relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi vili...statickémglobálním strainu do...
TRANSCRIPT
![Page 1: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/1.jpg)
Relativní podíl jednotlivých faktorůna patogenezi VILI
Pavel Dostál
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny
Univerzita Karlova, Lékařská fakulta v Hradci Králové
Fakultní nemocnice Hradec Králové
![Page 2: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/2.jpg)
Mechanical power Dechový objem
Dechová frekvenceAtelectrauma
Volutrauma
Inspirační flow
Inspirační čas
Statický strain
Dynamický strain
Celkový strain
Lung stress
Driving pressure
Stre
ss ra
isersTranspulmonary driving pressure
Strain rate
![Page 3: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/3.jpg)
Zátěž vs „vulnerabilita“ Strain (rozepnutí, deformace)Globální strain safe limit do 1,5?
Dynamický strain, limit do 0,5 nebo 1?
Nízký dynamický strian protektivní při statickémglobálním strainu do 2-2,5?
U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný
– Protti A, Votta E, Gattinoni L. Which is the most important strain in the pathogenesis of ventilator-induced lung injury: dynamic or static? Curr Opin Crit Care. 2014;20:33–8. 57.
– Protti A, Andreis DT, Monti M, Santini A, Sparacino CC, Langer T, et al. Lung stress and strain during mechanical ventilation: any difference between statics and dynamics? Crit Care Med. 2013;41:1046–55.
Dechový Objem
FRC
= compliance
Nehomogenita
V/C = P
x počet cyklů (RR)
![Page 4: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/4.jpg)
Mechanismus č.1
REGIONÁLNÍ STRAIN
![Page 5: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/5.jpg)
Mechanismus č.1 – regionální strain
Opakovaná nadlimitní změna regionálního objemu plicní struktury (nadlimitní strain)
Příčinou heterogenity strainu je heterogenita plic
![Page 6: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/6.jpg)
Faktory zvyšující regionální strain
Nehomogenita plic, supinní poloha
Dechový objem
Inspirační čas, inspirační flow
Nedostatečná hodnota PEEP
Nadměrná hodnota PEEP
Dyssynchronie při umělé plicní ventilaci
Pendelluft
…
![Page 7: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/7.jpg)
Mechanismus č. 2
MECHANICAL POWER and INTESITY
![Page 8: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/8.jpg)
RR – dechová frekvenceElrs – elastance resp. systémuRaw – resistance resp. systémuV – dechový objemI:E – poměr inspíria a exspiraPEEP – endexspirační tlak
![Page 9: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/9.jpg)
Pohlcená energie na 1 dech cca 0,7 až 0,8 J (ARDS)
Množství dodané energie koreluje s plicním postižením
Hranice v experimentu (prase, transpulmonální tlak) 12 J/min Cressoni M, et al.
Anesthesiology, 2016;124(5):1100-8
![Page 10: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/10.jpg)
Význam jednotlivých faktorů MP
Nastavení ventilátoru
Nejvýznamnější TV, flow, driving pressure
Méně dechová frekvence
Nejméně PEEP
Plicní patologie
Více důležitá elastance
Méně významná rezistance
![Page 11: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/12.jpg)
Modelování „powerrs“
![Page 13: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/13.jpg)
Příkon/plocha = Intenzita
![Page 14: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/14.jpg)
Mechanismus č. 3
STRAIN RATE
![Page 15: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/16.jpg)
![Page 17: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/17.jpg)
Klinický pohled
![Page 18: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/18.jpg)
Existuje riziko plicního poškození vyššími dechovými objemy i při
nízké hodnotě MP?
![Page 19: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/19.jpg)
ANO
![Page 20: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/20.jpg)
Může být ventilace vyšším dechovým objem bezpečná?
![Page 21: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/21.jpg)
ANO
Non-ARDS pts
6 vs 10 ml/kg
![Page 22: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/22.jpg)
Je lepší zvýšit minutovou ventilaci změnou dechové frekvence než zvýšením
dechového objemu?
