatado o cruzamento de apenas um dente posterosuperiores em relação
ao seu antagonista inferior, e compostas quando envolveram dois ou mais
dentes, em relação aos seus antagonistas correspondentes. As mordidas
cruzadas posteriores foram ainda classificadas em unilaterais verdadeiras,
unilaterais funcionais e bilaterais. Nas unilaterais verdadeiras observou-se o
cruzamento em apenas um lado do arco dentário, mas com ausência de
desvios na relação entre as linhas médias dos arcos superior e inferior. Nas
unilaterais funcionais, por sua vez, a mordida cruzada apresentava-se apenas
em um hemiarco durante a posição de MIH, porém manifesta um nítido
deslocamento da mandíbula quando esta é manipulada para uma posição de
relação central. Nesta última posição, foi observado um contato prematuro
entre determinados elementos dentais, geralmente os caninos decíduos,
favorecendo o deslocamento da mandíbula para o lado de maior conforto
oclusal. Finalmente, nas mordidas cruzadas posteriores bilaterais verificou-se o
cruzamento simultâneo nos lados direito e esquerdo dos segmentos dentais
posteriores.
41
41
4.1.3. Testes complementares para a determinação do padrão
respiratório
Neste estudo foram realizados três testes clínicos, os quais, juntamente
com os questionários respondidos pelas mães, possibilitaram a identificação de
três tipos básicos de padrão respiratório, ou seja, predominantemente nasal,
misto e predominantemente bucal.
Teste 1 (selamento labial): as crianças foram analisadas com relação ao
selamento labial em repouso, classificando-o em três categorias: 1.1 ausente,
1.2 presente e sem esforço muscular e 1.3 presente e com nítidas contrações
da musculatura peribucal;
Teste 2 (oroscopia): avaliação por oroscopia das tonsilas palatinas e
classificação quanto ao grau de obstrução do espaço entre elas, de acordo
com a metodologia proposta por Brodsky (1989): Grau 1–no máximo 25%;
Grau 2 –26% a 50%, Grau 3 –51% a 75% e Grau 4–de 76% a 100% (Figura 1);
Teste 3 (permeabilidade nasal): determinação da permeabilidade nasal por
meio de um teste referente à mensuração do tempo, em minutos, que a criança
conseguia manter água na boca, sem degluti-la. Foram considerados muito
bons os tempos superiores a três minutos, regulares entre dois e três minutos e
insatisfatórios quando inferiores a um minuto (Menezes et al., 2006).
Figura 1 – Grau de obstrução do espaço da orofaringe pelas tonsilas palatinas,
segundo a classificação proposta por Brodsky (1989).
Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4
42
42
4.1.4. Avaliação clínica facial
Foram atentamente avaliadas as principais características faciais da criança,
incluindo diversos aspectos, tais como: padrão de crescimento facial,
convexidade facial, aspecto dos olhos, projeção maxilar e mandibular, altura
facial anteroinferior, selamento labial, tonicidade dos lábios, fissuras ou
ressecamento nos lábios, entre outros.
4.1.5. Questionários
Adicionalmente aos exames clínicos anteriores, a determinação do
padrão respiratório também foi fundamentada em questionários de anamnese
respondidos pelas mães das crianças, abordando diversos aspectos sobre as
condições passadas e presentes referentes a múltiplos aspectos de interesse
para a classificação das funções respiratórias. Os principais itens questionados
referiram-se:
1) aos relatos de patologias, presentes ou passadas, afetando as vias aéreas
superiores e/ou inferiores (obstruções nasais, rinite, sinusite, bronquite, asma,
inflamações das tonsilas palatinas, hipertrofia da tonsila faríngea);
2) aos relatos de sinais e/ou sintomas de problemas respiratórios, tais como
coriza, espirros, gripes e resfriados frequentes;
3) à descrição do período do sono das crianças, envolvendo relatos quanto à
presença de boca aberta e agitação ao dormir, ronco, baba no travesseiro e
sonolência diurna.
43
43
4.1.6. Classificação do padrão respiratório
Com base no conjunto das informações colhidas durante o exame
clínico e pelo questionário de anamnese, o padrão respiratório predominante
de cada criança foi classificado em três tipos básicos: nasal, misto e bucal. Os
diagnósticos foram emitidos independentemente por dois especialistas em
Ortodontia. Nos casos com divergência quanto a essa classificação, um
terceiro pesquisador também emitia seu diagnóstico e, em seguida, os três
profissionais se reuniam para discutir o caso e estabelecer a classificação final.
4.2 ANÁLISES ESTATÍSTICAS
Foi realizada a tabulação dos dados e as análises estatísticas, utilizando
o programa Statistica (v.5.1, StatSoft Inc., Tulsa, USA). O teste do qui-
quadrado de Pearson (p<0,05) foi utilizado para testar se há associação entre a
prevalência da mordida cruzada posterior, o padrão respiratório predominante
bucal e os hábitos de sucção não nutritivos, assim como para analisar se
existem diferenças entre os gêneros masculino e feminino quanto à prevalência
dos dois tópicos anteriores. Adicionalmente, foi determinada a razão de
chances (or) com o propósito de quantificar a força desta associação e os
riscos relativos para o desenvolvimento da mordida aberta anterior, em função
do padrão respiratório.
44
44
REFERÊNCIAS*
1. Abreu RR, Rocha RL, Lamounier JA, Guerra AFM. Prevalence of mouth
breathing among children. Jornal de Pediatria 2008; 85 (5): 467-470.
2. Albuquerque Jr HR, Barros AMM, Braga JPV, Carvalho MF, Maia MCG.
Hábito bucal deletério e má-oclusão em pacientes da clínica infantil do
curso de odontologia da universidade de Fortaleza. RBPS 2007; 20 (1): 40-
45.
3. Angle EH. Treatment of malocclusion of the teeth. Angles System.
Philadelphia: S.S. White, 1907.
4. Aragão W. Respirador bucal. Bol. Inform. Ass Bras Ortop Max 1985; 2 (1):
3-4.
5. Behlfelt K, Linder-Aronson S, McWilliam J, Neander P, Laage-Hellman J.
Dentition in children with enlarged tonsils compared to control children. Eur
J Orthod 1989; 11 (4): 416-29.
6. Berjis N, Sonbolestan M, Jabbarifar E, Farokh KH. Evaluation the effects of
adenoidal hypertrophy on occlusion and indexes of face and jaw in 6-12
years old children. Shiraz E-Medical Journal 2005 Jul-Oct; 6 (3): 1-6.
1 De acordo com o estilo Vancouver. A abreviatura de periódicos segundo
Bases de Dados MEDLINE.
45
45
7. Berwig LC, Silva AMT, Busanello AR, Almeida FL, Bolzan GP, Hennig TR,
Krob CFO. Alterações no modo respiratório, na oclusão e na fala em
escolares: ocorrências e relações. Rev CEFAC 2010 set-out; 12 (5): 795-
802.
8. Bresolin D, Shapiro PA, Shapiro GG, Chapko MK, Dassel S. Mouth
breathing in allergic children: its relationship to dentofacial development. Am
J Orthod 1983; 83 (4): 334-40.
9. Brodsky L. Modern assessment of tonsils and adenoids. Pediatr Clinic N
Am 1989; 36: 1551-69.
10. Cattoni DM, Fernandes FDM, Di Francesco RC, Latorre MRDO.
Características do sistema estomatognático de crianças respiradoras orais:
enfoque antroposcópico. Pró-Fono 2007 out-dez; 19 (4): 347-51.
11. Cheng MC, Enlow DH, Papsidero M, Broadbent BHJ, Oyen O, Sabat M.
Developmental effects of impaired breathing in the face of the growing child.
Angle Orthod 1988; 58 (4): 309-20.
12. Corruccini RS, Flander LB, Kaul SS. Mouth Breathing, Occlusion, and
Modernization in a North Indian Population. An Epidemiologic Study. Angle
Orthod 1985; 55 (3): 190-96.
13. DI FRANCESCO, R.C. Respirador bucal: a visão do otorrinolaringologista. J
Bras Fonoaudiologia, São Paulo,1 (3): 56-60, 1999.
14. Emmerich A, Fonseca L, Elias AM, Medeiros UV. The relationship between
oral habits, oronasopharyngeal alterations, and malocclusion in preschool
46
46
children in Vitória, Espírito Santo, Brazil. Cad. Saúde Pública 2004; 20 (3):
689-97.
15. Falcão DA, Grinfeld S, Grinfeld A, Melo MVR. Oral breathers clinically
diagnosed and by autodiagnosed, body posture consequences. Int J Dent
2003; 2(2): 250-256.
16. Felcar JM, Bueno IR, Massan ACS, Torezan RP, Cardoso JR. Prevalence of
mouth breathing in children from an elementary school. Cien Saúde Colet
2010; 15 (2): 437-44.
17. Feres MFN, Enoki C, Sobreira CR, Matsumoto MAN. Palatal dimensions
and occlusal characteristics of nose and mouth-breathing children. Pesq
Bras Odontoped Clin Integr 2009; 9 (1): 25-29.
18. Frasson JMD, Magnani MBBA, Nouer DF, Siqueira VCV, Lunardi N.
Comparative cephalometric study between nasal and predominantly mouth
breathers. Braz J Otorhinolaryngol 2006; 72 (1): 72-81.
19. Góis EGO, Ribeiro-Júnior HC, Vale MPP, Paiva SM, Serra-Negra JMC,
Ramos-Jorge ML, Pordeus IA. Influence of nonnutritive sucking habits,
breathing pattern and adenoid size on the development of malocclusion.
Angle Orthod 2008; 78 (4): 647-654.
20. Krakauer LH, Guilherme A. Relação entre respiração bucal e alterações
posturais em crianças: Uma análise descritiva. R Dental Press Ortodon
Ortop Facial 2000; 5 (5): 85-92.
47
47
21. Lampasso JD, Lampasso JG. Allergy, nasal obstruction, and occlusion.
Semin Orthod 2004; 10 (1): 39-44.
22. Linder-Aronson S, Woodside DG, Lundström A. Mandibular growth direction
following adenoidectomy. Am J Orthod 1986; 89 (4): 273-84.
23. Linder-Aronson S. Adenoids: their effect on the mode of breathing and nasal
airflow and their relationship to characteristics of the facial skeleton and the
dentition. Acta Oto-laryng Suppl 1970; 265: 5-132.
24. Löfstrand-Tideström B, Thilander B, Ahlqvist-Rastad J, Jakobsson O,
Hultcrantz E. Breathing obstruction in relation to craniofacial and dental arch
morphology in 4-year-old children. Eur J Ortho 1999; 21: 323-32.
25. Lopatienė K, Babarskas A. Malocclusion and upper airway obstruction.
Medicina 2002; 38 (3): 277-83.
26. Marchesan IQ. Motricidade oral. São Paulo: Pancast 1993, p.70.
27. McNamara Jr A. Influence of respiratory pattern on craniofacial growth.
Angle Orthod 1981; 51 (4): 269-300.
