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RELAJANTES RELAJANTES NEUROMUSCULARESNEUROMUSCULARES
María Heredia RodríguezMIR de Anestesiología y Reanimación
Hospital Clínico Universitario de Valladolid
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¿RELAJAR O NO RELAJAR?¿RELAJAR O NO RELAJAR?
• Griffith y Johnson (1942), uso sistemático del curare
• Introducción dentro de arsenal terapéutico habitual de anestesia
• Tendencias a favor y en contra
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TRANSMISIÓN DEL IMPULSO TRANSMISIÓN DEL IMPULSO NERVIOSONERVIOSO
-M. esquelético inervado por nervios motores
-PLACA MOTORA: Fibra muscular + nervio
-UNIDAD MOTORA: Fibras musculares inervadas por un nervio.
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PLACA MOTORAPLACA MOTORA
• Región presináptica
• Hendidura sináptica
• Región postsináptica
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TRANSMISIÓN TRANSMISIÓN NEUROMUSCULAR (I)NEUROMUSCULAR (I)
• Presináptica: potencial de acción, despolarización, canales de calcio voltaje-dependientes, salida de acetilcolina
• Hendidura: acetilcolina sufre hidrólisis o unión receptores nicotínicos
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TRANSMISIÓN TRANSMISIÓN NEUROMUSCULAR (II)NEUROMUSCULAR (II)
• Postsinapsis: Cambio configuración receptores nicotínicos canales iónicos Na-K.
Consecuencia: potencial de placa, potencial de acción(umbral), contracción fibra muscular
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RECEPTORES DE LA RECEPTORES DE LA ACETILCOLINA EN EL MÚSCULOACETILCOLINA EN EL MÚSCULO
• Nicotínicos
• Receptores sinápticos postsinápticos
• Receptores sinápticos presinápticos
• Receptores extrasinápticos postsinápticos
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RECEPTORES SINÁPTICOS RECEPTORES SINÁPTICOS POSTSINÁPTICOSPOSTSINÁPTICOS
• La estructura que los alberga: Glucoproteína de 250.000 Da. Pentamérica. Receptores en las subunidades alfa
• 2 ACh con 2 subunidades alfa para cambio conformación
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RECEPTORES EXTRASINÁPTICOS RECEPTORES EXTRASINÁPTICOS POSTSINÁPTICOS (I)POSTSINÁPTICOS (I)
-En el músculo, fuera de la unión neuromuscular
-Lo normal 5%
-Dificultad del estímulo en placa (lesiones nerviosas, quemados, inmovilizados)
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RECEPTORES EXTRASINÁPTICOS RECEPTORES EXTRASINÁPTICOS POSTSINÁPTICOS (II)POSTSINÁPTICOS (II)
-Cambio de epsilon por gamma
-Formación y destrucción rápida
-Tiempo de apertura del canal X2
-Más sensible a agonistas y responde peor a antagonistas
-Cuidado con succinilcolina
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BLOQUEO NEUROMUSCULARBLOQUEO NEUROMUSCULAR
• Receptores sinápticos postsinápticos
- BLOQUEO DESPOLARIZANTE
- BLOQUEO NO DESPOLARIZANTE
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BLOQUEO DESPOLARIZANTEBLOQUEO DESPOLARIZANTE
- Persistencia de agonista en placa resultando:
1º PARÁLISIS
2º BLOQUEO EN FASE II
- Succinilcolina: único RNM despolarizante usado en la actualidad.