![Page 23: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/23.jpg)
ANO
Gattinoni L, Tonetti T, Cressoni M et al (2016) Ventilator-related causes of lung injury: the mechanical power. Intensive Care Med 42:1567–1575
![Page 24: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/24.jpg)
Je vysoké inspirační flow (např. při PCV) rizikové?
![Page 25: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/25.jpg)
ANO
![Page 26: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/26.jpg)
Je dlouhá doba inspíria riziková?
![Page 27: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/27.jpg)
ANO, dle TV
![Page 28: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/29.jpg)
Je dynamický strain/stress horší než statický?
![Page 30: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/30.jpg)
ANO
![Page 31: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/31.jpg)
Je volutrauma rizikovější než atelectrauma?
![Page 32: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/33.jpg)
ANO
![Page 34: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/34.jpg)
Atelektrauma vs volutrauma?
Volutrauma
Nadměrná distenze plicní struktury
Tradičně při plicním objemu nad TLC
Atelectrauma
Lokální amplifikace stresu/strainu při existenci plicní nehomogenity (až 2x)
![Page 35: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/35.jpg)
Atelektrauma vs volutrauma?
Pokud je ventilace realizována s hodnotami PEEP 7-15 cm H2O, je klinický výsledek bez rozdílu mezi skupinami s různou úrovní PEEP (Express, ALVEOLI)
Je-li použit PEEP nad 15 cm, riziko horšího výsledku ve skupině vyššího PEEP (ART trial)
Rizikovost konceptu „fully open lung“
![Page 36: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/36.jpg)
Riziko překročení TLC při zvýšení EELV po zařazení PEEP
![Page 37: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/37.jpg)
Je tedy PEEP vůbec někdy protektivní?
![Page 38: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/38.jpg)
ANO
Brání ztrátě vzdušnosti v čase riziko derecruitmentu
Umožňuje udržet Paw bez nutnosti použít velké objemy oxygenace, vzdušnost,
PVR Eliminuje „stress raisers“
homogenita, snižuje hysterezi
![Page 39: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/39.jpg)
Vztah PEEP a „mechanical power“
Healthy pigs4 a 7 cm odpovídá 8 a 14 cm u člověka
![Page 40: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/40.jpg)
Je driving pressure marker nebo endpoint?
![Page 41: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/42.jpg)
„Safety limit“ 15 cm H2O při PEEP 15 cm H2O
![Page 43: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/43.jpg)
P 13 cm H2O
Zvýšení P o 1 cm H2O vyšší rel. riziko smrti o 5%
Vliv elastance hrudní stěny!
![Page 44: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/44.jpg)
Hlavní limitace driving pressure
Variabilní hodnota „cut-off“ Vliv compliance hrudní stěny (variabilní transpulmonální
driving pressure)
Může být stabilní v širokém rozmezí hodnot tlaku v DC
![Page 45: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/46.jpg)
PaO2/FiO2 a Driving pressure
https://criticalcarecanada.com/presentations/2017/lung_recruitment_in_ards_the_art_trial.pdf
![Page 47: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/47.jpg)
![Page 48: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/48.jpg)
Je možné spolehlivě rozpoznat
volutrauma/hyperinflaci/overdistenzi
z tlaků v dýchacích cestách?
![Page 49: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/49.jpg)
Ne
![Page 50: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/50.jpg)
![Page 51: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/51.jpg)
Rizikovost (při řízené ventilaci)
Inspirační transpulmonální tlak nad 20 cm H2O (elastance derived)
Dechový transpulmonální tlak nad 13-14 cm H2O (elastance derived)
Mechanical power/intensity
Dechový objem
Inspirační flow
Driving pressure
Dechová frekvence
Délka inspíria
?
![Page 52: Relativní podíl jednotlivých faktorů na patogenezi VILI...statickémglobálním strainu do 2-2,5? U ARDS/při nehomogenitě může být lokální stress/strain až dvojnásobný](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012007/610fd2b757a9156fcd3ffa74/html5/thumbnails/52.jpg)
Kontrola nastavení ventilátoru