28. Melink S, Vagner MV, Hocevar-Boltezar I, Ovsenik M. Posterior crossbite in
the deciduous dentition period, its relation with sucking habits, irregular
orofacial functions, and otolaryngological findings. Am J Orthod 2010; 138
(1): 32-40.
48
48
29. Melsen B, Attina L, Santuari M, Attina A. Relationships between swallowing
pattern, mode of respiration, and development of malocclusion. Angle
Orthod 1987; 57 (2): 113-20.
30. Menezes VA, Leal RB, Pessoa RS, Pontes RMES. Prevalence and factors
related to mouth breathing in school children at Santo Amaro Project-Recife,
2005. Rev Bras Otorrinolaringol 2006; 72 (3): 394-9.
31. Montonaga SM, Berte LC, Anselmo-Lima WT. Respiração bucal: causas e
alterações no sistema estomatognático. Rev Bras Otorrinolaringol 2000;
66 (4): 373-9.
32. Moss ML. The primary role of functional matrices in facial growth. Am J
Orthod. 1969; 55(6): 566-77.
33. Nunes-Jr WR, Di Francesco RC. Variation of patterns of malocclusion by
site of pharyngeal obstruction in children. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg 2010: 136 (11): 1116-20
34. Oliveira AE, Neto ETS, Zandonade E, Matos AM, Silva BP, Moraes JR.
Estudo sobre alterações craniofaciais em crianças atópicas e/ou asmáticas,
Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes, Vitória-ES, Brasil. UFES
Rev Odont 2008; 10 (1): 39-47.
35. O’Ryan FS, Gallagher DM, LaBanc JP, Epker BN. The relation between
nasorespiratory function and dentofacial morphology: A review. Am J
Orthod 1982; 82 (5): 403-410.
49
49
36. Oulis CJ, Vadiakas GP, Ekonomides J, Dratsa J. The effect of hypertrophic
adenoids and tonsils on the development of posterior crossbite and ral
habbits. J Clin Ped Dent 1994; 18 (3): 197-202.
37. Paul JL, Nanda RS. Effect of mouth breathing on dental occlusion. Angle
Orthod 1973; 43 (2): 201-6.
38. Pirilä -Parkkinen K, Pirttiniemi P, Nieminen P, Tolonen U, Pelttari U,
Löppönen H. Dental arch morphology in children with sleep-disordered
breathing. Eur J Orthod 2009; 31: 160-7.
39. Prates NS, Magnani MBBA, Vladrighi, HC. Respiração bucal e problemas
ortodônticos: relação causa-efeito. Rev Paul Odontol. 1997; 19(4): 14-8.
40. Ricketts RM. Respiratory Obstruction Syndrome. Am J Orthod, 1968; 57(7):
495-507.
41. Spinelli MLM, Casanova PC. Respiração Bucal. Disponível em:
http://www.odontologia.com.br/artigos.asp?id=224. Acesso em 20/12/2011.
42. Subtelny JD. Effects of diseases of tonsils and adenoids on dentofacial
morfology. Am Otol Rhinol Laryngol. 1975; 84(2): part 2: 50-4, Suppl 19.
43. Suntenly JD. The significance of adenoid tissue in orthodontia. Angle
Orthod 1954; 24 (2): 59-69.
44. Vasconcelos IC, Gosling FB. Avaliação funcional do paciente respirador
bucal. Rev Brás Odontol 2003; 60 (5): 312-323.
45. Vellini-Ferreira F. Ortodontia: diagnóstico e planejamento clínico. São
Paulo: Artes Médicas 1996; p.495.
50
50
RELAÇÃO ENTRE MORDIDA CRUZADA POSTERIOR, HÁBITOS DE
SUCÇÃO NÃO NUTRITIVOS E O PADRÃO RESPIRATÓRIO, EM CRIANÇAS
BRASILEIRAS NA DENTADURA MISTA
Relationship between posterior crossbite, non-nutritive sucking habits
and breathing pattern, in Brazilian children during mixed dentition1
Raphaela Lima Biasutti, a Helio Scavone Jr,b
a DDS, MSc in Orthodontics, Research Fellow, Department of Pediatric
Dentistry and Orthodontics, University of São Paulo City, São Paulo, SP, Brazil.
b DDS, MSc in Orthodontics, PhD, Associate Professor, Department of
Pediatric Dentistry and Orthodontics, University of São Paulo City, São Paulo,
SP, Brazil.
_____________________________
1 Artigo formatado segundo as normas da Revista American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
51
51
Corresponding author: Helio Scavone Jr
Universidade Cidade de São Paulo (UNICID)
Pós-Graduação (Mestrado em Ortodontia)
Rua Cesário Galeno, 448 – Bloco A
03071-000- Tatuapé, São Paulo, Brasil
Phone/ Fax: + 55 11 2178-1310
E-mail: [email protected]
Declaration of Interest:
The authors report no commercial, proprietary, financial or associative interest
in the products or companies described in this article. There is no conflict of
interest in connection with manuscript.
52
52
Introduction: This case-control randomized cross-sectional epidemiological
study was developed with the objective of evaluating the interrelation between
the breathing pattern, non-nutritive sucking habits and the prevalence of
posterior cross bites in Brazilian children, in the phase of mixed dentition.
Material and Methods: a total of 602 children (300 boys and 302 girls),
between 6 and 13 years old, from public schools of Brasília (DF) were
examined. The anamnesis questionnaires answered by the mothers, in
association with the clinical exams and the complementary tests, composed the
methods used to classify the breathing patterns into three categories: nasal,
mixed and oral. The statistical analysis included the chi-square (p<0,05) and the
odds ratio (OR). Results: the posterior cross bites were observed in 11,1% of
the total sample. The nasal pattern, in turn, was observed in 41,5% of the
children, whereas the mixed and oral patterns were verified in 45,7% and
12,8% of the studied cases, respectively. The group with a negative history of
non-nutritive sucking habits (NNSH) (pacifier and/or thumb/finger)
encompassed 56,5 % of the children against 43,5%, representing the group
with a positive history. For the first group, the most prevalent sucking habit was
associated to the pacifier (34,1%) when compared to digital sucking (11,1%). In
this same group, the female gender did not evidence significant differences in
relation to the prevalence of the PCBs, concerning the distinct respiratory
patterns. In contrast, within the male group, this prevalence was significantely
greater for those presenting an oral breathing pattern (20%) in comparison with
the group with a nasal pattern (2,8%). The odds ratio, in turn, was 8,63 times
higher for the occurrence of the PCBs in the individuals with an oral pattern; for
children with a mixed pattern, the odds was 4,85 times higher compared to
those with a nasal one. Conclusion: in the total sample, when categories as
gender or non-nutritive sucking habits are not considered, the mixed and nasal
breathing pattern indicated an association with higher prevalence of posterior
cross bites. Moreover, within the group with no NNSH history, the individuals
presenting an oral pattern exhibited an odds 3,43 times greater for the
occurrence of the PCBs in relation to the ones with a nasal pattern.
Key words: Respiration; Posterior crossbite; Malocclusion; Mixed dentition.
53
53
INTRODUÇÃO
A influência da função respiratória no desenvolvimento das estruturas
orofaciais tem sido amplamente discutida na literatura1-11. De acordo com a
teoria das “Matrizes funcionais”, o crescimento facial está intimamente
associado às suas múltiplas atividades funcionais relacionadas a diferentes
componentes das áreas da cabeça e pescoço12. Nesse contexto, a respiração
nasal beneficia o estabelecimento de padrões normais de mastigação,
deglutição e fonação, estimulando uma funcionalidade correta dos sistemas
musculares associados. Estes processos fisiológicos harmoniosos, por sua
vez, estimulam favoravelmente os processos de crescimento e
desenvolvimento do complexo craniofacial4,7,8,10,13 os quais, apesar de
fortemente governados pela hereditariedade, também são sensivelmente
influenciados pelo meio ambiente e por diversas patologias e disfunções,
destacando-se aquelas de origem respiratória14.
Considerando ainda a teoria das matrizes funcionais, a presença da
respiração bucal crônica, causada ou não pela obstrução nasal, é um fato
relativamente comum na infância e que pode predispor ao desenvolvimento de
maloclusões e alterações no crescimento do esqueleto facial2-4,8,13-18. Isso
ocorre porque a fisiologia óssea se encontra intimamente relacionada com uma
adequada função. Assim, quaisquer desvios nos mecanismos funcionais
fisiológicos gerarão repercussões no equilíbrio dinâmico relativo aos processos
de crescimento dentoesquelético do complexo craniofacial, podendo predispor
ao desenvolvimento de desvios e deformações em suas estruturas19.
No sistema estomatognático, o equilíbrio neuromuscular transversal é
preponderantemente efetuado pelas forças antagônicas da língua e do
mecanismo do bucinador. Tendo em vista que este equilíbrio se encontra
bastante perturbado nos respiradores bucais, principalmente em decorrência
da posição baixa da língua9,14,15,20,21, os pacientes com esta disfunção
geralmente apresentarão maior prevalência de alterações no diâmetro
transverso e na profundidade do palato. Assim, o arcabouço ósseo desta
região tenderá a uma configuração alta e atrésica, gerando um arco maxilar
estreito e com formato de “V”. Estas alterações, por sua vez, predisporão ao
desenvolvimento de mordidas cruzadas posteriores, uni ou bilaterais1-
54
54
4,6,9,15,17,20-23, apinhamentos dentais anteriores, assim como aumento da
sobremordida e sobressaliência2,7 e relação oclusal de Classe II8,24.
Face ao exposto, e considerando que a morfologia dentoalveolar pode
ser sensivelmente influenciada por diversos hábitos e disfunções, destacando-
se a sucção de chupeta, a sucção digital e a respiração bucal, a presente
pesquisa será desenvolvida com o propósito fundamental de analisar
quantitativamente como estes fatores etiológicos podem interferir na
prevalência de mordidas cruzadas posteriores, em crianças brasileiras na fase
da dentadura mista, analisando também se há diferenças entre os gêneros
quanto aos fatores analisados.
MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo transversal foi realizado obedecendo a todas as normas e
preceitos estabelecidos pela Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade
Cidade de São Paulo.
Casuística
Foram avaliadas aleatoriamente 602 crianças brasileiras (300 do gênero
masculino e 302 do feminino) na faixa etária dos 6 aos 13 anos (média=8,9;
dp=1,36), matriculadas em escolas públicas de educação infantil de Brasília, no
Distrito Federal.
Critérios de inclusão
As crianças avaliadas neste estudo atenderam aos seguintes critérios:
- na fase da dentadura mista, apresentando os incisivos e primeiros
molares permanentes já irrompidos;
- concordância por escrito dos pais e/ou responsáveis para a
participação da criança no estudo, mediante a assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido;
- ausência de síndromes ou malformações craniofaciais, bem como
alterações psíquicas, neurológicas ou motoras que possam comprometer as
funções bucais e/ou respiratórias;
- sem histórico de traumatismos e/ou cirurgias envolvendo o complexo
craniofacial;
55
55
- ausência de gripes ou resfriados ocorridos há menos de duas
semanas, previamente à realização dos exames executados nesta pesquisa;
- que não estivessem utilizando anti-histamínicos, corticosteróides e/ou
broncodilatadores;
- com questionários adequadamente respondidos pelas mães, versando
sobre aspectos familiares, assim como sobre as condições gerais de saúde das
crianças e suas características respiratórias;
- nunca submetidas a tratamentos ortodônticos.