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SUCCINILCOLINA (I)SUCCINILCOLINA (I)
• 2 moléculas de acetilcolina unidas por función éster
• Rápido comienzo de acción / rápida recuperación / precio económico
• Persistencia: Bloqueo fase II
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SUCCINILCOLINA (II)SUCCINILCOLINA (II)
• Intubación en 40-50 seg. con 3-5 DE95 (DE95:
0,26mg/kg)• Duración clínica normal bloqueo: 6-8 min.• Unión a receptor postsináptico y persistencia
en hendidura sináptica más tiempo que acetilcolina, difusión a plasma (gradiente concentración), colinesterasa plasmática
• Potenciación con anticolinesterásicos
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SUCCINILCOLINA (III)SUCCINILCOLINA (III)
Acción de la colinesterasa alterada:
– Disminución: congénita, embarazo, pesticidas, RN, ancianos, alt. hepáticas y renales, malnutrición, citotóxicos, circulación extracorpórea, glucocorticoides, anticonceptivos orales…
– Aumento: obesidad, hiperlipemia
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SUCCINILCOLINA (IV)SUCCINILCOLINA (IV)
• Fasciculaciones, mialgias
• ↑ Presión intraabdominal
• ↑PIC• ↑PIO• Mioglobinemia• ↑CPK
• Hipertermia maligna• Espasmo masetero• Parálisis prolongada• ↑ K grave 3-5mEq/L• Bradicardias• Interacción con otros
fármacos• Anafilaxia
Efectos secundarios:
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BLOQUEO NO BLOQUEO NO DESPOLARIZANTE (I)DESPOLARIZANTE (I)
Antagonistas competitivos sin actividad intrínseca
Unión a una o las dos subunidades alfa
Disociación rápida y espontánea del receptor y unión de nuevo al mismo o a otro
Difusión por gradiente de concentración al plasma para su metabolismo
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BLOQUEO NO BLOQUEO NO DESPOLARIZANTE (II)DESPOLARIZANTE (II)
• Generalidades:-SNC: No atraviesa BHE-No alteración de la PIO-No afectación ganglios autonómicos-Liberación histamina (atracurio) si administración rápida y dosis altas-Cambios cardiovasculares (FC, PA, GC): vecuronio muy estable. Pancuronio bloqueo R M2 cardiacos: Taquicardia
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BLOQUEO NO BLOQUEO NO DESPOLARIZANTE (III)DESPOLARIZANTE (III)
• BENCILISOQUINOLEÍNICOS: atracurio, cisatracurio, mivacurio
• AMINOESTEROIDEOS: pancuronio, vecuronio, rocuronio
De todos, el rocuronio es el de comienzo de acción más rápido
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ATRACURIOATRACURIO
• Eliminación: vía de Hoffman (pH y Tª fisiológicos), utilización en fallo hepático y renal
• Metabolitos tóxicos (laudanosina: convulsiones en animales; no en humanos)
• Intubación con 2 DE95 (DE95: 0,25 mg/Kg) en 150 seg
• Puede liberar histamina (hipotensión y taquicardia). No administrar en alérgicos y asmáticos
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CISATRACURIOCISATRACURIO
• Estereoisómero aislado del atracurio. Mejor perfil (potencia y efectos secundarios)
• Degradación de Hoffman. Útil en fallo hepático y renal
• Menos cantidad de metabolitos tóxicos (laudanosina)
• Mayor tiempo para intubación con 2 DE95 (0,05mg/Kg): 2-3 min. Inicio de acción más lento y mayor duración que atracurio
• No libera histamina. Estabilidad hemodinámica. Uso en alérgicos y asmáticos
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MIVACURIOMIVACURIO
• Hidrólisis por butirilcolinesterasa plasmática. Duración corta (20-25 min)
• Tiempo intubación 2,6 DE95 (DE95: 0,075
mg/Kg): 3 min• Libera histamina• Neostigmina puede prolongar su acción• Efecto probablemente prolongado en fallo
hepático y en fallo renal
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RNMND AMINOESTEROIDEOSRNMND AMINOESTEROIDEOS
Características generales:
-Alta potencia
-Mínima toxicidad
-Poco histaminérgicos
-Metabolitos con baja capacidad bloqueadora
-Acumulación del fármaco y metabolitos
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PANCURONIOPANCURONIO
• Intubación con 2 DE95 (DE95: 0,05-0,06mg/Kg) en 3-4 min
• Acción prolongada• Reversión lenta (necesidad de
anticolinesterásicos)• Gran acumulación de fármaco y metabolitos• Eliminación hepática y renal• No liberación de histamina• Muy económico (no disponible ya en España)
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VECURONIOVECURONIO
• Intubación con 2 DE95(DE95: 0,04-0,05 mg/Kg) en 3-4 min
• Metabolización hepática y excreción biliar mayoritariamente. Cuidado en enfermedades del tracto hepatobiliar.
• Uno de sus metabolitos tiene la ½ de acción bloqueante
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ROCURONIOROCURONIO
• Intubación con 2 DE95 (DE95: 0,3 mg/Kg) en 60 seg.