Exame clínico ortodôntico
Uma ortodontista previamente calibrada realizou todos os exames
clínicos intrabucais referentes aos relacionamentos oclusais, no próprio
ambiente escolar, com a criança comodamente sentada e direcionada para
uma fonte abundante de luz e com os dentes ocluindo em máxima
intercuspidação habitual (MIH).
Tendo em vista os propósitos desta pesquisa, ênfase especial foi
concedida à avaliação da relação transversal entre os dentes posteriores
superiores e inferiores. O diagnóstico da mordida cruzada posterior foi
estabelecido quando constatada uma relação de oclusão invertida no sentido
vestibulolingual entre um ou mais dentes posterosuperiores, em relação aos
seus respectivos antagonistas. Os dentes posterosuperiores considerados
poderiam incluir caninos decíduos, primeiros molares decíduos, segundos
molares decíduos, primeiros pré-molares, segundos pré-molares e primeiros
molares permanentes. Além disso, as mordidas cruzadas foram classificadas
em unilaterais e bilaterais.
Testes complementares para a determinação do padrão respiratório
Neste estudo foram realizados três testes clínicos, os quais, juntamente
com os questionários respondidos pelas mães, possibilitaram a identificação de
três tipos básicos de padrão respiratório, quais sejam, predominantemente
nasal, misto e predominantemente bucal.
Teste 1 (selamento labial): as crianças foram analisadas com relação ao
selamento labial em repouso, classificando-o em três categorias: ausente,
56
56
presente e sem esforço muscular e presente mas com nítidas contrações da
musculatura peribucal;
Teste 2 (oroscopia): avaliação por oroscopia das tonsilas palatinas e
classificação quanto ao grau de obstrução do espaço entre elas, de acordo
com a metodologia proposta por Brodsky25: Grau 1 – no máximo 25%; Grau 2 –
26% a 50%, Grau 3 – 51% a 75% e Grau 4 – de 76% a 100% (Figura 1);
Teste 3 (permeabilidade nasal): determinação da permeabilidade nasal por
meio de um teste referente à mensuração do tempo, em minutos, no qual a
criança conseguia manter água na boca, sem deglutí-la. Foram considerados
muito bons os tempos superiores a três minutos38, regulares entre dois e três
minutos e insatisfatórios quando inferiores a um minuto.
Figura 1 – Classificação proposta por Brodsky25 para a hipertrofia das tonsilas palatinas.
Avaliação clínica Facial
Foram atentamente avaliadas as principais características faciais da
criança, incluindo diversos aspectos, tais como: padrão de crescimento facial,
convexidade facial, aspecto dos olhos, projeção maxilar e mandibular, altura
facial anteroinferior, selamento labial, tonicidade dos lábios, fissuras ou
ressecamento nos lábios, entre outras.
Questionários
Adicionalmente aos exames clínicos anteriores, a determinação do
padrão respiratório também foi fundamentada em questionários de anamnese
respondidos pelas mães das crianças, os quais abordaram diversos aspectos
sobre as condições passadas e presentes referentes a múltiplos aspectos de
interesse para a classificação das funções respiratórias. Os principais itens
questionados referiram-se:
Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4
57
57
1) aos relatos de patologias, presentes ou passadas, afetando as vias aéreas
superiores e/ou inferiores (obstruções nasais, rinite, sinusite, bronquite,
asma, inflamações das tonsilas palatinas, hipertrofia da tonsila faríngea);
2) aos relatos de sinais e/ou sintomas de problemas respiratórios, tais como
coriza, espirros, gripes e resfriados frequentes;
3) à descrição do período do sono das crianças, envolvendo relatos quanto à
presença de boca aberta e agitação ao dormir, ronco, baba no travesseiro e
sonolência diurna.
Um total de 1.040 questionários foram entregues em seis escolas, destes,
640 foram devolvidos e 602 utilizados na pesquisa.
Classificação do padrão respiratório
Com base no conjunto das informações colhidas durante o exame
clínico e pelo questionário de anamnese, o padrão respiratório predominante
de cada criança foi classificado em três tipos básicos: nasal, misto e bucal. Os
diagnósticos foram emitidos independentemente por dois especialistas em
Ortodontia. Nos casos com divergência quanto a essa classificação, um
terceiro pesquisador também emitia seu diagnóstico e, em seguida, os três
profissionais se reuniam para discutir o caso e estabelecer a classificação final.
Análises estatísticas
A tabulação dos dados e as análises estatísticas foram realizadas
utilizando o programa Statistica (v.5.1, StatSoft Inc., Tulsa, USA). O teste do
qui-quadrado de Pearson (p<0,05) foi utilizado para testar se há associação
entre a prevalência da mordida cruzada posterior com o padrão respiratório
predominante bucal e com os hábitos de sucção não nutritivos, assim como
para analisar se existem diferenças entre os gêneros masculino e feminino
quanto à prevalência dos aspectos anteriores. Adicionalmente, foi determinada
a razão de chances (or) com o propósito de quantificar a força desta
associação e os riscos relativos para o desenvolvimento da mordida cruzada
posterior em função do padrão respiratório.
58
58
RESULTADOS
A mordida cruzada posterior foi observada em apenas 11,1% das
crianças avaliadas (Tabela I), sem diferenças significantes entre os gêneros,
sendo a mordida cruzada posterior unilateral mais prevalente (8,3%) quando
comparada à mordida cruzada posterior bilateral (2,8%).
Com relação aos hábitos de sucção não nutritivos, verificou-se que o de
chupeta foi bastante comum, tanto nos meninos (32,3%) como nas meninas
(35,8%). Entretanto apenas 11% dos meninos e 11,3% das meninas
apresentaram histórico positivo para a sucção digital. Além disso,
considerando-se o histórico positivo ou negativo para estes dois hábitos,
isoladamente ou associados, foi possível dividir a amostra em dois grupos. O
grupo com histórico positivo abrangeu 43,5% das crianças e o grupo com
histórico negativo englobou 56,5%. Essa divisão da amostra em dois grupos
distintos será utilizada para diversas análises posteriores.
Quanto aos padrões respiratórios, o misto e o nasal foram os mais
prevalentes, manifestando-se em 45,7% e 41,5% das crianças. Por sua vez, o
padrão bucal revelou uma frequência bem menor (12,8%). Além disso, não
foram constatadas diferenças significantes entre os gêneros para nenhum
deles.
Em seguida, subdividindo a amostra em dois grupos, com base no
histórico positivo ou negativo de HSNN, foram constatadas diferenças
significantes entre eles, pois a prevalência do padrão misto sobressaiu no
grupo com hábitos (53,1%) em relação ao sem hábitos (40%). Em
contrapartida, o padrão nasal foi mais prevalente no grupo sem hábitos (45,0%)
em relação ao com hábitos (37,0%). Do mesmo modo, o padrão respiratório
bucal foi mais elevado no grupo sem hábitos (15,0%), em comparação ao
grupo com hábitos (9,9%), porém esta última diferença não foi estatisticamente
significante.
Encerrando a análise da Tabela I, é importante salientar que não foram
observadas diferenças estatisticamente significantes entre os gêneros
masculino e feminino para nenhum dos parâmetros avaliados.
59
59
Quanto às Tabelas II e III, primeiramente é importante destacar que o
histórico dos hábitos de sucção não nutritivos (chupeta e/ou dedo) não
conduziu a diferenças estatisticamente significantes com relação à prevalência
das mordidas cruzadas posteriores, em ambos os gêneros.
Em seguida, pela avaliação conjunta das Tabelas II e IV, observa-se
que no grupo de crianças com histórico de HSNN a ocorrência de mordida
cruzada posterior não exibiu diferenças significantes entre os três padrões
respiratórios, tanto no gênero masculino como no feminino, bem como no
grupo total sem distinção quanto ao gênero. Todavia, demonstrando
comportamento distinto, o grupo de crianças sem histórico de HSNN revelou
que, no gênero masculino, a prevalência das mordidas cruzadas posteriores
(MCPs) foi significantemente maior para os respiradores bucais (20,0%) em
relação aos nasais (2,8%), com uma razão de chances 8,63 vezes maior para a
ocorrência das MCPs nos respiradores bucais. Além disso, foram constatadas
diferenças significantes também entre os padrões misto e nasal, com uma
razão de chances 4,85 vezes maior para os primeiros.
60
60
Tabela I. Distribuição da amostra e análise das diferenças entre os gêneros
masculino e feminino quanto à prevalência dos principais parâmetros avaliados
na pesquisa (mordida cruzada posterior, histórico de hábitos de sucção não
nutritivos e padrão respiratório).
Parâmetros avaliados Masculino Feminino Total
n % n % n %
Mordida cruzada posterior
Ausente 273 91,0 262 86,8 535 88,9
Presente 27 9,0 40 13,2 67 11,1
Bilateral 8 2,7 9 3,0 17 2,8
Unilateral 19 6,3 31 10,3 50 8,3
Histórico do hábito de sucção de chupeta
Positivo 97 32,3 108 35,8 205 34,1
Negativo 203 67,7 194 64,2 397 65,9
Histórico do hábito de
sucção digital
Positivo 33 11,0 34 11,3 67 11,1
Negativo 267 89,0 268 88,7 535 88,9
Histórico de HSNN
Positivo 126 42,0 136 45,0 262 43,5
Negativo 174 58,0 166 55,0 340 56,5
Padrão respiratório
(amostra total)
Nasal 119 39,7 131 43,4 250 41,5
Misto 139 46,3 136 45,0 275 45,7
Bucal 42 14,0 35 11,6 77 12,8
Padrão respiratório (grupo sem histórico de
HSNN)
Nasal 71 40,8 82 49,4a 153 45,0c
Misto 73 42,0 63 37,9b 136 40,0d
Bucal 30 17,2 21 12,7 51 15,0
Padrão respiratório (grupo com histórico de
HSNN)
Nasal 48 38,1 49 36,0a 97 37,0c
Misto 66 52,4 73 53,7b 139 53,1d
Bucal 12 9,5 14 10,3 26 9,9
Diferenças estatisticamente significantes para p<0,05:
(a) p=0,020; (b) p=0,06; (c) p=0,049; (d) p=0,001
61
61
Muito embora no grupo de meninos sem HSNN os distintos padrões
respiratórios tenham exibido diferenças significantes quanto à prevalência das
MCPs, o mesmo não foi constatado para o gênero feminino. Todavia, na
avaliação conjunta das crianças sem efetuar distinção quanto ao gênero,
novamente percebem-se diferenças significantes, mas agora somente entre os
padrões bucal e nasal, com uma razão de chances 3,43 vezes maior de
ocorrência das MCPs nos respiradores bucais, porém apenas para o grupo que
não apresentou histórico negativo para os HSNN.
Considerando-se a amostra total (Tabela II), sem efetuar quaisquer
distinções quanto ao gênero e ao histórico de HSNN, observa-se que a
mordida cruzada posterior exibiu baixa prevalência nas crianças com padrão
respiratório nasal (7,2%), aumentando progressivamente para os respiradores
mistos (13,5%) e bucais (15,6%). Do ponto de vista estatístico, as diferenças
foram significantes entre os padrões bucal e nasal (p=0,026; or = 2,38), assim
como na comparação entre os padrões nasal e misto (p=0,019), que
apresentou uma razão de chances (or) duas vezes maior para o
desenvolvimento das mordidas cruzadas posteriores nas crianças com padrão
respiratório predominantemente misto.
62
62
Tabela II. Avaliação das diferenças estatísticas quanto à prevalência das
mordidas cruzadas posteriores entre os grupos de crianças com e sem hábitos
de sucção não nutritivos (HSNN), nos gêneros masculino e feminino e na
amostra total.
Gênero Padrão
Respiratório
Mordida cruzada posterior presente
Grupo com HSNN
Grupo sem HSNN
Grupo geral
n % n % n %
Masculino
Nasal 3 6,3 2 2,8 5 4,2
Misto 6 9,1 9 12,3 15 10,8
Bucal 1 8,3 6 20,0 7 16,7
Todos 10 7,9 17 9,8 27 9,0
Feminino
Nasal 6 12,2 7 8,5 13 9,9
Misto 15 20,6 7 11,1 22 16,8
Bucal 2 14,3 3 14,3 5 14,3
Todos 23 16,9 17 10,2 40 13,2
Total
Nasal 9 9,3 9 5,9 18 7,2
Misto 21 15,1 16 11,8 37 13,5
Bucal 3 11,5 9 17,6 12 15,6
Todos 33 12,6 34 10,0 67 11,1
* - estatisticamente significante (p<0,05)
Tabela III. Relação entre a ocorrência dos hábitos de sucção não nutritivos
(HSNN) e a prevalência de mordidas cruzadas posteriores, no grupo geral, em
ambos os gêneros e sem distinção quanto ao padrão respiratório.
HSNN p OR IC95%
Com / Sem 1,01 0,315 ns 1,30 0,78 2,16
ns - estatisticamente não significante
63
63
Tabela IV. Análises estatísticas comparativas pareadas entre os três padrões
respiratórios considerados, em relação à prevalência das mordidas cruzadas
posteriores, nos gêneros masculino e feminino, assim como na amostra total,
nos grupos de crianças com e sem hábitos de sucção não nutritivos (HSNN) e
também no grupo geral.
Gênero
Comparações
pareadas entre
os padrões
respiratórios
Mordida cruzada posterior presente
Grupo com
HSNN
Grupo sem
HSNN Grupo geral
P or p or p or
Masculino
Bucal / Nasal 0,796 1,36 0,003* 8,63 0,008* 4,56
Bucal / Misto 0,933 0,91 0,316 1,78 0,307 1,65
Misto / Nasal 0,579 1,50 0,032* 4,85 0,048* 2,76
Feminino
Bucal / Nasal 0,840 1,19 0,427 1,79 0,461 1,51
Bucal / Misto 0,588 0,64 0,697 1,33 0,784 0,86
Misto / Nasal 0,234 1,85 0,603 1,34 0,130 1,75
Total
Bucal / Nasal 0,730 1,28 0,010* 3,43 0,026* 2,38
Bucal / Misto 0,636 0,73 0,292 1,61 0,633 1,19
Misto / Nasal 0,186 1,74 0,076 2,13 0,019* 2,00
* diferenças estatisticamente significantes para p<0,05
DISCUSSÃO
Diversos métodos tem sido relatados para a avaliação e classificação do
padrão respiratório, incluindo telerradiografias do complexo
craniofacial3,4,6,15,21,26-30, ortopantomografias7, tomografias computadorizadas
da face31, nasofibroscopia17,29,32,33 rinomanometria acústica e
computadorizada7,34,35 rinoscopia e oroscopia4,7,36,37 testes clínicos e histórico
64
64
de problemas otorrinolaringológicos24,30,36-38, dentre outras. Todavia, a
metodologia da presente pesquisa alicerçou-se exclusivamente em exames e
testes clínicos, juntamente com minuciosos questionários de anamnese, tendo
em vista a necessidade de utilizar métodos de avaliação simples, não invasivos
e totalmente isentos de riscos para as crianças. Essa preocupação prendia-se
ao fato de que neste estudo epidemiológico muitas crianças em idade pré-
escolar deveriam ser avaliadas aleatoriamente, mesmo nos casos sem indícios
de problemas respiratórios merecedores de tratamento.
É importante enfatizar que o modo de classificação do padrão
respiratório certamente exerce grande repercussão nos resultados de qualquer
pesquisa. Revisando a literatura científica, constatamos que a maioria dos
autores3,4,15,24,29,30,38 utilizou apenas duas classificações, quais sejam, os
padrões predominantemente nasal e predominantemente bucal. Todavia,
Ellingsen et al.39 e Vig40 salientaram que um padrão respiratório
exclusivamente bucal dificilmente é observado, tendo em vista a existência de
uma parcial ou moderada obstrução nasal. Por essa razão, Valera et al.,37 ao
avaliarem crianças na dentição decídua, preferiram adicionar uma terceira
classificação para o padrão respiratório, que passou a ser denominado de
misto. No presente estudo, com o intuito de efetuarmos uma classificação mais
detalhada e fidedigna do padrão respiratório das crianças, também optamos
pela inclusão do padrão misto, além dos padrões nasal e bucal já
frequentemente utilizados pelos pesquisadores. Para a amostra total
investigada, foram observadas as seguintes prevalências: 41% para o padrão
nasal, 45,7% para o misto e 12,8% para o bucal. De modo distinto, Faria et al.41
relataram uma prevalência muito maior para a respiração bucal, alcançando
57,1%, enquanto que para Menezes et al.38, atingiu 53,3%. Todavia, esses
autores classificaram os padrões respiratórios em apenas duas categorias, o
que certamente influenciou sobremaneira na elevação dessas frequências. De
modo diametralmente oposto, Melsen et al.24, com base no estudo de 824
crianças com 13 a 14 anos de idade, informaram uma prevalência de apenas
5,5% para a respiração bucal.
Com relação ao HSNN, nesta pesquisa foi constatado que 43,5%
apresentaram histórico positivo para os mesmos, sendo que a sucção de
65
65
chupeta foi o mais comum (34,1%), enquanto que a sucção digital ocorreu em
apenas 11,1% das crianças. Apesar das grandes diferenças relatadas
anteriormente, deve-se considerar que a prevalência dos HSNN é bastante
variável de acordo com a localidade estudada, bem como por múltiplos fatores
econômicos, sociais e culturais. Neste contexto, também é importante enfatizar
que um maior tempo de amamentação está bastante associado com uma
menor prevalência de hábitos de sucção não nutritivos, particularmente nas
crianças amamentadas por mais de nove meses42-44, Tendo em vista a grande
extensão territorial do Brasil, e consequentemente, sua incontestável
diversidade, é natural esperar variações quanto aos múltiplos fatores citados
anteriormente.
Adicionalmente à inclusão do padrão respiratório misto, este estudo
também se distinguiu por dividir a amostra em dois grupos, sendo o primeiro
específico para as crianças que nunca apresentaram hábitos de sucção não
nutritivos (chupeta e/ou dedos), enquanto que o segundo grupo englobou
exclusivamente as crianças que possuíam histórico positivo para qualquer um
destes dois hábitos, isolados ou associados. Efetuamos esta divisão em dois
grupos com o intuito de isolar as influências que os HSNN poderiam exercer
sobre a prevalência das mordidas cruzadas posteriores, tendo em vista a
existência de inúmeros estudos relatando esta inter-relação21,43,45,46,30.
Contudo, de modo paradoxal, na presente pesquisa as prevalências das
mordidas cruzadas posteriores não apresentaram diferenças estatisticamente
significantes entre estes dois grupos, para a amostra total, independentemente
do padrão respiratório avaliado, ou até mesmo quando ele não era considerado
(Tabela II). Talvez este aspecto esteja relacionado ao tamanho da amostra
total, composta de 602 crianças, na qual somente 67 crianças (27 do gênero
masculino e 40 do feminino) apresentaram MCPs, fato este que eventualmente
pode ter interferido nas análises estatísticas. Portanto, há necessidade da
ampliação desta amostragem em estudos futuros, visando a melhor elucidação
desta questão. De qualquer modo, a prevalência média de 11,1% verificada
para as MCPs, na presente pesquisa, demonstra compatibilidade com os
valores de 8% a 22% relatados em um artigo de revisão de literatura
desenvolvido por Petrén et al47.
66
66
No que concerne à inter-relação entre os três padrões respiratórios
considerados nesta pesquisa e as respectivas prevalências para as mordidas
cruzadas posteriores, observou-se, para a amostra total sem distinção quanto
aos gêneros, que 15,6% dos respiradores bucais apresentaram esta
maloclusão, a qual acometeu 13,5% dos respiradores mistos e apenas 7,2%
dos nasais. As análises estatísticas apresentadas na Tabela IV demonstraram
diferenças significantes entre as comparações bucal/nasal e misto/nasal.
Melsen et al.,24 num estudo com 824 jovens com 13 a 14 anos de idade,
relataram uma prevalência de 33% para a ocorrência das MCPs nos
respiradores bucais e de apenas 14% nos nasais. Todavia, seu estudo não
incluiu a categoria dos respiradores mistos. Lopatiene e Babarkas7,
alicerçados na avaliação de 49 jovens com 7 a 15 anos de idade e que
apresentavam obstrução nasal, constataram uma prevalência geral de 24,5%
para as mordidas cruzadas posteriores. Além disso, forneceram resultados
mais detalhados conforme a gravidade dos problemas respiratórios, referindo
prevalência de 14,3% para as MCPs nos jovens com hipertrofia da tonsila
faríngea associada a um menor grau de obstrução, 45,5% para os pacientes
com grau médio e 50% para os jovens com maior grau de obstrução.
Finalmente, relatou a inexistência de MCPs no grupo controle de pacientes
saudáveis. Behlfelt et al.,15 realizaram uma pesquisa com 73 crianças com
tonsilas hipertróficas e média de idade de 10,1 anos comparando-as a um
grupo controle compatível ao anterior. Observaram uma grande diferença
quanto à prevalência da mordida cruzada posterior entre o grupo de estudo
(45,8%) e o grupo controle (6,9%), demonstrando que crianças com tonsilas
hipertróficas apresentam uma grande tendência para o desenvolvimento de
mordidas cruzadas posteriores, quando compradas ao grupo controle. Além
das pesquisas citadas anteriormente, diversas outras também apontaram maior
prevalência das mordidas cruzadas posteriores associada ao padrão
respiratório bucal3,21,23,30,33.