• Duración intermedia
• Eliminación fundamental hepatobiliar
• Ausencia de metabolitos medibles
• No libera histamina. Gran estabilidad CV
• Válido para obstetricia, urgencias, estómago lleno, cirugías cortas y largas
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REVERSIÓN RNM: REVERSIÓN RNM: ANTICOLINESTERÁSICOS (I)ANTICOLINESTERÁSICOS (I)
• Anticolinesterásicos: neostigmina
• Hidrólisis por acetilcolinesterasa de la hendidura. Más tiempo unida. acetilcolina (R post- y pre- sinápticos)
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REVERSIÓN RNM: REVERSIÓN RNM: ANTICOLINESTERÁSICOS (II)ANTICOLINESTERÁSICOS (II)
Reversión depende de múltiples factores:-Características fármaco-Dosis-Tiempo-Método administración (bolo, infusión contínua)-Sensibilidad individual-Enfermedades (Nm, hepáticas, renales)-Interacción con otros fármacos
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REVERSIÓN BNM: REVERSIÓN BNM: ANTICOLINESTERÁSICOS (III)ANTICOLINESTERÁSICOS (III)
• Recobro clínico adecuado: Buena ventilación pulmonar, protección, mantenimiento y permeabilidad vía aérea– Signos clínicos: Cabeza levantada 5 seg, ojos
abiertos sin diplopia (interacción F)…– TOF>0,9
• Recurarización bastante frecuente (larga e intermedia duración): Riesgo de hipoventilación, aspiración…
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REVERSIÓN BNM: REVERSIÓN BNM: ANTICOLINESTERÁSICOS (IV)ANTICOLINESTERÁSICOS (IV)
• Dosis neostigmina: 40 microgramos/Kg• Máxima dosis, no beneficios con
incrementos• Efectos autonómicos por ↑ACh en
sinapsis postganglionares PS: ↑secreción glándulas exocrina, ↑peristalsis, broncoconstricción, bradicardia, hipotensión.
• Atropina, glucopirrolato
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REVERSIÓN BNM:REVERSIÓN BNM:ANTICOLINESTERÁSICOS (V)ANTICOLINESTERÁSICOS (V)
¿Por qué búsqueda de nuevos fármacos?-Recurarización postquirúrgica: 16-64% una
dosis RNMND acción intermedia-No revierten bloqueos profundos:
Necesidad de 10-25% receptores libres-Dificultad de coincidencia TOF ≥ 0,9 y final
de intervención-Pacientes no intubables no ventilables
inesperados
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SUGAMMADEXSUGAMMADEX
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SUGAMMADEX (II)SUGAMMADEX (II)
- CICLODEXTRINA GAMMA MODIFICADA
- COMPLEJO RÁPIDO, IRREVERSIBLE E INACTIVO CON AMINOESTEROIDEOS (rocuronio, vecuronio y pancuronio)
- RELACIÓN 1:1
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SUGAMMADEX (III)SUGAMMADEX (III)- Uniones
electrostáticas
- Disminución concentración efectiva de rocuronio en plasma
- Gradiente de concentración, salida rocuronio de hendidura y tejidos
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Mejor que neostigmina en:-Más rápido y efectivo con rocuronio y vecuronio-Mínimos efectos secundarios en los estudios
realizados-No estimulación muscarínica
Problemas: ¿precio?-No eficiente con atracurio y cisatracurio-¿Rutina?¿Succinilcolina para pacientes
“problemáticos” desde un principio?
SUGAMMADEX (IV)SUGAMMADEX (IV)
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SUGAMMADEX (V)SUGAMMADEX (V)
BIBLIOGRAFÍA:• Sorgenfrei IF, Norrild K, Larsen PB, Stensballe J, Ostergaard D, Prins ME,
et al: Reversal of rocuronium-induced neuromuscular block by the selective relaxant binding agent sugammadex: A dose-finding and safety study. Anesthesiology 2006; 104: 667-74.
• Boer HD, van Egmond J, van de Pol F, Bom A, Booij LHDJ: Reversal of profound rocuronium neuromuscular blockade by sugammadex in anesthetized rhesus monkeys. Anesthesiology 2006; 104: 718-23.
• Shields M, Giovanelli M, MIrkhur K, Moppett I, Adams J, Hermens Y: Org 25969 (sugammadex), a selective relaxant binding agent for antagonism of prolonged rocuronium-induced neuromuscular block. Br J Anaesth 2006; 96(1): 36-43.
• Gijsenbergh F, Ramael S, Houwing N, van lersel T: First human exposure of Org 25969, a novel agent to reverse the action of rocuronium bromide. Anesthesiology 2005; 103: 695-703.