Considerando agora o grupo sem HSNN, verificou-se que a prevalência
das MCPs também foi significantemente maior nos respiradores bucais (20%) e
nos mistos (12,3%) em relação aos nasais (2,8%), porém apenas para o
gênero masculino. Por outro lado, muito embora as prevalências observadas
67
67
para o gênero feminino tenham exibido valores gradativamente crescentes no
padrão nasal (8,5%), misto (11,1%) e bucal (14,3%), estas diferenças
percentuais não revelaram significância estatística. Finalizando a análise das
crianças do grupo sem HSNN, a amostra total, sem distinção quanto ao
gênero, evidenciou que a prevalência das MCPs foi significantemente maior
nos respiradores bucais (17,6%) em relação aos nasais (5,9%). A prevalência
observada para os respiradores mistos (11,8%) situou-se no intervalo entre as
duas anteriores, porém não alcançou significância estatística nas comparações
realizadas (p=0,076). É importante ressaltar que neste grupo de crianças sem
HSNN, foi eliminada totalmente a influência que estes últimos poderiam ter
exercido na prevalência das MCPs. Portanto, as maloclusões relatadas
poderiam ser devidas somente a outros fatores, merecendo particular atenção
o padrão de crescimento craniofacial individual, assim como o padrão
respiratório apresentado pelas crianças.
Por outro lado, no grupo em que todas as crianças apresentaram
histórico positivo para os HSNN, os resultados para a associação entre a
prevalência das MCPs e o padrão respiratório não revelaram diferenças
estatisticamente significantes (Tabela IV). Analisando a Tabela II verifica-se
que a prevalência destas maloclusões variou de 6,3% a 9,1%, no gênero
masculino, e de 12,2% a 20,6%, no feminino. Sem dúvida alguma, este grupo
apresenta maiores obstáculos para sua análise, pois é impossível determinar
as participações separadas para os HSNN e para o padrão respiratório, razão
pela qual voltamos a ressaltar que a análise do grupo de crianças que nunca
apresentaram HSNN é muito mais útil e apropriada. Infelizmente, na literatura
científica consultada, não encontramos nenhuma pesquisa que tenha isolado
estes dois fatores, tal como realizado na presente investigação.
Encerrando a discussão, queremos salientar algumas limitações do
presente estudo que devem ser consideradas, visando aperfeiçoamentos
futuros. Primeiramente, devemos lembrar que o desenvolvimento das
maloclusões está intimamente relacionado a dois aspectos fundamentais, quais
sejam, o próprio padrão genético individual, assim como as inúmeras
influências ambientais exercidas sobre a oclusão dental e o complexo
68
68
craniofacial como um todo durante seus longos períodos de crescimento e
desenvolvimento, desde os primeiros meses de vida até a fase adulta. Quanto
aos fatores ambientais, é essencial ter em mente que suas influências são
altamente dependentes de três fatores básicos, quais sejam, a intensidade, a
duração e a frequência com que os mesmos incidem (Tríade de Graber48).
Portanto, o modo como o padrão respiratório irá interagir com a oclusão e o
desenvolvimento craniofacial certamente apresentará alta variabilidade
individual. Na presente investigação, tendo em vista seu caráter transversal,
não foi possível estabelecer um histórico pormenorizado sobre época, a
duração e a frequência com que os problemas respiratórios atuaram em cada
criança, pois esse levantamento dependia da memória das mães sobre
eventos passados. Portanto, estudos longitudinais são altamente desejáveis,
tal como aquele desenvolvido por Vásquez-Nava36. Além disso, neste estudo
também não foi possível efetuar uma classificação quantitativa sobre a
intensidade ou gravidade dos problemas respiratórios apresentados, tendo em
vista o caráter eminentemente clínico das avaliações respiratórias realizadas.
Entretanto, acreditamos que a inclusão do padrão misto ofereceu uma
contribuição bastante útil nesse sentido, pois eliminou a polarização tão
corriqueiramente observada em somente dois padrões, isto é, nasal e bucal.
Todavia, apesar das limitações já comentadas, consideramos que esta
pesquisa apresenta contribuições úteis para a melhor compreensão dos
padrões respiratórios e suas influências na etiologia das mordidas cruzadas
posteriores, assim como sua distribuição epidemiológica em distintos grupos de
crianças brasileiras, na fase da dentadura mista.
CONCLUSÕES
No grupo que nunca apresentou HSNN, os respiradores bucais exibiram
uma razão de chances 3,43 vezes maior para a ocorrência das MCPs, em
relação aos respiradores nasais. Além disso, na amostra total sem distinção
quanto ao gênero e ao histórico de HSNN, as razões de chances para a
ocorrência das MCPS foram 2,38 vezes maior para aos respiradores bucais e
duas vezes maior para os respiradores mistos, ambos quando comparados aos
respiradores nasais.
69
69
REFERÊNCIAS
1. Angle EH. Treatment of malocclusion of the teeth. Angles System.
Philadelphia: S.S. White, 1907.
2. Berjis N, Sonbolestan M, Jabbarifar E, Farokh KH. Evaluation the effects of
adenoidal hypertrophy on occlusion and indexes of face and jaw in 6-12
years old children. Shiraz E-Medical Journal 2005 Jul-Oct; 6 (3): 1-6.
3. Bresolin D, Shapiro PA, Shapiro GG, Chapko MK, Dassel S. Mouth
breathing in allergic children: its relationship to dentofacial development. Am
J Orthod 1983; 83 (4): 334-40.
4. Cheng MC, Enlow DH, Papsidero M, Broadbent BHJ, Oyen O, Sabat M.
Developmental effects of impaired breathing in the face of the growing child.
Angle Orthod 1988; 58 (4): 309-20.
5. Linder-Aronson S, Woodside DG, Lundström A. Mandibular growth direction
following adenoidectomy. Am J Orthod 1986; 89 (4): 273-84.
6. Löfstrand-Tideström B, Thilander B, Ahlqvist-Rastad J, Jakobsson O,
Hultcrantz E. Breathing obstruction in relation to craniofacial and dental arch
morphology in 4-year-old children. Eur J Ortho 1999; 21: 323-32.
7. Lopatienė K, Babarskas A. Malocclusion and upper airway obstruction.
Medicina 2002; 38 (3): 277-83.
8. McNamara Jr A. Influence of respiratory pattern on craniofacial growth.
Angle Orthod 1981; 51 (4): 269-300.
9. O’Ryan FS, Gallagher DM, LaBanc JP, Epker BN. The relation between
nasorespiratory function and dentofacial morphology: A review. Am J
Orthod 1982; 82 (5): 403-410.
10. Paul JL, Nanda RS. Effect of mouth breathing on dental occlusion. Angle
Orthod 1973; 43 (2): 201-6.
70
70
11. Suntenly JD. The significance of adenoid tissue in orthodontia. Angle
Orthod 1954; 24 (2): 59-69.
12. Moss ML. The primary role of functional matrices in facial growth. Am J
Orthod. 1969; 55(6): 566-77.
13. Krakauer LH, Guilherme A. Relação entre respiração bucal e alterações
posturais em crianças: Uma análise descritiva. R Dental Press Ortodon
Ortop Facial 2000; 5 (5): 85-92.
14. Lampasso JD, Lampasso JG. Allergy, nasal obstruction, and occlusion.
Semin Orthod 2004; 10 (1): 39-44.
15. Behlfelt K, Linder-Aronson S, McWilliam J, Neander P, Laage-Hellman J.
Dentition in children with enlarged tonsils compared to control children. Eur
J Orthod 1989; 11 (4): 416-29.
16. Linder-Aronson S. Adenoids: their effect on the mode of breathing and nasal
airflow and their relationship to characteristics of the facial skeleton and the
dentition. Acta Oto-laryng Suppl 1970; 265: 5-132.
17. Nunes-Jr WR, Di Francesco RC. Variation of patterns of malocclusion by
site of pharyngeal obstruction in children. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg 2010: 136 (11): 1116-20
18. Subtelny JD. Effects of diseases of tonsils and adenoids on dentofacial
morfology. Am Otol Rhinol Laryngol. 1975; 84(2): part 2: 50-4,
Supplement 19.
19. Marchesan IQ. Motricidade oral. São Paulo: Pancast 1993, p.70.
20. Melink S, Vagner MV, Hocevar-Boltezar I, Ovsenik M. Posterior crossbite in
the deciduous dentition period, its relation with sucking habits, irregular
orofacial functions, and otolaryngological findings. Am J Orthod 2010; 138
(1): 32-40.
21. Oulis CJ, Vadiakas GP, Ekonomides J, Dratsa J. The effect of hypertrophic
71
71
adenoids and tonsils on the development of posterior crossbite and ral
habbits. J Clin Ped Dent 1994; 18 (3): 197-202.
22. Corruccini RS, Flander LB, Kaul SS. Mouth Breathing, Occlusion, and
Modernization in a North Indian Population. An Epidemiologic Study. Angle
Orthod 1985; 55 (3): 190-96.
23. Pirilä -Parkkinen K, Pirttiniemi P, Nieminen P, Tolonen U, Pelttari U,
Löppönen H. Dental arch morphology in children with sleep-disordered
breathing. Eur J Orthod 2009; 31: 160-7.
24. Melsen B, Attina L, Santuari M, Attina A. Relationships between swallowing
pattern, mode of respiration, and development of malocclusion. Angle
Orthod 1987; 57 (2): 113-20.
25. Brodsky L. Modern assessment of tonsils and adenoids. Pediatr Clinic N
Am 1989; 36: 1551-69.
26. Linder-Aronson S. Effects of adenoidectomy on dentition and nasopharynx.
Am J Orthod. 1974;65:1–15.
27. Hannuksela A. The effect of moderate and severe atopy on the facial
skeleton. Eur J Orthod 1981; 3: 187-93.
28. Trotman C, McNamara JA, Dibbets JMH, Van der Weele LT. Association of
lip posture and the dimensions of the tonsils and sagittal airway with facial
morphology. Angle Orthod1997; 67(6): 425-32.
29. Frasson JMD, Magnani MBBA, Nouer DF, Siqueira VCV, Lunardi N.
Comparative cephalometric study between nasal and predominantly mouth
breathers. Braz J Otorhinolaryngol 2006; 72 (1): 72-81.
30. Góis EGO, Ribeiro-Júnior HC, Vale MPP, Paiva SM, Serra-Negra JMC,
Ramos-Jorge ML, Pordeus IA. Influence of nonnutritive sucking habits,
breathing pattern and adenoid size on the development of malocclusion.
Angle Orthod 2008; 78 (4): 647-654.
72
72
31. Farid MM, Metwalli N. Computed tomographic evaluation of mouth
breathers among paediatric patients. Dentomaxillofacial Radiology 2010;
39: 1–10.
32. Matsumoto MA, Itikawa CE, Valera FC, Faria G, Anselmo-Lima WT. Long-
term effects of rapid maxillary expansion on nasal area and nasal airway
resistance. Am J Rhinol Allergy. 2010 Mar-Apr;24(2):161-5.
33. Souki BQ, Pimenta GB, Souki MQ, Franco LP, Becker HMG, Pinto JA.
Prevalence of malocclusion among mouth breathing children: Do
expectation meet reality? Int J Pediatr Otorhinol. 2009; 73: 767-773.
34. Bicakci A, Agar U, Sökücü O, Babacan H, Doruk C. Nasal airway changes
due to rapid maxillary expansion timing. Angle Orthod. 2005;75:1-6.
35. Itikawa CE, ValeraFCP, Matsumoto MAN, Lima WTA. Effect of rapid
maxillary expansion on the dimension of the nasal cavity and on facial
morphology assessed by acoustic rhinometry and rhinomanometry. Dental
Press J Orthod. 2012 July-Aug;17(4):129-33
36. Vásquez-Nava F, Quezada-Castillo JA, Oviedo- Treviño S, Saldivar-
Gonzáles AH, Sanches- Nuncio HR, Béltran- Guzmán FJ, Vásquez
Rodrígues EM. Association between allergic rhinitis, bottle feeding, non-
nutritive sucking habits, and malocclusion in the primary dentition. Arch Dis
Child, Jun 2006; 91(10): 836-840.
37. Valera FCP, Travitzki LVV, Mattar SEM, Matsumoto MAN, Elias AM,
Anselmo-Lima WT. Muscular, functional and orthodontic changes in
preschool children with enlarged adenoids and tonsils. International
Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2003; 67: 761-770.
38. Menezes VA, Leal RB, Pessoa RS, Pontes RMES. Prevalence and factors
related to mouth breathing in school children at Santo Amaro Project-Recife,
2005. Rev Bras Otorrinolaringol 2006; 72 (3): 394-9.
39. Ellingsen R, Vandevanter C, Shapiro P, Shapiro G. Temporal variation in
73
73
nasal and oral breathing in children. Am J Orthod 1995 April; 107(4):411-7.
40. Vig KWL. Nasal obstruction and facial growth: the strenth of evidence for
clinical assumptions. Am J Orthod 1998;113:603-11.
41. Faria PTM, Ruellas ACO, Matsumoto MAN, Anselmo-Lima WT, Pereira FC.
Dentofacial Morphology of Mouth Breathing Children. Braz Dent J 2002;
13(2):129-132.
42. Scavone-Junior H, Guimarães-Junior CH, Ferreira RI, Nahas ACR, Vellini-
Ferreira F. Association between breastfeeding duration and non-nutritive
sucking habits. Community Dent Health 2008; sep 25(3):161-5.
43. Turgeon-O’Brien H, Lachapelle D, Gagnon PF, Larocque I,Maheu-Robert
LF. Nutritive and nonnutritive sucking habits: a review. J Dent Child
1996;63:321-27.
44. Karjalainen S, Rönning O, Lapinleimu H, Simell O. Association between
early weaning, non-nutritive sucking habits and oclusal anomalies in 3-year-
old Finnish children. Int J Ped Dent 1999; 9:169-73.
45. Scavone-Junior H, Ferreira RI, Mendes TE, Ferreira FV. Prevalence of
posterior crossbite among pacifier users: a study in the deciduous dentition.
Braz Oral Res 2007; apr-jun 21(2):153-8.
46. Farsi NMA, Salama FS. Sucking habits in Saudi children: prevalence,
contributing factors and effects on the primary dentition. Pediatr Dent.
1997;19:28–33.
47. Petrén S, Bondemark L, Soderfeldt B. A systematic review concerning early
orthodontic treatment of unilateral posterior crossbite. Angle Orthod 2003;
oct 73(5): 588-96
48. Graber T M (1972) In: Orthodontics—Principles and Practice.3 ed.
Philadelphia: Sanders;1973.
74
74
ANEXOS E APÊNDICES
APÊNDICE A
Número de Identificação da criança:_________
QUESTIONÁRIO PARA A PESQUISA DO
HISTÓRICO DE SAÚDE GERAL E BUCAL DAS CRIANÇAS
IDENTIFICAÇÃO E INFORMAÇÕES GERAIS SOBRE A FAMÍLIA
1. Nome completo do(a) filho(a): _________________________________
2. Sexo ( ) M ( ) F
3. Quem está respondendo a este questionário?
( ) A mãe ( ) O pai ( ) Outro responsável (grau de parentesco)______
4. Seu filho(a) é adotivo(a)? ( ) Sim ( ) Não
5. Idade: ________
6. Data de nascimento: ___/___/______
7. Cor da pele segundo a declaração da mãe:
( ) branca ( ) parda ( ) morena ( ) negra ( )amarela: orientais
( ) outra. Qual?___________________
8. Escola: ______________________________________________________
( ) particular ( ) municipal ( ) estadual
9. Professora: __________________________________________________
10. Sala: _________________________ Telefone da escola: ____________
11. Período: ( ) Matutino ( ) Intermediário ( ) Vespertino
12. Nome do pai: ________________________________________________
Grau de escolaridade do pai____________________________________
13. Nome da mãe: _______________________________________________
75
75
Grau de escolaridade da mãe___________________________________
14. Endereço residencial: ________________________________________
Cidade:____________Estado:______Bairro:______________CEP:_________
Telefone: (___)_____________ Telefone para recados: ( ) ______________
15. Número de filhos: _______
16. Ordem de nascimento da criança:
( )primogênito ( )segundo ( )terceiro ( )quarto ( )quinto ( )outro___
17. Origem familiar da criança:
Preencha no quadro abaixo o país, a cidade e o estado em que cada um
dos principais familiares da criança nasceu, incluindo pais e avós.
País de nascimento Cidade e Estado
Pai ________________________ _____________________
Mãe ________________________ _____________________
Avó paterna ________________________ ____________________
Avô paterno ________________________ _____________________
Avó materna ________________________ _____________________
Avô materno ________________________ _____________________
18. Somando os salários de todas as pessoas que trabalham e ajudam
nas despesas de casa, a renda familiar total é:
( ) Menor que R$ 550,00 por mês
( ) De R$ 550,00 a R$ 1.100,00 por mês
( ) De R$ 1.200,00 a R$ 2.400,00 por mês
76
76
( ) De R$ 2.5000,00 a R$ 3.600,00 por mês
( ) Maior que R$ 3.600,00 por mês
INFORMAÇÕES SOBRE A
SAÚDE DA CRIANÇA E PRESENÇA DE HÁBITOS
1. Seu filho está com algum problema de saúde no momento?
( ) Sim.
Qual(is)?______________________________________________________
( ) Não, mas já teve anteriormente.
Qual(is)?____________________________________
( ) Não, nunca teve nenhum problema.
2. Seu(sua) filho(a) está em tratamento médico, atualmente?
( ) Sim. Qual o motivo? _________________________________( ) Não.
3. Caso seu filho não esteja em tratamento médico agora, ele já realizou
algum tratamento médico anteriormente?
( ) Sim. Qual(is) o(s) motivo(s)? __________________________________
( ) Não.
4. Seu filho já passou por alguma internação hospitalar?
( ) Sim. Motivo(s): _____________________________________________
Quando?______________________________________________________
( ) Não, nunca.
5. Seu filho está tomando algum medicamento no momento?
( ) Sim. Qual(is)?______________________________________________________
Motivo:_______________________________________________________
( ) Não no momento, mas já tomou.
Qual(is)____________________________________
77
77
Motivo:_______________________________ Quando?________________
( ) Não, nunca tomou medicamentos.
6. Seu filho tem alergias?
( ) Sim. Quais os fatores que desencadeiam a alergia?
( )poeira ( )alimentos ( )medicamentos ( )pêlos de animais
( )outros. Quais ______________________________________________
( ) Não ( ) Não sei responder.
7. Seu(sua) filho(a) está em tratamento fonoaudiológico?
( ) Sim. Por que? _____________________________________________
( ) Não, nunca esteve.
( ) Não neste momento , mas já esteve em tratamento. Quando?________
8. Seu(sua) filho(a) está em tratamento ortodôntico?
( ) Sim. Por que? _____________________________________________
( ) Não, nunca esteve.
( ) Não neste momento, mas já esteve. Quando?_____________________
Porquê?______________________________________________________
9. Assinale com um X o(s) problema(s) que seu(sua) filho(a) apresenta:
( ) Deficiência visual
( ) Deficiência auditiva
( ) Deficiência mental
( ) Fissura labial ou lábio-palatina
( ) Uma síndrome. Qual? _______________________________________
( ) Não apresenta estes problemas.
10. Ao desenhar ou escrever, seu(sua) filho(a) utiliza mais qual das
mãos?
78
78
( ) direita ( ) esquerda ( ) não sei responder
11. Seu(sua) filho(a) já sofreu algum acidente ou traumatismo na
região da boca ou da face?
( ) Sim. Quando? _____________________________________________
Houve alguma consequência? ____________________________________
( ) Não
12. Qual foi o tipo de parto no nascimento de seu filho?
( ) Normal
( ) Cesariana programada
( ) Cesariana após trabalho de parto inicial
( ) Vaginal a fórceps
( ) Outro tipo. Qual?___________________________________________
13. Caso tenha sido parto do tipo cesariana, foi o primeiro parto desse
tipo?
( ) Sim.
( ) Não. Foi a segunda cesariana.
( ) Não. Foi a terceira cesariana.
( ) Não. Já fiz mais de três cesarianas.
14. Caso tenha sido parto do tipo cesariana, porque motivo foi
realizado desse tipo?__________________________________________
_____________________________________________________________
15. Você foi orientada sobre qual tipo de parto realizar?_____________
16. Quem lhe forneceu estas orientações?________________________
79
79
17. Que tipo de parto seu médico recomendou na época?____________
18. O parto foi feito por meio de:
( ) SUS
( ) Convênio médico pessoal
( ) Convênio médico empresarial
( ) Particular
19. Qual o período de gestação?
( ) 6 meses
( ) 7 meses
( ) 8 meses
( ) 9 meses
( ) outro__________________________________
20. Caso se lembre, com quantas semanas seu filho(a) nasceu?
( ) Não me lembro
( ) Menos que 34 semanas
( ) 35 semanas
( ) 36 semanas
( ) 37 semanas
( ) 38 semanas
( ) 39 semanas
( ) 40 semanas
( ) 41 semanas ou mais
21. Você se recorda do peso do seu(sua) filho(a) ao nascimento?
( ) Sim. Qual?__________________________
80
80
( ) Não
22. Você se recorda qual foi o tamanho do seu(sua) filho(a) ao
nascimento?
( ) Sim. Qual?__________________________
( ) Não.
23. Durante a gestação, a mãe, por acaso, fez uso de:
( ) Bebidas alcoólicas
( ) Fumo
( ) Drogas. Quais?_____________________________________________
( ) Medicamentos. Quais?_______________________________________
24. Logo após o parto, em que momento você, mãe, retornou às suas
atividades profissionais fora de casa?
( ) Nunca trabalhei fora de casa.
( ) Desde o nascimento de meu filho.
( ) Com menos de 6 meses após o parto.
( ) Entre 6 e 12 meses após o parto.
( ) Entre 12 e 24 meses após o parto.
( ) Com mais de 2 anos após o parto.
25. A mãe da criança ou alguém fuma em sua casa?
( ) Não. Nunca ninguém fumou.
( ) Não, mas já houve fumantes em casa. Quem?____________________
( ) Sim.Quem?________________________________________________
Quantos cigarros por dia?_____________________________________
81
81
26. A mãe da criança fumou durante os primeiros 12 meses de vida de
seu filho?
( ) Sim. ( ) Não.
27. A mãe da criança está com algum problema de saúde crônico?
( ) Não.
( ) Sim. Qual(is)?
( )diabetes ( )pressão alta ( )problemas do coração
( )outros:________________________________________
Quando você descobriu o problema?___________________
28. A mãe da criança apresentou algum problema de saúde durante a
gravidez?
( ) Sim. Qual(is)?_____________________________________________
( ) Não.
29. A mãe da criança teve uma gravidez normal ou uma gravidez de
risco?
( ) Normal. Sem nenhum problema.
( ) De risco. Qual(is) problema(s)?________________________________
30. Seu(sua) filho(a) foi amamentado(a) no peito?
( ) Sim ( ) Não
31. Se seu(sua) filho(a) mamou no peito, com quantos meses de idade
ele(a) desmamou?
( ) Com menos de 3 meses
( ) Ele(a) tinha entre 3 e 6 meses
( ) Ele(a) tinha entre 6 e 9 meses
( ) Ele(a) tinha entre 9 e 12 meses (entre 9 meses e 1 ano)
82
82
( ) Com mais de 12 meses (com mais de 1 ano)
( ) Não me lembro.
( ) Ele(a) ainda mama no peito
32. Qual foi o motivo pelo qual seu filho parou de mamar no peito?
______________________________________________________
33. Se a criança mamou no peito, a alimentação foi complementada
com alguma outra coisa?
( ) Mamadeiras. A partir de quantos
meses?_________________________
Com o que?( ) água ( ) chá ( ) sucos ( ) leite
( )fórmulas industrializadas. Qual(is)?________________
____________________________________________
( ) Sopas ou comidas caseiras. A partir de quantos meses? ____________
( ) Papas prontas. A partir de quantos meses? ______________________
( ) Não necessitou de alimentação complementar.
34. Seu(sua) filho(a) foi ou ainda é amamentado(a) somente com
mamadeira?
( ) Sim
( ) Não, nunca usou mamadeira.
35. Se a criança usa ou usou mamadeira, responda:
Com quantos meses começou a usar? ______Quando parou de usar? ____
Quantas mamadeiras por dia até 1 ano de idade? ______
Quantas mamadeiras por dia até os 2 anos de idade? ______
Quantas mamadeiras por dia até os 3 anos de idade? ______
Quantas mamadeiras por dia até os 4 anos de idade? ______
Quantas mamadeiras por dia até os 5 anos de idade? ______
83
83
Quantas mamadeiras por dia até os 6 anos de idade? ______
36. Seu(sua) filho(a) chupa chupeta?
( ) Sim, ainda chupa chupeta.Com quantos meses começou a chupar
chupeta?____________________
( ) Não, nunca chupou chupeta.
( ) Não. Já chupou chupeta, mas parou. Com que idade parou? ________.
Que idade ele(a) tinha quando começou a chupar chupeta?_____________
37. Quanto tempo seu(sua) filho(a) chupa ou chupava a chupeta?
( ) O dia todo
( ) Às vezes. Quando? _________________________
( ) Só para dormir
38. Ele(a) dorme ou dormia a noite inteira chupando a chupeta?
( ) Sim ( ) Não
39. Se seu(sua) filho(a) chupa ou chupou chupeta, qual o tipo?
( ) Chupeta comum
( ) Chupeta ortodôntica
( ) Chupetas comum e ortodôntica
40. Seu(sua) filho(a) chupa dedo?
( ) Sim, ele ainda chupa dedo.
Com quantos meses começou a chupar dedo?________
( ) Não, nunca chupou dedo.
( ) Não. Já chupou dedo, mas parou.
Com que idade parou? ________. Que idade ele(a) tinha quando
começou a chupar dedo? __________________________________
84
84
41. Quanto tempo seu(sua) filho(a) chupa ou chupava o(s) dedo(s)?
( ) O dia todo
( ) Às vezes. Quando? ____________________________________
( ) Só para dormir
Ele(a) dorme ou dormia a noite inteira chupando o(s) dedo(s)?
( ) Sim ( ) Não
42. Seu(sua) filho(a) tem o hábito de apoiar uma das mãos sobre o rosto
ao ver televisão ou durante a leitura e o estudo?
( ) Não, nunca teve.
( ) Não tem agora, mas já teve anteriormente.
Neste caso, o hábito iniciou-se com que idade? __________
E com que idade foi interrompido? __________
Qual mão era utilizada para apoiar? ( ) direita ( ) esquerda
( ) Sim, apresenta o hábito atualmente.
Neste caso, com que idade iniciou o hábito? __________
Qual mão é utilizada para apoiar? ( ) direita ( ) esquerda
43. Seu(sua) filho(a) dorme com uma das mãos debaixo do rosto?
( ) Não
( ) Não, mas dormia assim anteriormente.
Neste caso, o hábito iniciou-se com que idade? __________
E com que idade foi interrompido? __________
Qual mão era utilizada para apoiar? ( ) direita ( ) esquerda
( ) Sim
Neste caso, com que idade iniciou o hábito? __________
85
85
Qual mão é utilizada para apoiar? ( ) direita ( ) esquerda
44. Seu(sua) filho(a) respira pela boca?
( ) Sim, quase que o dia todo.
( ) Sim, mas somente à noite.
( ) Sim, mas somente quando está gripado / resfriado ou muito cansado.
( ) Não, respira somente pelo nariz.
( ) Não sei responder.
45. A criança já teve problema de respiração pela boca com muita
frequência?
( ) Sim. Até que idade? _______. Qual o motivo? ____________________
( ) Não, nunca teve esse problema.
( ) Não sei.
46. A criança dorme de boca aberta?
( ) Não
( ) Sim. Sabe dizer o motivo?_______________________________
( ) Sim, mas somente quando está resfriado ou gripado
( ) Às vezes. Quando?_________________________________________
( ) Não sei
47. Seu filho baba no travesseiro à noite, enquanto dorme?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei
48. A criança ronca?
( ) Sim, com um barulho bem evidente
( ) Sim, mas apenas com um suave ressonar
( ) Não
86
86
( ) Não sei responder
49. A criança tem sono agitado com frequência?
( ) Não
( ) Sim. Sabe dizer qual o motivo?_______________________________
( ) Não sei
50. Seu(sua) filho(a) tem gripes ou resfriados frequentes?
( ) Não. Uma a duas vezes por ano, no máximo.
( ) Sim. Três a quatro vezes por ano
( ) Sim. Mais de quatro vezes por ano.
51. Seu filho apresenta o nariz escorrendo com frequência?
( ) Sim, durante mais da metade do ano.
Qual o motivo?____________________________________________
( ) Sim, durante menos da metade do ano.
Qual o motivo?____________________________________________
( ) Não, somente durante a ocorrência de gripes ou resfriados.
( ) Não sei responder.
52. Seu filho espirra com frequência?
( ) Sim, várias vezes ao dia. Qual o motivo?_________________________
( ) Sim, mas não todos os dias. Qual o motivo?______________________
( ) Não, raramente.
( ) Não sei responder.
53. Seu(sua) filho(a) tem rinite alérgica?
( ) Sim
( ) Não
87
87
( ) Não sei o que é isso.
54. Seu filho tem sinusite?
( ) Sim, tem no momento.
( ) Não, nunca teve.
( ) Não tem agora, mas já teve. Quando?___________________________
( ) Não sei responder.
55. Seu(sua) filho(a) teve ou tem amigdalite (garganta inflamada) com
frequência?
( ) Sim. Já teve, mas agora está curado.
( ) Sim. Está com este problema há mais de um ano.
( ) Não
( ) Não sei responder
56. Seu(sua) filho(a) já retirou as amígdalas?
( ) Sim. Com que idade?___________________
( ) Não
( ) Não sei responder.
57. Seu(sua) filho(a) tem ou teve problema de adenóides?
( ) Sim, e ainda não foi operado
( ) Já teve, mas foi operado(a). Com que idade?___________________
( ) Não, nunca teve
( ) Não sei responder
58. Seu filho tem problemas de infecção ou inflamação nos ouvidos
(otite)?
( ) Já teve uma ou duas vezes no passado, mas o problema foi curado.
( ) Sim, tem o problema mais de duas vezes por ano
( ) Não, nunca teve estes problemas
88
88
( ) Não sei responder
59. Seu(sua) filho(a) tem bronquite ou asma?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei.
60. Você já levou a criança a um médico otorrinolaringologista?
( ) Sim. Por que motivo? ____________________________________
Quando?__________________________________________
( ) Não.
61. Seu(sua) filho(a) tem dores de cabeça frequentes?
( ) Não
( ) Apenas ocasionalmente
( ) Ao levantar
( ) À noite
( ) Durante as refeições
( ) Durante o dia
62. Seu(sua) filho(a) range os dentes?
( ) Somente durante a noite
( ) Somente durante o dia
( ) Não
( ) Não sei responder
63. Os pais têm ou tiveram problemas respiratórios?
( ) Não.
89
89
( ) Sim. Qual(is)?
Pai:_______________________________________________________
Mãe:______________________________________________________
64. A partir de que idade seu filho começou a frequentar creches ou
escolas infantis?
( ) Com menos de 6 meses.
( ) Entre 6 e 12 meses.
( ) Entre 12 e 24 meses.
( ) Entre 24 e 36 meses.
( ) Com mais de 3 anos.
TODA A EQUIPE DA DISCIPLINA DE ORTODONTIA
DA UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
AGRADECE SUA VALIOSA COLABORAÇÃO!
90
90
APÊNDICE B
Número de identificação da criança:___________
EXAMES CLÍNICOS ODONTOLÓGICOS E ORTODÔNTICOS
Nome do examinador: Raphaela Lima Biasutti
Curso: ( X ) Mestrado
Data de realização do exame: ___/___/___
Nome da criança:_______________________________________________
Escola: _______________________________________________________
Cidade:____________________________ Estado:___________________
Sexo: ( )M ( )F Data de nascimento ___/___/___ Idade:_______
Cor da pele segundo a percepção do avaliador:
( ) branca ( ) parda (morena) ( ) negra ( ) amarela (oriental)
Caso não tenha sido possível realizar os exames odontológicos,
especifique o motivo:
( ) Não comparecimento da criança
( ) Resistência da criança
( ) Problemas de saúde. Quais?____________________________________
( ) Outros motivos. Quais?_________________________________________
91
91
1. ODONTOGRAMA
► Instruções:
Se houver lesões de cárie que comprometam a oclusão e/ou a largura
coronária mesiodistal, desenhe um retângulo no(s) dente(s) correspondente(s);
X Assinale com um “X” o(s) dente(s) decíduos ausente(s);
Anote se algum dos incisivos permanentes ou primeiros molares
permanentes ainda não irromperam:______________________________
Anote se algum canino permanente ou pré-molares iniciaram a erupção:
_____________________
2. SOBRESSALIÊNCIA (Overjet)
( ) Mordida cruzada anterior. Quais dentes?_________________________
( ) Normal
( ) Moderadamente aumentada. Quantos milímetros? _________________
( ) Acentuadamente aumentada. Quantos milímetros? _________________
3. SOBREMORDIDA (Overbite)
( ) Normal (os incisivos superiores cobrem de 1/3 a 1/2 dos inferiores)
( ) Mordida aberta anterior = _______mm
( ) Topo a topo
( ) Aumentada (os incisivos superiores cobrem mais da 1/2 dos inferiores)
92
92
4. RELAÇÃO DOS PRIMEIROS MOLARES PERMANENTES
► Instruções:
Durante a avaliação, considere o lado do arco e a posição de, pelo menos, 1/2
da largura da cúspide mesiovestibular superior.
4a – Classe I: ( ) direito ( ) esquerdo
4b – Classe II: ( ) direito ( ) esquerdo
( ) primeira divisão ( ) segunda divisão
4c – Classe III: ( ) direito ( ) esquerdo
5. RELAÇÃO DOS CANINOS DECÍDUOS
5a. Classe 1
( ) direito ( ) esquerdo
5b. Classe 2
( ) direito ( ) esquerdo
5c. Classe 3
( ) direito ( ) esquerdo
5d. Topo a topo: ( ) direito ( ) esquerdo
6. LINHA MÉDIA (arco superior/arco inferior)
( ) Centralizada ( ) Desviada
7. MORDIDA CRUZADA POSTERIOR
( ) Ausente
( ) Bilateral
( ) Unilateral verdadeira:
( ) lado direito ( ) lado esquerdo
93
93
( ) Unilateral com desvio funcional da mandíbula:
( ) para a direita ( ) para a esquerda
Quais os dentes superiores envolvidos na mordida cruzada?
_____________________________________________________________
8. APINHAMENTO NA REGIÃO ANTERIOR
( ) Apenas no arco superior
( ) Apenas no arco inferior
( ) Nos dois arcos
( ) Inexistente
9. SELAMENTO LABIAL EM REPOUSO
( ) Normal
( ) Existente, porém com contração da musculatura peribucal e mentoniana
( ) Deficiente
10. ASPECTO GENGIVAL
( ) hiperplasia gengival e/ou gengivite concentrada principalmente na região
dos incisivos superiores
( ) gengivite generalizada
( ) tecidos gengivas saudáveis
11. CONFORMAÇÃO DO PALATO
( ) Palato ogival (estreito e profundo) ( ) Palato normal
12. POSTURA LINGUAL AO FALAR
(utilize algumas palavras como teste, tais como: seis, sessenta, sapo, sopa,
sapato, faca, farofa, fofo, etc...)
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( ) com interposição lingual anterior
( ) sem interposição lingual anterior
13. ANÁLISE DA MUSCULATURA PERIBUCAL E MENTONIANA DURANTE
A DEGLUTIÇÃO
( ) presença de selamento labial sem esforço
( ) selamento labial presente, porém com nítidas contrações musculares
14. ASPECTO DAS TONSILAS PALATINAS (AMÍGDALAS)
( ) normais
( ) inflamadas (hiperemiadas)
( ) com aumento de volume (hipertrofiadas)
( ) inflamadas e hipertrofiadas
15. GRAU DE OBSTRUÇÃO DO ESPAÇO ENTRE AS TONSILAS
PALATINAS (Amígdalas)
( ) Tonsilas palatinas Grau 1 – Obstrução até 25%
( ) Tonsilas palatinas Grau 2 – Obstrução de 26% a 50 %
( ) Tonsilas palatinas Grau 3 – Obstrução de 51% a 75%
( ) Tonsilas palatinas Grau 4 – Obstrução de 76% a 100%
16. DURAÇÃO DO TEMPO COM ÁGUA NA BOCA, SEM DEGLUTIR
(tempo ideal>3minutos)
( ) Menor que 3 minutos. Quanto?...................................
( ) Maior ou igual a 3 minutos. Quanto?...........................
17. AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO COM ESPELHO DE DUPLA FACE
(Posicione um espelho de dupla face logo abaixo das narinas do paciente e
peça que ele respire naturalmente, sem esforço e, se possível, apenas pelo
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nariz. Após um minuto, avalie em que face(s) do espelho ocorreu condensação
de vapor)
( ) condensação de vapor de modo similar nas duas faces
( ) condensação de vapor predominantemente na face inferior
( ) condensação de vapor predominantemente na face superior
( ) de modo similar entre as duas narinas
( ) mais intensamente pela narina direita
( ) mais intensamente pela narina esquerda
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APÊNDICE C
Número de identificação da criança:_______
AVALIAÇÃO CLÍNICA FACIAL
Nome da criança:_______________________________________________
Data de realização do exame: ___/___/____
*Caso não tenha sido possível realizar as avaliações clínicas, especifique os motivos:
( ) Criança não compareceu.
( ) Criança resfriada ou gripada
( ) Criança não permitiu a realização do exame
( ) Outros motivos. Quais?_____________________________________
1. Padrão facial
( ) braquifacial ( ) mesofacial ( ) dolicofacial
2. Largura facial
( ) face larga ( ) face estreita ( ) aspecto equilibrado
3. Simetria facial
( ) Normal ( ) Alterada. Em que região?_______________________
4. Convexidade do perfil facial tegumentar
( ) côncavo ( ) reto
( ) moderadamente convexo ( ) acentuadamente convexo
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5. Ângulo nasolabial
( ) reduzido ( ) aumentado ( ) normal
6. Projeção malar
( ) aumentada ( ) deficiente ( ) normal
7. Aspecto do relacionamento maxilomandibular
( ) Protrusão maxilar ( ) Retrusão maxilar
( ) Prognatismo mandibular ( ) Retrognatismo mandibular
8. Comprimento da linha mento-pescoço
( ) encurtada ( ) alongada ( ) normal
9. Direção de crescimento mandibular
( ) com rotação em sentido horário
( ) com rotação em sentido anti-horário
( ) equilibrada
10. Análise das alturas faciais
( ) Face alongada
( ) Face curta
( ) Aumento da AFAI
( ) Redução da AFAI
( ) Alturas faciais normais
11. Análise das proporções faciais verticais
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( ) Aspecto equilibrado
( ) Desequilíbrio nas proporções entre os terços faciais verticais.
Em que local (is) observam-se as desarmonias?_________________
12. Análise da região dos olhos
( ) aparência de olhar caído
( ) presença de olheiras
( ) aspecto normal
13. Análise das narinas
( ) aberturas nasais estreitas (aspecto atrésico)
( ) aberturas nasais amplas
( ) desvio no dorso nasal e/ou septo nasal
( ) aspecto normal
14. Análise da posição anteroposterior dos lábios
Lábio superior ( ) protruído ( ) retruído ( ) normal
Lábio inferior ( ) protruído ( ) retruído ( ) normal
15. Análise estrutural dos lábios
( ) Lábios ressecados
( ) Lábios com fissuras
( ) Lábio superior estreito (fino)
( ) Lábio inferior evertido
( ) Lábios com aspecto normal
16. Análise do selamento labial
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( ) ausente
( ) presente, mas com contrações da musculatura peribucal e mentoniana
( ) presente e sem esforços
17. Análise da tonicidade dos lábios
Lábio superior ( ) hipertônico ( ) hipotônico ( ) normal
Lábio inferior ( ) hipertônico ( ) hipotônico ( ) normal
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ANEXO A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezados Senhores pais,
A respiração bucal pode provocar alterações nos arcos dentários, na
posição dos dentes, na face e na fala das crianças. Por isso, eu, cirurgiã-
dentista Raphaela Lima Biasutti, telefone (61) 9633-0033, gostaria de examinar
seu(s) filho(s). Somente após o exame clínico, poderei orientá-los a prevenir e
tratar precocemente essas alterações.
Com o objetivo de fazer um diagnóstico dos problemas causados pela
respiração bucal, a equipe da Disciplina de Ortodontia da Universidade Cidade
de São Paulo está realizando um trabalho nas escolas municipais e/ou
estaduais da cidade de Petrópolis. Nosso trabalho envolverá as seguintes
etapas:
1) a solicitação da autorização dos pais ou responsáveis para a
avaliação odontológica e respiratória de seus filhos;
2) a realização dos exames clínicos odontológicos, ortodônticos e das
principais características respiratórias de seus filhos;
3) o fornecimento de uma carta-resposta revelando os principais
problemas odontológicos, ortodônticos e respiratórios diagnosticados em seus
filhos;
Levando em consideração a importância deste trabalho para a
saúde bucal e geral das crianças, gentilmente solicitamos a sua
autorização por escrito para que possamos realizar os exames
apropriados em seu(s) filho(s), no interior da própria escola e durante o
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período regular de atividades, em horários previamente definidos pela
direção das escolas.
Ressaltamos que todos os exames a serem realizados são
totalmente isentos de riscos ou desconforto para as crianças, e somente
serão realizados nas crianças que assim permitirem.
Esclarecemos também que a autorização para participação de seu
filho nesta pesquisa é de caráter totalmente voluntário. Além disso, caso
os pais e/ou responsáveis desejem retirar o consentimento para a
realização dos exames mencionados anteriormente, poderão fazê-lo a
qualquer tempo.
Salientamos que as informações obtidas nos questionários e nos
exames clínicos realizados nas crianças serão de caráter totalmente
confidencial e utilizadas apenas com finalidade de pesquisa científica,
sem implicar, em nenhuma hipótese, na identificação de seus
participantes.
Em caso de dúvidas quanto aos procedimentos que serão
realizados nesta pesquisa, ou mesmo para a obtenção de maiores
esclarecimentos, não hesite e, por favor, entre em contato com a cirurgiã-
dentista Raphaela Lima Biasutti por meio do telefone (61) 9633-0033.
Eu,..........................................................................................................................
RG......................................, autorizo a realização de exames clínicos
odontológicos, ortodônticos e respiratórios em meu (minha) filho (a)
..............................................................................................................................,
pela equipe da Disciplina de Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo.
Autorizo também a utilização de todas as informações obtidas, exclusivamente
para o desenvolvimento de trabalhos científicos, porém sem mencionar a
identificação de meu nome ou de meu (minha) filho (a).
Brasília, ______ de _____________ de 2012.
Assinatura:____________________________
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Eu, RAPHAELA LIMA BIASUTTI, cirurgiã-dentista e pesquisadora
executante responsável pela realização dos exames clínicos a serem
executados nas crianças, comprometo-me a cumprir integralmente todas as
normas éticas estabelecidas para a realização desta pesquisa.
Data: ____/____/2012
_______________________________
Assinatura da pesquisadora
Documento elaborado com base na resolução 196/1996 do
Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde, publicada no Diário
Oficial número 201 de 16 de outubro de 1996.
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ANEXO C
CERTIFICADO DE APROVAÇÃO PELO
COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA DA UNICID